发表于中国实用妇科与产科杂志2009年10期中国分类号:R713.42 文献标识码:A[摘要] 目的 探讨大子宫经阴道切除术的手术方法及临床应用价值。方法 对2005-2007年收治的60例大子宫施行经阴道全子宫切除术,术中通过扩大阴道壁切口;使用冷光源拉钩压出子宫前壁嵌顿肌瘤;采用多种碎瘤方法切除子宫。结果 60例均顺利经阴道完成手术,平均手术时间58±10分钟,出血200±75ml,切除子宫称重460±50克,平均住院7天,术后6周复诊:阴道切口愈合好。结论 非脱垂大子宫如子宫活动度好,耻骨弓角度大,阴道宽松,通过熟练的阴道操作技术,施行经阴道子宫切除术是安全、可行的。[关键词] 大子宫、阴道式切除 我院自2005年1月-2007年12月,对60例大子宫(如孕12-18周)施行阴式子宫切除术,效果良好,现报道如下:1.资料与方法1.1一般资料 2005年1月-2007年12月,共选择子宫增大如孕12-18周、活动度好、耻骨弓角度>90、阴道宽松的非脱垂子宫病变患者60例,其中子宫肌瘤50例,子宫肌瘤合并子宫腺肌瘤10例,合并卵巢囊肿18例,均无腹部手术史。平均年龄45.5岁(41-57岁),术前排除宫颈、子宫内膜、卵巢恶性病变,均于术前B超测量子宫大小及肌瘤部位、形态、大小、数量,术前阴道冲洗上药3天,行肠道准备。1.2手术方法 1)选取腰硬联合麻醉后,取膀胱截石位,头低15,下肢充分外展,臀部超出手术床10cm,高度略低于手术者肩部水平。小阴唇外展缝合,纱布覆盖肛门后,以治疗巾覆盖阴道口水平固定。2)导尿后牵拉宫颈,于膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙注射1:30垂体后叶素30ml,环形切开阴道前后壁至宫颈筋膜,前唇于膀胱横沟下 0.3-0.5cm或前唇切口距宫颈外口1.5cm ,后唇切口距宫颈外口2.5cm 。如切口窄小,于阴道前壁推开膀胱,倒T型切开阴道前壁2cm, 扩大手术切口。3)以侧弯组织剪沿宫颈管锐性分离膀胱宫颈间隙达反折腹膜,剪开腹膜,水平向两侧剪开切口约4cm, 4号丝线缝合腹膜做牵引标志,子宫向外上方提拉,组织钳钳夹阴道后壁组织垂直向下牵拉,于切口处剪开,直达反折腹膜,入盆腔。4)电切宫颈两端阴道粘膜层后,主骶韧带一并钳夹,切断缝扎,残端组织保留1cm以上。5)如遇前壁肌瘤较大、位置较低,子宫牵拉受阻,两侧宫旁暴露困难时,以光源拉钩置于瘤体前上方,以耻骨为支点压出瘤体,电切肌层,挖出肌瘤,使宫体下降。6)钳夹切断子宫动静脉双重缝扎。7)由于非脱垂大子宫很难将宫底翻出,使用卵巢固有韧带钩钳,用左手中食指触摸子宫后壁,右手执钩型钳于手指与子宫后壁之间,钳尖向内缓慢伸入,绕过子宫角转向前方,将卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带一并钩住向下牵拉,撑开钳柄,钳间钳夹切断,取出钩形钳,双重缝扎留线。8)如遇卵巢囊肿时可一并行囊肿剥除术或附件切除术。9)由于子宫大、牵出困难时,可行子宫纵形剖开,逐个剥除肌瘤,或采用碎瘤法、分段切开子宫法缩小子宫体积,牵出一侧宫体后,逐步断扎对侧各组织,此时防止牵拉过度,组织裂伤或血管断裂回缩引起出血。10)牵拉两侧附件残端留线,可清楚探查各残端情况。11)牵拉腹膜线自两侧角向中间缝合阴道壁及腹膜组织,穿过骶主韧带。中间单边锁扣缝合,留口0.5cm,置盆腔引流管1根。12)盐水冲洗阴道,碘伏再次消毒,填塞干纱布2块,24-48小时取出。2结果60例非脱垂大子宫全部经阴道切除成功,无一例损伤膀胱、直肠或中转开腹。手术时间50-130分钟(58±10分钟),出血80-400ml(200±75ml),切除子宫重290-860克(460±50g),单个肌瘤最大8cm。住院4-9天,平均6.5±2.1天。18例施行单侧或双侧附件手术。无阴道裂伤,24小时拔除引流管,24小时引流液平均80ml,48小时拔尿管。术后2个月随访,阴道残端愈合好,均无息肉发生。2.讨论按美国妇产科学会标准:子宫大于孕10周或重量大于280克为大子宫。目前大子宫切除有四种途径:经腹、经阴道、经腹腔镜及腹腔镜辅助下经阴子宫全切术。考虑到腹腔镜手术麻醉费用、器械费用居高不下,目前多数医院和病人更愿意接受经阴道子宫切除手术:该手术创伤小,肠道干扰少,术后疼痛轻,康复快,体表不留瘢痕,费用低廉[1]。3.1手术适应证 非脱垂子宫体积小于孕12-14周、重量在600g以下,经阴道切除子宫是安全的[2]。随着阴式手术器械及手术方法的不断改进,以及手术医师经验的积累,切除子宫体积如孕14-20周大小也是安全可行的[3]。因此,子宫大小已不是阴式手术成功与否的一个绝对因素,子宫的活动度、阴道弹性、骨盆宽度则更为重要[4]。有文献报道如孕22周称重2600g子宫经阴道切除[5]。 当子宫活动度好时,即使子宫体积大,因宫体能在麻醉后被牵拉至阴道口,在良好的暴露下,也能完成手术。但当切断主骶韧带后,由于前壁肌瘤位置低而发生嵌顿时,无法使宫体下降,可先离断空间大的一侧子宫动静脉,使用光源拉钩,放置于肌瘤的前上方,以耻骨为支点,向外压出、暴露肌瘤,电切取出肌瘤后,可顺利牵拉下子宫,完成手术。本组资料子宫均大于12孕周,活动度好,阴道、骨盆宽敞。其中10例合并子宫下段的前壁大肌瘤,最大直径约8cm,我们均采用此方法,顺利切除子宫,切除子宫称重最重达860g。3.2手术技巧及注意事项 尽管目前多认为大于12孕周的子宫可经阴道安全切除,但子宫越大,手术将越困难,术中出血及副损伤的危险也将上升。因此,我们除严格按照非脱垂子宫经阴手术操作,还应注意以下几个方面:1)术野暴露充分,防止污染:术前除会阴体缝合纱布遮盖肛门,还应以治疗巾覆盖阴道口水平以下超出手术床面10cm,防止术中肠道污染。考虑子宫体积大,为防止游离子宫取出困难或阴道壁裂伤,我们可推开膀胱,倒“T”形切开阴道前壁2cm以扩大手术切口。2)充分游离主骶韧带旁阴道壁组织,使钳夹主骶韧带后,保留1cm以上残端组织,防止多次牵引宫体时缝线滑脱。3)充分利用光源拉钩:当前壁或侧壁肌瘤位置低,阻止宫体下降时,可利用光源拉钩翘出肌瘤,在良好照明下切开剔出肌瘤,牵拉出子宫。当圆韧带或漏斗韧带短、弹性差时,即使使用卵巢固有韧带钩钳,由于操作位置深,极易损伤周围组织或钳夹不到位,发生血管回缩引起不必要的大出血,此时光源拉钩不仅可暴露术野,也可提供充分照明,提高手术安全性。4)应尽可能多的经阴道向上处理宫旁组织:如处理完子宫动静脉后,子宫还可以向下牵引,并能暴露宫旁组织,因大子宫宫旁血运丰富,阔韧带延长,最好仍向上钳夹断扎,防止钩形钳钩取附件区组织过多,断扎困难,或切开子宫取瘤时出血增多。5)如宫体大取出困难时,可离断宫颈后,沿肌瘤方向纵行劈开宫体,通过螺旋钩固定瘤体,剥除肌瘤。当肌瘤>8cm时,碎块切除。取出一侧宫体时,切忌牵拉过度,引起对侧阔韧带区血管撕裂出血。6)保留附件残端缝线:非脱垂子宫切除后,肠管填充于盆腔底部,各残端回缩至盆壁侧,不易暴露,止血困难。当牵拉最深部位残端留线时,同侧各残端清楚暴露,探查彻底,缩短手术时间。7)缝合阴道壁,最好自两端向中间缝合,这样更易暴露两端腹膜及主骶韧带残端及阴道壁,防止自右向左缝合时,左侧端因暴露不充分,缝线损伤膀胱引起膀胱阴道瘘或缝合脱垂输卵管伞端引起腹腔内出血,我院在2003年刚开展经阴子宫手术时,发生2例手术并发症:阴道残端可吸收锋线穿过膀胱壁,术后8天出现阴道漏尿,经膀胱镜检查确诊为膀胱阴道瘘,行经阴道膀胱阴道瘘修补术,15天后痊愈出院。另一例术后12小时腹腔内出血,失血性休克,开腹探查发现:缝合阴道残端时,损伤脱垂输卵管伞端引起腹腔内出血3000ml,以上失误易在开展阴式手术早期发生。参考文献[1]Miskry T,Magos A Randomized,prospective,double-blind comparison of abdominal and vaginal hydterectomy in women without uterovaginal prolapse[J]Acta obstet Gynecol Scand 2003,82(4):351-358[2]Hoffman MS,Deceasare S,Kalter C.Abdominal hysterectomy versus transvaginal morcellation for the removal of enlarged uteri Am J obstet Gynecol 1994,171(2):309-315[3]鲁永鲜 张素梅 刘昕等大子宫经阴道切除术25例临床分析 [J]中华妇产科杂志 1999,34(8):453[4]鲁永鲜 刘昕 张素梅等 非脱垂大子宫经阴道切除98例临床研究 解放军医学杂志 2001,26(5):383-389[5]陈德新 张毅 改良式非脱垂大子宫经阴道全切术67例分析 实用妇产科杂志 2007,23(1):28-29
近年来,女性不孕就诊患者有逐年增加趋势[1],不孕原因复杂,由于以往的检查手段具有一定的局限性,很多患者经过多次检查仍不能明确原因。我院自2005年5月-2010年4月采用宫腹腔镜联合诊断治疗女性不孕80例,收到较好的疗效,现将结果报告如下:1.资料与方法1.1临床资料 80例不孕患者中,原发不孕42例,平均年龄33.27(24~44)岁,平均不孕时间4.7年(1~10年);继发不孕38例,平均年龄34.17岁(23~48)岁,平均不孕时间5.2年(1~16年)。所有患者术前均行输卵管油造影(HSG),排除生殖道畸形及炎症、免疫问题和男方精液异常等。1.2手术方法 选择月经干净1~7天施术。患者取膀胱截石位,均行气管插管全身麻醉。①正确选择置镜切口位置,防止穿刺损伤盆腔脏器。置入腹腔镜,检查盆、腹腔情况。②宫腔镜检查:如子宫双侧输卵管暴露良好,在腹腔镜监视下行宫腔镜检查。先行宫颈管、宫腔的检查,尤其观察两侧输卵管开口情况,可直接实施两侧宫腔粘连松解术、宫腔息肉摘除术等,以暴露输卵管开口,尽可能不损伤宫腔内膜。③腹腔镜手术:a.盆腔粘连松解术,顺序依次为盆腹壁、宫底及圆韧带、子宫前后壁、沿输卵管方向至两侧阔韧带后叶b.输卵管整形术、输卵管伞端狭窄松解术、输卵管伞端造口术等c.子宫内膜异位病灶切除术、电灼术:切除阔韧带后叶异位病灶或松解卵巢粘连术时,一定打开阔韧带后叶,暴露输卵管后,方能施术。d.子宫肌瘤剔除术 在宫角部位的肌瘤切口选择合适,缝扎深度不易过深,缝合后不影响输卵管间质部走形。e.卵巢囊肿剥除术:尽量避免使用单极电凝电灼创面,减少卵巢的损伤。使用缝合技术完成卵巢成形术。f.多囊卵巢打孔术。④宫腔镜下输卵管插管加压通液术,将3F导管套入5.5F导管中,将5.5F导管放置输卵管开口水平方向旁开1-2cm,将3F导管插入输卵管开口,注入稀释亚甲蓝,腹腔镜观察输卵管及伞端是否有亚甲蓝液流出,如为角部梗阻,将cook导丝放入3F导管内小心置入输卵管间质部,腹腔镜下观察,防止子宫角穿孔。多次抽动导丝行疏通术后,退出导丝,再次通液,以明确输卵管是否通畅。最后充分冲洗盆腔,创面喷洒透明脂酸钠防粘连胶。术后随访1-2年,随访67例,失访13例。随访率83.75%。1.3 统计学处理 采用x2检验,p<0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 腹腔镜检查结果80例不孕症患者中,盆腔炎37例,子宫内膜异位症30例,发病率分别为46.25%(37/80)、37.50%(30/80),盆腔炎和子宫内膜异位症是不孕症主要病因,其它还有多囊卵巢6例,盆腔结核3例,子宫肌瘤3例,卵巢囊肿1例。37例盆腔炎中,并发盆腔粘连35例、输卵管阻塞33例,二者的发病率分别为94.59%(35/37)、89.19%(33/37);子宫内膜异位症并发盆腔粘连17例,输卵管阻塞15例,二者的发病率分别为56.67%(17/30)、50.00%(15/30)。2.3 宫腹腔镜联合实施手术情况 80例不孕患者手术时间55±17min,术中出血80±13ml,完成盆腔粘连松解术55例,输卵管整形术40例,输卵管伞端造口术25例,输卵管伞端狭窄松解术10例,宫腹腔镜下COOK导丝输卵管疏通术10例,子宫内膜异位病灶切除、电灼术共20例,多囊卵巢打孔术6例,子宫肌瘤剔除术3例,卵巢畸胎瘤剥除术1例;宫腔镜粘连分离术4例,子宫内膜息肉摘除术4例,无一例手术并发症发生。2.2子宫输卵管碘液造影(HSG)与腹腔镜下输卵管通液结果比较 80例患者中,HSG诊断双侧输卵管梗阻30例,腹腔镜检查符合者25例,符合率83.3%;HSG诊断单侧输卵管梗阻者26例,腹腔镜检查符合24例,符合率84.6%。2.4盆腔炎及子宫内膜异位症不孕患者治疗前后输卵管情况比较 37例盆腔炎不孕患者术前证实输卵管梗阻54条,梗阻率72.97%(54/74),治疗通畅42条,复通率为77.78%(42/54)。子宫内膜异位症不孕患者30例,术前输卵管梗阻18条,梗阻率30.00%(18/60),(p<0.05)治疗通畅11条,复通率为61.11%(11/18) (p>0.05);总复通率为67.95%。2.4 术后受孕情况 术后随访1~2年,随访到67例,共妊娠21例。子宫内膜异位症患者妊娠13例,其中自然受孕11例(2例宫外孕),IUI 1例,促排卵1例;盆腔炎组妊娠8例,IUI 1例,IVF-ET 4例(其中宫内宫外同时妊娠1例),促排卵1例,2例自然受孕(1例宫外孕)。3.讨论3.1宫腹腔镜检查不孕症病因情况 通过对80例不孕症患者行宫、腹腔镜联合检查,发现盆腔炎(发病率46.25%)为本组资料第一位病因,子宫内膜异位症(发病率37.50%)位居第二。二者并发盆腔粘连分别为94.59%(35/37)、56.67%(17/30),与范光升【2】等报道结果相似。盆腔粘连表现为输卵管周围粘连、扭曲、折角、伞端闭锁、积水,卵巢包裹、甚至大网膜与肠管、子宫、腹壁粘连,严重影响精子的运送及排卵、拾卵,直接导致不孕,可见盆腔炎、子宫内膜异位症是引起女性不孕的重要原因,盆腔炎组中发生输卵管阻塞72.97%(54/74),明显高于在内异症组中的发生率30.00%(18/60),差异有统计学意义(p<0.05),盆腔炎比子宫内膜异位症更易引起输卵管的病变【3】。孙爱军【4】等报道各盆腔粘连组输卵管梗阻、积液/积脓的发生率亦与盆腔粘连的严重程度成正比。提示临床中应重视盆腔炎的规范治疗,减少盆腔粘连、输卵管病变的发生,降低不孕症的发生率。 3.2宫腹腔镜联合在不孕症中的作用 腹腔镜可以全面观察盆、腹腔情况,清晰了解子宫、输卵管、卵巢的形态及盆腔的病变,并同时可以实施多种腹腔镜手术,以恢复输卵管、卵巢的正常解剖关系,达到治疗不孕症的目的;宫腔镜可以全面观察宫颈、宫腔及输卵管开口情况,不仅了解子宫内膜状态同时还可以及时发现宫腔内病变,如宫腔粘连、内膜息肉等,可在腹腔镜监视下安全实施宫腔镜手术。当存在输卵管间质部梗阻时,可通过宫腹腔镜联合COOK导丝疏通输卵管,动态观察输卵管通畅情况。本组资料显示,两侧输卵管均通畅HSG诊断24例,宫腹腔镜下诊断33例,相符率为72.7%,HSG诊断两侧输卵管梗阻30例,宫腹腔镜符合25例,符合率83.33%。考虑HSG时疼痛引起的输卵管痉挛、或造影剂注射导管放置不当、推注碘油压力不足或输卵管开口处息肉、粘连等,可影响碘油通过输卵管,或碘油通过伞端,流入盆腔包裹内,影响造影剂的弥散,均可造成输卵管梗阻假象。有学者认为,当HSG证实为输卵管通畅时,仅存5%的可能为输卵管梗阻,而当HSG证实为输卵管梗阻时,有可能60%为输卵管通畅【5】。宫腹腔镜弥补了HSG以上不足,但HSG仍然是我们行不孕症腹腔镜手术前的必要检查之一,仍具有较高临床价值。本资料显示输卵管梗阻72条,经手术治疗后通畅53条,复通率为67.95%。随访1-2年,13例失访,总妊娠率31.34%,与陆坚报道相似【6】。同时我们也看到,发生宫外孕4例,因此,当输卵管积水病程长、输卵管病变严重者,不应盲目追求复通率而增加术后异位妊娠的发生,术中应果断行病变输卵管凝断术,术后及早行IVF助孕治疗。同时资料显示子宫内膜异位症患者术后妊娠例数高于盆腔炎组,提示内膜异位症的不孕原因是多方面的,除了输卵管梗阻和卵巢无排卵外,还与腹腔液中前列腺浓度高有关,在腹腔镜下充分冲洗,降低前列腺浓度,提高了受孕率。综上所述,宫腹腔镜联合手术,在一次麻醉下,不仅可对不孕原因全面评价、明确诊断,并可同时治疗,手术安全,输卵管复通率高,术后妊娠率明显改善,临床值得推广。参考文献:[1]夏恩兰主编 妇科内镜学 北京:人民卫生出版社,2001:478—492[2]范光升 郑冰 宫腹腔镜联合检查在不孕症中应用122例分析.中国计划生育学杂志,2006, 128(6):369—370[3]徐明娟,惠宁 腹腔镜检查不孕症398例分析.中国内镜杂志,2005,11(2):155—157。[4]孙爱军 黄坚 周远征等 子宫输卵管碘油造影和腹腔镜检查对盆腔粘连不孕诊治价值的探讨.中国实用妇科与产科杂志,2008,24(5):369-371.[5]Evers JIH land JA Mol BW .Evidence-based medicine for diagnostic questions [J]sem in Reprod Med 2003 21(1):9-11[6]陆坚 宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕症的临床研究.腹腔镜外科杂志,2008:13(4): 317-318.
异位妊娠发病率逐年上升,而腹腔镜以其创伤小、恢复快、出血少等优点,被广大医患接受,逐渐代替了开腹手术。但其住院费用较高,也是临床不容忽视的一个因素。我院自2003年开展腹腔镜近3年,治疗输卵管妊娠60例,临床中积累了一些经验,手术技巧也日渐成熟,大大缩短了手术时间,减轻了患者的经济负担。现将3年来腹腔镜治疗输卵管妊娠40例的情况总结如下: 1 临床资料 1.1 一般资料 60例患者年龄19-41岁,孕次1-4次,停经18-80天,10例宫内节育器,60例患者均有不规律出血,37例有腹痛史,尿检均为弱阳性至阳性,HCG80-24000U/L,P<5ng/ml,B超(腹部或经阴道)检查提示宫内未见妊娠囊,附件区可见大小不等包块(1.0-5.1cm),B超提示盆腔积液52例。 1.2 方法 根据患者的术中情况,60例患者中41例行输卵管开窗术,2例行输卵管挤胚术,7例行输卵管切除术。60例手术中,其中15例采用左下腹1cm小切口放置10mmTrocar,以10mm冲洗管冲洗盆腔,以10mm大勺钳直接取出胚胎及切除输卵管。 2 结果 60例患者腹腔镜手术均获成功,无一例中转开腹,术中出血10-30ml,手术时间24-80分钟,术后3例出现引流小切口延期愈合,术后HCG降至正常时间为10-40天。 3 讨论 腹腔镜具有损伤小、出血少、恢复快等优点,近10年来,在临床上迅速开展。随着腹腔镜技术经验积累,器械不断改进,临床中要不断完善手术技术,是患者损伤更小,出血更少,手术时间缩短,充分体现手术中的微创和治疗费用“微创”。 3.1 穿刺孔的选择 首先在脐孔放入10mm腹腔镜,明确诊断后再根据输卵管妊娠包块的大小、盆腔内积血的多少、输卵管是否切除决定左下腹穿刺孔切口的大小。对于破裂型,一般为了缩短手术时间,我们单采用左下腹10mm穿刺孔,以10mm冲洗吸引管快速吸出盆腔内大量积血块,及时发现出血点,迅速止血,减少术中出血[1]。如需要切除输卵管,我们先以双极电凝输卵管间质部及输卵管系膜,再剪除,以10mm大勺钳直接取出,避免反复夹取、剪除的操作时间。对于未破裂型、保守型手术,常采用下腹两侧5mm小切口即可完成手术。3.2 手术处理方法:输卵管开窗术,我们一般避免触破输卵管肿胀处,先选择好输卵管切口部位,一般选择在肿胀部位末梢近子宫侧,取在输卵管系膜对侧,然后再以双极电凝小心在其表面作一电凝带,在其上方剪开输卵管管壁,以放入5mm冲洗管为准,反复冲洗盆腔,以水流压力自然冲出胚胎及组织[2],此方法避免了以往钳取胚胎时发生大量出血的缺点,如无出血,可不予电凝或缝合。如输卵管妊娠接近伞端,包块不大,可直接行挤胚术,反复数次,直至组织物完全挤出。参考文献[1] 韩劲松等 腹腔镜技术在异位妊娠治疗中的应用价值《中国微创外科杂志》2002,123 3期:160-161[2] 来婷 蒋庆春 异位妊娠的腹腔镜手术治疗73例分析《中国微创外科杂志》 2002,2(3期):164-165
一、 几个概念异位妊娠(ectopic gregaancy)指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠,又称宫外孕。发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈、宫角及剖宫产术后瘢痕。重复异位妊娠是指首次异位妊娠经过手术或保守治疗后,再次在输卵管、卵巢或腹腔内妊娠。持续性异位妊娠:异位妊娠行保守手术后,残余滋养叶细胞有可能继续生长,再次发生出血,引起腹痛等,称为持续性异位妊娠。如术后HCG升高、术后3天HCG下降<20%或术后2周HCG下降<10%,即可诊断持续性异位妊娠⑴。二、 非手术治疗(一)期待疗法选择期待疗法的指征非常严格:l、无症状;2、输卵管积血<3cm;3、没有腹腔内积血;4、hCG水平小于1000mIU/ml且随后48小时有所下降;5、P<10ng/ml;6、规律的监测直到临床上、超声及生物学指标恢复正常。成功率可达90%,是一种有效的治疗方法。尽管长期随诊超声及hCG会使治疗费用增加,并且可能面临急诊手术的风险Hajenius PJ等人对265个可疑宫外孕的患者进行研究,这些患者经阴道超声均为阴性,且hCG<1500IU/I。研究发现其中68个(25.6%)患者最终被确诊为宫外孕,81个(30.6%)患者为宫内妊娠,还有116个(43.8%)患者自发胚胎滋养细胞衰退。期待疗法对于可疑宫外孕,hCG水平较低的患者也是安全的,并且可以避免对于官内妊娠及胚胎滋养细胞衰退患者的过早的介人性干预⑵。Strobelt N总结了多篇文献提出,期待疗法治疗后宫内妊娠率为50%一83%,平均65%;再次异位妊娠率为0—12.5%,平均8%。期待疗法与手术治疗后的生育结局相近⑵。(二)药物治疗1、MTX:其适应证为:⑴确诊为异位妊娠早期未破裂型;⑵患者生命体征平稳,无活动性腹腔内出血的体征;⑶无明显腹痛;⑷异位妊娠包块最大直径≤5cm;⑸血β-HCG<5000U/L;⑹肝肾功能正常,外周血白细胞、血小板正常。其禁忌证为:⑴患者已有明显腹痛。腹痛与异位妊娠包块的张力及出血对腹膜的刺激以及输卵管排异时的痉挛性收缩有关,腹痛常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆;⑵患有严重的肝肾疾病或血液系统疾病。血β-HCG水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度,其值越高,药物治疗的失败率也随之增加。此外,有胎心搏动时采用药物治疗失败率较高⑶。⑶腹腔内出血。2、MTX给药方式:2.1 单次给药 MTX50mg/m2 在用药后的第1、4、7天测量血B—HCG值,如果在4—7天下降小于15%或者维持较高水平或者7天后又有所上升,需要重复用药一次。据统计约14%病例须追加第2次用药,不足10%病例药物治疗失败须行手术治疗2.2 多次给药 MTX1mg/Kg第1、3、5、7日隔日一次肌内注射, CF(亚叶酸钙)0.1mg/Kg第2、4、6、8日隔日一次肌内注射Barnhart等对MTX单次和多次给药所作的Meta分析指出,MTX 治疗的总成功率为89%,其中多次给药方案明显较单次给药方案有效,但单次给药方案较简便,无需用解毒,且副反应更少见,应用较广。结局:治疗效果与HCG有关普遍认为影响药物治疗失败的因素可能为治疗前血hCG水平,孕激素水平,异位妊娠囊大小,是否出现胎心以及是否存在腹腔内游离液体等。很多文献指出治疗效果与治疗前HCG有关。一项前瞻性研究MTX单次肌注治疗50名患者,其中治疗前hCG水平小于2000IU/1的患者成功率为57%,而大于2000IU/I的成功率仅有74%。同时指出异位妊娠囊大小与成功率无关。Ezdml M用相同的方法治疗24个患者,治疗前B—hCG水平小于2000mIU/ml的患者成功率78.2%,2000到4000mIU/ml之间的为50%,大于4000mIU/ml的为33.3%。Potter报道单剂量MIX im治疗81个患者,HCG水平小于1000 IU/1的成功率98%,hCG在1000和4999IU/1之间的为80%,而hCg大于5000KI/I的成功率仅为38%。2.3 B超下MTX1mg/Kg经阴道穹隆于异位妊娠囊处局部注射B超下局部给药较单次给药有效⑶。两种方案的总成功率分别为91.5%和71.4%(P<0.01), 血β-HCG<2000U/L时,两组成功率无统计学差异(96%和83%);血β-HCG≥2000U/L时,成功率有统计学差异(86.4%和37.5%,P<0.01)。2.4 腹腔镜下局部给药:梁桂玲等对75 例稳定型输卵管妊娠进行腹腔镜下排出输卵管内妊娠物并局部缓慢注入MTX10mg,持续性异位妊娠发生率仅为2.67%⑷,低于报道的手术发生率。(据文献报道开腹手术持续性异位妊娠发生率为3-5%,在腹腔镜下为3-20%)2.5 MTX 联合米非司酮(600mg口服)当孕激素水平≥10ng/L,MTX一米非司酮组成功率为83.3%(15/18),显著高于MTX一安慰剂组38.5%(5/13)。我们可以将MTX联合米非司酮选择性的治疗高孕激素水平的异位妊娠患者⑵。3、MTX用药安全性Walden及Ross等⑶调查了滋养细胞肿瘤患者应用大剂量MTX(总量达8800mg)化疗后对将来妊娠的影响,结果MTX治疗组流产的发生率与正常对照组无统计学差异,先天畸形、早产及新生儿死亡率亦未见升高。而异位妊娠的治疗剂量远小于滋养细胞肿瘤的用量,因而认为采用MTX治疗异位妊娠对将来胎儿的潜在影响是甚微的。部分学者认为因MTX在体内可潴留9个月,故1年后再妊娠较为安全。三、手术治疗1、手术方式、适应症、手术技巧(1)输卵管切除术: 适用于①年龄偏大,不需保留生育功能的输卵管妊娠;②输卵管妊娠破裂严重;③异位妊娠包块>5cm,④同侧输卵管再次发生异位妊娠.手术技巧:沿输卵管系膜边凝固系膜血管边切断系膜,直至子宫角部,然后靠近子宫角电凝输卵管峡部,切除输卵管(2)输卵管妊娠伞部挤压术:仅适用于输卵管伞部妊娠或近伞部的流产型壶腹部妊娠。技巧:血管钳自输卵管近端向伞端轻柔挤压,将孕囊挤出后,用血管钳将孕囊取出,冲洗盆腹腔。(3)输卵管切开取胚术:①妊娠位于输卵管的伞部、壶腹部或峡部,间质部妊娠一般不选择保守性手术;②输卵管妊娠未破裂或虽已破裂但破口较小;③输卵管妊娠病灶直径<5cm,内出血不多,患者生命体征稳定;④无盆腔、腹腔感染。技巧:在未破裂的输卵管系膜对侧缘妊娠包块表面最薄弱处,用电凝钩或剪刀切开输卵管近子宫端长约1.5-2cm,深达管腔,已破裂的输卵管则从破口处向两端纵行延长切开,切口的长度应短于肿块的长度,过长会损伤过多的输卵管壁血管,造成出血影响手术野的清晰。无损伤抓钳提起输卵管壁切口,将5mm或10mm冲洗吸引管沿管壁放入管腔,利用水压将绒毛及血块与管壁分离,并在水流的带动下,使绒毛及血块自切口完整排出。如绒毛及血块与管壁粘连较紧,水压不能完全分离,可用5mm抓钳轻轻牵拉取出,注意不可钳夹输卵管粘膜,以免损伤输卵管粘膜和导致止血困难。用生理盐水冲洗输卵管腔内创面,以确保无绒毛组织残留,切缘及创面如有活动性出血,则以电凝止血,输卵管切开之窗口不予缝合。再详细电凝止血采用双极电凝输卵管妊娠段腹侧系膜内血管,可达到较好的止血效果。由于卵巢动脉进入卵巢门前有丰富的分支,其中部分为输卵管提供血液供应,电凝妊娠段输卵管系膜内血管分支后,可借助于这些血管建立侧支循环,故不会发生输卵管坏死。谢咏报道采用该保守手术患者中有10例在该院接受剖宫产分娩,术中见手术后输卵管色泽正常,未见瘢痕及粘连。王梅报道3例输卵管开窗取胚术后输卵管部分缺失,考虑为电凝引起局部输卵管的粘膜组织凝固、坏死,吸收终至缺失,因此应避免使用或少使用电凝或为了止血而过度电凝输卵管组织。(4)输卵管妊娠部位药物注射:于妊娠包块<3cm,或在输卵管切开取胚后怀疑有绒毛残留,将管壁缝合后向妊娠部位管腔内注射单剂量甲氨蝶呤(MTX)至组织肿胀?。至系膜肿胀,局部管壁发白。李光仪报道直接将MTX20-30mg加注射用水2-3ml 注射到妊娠包块,拔针后如漏液稍加电凝。术后患者HCG降为正常的时间可长达20-40天,成功率仅有83%.2、手术后再次妊娠情况比较随访时间输卵管开窗术输卵管切除术例数再次宫外孕(%)宫内孕(%)例数再次宫外孕(%)宫内孕(%)要惠萍⑸24个月1247(5.6)78(62.7)1125(4.46)58(51.8)李宝燕⑹404.17%62.5%304.45%36.36%马耀梅⑺3-6年757(9.3)34(45)329(28.1)11(34)Anne⑻15年15.4%61.4%9.8%38.1%Yao⑼52814.8%53%12469.9%49.3%谢 咏⑽2-5年16225(15.4)116(71.6)9610(10.4)37(38.5)Sliuer⑾18.3%60.0%7.7%53.8%由上表可见,腹腔镜保留输卵管手术较输卵管切除术,增加了术后宫内妊娠的几率,且不增加再次异位妊娠的几率。仅有Sliver等报道再次异位妊娠率稍高。由此可见,对要求保留生育功能的患者通过腹腔镜行保守性手术其效果明显优于根治术。保守手术应避免过度电凝,有文献报道,输卵管部分缺失,可采取腹侧系模电凝3、保守手术和药物治疗比对陈广莉等⑿报道,腹腔镜组术后宫内妊娠率明显高于药物治疗组,而继发不孕发生率低于药物治疗组,差异有统计学意义。腹腔镜应当是目前条件下的最佳保守治疗方式。例数宫内妊娠再次异位妊娠继发不孕腹腔镜组6646(69.7)9(13.6)11(16.7)药物治疗组4019(47.5)7(17.5)14(35.0)P<0.05>0.05<0.05李光仪报道各种治疗方法的生育结局分析:与前不同治疗方式宫内妊娠率(%)再次异位妊娠率(%)足月活产率(%)MTX药物治疗文献报道66.9-8212.5-23.771.4协和医院76.917.9期待治疗文献报道50-83(65)0-12.5(8)协和医院68.86.318.8手术治疗文献报道55-7315.2-20.1协和医院6516.1分析认为治疗方法的选择并不影响妊娠结局。但他认为对有生育要求的患者的最佳处理为:术中尽量保留患侧卵管,术后加用MTX单剂量肌注,术后2个月及时通液,这样即可以提高术后宫内妊娠率,又可以降低持续性EP的风险。.4、影响再次妊娠相关因素分析⑴年龄 年龄≤24岁患者的1年内宫内妊娠率为65%,远远高于≥35岁患者的37%。⑵输卵管状态 对侧输卵管存在病理状况(破裂,损伤史,同侧或对侧卵管粘连)的患者治疗后宫内妊娠率为31—40%,而没有以上情况的患者为58—6l%。李光仪报道对侧输卵管健康者、有粘连或损伤者、缺如或完全梗阻者术后宫内妊娠率分别为:75-83%、41-56%、54.5%,再次异位妊娠率分别为8-9.7%、13-20%、20.5%。何耀娟报道术后2个月经周期后积极在宫腔镜下输卵管插管通液术对输卵管妊娠腹腔镜手术后输卵管通畅度评定较为直观、准确,对患者获得正常宫内妊娠有指导作用。⑶既往异位妊娠病史 前次异位妊娠时由于滋养细胞的种植、侵袭,即使是应用期待疗法治疗,还是会对卵管有一定损伤,影响其功能,从而进一步影响治疗后的官内妊娠率。⑷既往不孕不育史 李光仪报道:无生育力低下或不育史者,输卵管妊娠腹腔镜保守手术术后,宫内妊娠率和再次异位妊娠率分别为75-90% 和5-10%;而有此病史者宫内妊娠率下降为37-42%,再次异位妊娠率8-18%,⑸腔镜手术的优越性在于治疗同时可对盆腔存在的粘连进行分离,增加了术后宫内妊娠的机会。而药物保守治疗的成功主要依赖于用药后妊娠物的自然吸收和组织机化,但这样就大大增加了患侧输卵管狭窄堵塞的机会⑿。⑹对于严重盆腔粘连或重复同侧输卵管妊娠者,不建议行保守性手术⑽。5、术后持续异位妊娠几率持续性异位妊娠主要因为滋养细胞未被完全清除,残存的滋养细胞种植到其他地方并引起再次出血,血hCG持续不降或反而升高保守性手术是要把患侧的输卵管保留下来,其最常见的并发症就是持续性输卵管妊娠,发生率约为3%-20%。在任何情况下通过挤压的方法从切口或伞端来清除妊娠物都是不可取的,因为它不仅会损伤粘膜组织,而且常常不能完全清除所有已经侵入的滋养细胞,从而导致持续性输卵管妊娠。对于保守性手术防止残留的滋养细胞继续生长,术后监测HCG非常重要,在正常情况下术后1-2周内HCG即可降至正常,所以术后每周检测HCG可以尽早发现持续性输卵管妊娠。预防:(1)仔细、彻底清除妊娠组织 异位妊娠保守性手术清除妊娠组织时,若不能整块取出,可用抽吸法清除病变组织,并完全、彻底止血,不主张用钳夹法,易残留滋养细胞。(2)术后病灶两端输卵管及系膜常规注入MTX;(3)正确选择病例⑽。治疗:主要的方法是应用MTX治疗⒁。具体治疗方案是MTX肌肉注射,剂量按体重(1mg/Kg)或体表面积(50mg/m2)计算,成功率达98%,此方法治疗很少需要一个疗程以上.四、宫角及间质部妊娠1、解剖概念:宫角:宫底的两侧称宫角。输卵管间质部:输卵管潜行于子宫壁内的部分,约1cm,管腔最窄。2、B超下诊断标准:输卵管间质部妊娠的诊断标准:超声影像学诊断为宫底部可见到妊娠囊,妊娠囊上部子宫肌壁回声较薄,横断面观察:子宫横径增大,一侧宫角部较对侧宫角膨隆,并可在膨隆的宫角处探及妊娠囊,宫腔内可清晰显示部分内膜样回声⒂。腹腔镜诊断为异位妊娠隆起部分靠近宫角,位于圆韧带外上方。宫角妊娠的诊断:超声影像学诊断为病变侧宫角明显增大突出,孕囊位置偏离宫腔位于宫角部位,周边包有均匀的宫壁肌层回声,内膜回声与宫角包块较近,宫角妊娠破裂流产形成的包块,阴道超声二合诊无滑动表现,彩色多普勒显示周边血供丰富,频谱脉冲多普勒检查阻力指数为低阻力⒃。腹腔镜诊断为输卵管间质部内侧的宫角部膨隆,使子宫呈不对称增大,并将圆韧带推向外侧方,异位妊娠隆起部分位于圆韧带内下方。宫角妊娠的误诊率大75-78.5%,误诊原因主要是①早期无特异性的临床症状和体征,难与输卵管间质部妊娠鉴别;②少数患者初诊错误的原因是B超检查提示宫内妊娠;③忽略了B超检查在人工终止妊娠术中的重要性;④双合诊检查时,因腹膜刺激征,患者较紧张,或医生警觉不够,没能获得子宫不对称增大的证据;⑤人工流产后没有认真检查有无绒毛,忽略重要的见证,没有引起足够重视对于有生育要求的宫颈妊娠患者,如果超声提示孕囊与宫角部宫壁外缘距离较远,即宫角部肌层厚,均可继续观察。在1-2周内复查后再次诊断并采取措施。超声首次评估不应该盲目定位,如孕周小,超声仅提示孕囊向宫内移动生长的可能。2000年后,随着超声和宫腔镜技术的发展,宫角妊娠的早期诊断准确率提高。丁红⒄回顾该院1992年-2007年48例宫角妊娠病例,以2000年为界,在借助于B超和宫腔镜诊断治疗后,宫角妊娠的确诊率由14.3%上升至75.8%;经腹腔手术(剖腹探查和腹腔镜手术)由88.9%下降至51.4%;经宫腔手术(超声引导下吸宫和宫腔镜手术)由11.1%上升至48.7%。结论:宫角妊娠发生率升高,经宫腔手术治疗比例增多,超声和宫腔镜是早期诊断和治疗宫角妊娠的主要方法。有另一篇文章3、手术方式:(1)输卵管间质部妊娠:腹腔镜手术联合吸宫术 腹腔镜下单极电凝输卵管平行线性切开病灶隆起部约1 cm,深达妊娠组织,水压分离后吸出孕囊及附属组织,助手在腹腔镜监视下行患侧宫角吸宫术。注意事项:囊腔出血采用双极电凝,阴道出血给予垂体后叶素静点,宫角和输卵管切口采用8字缝合。腹腔镜套扎法 方法:1-0微乔线制作成扎线圈2枚待用。双极电凝横切病灶的输卵管远端至输卵管系膜,保留远端输卵管。将自制的套扎线圈套入已断开的输卵管妊娠部位至宫角处,慢慢收线,注意一定要慢,否则宫角部撕裂,难以止血。为防止滑脱,可加固套扎一次。套扎同时,双极电凝纵行切开妊娠部位,边挤出妊娠物,边收紧线。收线立足于宫角部位。如有出血,双极电凝止血。注意事项:①收线用力适度,不能太大太快,边清除妊娠物边收线,防止宫角部撕脱,损伤肌层组织或断线。②因宫角部空间小,而输卵管侧空间大,故收线时尽量立足于宫角部,使远侧套扎线向宫角部靠拢。③为防止持续性异位妊娠发生,术中取出孕物要干净。(2)未破裂型宫角妊娠:B超引导下吸宫术:术前给米非司酮75mg,每12小时一次,4次共300mg预处理,使孕囊停止发育并出现流产症状,B超引导下吸宫术我院4例未破裂宫角妊娠,停经在48-60天,术前给予米非司酮50mg每12小时一次,4次共200mg口服,术前1小时给予米索前列醇200ug含服,阴道B超下行吸宫术,手术顺利。药物预处理前后B超对比,4例孕囊向宫腔内下移0.3-0.8cm。宫腔镜下定位吸宫 宫腔镜下见患侧宫角明显抬高,变深变大,妊娠囊附着,亦可表现为患侧宫角因组织物堵塞,使宫角变浅消失或机化样组织物残留于宫角,均明确诊断为宫角妊娠。先宫腔镜定位,吸刮妊娠物后再次宫腔镜检查,争取一次彻底清除。若组织物陈旧,粘连致密,收住院。采用骶管麻醉或静脉麻醉,B超监护及宫腔镜介导下反复负压吸宫,必要时宫腔镜下电切妊娠组织。注意事项:住院后口服倍美力(结合雌激素)2~3片/d,连用5—7d。术前晚12时、术前4h、2h直肠放置米索前列醇片400ug,必要时备血,做好腹腔镜或开腹手术的准备。术后人工周期2个月。腹腔镜监护下行吸宫术 吸宫术后见宫角凹陷,突向宫腔,阴道见活动性流血,垂体后叶素静脉滴注,腹腔镜下“8”字缝合宫角薄弱处至活动性出血停止。如宫角较术前未缩小,则用单极电凝器线性切开病灶隆起部达妊娠组织,取出和(或)吸出孕囊及附属组织,再“8”字缝合切开处。宫角部切开妊娠组织清除术:对未生育要求保留患侧输卵管者,先在妊娠组织周围宫体注射20U缩宫素,于病灶最突出处,以双极电凝凝固长2~4cm,宽5mm的凝固带,并以单极电钩切开,将冲洗器放入切口内,应用压力水剥离方法,边冲洗边钝性剥离角部妊娠组织物,将其完整冲出,有活动性出血以双极电凝止血。切口以2/0可吸收线连续缝合。子宫角楔形切除:对于无生育要求,包块≤5cm者,妊娠组织周围宫体注射20U缩宫素后,先切除患侧输卵管,在距离病灶边缘2cm处,以双极电凝环形电凝宽4mm的凝固带,组织凝同深度达深肌层,再以单极电钩以凝切方法沿凝固带内侧梭形切除子宫角,冲洗器边冲洗边钝性剥离角部妊娠组织物,将其完整冲出,有活动性出血以双极电凝止血,切口,以1/0可吸收线连续缝合;对包块>5cm者,切除患侧输卵管后先以大号带线缝针自欲切除子宫角周边间断缝合3~4针,子官前壁进针,后壁出针,留线备用,再用前述方法切除宫角,快速清除宫角部绒毛,如果清除绒毛后出血多,及时结扎所留缝线,可快速止血。(3)破裂型宫角妊娠:腹腔镜监护下行吸宫术 先从破裂口中取出和(或)吸出孕囊及附属组织,冲洗后腹腔镜下“8”字缝合破裂口4、随访:张晓燕报道腹腔镜手术联合吸宫术术后2个月行官腔镜下输卵管通液检查,患侧输卵管通畅率为33.9%,术后18个月宫内妊娠率71.4%,异位妊娠率16.1%,继发不孕率1.2%(7/56)。王海波报道腹腔镜下宫角切开妊娠物清除术和宫角楔形切除术的术后血B—hCG水平恢复正常时间21±5d。18例患者中11例随访2~36个月,子宫均正常大小,其中3例足月妊娠,l例阴道分娩,2例剖宫产分娩,术中见患者子宫角轻度粘连。五、宫内外复合妊娠腹腔镜治疗宫内外复合妊娠(heterotopic pregnancy,HP)是指2个或多个胚胎在生殖系内的不同部位同时发育,其中至少1个属于宫内正常妊娠,其余为异位妊娠。自然状态下HP妊娠十分罕见,发生率为1/7 000~1/30 000,近年来,由于促排卵药及辅助生殖技术的应用, IVF-ET周期后发生HP的报道发生率l%~3%。1、诊断方法:阴道B超检查结合血β-hCG对于IVF-ET患者应于移植后15天查血β-hCG明确有无生化妊娠。确诊生化妊娠的患者,于移植后30天查阴道B超,尤其对宫腔内仅见单一孕囊的患者应详细探查双侧附件区。对于有反复出血或下腹痛患者应详细重复B超检查,在附件区有可疑异常光团时,更应高度警惕宫内、宫外同时妊娠的存在。对于胚胎发育终止的患者,密切监测血β-hCG,若β-hCG下降缓慢,应及时复查B超,排除宫外妊娠。2、主要原因①盆腔及输卵管病变;②移植过程中移植液量过大;③移植管放置距宫底的深度;④推注移植液速度过快.⑤移植胚胎数目多3、预防措施:①对于严重输卵管积水的患者采用双侧输卵管切除术或输卵管高位结扎加输卵管伞端造口术后进入IVF-ET周期;②移植时将移植胚胎数目严格控制在3个之内;③移植液严格控制在10~15ul;④移植管放置深度控制在距宫底1cm左右;⑤推注移植液速度不能过快4、手术治疗我院自2006年至今收治的10例HP患者,采用气管插管全身麻醉下腹腔镜手术,CO2气腹压力10mmHg,术中不置举宫器,均使用双极电凝;尽量减少对子宫的接触及刺激,同时避免接触增大的卵巢组织,温盐水冲洗盆腹腔,9例患侧输卵管切除,1例行开窗术,术后治疗术后均予黄体酮80mg肌内注射保胎治疗,选用青霉素预防感染。术后随访2例足月分娩,均为剖宫产;新生儿Apgar评分8一10分,出生体重分别为3 000g和3250g,均无畸形;6例继续妊娠;2例分别在术后第9天和第13天流产。石丽萍(21)报道10例宫内外复合妊娠腹腔镜治疗,10例输卵管妊娠均行输卵管切除术,要点:(1)尽量控制腹腔内压力在10mmHg以下。在监测PaC02下可随时保持分钟通气量在正常范围。同时要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少、使用对胎儿无致畸形和毒性作用的药物。(2)不提倡保守性手术,防止持续性宫外孕;(3)尽量不接触子宫,尽量不用电刀电切或电凝,需止血时可缝扎止血,(4)尽量不触碰卵巢,避免内分泌因素引发宫内流产。术后抗炎3天,保胎2周。术后随访,10例复合妊娠患者,其中7例足月妊娠分娩,占70%;2例继续妊娠,占20%;1例稽留流产,占1%。 文献报道HP在异位妊娠治疗后,2/3患者可以妊娠至足月,在1/3胚胎停止发育的患者中,90%属早期流产,胎心搏动消失多在术后的2~4周。因此,特别是早期妊娠,无论是腹腔镜还是开腹手术,术后对宫内妊娠进行积极的保胎治疗同样备受重视。广东佛山妇幼保健院邓凯旋报道腹腔镜手术治疗宫内外妊娠21例,保胎成功率达90.0%(18/20)。六、腹腔镜手术治疗异位妊娠合并失血性休克的价值及可行性夏亲华(22)、董俊英(23)应用腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠,与未休克组比较,休克患者腹腔内出血量及术中输血量与对照组比较差异均有显著性,但手术时间、术中出血量、术后镇痛时间、肠蠕动恢复时间和住院时间差异均无显著性。展爱华(24)、梅松原(25)手术治疗异位妊娠伴失血性休克,根据患者要求决定手术方式,得出结论:在对术中出血量、手术时间、术后镇痛时间、肛门排气时间、住院时间比较中,腹腔镜组明显优于开腹组,差异有显著性。以往输卵管妊娠破裂引起血液动力学不稳定或失血性休克的患者被视为腹腔镜手术的禁忌证。近年来,随着腹腔镜手术者的经验积累和抢救技术的完善,对异位妊娠合并失血性休克也能成功实施腹腔镜手术。我们对失血性休克患者在迅速补充血容量纠正休克的同时,全麻下进行腹腔镜手术,易于监控病人的呼吸、循环,是腹腔镜手术安全进行的保障。对于血压低于60/30mmHg;估计腹腔内出血量超过2000ml;血源不足;无全麻手术条件;手术者无足够抢救和腹腔镜手术操作经验则不宜行腹腔镜手术(26)。参考文献⑴曹泽毅 妇产科学 人民卫生出版社2008.1第一版⑵孙大为、王萌、郎景和,等.异位妊娠治疗进展及治疗后生育结局的评估—以腹腔镜手术治疗卵管妊娠为中心.第四次全国妇科内镜暨微创技术学术会议⑶胡丽娜 异位妊娠的药物治疗 实用妇产科杂志2006,22(4):195-197⑷梁桂玲 腹腔镜下手术配合氨甲喋呤治疗稳定型输卵管妊娠75例总结 中国内镜杂志2006,12(12):1337-1338⑸要慧萍.腹腔镜下治疗输卵管妊娠不同术式的研究.腹腔镜外科杂志,2009,14(5):382-384⑹李宝艳,周维,刘晓瑛,等.腹腔镜下不同术式治疗输卵管妊娠对再次妊娠的影响[J].中国妇幼保健,2005,20(12):1455-1456.⑺马耀梅,张景玉.输卵管妊娠腹腔镜两种术式对照分析.实用妇产科杂志,2009,25(7)421-422⑻Anne E,Damien S.Survival analysis of fertility after ectopic prepnancy.Fertil Steril,2001,75(3):560⑼Yao M,Tulandi T.Current status of surgical and nonsurgical management of ectopic pregnancy.Fertil Steril,1997,67:421-433⑽谢咏,王刚,林铁成,等.输卵管妊娠患者腹腔镜保守性手术后生育状况及其影响因素分析.中国实用妇科与产科杂志2007,23(6):433-436⑾Sliver PD,Schaper AM,Rooney B. Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy.Obstet Gynecol,1993,81:710-715⑿陈广莉,李立,唐培玲. 两种保守疗法治疗输卵管妊娠后再次妊娠情况比较. 实用妇产科杂志. 2010,26(2):143-144⒀李光仪 异位妊娠腹腔镜保守手术 实用妇产科杂志2006,22(4)198-200⒁林秋华.腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的几个相关问题.中国实用妇科与产科杂志.2003,19(11):663-664⒂汪龙霞,主编.妇科与产科超声诊断学.第1版.北京:科学技术文献出版社,2003.93.⒃宋全献,李淑贤·超声对子宫角部妊娠的观察·中国超声诊断杂志,2004,35(9):568-569⒄丁红 宫角妊娠的发生及诊治变化特点48例分析实用妇产科杂志 2008,24(7):429-430⒅张晓燕,孙香兰,孙宝峥,等. 腹腔镜手术联合吸宫术治疗输卵管问质部妊娠及子宫角妊娠中国微创外科杂志 2009,9(7):618-622⒆何援利,杨进,等.输卵管间质部妊娠的腹腔镜手术探讨.中国微创外科杂志.20011(1)55-56⒇曹泽毅 妇产科学 人民卫生出版社2008.1第一版(21) 石丽萍,胡先平.宫内宫外复合妊娠腹腔镜手术治疗1 O例分析.实用妇产科杂志. 2009,25(2):117-118(22) 夏亲华腹腔镜手术抢救异位妊娠合并休克的探讨 中国内镜杂志 2006,12(12):1310-1312(23)董俊英,罗蒙,广会娟,等.异位妊娠合并失血性休克腹腔镜手术治疗86例分析.实用妇产科杂志,2010,26(7):548-550(24)展爱华.急诊腹腔镜治疗异位妊娠87例临床分析.实用妇产科杂志,2005,21(11):690-691(25) 梅松原,崔艳梅,孙晓波,等. 腹腔镜手术与开腹手术治疗异位妊娠伴失血性休克的对比研究.中国微创外科杂志, 2010,10(10):905-907(26)佐满珍,陶静,赵学英,等.腹腔镜治疗异位妊娠合并失血性休克的临床探讨.中国微创外科杂志,2003,3(6):505-506
腹腔镜可以清晰的对妇女盆腔进行全面观察,对子宫!卵巢!输卵管形态作出全面评价,判断有无盆腔粘连!子宫内膜异位!盆腔结核,并对这些疾病进行治疗,取活检送病理进一步明确诊断,以及了解卵巢功能,获得可靠诊断[1,2]"从检查结果可以看出,不孕症患者盆腔粘连与输卵管炎!子宫内膜异位!多囊卵巢居于前3位,盆腔炎的发生比例继发组高于原发组,两者比较具有显著性差异"提示宫腔操作!多次流产增加了盆腔炎的发生"从表3可见,盆腔炎比子宫内膜异位更易引起输卵管梗阻[3]"对于盆腔粘连造成的输卵管梗阻,腹腔镜下通过分离粘连!输卵管整形造口,可使输卵管形态恢复正常;直视下通液,效果可靠;对早期无症状的子宫内异症进行烧灼,对严重的内膜异位造成的盆腔粘连进行分解!治疗,并通过盆腔冲洗改变盆腔内环境,可明显提高妊娠率[4,5]"对于多囊卵巢患者腹腔镜下行双侧卵巢打孔减压!穿刺等,术后卵巢生理功能恢复快!创伤小,粘连程度低,妊娠率高,被认为是一种有效的治疗方法"宫腔镜检查可以对子宫形态作出正确评价,对宫腔粘连!子宫息肉!子宫中隔!子宫内膜病变及时进行治疗,并获得病理诊断[6]"传统的诊刮术易漏诊,宫腔镜下诊刮准确性高,减少了传统诊刮的盲目性"本文资料表明,继发组中子宫内膜息肉!子宫内膜炎!宫腔粘连的检出率明显高于原发组,说明宫腔操作!流产可能导致不孕"宫!腹腔镜联合检查能明确宫腔和腹腔内的不孕原因,检查同时联合手术可使治疗更有针对性,缩短治疗周期,是诊治女性不孕症的最佳方法之一"
中国计划生育学杂志2010年1期宫内外复合妊娠(HP)约占自然妊娠的1/3889-1/30000 [1],近年来随着促排卵药物的应用和辅助生殖技术(ART)的广泛开展,其发生率提高了100倍[2],因此临床中如何早期诊断并及时治疗及为重要。3.3、腹腔镜治疗Hp的注意事项 腹腔镜手术对妊娠子宫刺激轻微,术后恢复快,对宫内妊娠的维持有一定帮助。本组随访资料显示腹腔镜术后无并发症发生。由于随访时间尚短,已分娩2例(2/10)无新生儿窒息及畸形发生。2例(2/10)自然流产,与开腹手术流产几率相仿[9],提示早孕期CO2气腹腹腔镜手术安全。在腹腔镜手术时还应注意:①Hp一旦诊断,如患者要求保留宫内妊娠时,应立即行手术治疗异位妊娠,不宜采用各种药物保守治疗,以免腹腔内大量出血,引起休克或殃及宫内胎儿.本组资料中盆腔内出血1000ml者1例,大于500ml者4例,均显示盆腔内积血及凝血块量多者,术中由于清理积血块、分离组织粘连,手术时间会延长,手术风险也有所增加:术中接触子宫及增大的卵巢,诱发术后子宫收缩导致流产;或人为黄体破裂,反复电凝卵巢组织引起激素水平波动,导致卵巢受损、流产等。②术式一般不采用切开吸胚术,防止术后持续性宫外孕的发生。切除患侧输卵管时避免使用单极电刀,双极电凝功率不易过大,以减少电流对胚胎的影响。本组中有1例行输卵管开窗术,术后随访至妊娠17周,有待进一步观察.
【摘要】目的:通过观察宫颈鳞癌组织中β-连环素(β-catenin)与细胞周期素D1(cyclinD1)的表达,探讨它们在宫颈癌发生、发展过程中的作用。方法:应用免疫组织化学法观察宫颈鳞癌、宫颈上皮内瘤样病变(CIN)、正常宫颈组织中β-catenin与cyclinD1的表达特点,结合临床病理资料进行统计学分析。结果:(1)β-catenin在正常宫颈组织(N=8)、宫颈上皮内瘤样病变(N=20)及宫颈鳞癌(N=42)中的异常表达率分别是0%、35.0%及64.3%,三组间比较差异有统计学意义(P < 0.05);β-catenin在宫颈鳞癌不同组织分级中异位阳性表达分别为:Ⅰ级25.0%;Ⅱ级63.6%;Ⅲ级91.7%(P < 0.01)。在宫颈鳞癌淋巴结阳性组,β-catenin异位阳性表达率高于淋巴结阴性组(P >0.05)(2)cyclin D1在三组中的阳性表达率则分别是0%、30.0%和61.9%,三组间比较差异有统计学意义(P < 0.05);cyclinD1的过度表达也与宫颈癌组织分级相关,Ⅰ级:37.5% ;Ⅱ级:54.6 %;Ⅲ:91.7%,三组间相比差异有统计学意义(P < 0.05),CyclinD1在宫颈鳞癌淋巴结阳性组与阴性组的阳性表达率分别为70.0%和59.4%,差异无统计学意义(P > 0.05)。(3)β-catenin异常表达与cyclinD1的阳性表达呈正相关(r=7.885)。结论:1)宫颈癌中存在β-catenin和cyclinD1的异常表达,随着正常宫颈组织→CIN→宫颈鳞癌的进展,β-catenin及CyclinD1的异常表达呈递增趋势且两者存在明显的相关性。提示Wnt/β-catenin信号通路在宫颈鳞癌的发生发展中可能起重要的作用。2)β-catenin异位表达及CyclinD1阳性表达均与宫颈鳞癌分化相关,但均与淋巴结是否转移无关关键词:宫颈鳞癌;宫颈上皮内瘤样病变;β-连环素;细胞周期素D1;Wnt信号传导通路中图分类号:737.33 文献标识码:A 文章编号:Expression of β-catenin and cyclin D1 in squamous carcinoma of the uterine cervix and Its significance shi Hui Xing ,Han Cai Li. Department of xingtai minning indurstry group co,ltd general Hospital 054000【Abstract】Objective: To investigate β-catenin and cyclinD1 expression in squamous carcinoma of the uterine cervix and the possible role of β-catenin and cyclinD1 in the tumor’s development and progression.Methods: Expression of β-catenin and cyclin D1 in squamous cervical carcinomas were studied by immunohistochemistry. The results were analysized statistically with clinical-pathological data. Results:①Ectopic expression rate of β-catenin in normal cervical tissues ( control, n=8),cervical intraepithelial neoplasia (CIN ,n=20) and squamous cervical carcinomas (SCC, n=42) was 0%,35.0%,and 64.3% respectively(P < 0.05 ), abnormal expression of β-catenin was significantly correlated with histologic grade (P < 0.01) but not with lymph node status (P > 0.05) in squamous cervical carcinomas.②Overexpression of cyclinD1 was found in 0% ,30.0% 61.9% ,respectively(P < 0.05); CyclinD1 expression was correlated with tumor differentiation (P < 0.05) but not lymph node involvements (P > 0.05).③ Abnormal expression of β-catenin was correlated with overexpression of cyclinD1in squamous carcinoma of the uterine cervix carcinoma (r=7.885). Conclusion: Abnormal expression ofβ-catenin is correlated with expression of cyclinD1 in squamous cervical carcinoma which indicates that Wnt signaling passway may play an important role in the cervical tumor development and progression. Keywords: squamous carcinoma of the uterine cervix ; cervical intraepithelial neoplasia; β-catenin; Cyclin D1; Wnt signaling passway宫颈癌是女性常见恶性肿瘤, 近年来有年轻化趋势。随着各种诊断和治疗手段不断发展,宫颈癌的治疗效果有所改善,但远期效果仍不尽理想,大多数患者死于肿瘤的转移及复发。研究表明,宫颈癌的发生发展是多因素多阶段演变的结果,多种癌基因及抑癌基因参与了癌变过程。今后的目标是在力争早期诊断的同时,在分子生物学基础上确定宫颈癌发生及发展的始动环节,采用针对性的靶向治疗。Wnt信号传导通路是一种对控制胚胎发育有重要作用,进化上保守的信号传导通路,决定细胞的分化和增生。研究表明Wnt信号传导通路不恰当的激活参与了多种人类肿瘤的发生和发展。Wnt通路致癌的关键是β-catenin 降解障碍致使胞质内游离的β-catenin聚集并与 Tcf/lef 结合进入胞核,激活下游靶基因 CyclinD1 的转录,导致肿瘤的发生。Wnt 信号通路途径的改变在大肠癌发生中的作用已较明确, 在其他恶性肿瘤中的改变也显示出重要意义,深入了解该途径的特点及其在宫颈癌中的变化对于宫颈癌的早期诊断、预后判断及靶向治疗研究具有重要的意义。本研究应用免疫组化方法检测正常宫颈鳞状上皮组织、宫颈上皮内瘤样病变(Cervical Intraepithelial Neoplasia ,CIN)、宫颈鳞癌组织中β-catenin与CyclinD1的表达情况,分析其表达率的变化,探讨它们在Wnt信号通路中对宫颈鳞癌发生、发展的作用。1材料与方法1.1研究对象 标本来源于2007年4月—2008年12月期间河北省邢台市人民医院及邢台矿业集团总医院病理科宫颈癌手术和活检的存档蜡块。术前均未行放疗或化疗。宫颈鳞状细胞癌42例,按组织学分级:I 级 8例;Ⅱ级 22例;Ⅲ级 12例。其中有淋巴结转移者10例(23.8%),无淋巴结转移32例。患者平均年龄48.9岁(31-68岁)。宫颈上皮内瘤样病变(CIN)20例(CINⅡ 9例,CINⅢ 11例),正常宫颈组织8例作为对照。1.2 试验材料β-catenin 鼠抗人单克隆抗体为ZYMED公司产品。CyclinD1 兔抗人多克隆抗体为Labvision公司产品。羊抗鼠二步法通用型试剂盒。羊抗兔二步法通用型试剂盒。EDTA抗原修复液。封闭用正常山羊血清工作液。显色底物:3,3-二氨基联苯胺(DAB)。(以上试剂均购自北京中山生物技术有限公司)1.3 方法(1)采用β-catenin免疫组化染色:二甲苯脱蜡10分钟×2,梯度酒精入水(100%×1、90%×1、80%×1)各10分钟,PBS缓冲液5分钟×1 ,在3%甲醇-过氧化氢混合液室温15分钟,灭活内源性过氧化物酶,PBS缓冲液5分钟×3,EDTA抗原修复液,微波炉高火2.5分钟,解冻档10分钟,室温冷却30分钟,PBS缓冲液5分钟×3,10%山羊血清封闭,湿盒内室温30分钟,β-cat 鼠抗人单克隆抗体(工作液1:100),湿盒内4℃过夜,PBS缓冲液5分钟×3,羊抗鼠二步法工作液湿盒内室温30分钟,PBS缓冲液5分钟×3,DAB显色液,组织显色后用自来水中止反应,Mayer氏苏木素染液20秒,自来水冲洗,酒精脱水(80%×1、90%×1、100%×1)各10分钟,二甲苯透明,中性树脂封片。(2)cyclin D1免疫组化染色。方法同上,以cyclinD1 兔抗人多克隆抗体和羊抗鼠二步法工作液代替β-cat 鼠抗人单克隆抗体和羊抗鼠二步法工作液。 1.4 结果判定 β-catenin: 正常表达定位于细胞膜,细胞膜上有均匀的棕黄色着色,而胞浆中无染色或仅有微弱着色。细胞膜染色明显减弱或消失同时胞浆或细胞核着色则判定为异常表达。CyclinD1: CyclinD1染色后棕黄色颗粒位于细胞核为阳性,以阳性细胞计数。染色细胞小于5%为阴性(-),大于5%阳性细胞为阳性(+)。1.5 统计学处理 用SPSS11.5统计软件包进行统计分析。采用卡方检验,四格表确切概率法和Spearman相关分析,P<0.05认为有统计学意义。2 实验结果2.1 β-catenin在正常宫颈组织,CIN及宫颈癌中的表达 β-catenin在8例正常宫颈鳞状上皮组织中均未见异位表达(图 4-5),在CIN、宫颈鳞癌的异位阳性表达率分别为35.0%(7/20)、64.3%(27/42),二者差异有统计学意义(P < 0.05)。正常宫颈组织中β-catenin 主要为胞膜表达,在CIN和宫颈鳞癌中β-catenin胞膜表达明显减弱或缺失,随着病变的发展 , β-catenin逐渐呈现细胞浆内表达,而宫颈鳞癌中胞质的表达进一步增强,但本组未发现有明显的细胞核内表达(图 6-7)。β-catenin在宫颈鳞癌不同组织分级中异位阳性表达分别为:Ⅰ级25.0%(2/8);Ⅱ级63.6%(14/22);Ⅲ级91.7%(11/12),表明随着宫颈癌的组织分级增高,β-catenin异位阳性表达逐渐增强,三组间表达差异有统计学意义(P < 0.01);CIN组因例数较少未再行不同分级间比较。宫颈鳞癌淋巴结转移组β-catenin异位阳性表达率80.0% (8/10);高于无淋巴结转移组异位阳性表达率59.4% (19/32),两组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)(表1-2)。2.2 Cyclin D1在正常宫颈组织,CIN及宫颈癌中的表达 CyclinD1在正常宫颈上皮细胞中(8例)均未见阳性表达,CyclinD1阳性表达定位于细胞核(图10-11)。CyclinD1在CIN、宫颈鳞癌组阳性表达率分别为30.0%(6/20)级61.9%(26/42),两组间比较差异有统计学意义 (P < 0.05) (表1);在宫颈鳞癌组织分级中CyclinD1阳性表达率分别为:Ⅰ级37.5%(3/8);Ⅱ级54.6%(12/22);Ⅲ级91.7%(11/12),即随宫颈鳞癌分级增高Cyclin D1阳性表达率也明显增加,差异有统计学意义 (P < 0.05)。CyclinD1的阳性表达是否出现与淋巴结转移无关联(P > 0.05)(表1-2)。2.3 宫颈癌组织中β-catenin与CyclinD1表达之间的关系 在宫颈癌组织中β-catenin与CyclinD1共阳性表达有21例,共阴性表达有10例,β-catenin的异常表达与CyclinD1的阳性表达呈正相关(r=7.885)表3。表1 β-Catenin、CyclinD1在宫颈癌、CIN及正常对照组中的表达组别例数β-CateninCyclinD1正常表达异常表达异常表达率(%)P阴性阳性阳性率(%)P正常组8800.0<0.05800.0<0.05CIN组2013735.014630.0宫颈癌组42152764.3162661.9表2 β-Catenin、CyclinD1在宫颈癌中的表达与组织分级及淋巴结转移的关系类别总例数β-CateninCyclinD1正常表达异位表达异位表达率(%)P阴性阳性阳性率(%)P组织分级Ⅰ86225.0<0.014337.5<0.05Ⅱ2281463.6101254.6Ⅲ1211191.711191.7淋巴结转移阴性32131959.4>0.05131959.4>0.05阳性102880.03770.0表3 β-Catenin 与CyclinD1在宫颈鳞癌中表达的相关性β-CateninCyclinD1合计—+正常表达10515异位表达62127合计162642β-catenin细胞膜正常表达100×β-catenin细胞浆异位表达100×CyclinD1阳性表达40×CyclinD1阴性表达40×3 讨论β-连环素(β-catenin)是一种多功能的胞浆蛋白,既能与E-钙粘素(E-cadherin)组成复合体,又是Wnt信号传导通路的重要调控因子,参与细胞的生长分化、黏附、组织修复、肿瘤发生及转移。正常情况下,β-catenin与E-cadherin的胞浆部分形成β-catenin / E-cadherin复合体,定位于细胞膜,维持上皮细胞的极性和完整性。在胞浆中β-catenin的水平通过两组蛋白质的功能竞争来调节:一组为破坏复合体,是由GSK3、Axin及APC组成的一种较大的蛋白复合体,起破坏β-catenin的作用,使它保持低水平,从而关闭Wnt信号传导通路;另一组为拮抗蛋白类,在对Wnt信号反应时被活化,起拮抗破坏复合体的作用,使β-catenin的水平升高,开启Wnt信号传导通路[1,2]。正常情况下,β-catenin在细胞内保持低水平,Wnt信号传导通路处于关闭状态。CyclinD1 是Wnt信号传导通路的下游靶基因之一[3]。当Wnt/β-catenin途径处于激活状态时,β-catenin蛋白在细胞浆及胞核中累积,作用于cyclinD1启动子中LEF-1结合位点而激活其转录,cyclinD1与细胞周期蛋白依赖性激酶(cyclin dependent kinases ,CDKs) 结合并激活后者,诱导成人视网膜细胞瘤易感基因(Rb)产物的磷酸化。使Rb与转录因子E2F解离,游离的E2F进入细胞核内促进基因转录,使细胞完成由G1期到S期的转换进入增殖阶段[4]。目前已知人类多种恶性肿瘤中存在Wnt/β-catenin通路激活。免疫组织化学研究已表明在宫颈鳞状细胞癌中发现β-catenin和cyclinD1的异常表达及高表达[5-9] ,但在Wnt信号通路中,cyclinD1作为β-catenin主要调节的靶基因,两者在宫颈癌中表达的相关性尚不明确,未见相关报道。本文对42例宫颈鳞癌进行了β-catenin和cyclinD1蛋白表达的相关性进行了研究,以进一步观察Wnt信号通路在该肿瘤发生发展中的作用。本研究结果显示: β-catenin及cyclinD1在宫颈鳞癌中的异位表达及过表达分别达64.3 %及61.9%,与其他文献报道相似[5-9] 。相关分析显示两者存在明显相关性(r=7.885),且随着正常宫颈组织→CIN→鳞癌的转化,β-catenin及cyclinD1的异常表达呈递增趋势,说明Wnt/β-catenin通路的激活与宫颈鳞癌的发生密切相关。本结果还显示了β-catenin异位表达与宫颈癌的分级及淋巴结转移成正相关(P<0.05 及 P=0.05)表2,而cyclinD1在有淋巴结转移组的表达也明显高于淋巴结阴性组(P<0.05),表明β-catenin的异常表达可能与肿瘤的恶性行为和去分化有一定的关系,是肿瘤细胞获得高增殖活性和侵袭性的原因之一。由于本组随访不全,未能做相关预后方面的统计分析。但有文献显示β-catenin的异常表达与宫颈癌患者预后无关[9]。但目前对Wnt/β-catenin通路在宫颈癌中异常激活的具体环节尚不完全清楚。β-catenin基因在宫颈癌中突变率并不高,有报道为17%甚至更低[10,11],说明β-catenin基因突变可能仅在少数宫颈癌发生及发展中起作用。另有人研究发现APC启动子甲基化在宫颈癌中是一个频繁事件,可能参与了Wnt/β-catenin信号通路异常激活[12,13]。所以值得进一步研究明确Wnt/β-catenin信号通路在宫颈癌中激活的主要环节或机制对宫颈癌的综合治疗如靶向治疗,改善预后有重要意义。综上所述, β-catenin及cyclinD1在宫颈鳞癌中的异位表达及过表达分别达64.3 %及61.9%,且随着正常宫颈组织→CIN→鳞癌的转化,β-catenin及cyclinD1的异常表达呈递增趋势,β-catenin异位表达与宫颈癌的分级及淋巴结转移成正相关(P<0.05 及P=0.05),CyclinD1高表达与宫颈癌的分级相关(P <0.03),以上结果表明Wnt信号通路可能在宫颈发生发展中起着重要的作用。参 考 文 献[1]Miller JR. 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