哈医大二院普通外科科普号

甲状腺癌（thyroid cancer）是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤的 1%，多见于 20～40 岁的年轻人，特别是女性。 根据肿瘤的组织来源及分化程度，甲状腺癌可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌，其中，乳头状癌和滤泡状癌又统称为「分化型甲状腺癌（DTC）」。 按患病率排序，依次是乳头状癌（75%）、滤泡状癌（16%）、髓样癌（5%）及未分化癌（3%）；恶性程度由高到底则依次是未分化癌、髓样癌、滤泡状癌及乳头状癌。 值得庆幸的是，经过规范性治疗，绝大部分的分化型甲状腺癌患者预后良好，10 年生存率可以达到 80%～90%。如何降低这部分患者术后复发就成了大家最为关心的问题。 降低分化型甲状腺癌患者术后复发不得不提 TSH 抑制治疗。 降低术后复发为啥要抑制 TSH？TSH 抑制疗法是啥？ 为啥抑制 TSH： 分化型甲状腺癌（DTC）包括乳头状癌和滤泡状癌，这类癌细胞膜表面有 TSH 受体表达，甲状腺刺激素（TSH）与 TSH 受体结合后，可以刺激甲状腺癌组织复发和增生。 怎么抑制 TSH： 分化型甲状腺癌（DTC）术后 TSH 抑制治疗，是指手术后给患者口服超生理剂量的甲状腺激素（L-T4，商品名「优甲乐」）将 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至检测不到的程度，从而达到抑制 TSH 效果。 抑制 TSH 目的： 其目的有二：1. 一方面是为了纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是为了抑制分化型甲状腺癌的复发。 抑制 TSH 副作用： 同时也应该看到，长期服用超生理剂量的甲状腺激素进行抑制治疗也会带来以下三个方面的副作用：1. 会造成亚临床甲状腺功能亢进；2. 加重心肌缺血，诱发心绞痛及房颤（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡风险；3. 增加绝经后妇女的骨质疏松发生率以及病理性骨折的发生风险。 DTC 复发危险度分组 可以根据病情确定分组，判断复发的可能性。该分组对临床治疗具有指导意义。 TSH 抑制治疗的目标 TSH 抑制水平与分化型甲状腺癌（DTC）的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别是对高危 DTC 者，这种关联性更加明确。肿瘤复发的危险性越高，要求对 TSH 抑制水平越低。 2015 年美国甲状腺学会（ATA）新版分化型甲状腺癌（DTC）管理指南推荐： DTC 复发与进展危险度高的患者应将 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出现甲状腺激素治疗的不良反应，可将 TSH 控制目标调整为 0.1～0.5mU/L。 DTC 复发与进展危险度低的患者，均推荐 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。 TSH 抑制治疗的时限 高危组推荐终生服用 L-T4（优甲乐）。 低危组可在术后 5 年内服用 L-T4，并严密随访，5 年后若无复发，可将 L-T4 调整为生理需要量，维持 TSH 在正常范围内即可。 TSH 抑制治疗具体怎么治 分化型甲状腺癌患者术后第一天即应开始服用 L-T4（优甲乐）。 优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定：在全甲状腺切除时，年轻患者直接启用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 岁以上，如果没有心血管问题，初始剂量为 50 μg/天，如合并心血管问题，初始剂量应该减半，隔 4～6 周需要复查甲功，根据 TSH 的结果调整优甲乐用量，每次增加 25～50 mg。 达标后 1 年内每 2～3 个月测定一次；达标后 1～2 年内每 3～6 个月测定；2～5 年内每 6～12 个月测定一次。 同时，我们还需考虑抑制 TSH 治疗的利弊。对于 TSH 长期抑制的患者，需保证每日摄取一定量的钙（1200 mg/d）和维生素 D（1000 U/d）。 服用优甲乐注意事项 1. 优甲乐最好早餐前 1 小时一次性服用全天量，如有漏服，应服用双倍剂量，直到补足全部漏服剂量。 2. 若甲功正常患者，出现心慌、心悸等症状，无法耐受者，可以尝试将每天的药物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。 3. 部分病人需要根据冬夏季节 TSH 水平的变化调整优甲乐用量，冬天需加量，夏天要减量。 4. 为了不影响药物吸收，服药时注意与其他药物间隔一段时间。与高血压药物、维生素、滋补品间隔 1 小时，与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时，与奶、豆类食品间隔 4 小时，与消胆胺或降脂树脂间隔 12 小时。 TSH 抑制疗法并不适合所有甲状腺癌患者 需要说明的是，不是所有的甲状腺癌细胞表面都有 TSH 受体表达，对那些不表达 TSH 的甲状腺癌，如未分化癌，髓样癌，某些低分化的 DTC，即使将 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制肿瘤生长。

引言 门诊超声检查经常有患者提问关于能不能吃日常碘盐或直接问无碘盐哪里有的买？这种恐惧碘盐的心态似乎普遍存在。怎样科学认识碘与甲状腺疾病的关系，以及我们日常饮食该注意哪些？ 碘与甲状腺疾病密切相关，

目前我院病人较多，找我看颈部疾病的患者同样不少，每个周2全天门诊几乎都百余名患者，都能得到满意的解答我确实感到很困难，再加上周1,2门诊的彩超等结果不能当天出来，出来后又找不到我，这就使得我与病人及家属交流的时间很少，这给很多病人带来不方便。 为解决这一情况，我给想找我看病的患者们一点建议：1.术后复查的病人将化验单，彩超结果等做完，并将住院病历复印，每天早8:30以前可以直接到病房找或门诊我看，这样我就可以先给你看。2。首诊的病人最好就在当地医院所做的相应检查尽量带全，或提前把相关的彩超，甲功五项等做完后再来找我，这样我将有更多的时间与你讨论并解答病情。3.已经在外院治疗后的病人要将你所有的治疗经过材料如：彩超，病历，手术记录，病理等等尽量带全，这可以让我能在最短的时间了解你的情况，给你提供建议。4。因检查周2当天结果没能出来，可以在周3,4,5的早晨8:30到普外四病房找我。5.已经明确诊断，而且已经下决心手术的病人可以随时到我们病房找我或我医疗组的医生护士开住院单并办理入院手续，可以节省你很多宝贵时间。再次感谢广大患者对我的信任，我将一如既往的尽我最大的努力为你解除病痛，谢谢！ 张滨

分化型甲状腺癌（包括乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌），特别是乳头状甲状腺癌在术后需要进行碘-131放射治疗。具体情形如下：上海市第六人民医院核医学科陈立波 1. 已知存在肺、骨等脏器的远处转移（M1)； 2. 术中肉眼可见肿瘤突破甲状腺包膜并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经、椎前筋膜或包绕颈动脉和纵膈血管（无论肿瘤大小，T4）； 3. 原发肿瘤直径超过4厘米（T3）； 4. 虽然肿瘤没有突破甲状腺包膜且直径介于1—4厘米，但已证实存在淋巴结转移或存在其他中、高危复发和死亡风险。具体包括：手术病理提示镜下肿瘤侵犯甲状腺周围软组织、高侵袭性组织学表现（如高细胞、柱状细胞、岛状细胞、弥漫硬化、低分化癌、滤泡状癌、嗜酸细胞癌等）或血管受侵、肿瘤切除不完全、高甲状腺球蛋白血症。

一、参考指标（1）原发肿瘤（T）注：所有的分类可以再分为：a.孤立性肿瘤；b.多灶性肿瘤（其中最大者决定分期）。上海市第六人民医院核医学科陈立波T0 无原发肿瘤证据T1 肿瘤局限于甲状腺内且最大径≤2

常常有病人问我：你们做甲状腺微创手术吗？我都会问她：你知道什么是微创手术吗？她们几乎回答一致：用腹腔镜做甲状腺手术就是微创手术。其实这是病人对微创手术概念的错误理解，当然这与近年来媒体的误导和一些医院的不负责广告宣传有很大关。那究竟什么是甲状腺微创手术？ 实际上，微创手术的概念是：以对病人最小的损伤操作来完成切除疾病的手术即为微创手术，所以它包括以下几个特点：1.切口设计的合理，美观，隐蔽，组织损伤小；2.手术操作轻柔细致，对病变周围组织的保护意识和方法；3.术后是否能够迅速恢复组织形态及功能等。通过这几方面才能评价一个手术是否是真正的微创手术。那么我们就从这3方面来评价一下甲状腺腔镜手术是微创手术吗？1以胸乳入路腔镜手术为例，3个切口虽小，但位于双乳房之间，对于女性来讲是非常敏感而重要的部位，而且容易形成瘢痕，所以切口并不合理美观；由于上下从乳房至喉结，左右两乳头之间都是手术空间，都需要游离，所以损伤巨重。2手术操作方面：由于腔镜手术的器械与正常手术器械比相较粗糙，再加上失去术者手的触诊，所以操作很难轻柔细致，显露不佳对周围组织器官保护存在一定的困难。3综上原因，再者腔镜手术时间比普通手术长，所以恢复不比传统手术快。手术并发症也相对增高。通过以上介绍，我们不难明白，腔镜甲状腺手术不能称为微创手术，只能叫做颈部无痕的甲状腺手术，甚至不能称为美容手术。因而手术适应症只能是一些由于各种原因而有特殊要求的人群，绝不是广大的爱美女士，甲状腺疾病也应该是良性的，因为甲状腺恶性疾病用腔镜手术目前是有争议的，因为它违反手术无瘤原则。那么什么是真正的甲状腺微创手术？第一，根据病人病变的性质，部位，大小及病人的年龄，职业等因素，沿颈部皮肤纹理，尽量低位小切口3厘米左右，损伤小，美观隐蔽；第二，手术器械精良，手术操作轻柔细致，沿组织解剖间隙游离，避免硬性分离，大块结扎，要精准点状止血，显露重要组织如喉返神经，甲状旁腺等以便保护，彻底切除病变，保留正常组织，创腔冲洗，按解剖层次细线或可吸收线缝合。这样的甲状腺微创手术操作是有相当困难的，是需要有经验的甲状腺专科医生经过长时间训练才能完成的，也就是说只有极少数甲状腺专科医生才能胜任。综上所述，通过我这篇文章，目的是让广大甲状腺病患者走出甲状腺微创手术的误区，正确理解疾病，正确理解手术，明确自己的要求，选择有资质的医生来完成一个真正意义的甲状腺微创手术，避免并发症，早日恢复健康。

颈部是人体的显露部位，亦是人体美不可缺少的部分，甲状腺疾病以良性居多，中青年女性患者为主，随着社会的发展及人们生活水平的提高，该类患者对手术切口的美容效果具有较高的要求。为适应这一变化，甲状腺手术的美容化处理，一直受到普通外科医师的关注。 根据颈部是否留有切口，微创甲状腺手术可分为两大类:一类采用颈部小切口入路，根据具体术式的不同，又可分为以Micoli为代表的腔镜辅助小切口甲状腺切除术、非腔镜小切口甲状腺切除术及其他的一些改良术式，如颈部侧入路小切口甲状腺切除术等。这类手术入路的的美容效果主要取决于切口的长度及位置，而且，其术后在颈前区留有一定的手术瘫痕，美容效果虽较传统切口有一定改进，但对部分患者仍不满意。 另一类微创甲状腺手术主要应用于亚洲国家地区，将手术切口转移至身体的隐蔽部位，如前胸壁、乳晕或腋窝等处，从而在颈前区不留有手术瘫痕，取得了极佳的美容效果。该类术式需要较大范围的分离皮瓣建立手术操作空间，其游离造成的组织创伤可能较传统术式更大，故目前多将此类手术归为美容手术，而非传统意义上的“微创”手术。 我们哈医大二院普外4科自2008年开始，对传统手术进行了改进，将切口移至一侧锁骨上，并发现患者对该手术的美容效果较传统切口更为满意，且在颈部装饰物或衣领的遮盖下，手术切口能得到很好的隐蔽。同时，该术式不需损伤颈前静脉，不需横断颈前肌群，采用皮内缝合的方法均减轻了术后静脉回流障碍或皮下疲痕形成的可能性;而且，术前在患者坐位时即设计好切口，保证了切口完全处于自然状态，这一切均保证了术后切口的良好美容效果。 下面我们谈一下锁骨上斜切口侧旁入路行甲状腺手术有哪些优点： 常规经典手术步骤需在颈部做7cm以上的衣领状手术切口(Kocher切口),并需上下游离皮瓣达舌骨(上界),胸骨上窝(下界)。术中还需分离或离断两侧带状肌,术中组织损伤大,术后引流量多,颈部切口长,瘢痕粘连明显,病人常有吞咽时的梗噎感及颈部短期内的活动受限。如病人须行二次手术时,常因局部瘢痕粘连导致手术分离困难,增加误损伤机会。同时甲状腺肿瘤病人以女性居多,女性病人对颈部的外观美容要求较高。本法与经典手术切口对比,我们认为有以下优势: (1)切口小,切口占原经典切口的1/3~1/2,符合微创手术的原则,颈部外形好，其切口在颈侧边，在颈部装饰或衣领的遮盖下，手术切口得到隐蔽，保证颈部美容效果。(2)不须过度游离颈阔肌皮瓣,组织损伤小,术区瘢痕粘连轻,吞咽梗噎感无或轻微。(3)颈前旁侧入路小切口无须特殊设备和特殊培训。 (4)有利于保护颈部暴露的血管,如术中有意外出血可以紧急压迫颈动静脉止血。 (6)如术后对侧腺叶再发肿瘤时,二次手术粘连轻,有利于对侧腺叶手术解剖。 那么有哪些适合哪些不适合做锁骨上斜切口侧旁入路行甲状腺手术呢？ 适应证: 术前B超明确为甲状腺单侧腺叶内(单发或多发)占位性病变,瘤体长径<4cm。如术前B超确定为单囊性肿物,可适当放宽肿瘤最大直径的选择,可于术中暴露部分瘤体后,用20mL空针穿刺抽吸囊液,囊肿缩小后,穿刺点结扎或缝扎,再行本手术,通过该术式,我们顺利切除瘤体直径8cm的单囊性病变。 禁忌证:(1)术前B超确定为甲状腺单侧腺叶内肿瘤,两叶均有占位,需行探查及两叶手术者。 (2)原则上瘤体最大直径<4cm,肿瘤过大在手术中暴露有一定困难者,不适宜小切口手术。但手术设备要求必须有良好的光源系统以及小型手术拉钩,条件允许有超声刀者更佳，这些是手术的关键。要求术者必须有清楚的解剖学基础,娴熟的手术技巧,必要时立即将切口向两侧延长,以便更充分地暴露术野。 综上所述，爱美之心人皆有之,在治愈疾病的前提下而不失美观，何乐而不为。建议甲状腺单侧术前确定良性的患者选择锁骨上斜切口侧旁入路甲状腺手术，选择我们哈医大二院普外4科（甲状腺外科），我们会给您最周到的服务，最满意的答复。 传统手术术后一周切口 锁骨上斜切口侧旁入路术后切口 锁骨上斜切口侧旁入路术后一周切口 锁骨上斜切口侧旁入路术后一个月切口

近年甲状腺癌的发病率确实明显升高，患了甲状腺癌的病人多数都非常紧张，寻找各种方法治疗，更有甚者不做手术，而采用偏方等各种古怪的方法。这都是错误的，会延误病情，影响治疗效果和预后的。实际上患了甲状腺癌并不可怕，只要及时发现，正确诊断，规范手术及综合治疗，远期存活率非常高，甚至不影响生命。 目前甲状腺癌的乳头状癌比率占百分之九十以上，而且微小癌较多。所以作为病人要及时找有经验的专科医生就诊；作为医生要从众多的病人中筛选出可疑的，做进一步诊断或手术。这样才能不漏诊，避免手术不彻底，杜绝二次手术。甲状腺癌的首次手术的规范程度直接影响病人远期生存率和生活质量。 甲状腺乳头状癌病程较长，易出现颈淋巴转移，但只要分期不很晚，手术规范，预后很好，存活率是以10--20年计算的。即使肿瘤较晚，经过手术和其他综合治疗，生存率和其他肿瘤相比也是高出许多。 总之，甲状腺癌发病率其实升高，但并不可怕。从病人方面；要找有经验的专科医生看病和做手术，不要轻信各种信誓旦旦的诱惑，生命最重要！从医生方面；病人的利益重于一切，努力学习，少漏诊，重视甲状腺癌的规范手术，尽量避免二次手术。

近年来，甲状腺癌的发病率逐年增加，医生及病人对此应给高度的重视，许多病人以为自己的甲状腺结节时间很长，没有任何不适症状，不会是癌，或不会癌变，因而不去医院就诊。从而使部分甲状腺癌的病人失去早期手术的机会。有些全科医生也会犯同样的错误，给病人开出许多种药物，企图消除结节，以致手术延误，使部分患者不能彻底切除，癌灶残留及近期复发。一旦发现甲状腺有结节，就要到有资质的医院就诊，首先做B超及甲功检查。如果B超提示有明显低回声结节，有血流，有点状钙化或高密度区，就应到较大的医院甲状腺专科做进一步的检查来排除甲状腺癌，有经验的医生可以根据临床触诊结合辅助检查做出初步诊断，还可行甲状腺结节的三维成像及血管弹力成像（我院B超室能做且准确性交高）来进一步判断其结节的性质，必要时可做针吸活检。对于高度怀疑甲状腺癌的病人应尽早到有资质的甲状腺专科病房手术，因为甲状腺癌的手术是难度与风险均较高的手术。手术医生不但要精通理论，更需要精湛的手技，既要细心与耐心又要敢于承担风险。不同情况的甲状腺癌的术式有所不同，在腺叶切除基础之上酌情加做全甲状腺切除，中央区淋巴结清扫，选择性或功能保留的颈侧区淋巴结清扫。只有手术规范，才能减少癌灶残留，避免复发，提高病人远期生存率和生存质量。张滨 2011 8 22

如果你怀疑自己患有甲状腺疾病，那么必须要到正规医院进行检查。一般情况下专科医生会首先要求你做甲状腺彩超和甲状腺功能检查，如有必要还可以做颈部正位片，颈部CT，核素扫面等，若怀疑有恶性可能，还会做针吸细胞学检查等。