杨昱 中华医学科普平台 前天 问题1:甲状腺癌手术做完治疗就结束了吗? 远远没有,手术只是甲状腺癌治疗的第一步。术后医生会根据患者的病理类型、肿瘤大小、局部和远处的侵犯转移情况评估肿瘤复发的风险,从而进一步选择甲状腺激素抑制治疗、补充131I治疗、局部放化疗或靶向治疗等。 问题2:甲状腺癌术后应该在哪个科随访? 甲状腺癌的治疗是一个多学科合作的过程,其中包括内分泌科、甲乳外科、核医学科、肿瘤科等专科。一般术后没有明显并发症,且不需要二次手术及补充131I治疗、局部放化疗的患者,可以在内分泌科定期随诊。但无论在哪个专科就诊,务必请带好手术相关资料,比如病理报告,手术记录及出院小结,这对医师评价患者的复发风险、设定治疗目标都极为重要。 问题3:术后随访需要做哪些检查呢? 甲状腺癌的术后随访包括血清学和影像学的检查。以甲状腺全切甲癌根治术为例,血清学需要检查甲状腺功能三项、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体,评估手术治疗的效果和TSH抑制治疗是否控制达标;需要检查血钙、血磷、25羟维生素D和甲状旁腺激素,评估甲状旁腺功能有无受损;如果是甲状腺髓样癌,术后需复查癌胚抗原和降钙素。影像学检查一般在术后半年复查,包括甲状腺超声,必要时还有CT、放射性碘全身扫描、PET/CT等。此外,甲状腺激素替代/抑制治疗的副作用也要定期评估,包括心血管功能和骨质疏松等指标。 问题4:术后TSH只要控制在正常范围就行了吗? 促甲状腺激素(TSH)是甲功三项之一,用于评估甲状腺激素抑制治疗是否到位。甲状腺癌患者接受的是甲状腺激素抑制治疗,而非甲状腺功能减退患者接受的补充替代治疗,因此他们的TSH治疗目标是个体化的,并非只需要在正常范围即可,也不是抑制得越低越好。医师会根据患者的肿瘤复发危险度和甲状腺激素抑制治疗副作用风险进行评估,设定患者在初治期(术后1年内)和随访期的治疗目标。 问题5:甲状腺激素的服用方法有讲究吗? 当然有。早餐前空腹顿服,服药后间隔半小时到1小时可进餐。如果患者在服用维生素或滋补品,应间隔1小时,与含铁、钙的食物或药物间隔2小时,与奶、豆类食品间隔4小时,与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。每次医生调整甲状腺激素用量后4-6周复查甲状腺功能,甲状腺功能稳定后可以适当延长复查的间隔,以医师告知为准,不可以擅自停药。 问题6:甲状腺癌术后复发了怎么办? 患者在术后随访期间发现复发或者转移,复发的部位可以是残留的甲状腺组织内或颈部淋巴结,远处转移可见于肺、骨、脑等脏器。医师会综合评估患者的病情做出相应建议:可能通过再次手术治愈的患者建议手术切除;病灶可以摄取碘的患者建议131I治疗;肿瘤进展缓慢并且无症状者可以继续甲状腺激素抑制治疗;疾病进展迅速、碘难治性甲状腺癌患者建议新型靶向药物治疗;此外还有外放射治疗和化学治疗。 总结 随着人们对健康的重视,越来越多的体检项目纳入了甲状腺超声检查,使得甲状腺结节的患病率越来越高。其中,甲状腺癌的患病率为5-15%。分化好的甲状腺癌占90%,它们的生物学特性是进展缓慢,近似良性病程。但一些少见的组织学亚型肿瘤容易发生侵袭和转移,规范甲状腺癌术后管理可以减少药物治疗的副作用,及时发现可能存在的复发和转移,让患者获得更长、质量更高的生存期。 参考文献: 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南. 中华内分泌代谢杂志. 2012, 28(10):779-797. 作者:杨昱 南京医科大学附属江宁医院内分泌科 审校专家:武晓泓 江苏省人民医院内分泌科
化疗,是抗肿瘤治疗中的一大主要手段。有的化疗方案是每周一次,有的化疗方案有每2周一次,但更多的化疗方案是每3周一次。那么,为什么大多数化疗方案会是21天一个疗程,提前或者延后有何影响呢?让我们一起来看
生活越来越好,体检越来越频繁,却对自己的健康越来越担心,越来越焦虑! 来来来,今天我们再次为大家安安心! 洗澡时或体检做B超时经常会发现脖子上或是腋窝、腹股沟有淋巴结,有的甚至是肿大的淋巴结,如果医生在意味深长的看你两眼,心里可能马上都要崩溃了。 我是有这么幸运/不幸的得了淋巴瘤了吗? 首先告诉大家,绝大多数都是虚惊一场。 一般情况下,正常人可以在颌下触及软的、扁平的直径小于 1cm 的淋巴结;在腹股沟触及直径不超过 2cm 的淋巴结、一般认为这些淋巴结肿大都是正常的。一般不需要进行进一步的特殊检查 。 如果确实颈部或腋窝的淋巴结大于正常了,超过1.5cm了,是不是就是淋巴瘤呢? 并不是。淋巴结肿大原因及其复杂,可以是多种疾病的原发或继发性表现。对社区医院淋巴结肿大的患者进行分析发现超过三分之二的患者的淋巴结肿大是由于非特异性的原因或由于上呼吸道感染(细菌或病毒), 只有不到 1%的患者为恶性疾病。 有研究发现,因高度怀疑恶性淋巴结肿大而进行活检的220 例患者中,186 例(84%)为良性疾病,只有 34例(16%)为恶性疾病(淋巴瘤或转移癌)。而在 186 例良性淋巴结肿大患者中,63%(112 例)为非特异性或反应性(没有发现明确的致病原因),其余的有特异性的致病原因,最常见的为传染性单核细胞增多症,弓形体病或结核。 因此,大多数淋巴结肿大都是非特异性的,如果不伴随其他相关症状,不需要进一步检查诊断。 偶然发现的淋巴结大多都是反应性或良性的,我们门诊的医生可能会告诉你,不要担心,回去观察。 那我们该观察哪些指标呢?或者说哪些线索提示这个肿大的淋巴结需要做进一步检查呢? 最最最重要的一条就是:这个淋巴结是不是无痛性的、进行性长大的。 这就是说当你发现脖子上有一个黄豆大小的淋巴结时,可以观察;如果半个月后,它变成了花生米大小,再半个月后变成了鸽子蛋大小,同时旁边又有几个小的包包冒出来了,那就需要高度重视了。 如果这个淋巴结半年后还是这么大,那么恭喜你,放心大胆继续吃喝玩乐! 如果你同时有感冒、喉咙痛、牙龈炎等表现,而且淋巴结一按就很痛,那么也恭喜你,这个可能是炎症引起的反应性改变。等炎症好了,淋巴结很多慢慢就缩回去了。 第二需要注意的是,除了淋巴结肿大外,有没有伴随的其他症状。比如,有没有其他新发的肿大淋巴结,有没有反复的发热,有没有进行性消瘦,有没有夜间盗汗等。这些症状可能高度提示这个淋巴结肿大是恶性疾病引起的。 如果你说我这个淋巴结肿大两年前发现了,现在还是这样,而且吃得下、睡得着,身体倍棒,那还是要恭喜你,继续吃喝玩乐。 有朋友可能会说,你说了这么多,道理我都懂,但是没有个啥检查结果证实它是良性的,我心里就是不踏实呀,咋办? 有没有什么检查给我吃个定心丸呢? 一般的血常规、肝肾功等这些检查是不能够明确这个肿大的淋巴结是良性还是恶性的。 能够明确淋巴结肿大是良性还是恶性的唯一正确的方法是:完整淋巴结切除活检。在显微镜下来判断它是淋巴瘤、肿瘤转移、感染或反应性增生。 一般要求这个淋巴结在2cm以上。但如果同时伴有其他明显的症状而高度怀疑淋巴结肿大是恶性的时候,小于2cm的淋巴结也可以考虑活检。 如果只是单纯的小淋巴结肿大,我们还是建议按上面的方法继续观察。 好了,淋巴结肿大并不可怕,对疾病或健康的过度担心或焦虑才可怕。 放松心情,不熬夜、早点起、多运动,少吃肉才是预防肿瘤的根本大法! 希望我们少在医院碰面!
79岁的钟南山,边工作边锻炼,一口气能做十个引体向上,他说:“我心理年龄只有50岁。”钟南山院士曾表明,虽然多项研究表明人的自然寿命能达到100岁以上,但因为种种原因,大多数人都活不到这个岁数。他表示,人体健康有五大决定因素:父母遗传占15%,社会环境占10%,自然环境占7%,医疗条件占8%,而生活方式占60%,几乎起了决定作用。1、生活作息不熬夜,晚上11:00之前睡觉。早上7:00起床。中午小睡半小时。2、饮食要做到:"皇帝的早餐,大臣的中餐,叫花子的晚餐"按照很多健康专家的倡导应该是"早餐吃饱、午饭吃好、晚饭吃少"。但现实中很多白领、上班一族却恰恰是"早饭不吃,午饭凑合,晚饭撑个饱"。长期不吃早餐容易得胆囊炎,午饭不按时吃容易得胃病。不挑食,不抽烟,不喝酒。每餐一定多吃蔬菜。3、全世界最不好的习惯是抽烟抽烟的人,气管炎,肺气肿或者肺心病,最后肺癌,这是死亡三部曲。4、喝醉一次酒,等于得一次急性肝炎世界卫生组织提出六种最不健康的生活方式:第一是吸烟,第二是酗酒。5、轻伤就要下火线我真心地希望每一个人都要珍惜自己的健康,早防早治,轻伤就要下火线。6、人不是老死的,不是病死的,是气死的健康的一半是心理健康,疾病的一半是心理疾病。所以人一定不要当情绪的俘虏,而要做情绪的主人;一定要去驾驭情绪,不要让情绪驾驭你。记住情绪是人们健康的指挥棒,至关重要。生活中的三种"快乐",我们要时刻牢记:知足常乐、自得其乐、助人为乐。7、家庭不和睦,人就会生病有的家庭小吵天天有,大吵三六九。要知道人的疾病70%来自家庭,人的癌症50%来自家庭。离婚人士、丧偶人士寿命偏短,这个有科学依据。那怎么样让家庭和睦,这是一门学问,必须解决四个问题:第一要尊敬老人;第二要教育好子女;第三要处理好婆媳关系;第四,这条尤其重要,夫妻要恩爱,这是核心。夫妻要做到八互原则:互敬、互爱、互信、互帮、互慰、互勉、互让、互谅。8、走路是非常好的锻炼方式人很容易"死在嘴上,懒在腿上"。要坚持每天锻炼半个小时到一个小时,锻炼内容可以采取最简单的办法——走,光走路就行了,这是最简单、最经济、最有效的办法。体质上升期(0-28岁):要参加体育锻炼,羽毛球、乒乓球、马拉松、游泳等活动我都非常赞成;体质下降期(28-49岁):就不要参加竞技运动了,进行体质锻炼;到老年体质衰退期(49岁后):就要进行功能锻炼,保持功能正常。他同时表示,最推荐的运动是快速步行(>120步/分)、游泳。年长者适合练太极。9、请大家记住一个原则吃植物性的东西,一定要占80%,动物性的东西只能占20%。我们现在相反了,所以很多病都来了,肥胖也来了,糖尿病也来了,痛风也来了。10、男人要做到12个“一”男人是家的顶梁柱,承受着更重的压力,在健康方面更加"粗枝大叶",平均寿命要比女性少2~3岁。男同胞们每天要尽量做到下面几个一":每周吃一次鱼,每天一个西红柿,常喝一杯绿茶,每天一把核桃,少抽一支烟,每天一瓶白开水,每天一个苹果,白酒不超一两,常喝一杯酸奶,每天一根香蕉,多一些微笑,多一点运动。想要长寿,必须每天健康生活,做到七个方面1.一定要吃好3顿饭;2.一定要睡好8小时觉;3.每天坚持运动半个小时;4.每天要笑,身心健康;5.每天一定要大便,排出毒素;6.一定要家庭和睦;7.不吸烟,不酗酒,每天健走。健康要从每一天开始,每天健康,就一生健康。一定要记住这几句话:能吃能喝不健康,会吃会喝才健康,胡吃胡喝要遭殃。用肚子吃饭求温饱,用嘴巴吃饭讲享受,用脑子吃饭保健康
1、住院患者中营养不良的比例有多少?不同的研究提供的数据不太一致,但是即便是美国这样的发达国家,即便是临床营养工作比较完善的地区,外科住院患者中营养不良的比例仍高达30-60%;而肿瘤患者营养不良的发生率甚至达到32%-88%。所以有院士坦言:1/3的肿瘤患者是被饿死的。2、改善患者的营养状况对疾病治疗有帮助吗?营养是一切治疗的基础。作为一名从业17年的肿瘤外科医生,我曾经目睹了不少患者化疗之后饮食不佳、白细胞随着体重的减少而降低、患者精神体力都越来越差;不少患者都无法按时化疗,无法完成化疗;我们见到了太多的患者去世的时候骨瘦如柴,几乎没有任何生活质量;在患者极度痛苦的同时,也给家属留下了严重的心理阴影。4年前,在掌握了一些营养学知识之后,我才明白了,以上这些情况大部分都与营养治疗不足有关。那以后,我会主动去评估患者的营养状况。对存在营养风险的患者(比如近期内体重明显下降的、肌肉和力量明显减少的),在化疗、大手术之前都要给予医学营养的补充,比如特殊医学用途食品;对于肠内营养明显不能满足机体需求的患者,我宁可用7-10天输入肠外营养,然后再给予其他对身体有创伤的治疗。经过营养治疗,患者的化疗反应轻了,对化疗的耐受好了,对化疗的恐惧也不那么严重了;经过营养治疗,一些在以前看起来没机会的患者重新获得了手术并顺利度过术后恢复期;经过营养治疗,大手术(比如胃癌根治术)术后并发症(包括吻合口瘘、切口感染、胃瘫等等)的机会明显下降了,术后康复也自然加速了。所以我深深的体会到,营养是一切治疗的基础。3、营养治疗不怕耽误肿瘤的治疗吗?我相信这是很多患者包括医生关心的问题。老百姓闻癌色变,马上就六神无主,然后病急乱投医,恨不得医生立刻化疗,药到病除;或者立即手术,手起刀落,斩草除根。在这种情况下,要谈营养,似乎有避重就轻的感觉。实则不然,肿瘤其实是一种慢性病,与其在匆忙中做出一个或者一系列错误的决定,不如深呼吸、坐下来,医生和患者共同制定一个包括营养治疗在内的综合治疗方案。被耽误的肿瘤确实存在,但在匆忙中过度治疗的例子也比比皆是。还有一些以前该检查不检查、该治疗不治疗给耽搁了,现在该冷静不冷静又过度治疗了,那才是最悲剧的。由于一部分医院还没有临床营养科,一部分医生对营养的认识还不够充分,觉得营养无非就是多吃一点饭,或者多输一点液。部分医生还认为营养治疗会延长住院时间。其实当患者的并发症减少的时候,住院时间和住院花费是下降的。4、肠外营养和肠内营养哪个更好呢?如何选择补充营养的方式呢?相信这个问题在广大的医生中间已经达成了共识,肠内营养的疗效明显优于肠外营养。但是部分老百姓仍然相信输液的效果要更好一些。百姓的医学知识不够,改变他们的观念还是要靠医务工作者。对于那些不会正确饮食或不良习惯导致的营养不良,我们应该花一点时间教会患者用《中国居民膳食指南2016》推荐的方法去吃饭,去运动;对于疾病造成而无法食补的患者我们要帮助他们选择恰当的“特殊医学用途食品”;对于无法经口进食或经口进食不能满足身体需要的患者,我们首先要想到用什么样的途径给予肠内营养;毕竟肠内营养最接近人体自然的营养吸收和代谢方式,并且肠内营养取材方便、广泛,并且最省钱,还可以在家里完成。只有对那些管饲肠内营养也无法满足机体需要的患者,我们才给予全肠外营养或者部分肠外营养。关于肠外营养的配置,我们强烈推荐全合一的方式输液(包括离子、维生素、微量元素),而不是单瓶输入脂肪乳、氨基酸、葡萄糖。单瓶输在国内依然非常普遍,带来的问题也很常见,比如单瓶输入氨基酸就经常出现恶心、寒战、发烧。5、为什么说肠内营养能够省钱呢?输入一袋2500ml的全合一肠外营养液,大约需要300元;但是如果有管饲给予自制的2500ml肠内营养液,大约30元就足够了。假设一位患者需要营养治疗的时间是30天,肠外营养TPN的费用=300×30=9000元,而管饲的费用=30×30=900元,每个月节省8000多元。更何况肠内营养的效果要明显优于肠外营养,副反应要更轻。6、不能经口饮食的患者如何给予肠内营养呢?我们说肠内营养最好,但是不能经口饮食,怎么实现肠内营养呢?最重要是建立有效的营养通道,比如说国内应用最多的鼻胃管、鼻肠管,优点是非常普及,几乎所有的医疗机构都有,操作很简便,也非常便宜。缺点呢?首先是鼻饲管一般都比较细,容易堵管。一旦堵管,就意味着要重新放置管道,给患者带来了又一次痛苦。还有鼻饲管长期刺激食管、鼻咽部粘膜而易发生食管炎、鼻炎、咽炎、甚至鼻软骨的破坏;并且鼻饲管影响贲门功能,容易发生胃食管返流。除了反流带来的痛苦之外,频繁的返流还会引发吸入性肺炎,对一些老年人,这一点往往是致命的。以上缺点决定了鼻饲管只能短期放置(30天以内)。经皮内窥镜下胃造瘘,管道比较粗,不容易堵管,至少能够放置90天;PEG不经过鼻咽和食管,反流的机会也大大减少。并且,PEG管不像鼻饲管在脸上,它藏在腹部衣服下面,对患者的形象和信心也会更少有负面的影响。临床上还有一些情况,确实无法以胃镜等微创的途径放置肠内营养的管道,那就只能通过手术放置空场造瘘管。建立了有效的管道,营养的问题就容易解决了。7、第一次做“经皮内窥镜下胃造瘘术”有什么体会呢?说实话,2013年参加黎介寿院士的营养培训班的时候,看到医生放置PEG,我特别羡慕。回来以后就想开展,但是一些患者对新事物还不容易接受。我就挺纳闷,这么好的技术为什么大家不接受呢?但我还是不屈不挠的给适合的患者谈。第一例患者为57岁男性,因肿瘤较大,贲门梗阻,肝脏多发转移,2月内体重减轻约10kg,疼痛明显、体力衰弱、睡眠较差,并且有扩张性心肌病,血压只有80-100/40-60mmhg。但其家属是医生,他们很快就明白了PEG的优势,很支持。所以我的第一个体会是站在患者的角度做充分有效的沟通,获得患方的支持是前提。第二个体会是简单,以前听课就知道操作简单,自己一做才发现真简单。我比较笨,事先在看PEG视频的时候对打个8字结纠结了几分钟,另外就是往腹壁外拉造瘘管的时候要用一点力,其他几乎没有遇到任何困难。虽然是第一次做,也只用了十几分钟,所以我相信熟练的医生只需要几分钟就可以完成。第三个体会是管道应用和护理方便,本例患者术后感觉良好并于当天停止全肠外营养,开始接受流质管饲营养。3天以后患者睡眠明显改善,整天在楼道里活动,对治疗很有信心。有效的营养治疗之后,患者顺利的接受了化疗。第二例患者是31岁男性,胃体-底-贲门肿瘤,周围淋巴结广泛转移,经过3周期化疗评估仍然无法手术。同时患者营养重度不良以至于无法耐受下一步化疗。该患者以及家属亲眼看到前一例患者接受PEG后状况的改善,主动要求做同样的治疗。考虑到该患者瘤体占据了大部分胃,导致胃排空功能障碍,我们给他放置了PEG-J,这样营养物质可以直接到达空肠,最大程度的减轻胃负担,还可以充分的给予肠内营养。8、哪些患者能够从“经皮内窥镜下胃造瘘术”中获益?哪些不能?该技术有什么缺点呢?以下患者如果预计需要肠内营养的时间大于30天,就应考虑胃造瘘术:重度神经性吞咽障碍或发育障碍、口咽颌面部创伤性或肿瘤性的梗阻、食管癌、头颈部癌、烧伤患者、以及需要长期气管插管的重症病人。PEG 的应用还包括胃排空障碍、不可手术肠梗阻患者的胃肠减压、胆瘘患者以及外引流胆汁回输等。PEG 的绝对禁忌证包括: 凝血功能障碍 、腹膜炎、腹膜透析、胃壁静脉曲张、没有胃以及任何不能做胃镜的疾病。还有,孕妇、过度肥胖和腹膜透析的患者也是不能用。关于缺点,因为我只做了一例,经验少;询问了一些专业人士,并查阅资料,术后可能的并发症如下:造瘘口感染(所以请记得预防性使用抗生素)、出血、腹膜炎、腹部其他器官穿孔、呼吸不畅、伤口裂开、PEG管移位(比如脱出或拽出)、管道堵塞。另外,费用也是必须要考虑的,PEG管大约2000-3000元。管道比较粗,术后肯定会有不适的感觉,我们第一例患者说3天以后完全适应了。我的理解是以上并发症,都与照护者的对相关资料的知晓度和护理是否精细有关。如果能够给患者和家属充分的讲解相关知识,可以最大限度的避免并发症的出现。9、“经皮内窥镜下胃造瘘术”需要什么软件和硬件呢?说硬件呢,首先是胃镜和PEG管;然后呢,是一位操作胃镜的医生和一位能够做局麻和皮肤切开的外科医生。我相信这是所有的县医院甚至某些乡镇卫生院都具备的。软件呢,最重要是我们设身处地替患者解决问题的医者初心。只要有这颗赤子之心,什么困难都可以迎刃而解,何况PEG几乎没有任何困难。10、“经皮内窥镜下胃造瘘术”国内外差距为什么这么大呢?这个问题我依然很纳闷。每年美国有大约20万例病人从中获益,我也听说一些领导是用PEG的,比如本例患者的家属也是医生。所以我在想,是不是见多识广的人更容易接受新生事物。可是PEG问世已经37年了,为什么那么多符合PEG适应症的中国人就没有福气享受这种技术呢?还有一个可能的原因,是遇到复杂疾病比如晚期肿瘤的时候,我们(包括医生和家属)过早的放弃了。有人认为,既然肯定治不好了,还费什么劲?还有观点认为,延长3个月半年又有什么意义呢?我的想法是,医生的天职就是救人,哪怕一位患者只有一分钟的生命,任何人都没有权利剥夺属于他自己的30秒。让患者和家属多一点从容准备死亡的时间,或许也是意义。当一个好技术没有被民众广泛接受的时候,我们不能归咎于患者,因为他们缺乏专业知识,还是我们医生的解释工作没有做好。
术后起床走动起初,动一动身体似乎是不可能的。活动活动身体对我有好处,但我需要循序渐进才行。手术后,护士可以帮助调理我的呼吸和腿部锻炼。手术后一到两天,护士就会鼓励我从床上爬起来,坐在椅子上。虽然身上还
早在20 世纪50 年代中期,我国就已开展了外科手术治疗原发性肝癌的工作。近半个世纪以来,经过几代人的共同努力,原发性肝癌的外科治疗有了很大发展,取得了较好效果。当今的肝脏外科,已不存在手术禁区,也不认为巨大肝癌不能切除。目前,全世界比较一致的意见是,外科手术切除仍是治疗本病的首选方法和最有效的措施。与此同时,由于现代科学技术的高速发展,一些新的治疗技术相继出现,不断在临床上推广应用,并取得了一定的效果。这些技术包括: 放射介入治疗技术、射频治疗技术、X 刀治疗技术、冷冻治疗技术、微波治疗技术,无水乙醇(酒精) 瘤内注射治疗技术等。临床经验表明,这些技术用于治疗原发性肝癌,目前存在适应证选择不恰当的现象。使一些病例错过了合理手术治疗甚或治愈的机会,对有些患者造成了不可挽回的后果。怎样为原发性肝癌患者选择合理的治疗措施,目前国内尚无统一参考标准。近年来,国内很多医生向我们提出建议,希望能制订一个具有权威性的全国性的参考方案。为此,在裘法祖院士和吴孟超院士的鼓励和指导下,第六届全国肝脏外科学术会议筹委会草拟了关于“原发性肝癌外科治疗方法的选择”的草案,经12 位国内著名肝脏外科专家修改后,于2000 年10 月25~28 日在武汉召开的第六届全国肝脏外科学术会议期间,经中华外科学会肝脏外科学组各位专家讨论后通过。现将该选择方案全文公布如下,作为我国外科界今后在治疗原发性肝癌时,选择治疗方法的参考依据。在制订该选择方案的过程中,同时得到了汤剑猷院士和黄志强院士的大力支持和帮助。1 原发性肝癌肝切除的手术适应证1. 1 患者一般情况①患者一般情况好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变; ②肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属Ⅰ级, 或肝功能分级属Ⅱ级,经短期护肝治疗后有明显改善,肝功能恢复到Ⅰ级(肝功能分级见附表) ; ③肝储备功能(如ICG、r15) 正常范围; ④无广泛肝外转移性肿瘤。1. 2 局部病变情况1. 2. 1 下述病例可作根治性肝切除 ①单发的微小肝癌(直径≤2cm) ; ②单发的小肝癌(直径> 2cm , ≤5cm) ; ③单发的向肝外生长的大肝癌(直径> 5cm , ≤10cm) 或巨大肝癌(直径>10cm) ,表面较光滑,周围界限较清楚,受肿瘤破坏的肝组织少于30 % ; ④多发性肿瘤,肿瘤结节少于3 个,且局限在肝脏的一段或一叶内。1. 2. 2 下述病例仅可作姑息性肝切除 ①3~5 个多发性肿瘤,超越半肝范围者,作多处局限性切除,或肿瘤局限于相邻2~3 个肝段或半肝内,影像学显示,无瘤肝脏组织明显代偿性增大,达全肝的50 %以上; ②左半肝或右半肝的大肝癌(直径> 5cm , ≤10cm) 或巨大肝癌(直径> 10cm) ,边界较清楚,第一、二肝门未受侵犯,影像学显示,无瘤侧肝脏明显代偿性增大,达全肝组织的50 %以上; ③位于肝中央区(肝中叶,或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段) 的大肝癌,无瘤肝脏组织明显代偿性增大,达全肝的50 %以上; ④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌; ⑤肝门部有淋巴结转移者,如原发肝脏肿瘤可切除,应作肿瘤切除,同时进行肝门部淋巴结清扫,淋巴结难以清扫者,术后可进行放射治疗;⑥周围脏器(结肠、胃、膈肌或右肾上腺等) 受侵犯,如原发肝脏肿瘤可切除,应连同作肿瘤和受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移) ,可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。2原发性肝癌合并门静脉癌栓和/ 或腔静脉癌栓的手术指征2. 1 患者一般情况要求同肝切除术。2. 2 局部情况①按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断,肿瘤是可切除的; ②癌栓充满门静脉主支或/ 和主干,进一步发展,很快将危及患者生命; ③估计癌栓形成的时间较短,尚未发生机化。上述病例适合作门静脉主干切开取癌栓术,同时作姑息性肝切除。如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内,可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除,如作半肝切除,可开放门静脉残端取癌栓,不必经切开门静脉主干取栓。如术中发现肿瘤不可切除,可在门静脉主干切开取癌栓术后,术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗,冷冻治疗或射频治疗等。合并腔静脉癌栓时,可在全肝血流阻断下,切开腔静脉取癌栓,并切除肝肿瘤。3 原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征3. 1 患者一般情况基本要求同肝切除术。应注意的是,这种患者有阻塞性黄疸,故不能完全按附表判断肝功能分级,应强调患者全身情况、A/ G比值和凝血酶原时间等。3. 2 局部情况①按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断,肿瘤是可切除的; ②癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管; ③估计癌栓形成的时间较短,尚未发生机化; ④癌栓未侵及健侧2 级以上胆管分枝。上述病例适合作胆总管切开取癌栓术,同时作姑息性肝切除。如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内,可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除,不必经切开胆总管取癌栓。如术中发现肿瘤不可切除,可在切开胆总管取癌栓术后,术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗,冷冻治疗或射频治疗等。4 射频、冷冻及微波治疗技术的病例选择4. 1 患者一般情况①患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变,功能状况良好,或仅有轻度损害; ②肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属Ⅰ级或Ⅱ级。4. 2 局部情况①单个肿瘤,或癌灶在5 个以内,肿瘤直径小于5cm;②肝切除术后近期复发的肝癌,不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。这些技术可以在B 超引导下经皮肝穿刺进行治疗,也可在手术中应用。将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理,不仅可以消灭创面处残存的癌细胞,而且还有帮助创面止血的作用,增加了手术的安全性。5 无水乙醇( 酒精) 瘤内注射的病例选择5. 1 患者一般情况①患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变,或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变,功能状况不好; ②肝功能有明显损害,不适宜作肝切除术。5. 2 局部情况①单个肿瘤,或多个结节型肿瘤,但癌灶不超过5 个;②肝切除术后近期复发的肝癌,不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。6 原发性肝癌合并肝硬变门静脉高压症的手术适应证6. 1 患者一般情况①患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变; ②肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属Ⅰ级, 或肝功能属Ⅱ级,经短期护肝治疗后有明显改善,肝功能恢复到Ⅰ级(肝功能分级见附表) ; ③肝储备功能(如ICG、r15) 正常范围; ④无肝外转移性肿瘤。6. 2 局部情况6. 2. 1 可切除的肝癌 ①有明显脾肿大、脾功能亢进(如WBC 低于3 ×109/ L ,血小板低于50 ×109/ L) 表现者,可同时作脾切除术; ②有明显食管、胃底静脉曲张,特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者,可考虑同时作贲门周围血管离断术; 有严重胃粘膜病变者,如患者术中情况允许,应作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。6. 2. 2 术中发现为不可切除的肝癌 ①有明显脾肿大、脾功能亢进(如WBC 低于3 ×109/ L ,血小板低于50 ×109/ L) 表现,无明显食管、胃底静脉曲张者,作脾切除的同时,在术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗,冷冻治疗或射频治疗等; ②有明显食管、胃底静脉曲张,特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血,无严重胃粘膜病变,可作脾切除,或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术; 是否作断流术,根据患者术中所见决定。然后,术中作射频或冷冻治疗; 不宜作肝动脉插管栓塞化疗。附一 放射介入法肝动脉栓塞化疗( HACE) 病例选择的建议1 患者一般情况①患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变; ②肝功能正常,或仅有轻度损害,按肝功能分级属Ⅰ级或Ⅱ级。2 局部情况①肿瘤为多发,而且分散在肝脏左右两半; ②肿瘤较大,而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大,体积小于全肝的50 % ; ③肿瘤虽然较小,但有严重的肝硬变,全肝体积明显缩小; ④健侧肝脏门静脉内无癌栓,或有癌栓,但门静脉支仍有血流通过; ⑤肝内胆管及肝外胆管内无癌栓; ⑥肝癌肝切除术后近期肿瘤复发,患者不适宜或不愿意再次手术者。原则上,可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。附二X刀治疗技术病例选择的建议1 患者一般情况①患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变; 或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变,功能状况不好; ②肝功能有较明显损害,不适宜作肝切除术; ③无明显脾肿大及脾功能亢进(如WBC 低于3 ×109/ L ,血小板低于50 ×109/ L) 的临床表现。2 局部情况①单个肿瘤,直径小于3. 0cm; ②肝切除术后近期复发的小癌灶,不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。执笔: 陈孝平 华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心 陈 汉 第二军医大学东方肝胆外科医院
胃癌患者胃大部或全胃切除术后,既应注意营养的补充,同时还必须结合患者自身对饮食耐受情况及胃容量酌情调整进食量及种类。总之,膳食要营养丰富且易消化,一般情况下,患者应遵循以下原则:少食多餐因胃癌根治性切除术后仅残留小部分胃或全胃切除后空肠间置代胃,进食容受量比原来明显减少,只有增加餐数,才能弥补食量不足,满足机体对营养物质的需求。因此患者应养成良好的饮食习惯,进食时间规律,定时定量进餐,坚持少食多餐,以每天5~6餐为宜。主食与配菜应选软烂且易于消化的食物。千万不可暴饮暴食。多食鱼肉术后初期应按照水分、清流、流食、半流、软食、普食顺序进食。流质饮食以米汤、蛋汤、菜汤、藕粉为宜,应避免会诱使肠胀气的食物。半流质饮食应选择高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、新鲜易消化的食物。动物性蛋白最好的来源是鱼类,因为鱼类不仅蛋白质含量丰富,氨基酸的组成与相互之间的比值都与人体相近,鱼蛋白的利用率可达96%,鱼的脂肪含不饱和脂肪酸较高,且易为人体消化吸收,所以我们鼓励多食鱼类,如黄花鱼、鲫鱼等。进普通饮食后应多食蔬菜、水果等含纤维素高的食物,以保持大便通畅,促进毒素排泄。少食甜食(1)糖摄入过多,易引起高渗性倾倒综合征(胃切除术后引起的进餐后的不适症状)。因此,糖类应适当控制,糖类供能应占总热量的50%~60%,避免摄入过甜食物,应以淀粉类食物为主。(2)脂肪供能不超过总能量的35%,避免食用畜肉脂肪,应选择易消化吸收的脂肪,如植物油、奶油、蛋黄等。少数患者术后若发生脂肪痢(指腹泻时拉出大量脂肪颗粒),应减少脂肪摄入量。(3)应补充高蛋白饮食,选择易消化、必需氨基酸种类齐全的食物,如鱼、鸡蛋、虾、瘦肉、豆制品等,蛋白质供能占总能量的15%~20%, 如一个体重70 公斤的人,每天可摄入蛋白质70~140 克。食物禁忌1、忌食生冷、过热、粗硬食物;2、忌吃辛辣刺激性强的调味品,如胡椒、芥末等;3、严禁饮烈性酒、浓茶等刺激性食物;4、避免过油及过于粗糙的食物,如炸鸡、油条等油炸食物;5、不宜食用粗杂粮、干豆、硬果、粗纤维含量多的蔬菜(笋、芹菜等)、辛辣刺激以及产气食物(如萝卜、蒜苗、白薯等)。这些食物并不是完全不可以吃, 只是需要考虑量和个人对这些食物的承受力问题。以上几点是胃癌患者术后饮食调养的基本原则,其他方面也不用太过禁忌。患者出院后,正餐可恢复与家人一起进食,进食量一般以自己的感觉为主,若有饱感、腹胀、腹泻、头晕、心悸等症状则应停止进食,以防并发症的发生。预防贫血适当选用动物肝脏、新鲜蔬菜等,以提高各种维生素、矿物质的获取量。需要注意的是,胃癌手术后,患者易发生缺铁性贫血,因此可适当食用瘦肉、鱼、虾、动物血、动物肝、蛋黄、豆制品以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等富含蛋白质与铁质的食品,防止贫血。细嚼慢咽术后胃的研磨功能缺乏,所以牙齿的咀嚼功能应扮演更重要的角色。对于较粗糙不易消化的食物,应细嚼慢咽。如要进食汤类或饮料,应注意干稀分开,并尽量在餐前或餐后3 0 分钟进汤类,以预防食物过快排出影响消化吸收。进餐后应侧卧位休息以延长食物的排空时间,使其完全消化吸收。患者术后的进食会受到限制,最重要的是在了解自己身体变化的基础上,不要过分恐慌,保持精神愉悦,尽情享受食物带来的乐趣。
结直肠癌是全球癌症相关死亡的第二大原因,每年新发190万人,死亡93万人,其中绝大多数死于复发和转移[1]。肿瘤干细胞是肿瘤组织中一小部分具有自我更新和分化能力的细胞,能形成肿瘤并使肿瘤产生异质性,是结直肠癌耐药、复发和转移的罪魁祸首。 从本质上来说,癌症是一种基因病,很多癌症类型也都存在遗传倾向。美国著名演员安吉丽娜·朱莉曾在《纽约时报》上发表过一篇文章,其中提到:“我自身携带一个‘错误’的基因——brca1,这让我有87%的几率患乳腺癌,50%的可能性患卵巢癌。”此前,其母亲也正是因为乳腺癌而去世,通过基因检测,朱莉发现自己从母亲那里也遗传了相同的突变基因,最终朱莉通过切除双乳使乳腺癌的患病风险降至不到5%。在公众人物的倡导下,越来越多人开始留意癌症的遗传性。 癌症真的会遗传给下一代吗? 梅奥医学中心研究团队曾对2984名确诊的癌症患者进行过研究,发现超过八分之一的癌症患者具有与癌症相关的可遗传基因突变。他们的子女、兄弟姐妹及其他亲人也可能携带有这些致癌基因突变。其中包含的主要癌症类型有:乳腺癌、结直肠癌、肺癌、卵巢癌、胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌和子宫内膜癌等。这项研究以“ComparisonofUniversalGeneticTestingvsGuideline-DirectedTargetedTestingforPatientsWithHereditaryCancerSyndrome”为题发表在JAMAOncology上。 研究人员对明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所癌症中心接受治疗的实体瘤患者的生殖遗传改变进行了一项前瞻性、多中心研究,在这项研究中,共有3095名患者参与,研究人员最终分析的是2984名癌症患者的健康数据,其目的是检查患者体内遗传易感基因中致病性和可能致病性胚系变异(PGV)。 研究人员在397例患者中发现了PGV,包括282个中度和高渗透性癌症易感性基因;在1415例患者中发现了意义不明的变异;192例患者具有明确临床意义的变异。这项研究表明,超过八分之一的癌症患者具有与癌症相关的可遗传基因突变[1],也就意味着癌症可遗传,若父母罹患癌症,其子女也可能从父母那里“继承”相关癌症基因,患上癌症的风险较大。 哪些癌症具有遗传倾向性? 具有明显遗传倾向性的癌症主要包括: ★乳腺癌 乳腺癌有明显的遗传倾向,乳腺癌的易感基因主要有brca1、brca2,5%-10%的乳腺癌与基因遗传有关。一般情况下,如果家族中母亲或姐妹一人患了乳腺癌,其女儿或姐妹罹患乳腺癌的风险要比一般女性高出3倍左右。 ★卵巢癌 约20%-25%上皮性卵巢癌与遗传因素相关。乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌等家族史,都可能导致家族中女性成员罹患卵巢癌的风险增加。 ★结直肠癌 家族性结肠息肉容易发展成结直肠癌,如果父母有因此类疾病而形成的结直肠癌,其子女罹患同类癌症的可能性高达50%。 ★胃癌 家族肿瘤史,尤其是直系亲属的胃癌史是胃癌的危险因素,胃癌患者的家人比其他人罹患胃癌的危险性要高出2-3倍。 ★肺癌 日本一项追踪调查研究显示,存在直系亲属患肺癌的人比不存在直系亲属患肺癌的人,肺癌发病率要高出2倍。在肺鳞状细胞癌患者中,37.8%是存在家族遗传史的;在肺泡细胞癌的女性患者中,有家族性遗传史的占58.3%。 ★子宫内膜癌 在所有子宫内膜癌患者中,其中约5%的患者是因为遗传因素所致,这些患者的发病年龄要比散发性子宫内膜癌患者平均年龄小10-20岁。 ★胰腺癌 5%-10%的胰腺癌患者家族成员也有该病的病史,如果一个家庭中存在多于一位直系亲属(父母、兄弟姐妹、子女等)罹患胰腺癌,那么这个家庭中的成员罹患该病的几率将会大幅增加,并且常在50岁之前发病。 ★前列腺癌 如果存在直系亲属患前列腺癌,其本人罹患前列腺癌的风险较一般人会增加1倍。如果有两个或两个以上直系亲属患前列腺癌,其本人患上该病的风险会增至5-11倍。 如何才能避免癌症遗传给子女? 以上研究中提到癌症从本质上说是一种基因疾病,很多癌症具有明显的遗传倾向性。那么既然如此,有没有可能通过一些特殊方式避免这种疾病的遗传性呢? 1.注重早期癌症筛查,借助辅助生殖技术 癌症的形成不是一朝一夕完成的,它是一种慢性病,一般情况下从发病到晚期需要5-20年。对于存在癌症家族史的群体来说,建议向医生咨询家族癌症遗传的相关特征,做好早期癌症筛查。早预防、早干预,或许能在一定程度上延缓或预防癌症的发生及发展。 存在明显遗传倾向的家族成员还应做基因检测,通过技术手段有效筛查体内的肿瘤易感基因,加强癌症的预测和防控。另一方面,在肿瘤易感基因筛查出来之后,还可以通过借助辅助生殖技术,从根源上杜绝“癌二代“的出生。 2.尽量减少接触致癌因素 癌症最终形成的原因有很多,其通常在致癌基因、生活方式、环境因素等的综合作用下产生,有研究表明,70%-90%的癌症源于患者不良的生活方式以及环境因素。因此,日常生活中要坚持良好的生活饮食习惯,并且尽可能不使自己处于恶劣的环境因素之中,减少生活中一切可能出现的致癌因素。 多项研究表明,很多癌症存在遗传性,在这其中乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌、胃癌、肺癌、子宫内膜癌、胰腺癌以及前列腺癌等8种癌症类型具有明显的遗传倾向。当发现家族中有人患上这几种癌症时,要多多留心,可以通过基因筛查的方式检测自己是否存在癌症易感基因,做到早筛查、早预防。
恶性肿瘤是当代人健康的头号杀手,每年因肿瘤失去的生命数以万计。但其实,大多数肿瘤在早期都是可以治愈的,如果可以尽早发现,治疗效果十分可观。当身体有以下这些不适时,可能就是肿瘤的早期信号。 01、肺癌 肺癌的早期症状以干咳为主。但咳嗽并不具有特异性,尤其是既往患有支气管炎、哮喘等呼吸系统慢性疾病的人群,往往会忽视干咳的表现。如果出现干咳逐渐频繁,同时有吸烟史,应该注意肺癌的发生。 其他常见的表现:一侧胸痛,多为钝痛或者刺痛;劳累后有胸闷、气急;咳痰,有时会痰中带血。但这些表现都不能诊断是肺癌,需要尽早就医检查。肺癌的筛查推荐是CT,普通胸片检出率低,已不推荐。 02、乳腺癌 乳腺癌多发于40岁以后,但现在年轻人乳腺癌发病率逐年提高。早期表现可以是乳房触及到肿块,不痛不痒,活动度较小或固定,形状不太规则,边缘不清晰。需要注意的是,很多女性乳房有肿块,随着生理期而出现节律性胀痛,但乳腺癌的肿块与生理期关系不大。 有时按摩乳房没有肿块,但乳晕附近皮肤呈湿疹样改变,经治疗不愈合;或者是非哺乳期妇女乳头出现液体溢出,这些表现都提示乳腺肿瘤的可能。 乳腺癌的筛查主要是B超和钼靶检查。对疑似患者可以进行MRI、穿刺等进一步的分析。女性平时也可以在月经来潮后1~2周,自行触摸乳房及腋窝,观察有无异常的肿物。 03、结直肠癌 多数的结直肠癌患者早期有腹部间歇性隐痛。有的会出现大便改变,多表现为大便变稀,次数增多;或者是有便意,却便不出来;或者出现便秘和腹泻交替出现。有时会便中带血,大便变细。 部分患者也会出现腹部肿块、贫血、腹胀等表现。由于这些症状没有特异性,出现了症状也不必过分担心。但如果有癌症病史或家族史,或者有结肠息肉病史的人群,要格外关注。 结直肠癌的筛查主要是依靠肠镜检查。另外,粪便潜血试验、CEA肿瘤指标化验、直肠指检都是筛查的常用方法。 04、胃癌 胃癌早期多无明显症状。如果有以下表现,要尽早进行筛查:以往没有胃病史,突然出现食欲减退、饭后饱胀、上腹隐疼、暖气、恶心反酸等;原来有胃病,但以往的规律性疼痛变为持续性隐痛,且按消化性溃疡治疗不能缓解;出现呕血或排黑便,连续化验大便潜血阳性。 除此之外,前胸后背部出现较多白斑,有进行性消瘦、贫血和消化不良的,也要警惕胃癌。筛查首选胃镜检查,对胃癌的早期发现率很高。 05、原发性肝癌 因为肝脏有很强的代偿功能,因此早期肝癌往往不会引起明显的症状。患者最常出现的表现就是肝区不适和疼痛。其他常见的表现有:腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、乏力、鼻衄、牙龈出血等。 另外,对于有乙肝、丙肝或肝硬化病史,或者是长期饮酒的人群来说,即便没有这些表现也是肝癌的重点关注对象。 肝癌筛查可以选择B超、腹部CT、AFP化验、肝功能检测、肝炎病毒检测等。其中,B超是筛查的首选方法。 06、食管癌 食管癌早期在吞咽时会有胸骨后或背部的轻微疼痛、烧灼或不适感,呈间歇发生;随着病情的发展,会出现吞咽卡住、进行性的吞咽困难,或不明原因的食欲减退、消瘦等。 如果年龄较大,有肿瘤家族史,喜食用热食热茶,有长期饮用烈酒史,或者居住地是食管癌高发地区(如河南林县)等,需要考虑食管癌的可能。 最有效的食管癌筛查方法是内镜下食管黏膜碘染色加活检。医疗落后地区可能仍使用食管拉网细胞学检查和上消化道钡餐检查等筛查方法,但检出率较低,现在已不推荐作为首选。 07、宫颈癌 早期宫颈癌可表现为已绝经者又出现阴道出血;性交痛和性生活后阴道出血;白带增多且混有血丝,有特殊腥臭味。 宫颈癌的有效预防手段是HPV疫苗接种。筛查一般遵循三阶梯方案:一、宫颈细胞学(TCT)检查和HPV检查;二、阴道镜检查;三、组织病理学检查。可每年常规行TCT和HPV检查,如有可疑再行阴道镜及病理学检查。 08、甲状腺癌 甲状腺癌可以出现颈部肿块、声音嘶哑或吞咽困难的表现。也可能会出现心悸、腹泻等症状。但多数的早期甲状腺癌体积很小,患者无明显感觉,主要是通过体检发现。 甲状腺癌的筛查首选B超。作为一种预后较好的癌症,甲状腺癌的早期治愈率很高。另外,甲状腺结节多为良性,体检发现结节不必过分担心,及时复查随诊即可。但儿童的甲状腺结节恶变率较高,家长需要额外关注。 09、前列腺癌 前列腺癌主要发生在中老年人群,年轻患者很少。早期常见的症状有排尿困难、尿线变细、尿滴沥不尽、肉眼血尿、下腹部疼痛等。 筛查首先是进行B超检查。另外还有PSA检查和前列腺的直肠指检,对早期发现前列腺癌都很有帮助。 10、胰腺癌 胰腺癌早期症状非常不典型,可能会有腹痛、消化不良等表现。但这些症状都很难提示胰腺癌的可能,因此早期发现胰腺癌很困难,这也是胰腺癌治愈率低的一大原因。 好医友指出,胰腺癌的筛查还缺乏很好的手段。目前最好的办法是腹部增强CT或增强MRI,但常规开展较困难。现在普及的方法有B超及CA199等肿瘤指标的检测,但对胰腺癌的诊断率均欠佳。