冠状动脉造影检查的细节,不足之处,欢迎批评指正。 本文内容既可以用作新手入门的参考,又可以用于教学资料。我们的目标是通过知识的共享,让每个人都可以平等地提升自我。 1.完善术前检查,排除相关禁忌证: 三大常规 肝肾功、电解质、BNP 凝血全套 甲状腺功能 输血前全套 心电图 心脏超声 造影剂皮试(部分医院已取消) 2.备皮+消毒+铺巾 常规消毒桡动脉及股动脉穿刺区域:经桡动脉途径行冠状动脉造影已为主流,但桡动脉穿刺不难见到高位桡动脉、严重迂曲、血管直径过细、严重血管痉挛等情况,所以股动脉区域常规消毒有备无患。 3.器械准备 下图中列举了冠状动脉造影术中所使用的器械,现广泛使用的多功能造影导管,即可同时用于左右冠状动脉造影的导管。这种导管在经右桡动脉操作时极为方便,但有时通过左侧桡动脉和股动脉途径,型号便偏小,可借助其他类型造影导管进行操作。介入器材多为亲水涂层,沾水便极为滑利、便于操作。 猪尾造影管用于左心室造影检查,但左心室造影并非所有中心都常规开展的项目。 4.药物配制 每个中心常规配制的药物不太一样,部分中心还喜欢使用混塔的“鸡尾酒”。我中心常规配制药物:肝素钠(用于术中肝素化,60-80U/Kg),维拉帕米及硝酸甘油缓解血管痉挛。 5.桡动脉穿刺及置管 穿刺点定位:约桡骨茎突上一横指,桡动脉搏动较强处。此处桡动脉搏动一般较为良好,且血管走形较直,便于穿刺。且此处桡动脉离桡骨骨面较近,便于术后压迫止血。 为何不直接选择腕关节桡动脉搏动最强处呢? 是因为此处虽便于穿刺,但可能术后不利于止血,故非上上之选。 桡动脉穿刺置管采用的是广为使用的Seldinger穿刺法,如下图所示。 6.环柄注射器+三联三通排气 7.将超滑导丝送至主动脉 此过程在于多多熟悉桡动脉-肱动脉-腋动脉-锁骨下动脉-头臂干动脉-主动脉-主动脉窦底这一血管路线,操作切忌粗鲁急躁,避免损伤小血管。 小动脉血管损伤亦有大后果,尤其是冠脉介入治疗多使用双抗,甚至更强的抗栓措施,导致大出血的事件并不少见。 8.反复排气 将造影导管送到位后需再次排气:回抽少量血液即可;连接三联三通,然后竖立三联三通,再次回抽少量血液;在射线下“冒烟”,再次排气。 反复排气是为了避免将气泡直接推入冠脉血管,导致气栓这一严重并发症;若少量气体进入冠脉,一般无症状,嘱咐患者咳嗽数次便可;若进入中量气体,可采取反复推注动脉血进入冠脉,冲刷气体;若进入大量气体,危及生命,需立即抽吸导管抽吸血液及气体,积极抢救。 排气过程中,同时应观察主动脉有创压力图形:正常压力图形呈光滑无顿挫的波浪形态,顶点即为收缩压,谷点即为舒张压。观察有创压力及心电图应贯穿于整个冠脉造影过程,此为患者生命线,重要性不可言喻。 9.冠状动脉造影 基本操作:右手旋转导管,左手进退导管;在进退中旋转,在旋转中进退,初学者常不能同时旋转及进退,此需台下多练习;切忌一直同一方向旋转(部分术者认为不可超过270度),易致导管折断、打结损伤血管;任何旋转及进退导管都应在有创压力检测下进行;多冒烟、少采集;应全程关注有创压力曲线变化。 右冠状动脉造影:应该选择在左前斜位进行导管操作。 将导管开口朝向非右冠开口方向(若直接朝向右冠脉开口送入导管,常常导管进入右冠过深,张力较大,易致右冠血管痉挛,甚至右冠夹层); 送至窦底,旋转导管至右冠开口大致方向,(非熟练者可再选择此时冒烟一次,看清楚右冠开口位置)旋转过程中一般多需同时上提导管,一般即可到达右冠开口;若未右冠开口,则需冒烟找清楚右冠脉开口位置,再进行相应调整即可。 导管到位后会随心动周期呈“点头征”,此时应观察有创压力曲线,当证实压力曲线正常后,需再次冒烟,证实导管在右冠开口,同时可观察导管与冠脉的同轴性及导管进入冠脉开口的深浅,若同轴性较差或进入冠脉开口过深、过浅,则应当先调整适当后采集电影。 左冠状动脉造影:多选择正位(后前位)或左前斜位。 将导管朝向非右冠开口方向,送至左冠窦底,冒烟看清楚开口位置,上提导管至同一水平,旋转导管即可进入左冠开口。 解剖上,左冠开口高于右冠开口,大致位于气管分叉下2肋间。将导管放置于高于左冠开口,向下送的同时旋转导管至左冠开口方向,因TIG多功能导管形状类似于左冠指引导管,可自行寻找左冠开口,便易直接弹入左冠开口。此法需要一定的熟练度。 如选择左前斜位,可将导管送至左冠窦底,冒烟看清楚左冠开口位置,旋转并推送导管至左冠开口。若未至开口,因此时导管张力较大,不应继续原地旋转导管,应先外提导管,调整方向后再继续推送导管至冠脉开口。此法需要较强的熟练度,易用力过猛损伤冠脉 10.采集电影并分析图像 行多体位采集电影:多体位可充分展露冠脉各节段真实情况,单体位展示的血管造影是不可信的。采集电影时应注意竖立环柄注射器,避免注入空气。 右冠状动脉造影 左前斜45°:较好的展示RCA近段至后三叉以近 头位30°:较好的展示RCA远段、左室后及后降支 左冠状动脉造影: 右足(右30,足20-25):LCX开口、全程及OM、LM开口、体部、LAD近段 右头(右30,头20-25):LM开口、LAD近中段,极近段可能与LCX重叠,远段可能短缩、LCX远段 正头(头25-40):LAD中远段、对角支及穿隔支、LCX远段、LM主干 左头位(头20-25,左前30-45):LAD中远段、明确区分对角支和穿隔支、对角支开口、LCX远段 蜘蛛位(左45-60,足25-35):LM开口、体部、前三叉、LAD和LCX近段分支的开口 足位(足30):较全面的显示左冠,LCX开口、全程,前三叉,LAD近段 11.退出鞘管、导丝,包扎止血 经桡动脉途径拔出造影导管,应沿导丝缓慢退出,以免损伤血管。拔出部分鞘管,摸清穿刺内口(血管穿刺口,而非皮肤切口),将桡动脉止血器气囊上绿点对准标记的穿刺内口,固定后向气囊中打气15-20ml气体,远端能感受到桡动脉搏动为宜;造影后4-6小时可去除包扎器,换用纱布加压止血。
实不用治,都是瞎花钱。 导读 “子宫肌瘤”这个词实在太容易让人联想到癌症了!其实,此“瘤”非彼“瘤”,子宫肌瘤的瘤多数是良性的。子宫肌瘤也是妇科体检的“常客”,几乎三分之一的妈妈级人物都会遇到。有些小肌瘤不但没有任何症状,甚至连妇科检查也难以觉察,偶尔做B超才发现。 1 乳腺增生:正常的生理现象 一个体检下来,10个女生8个有“乳腺增生”问题。这时很多女性往往会跑去医院问医生“乳腺增生会不会癌变成乳腺癌?”“吃点什么药才能‘消灭’增生”。其实,大部分乳腺增生的患者根本不用治疗。 在医学上,有些乳腺增生属于正常的生理现象。最典型的莫过于经期引起的乳腺增生,女性月经前乳房会特别不舒服,感觉胀胀的,还有点痛,但生理期过了胀痛就渐渐消失。另外,一些女性为了凸显“好身材”,内衣经常会穿得过紧;亦或时最近发生了不开心的事情心情比较郁闷,精神压力比较大,同样也会引起短期的乳腺增生。 郑州大学第三附属医院乳腺科主任医师贾国丛介绍,乳腺增生其实是一种良性病变,正常的生理现象,无特别的治疗方法,极少数会发展为乳腺癌,注意定期复查即可。另外,只要每天保持良好心态,少吃含激素较高的食品,坚持适量运动就能有效缓解乳腺增生。 2 宫颈糜烂:只是名字吓人 “糜烂”一词威力巨大,第一次听到“宫颈糜烂”这个词,脑中已经脑补出“宫颈开始慢慢溃烂、发臭,进而波及整个子宫”的可怕画面。其实,这只是医学名词史上一个大失误。 在国际上,“宫颈糜烂”这个名称已经被取消,我国妇科教材也取消了这个称谓。它的真身是“宫颈柱状上皮异位”,属于正常的生理现象。 北京协和医院妇产科主任医师谭先杰介绍,宫颈糜烂是女性一种正常生理改变现象,并不能称之为病,大部分宫颈糜烂的女性只是受激素水平的影响出现上皮异位,待激素水平稳定后所谓“糜烂”情况就会得到改善。 许多女性被街边小广告忽悠,通过所谓“物理治疗”处理宫颈糜烂、宫颈炎,弄得不好还会引起无谓的感染,钱包受伤的同时还伤身,简直是大整蛊! 3 子宫肌瘤:多数都相安无事 “子宫肌瘤”这个词实在太容易让人联想到癌症了!其实,此“瘤”非彼“瘤”,子宫肌瘤的瘤多数是良性的。子宫肌瘤也是妇科体检的“常客”,几乎三分之一的妈妈级人物都会遇到。有些小肌瘤不但没有任何症状,甚至连妇科检查也难以觉察,偶尔做B超才发现。 武汉大学人民医院妇产科主任医师洪莉介绍,如果肌瘤比较小,患者无明显症状,而且查过肌瘤无恶变征象,只要定期随诊观察即可。但是如果单个子宫肌瘤直径超过5cm,属于比较严重的情况,最好及时手术切除。 4 慢性浅表性胃炎:就是消化不良 据调查显示,慢性浅表性胃炎的检出率达80%-90%。在医院,只要你接受胃镜检查,几乎无一例外会得到这么一个最轻级别的诊断:慢性浅表性胃炎。临床医师很难见到“胃、十二指肠未见异常”的正常胃镜报告。所以,几乎大多数人都有慢性浅表性胃炎。 南方医科大学南方医院消化科副主任医师白杨介绍,事实上,胃镜报告中的很多慢性浅表性胃炎,只是功能性消化不良或非溃疡性消化不良,并不是胃黏膜真的有了慢性炎症,完全不需要治疗。如果饭后出现饱胀、消化不良时,吃点多酶片、多种益生菌即可缓解,并不需要担心。 5 甲状腺结节:95%都是良性 另一个体检“高频”疾病就是——甲状腺结节。很多人体检一查出有“甲状腺结节”就非常紧张,认为要马上治疗,非常担心变成“甲状腺癌”! 中华医学会内分泌学分会前任主任委员滕卫平介绍,之所以很多人都有甲状腺结节的问题,主要是因为B超技术的进步,连3毫米的结节都可以看到。 事实上,1厘米以下的“甲状腺结节”完全不必担心,也不需做进一步检查。绝大多数是良性的,更不会变成“甲状腺癌”。大多数甲状腺癌是“惰性肿瘤”,即“它很懒,不爱转移,也不爱进展。”如果结节大小在1-4厘米,一定要定期做检查。 6 骨刺:是人体的自我保护 大多数人一听到有“骨刺”就立即想到拔刺,欲把刺弄掉而后快。甚至常常会和“骨裂”联系到一起,担心是不是“骨裂”导致的细小“骨刺”?大家完全被“骨刺”的名字欺骗了,骨刺其实是一种人体的自我保护。 广州中医药大学骨伤科医院骨伤三科主任医师张文财介绍,骨刺即骨质增生,是人体的一种自我保护反应,也不是引起疼痛的主要原因,而且大多数骨刺并不用治疗,要治的话就只能治引起骨刺的原发病——骨性关节炎,比如进行减肥、选择合适的运动方式,以及药物止痛等。 7 心脏早博:没症状不用治疗 心脏在正常跳动时,如果提前出现一些跳动,就像是演奏舞曲节奏乱了点,这种情况被称为“心脏早搏”。 很多人认为查出“心脏早搏”往往会和心脏病联系起来,认为要立即治疗。事实上,花了一大堆钱,治了一个本无需治疗的病。注意:心脏早搏本身不是病,多是心脏其他问题的伴随症状。 吉林大学第四医院心内科副主任潘洪涛提醒,如果早搏是体检查出来的,患者没有任何感觉,也不影响日常生活,这种情况不用治。即使要治,最好的治疗不是用药,而是应积极化解、疏导患者的焦虑情绪。建议这些人平时少喝浓茶、咖啡等饮品;正常作息,少熬夜。而如果心脏早搏症状明显,影响了日常生活,可以在医生的指导下用抗心律失常药对症治疗即可。 8 盆腔积液:3厘米以下不用治 “盆腔积液”听起来非常可怕,其实人体的盆腔、腹腔并不是干巴巴的一块“土地”,腹膜、大网膜、肠管等都会分泌一些液体,这些液体通常起到润滑和保护盆腹腔器官和组织的作用。 而“盆腔积液”仅是一种表现,而不是一种疾病,更确切地说是影像学对盆腔内液体的一种描述。 中国医科大学附属第一医院妇科主任张颐介绍,几乎每个女性都会有不同程度的盆腔积液,一般女性都在3厘米以下。3厘米以下可以视为正常范围,如果没有其他不舒服的症状,是不需要治疗的。 “那如果稍微多于3cm呢?”如果是排卵期、月经期或者月经刚结束的时候,积液可能会略有增多,但如果没有其他任何异常,即使稍微多于3cm也不必大惊小怪。 9 单纯性肝囊肿:小于5厘米不用治 很多人体检查出了“肝囊肿”,就像得了肝癌一样,感觉人生无望,天妒英才,其实大可不必。肝囊肿大多是先天性的,即“娘胎里带的”,并且生长非常非常缓慢,多数人更是无明显症状。如果不是体检时偶然发现,有些人甚至一辈子都不会发现。 浙江金华文荣医院外科主任施福田介绍,肝囊肿临床最常见的是单纯性肝囊肿,主要是先天性肝内胆管或淋巴管发育异常造成的,是肝脏良性的病变。 由于囊肿生长缓慢,大多数人无任何明显症状。一般小于5厘米的肝囊肿,不需做任何治疗,但有必要定期(每隔6个月或12个月)到医院做B超复查。若大于5厘米以上,应该到医院接受治疗。 10 湿疹:一瓶润肤霜就搞定 得了“湿疹”又痒又疼,很多人愁得不得了。辗转治疗,散尽千金,也不见好。然而如果医生告诉你,对付大部分湿疹,润肤霜就行!你信吗? 其实湿疹是一种由多种内外因素引起的“皮肤过敏”反应,想要保护好皮肤,就得保护好皮肤的两层结构,一层是皮肤角质层,一层是角质层外覆盖的一层脂膜。 看似普通的润肤霜既能更好地保护皮肤屏,又能减缓刺激反应。首都儿科研究所附属儿童医院主任医师刘晓雁介绍,抹润肤霜要遵循三原则:量足、多次、按摩。 量足:在用量上,针对皮肤干燥,患有特异性皮炎的孩子,要使用超过平时润肤的用量,厚厚地抹上一层,因为量大才能起到作用,一般一周就要用完250克。 多次:除了量足,还得每天反复多次,不厌其烦地涂抹,加固保湿力度。一般而言,一天抹上4到6次才算正常。并不是洗完澡才抹,不洗澡也得抹! 按摩:除了用对量,还得学会涂法,否则三下五除二一股脑推匀,反会伤害皮肤。正确的涂抹手法是,手掌、手指形成一个扇形面,轻轻地把药膏推开,轻轻地揉,按摩,让润肤霜吸收得更均匀,给孩子揉得更舒服。同时,揉搓还能起到一个止痒,按摩皮肤的作用。 11 灰指甲:用大蒜+醋浸泡 “得了灰指甲一个传染俩”,灰指甲听起来很可怕,其实用“大蒜+醋”浸泡就可以起到治疗的效果。 中国中医科学院西苑医院皮肤科主任姚春海介绍,灰指甲学名甲癣,为皮肤真菌感染所致。陈醋和大蒜均有抗真菌作用,故配到一起可用于灰指甲的治疗。 取老陈醋250克,大蒜250克,将大蒜捣碎放入瓶中,瓶子以能伸进手为宜,倒入陈醋,浸泡一天即成。将患有灰指甲的手用蒜醋浸泡,每晚一次,浸泡15~20分钟,浸泡过程中,蒜醋液必须漫过病甲。每次浸泡时间不可过长,坚持3个月左右即可治愈。 12 慢性咽炎:用金银花泡水喝 得了慢性咽炎很难受,吃了各种药也不见好,此时用将金银花、鱼腥草、野菊花、胖大海一起泡水,喝上一大壶,可以起到不错的治疗效果。 天津市公安医院中医科主任刘鸿介绍,金银花、鱼腥草、野菊花、胖大海均为清热解毒之药,胖大海能清肺利咽化痰,用4粒。金银花清热解毒,有广谱抗菌作用,慢性咽炎常由细菌感染所致,金银花可治慢性咽炎,常用量15克。 13 痔疮:熏洗坐浴 俗话说“十人九痔”,得了痔疮很难受,用熏洗坐浴的方法就可以起到不错的治疗效果。 山东省中医院肛肠科主任白克运介绍,取:荆芥、防风、苦参等药材煮水,再倒到一个能装5000~6000毫升水左右的大盆里熏洗患处就可以了。 熏洗能有效减轻和消除患者的症状,尤其是炎性血栓性外痔。一般每天1~2次,每次熏洗15~20分钟左右就行。 14 鼻炎:每天用盐水洗鼻 淡盐水洗鼻是缓解治疗过敏性鼻炎最好的方法,上海瑞金医院五官科主任蔡昌枰介绍,用盐水洗鼻时把面部扎进一盆温热的淡盐水中,用鼻子吸水清洗,或用洗鼻器。 盐水洗鼻时盐水的浓度最好是生理盐水的浓度(也就是0.9%),因为浓度过高,对鼻腔会有损伤,过低则不起作用。盐水温度最好跟体温差不多,也就是36℃~39℃。 15 耳鸣难眠:泡脚加白醋 山东省泰安市中医院耳鼻喉科副主任医师亓俊平介绍,经常性的耳鸣会令人心烦意燥,难以入眠。 最简单有效治疗耳鸣的方法就是: 在晚上洗脚的时候加点白醋,就可以帮助你缓解耳鸣,甜美入梦。 睡前用热水加白醋沐足,每天1次,每次30分钟为宜。水温在38℃~42℃左右为好,把双脚伸进盆中,双脚来回搓洗,不断按摩双足底的涌泉穴,直至感到穴位酸胀为止,然后擦干。 16 偏头痛:多吃含镁的食物 “头痛不是病,疼起来真要命”,有偏头痛的人群经常靠止痛药缓解,也没有根治。治疗偏头痛,多吃含镁的食物就能够止痛。 北京友谊医院营养师顾中一介绍,近年来医学界注意到,镁离子可能在偏头痛发作机制中扮演重要的角色,尤其是对偏头痛的患者进行检测后发现,他们普遍存在着低镁的现象。 推荐经常偏头痛的患者吃点蔬菜、小米、荞面、豆类、香蕉、坚果及海产品等,可减少偏头痛的发作。特别推荐紫菜干,因为紫菜里含有大量的镁元素,有镁元素的宝库之称。,而镁对偏头痛有预防作用。 17 胃烧心:嚼花生调胃液 不少人吃完饭经常会出现“烧心”的症状。遇到烧心、泛酸的毛病,可以嚼几粒花生缓解。 取3~5粒生花生,细细咀嚼,慢慢咽下,每日三次,可调节胃液。花生具有益胃的功效,生花生经过充分咀嚼研磨后,会产生一种浆液,可抑制胃酸,减轻胃部压力。 18 关节寒痛:用电吹风吹 身体对着空调、电扇猛吹,时间一久,关节遇寒就易疼痛。既然是冷风吹出来的毛病,不妨用热风吹走它,电吹风就派上用场了。 江苏省人民医院中医针灸科副主任医师田青乐介绍,电吹风之所以能治疗一些疾病,大概类似于中医中“灸”的作用,即通过热刺激,来治疗、缓解疾病。 特别是颈椎,如果是关节猛然受寒导致疼痛,可以用电吹风进行热风疗法,把寒气逼出来,隔着衣服吹,不建议直接对着皮肤猛吹,注意小心皮肤烫伤。■ 版权声明:本文来源:综合自国医大师健康、生命时报等,版权归相关权利人所有。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。
颅内静脉窦血栓:严格抗凝 介入根治 颅内静脉窦血栓首选抗凝治疗 访谈全文 颅内静脉窦血栓主要有哪几种治疗方法? 吉训明教授:颅内静脉窦血栓治疗主要包括三种方法:抗凝、溶栓和介入治疗。国际上首选的治疗方法是抗凝治疗,不管病人有没有发生颅内出血,不管症状多重,一旦发现颅内静脉窦血栓马上进行稳妥的抗凝治疗,可以改变血液的高凝状态,让血栓不再延伸,控制病情进展。抗凝治疗也是最好的降颅压的方法,一旦静脉窦血栓缩小了,颅压自然会降下来。因此,抗凝是其他两种治疗方法的基础。 第二种方法是溶栓治疗。通过血栓选择性或非选择性溶栓药物的使用,溶解静脉窦内的血栓,恢复静脉窦通畅和血流动力学。但是,研究结果表明,静脉窦溶栓治疗时间窗局限于超急性期(发病3-5天内)。超过这个时间窗的患者,由于血栓开始纤维化,经静脉滴注溶栓治疗不但不能溶解血栓,反而会增加颅内出血风险。 第三种方法是是介入治疗,如果病人通过抗凝治疗不能控制症状,同时错过了溶栓治疗机会,应该尽早做介入治疗。介入治疗方法有很多种,包括:血栓接触性溶栓、机械性碎栓、血栓抽吸和静脉窦成形术等。具体方法的选择需根据病人发病的时间长短不同、治疗时机不同,采取相应的介入治疗方法。 为什么不用开颅手术的方法,取出静脉窦血栓呢?早期也有专家尝试这么做,但结果是失败。首先开颅手术创伤大,影响手术后的抗凝治疗;第二,静脉窦壁本身解剖结构很薄,血栓切除粘连的比例很高,在静脉窦主干血流不通畅的情况下很快又会形成血栓。所以神经外科手术取血栓的方法已经被淘汰了。 颅内静脉窦血栓的外科手术,只有在病人大量颅内出血,出现脑疝、瞳孔不等大、生命垂危的时候,可以采取手术去大骨瓣减压,降低颅压挽救患者生命,然后再进行介入溶栓治疗。去骨瓣手术只是用来减轻颅压,并没有使闭塞的静脉窦通畅。 药物抗凝可以让80%的患者保全生命 从药物治疗的角度讲,颅内静脉窦血栓的治疗包括两部分:一个是对症治疗,颅内静脉窦血栓病人经常头很痛,甚至抑郁、情绪暴躁,这时候必须对症治疗——降颅压、改善情绪、控制感染等;真正的药物治疗是华法林抗凝治疗,一方面控制血栓继续延长,另一方面调节自身凝血和纤溶系统,增强自身的血栓溶解功能,达到静脉窦通畅的目的。 通过药物治疗后有80%的病人可以保全生命,不留严重的后遗症,但是研究发现,这部分病人半年后血管自发再通的比例不足40%,也就是说大部分病人的静脉窦并没有通畅,只是颅内建立了侧支循环。只有静脉窦恢复通畅,才能促进血流动力学的恢复。如果血管没有再通,部分血栓依然存在着,一旦遇到机体脱水、人体疲劳等条件会导致血栓延伸,复发的风险高得多。也就是说,抗凝药物治疗并没有把已经形成的血栓彻底溶解掉,仅仅控制血栓的延伸,但病人还得跟已形成的血栓一直共处下去。只有溶栓药物治疗才能让血流更通畅。 我们所做的一项研究结果表明,单纯药物治疗的病人中60%—70%残留有反复的头痛,一旦病人感冒、劳累等导致动静脉循环血流动力学不平衡就容易出现头痛、眼胀等症状。劳累了易头痛,心情不好也易头痛,尽管这个人活着,但一辈子都会头痛。另外一组病人通过介入的方法把颅内静脉窦血栓全部抽吸干净,让静脉窦恢复到正常状态,这部分病人基本上没有头痛,只有10%—20%的病人残留很轻微的头痛,而且复发率低得多。 所以抗凝效果不好的病人须马上实施介入治疗,对于服药后感到头痛减轻,但颅压一直很高、静脉窦通畅情况很差的病人,也建议在介入技术条件成熟的单位实施介入治疗。 抗凝药物通常要严格服用一年 药物治疗是否需要长期服药甚至终生服药? 吉训明教授:服药疗程需要看具体病因。如果病因明确,并且已经控制,(如脑外伤导致的静脉窦血栓形成),那么颅内压恢复正常后可以停药。易栓体质的患者原则上说必须严格接受抗凝治疗一年,因为95%以上的病人的复发是在发病一年之内。对于停药以后又复发的病人则需要终生服药。 服药一年之后,达到什么样的检测结果才可以停药? 吉训明教授:停药有一个基本原则,首先颅压不高了(眼底检查正常,腰穿显示颅内压力正常),做MRV检查静脉窦通畅了,这是停药的标准。 阿司匹林、氯吡格雷不能替代华法林 抗凝药物只能服用华法林吗?阿司匹林、氯吡格雷等能否起到同样的作用? 吉训明教授:颅内静脉窦血栓和动脉血栓(中风)是不一样的,中风的原因是由于动脉硬化导致血小板活化,所以抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷对这类病人有效。颅内静脉窦血栓是混合的血栓,所以服用阿司匹林、氯吡格雷是无效的,只会增加出血风险,它们之间不能互相替代。 住院期间为了很快达到抗凝效果,会通过皮下或静脉注射肝素,病人出院以后为了用药方便需要口服华法林。但华法林的不便之处在于服药期间需定期检测凝血状况。华法林发挥抗凝作用的机制在于通过抑制人体内的维生素K,抑制凝血机制。由于人们每天吃的食物不一样,而食物中含有维生素K的量不一样,所以即使每天吃的药量都一样,但抗凝状况是不一样的。同时每个人基因不同,对华法林的敏感程度也不一样,所以需要定期监测凝血状况。对服用华法林患者的凝血状况最敏感的指标是凝血时间国际比值*(PT-INR),服药后要求INR值控制在正常值的2到3倍。正常值是1,我们要达到的效果是2—3,也就是说比值在2以下抗凝效果不足,超过3有一定的出血风险。通过每隔3到5天监测INR值的方式(华发林的药物代谢半衰期为3天),调整抗凝药物的剂量,使抗凝治疗处于一种有效但没有风险的理想状态。 服药初期必须每3到5天测一次PT-INR值,如果连续几次结果都在标准范围之内,可以改成2周测一次。 正规抗凝不必过分担心出血问题 有些人的INR值忽高忽低怎么办? 吉训明教授:INR比值控制在2—3之间是比较理想的抗凝指标。,如果在这个范围之外稍有波动,比如1.8,1.9 或3.2、3.3问题也不太大,不需要那么担心,这种小的波动相对来说还是安全的。大家最担心的是抗凝治疗过头了,导致出血。有些体征可以反应机体的抗凝是否过量,比如牙龈出血、鼻出血、皮肤出血淤斑,如果没有这些特殊征兆就不需要那么担心。 一旦出现了出血状况怎么办? 吉训明教授:抗凝过程中发生出血不用惊慌,根据出血部位和程度采取相应措施。比如发生皮肤、牙龈和眼底少量出血,停药观察即可,等待出血控制、吸收,重新谨慎调节药物剂量。如果发生消化道、泌尿道和颅内出血,须尽快采取中和措施。比如使用肝素的患者,可以用鱼精蛋白中和;华法林使用过量的患者,可肌肉注射维生素K。我们治疗了上千例患者,正规治疗都没有发现严重的问题。抗凝引起严重出血并发症的现象最常见于治病心切的患者身上,在抗凝治疗见效后,为了加快治疗进程,把本该一天服两片的药物改成一天服六片、八片,最后出现问题,很少出现由于过度抗凝导致严重出血的患者。需要强调的是,大部分抗凝期间新发脑出血或出血加重的患者,其出血的原因是疾病的自然过程,与抗凝无关。 有没有人不能吃华法林? 吉训明教授:有少数患者服用华法林出现过敏的报道,但发生率极低,上千例病人才遇到一两例。这部分病人可以每天去当地社区卫生中心皮下注射低分子肝素。现在还有一种药物叫利伐沙班,服用期间不需要监测INR值,但这个药物现在国内的使用还不广泛。 有些人还合并了冠心病等其他病症,服用华法林是否有影响? 吉训明教授:这样的患者确实存在。颅内静脉窦血栓合并冠心病的患者,使用抗凝药物是可以的,而且这部分病人还可以不再使用抗血小板药物治疗冠心病,直接用抗凝药物就可以了。我曾经遇到一个颅内静脉窦血栓的病人,治疗一段时间以后颅内静脉窦血栓控制得很好,但停药以后出现了心脏冠脉血栓形成。这个病人是位年轻女性,我们考虑她的体质属于高凝状态,除了引起颅内静脉窦血栓之外,还引起了心脏及周围动脉的血栓形成,这种情况下应该长期抗凝治疗。也就是说,有些易栓体质的病人,在抗凝治疗颅内静脉窦血栓的同时,也控制了全身其他部位的血栓形成问题。 有些病人是否还需要激素治疗? 吉训明教授:是否需要激素治疗视原发病或并发疾病而定。比如并发肾病综合症或系统性红斑狼疮等免疫疾病患者须使用激素,但抗凝治疗也须跟上,并且要严格监测凝血状况。
口服中毒,无望的等待有种死法叫喝百草枯 2016-04-21 种琦 滕州急救先锋 图片来源于网络 春节过后,我市中心人民医院陆续接诊了30多例百草枯中毒患者,无一例外,均是服毒自杀。百草枯已其廉价及高效的优势迅速的走到了其他种类自杀专用毒药的前列。 “喝了百草枯必死”已成为妇孺皆知的口头禅。其中最年轻的患者只有12岁,所幸在我院医护人员的积极抢救下侥幸生还。 这些病患中,有年轻的妈妈,在校的学生,还有新婚的小夫妻。他们是家人眼里勤劳的妻子,孝顺的儿媳,慈爱的父亲、母亲,备受宠爱的孩子。每个人的离去,都意味着一个支离破碎家庭的诞生。巨大的的痛苦将长期伴随他们的家人。 作为一名急诊一线的医务工作者,我想提醒大家,不要等到失去生命的那一刹那,才知道生命的珍贵。不是所有的错误都能弥补,这个世界没有救命的仙草,即使有也早被被人采光了。 百草枯的由来 百草枯(paraquat, PQ)是目前世界范围内广泛使用的除草剂。随着其在我国农业上的广泛应用,PQ中毒也日趋增多,许多医院已成为继有机磷农药中毒之后占第二位的常见农药中毒。百草枯商品名克无踪等,一般制成二氯化物,为纯白色结晶,在酸性及中性溶液稳定,遇碱水解。商用多为20%溶液,并加入着色剂、臭味剂及致吐剂,呈墨绿色。在广大农村应用普遍。中毒多为自服或误服。 目前百草枯在我国的使用 20 世纪50 年代末,百草枯的除草作用首次被发现,1962年市场上开始出现百草枯产品。由于百草枯中毒没有特效解毒剂,所以病死率很高,可达80%以上。口服自杀是我国百草枯中毒的主要原因。 百草枯在欧盟等国家已经全面的禁止或严格限制。在我国,农业部、工业和信息化部、国家质量监督检验检疫总局公告第1745 号规定: 自2014 年7 月1 日起,撤销百草枯水剂登记和生产许可,停止生产,保留母药生产企业水剂出口境外使用登记,允许专供出口生产,2016 年7 月1 日停止水剂在国内销售和使用。但是公告并没有禁止百草枯其他剂型的生产和使用,因此,救治百草枯中毒我们仍然任重道远。 百草枯中毒对人体的伤害 百草枯口服后吸收快,主要蓄积在肺和肌肉中,排泄缓慢,因此毒性作用可持续存在。病变主要发生于肺,称为百草枯肺(paraquet lung)。这类除草剂在吞服后会损伤大部分内脏器官,尤其是肺、心、肝、肾脏,大量服用后几小时就可致死。百草枯的大部分中毒多因故意自杀吞服引起。虽然代谢产物联吡啶在肠内的吸收速度相对较慢,但口服超过中毒剂量的百草枯后,在6~18小时内联吡啶就会在体内大量分布,在各重要脏器和组织中的量可达到致死量。这时,即使立即采取清除血液中的联吡啶的措施,也很不容易减轻机体内各器官的负荷量。 百草枯引起全身中毒的表现分为三个阶段:第一阶段,口咽、食道、胃、小肠等的粘膜层出现肿胀、水肿、溃疡。第二阶段,中央区肝细胞受损伤,近端肾小管受损,心肌、骨骼出现局部坏死,有的还出现神经系统和胰腺受损。第三阶段,一般在吞服后2~14天明显表现症状,百草枯主要集中在肺组织内,破坏肺的实质细胞,使肺出血、水肿,以及使白细胞浸入肺泡,肺细胞纤维化细胞增殖,气体交换严重受损,致使血液和组织缺氧而导致死亡。 口服量大者中毒后24小时内出现肺水肿、肺出血,常在数天内因ARDS死亡;非大量摄入者呈亚急性经过,多于1周左右出现胸闷、憋气,2~3周呼吸困难达高峰,患者常死于呼吸衰竭。 国外一组病例显示口服20%原液超过30ML全部死亡,150例病人20%PQ30ML以上口服仅存活10例。 百草枯中毒的治疗 百草枯中毒无特效解毒剂。成人致死量为20%水溶液5~15毫升,一口即达到致死量。 现场急救 接触量大者立即脱离现场。皮肤污染时立即用流动清水或肥皂水冲洗15 min,眼污染时立即用清水冲洗10 min,口服者立即给予催吐和洗胃,然后采用“白+ 黑方案”进行全胃肠洗消治疗,“白”即思密达( 因漂白土无药准字号,以思密达替代) ,“黑”即活性炭。具体方法: 思密达30 g 溶于20%甘露醇250 ml,分次服用,活性炭30 g( 粉剂) 溶于20%甘露醇250 ml,分次服用。首次剂量2 h内服完,第2 天及以后分次服完即可。第3、4 天甘露醇剂量减半,可加适量矿泉水稀释。在没有上述药品的情况下,中毒早期现场给与适量泥浆水口服有助于改善预后。 早期的胃肠营养及消化道损伤的处理 口咽部及食管损伤往往在中毒2~3 d 后出现,早期以流质饮食为主,除非患者有口咽部、食管严重损伤及消化道出血,否则不建议禁食。口腔真菌感染多发生在治疗1 周后,一旦发生可给予抗真菌药物如制霉菌素局部治疗。 早期血液灌流治疗 血液灌流是清除血液中百草枯的有效治疗手段。早期血液灌流可以迅速清除毒物,宜在洗胃后马上进行,6 h 内完成效果较好,超过上述时限血液灌流仍可有效清除毒物。但是,由于百草枯经胃肠道吸收快,且迅速分布到身体各组织器官,血液净化较难减轻体内各器官的百草枯负荷量,毒物检测结果对血液灌流治疗具有指导意义。目前尚无令人信服的临床证据证明持续血液净化及反复血浆置换有益。 糖皮质激素的应用 糖皮质激素是治疗百草枯中毒的主要治疗药物,早期足量糖皮质激素治疗首选甲泼尼龙,重症患者可给予甲泼尼龙每日500~1 000 mg冲击治疗,连用3~ 5 d 后,根据病情逐渐减量。
高血压治疗包括非药物和药物两种方法,大多数患者需长期、甚至终身坚持药物治疗,我们今天就一起盘点临床常用几类降压药各自的优缺点及用法。 (1)CCB: 二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件,故推荐基层使用二氢吡啶类CCB。适用于大多数类型的高血压,尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类CCB,少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等副作用。 (2)ACEI: 降压作用明确,保护靶器官证据较多,对糖脂代谢无不良影响;适用于1~2级高血压,尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;注意咳嗽等副作用,偶见血管神经性水肿等不良反应。 (3)ARB 降压作用明确,保护靶器官作用确切,对糖脂代谢无不良影响;适用于1~2级高血压,尤对高血压合并左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也适用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用;偶见血管神经性水肿等不良反应。 (4)噻嗪类利尿剂: 降压作用明确,小剂量噻嗪类利尿剂适用于1~2级高血压或脑卒中二级预防,也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂对老年高血压、心力衰竭患者尤其有益。可与ACEI或ARB、CCB合用。小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响,要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。 (5)β受体阻滞剂 降压作用明确,小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快(心率80次/min及以上)的1~2级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类CCB合用。对哮喘及Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用;慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用要注意对糖脂代谢的影响,高选择性b受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等副作用;不要突然停药,以免发生撤药综合征。 (6)固定低剂量复方制剂: 为常用的一类高血压治疗药物,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性,应用时注意其相应组成成分的禁忌证和副作用。
1、血压正常还需要服降压药吗由于90%的高血压为原发性高血压,即使血压正常以后,仍需要服用降压药,在血压平稳一年后,可以在医生的指导下,在严密监测血压的情况下,减少降压药的用量,但不能停用降压药。 2,担么降压药有依赖性,先吃廉价的,后吃昂贵的廉价的药物一般都属于那种半衰期短,需要一天多次服用的,容易造成血压波动范围大,所以主张患者在经济可承担的情况下应用长效降压药物,保持血压的平稳。 3、通过饮食能不能降压通过调整饮食,改变生活方式可以降低血压,但是对于较高的高血压患者必须要在调节饮食的基础上,服用降压药物。 4、服用降压药后血压不达标怎么办每一种降压药发挥最大作用都要左2一4周,主张逐步降压,高血压急症除外 5、高血压应降到多少高血压患者应在10一12周内将血压控制在,140/90mmHg以下,合并糖尿病,肾病,有心肌梗死或卒中病史的患者,若能耐受可以将血压控制在,130/80mmHg以下,年龄大于等于65岁的老年高血压患者,可将收缩压降至,150毫米汞柱以下,如能耐受可进一步降低至140毫米汞柱以下。
1、测量血压时注意事项测量血压前应安静休息10到15分钟,测量前应不要吸烟,吸烟或饮咖啡,应排空膀胱。 2、水银柱血压计与腕式血压计测量结果一样吗首先建议选用水银柱血压计,腕式血压计与体位关系非常大,影响测量结果。 3、高血压可以根治吗临床上90%以上的高血压属于原发性高血压,难以确定明确病因尚无根治方法,多数是终身治疗,广告称某些药物或器械可根治高血压,这类说法没有科学依据,是不负责任的虚假宣传。 4、两侧上臂血压不同,以哪侧为准双们血压测量值不同时建议血压较高一测的血压读数,作为诊断与疗效评估的依据。 5、为什么在医院测血压高,在家测正常有一部分患者在医院出现紧张的情况,可出现白大衣性高血压。