河南省濮阳市人民医院骨科 张士杰 刘培林 王晓辉 张继锋 邮编:457000腰椎间盘突出症多数是发生于一侧侧隐窝处,引起一侧下肢的放射性疼痛及麻木,多数使患者痛苦不堪,而传统的手术方式主要是脊柱后正中入路,虽然绝大多数效果较好,但是对椎板切除减压术后原有症状解决不彻底,而且有产生新的神经刺激症状,以及较长时间向外侧强力牵拉被剥离开的椎旁肌群,而导致术后顽固性腰痛,已成为较为常见的并发症,少数患者有硬膜囊与肌肉粘连发生术后不适症状。2010年11月开始应用后路旁肌间隙入路单侧弹性钉棒治疗椎间盘突出症治疗单侧症状的腰椎间盘突出患者21例取得了较好的效果,现将体会报告如下:临床资料1 一般资料本组共21例,男性15例,女性6例,年龄35岁——62岁,平均48岁。其中腰椎4、5间隙13例,向左侧突出9例,向右侧突出4例,腰5骶1间隙9例左5例,右侧各4例。患者均行腰椎正侧位及腰椎过伸、过屈侧位X线片以及腰椎MRI检查。2手术入路及手术方法患者均在全麻下实施手术,取俯卧位偏患侧棘突旁2CM切口。切开皮肤及皮下组织,纵行切开腰背筋膜,切开后可清楚显露出椎旁肌群。确定多裂肌和最长肌位置,有两肌之间用骨膜剥离子轻轻钝性分离,由浅入深可轻松达到小关节突表面和相应椎体的横突出处,可根据横突形状确定为第几椎体的横突,并经相应横突中点与关节突起始部向椎体内打入透视定位针,并经C臂肌再次透视确定节段无误,将椎弓根钉置入。注意勿损伤在肌间隙中穿过的静脉及脊神经后支。剥离上下小关节、横突和椎板外侧少许表面组织,就可清楚显露上述结构而无须强力牵拉椎旁肌群等软组织。在上、下关节突之间的椎间软组织间隙显露黄韧带,沿上位椎体椎板上沿及下位椎体椎板下沿,用小刮匙剥离黄韧带,切除黄韧带,就可进入上下椎板之间无后壁骨性结构的椎管,用1CM的锋利骨刀,首先沿上位椎体下关节内侧边缘部分凿除,就可显露下位检体下位椎体上关节突向冠状面增生内聚的关节面,而其下方即是受其挤压的侧隐窝及神经根近开口,将其凿除,其范围以可有效显露和松解穿行于这一区域的出口根和行走根,受压神经根得以减压,同时清楚显露椎间隙为好。均无须全部切除小关节,而仅需精确切除在退变过程中由矢面移行、增生、肥大、向中线内聚的边缘扩张部分。用神经根拉钩将神经根及硬膜囊向内侧牵拉后充分显露出突出或脱出的椎间盘或髓核组织。用尖刀将椎间盘周围的纤维环作环形切除后用髓核钳将髓核组织尽可能取出,并将所用的椎间或椎体击入器放在硬膜囊前的椎间隙处,将向后侧突出的髓核组织及纤维环组织或增生的软组织击入椎间隙内,再次用髓核钳将其尽可能取出。充分探查神经及硬膜囊无受压后,用生理盐水冲洗后。用纱布暂时压迫,将弹性棒放入。并放入输血器引流管引流,分层缝合腰背筋膜、皮下及皮肤。3术后处理及观察指标术后应用抗菌素3——5天,术后次日进行直腿抬高锻炼,术后4天可以让患者下床活动,并可以正常生活。只是告知患者在3个月内不要进行重体力劳动。术前及术后其腰背及腿痛评分比较。术后及术前疼痛评分为:0无痛:非常痛。4结果本组患者20例术后下肢疼痛均完全消失,术后引流血液量平均数为50ML。术前及术后腰部及下肢疼痛VAS评分:术前平均数为8。5,术后平均数为1。0。术后随访未发现不适现象发生。5讨论5.1腰椎后方韧带复合体的重要性自1963年HOLDSWORTH提出后方韧带复合体,主要是后柱的组成部分,主要包括后方的棘上韧带,棘间韧带,黄韧带和小关节囊,生物力学的研究证实,后方韧带复合体对脊柱的稳定性作用。JAMES等人通过建立脊柱骨折模型研究认为,胸腰椎骨折但后方结构完整,属于稳定性骨折,并且可以得到满意的治疗效果,发现后柱的损伤比中柱损伤在爆裂骨折稳定性评价中起着更为重要的作用。PANJABI等研究表明棘上,棘间和黄韧带屈曲状态下对脊柱起到稳定作用,并将后方韧带复合体称之为“内源性的稳定系统。”ASANO等证明棘上和棘间韧带对张力负荷和张力强度系数有明显作用,后方韧带复合体对维持脊柱的稳定性有十分重要的作用。5.2传统腰椎后路手术的不当之处:很明显术中显露时需对椎旁肌进行大范围的剥离,又要用椎板拉钩进行长时间的持续牵拉压迫而致肌肉的缺血及支配椎旁肌的脊神经后支损伤,椎旁肌又有厚而坚韧的肌筋膜紧紧包绕,较长时间强力牵拉后,术后水肿导致缺血,发生筋膜间室综合症,引发患者术后腰痛和肌肉萎缩;而椎旁肌本身的血供、代谢和神经支配特点又使得这一过程会维持较长时间,这些因素都是引起术后顽固性腰痛的原因之一。椎旁肌在维持腰椎的稳定和运动功能中具有很重要作用。而后正中入路时,将椎旁肌从棘突和椎板附着点上下行广泛剥离,使得肌肉对腰椎的控制力下降,加上肌肉本身损伤所致力量减退,即便肌肉与棘突通过瘢痕愈合,其力量也较正常组织明显减弱,使椎旁肌不能有效对抗脊柱屈曲应力,并且背伸力量会明显降低,从而引起腰椎不稳和负荷增大,从而引发术后腰痛、腰部无力和腰椎失稳等临床症状的发生。5.3对于多数以腰腿痛为主要表现的腰椎局部解剖可以知道,当神经根在骨性椎管内受压时;椎板并没有,而且也不会对马尾神经及神经根产生压迫。而当其离开,向下斜行穿过软性椎管两侧的神经根管穿出时,因为神经根管的后壁解剖结构,上下关节突在退变过程中增生、肥大、内聚,导致神经根管及其内侧开口区域狭窄和拥挤,因而对神经根产生压迫。所以最有效的减压方法应该是进行小关节部份或全部切除,进行局限性且有效的减压,单纯进行椎板切除不仅不能减轻对神经根的受压,还会因为对椎板的切除、棘突的切除以及对附着在这一骨性椎弓上的黄韧带,导致脊柱后柱稳定结构的完全中断,导致脊柱此节段的严重失稳,由此引起双侧小关节代偿性增生肥厚,造成神经根管进一步狭窄,并造成硬膜囊的粘连并且术中还会对神经根有明显的牵拉,容易引发医源性腰椎失稳并使下肢痛进一步加重,可导致硬脊膜、神经根的继发性压迫和损害。5.4腰椎间盘突出症单侧减压后弹性固定作用:腰椎间盘多数为向一侧突出压迫一侧神经根,而以往进行的全椎板切除或半椎板切除进行减压时,由于椎板较窄多数是要进行外侧的关节突部分或全部切除,切除后由于一侧的关节功能丧失而在以后的活动中发生腰痛及腰部的扭转受限。在旁肌间隙入路进行减压后,也会将部分关节突或全部关节突切除,而为了恢复腰椎的正常功能。用弹性钉棒进行固定后,可以弥补减压侧的部分关节切除后的关节功能不足情况发生,弹性钉棒固定后腰椎的伸曲及侧屈功能不受任何限制,而且不发生一侧关节术后的长期不活动而发生骨质增生,丧失一侧腰椎的活动度。而再加上椎体后侧的其他后方韧带复合体的完整性,功能不受任何影响。使腰椎的功能恢复术前的正常状态。5.5椎板切除在多数情况下实属不必,而保持棘上韧带,不破坏椎旁肌在脊柱后柱上的附着,也不破坏腰背筋膜与棘上韧带一连接,可完全缝合筋膜,从而最大限度地保留脊柱解剖结构完整性,保持脊柱后部稳定结构,有效避免医源性腰椎的失稳。而且还有以下优点:(1)自然肌间隙入路,血管分布较少,不用切断及剥离肌肉,术中出血较少。(2)显露较易,避免剥离,缩短术中显露时间,手术切口小,更加微创;(3)可直接显露神经根管进行神经根管减压。显露小关节和横突,便于确定椎弓根钉进针点及外展角度而完全不必要强力牵拉肌肉;(4)无需牵拉椎旁肌,避免肌肉损伤,水肿;术后腰背部肌肉力量无下降,有利于术后早期活动;(5)缝合腰背筋膜后肌肉紧密贴附,肌间隙可完全封闭,不留死腔,术后切口渗血少,引流量少。而其缺点是将椎旁肌向内侧牵开时间隙小而且无相应拉钩进行牵拉,只能用腹部用的乙状拉钩进行牵拉。结论:后路旁肌间隙入路单侧弹性钉棒治疗椎间盘突出症在经济上允许的情况下,对其术后的功能有明显的疗效。缺点是没有现成的向内牵拉的拉钩。
张士杰 王晓辉 郭瑞峰 周志锋 张士杰 主任医师 河南省濮阳市人民医院骨一科 邮编 457000 电话 :13839256889摘要:目的:回顾高龄股骨粗隆间骨折内固定与髋关节置换的疗效,以总结指导以后对高龄股骨粗隆间骨折的最佳方法。方法:回顾分析2000年以来进行的179例老年患者进行的多种方法固定以及人工髋关节置换术后并发症、生存时间等情况。结果:关节置换组手术时间为58 ~135分钟,平均75分钟。术中失血量350ML~680ML平均480ML。输血量0ML~600ML,平均250ML。81例中均有合并症。而固定组手术时间为63分~130分,平均为80分。术中失血量为380ML~820ML。平均500ML。输血量0ML~600ML,平均240ML。关节置换组优良率为97.5%,差2.5%;随访三年以上者35例未见有明显松动及不适现象发生。而行内固定组优良率仅达65.3%,差34.7%,而二者对比有明显的差异。结论:对于老年患者髋关节部位的股骨粗隆间骨折患者,为了使患者早期下床活动,减少并发症的发生,减少死亡率的发生。对于体质较差,预计生存时间不长者,明显有骨质疏松患者,均应进行人工关节置换术。关键词 股骨粗隆间骨折 高龄 髋关节置换 内固定随着我国经济的发展,我国向老龄化社会发展的速度也在快速发展,而同时在临床上伴骨质疏松以及有严重并发症的高龄股骨粗隆间骨折的患者也在明显增多。而在临床上的内固定材料如髋动力螺钉和伽马钉等用于股骨粗隆间骨折虽然取得了明显的疗效,但对于高龄股骨粗隆间骨折的患者未能达到理想的程度,而且在内固定术后也不能早期活动,术后仍有一部份患者出现并发症而死亡。故作者自2006年10月份对70岁以上的老年患者多采用人工髋关节置换术,现对2000年以后的70岁以上的179例老年患者进行的两种手术后病人进行随访,现报告并总结如下: 1.临床资料1.1一般资料 本组,男性,43例,女性,136例;年龄为70~95岁。2000~2006年10月份以前共有89例均进行内固定,而2006年以后,90例除9例患者无明显并发症,且患者拒绝行人工髋关节置换而行内固定外均行髋关节置换,其中有15例行全髋关节置换术,而66例行人工股骨头置换术。受伤到手术时间为1~18天。骨折类型按Evans分类法:一型8例,二型10例,三型79例,四型82例。此179例均有不同程度的骨质疏松,严重者156例。合并症伴发情况是:高血压病98例,呼吸系统疾病为35例,肾功能不全患者有15例,脑血管意外后遗症68例,冠状动脉粥样硬化性心脏病58例,老年性痴呆5例,糖尿病32例,同时合并2种以上疾病55例。骨折前有15例因脑血管病的后遗症在而不能正常行走,而要他人扶持。所有患者均是新鲜骨折。1.2手术方法 入院后常规行术前准备,但要比一般术前准备更全面,08年05月份以后均行双下肢血管超声检查;术前常规请相关科室会诊治疗其合并症,并进行术前评估,在无绝对禁忌症的情况下尽快进行手术治疗。所有患者均进行腰麻、硬外麻以及腰硬联合麻醉。人工全髋关节治疗组:81例患者中有62例采用后外侧手术入路,切断外侧小肌群,在股骨颈处切开关节囊,将股骨颈处作保留股骨距的正常截骨,将股骨头取出,然后将下肢充分内旋患足足底对天花板,将带有股骨距的大小粗隆放置后用髓腔锉扩髓后,交钢丝分别穿入各骨折的相应部位,充分冲洗后,用纱布洁干,放入合适的假体。然后将钢丝捆扎牢固。前外侧组进行的19例手术其方法是一样的,仅手术入路不一。15例全髋关节置换组是考虑身体情况较好,生存时间较长,对其髋臼修复后置入相应的人工髋臼。应用骨水泥型75例,生物型6例。而内固定组则DHS钉内固定治疗72例,GAMMA钉治疗26例。均在手术室C型臂X线机透视牵引下进行。2.结果2.1一般情况比较 一般情况比较:关节置换组手术时间为58~135分钟,平均75分钟。术中失血量350ML~680ML平均480ML。输血量0ML~600ML,平均250ML。81例中均有合并症。而固定组手术时间为63~130分钟,平均为80分钟。术中失血量为380ML~820ML。平均500ML。输血量0ML~600ML,平均240ML。98例中共79 例有不同程度的合并症,而有19例未查到有合并症。术中一例因下肢静脉血栓脱落致肺栓塞形成而死亡。2.2手术后并发症以及疗效对比 关节置换组术后1天开始进行功能锻炼。5天进行下地活动,住院时间为15天~28天,平均为18天,出现下肢静脉血栓形成15例。经早期发现并及时治疗后恢复,下床未见有再发生者;合并有术后精神异常5例,经治疗恢复者4例,1例发生两次脱位后,患者家属放弃治疗而死亡。而行内固定患者术后1天可进行床上功能锻炼。下床负重活动时间为术后2.5月~24月。住院时间18天~35天,平均为25天。出现下肢静脉血栓形成32例,突发肺栓塞形成12例,死亡7例,术后长期卧床而2年内死亡6例。术后发生肺部感染6例,脑血管意外出现精神异常8例。术后一例发生髋关节不能活动,X线片发现固定股骨头的主钉太长而进入髋关节内,经保守治疗后一月仍不能恢复而行髋关节置换。三月后X线片显示,股骨颈干角变大,骨折畸形愈合15例,骨折不愈合且股骨颈干角变大,产生股骨头切割现象,内固定的固定头内的螺钉与髋臼接触不能正常下床活动14例。而二次行人工髋关节置换6例,其余8例长期卧床在2年内死亡。术后半年随访对其功能评价按照黄公怡等方法,关节置换组优良率为97.5%,差2.5%;随访三年以上者35例未见有明显松动及不适现象发生。而行内固定组优良率仅达65.3%,差34.7%,而二者对比有明显的差异。3 讨论3.1股骨粗隆间的解剖特点以及固定材料的要求 正常情况下,人体的股骨近端是一种适应特定功能状态的具有最优化结构的力学材料。股骨近端由于颈干角的存在,形同悬梁。但因为沿存在着股骨距这一特殊结构,则如同在悬梁下方附加了一个斜向支撑杆,这样就形成了一个类似桁架上、下弦杆;股骨距及与之平行的主压力骨小梁则相当于桁架的斜杆。这一结构无疑较悬梁更为合理,在承重时,股骨近端所承受的弯应力和剪应力将因有“斜杆”的支撑而大减少(1),股骨粗隆间骨折使股骨近端固有的类桁架结构遭到破坏。而临床上设计的内固定物均不能完全达到股骨粗隆间的正常力学形状,不能完全消除其剪应力在股骨上端的作用,在骨折固定后就会产生股骨头切割现象,内固定的螺钉与髋臼接触不能正常下床活动,亦可有虽未产生股骨头切割现象,但出现颈干角变大的畸形愈合(2)。3.2对股骨粗隆间骨折人工髋关节置换的治疗 其难度主要是股骨距及大粗隆受到破坏,失去正常的解剖标记,股骨近端缺少有效的支撑结构,所以在髋关节设计上有加长柄型人工股骨柄。以增强植入假体的稳定性。而且对于臀肌附着的大粗隆碎骨块以及髂腰肌附着的小粗隆可以用钢丝捆扎,以维持各肌肉的正常肌力及髋关节的稳定性。在手术中如果股骨大粗隆及股骨距骨折难以复位及固定时,可以先确定股骨的髓腔中心,扩髓后,用钢丝先行穿过,待用骨水泥灌入髓腔将股骨柄打入后,使其各骨块用骨水泥稳定股骨柄的同时可以将骨折块暂时给予固定,将钢丝扎紧,三月后骨折可以愈合。3.3老年股骨粗隆间骨折的特点分析 老年人多伴有多种慢性病,如高血压、糖尿病、脑血管疾病、下肢静脉栓塞、肺心病等。而骨折后的患肢及全身活动明显减少,甚至不活动,生命在于运动,老年人如果不运动,在床上卧床三月以上,骨折的并发症在老年人身上更容易发生。最明显的是下肢深静脉血栓形成,且其可以形成下肢静脉血栓脱落肺栓塞死亡。护理不当时发生褥疮、肺部感染、泌尿系感染;严重者均可以发生死亡。而长期卧床减少活动量可以导致血流缓慢,脑血栓形成。所以过去的此类骨折病人多数保守治疗死亡率极高。而目前的内固定也出现比较高的并发症;当前的髋关节置换技术及各生产商对人工股骨柄的加长特制材料比较成熟,对于70岁以上老年人,尤其是伴发有多发病的患者,预计生存时间不长者,为了防止骨折后的并发症发生,早期进行下床活动及各种功能锻炼。均可进行人工关节置换治疗此部位骨折。3.4老年患者进行人工髋关节置换的注意事项 老年患者手术风险极大,常合并有手术禁忌症所包含的多种合并症,所以极易发生医疗纠纷;但对于老年患者其进行手术内固定与关节置换二者的手术风险来说是一样的,此患者主要风险在于手术过程中的麻醉。对患者的手术风险估计,能引起围手术期内致死的风险因素均应充分了解。在术前进行充分的术前检查,才能在术中将所要防止患者发生的意外给予及时处理。其主要措施包括1.术前要进行充分的术前检查,除常规的各种内脏功能检查外,一定要加上双侧下肢的彩超以检查双侧下肢的静脉有无血栓形成,有无脱落的迹像,并进行相应的处理。2.术中麻醉应注意加强肺部感染的防治,应尽量不用全身麻醉,宜采用腰麻硬外麻醉或腰硬联合麻醉为主(3)全身麻醉对呼吸道有明显的影响而且有老年患者术后不宜苏醒,自然死亡现象发生。3.老年患者各种代偿能力较差,且术前多有血红蛋白低下,而血红蛋白不仅有输送氧气和排除二氧化碳的作用,而且还可产生氧化氮,帮助把氧气输送到人体组织,起到扩张血管和维持血压的功效(4)。所以术前一定要将血色素提高到90克/升以上。术中应按照补血量同出血量的原则进行。4.术中尽量应用加长柄假体,而生物型应以柱型加长型号。5.手术中对大小粗隆应用钢丝进行捆扎,进行暂时稳定,可以起到保持肌张力,患者早期下床活动疼痛明显减轻,可以早期进行功能锻炼。6.应提高对髋部骨折术后精神障碍的认识,并给予及时处理,高龄股骨粗隆间骨折术后早期并发症较多、发生率高,严重者可危及生命,必须认真对待。 小结:对于老年患者髋关节部位的股骨粗隆间骨折患者,为了使患者早期下床活动,减少并发症的发生,减少死亡率的发生。对于体质较差、预计生存时间不长者,明显有骨质疏松患者,均应进行人工关节置换术。 参 考 文 献刘明忱 银河 等 “三维交叉锁钉斜孔钢板”的研制和临床应用 中国骨与关节损伤杂志 2008.11.929~930邓万祥 赵胡瑞 等 人工髋关节置换在高龄股骨粗隆间骨折的应用 中国骨与关节损伤 2008.12.951~952关长勇 常青 等 人工股骨头置换与内固定治疗不稳定型高龄股骨粗隆间骨折疗效对比研究 中国骨与关节损伤杂志 2008.12.975~977刘蜀彬 彭伟 等 老年髋部损伤的围手术期风险预测 中国骨与关节损伤 2007.10.823~824
有的患者得了脊柱转移肿瘤后,会产生悲观思想,从而采取消极情绪,不再继续治疗。因为心理防线的崩溃和躯体疼痛、截瘫的折磨使患者很快走向生命的终点。殊不知, 脊柱转移肿瘤仍可以积极治疗,并且能够提高生存质量,延长患者生命。 脊柱转移肿瘤治疗的目的有以下几个方面:1.稳定脊柱,减轻病痛;2、解除肿瘤或骨块对脊髓的压迫,缓解后者防止发生截瘫、神经压迫;3、切除转移灶,增加周围卫星灶对放疗的敏感性;4、对原发灶不明的转移瘤,可以通过手术明确病理诊断和肿瘤组织来源,从而进一步指导治疗。
多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱在脊柱前路椎体融合术中的应用 河南省濮阳市人民医院骨一科 张士杰 王晓辉 周志峰 郭瑞峰 邮编: 457000摘要:目的:研究多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱在脊柱前路椎体融合术中的应用情况;方法:作者采用多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱在脊柱前路椎体减压术如椎体的爆裂骨折、椎体结核、椎体的陈旧性骨折,椎体肿瘤的椎体全切除术中代替原来临床上常用的钛网等前路的支撑物并使用原来的前路内固定器材。结果:采用多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱在脊柱前路椎体在椎体前路手术中应用,术中较其他支撑物有明显的优势。如能恢复原高度,比原来临床上用的支撑物术中应用较方便,支撑物可以完全与骨愈合,长其观察骨愈合后没有金属显影等优点。结论:多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱在脊柱是当前椎体前路椎管及椎体减压术后最好的支撑物,具有良好的生物相容性,还具有良好的生物力学性能,良好的骨传导性能,可以在前路的多种手术中应用。 脊柱前路手术常见的有颈椎前路的椎体次全切除术,胸腰椎爆裂骨折前路椎切除减压、腰椎结核路减压病灶清除术、各部位椎体肿瘤切除术、陈旧性胸腰椎体骨折后遗症椎体高度恢复等。其手术减压,病灶清除是第一位的,但是重建脊柱的稳定也是十分必要的。传统的重建材料以自体肋骨、腓骨、髂骨为主。但其形状和强度均是不理想的,而且有被取骨区多种并发症。而近年的异体骨重建有植骨区塌陷、融合率低以及疾病传播等并发症。钛网的应用在临床上有不尽人意之处。作者2009年2月份-2010年元月应用多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱在脊柱前路手术,现报道如下:1 临床资料1.1 一般资料 本组18例。男性13例,女性5例;年龄38岁~69岁。平均53。6岁。患病诊断,椎体肿瘤3例,椎体结核6例,胸腰椎体陈旧性骨折压缩大于1/2以上并有腰背疼痛者5例,均无下肢症状,椎体新鲜骨折并不全瘫3例完全高位截瘫1例。所有病例术前均进行X线、CT、MRI以及其他相关检查。椎体肿瘤患者同时进行ECT检查排除其余部位有转移灶。结核患者均进行OT试验及结核菌素试验进行确诊,本组患者均为单间隙结核病灶,腰2、3椎间隙结核4例;腰1、2椎间隙结核2例。椎体破坏程度不一。排除活动性肺结核,并正规应用3周以上抗痨药物四联抗结核治疗:异烟肼300MG口服每日一次,利福平450MG口服,每日一次,吡嗪酰胺450MG,口服,每日一次,乙胺丁醇750,MG,口服,每日一次。1.2 手术方法 颈椎外伤颈椎骨折患者全瘫或不全瘫者,均在气管内插管全麻下进行手术,患者仰卧位于手术台上,背部垫薄垫,颈部垫略硬圆枕。均取颈部前右横切口,在颈阔肌下作上及下游离约2~3CM,然后从颈内侧的组织上与外侧纵行的肌肉和颈动静脉鞘之间作上及下分离,二者之间的筋膜可以彻底切开,但要注意不可切开纵行的组织,分离并切断肩胛舌骨肌并用7号线缝扎待打结。用小骨膜剥离子钝性剥离直达颈前盘膜。用尖刀将其纵行切开,如果骨折移位明显从前路可以直接断定骨折的椎体,否则应在椎间隙内刺入7号针头用C型臂X线机进行术中定位。用椎前路撑开器将受伤椎体作一定程度的撑开,可以有撑开作用。同时也有对上下椎体的固定作用。用咬骨钳以及刮匙将碎骨块分别取出。直至后纵韧带前没有任何压迫为止。然后将上椎体的下终板作刮除,下椎体的上终板作一刮除,均达骨质以利骨质愈合。用消毒金属尺测量椎体间的高度。将椎体进一步进行撑开后用测量完的同等量骨柱用碎骨中间填实后。放入椎体间空隙。松开椎体撑开器,并用前路钛板作内固定。冲洗后放置橡皮条后将切断肩胛舌骨肌的缝合线进行打结,分层缝合颈阔肌、皮下及皮肤。下胸椎腰椎手术患者均在气管插管全麻后取右侧卧位,采用肾切口或低肾切口,经腹膜后入路。而胸腰段的椎体手术时是将膈肌角分别切开,将肺脏及膈肌均从胸膜外向上推开,充分暴露出相应椎体。并用湿纱布将腹膜胸膜及相应组织向中线牵开。将要显露的病椎及上下椎体的腰动脉进行结扎,以防止在术中不小心弄断时,腰动脉回缩无法止血,造成大出血。然后沿椎体的左侧纵行将前纵韧带向中线推开。如果是椎体结核就将彻底清除结核病灶,包 括脓液、肉芽、死骨、残余的椎间盘及硬化骨,直至正常骨质,并将硬膜囊前方的致压物彻底清除,充分减压椎管,然后用生理盐水、异烟肼、双氧水交替冲洗。如果残余的椎体可以上内固定物就不再扩大;而如果其残余的骨质仅是一层骨板,就将相邻的椎间盘也一并去除,达上或下椎体的正常骨质。首先将内固定钉固定,然后进行椎体间撑开,使其高度恢复正常。临时将正中的内固定连棒去除。测量其空隙高度,用相应的多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱打开后将正常的松质骨用链霉素粉进行搅拌后放入其中后。将要打入侧的多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱底部做成一小斜坡状,将多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱轻轻打入,其高度完全无降低后,再将纵行固定棒进行固定。而陈旧性骨折及椎体肿瘤患者其方法是同前,但是将病椎完全切除后,将椎体上及下的椎间盘完全摘除,充分暴露正常椎体的松质骨,将内固定钉固定后,将纵行连接棒固定,并将其尽可能撑开,由于椎体前方的前侧韧带及血管,等软组织并未完全挛缩,均可以将椎体前方撑到正常高度。同样,将一根纵行固定棒取出,测量其高度后用相应的多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱打开后将正常的松质骨植入后。将其打入。C型臂X线机透视位置满意后,彻底冲洗后由麻醉师试验有否肺部漏气。除椎体结核不放置引流管外,余均放置输血器引流残余血液,逐层缝合切口。除明确是陈旧性椎体压缩性骨折外,余病例对所取组织均送病理学检查。2.结果 本组18例术后进行X线检查均恢复原高度,内固定物固定牢固。其中有二例陈旧性骨折患者在术后进行X线检查见其与上及下椎体三个椎体的总高度较正常的三个椎体略高3MM。18例均椎管畅通无压迫。长期限随访结果是,均未发现有骨不愈合骨溶解,结核病不愈现象发生。12例在十六周进行X线检查均明显纵行骨小梁通过,椎体已融合,5例在二十周时进行X线检查见有明显纵行骨小梁通过,椎体融合。其中有一例腰3椎体肿瘤患者,本后病理结果显示是转移性腺癌;术者考虑患者生存时间不会太长,术后内固定物较牢固,所以并未严格限制早期下床活动,而在术后四周左右在放疗过程中早期下床活动而在其后进行X线检查有内固定纵棒向上移位约四CM。而椎体高度下降约1/2。其多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱呈向上前下后斜位状态。术后二十周时拍摄X线检查其与上及下椎体融合良好,固定物移位并未再变化。但在术后的11个月时又发现腰部有进行性加重的腰痛症状加重现象,并有典型的夜间重,白天较轻的症状。又进行X线检查未见异常,用药物治疗无效后重新进行MRI检查结果显示其胸12椎体有骨转移,而腰段椎管无压迫,椎体无异常信号,无复发迹象。3.讨论3.1多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱具有良好的生物相容性,无全身及局部毒性一反应,无溶血现象;且还具有良好的生物力学性能,其强度近似于人体的正常皮质骨,可保证临床要求的初期强度,也能避免其刚度过高产生应力屏蔽。复合材料与骨组织之间可形成化学键性结合的骨界面,在界面上材料和骨的结构与功能已建立连续性,承受和传导应力的性质优于形态结合的界面;良好的骨传导性能,纳米磷灰石晶体表面的极性离子,与人体细胞、多糖和蛋白质能以氢键结合,与集体组织有较强的亲和力,还可起到钙盐沉积的支点作用,诱发新骨的形成,直接和人体硬组织形成骨性键盘合,在骨骼修复中发挥重要作用。聚酰胺与胶原有类似结构,含有极性酰胺键、羟基以及羟基基团,使其能引导组织细胞生长,促进细胞生成类骨质进而矿化,加快骨愈合,最终形成纳米羟基磷灰石/聚酰胺复合材料与新骨共同构成具有生命力的,可长期发挥作用的重建骨。3.2多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱的临床应用特点:其术中椎体前路的支撑可以在椎体撑开的高度下击入同样高度的骨柱,比钛网有明显优势,因钛网在放入椎体间隙时,有一个网齿被骨挡住就无法正常打入,从而在术中会出现钛网不是一个完全垂直状态,而在术后可以进一步丢失。而骨柱在打入时上及下均为近似平面。只要垂直进入后,就可以平行的击入到椎体中间部位。早期因考虑与钛网会一样不易打入,在柱打入时是将柱的高度比实际高度有所下降后打入,所以应该在骨柱的一端的小角处用骨刀或钢锯做一外小斜坡,将没有斜坡一端先放入后,小斜坡一侧对住另一端,轻轻叩击可以将骨柱平行放入,然后用器械将骨柱击入到理想位置。另外多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱的两端是近似平面,与骨接触面较大,且其支撑强度也较大。放入后用椎体前路器械固定后,身体的上部重量压迫后不会出现被压变扁。椎体前部的高度变低现象不会发生,避免象早期的柱的高度本身低,就有一定的活动度,早期下床活动时,由于骨柱的松动稍有活动,骨柱歪斜将进一步歪斜,高度下降,椎体前路的器械变形。3.3椎体前路结核术中应用:椎体结核最常见的并发症是脊柱后突畸形,奕有严重者出现下肢截瘫。而其主要原因是脊柱的前柱椎体受到结核菌的侵袭椎体破坏,其前柱的支撑力不够而造成前柱塌陷而致。所以椎体的前路减压是十分必要的。而前路手术最大的优点是一次性完成手术,手术时间短、出血相对较少、内固定器械操作简单。而前路手术固定可以直达病灶,进行彻底清除及必要的减压,但往往对结构破坏过多。影响脊柱的稳定性,植骨支撑可以起到一定的作用,但其初期的稳定性、且强度会因骨块的爬行替代的减弱等等,可能会出现移植物失败。所以较好的内固定物及早期坚强的支撑物是最理想的,而多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱可以起到其要求的作用。而对于在结核病变部位放置金属及其内植物的安全性问题,有作者从实验研究的结构中证实了结核菌对金属材料的粘附力较弱,并推测结核杆菌的这一特点可能是固定术安全性较好的原因之一。3.4陈旧性椎体骨折前路术中的应用:椎体压缩大于1/3以上为不稳定性骨折,椎体前柱在患者直立甚至于负重活动时,其前柱受力将大于正常的数倍,而后柱则主要是韧带的被动牵拉作用。所以在椎体的陈旧性压缩骨折患者经卧床休息后,腰酸背痛无法正常生活,而不得不再进行手术治疗,而传统的手术方法多采用后路的楔形截骨矫形术,其手术较大出血较多,且中及后柱都受到损伤。作者认为椎体间的前纵韧带是没有伸缩性的,尽管椎体前部压缩时间较长,但椎体前的前纵韧带并没有因时间长而缩短,同样椎体前的动脉及静脉也有一定的伸缩性,不会因术中撑开造成相应的组织损伤等。术中要将前侧的压缩椎体完全清除,让陈旧的骨痂不再加回的情况下,将椎体间撑开,将相应高度的多孔纳米羟基磷灰石/聚酰胺66骨柱放入可以起到良好的支撑作用,同时将前路内固定的器械给予相应固定。手术出血量少用又不破坏椎体的中柱及后柱是一个较好的方法,很值得临床上进行推广。参考文献: 厉晓龙,王生介等:一期病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核》颈腰痛杂志,2010,31(1)48~49周劲松,陈建庭等:结核分枝杆菌对材料粘附能力的体外实验》中国脊柱脊髓杂志,2003,13(11):26~29
“漂浮膝”损伤是一种发病率不断增加的严重损伤,其具有伤情重,并发症多,病死率高的特点,治疗非常困难[1];治疗不当常引起严重并发症。根据V.P.Bansal分型 [2],自2002年8月~2008年9月我科共收治III型漂浮膝损伤18例,手术治疗18例。效果满意,报告如下。1.临床资料1.1一般资料 本组18例,男13例,女5例,年龄21~53岁,平均33岁,车祸伤9例,摔伤4例,砸伤5例,其中合并颅脑损伤6例,肋骨骨折3例,桡骨骨折2例。1.2影像学检查我们对高能量损伤常规拍摄膝关节、股骨、胫腓骨正侧位片,骨盆平片,病情平稳后行螺旋CT明确骨折形态与受累范围,并进行重建。1.3术前准备开放性骨折病人在生命体征平稳情况下,一期清创,二期待肿胀消退或皮肤条件好转后行骨折固定治疗,一般在10天左右,原则上不超过4周。1.4手术操作在全麻或硬外麻醉下取平卧位,双下肢常规消毒后铺巾,行股骨下段外侧、胫前切口,切开暴露骨折处,先行髁部骨折固定,后行骨干部固定,膝关节面复位尽量达到解剖复位,同时术中不主张反复固定操作,因易破坏骨质的支撑。常规进行植骨,支撑关节部位及骨压缩部分,对比对侧,维持下肢力线关系,后行带关节外固定架一端固定股骨骨折近端,另 一端固定胫骨远端,中间于胫骨结节处固定,固定外固定架要调整好患者负重力线,维持膝关节屈曲15度,放引流管,术后拍片复查,2周调整膝关节屈曲15~30度,3~4周调至30~50度,并根据患者情况角度作适当调整,4~6周去除外固定架。功能锻炼。2.结果 术后18例患者均得到随访,随访时间4月~5年,平均3年。对浮膝损伤治疗后的疗效,我们参考Karlstrm和Olerud标准进行评价[3],其中优3例 ,良 8例 ,中5例,差2例。肢体短缩1cm~3cm,骨不愈合3例,畸形1例,感染1例。3.体会1975年Blake和McBryde在题为‘漂浮膝’中首次称同侧股骨和胫骨骨折为漂浮膝。1984年Winquist更加明确了漂浮膝的含义:漂浮膝是指同侧股骨干和胫骨干或相邻的干骺端骨折而导致整个膝关节段呈连枷状。张伯勋将此种损伤按解剖部位分为三型[4]:双髁型、骨干型、混合型,简单易记,但有不足之处。V.P.Bansal(1984年)将此种损伤分为三型[2]。Ⅰ型:干型即同侧股骨干和胫骨干同时骨折;Ⅱ型:干骺型即一骨为骨干骨折,另一骨为干骺部骨折;Ⅲ型:髁型即同侧股骨髁、胫骨髁同时骨折。本组18例均按此种分型。漂浮膝的损伤多为高能量所致,创伤重,且多伴有其他部位或脏器损伤,死亡率高,早期手术的病例很少。在治疗此类患者时,首要的治疗是保证生命体征的平稳,确保所有生命器官都有充足的灌注和氧供;而后是如何降低浮膝损伤骨折的畸形、不愈合、功能障碍,降低脂肪栓塞(FES)和感染等并发症的发生。膝关节周围骨折大多累及关节面,属于关节内骨折,有明确的手术指征,皮肤软组织损伤严重者应待局部软组织条件好转后再行手术,股骨髁上或和髁间粉碎性骨折时,松质骨大多有压缩缺损,容易出现膝内外翻畸形[5],如有肢体短缩,复位时应遵循AO原则,必要时植骨。通过手术对骨折行内固定或外固定治疗,不但优良率明显高于保守治疗[6],而且早期手术能降低脂肪栓塞及呼吸功能障碍的发生率,甚至减少截肢给患者带来精神、心理及假肢不适的影响。上述18例患者,我们均给以手术及预后的回访,对于骨折,特别是股骨下段髁上髁间粉碎性并胫腓骨上段粉碎性骨折,带关节型外固定架+内固定对于恢复骨折固定强度及调整关节活动度,及维持正常肢体力学曲线,减少早期出现膝内外翻畸形,骨折错位,压缩等情况发生,特别是早期患者活动过多所致膝关节畸形有很好的作用。通过对外固定架的调整,可恢复肢体力线,且可调整膝关节伸屈角度。在实践中证实长时间外固定未给患者带来负面效应。对于术中操作中我们建议应先复位髁间,克氏针临时固定,髁钢板先一枚拉力钉固定钢板,然后复位,根据对侧肢体调整力线,防止髁前关节面过度前倾,并探查关节内有无韧带损伤,这对于术后的恢复也很重要。参考文献:1.蔡汝宾,臧奇,王浩然 关于“漂浮膝”确切含义的探讨[J] ,中华骨科杂志,1997,17:355~3562.V.P.Bansal,V.Singhal,M.K.Mam,et al.The Floating Knee.40 Cases Ipsilateral Fractures of the Femur and the Tibia.International Orthopaedics.1984.8:183~187.3.Karlstrm G, Olerud S. Ipsilateral fracture of the femur and tibia [J]J Bone Joint Surg(Am),1997,59:240~243。4.张伯勋,朱盛修,梁雨田,浮膝损伤,创伤杂志,1989,5:1455.张朝跃 ,吴家文,吴松, 等 Ⅱ型漂浮膝损伤的治疗 临床骨科杂志 2006,9(6):531~533。6.万春友,金鸿宾 ,创伤性“浮膝”损伤78例回顾与分析[J],中华骨科杂志,1997,17(6):357~360
臀肌挛缩症是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩,导致髋关节内收、内旋功能障碍,从而表现出特有步态和体征的临床症候群。1969年Valderrama首次报告,国内马承宣1978年首次系统地报道。我院自1992年10月至2006年8月治疗臀肌挛缩症56例疗效满意,报告分析如下。1. 临床资料1.1一般资料 本组56例,男27例,女29例,年龄7~16岁,平均11岁。单侧20例,双测36例。有48例有反复接受臀部肌内注射药物史。1.2临床表现 患者均表现出蹲坐姿势异常及特有步态,双侧病变患儿站立或行走时呈八字步,跑步时更明显。坐位时,双腿不能靠拢;下蹲时,双膝必须分开,作向外划圈动作,呈典型的蛙式位。中立位屈髋受限,要外展外旋才能完成屈髋动作。56例臀部外上方均可见皮肤凹陷,皮下可触及条索状物,并下伸至大转子,坐位交腿试验和并腿屈髋试验均阳性。X线检查无骨骼病变。1.3手术方法 病人侧卧位,手术侧向上,常规消毒铺巾,在大转子上方2cm处条索状物正中做纵行切口,向上延伸3~5cm长,术中见臀筋膜变性增厚,部分臀肌变形挛缩,紧张坚硬呈白色。病变轻的呈纤维条索状,严重的呈纤维疤痕板状。病变累计范围宽可达2~7cm,深度可达肌肉全层。纤维挛缩带于正常肌肉之间界限不清,相互重叠。将挛缩带切断或切除一部分,活动髋关节已能内收,再做屈髋内收试验,如无内收受限和髋关节弹响,表示松解已彻底,同样方法处理对侧。1.4治疗结果 全部病例均随访1~9年,平均4年,50例患者步态及髋关节功能恢复正常或接近正常,6例有髋关节外展肌力差,无复发病例,优良率占89.2%。2.讨论2.1病因及发病机制 马承宣[1]认为,进行臀部注射时,药物进入臀肌后,沿着肌束间隙顺着肌间隔方向扩散,由于反复多次注射,药物的刺激和针头穿刺损伤可引起化学性、创伤性肌纤维质炎,继发纤维组织增生,最后形成坚硬的纤维疤痕挛缩带。陈瑾瑛[2]认为,患儿臀肌软组织菲薄,当注射大容量或小容量多次注射后,由于药物吸收较缓慢,加上药物反应性炎性水肿,致使臀部肌间隔内压力增高,肌肉血运障碍,因缺血致无菌性坏死、变性而纤维化。这就是所谓的注射因素学说。本组病例有48例反复臀部注射病史也支持此观点。另外有人报道有遗传因素、易感性因素等。黄耀添[3]总结为六种类型:⑴注射性臀肌挛缩症⑵特发性臀肌挛缩症⑶先天性髋关节脱位术后并发臀肌挛缩症⑷臀肌筋膜间室综合症后遗臀肌挛缩症⑸感染性臀肌挛缩症⑹多发性肌筋膜挛缩症表现的臀肌挛缩症。总之,病因非常复杂。2.2手术方式及手术要点 我们通常在大转子上方2cm切开臀中肌表面的髂胫束,向后至臀大肌缘,即可清楚地显露股骨大转子后方的臀大肌—髂胫束下间隙,可用食指伸入作引导,以血管钳挑起挛缩组织逐一松解。手术松解一切挛缩变性组织,不能残留挛缩组织,务必于手术台上达到满意的松解效果,而不能寄希望于术后功能锻炼。手术台上髋关节活动范围达到一下要求:髋关节内收、内旋约25度,屈曲120度以上,极度内收内旋时伸曲髋关节无弹跳。放引流条,24小时后拔除。2.3手术失败的原因 本组病例有6例术后髋关节外展肌力差,行走步态有异常,跑步时明显,回顾查看病历发现,6例均为挛缩较重的患者,且手术记录中臀中肌及臀小肌均有挛缩,术中均给于松解。臀小肌纤维方向与下肢轴线所成角度小于臀中肌,根据杠杆原理可知臀小肌外展髋关节的作用力要大于臀中肌,所以,术后髋关节外展力差,造成步态不稳,影响疗效。另外,有作者报道臀肌挛缩症引起的双下肢不等长,误诊为双侧股骨发育不均衡而误治或施行单侧松解造成术后加重的病例,我们还没有遇到。2.4术后功能锻炼的重要性 虽然我们上面强调了手术中彻底松解的必要性,但是术后功能锻炼也很重要。术后将双下肢屈髋、屈膝、双膝并拢固定,第三天后下床行一字步行走锻炼,并膝下蹲动作,五天后练习交腿行走。这样能防止粘连,取得好的术后效果。参考文献1. 马承宣.注射性臀大肌挛缩症.中华外科杂志,1978,16:345-3462. 陈瑾瑛.臀肌挛缩症病因探讨:附86例分析.临床儿科杂志,1994,12:331-3323. 黄耀添.臀肌挛缩症的病因分类及治疗.中华骨科杂志,1999,19:106-108
摘要 目的:探讨多节段颈椎间盘突出症的经济有效的治疗方法。方法:自2007年2月~2009年3月对15例颈椎病的多节颈椎间盘突出患者进行3节或4节应用融合器以及颈椎前路钛板固定术,使用JOA评分评定其临床效果,临床观察术后一年的融合率。结果:术后1月时JOA评分为14.2+_1.5分,平均增加4。5+_1.0分,与术前比较有明显差异P《0.01》;改善率为60.2%+-10.8%,其中改善率优良的13例,临床满意率为86.7%。随访12个月~28个月,平均15。4月,末次随访时JOA评分为14.3+-2.3分,与术后1个月时的JOA评分相比无明显差异。术后6个月后的X线片示15例患者均完全融合,末见假关节形成。结论:对于前路多节段颈椎间盘退变患者,进行融合器固定同时应用钛板内固定术,在经济上可以节约一定费用,也可以取得良好的治疗效果。颈椎前路减压后椎间融合术在治疗颈椎退变及颈椎外伤的有效方法,但在颈椎退变的多节段治疗时,会出现固定不牢融合率下降,髂骨植骨其塌陷率增高,术后颈椎曲度变化等畸形(1).颈椎前路减压后自体髂骨取骨植骨前路钛板内固定应用较为普遍。但随着经济的发展以及椎间融合器技术的发展,取自体髂骨并发症的出现,患者对取髂骨有一定的抵触,拒绝进行自体取骨。而椎间融合器作为界面固定理论的代表器械,在单节段和双节段颈椎前路减压后椎间融合术中已经取得可靠的临床效果(2)。但国产钛质融合器在3节以上应用有一定风险,而国产钛质融合器与钛板合用在治疗3节以上颈椎退变的报道较少,作者从2007年2月~2009年3月共进行15例,现对其总结分析如下:1.资料与方法1.1临床资料 本组共进行手术15例,其中男性13例,女性2例;年龄55岁~75岁,平均66、5岁。脊髓型颈椎病11例,混合型(神经根型+脊髓型)4例。术前经MRI证实连续3个椎间盘突出和或/以椎间隙为中心的椎体后缘骨赘形成,4例合并神经根孔狭窄。11例为三个椎间隙连续有病变,而其余3例为椎体跳跃型,而1例为四个椎间隙连续病变。不伴发育性颈椎管狭窄,无椎体后方结构压迫脊髓、关节突关节增生和黄韧带肥厚所致脊髓背侧受压或脊髓腹侧背侧同时受压者。对患者进行JOA评分5分~14分,平均为9.2分。病变节段:C3/4、C4/5、C5/6 6例, C4/5、C5/6、C6/7 5例,跳跃型 C3/4、C5/6、C6/73例。因价格问题所有患者均应用国产钛质融合器。钛质融合器内所填植骨材料3例应用自体颈椎前后缘骨赘的刮除物,其余12例均应用国产人工骨。1.2 手术方法 患者均采用静脉插管复合麻醉,仰卧位于手术台上,均为右侧横切口,长约3~4CM,切开颈阔肌,并在颈阔肌下作上、下有锐性分离约2~3CM。然后找出肩胛舌骨肌并将其从中间切断,用7号线作缝扎标记。在甲状腺包膜外缘及颈动脉鞘间作锐性分离,将之间的筋膜组织彻底分开,长约5~6CM。将甲状腺包膜以内的食道及气管组织牵向内侧,颈动脉鞘及其组织牵向外侧。可直达颈椎前间隙,切开颈前深筋膜,显露椎体及椎间盘或增大的骨赘,在椎间隙处作金属标记并用C型臂X线机作术中透视定位。均先从最下一个要进行减压融合的椎间隙进行。在病变间隙切断前纵韧带及纤维环,用刮匙刮除部分髓核组织,用ROGUE撑开器撑开椎间隙,并再次彻底刮除椎间隙内的髓核组织,上、下软骨终板及后方纤维环,一定要将后缘骨赘进行切底刮除。可直视后纵韧带,并用神经剥离子的小钩将后纵韧带从中间向一侧挑起用小尖刀将后纵韧带分别进行横行切断,直视硬膜囊无压迫后,合并有神经根压迫者再进行切除椎体侧方的骨赘和钩椎关节。选择合适的钛质融合器将所取骨赘物或人工骨放入椎间融合器内后置入椎间隙,放开椎体撑开器使融合器完全与椎体的终板完全接触。同样在其余间隙进行操作;待椎间隙减压及融合器置入后将钛板作预弯后分步将钛板上入作内固定。1.3疗效评定方法 采用JOA评分方法进行评定效果,术前、术后1月,末次随访时各评定1次,计算术后1个月时的改善率。改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)X100%,改善率在75%以上为优,50%~74%为良,25%~49%为中,25%以下为差,改善率》50%即改善率达到优良为临床效果满意,计算临床效果满意率(临床效果满意人数/总人数)X100%(3).1.4影像学评估方法术后次日均进行颈椎的X线检查,术后3个月、6月、12月门诊进行随访,常规进行X线颈椎正侧位和过伸过屈侧位片。了解手术对前柱高度改善情况和术后高度维持情况。在末次随访时的颈椎正侧位、过伸过屈位X线片上观察椎间融合情况和有无假关节形成。融合标准:(1)颈椎侧位片上融合器同椎体接触面无透亮带;(2)颈椎过伸过屈侧位X线上融合节段椎间角度变化小于2度或融合节段棘突间活动度小于2MM。如果不能确定或排除假关节形成,则进行颈椎的CT进行观察其融合情况。在随访过程中患者出现术后残余症状加重、消失的术前症状再次出现或出现新的脊髓或神经根压迫症状,结全合颈椎侧位X线了解邻近节段有无椎间隙变窄、前缘或后缘骨赘形成、终板硬化等表现。如可疑邻近节段退变,则复查颈椎MRI以确诊或排除。2.结果本组手术时间为95分钟~128分钟,平均115分钟。术中出血量为60ML~200ML平均为120ML,无输血病例。未出现食管、血管、硬膜囊、神经和脊髓损伤等手术并发症以及颈部血肿、气道堵塞伤口感染等术后并发症。术后1月时JOA评分为14.2+_1.5分,平均增加4。5+_1.0分,与术前比较有明显差异(P《0.01》;改善率为60.2%+-10.8%,其中改善率优良的13例,临床满意率为86.7%。随访12个月~28个月,平均15。4月,末次随访时JOA评分为14.3+-2.3分,与术后1个月时的JOA评分相比无明显差异。术后6个月后的X线片示15例患者均完全融合,末见假关节形成。3.讨论3.1前路减压多节段融合术的有效性颈椎病多节段椎间盘突出时,颈椎前路与颈椎后路有一定的争论,前路手术后融合节段多,可以出现融合率低,颈椎活动度明显减小等并发症(4);但颈椎后路可以明显出现颈部肌肉僵硬,活动度差,患者术后出现在天气不良时有明显项背部酸沉,再则后路减压脊髓及其被膜后移受到非生理性牵拉或栓陶瓷可能发生神经剧痛或称神经根病等不良现象(5)。有研究表明在多节段的颈椎前路融合术中随着手术节段的增多,其融合率将有下降。而应用前路钢板明显可以提高其融合率,文献报道3节段颈椎前路融合术其融合率为86%~96%。颈椎前路融合术应用融合器的优点:(1)颈椎置入融合器时可以将椎体间隙撑开,使颈椎恢复原来的高度,也可以使椎管后侧及两侧的松驰及皱遮黄韧带拉紧,使折叠的小关节囊及后纵韧带也紧张。起到间接减压作用。使椎管扩大、双侧的神经根管扩大,术后神经根的症状及脊髓压迫症状可以最大限度的恢复。(2)颈椎融合器其承载负苛的能力比自体植骨明显增高,将很少发生塌陷、崩裂、吸收;(3)术后颈椎曲度得到明显改善,力线的改善也可促进植骨融合。由于金属钛质融合器弹性模量远高于椎体的皮质骨,容易产生应力刺激,减低融合率(6).且国产的钛质融合器没有固定针设计,多节段时会产生将应力集中于一个融合器处,产生椎体间融合失败,所以本组病人均进行了钛板内固定,明显提高了椎体间的融合率(7)。3.2前路减压多节段融合器及钢板固定的必要性 尽管自体骨被认为是最好的植骨材料,具有骨生成、骨诱导、骨传导的特性,其融合率高,融合时间早等优点,但同时有术后供骨区疼痛、血肿、瘢痕、感染、髂骨骨折、取骨不当时还可有系腰带不便、可视性缺损等并发症的风险和手术时间的相对延长,术中出血相对较多(8)。相对来说,目前的多种骨替代材料是可以避免以上这些风险、缩短手术时间。人工骨的形状及硬度较正常是不一样的;而同种异体骨由于同源性,具有骨传导性、骨诱导性等物性,应是首选的人工骨替代材料。但其单独应用存在力学强度不足的缺点以及价格不菲等不足。本组病人因应用钛质融合器及钢板同时固定,减少了患者因取骨带来的多种痛苦。同时应用钛质融合器与钢板固定在多节段时价格比较低廉。在多节融合术中由于担心其在减压时在椎体的上、下前后缘骨赘的刮除物太少,其融合器中的植骨太少融合失败,可以用骨替代材料填充于融合器中,正好利用其骨传导性、骨诱导性的优势而避免了单独应用其力学强度不足的缺点(9)。3.3跳跃型颈椎间盘突出脊髓型颈椎病的处理跳跃型脊髓型颈椎病可以从后路进行颈椎后路开门减压术,但后路并发症同样很多,而前路术中如果将突出的椎间盘进行减压植骨融合,而将正常椎间盘进行保留,从生物力学的角度来说融合节段的刚度增加导致了相邻节段椎间盘出现应力集中的现象,增加了相邻节段的运动范围,进而加速其退变的过程。而且患颈椎病患者其融合后相邻节段发生退变的发生率远高于因颈椎外伤或者肿瘤而行融合术的患者。所以中间正常椎间盘处将是一个应力遮挡集中点更加明显处,将很快形成椎间关节的退变,椎间盘突出,压迫脊髓、压迫神经,将不得不再次进行手术治疗,所以在术中应一次将其椎间盘摘除后进行融合(10)。3.4本组患者的随访时间沿短,对于相邻节段的退变时间以及程度还有待进一步进行。而经济上三个节段应用进口融合器费用应在4~5万元。而且是在新农合中不宜报销项目,而国产钛质融合器及钛板的费用为2.6~3万元.在新农合中是正常报销的,对于农村患者来说是可以接受的一种治疗方法。小结:对于多节段的颈椎病患者,如果没有发育性颈椎管狭窄。为了减少后路手术的并发症,取得前路手术的良好效果,在前路手术中,应用国产钛质融合器,同时应用钛板固定,比应用进口融合器是可以取得良好的效果,且可以在经济上节约的一个办法。参考文献:1. 刘仲军 对脊髓型颈椎病手术入路与术式的思考 中国脊柱脊髓杂志 2009,19(7):481—482.2. 朱庆三 顾锐 治疗多节段脊髓型颈椎病的基本术式中国脊柱脊髓杂志 2009,19(7):484—485.3. 李淳德 孙浩林等 前路减压多节段椎间融合器植骨融合治疗颈椎退变性疾患的临床观察中国脊柱脊髓杂志 2008,18(1):18—23.4. 陈剑锋 田小武等 前路选择性椎间减压植骨融合内固定术治疗颈椎过伸性损伤 中国脊柱脊髓杂志 2009,24(3):19—201.5. 卢一生 潘兵等 颈椎前路减压与开槽减压术治疗脊髓型颈椎病 颈腰痛杂志 2007,28(4):283—285.6. 钟继平 刘涛滦等 27例多节段颈病前路分段手术的临床分析 颈腰痛杂志 2009,28(4)286---288.7. 候铁胜 颈椎前路钢板内固定价值治疗多节段脊髓型颈椎病的基本术式中国脊柱脊髓杂志 2009,19(7):485.8. 胡孔和 靳安民竺 生物活性颈椎椎间融合器的生物力学研究 颈腰痛杂志 2009,30(2) 99—102.9. 张晓军 王飞等 四种颈椎前路钢板的应用比较颈腰痛杂志 2009,30(2) 121—12310. 胡建华 田野等 前路三节段椎间盘切除减压治疗颈椎病的近期疗效分析 中华骨科杂志 2009,29(3)216--219..