山东省煤炭泰山疗养院外科科普号

混合痔是肛肠科最常见的疾病，经手术行外剥内扎术，内痔注射硬化术，术后并发症多，最常见的是肛缘水肿，我科静滴七叶皂甙钠治疗混合痔术后水肿80例,疗效显著，现报告如下。 临床资料: 本组混合痔80例，男45例,女35例;年龄31~60岁,平均46岁;病程1~40年。其中环状混合痔24例，嵌顿痔15例，混合痔43例。治疗方法: 均采用外痔剥离加内痔注射或结扎术，术后予七叶皂甙钠10mg静滴，每日一次，连用5天。配合用头孢曲松钠加甲硝唑静滴5天，以抗感染治疗。配合用中药坐浴，并局部外用马应龙痔疮膏。结果: 本组显效率67例，有效10例，无效3例，总有效率96％。讨论: 肛缘水肿由多种原因引起，如多发性内痔一次性全部结扎或注射造成静脉回流障碍；或内痔嵌顿致淋巴和静脉回流障碍淤血水肿；环状混合痔手术切除皮肤，缝合结扎等操作不当，引起切口皮瓣水肿感染；术后排便或下蹲过久，肛门静脉淤血或肛门疼痛反射引起括约肌痉挛，血液回流障碍而发生水肿；术后局部感染、渗出增加组织水肿；便秘粪块阻塞堆积于直肠压迫血管，阻碍血液回流，肛门静脉淤血水肿。七叶皂甙钠是抗渗出及增加静脉张力药，具有消肿、抗炎和改善血液循环的作用。七叶皂甙钠具有较强的抗炎、抗渗出作用，可预防肿胀形成；七叶皂甙钠具有增加静脉张力作用，可促进淋巴回流，从而使已形成的肿胀彻底消除。其作用机理是:⑴七叶皂甙钠可促进皮质醇类化合物的分泌，从而起抗炎作用。⑵七叶皂甙钠可增加前列腺素F2α的分泌，而起抗渗出作用；被称为抗渗出因子的前列腺素F2α可降低血管通透性，具有强烈的膜稳定作用；对抗舒血管物质缓激肽；抑前列腺素E1的分泌量；促糖皮质素合成与释放，从而最大限度控制渗出。⑶ 七叶皂甙钠可促使静脉组织选择性释放前列腺素F2α，而起增加静脉张力作用，并具有促进淋巴回流作用，对淋巴间障碍性疾病疗效显著，七叶皂甙钠改善循环内血流淤滞状态，加快微循环，带走炎性介质。⑷七叶皂甙钠可有效消除自由基，减轻自由基对血管内皮细胞和其它组织的损害，而起到抗渗出的作用。七叶皂甙钠半衰期限1.5h。静脉给药后，生物效应维持时间长，一次给药16h后仍有最大抗炎、抗渗出活性。是一种良好的治疗治疗混合痔术后水肿的药物。

【关键词】 甲状旁腺囊肿[parathyroid cyst]；病理检查；手术治疗 1 病历报告 患者，男，65岁，发现右颈部肿块4年，声音嘶哑3周于2008年10月7日入院。入院时有吞咽困难，异物感，饮水呛咳，无疼痛不适，无心慌气短、多汗、易怒、消瘦乏力等症状，无泌尿系结石、骨痛等症状。入院查体：右颈前可触及一约6cm×5cm×4cm大小的质韧肿块，光滑，边界清，可随吞咽上下活动。查血T3、T4，Tsh正常,血钙、磷正常。彩超提示：甲状腺右腺叶下极可见6cm×5cm×4cm大小液性暗区，包膜完整，边界清楚,上极可见小片状正常甲状腺回声。核素扫描：右侧甲状腺冷结节。CT(图１)提示：甲状腺囊肿。临床诊断：甲状腺囊肿。术中所见：双侧甲状腺正常,右侧甲状腺下极后方可见一约6cm×5cm×4cm大小囊性包块,囊壁光滑菲薄,呈半透明状,其内含水样囊液,清澈透明,囊肿易与甲状腺分离，界限清楚完整切除囊肿送病检。术中诊断：淋巴管水样囊肿。术后病检：纤维结缔组织囊壁，内衬单层立方上皮，囊壁外层血管扩张充血，部分区域囊壁内可见甲状旁腺组织。考虑为甲状旁腺囊肿。术后静滴抗生素治疗，恢复好，声音嘶哑症状缓解。 2 讨论甲状旁腺囊肿临床罕见，占所有甲状腺和甲状旁腺疾病的0.6%。1880年Ivor sandstrom首次在尸检中发现，1905年Goris报道了第1例临床病例并采用手术方法治疗，至今世界文献报道约250余例［1］国内报道140余例。本病好发于女性，男女发病率比约1∶２.5。[２]甲状旁腺囊肿的形成原因，两种学说一种学说认为是几个微小囊肿相互融合而成 另一种学说认为是胚胎时第Ⅲ咽囊的残余(Kursteiner管)发生的贮留性囊肿。好发于双侧甲状腺后下方，左侧多见，偶可见于纵隔内。甲状旁腺囊肿根据是否伴有高钙血症分为功能性和非功能性二类。非功能性患者占多数，常无明显临床症状，患者多是无意中发现颈部肿物，无任何自觉症状或仅有局部不适感。体格检查时多可在甲状腺下极附近触及囊性肿物。根据肿物大小位置不同，偶尔出现肿物压迫症状如吞咽困难，呼吸困难，声音嘶哑等。功能性甲状旁腺囊肿患者常伴有骨骼、泌尿、消化系统等甲状旁腺功能亢进症状。甲状旁腺囊肿术前极易误诊，由于甲状腺和甲状旁腺解剖关系紧密，体检、B超、核素或CT扫描及血清学检查常很难与甲状腺肿瘤相鉴别。该病术前误诊率几乎达100%。细针穿刺检查具有诊断和治疗作用，如抽得无色或黄色透明水样液，穿刺液细胞学检查甲状旁腺细胞或穿刺液甲状旁腺素高于血浆水平，则可为诊断提供依据［３］。病理学检查具有确诊意义:甲状旁腺囊肿壁薄如纸，内衬单层立方上皮，囊壁间有巢状分布的甲状旁腺主细胞。甲状旁腺囊肿一经确诊，首选治疗方法为手术切除。甲状旁腺囊肿有完整的包膜，易于分离剥除。多数甲状旁腺囊肿位于甲状腺后下方，贴近喉返神经与甲状腺下动脉交叉处，处理时应避免误伤喉返神经,［４］本例病人喉返神经压迫症状明显，术后立刻缓解。目前尚无甲状旁腺囊肿恶变的报道。有学者认为细针穿刺抽吸或四环素等硬化剂注射可以治愈大部分非功能性甲状旁腺囊肿。然而，对几次穿刺仍然复发或是有压迫症状的病例，就必须经手术切除。还需注意硬化剂注射到囊外可造成纤维变性，累及喉返神经，造成声带麻痹危险。对功能性甲状旁腺囊肿不宜穿刺抽液，有报道穿刺抽液后引起甲状旁腺功能亢进危象发生，这是位于囊壁内的甲状旁腺细胞分泌的PYH经周围丰富的毛细血管突然直接进入血循环所致，也与囊腔内PTH被重吸收入血有关。所以，对功能性甲状旁腺囊肿，手术切除是唯一行之有效的方法［5］。3 参考文献 ［1］ Victoria L, Van Fossen，Anthony J Edis. Clear parathyroid cysts and hyperparathyroidism［J］. The American Surgeon, 1998，64（12）:12261228. ［2］ Emrah Akar，Uur Toprak，Utku Menderes， et al. Parathyroidcysts:diagnosis and treatment with fine needle aspiration［J］. European Journal of Radiology Extra, 2003，46（4）：97100. ［３］ 施秉银，唐楠，高慧，等.细针抽吸诊断和治疗甲状旁腺囊肿一例［J］.中华医学杂志，1995，75（1）:28-30 ［４］ 刘艳丽，王颖，聂增尧，等.非功能性甲状旁腺囊肿五例的临床分析［J］.中华普通外科杂志，2002，17(6):356-357 ［5］ 郑伟，涂柳果，杜晓辉，等.功能性甲状旁腺囊肿的诊断及外科处理［J］.中华普通外科杂志，l999，14（1）:34-3５

摘要 目的 讨论改良大隐静脉高位结扎和剥脱术. 方法 于阴部外静脉起点以下结扎大隐静脉主干，于股内侧和股外侧静脉起始处结扎切断二分支。将内踝处至膝内侧的大隐静脉主干剥脱，如膝关节以上有静脉曲张，需将此处大隐静脉主干剥脱。彻底剥脱曲张静脉团，并结扎交通支。结果 135例病人手术治疗，随访无复发。结论优点是：减少创伤，缩短时间，减少损伤股血管的机率，减少了腹股沟淋巴液的渗漏，增加形成侧枝循环的机会，保留了血管移植的材料，防止静脉曲张复发。【关键词 】大隐静脉，静脉曲张，外科手术 【中图分类号】R654.4 【文献标识码】BThe Discussion that improvement of the ligation and denuding of the great saphnous vein .zhang qing-wei yang xiu-bo qi-qi li-bin Department of Surgery the coal hospital in shandong taian,Taian 271000,ChinaE-mail sdtazqw1976117@sina.com【Abstract】Objective Improvement of the ligation and denuding of the great saphnous vein 。Methods Ligate the greate saphenous vein form the rad of the external pudendal veins.Ligate and cut off two branches from the starting point of medicl circumflex femoral veins and lateral circumflex femoral veins.Strip the geat saphenous vein from the medial malleolous to the articulation of knee. The great saphenous vien are also needed to be stripped if there is varicose vein above the knee.Completely strip varicose veins and ligate communicating veins . Results 135 patients which have been treated by surgical aren,t found recurred by follow-up. Conclusions Advantages are:reduce trauma and shorten the time ,reduce the risk of injuring femoral vessels,decrease the leakage of inguinocrural lymph,increase the formation of collateral circulation,retain the material for transplanting vessels ,which all contribute to the prevention of the recurrrence of varicose veins.【Key word】 The greate saphenous vein , Varicosity , Surgery我科于１９９５―２００６年对１３５例大隐静脉曲张病人２０１条腿施行保留旋髂浅静脉，腹壁浅静脉和阴部外静脉，结扎股内侧静脉和股外侧静脉，根据病情结扎和剥脱大隐静脉主干的改良高位结扎的手术方式，术后随访2－１０年均无复发。报告如下。１临床资料1.1一般资料 １３５例病人２01条肢体，男１０７例，女９４例，年龄２０－６８岁，４９例病人双下肢大隐静脉曲张，并同时行双侧手术，单纯左大隐静脉曲张６１例，单纯右大隐静脉曲张４２例，大腿部表浅静脉曲张者３５例。所有病人均有小腿部表浅静脉曲张，合并小腿溃疡５５例，色素沉着及湿疹样变６０例，静脉结石４７例，副大隐静脉曲张８例，大隐静脉属枝不全者８例，所有病人均行下肢静脉顺行造影和彩色多谱勒检查，均排除深静脉瓣膜功能不全及深静脉血栓形成。手术时间1－1.5小时，出血量５０－１００毫升，病人治愈出院，随访2－１０年，均无复发。1.2手术要点 １均采用硬膜外麻醉,２沿大隐静脉走形方向，以卵园窝为中心，长约5ｃｍ平行于腹股沟韧带的斜切口，３手术不必要刻意解剖卵园窝，寻找腹壁浅和旋髂浅静脉，找到大隐静脉主干，充分游离阴部外静脉及股内侧静脉，股外侧静脉，这是改良术式的要点，分离清楚明确解剖位置，注意变异情况，尤其是遇到大隐静脉分枝不全时，尤其解剖清楚，４于阴部外静脉起点以下双重结扎大隐静脉主干，但不切断，于股内侧和股外侧静脉起始处结扎二属支，并切断，双重结扎要牢固。５副大隐静脉存在时要切断，结扎，完全剥脱。６在行大隐静脉主干高位结扎前应首先抬高患肢，使曲张静脉团内血液回流，在大隐静脉主干内踝处切断结扎，常规至膝内侧将其主干结扎，剥脱，如大腿部有静脉曲张，需要将大腿部的大隐静脉主干一并剥脱结扎。７彻底剥脱曲张静脉团，并结扎交通支。2 讨论 1891年Trendenburg提出大隐静脉高位结扎术，1916年Homans又加用了剥脱曲张静脉的方法，1918年Dnton提出了交通支静脉结扎术，此后曲张大隐静脉高位结扎＋剥脱和交通支静脉结扎术则为传统的根治性手术（1234），但存在明显的缺点，切口多，创伤大，出血多，住院时间长和费用高，1988年又提出了硬化剂治疗，硬化剂适合于浅静脉干无明显反流或反流已经得到纠正的静脉曲张，其治疗原理是向曲张静脉内注射硬化剂后加压包扎，使静脉壁发生炎症反应相互粘连而闭塞，缺点是不彻底，局部形成硬节⑸。1991年Lutten提出只需要选择性手术切除存在倒流性病变的浅静脉段．⑹ 在此理论基础上，本文改良了传统手术方法，避免了传统手术方法的缺点和不足。现代观点： “选择性GSV剥脱术”，即手术只剥脱或切除有病变的大隐静脉段。该方法手术范围小，创伤反应小、隐神经损伤率低（4.8%），而且保留了无病变的静脉段，便于今后血管搭桥转流术。静脉壁薄弱，静脉瓣缺陷以及浅静脉内压力升高是引起浅静脉曲张的主要原因，静脉瓣膜和静脉壁离心脏越远，强度也越差，但浅静脉压力却是离心脏越远而越高，旋髂浅静脉和腹壁浅静脉的血流方向是自上而下的，而阴部外静脉方向是接近水平的，即使严重的大隐静脉曲张，上述三枝也不会出现静脉曲张（７，８），故没有切断上述三枝的必要，刘继藩和季节报告提出保留大隐静脉五大分枝和上段主干，效果满意（ １０，１１）。股内侧静脉，股外侧静脉的血流方向是自下而向上的，在重力作用下，若股段大隐静脉交通支瓣膜功能障碍，深静脉血会通过交通支逆流至大隐静脉主干及股内侧静脉和股外侧静脉内，从而使股内侧静脉，股外侧静脉压力升高，引起静脉曲张，在临床上可见到股内侧静脉，股外侧静脉曲张的病例，本文２０例，占１６％，因此股内，股外侧静脉根部必须结扎，同是完整剥脱膝内侧以下大隐静脉主干，小腿部彻底剥脱曲张静脉和结扎交通支是改善血运和消除酸胀疼痛等不适症状的关键，处理好大隐静脉主干与深静脉间的交通支是预防手术后复发的关键所在。采用保留大隐静脉上段及三大属支的次高位结扎和剥脱术的优点是：①减少创伤，避免了因切断腹壁浅静脉，旋髂浅静脉和阴部外静脉导致的有关组织器官的血流动力学改变，增加形成侧枝循环的机会，②保留了大隐静脉上段，人体内最长，分枝较少的一段静脉，是很好的一段血管移植的材料，③结扎股内侧静脉和股外侧静脉对防止静脉曲张复发有积极意义，④不需要过分剥离大隐静脉主干的近端，有效避免损伤股静脉，双重结扎大隐静脉处远离股动脉及深静脉，减少损伤股血管的机会，⑤双重结扎大隐静脉主干而不切断，万一误扎股静脉，可用手术解除结扎线，尚有弥补的余地，⑥减少手术操作，缩短手术时间，减少出血，节省手术材料，⑦ 去除大腿根部血肿和瘀斑的可能，减少了大腿部淋巴液的渗漏。参 考 文 献⑴ Lacroix H,Neveleteen A ,Suy r,et al.Invagination versus classic stripping of the longsaphenous vein[J].J Mal Vasc,1999,24,⑴;30.⑵ Dwerryhouse S,Davies B,Harradine K,et al,sripping the long saphenous vern reduce the rate of reopreation for recurrent varicose venis[J].J Vasc Surg,1999,29,⑷;589⑶ 孙建民，张培华，秦月琴。下肢静脉瓣膜解剖和组织学观察及其临床意义〔Ｊ〕中华实验外科杂志，1989,６,１⑷ Bello M,Scriven M Harsthorne T,et al.Venous ulcerationand continous flow in the long sophenous veion[J].Eur J Vasc Endvasc surg,1999,17(2);111⑸ 石美鑫 实用外科学（第2版）1279，人民卫生出版社 ⑹吴阶平 黄家驷外科学（第６版）882 ，人民卫生出版社⑺ 刘增健，杜泽廷，大隐静脉曲张术后复发14例分析〔J〕中国乡村医生，1998，14（１１）；３２⑻ 于振海，阮长乐，贾淑贤，大隐静脉剥脱术改进〔Ｊ〕山东医药，1994，34（１）；61⑼ 刘维藩，谭小宇，曾连山，等保留五大分枝大隐静脉次高位结扎术〔Ｊ〕中国实用外科杂志。1998，８（１８）508⑽ 季节。保留大隐静脉上段的大隐静脉高位结扎术〔Ｊ〕中国实用外科杂志，1998，８，（１８）509。⑾ 陈启明，大隐静脉高位结扎误伤股静脉致出血性休克的教训〔Ｊ〕临床误诊误治1995．８（１）；4