唐都医院风湿免疫科科普号

风湿病患者是否可以打新冠疫苗: 1.总的原则… 近年多个国内共识一致认为，风湿病患者感染新冠肺炎的风险高于普通人群，感染后病情重，风险高，预后不佳。更应该注射新冠疫苗，注射新冠疫苗利大于弊，获益远远高于风险。目前没有发现新冠疫苗有诱发加重风湿病的证据。 2.什么情况下可以注射新冠疫苗：病情稳定，没有免疫缺陷或者免疫力极度低下，激素使用量在20mg以下。 3.激素，免疫抑制剂及生物制剂可能会降低疫苗接种效果，但接种仍然会提供保护，好处大于风险。目前没有肿瘤坏死因子拮抗剂与新冠疫苗相互作用的研究及证据。 4.新冠疫苗是灭活或基因工程疫苗，原则上比较安全，风湿病患者可以应用。 目前推荐使用灭活疫苗（打2次），安全性较高。重组疫苗（打3次）也比较安全，可以接种。腺病毒疫苗，mRNA疫苗没有安全性数据及证据，不建议接种。 但病情活动，激素免疫抑制剂剂量较大，对疫苗成分过敏者不建议接种。 5.可以和疫苗接种同时使用的免疫抑制剂及生物制剂…20mg以下激素；硫酸羟氯喹，来氟米特，柳氮磺胺吡啶，硫唑嘌呤，吗替，环孢素，，他克莫司，CTX口服，各种肿瘤坏死因子拮抗剂，IL_6拮抗剂，IL_17A拮抗剂，IL-12/23拮抗剂（优特克），IL_23拮抗剂（古塞库奇），贝利尤。 需要和疫苗接种间隔调整时间到药物：甲氨蝶呤，JAK抑制剂，静脉注射CTX需要在疫苗接种后暂停一周后在再使用。阿巴西普需要在首剂接种前和接种后一周停用。利妥昔单抗最好在打疫苗前使用。如果已使用利妥昔，应在用药6个月后注射疫苗，和/或下一次使用利妥昔前4周注射疫苗。丙种球蛋白注射后1个月天可以注射疫苗。 新冠疫苗一般不和其他疫苗同时注射。注射其他疫苗最少间隔14天。 6.孕妇不建议接种新冠疫苗。 如果接种新冠疫苗后发现怀孕不需要终止妊娠，加强随访。 备孕者，不比因接种新冠疫苗而推迟怀孕计划。…备孕也可注射。 西京医院免疫科吴振彪

近期接到多位病友的询问，是否可以接种新冠疫苗？目前尚无确切的依据，但鉴于防疫需要，还是建议病情控制稳定的朋友接种，具体用药及停用时间，可以参考图表，仅供参考，希望能对大家有帮助！

银屑病关节炎是一种累及关节和关节外表现的系统性炎性疾病。关节炎的发作常是隐袭的，但也可急性发作。多数的银屑病关节炎表现为多关节炎，在银屑病关节炎所有的外周关节均可受累。分为远端指(趾)间关节炎型、破坏型(残毁型)关节炎型、无法与类风湿关节炎区别的对称性多关节炎型、非对称性寡关节炎型、脊柱关节炎型，大多数银屑病关节炎患者有典型的银屑病鳞屑型皮肤损害，指甲损害包括小坑、纵峪和甲碎裂，是惟一与银屑病关节炎发生明显相关的银屑病皮肤的临床表现。指甲损害见于90%的银屑病关节炎患者，仅见于41%无关节炎的银屑病患者。

类风湿关节炎规范治疗指南类风湿关节炎是一种常见的关节病，发病率和致残率很高。在我国，类风湿关节炎的发病率达千分之三。由于目前还没有根治类风湿的办法，因此患者常常悲观地称其为“不死的癌症”，或消极对待，或胡乱投医，导致病情加重。 类风湿关节炎虽然不能根治，但却可以控制。经过规范的治疗，完全可以让疾病停留在初级阶段，不继续发展。 给患者的治疗指南归结以下四点 一：早期诊断 类风湿关节炎，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，属于自身免疫炎性疾病。这种疾病的有一部分病情进展很快，不早期诊断及时治疗，只需要半年至一年工夫，就可以发展为关节畸形，致人残疾，甚至还可会造成内脏的损害！因此，早期发现并确诊尤为关键。 提醒患者，一旦出现外周关节疼痛，例如手、脚、肩、肘、膝等关节的肿痛，尤其是手部小关节的肿痛，以及晨僵（早起双手握拳费力）等症状时，应及时就诊于风湿免疫科。 需要指出的是，类风湿关节炎病人外周关节的肿胀疼痛，往往是对称性的，持续时间比较长，不像其他的一些关节炎变化很快。这需要由专科医师进行详细的检查，进而明确诊断，并与其他疾病进行鉴别，使类风湿关节炎得到早期发现和治疗，在其发展到关节畸形前就得到扼制。 二：合理用药 目前国际公认的类风湿关节炎治疗方法即是联合用药治疗，也就是药物之间的联合，比如一线药物和二线药物，也就是说治标的药物和治本的药物都要很好地配合使用。 一般来说，长期坚持规范地应用控制类风湿关节炎的药物，已经被证实行之有效。有许多患者在医生的指导下，长期坚持规范用药后，病情得到有效控制。例如甲氨碟呤，柳氮磺胺吡啶，羟氯喹等等。此外，目前国际国内最新进展是应用一些生物制剂，价格虽高，但效果不错。 目前大量的类风湿关节炎患者游离在正规用药治疗之外。由于对疾病抱有悲观情绪，用药时断时续；或者有病乱投医，寄望于宣称“攻克类风湿”的“灵丹妙药”。实际上，类风湿目前没有根治的方法。很多“灵丹妙药”不过是一些掺杂着大量激素的“止痛剂”，固然可以使关节疼痛很快缓解，但是对关节有损害，而且很容易反复，并形成依赖，带来巨大的副作用，例如消化道溃疡甚至穿孔、骨质疏松、高血压、高血糖等等。三：定期随访 因为不可根治，类风湿关节炎往往伴随患者终身，随时有发病可能。因此，必须密切监控病情发展，这就需要专科医生的指导和帮助。这需要患者要能够很好地配合医生进行治疗。 专科医生通过全面检查，包括血常规、肝肾功能及胸部CT等检查后为病人选择合适的药物，并针对每个患者的不同情况（年龄、脏器损害、病情轻重、就医早晚、肝肾功能等）建立个体化的治疗方案。医生还要随时监测和减少药物的不良反应，有针对性地调整药物，减轻关节疼痛及炎症，保护关节功能，提高生活质量。在病情稳定后，医生还需要酌情药物减量，甚至考虑是否停药。 这些都需要病人与专科医生间的紧密联系，定期随访。 四：持之以恒 类风湿关节炎的治疗和控制原则上是“终身制”的，也就是说，患者需要终身进行控制疾病的工作。既然这是一个长期工程，就需要患者有坚持下去的毅力，不能半途而废。 临床上，有许多病人不能好好地坚持正规治疗，中间听说有哪种偏方，就盲目停药尝试，结果只能是造成不可逆的损害，类风湿关节炎复发并加重，再回归正规治疗也已经无力回天。

红斑狼疮病人的饮食调配可结合临床辨证中虚实寒热及以上食物的属性进行，对症选用，还可根据现代研究中的人体代谢所需物质进行调配食物，如红斑狼疮患者50%以上有明显的肾脏损害，蛋白质经常从尿中大量丢失造成低蛋白血症、水肿，引起身体的很多病理变化，因此必须及时补充足够的蛋白质。补充的蛋白质要以动物性优质蛋白质为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。食物量要适当，瘦肉天天每人不超过100克，鸡蛋不超过2个，假如食入量过多，病人不但不能完全吸收，还增加肾脏负担。肾病尿蛋白阳性患者，最好少食或不食用豆类及豆制品。从临床看，红斑狼疮患者能量代谢发生障碍，在形成低蛋白血症的同时，有的还形成高脂血症，特别是当患者伴有发热时，消化功能降低，故宜多吃清淡轻易消化的食物，不宜多食富含脂肪的大鱼大肉。侵害肾脏的病人，大多伴随水肿，在单采用激素治疗时，又会导致水钠潴留，因此要限制病人的食盐摄入量，给予低盐饮食，以免水肿症状加重。激素是治疗红斑狼疮的首选药物，在红斑狼疮患者长期使用激素后，使糖代谢功能发生紊乱，严峻者可形成糖尿病。所以在长期大量使用激素的患者中，提倡少食高糖食物，限制糖的摄入量，是十分必要的。红斑狼疮的病理基础是全身性血管炎，此时血管的通透性增加，出现内脏器官的炎症表现或出现雷诺现象，因此要多吃含有维生素C的食物。长期服用激素治疗的患者，可引起钙磷代谢紊乱，骨钙丢失，造成骨质疏松，严峻者可造成骨坏死，因此平时除常规服用补钙剂以外，还应多吃一些含钙食物等。由于狼疮性肾炎致大量的蛋白质丢失，每个病人每日平均要丢失2克左右，所以会导致血液中蛋白质的含量下降，每日必须补充一些优质蛋白来维持机体的蛋白质平衡。所谓优质蛋白是主要指动物蛋白，如鱼、肉、鸡、鸭等均可，要根据自己的经济情况而决定，可以比平时适当多吃一些，来补充肾脏中丢失的蛋白量，但不能吃得太多，以免不消化。还可以吃一些新鲜蔬菜来补充人体的维生素，千万不要“忌口”。很多人听了谣传，说患了病这也不能吃那也不能吃，拼命节食，造成了机体的衰弱，不利于机体的抗病能力。由于肾脏缺血，可使肾脏分泌肾素，激活血管紧张素而产生高血压，同时由于排钠功能的减退，使水钠潴留，更加重了高血压，所以要限制每日钠盐的摄入量，一般每日在3克左右，同时要补充一些活化的维生素D来帮助钙的吸收。外出时要多穿衣服，注重防备感冒，以免使病情加重红斑狼疮治疗及康复过程中，确有某些食物可诱发或加重狼疮病情，具体如下： (1)海鲜，俗称发物。有些红斑狼疮患者食用海鲜后会出现过敏现象(系统性红斑狼疮患者大多为高过敏体质)诱发或加重病情。 (2)羊肉、狗肉、鹿肉、桂圆，性温热，红斑狼疮患者表现为阴虚内热现象者，食后能使患者内热症状加重。 (3)香菜、芹菜久食引起光过敏，使患者面部红斑皮损加重，故不宜食用。 (4)辛辣食物，如辣椒、生葱、生蒜等能加重患者内热现象，不宜食用。 (5)绝对禁止吸烟、饮酒。

（１）居住的房屋要通风、向阳，保持空气新鲜。不要在水泥地板及风口处睡卧。（２）洗脸宜用温水，睡前洗脚，热水以能浸至踝关节以上为好，时间在一刻钟左右，可促进下肢血液流畅。 （３）风湿病急性期有明显的红、肿、热、痛者，要卧床休息２-３周，受累关节显著肿胀，关节腔有渗液者，应暂停体育疗法，可以只做力所能及的活动。肾虚及腰椎病患者忌性生活。 （４）患者出汗较多时，须用干毛巾及时擦干，衣服汗湿后应及时更换，避免受风寒湿侵体。 （５）注意保暖，避免受风、受潮、过度劳累及精神刺激，预防感冒，以减少自然因素对疾病的影响。 （６）风湿病患者在饮食方面要按自己所患病症的轻重，遵照医嘱，调理饮食和忌口。 （７）有计划的运动，如：太极拳、轻体操、散步、慢跑、快步走、爬楼梯等，要根据自己的关节障碍程度酌情选用，不要强求。（8）患者的坐、立、站、行走、睡眠等姿态均须注意，及时纠正，防止遗害终生。（9）强直性脊柱炎患者运动要缓和，不要做弹跳和抬举运动。此患者最好睡木板床。（10）风湿病人要保持良好的精神状态，正确对待疾病，切不可急躁焦虑。

表1 RA X线进展分期Ⅰ期（早期）1※ X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松Ⅱ期（中期）1※ 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2※ 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎Ⅲ期（严重期）1※ 骨质疏松加软骨或骨质破坏2※ 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎Ⅳ期（末期）1※ 纤维性或骨性强直2Ⅲ期标准内各条注：※为病期分类的必备条件 表2 1987年美国风湿病学学会RA分类标准 定义 注释1、晨僵 关节及周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）2、3个或3个以上区域 医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指关节部位的关节炎 间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节 ） 中累及3个，且同时软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）（病程≥6周）3、手关节炎 腕、掌指或近端指关节炎中，至少有一个关节肿胀（病程≥6周）4、对称性关节炎 两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）（病程≥6周）5、类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节6、RF阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5%7、放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙表3 常用于治疗RA的NSAIDs分类 半衰期（h） 每日总剂量（mg） 每次剂量（mg） 次/d丙酸衍生物 布洛芬 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 1.2 180 60 3苯酰酸衍生物 双氯芬酸 2 75-150 25-50 3-4吲哚酰酸类 吲哚美辛 3-11 75 25 3舒林酸 18 400 200 2阿西美辛 3 90-180 30-60 3吡喃羧酸类 依托度酸 8.3 400-1000 400-1000 1非酸性类 萘丁美酮 24 1000-2000 1000 1-2昔康类 炎痛昔康 30-86 20 20 1烯醇酸类 美洛昔康 20 15 7.5-15 1磺酰苯胺类 尼美舒利 2-5 400 100-200 2昔布类 塞来昔布 11 200-400 100-200 1-2 罗非昔布 17 12.5-25 12.5-25 1表4 RA常用DMARDs药物 起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应个月 mgMTX 1-2 7.5-15/W PO./IV/IM 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发、偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质病变（罕见但严重可能危及生命）SSZ 1-2 1000每天2-3次 口服 皮疹、偶有骨髓抑制、胃肠道不适。对磺胺过敏者不宜服用LEF 1-2 10-20每天1次 口服 腹泻、瘙痒、可逆性的转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹 2-4 250每天1次 口服 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者羟氯喹 2-4 200每天1-2次 口服 偶有皮疹、腹泻，罕见视网膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者金诺芬 4-6 3每日1-2次 口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见硫唑嘌呤 2-3 50-150每日1次口服 骨髓抑制，偶有肝毒性，早期流感样症状（如有发热、胃肠道症状、肝功能异常）青霉胺 3-6 250-750每日1次口服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿，骨髓抑制，偶有严重自身免疫病

5月10日是世界狼疮日。系统性红斑狼疮严重危害了患者身体及心理健康，为了进一步加强患者对本病的认识，掌握自我防护知识，我院风湿免疫科特举办狼疮病友会，欢迎各位患者踊跃参加。（凡参加者有精美礼品赠送） 本次病友会活动安排如下： 系统性红斑狼疮药物治疗 张岩主任系统性红斑狼疮激素治疗与骨质疏松李羽副教授系统性红斑狼疮日常生活注意事项吕婷婷主治医师 时间：2011年05月10日 下午15：00 地点：唐都医院临床教学楼107教室 联系电话：029-84777761

—欧洲抗风湿病联盟专家推荐 糖皮质激素(简称激素)在风湿病治疗中应用广泛，但其较多的不良反应引起人们的关注，如何最大限度减少治疗风险是研究的热点问题。2007年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)召集了13个国家的20名风湿病学专家组成一个研究小组，以循证医学为基础，针对激素治疗风湿病的研究进行了总结，并提出10点建议，以使激素的应用更规范化。该研究小组首先对关于激素副作用的研究文献进行了全面检索和整理，并由专家组进行讨论，通过Delphi法，最终从153个建议中筛选出10条建议，而后针对这10个建议进行循证分析。结果如下: 1. 激素治疗前应考虑其副作用，并告知患者激素应用的利弊。应给患者告知书。如需较长时间应用激素，则应建立“激素治疗卡”，其内容包括激素起始日期、剂量及减量和维持方案(证据水平Ⅳ级)。 2. 起始量、减药量及长期维持量依赖于患者所患风湿病种类、疾病活动度、危险因素及个体反应性。就疾病和自然状态下激素分泌的昼夜节律而言，给药时间可能是较重要的因素(证据水平Ⅰ~Ⅲ级)。 3. 在激素开始治疗前，应对合并症及易引发副作用的危险因素进行评价和治疗，包括高血压、糖尿病、消化道溃疡、近期骨折、白内障、青光眼、(慢性)感染、血脂异常及合并用非甾类抗炎药等(证据水平Ⅳ级)。 4. 对于长期治疗患者，激素剂量应维持在最小有效量，并在病情缓解后尽可能逐渐减少激素用量，并定期对激素应用的指征进行评价(证据水平Ⅳ级)。 5. 治疗期间应根据患者的个体危险因素、激素量和时间对患者的体重、血压、浮肿、心功能、血脂、血(尿)糖及眼压等进行监测(证据水平Ⅳ级)。 6. 对于用强的松量≥7.5 mg/d、且持续超过3个月者，应补充钙和维生素D。根据患者存在的危险因素如骨密度低，给予双膦酸盐抗骨吸收治疗以减少激素诱导的骨质疏松(证据水平Ⅰ级)。 7. 对于激素与非甾类抗炎药合用的患者，应适当给予胃黏膜保护剂如质子泵抑制剂或米索前列醇，或换用选择性COX-2抑制剂(证据水平Ⅰ级)。 8. 激素治疗超过1个月的患者，如将接受手术，须在术前和术后给予足量激素替代治疗，以防止可能发生的肾上腺皮质功能不全(证据水平Ⅳ级)。 9. 除激素常见副作用外，妊娠期用小剂量激素治疗对母婴均无不良影响(妊娠妇女证据水平Ⅳ级,婴儿Ⅰ~Ⅲ级)。 10. 对接受激素治疗的儿童应定期检查生长情况，并考虑予生长激素替代治疗以防止生长发育不良(证据水平Ⅰ级)。 以上10项建议并非根据其重要性排序，但在一定程度上体现了激素治疗过程中应重点考虑的先后顺序。从证据分级角度来看，上述许多建议的分级为Ⅳ级（即主要来自于专家意见），而缺乏直接有力证据，因此，开展针对性强、设计严格的临床研究极为必要。

非甾体类抗炎药是我们生活中比较多见的止痛药，具有解热、镇痛及抗炎的作用。如何正确选择，的确令人头痛。对于常见的风湿病来讲： ①类风湿关节炎炎症表现突出，受累关节多，多需长期用药。应选安全性高的药，如尼美舒利、美洛昔康及COX-2特异性抑制剂如塞来昔布，或应用对胃肠道刺激小的前体药如洛索洛芬钠和非酸性药物奈丁美酮等。②但对于有心血管意外危险的患者要慎用塞来昔布等COX-2特异性抑制剂。③而有消化道溃疡、胃出血和穿孔史，或有这些潜在危险的人群，可选COX-2特异性抑制剂，也可选用直肠给要如栓剂 ,如布洛芬栓及消炎痛栓等.④骨性关节炎一般炎症表现轻，关节受累少，可选择作用快，不良反应少的药物，如对乙酰氨基芬或外用药，并注意应用小剂量，同时避免长时间使用。也可同时合用胃粘膜保护药，以减轻药物对胃肠道的刺激。⑤老年和儿童患者酌情减量。 此外，对于疼痛剧烈及痛觉灵敏者，我们可以联合使用盐酸曲马多； 但是这些止痛药，很多情况下作用还是比较局限的，长期应用NSAID的患者监测药物的不良反应尤为重要。应在治疗前及治疗期间定期查血尿便常规和肝肾功能，定期测血压，一旦出现异常应立即停药，给予相应的治疗。建议大家尽早就诊于风湿病专科明确诊断，有的放矢的进行治疗。