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可弯曲电子内科胸腔镜在恶性胸腔积液诊断中的应用
谢强 陈群 李育宏 石琴 林江平 王成辉 摘要:目的 探讨可弯曲电子内科胸腔镜在恶性胸腔积液诊断中的应用指征。方法 2007年10月至2008年6月,对应用尖端可弯曲电子内科胸腔镜(LTF-240型)检查并确诊的30例恶性胸腔积液患者临床资料进行回顾性分析,临床上高度疑诊恶性胸腔积液者,行内科胸腔镜检查。结果30例患者最终诊断:肺癌26例,其中鳞癌5例,腺癌17例,腺鳞癌1例,小细胞癌3例;乳腺癌转移2例,非霍奇金淋巴瘤(小B细胞淋巴瘤)1例,平滑肌肉瘤1例。恶性胸腔积液主要表现为结节样改变, 部分病灶融合成肿块。30例胸腔镜检查仅1例出现胸膜反应,无严重并发症发生。结论 可弯曲电子内科胸腔镜检查是一项安全、有效、易操作的检查方法,对有肿瘤病史、大量胸腔积液、胸部CT提示肿块影或胸膜病变者可早期积极进行内科胸腔镜检查。关键词:内科胸腔镜;恶性胸腔积液;诊断中图分类号:R561文献标识码: BApplication of flexi-rigid thoracoscopy under local anesthesia to diagnosing malignant pleural effusion.XIE Qiang,CHEN Qun,LI Yu-hong,SHI Qin,LIN Jiang-ping,WANG Cheng-hui Drpartment of Oncology Fuzhou Pulmonary Hospital of FuJian,FuZhou 350008【Abstract】:Objective To evaluate the use of flexi-rigid pleuroscope for diagnosing malignant pleural effusion.Methods Retrospective study of 30 patients referred for thoraeoseopy in our hospital between October 2007 and June 2008.All patients were clinical diagnosed with malignant pleural effusion. Results The final diagnosis was squamous-cell carcinoma in 5 cases,adenoeareinoma in 17cases,adenosquamous carcinoma in l case,lung small-cell carcinoma in 3 cases,metastatic breast cancer in 3 cases,lymphoma in 1 ease,leiomyosarcoma in 1 ease.Under thoracoscopy: malignant pleural effusion display one or more sarcoidosis,even some sarcoidosis fused into mass.no severe complications occurred during the examination,only pleural response was seen in one patient. Conclusion Medical thoracoscopy has a high diagnostic rate,and can be easily and safely performed.In patients with a history of malignant disease,massive pleural effusions and nodule or pleural lesions in lung,thoracoscopic pleural biopsy under local anesthesia should be actively perform ed. Keywords:medical thoraeoseopy;malignant pleural effusion;diagnosis恶性胸腔积多为恶性肿瘤进展所致,是恶性肿瘤晚期常见的并发症,诊断为恶性胸腔积液的病人预后差,尽早明确诊断可为治疗赢得时间,提高病人生活质量,改善病人预后。恶性胸腔积液常用的检查方法有胸腔积液细胞学、胸部CT检查、免疫学、支气管镜检查,经皮闭式胸膜活检等,但是尽管经过上述检查,仍有超过20%的患者不能明确诊断。内科胸腔镜(medical thoracoscopy)是介入肺脏病学的常用技术,是呼吸内科医生诊断和治疗胸腔疾病的重要工具,可在内镜室进行,局部麻醉,清醒镇静操作简便,主要用来诊断胸腔疾病。然而,对临床怀疑恶性胸腔积液的患者何时采用有创检查,目前尚无明确标准,而按照不明原因胸腔积液的诊断程序又可能延长确诊时间。本文通过回顾性分析我院2007年10月至2008年6月间应用可弯曲电子内科胸腔镜进行检查确诊的恶性胸腔积液患者的临床资料,初步探讨可弯曲内科胸腔镜检查的时机和在恶性胸腔积液诊断中的应用。1 资料和方法1.1 临床资料 30例恶性胸腔积液患者均为福州肺科医院2007年10月至2008年6月间住院患者,其中男21例,女9例,年龄27~75岁;30例患者中右侧胸腔积液20例,左侧胸腔积液10例,双侧胸腔积液2例;合并的基础疾病有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、慢性支气管炎和(或)慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、乳腺癌等;所有患者均首先进行胸腔B超、痰细胞学、胸部CT、胸腔积液细胞学检查等检查不能确诊胸腔积液性质,且临床上高度疑诊恶性胸腔积液而进一步行内科胸腔镜检查。30例患者胸腔积液性状为:血性19例(63.33%),黄色11例(36.67%)。从发现胸腔积液到行胸腔镜检查时间为6 天至8个月。37例患者胸部CT变化为:肺内块状或结节影21例次(63.33%),胸膜结节影或增厚14例次(46.67%),纵隔或肺门淋巴结增大10例次(33.33% )。所有患者均先进行胸腔积液细胞学检查,共2-8例次,平均为3.5例次,均未明确诊断。1.2 可弯曲电子内科胸腔镜及相关器械设备胸腔镜为Olympus生产的LTF-240型软硬结合可曲式电子胸腔镜,包括硬质的杆部和可弯曲的尖端。配套器械设备包括:EVIS-240光源和电视系统、胸部穿刺套管、活检钳、胸腔闭式引流胸壁套管和闭式引流瓶等。1.3术前准备 检查前24 h内进行B超定位:健侧卧位,在患侧腋前或中线处胸壁进行B超定位,了解胸腔积液量及胸腔粘连情况,避开粘连处,选择最佳穿刺检查点,通常选择第5、6、7肋间隙。同时,术前完成凝血功能、心肺功能、手术可行性的评估。1.4 操作过程 患者通常取健侧卧位,穿刺点选择在腋中线胸壁第4~8肋间,常用6—7肋间。常规消毒,局部麻醉后,于穿刺点处切开一个长1 cm的皮肤切口,用组织钳钝性分离皮下各层直至壁层胸膜,置入穿刺套管 (Trocar),将胸腔镜经套管送人胸膜腔 ,按照内、前 、上 、后、 侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围的胸膜变化。首先吸净胸腔积液,然后对可疑病变进行活检。术后 拔出穿刺套管,放置胸腔闭式引流管并接闭式引流瓶,利于胸腔内的气体和液体排出,一般选用 24F引流管。术后行胸透检查以了解置管位置及胸腔变化。术中密切观察神志并监测血压、呼吸、心率、心律和血氧饱和度2 结果2.1胸膜活检病理学结果 胸腔积液患者最终诊断经胸腔镜检查及活检病理做出最终诊断,肺癌26例,其中鳞癌5例,腺癌17例,腺鳞癌1例,小细胞癌3例;乳腺癌转移2例,;非霍奇金淋巴瘤(小B细胞淋巴瘤)1例,平滑肌肉瘤1例。2.2 内科胸腔镜下所见30例患者主要镜下所见为:鳞癌多为壁层胸膜结节影,也可为菜花样隆起(图1、2);腺癌为多发弥漫结节影(图3、4);肺小细胞肺癌表现为多发、弥漫、大的结节影(图5、6);淋巴瘤为弥漫性病变,散在大小不等的结节影(图7、8);乳腺癌胸膜转移病变为弥漫、小的胸膜结节病变(图9、10)。恶性胸腔积液患者内科胸腔镜下主要所见 图1:肺鳞癌镜下所见 图2:图1活检病理 图3:肺腺癌镜下所见 图4:图3活检病理 图5:肺小细胞肺癌镜下所见 图6:图5活检病理 图7:淋巴瘤镜下所见 图8:活检病理 图9:乳腺癌胸膜转移 图10:图9活检病理2.3并发症:(1)出血:包括胸腔穿刺中有少量出血,几乎所有行病理活检者均有活检部位少量出血,不需特殊处理,未见较多出血者;(2)疼痛:活检时均有疼痛,但均能耐受;(3)发热:有3例患者术后出现38℃左右发热,经抗感染对症处理后3天内均缓解;(4)气胸:所有患者术后常规置引流管,1例发生皮下气肿。(5)胸膜反应:术中 1 例患者出现短暂性血压下降至60/40mmHg,出现大汗、胸闷、心悸,术中予肾上腺素0.5mg皮下注射、甲基强的松龙静脉注射后上述症状缓解, 血压恢复正常, 考虑系胸膜刺激所致的胸膜反应。其余病例术中血压、呼吸、脉搏及SpO2无异常改变。2.4 病理诊断与CEA水平关系30例恶性肿瘤中, 胸水CEA 高于正常(>5ng/L)27例, 血清CEA高于正常(>5ng/L) 14 例.以上说明对CEA增高的患者,胸腔镜下应全面仔细寻找恶性依据。3 讨论恶性胸腔积液约占所有胸腔积液的20%,在成人胸腔积液中占38%-52%,且也是60岁以上渗出性胸腔积液患者中最常见的原因之一。胸腔镜检查是推荐用于临床疑诊恶性胸腔积液患者诊断的最佳检查方法,由于能够直视胸膜腔进行观察并进行病灶活检,因而具有高度的敏感性和特异性,诊断率可达95%[1-2]。内科胸腔镜技术的关键是“内科”,即由内科医生操作专用的内科胸腔镜设备进行的以胸膜病变的诊断为主的内镜技术,这与一直以来我国医生认识的胸腔镜(即外科胸腔镜)不一样,内科胸腔镜和外科胸腔镜的区别主要在于:内科胸腔镜主要是用来诊断胸腔疾病,而外科胸腔镜是利用内镜的帮助进行微创的胸腔外科手术。外科胸腔镜在手术室内,使用双腔气管插管全身麻醉的情况下进行,多个胸腔的进入点,并借助复杂的手术设备以及通用的外科设施,应用的设备价格达数十万。而内科胸腔镜可在内镜室进行,局部麻醉,清醒镇静,设备较为简单,5万到10万元即可购置全套设备,操作也简单易懂,适合基层医院使用。特别是近几年,尖端可弯曲的内科胸腔镜(flexi-rigid pleuroscope)逐渐在临床应用,它的设计与电子气管镜相似,硬质杆部和可弯曲的尖端结合易于操作和全面观察胸膜腔病变,是呼吸内科医生容易掌握的检查方法。本组患者检查均由呼吸科医生完成,术中无严重并发症发生,术后主要为伤口处疼痛,经过对症处理可以缓解,术后第3天疼痛明显减轻,无严重并发症发生。本组恶性胸腔积液患者主要进行诊断性胸腔镜检查,结果显示,肺癌26例(86.67%),占第1位,高于国外研究的37.5% ,此差异考虑与我院为肺部疾病专科医院,病种相对集中有关;第2位为转移癌4例(乳腺癌转移2例,平滑肌肉瘤1例)。内科胸腔镜检查能够帮助发现少见的疑难病例,国外也有类似报道[3]。目前内科胸腔镜检查的时机尚无明确指征,针对临床高度怀疑恶性疾病者,为加快确诊,在胸腔镜设备完善的医院可以直接进行内科胸腔镜检查[4]。Ferrer[5]等对胸腔镜检查确诊的恶性胸腔积液患者的临床征象研究表明,具备以下4项特点的患者胸腔镜检查全部为恶性肿瘤:胸腔积液症状持续1个月以上;无发热;血性胸腔积液;胸部CT提示恶性肿瘤。因此具备以上特点者可积极进行胸腔镜检查,以免延误诊断。通过本组病例的检查,我们的初步经验是对以下4类患者积极进行内科胸腔镜检查:(1)胸部CT显示明确的肺部肿块影或胸膜结节病变,疑诊恶性肿瘤。(2)临床无发热等结核中毒症状表现,影像学检查考虑有中等是胸腔积液者。(3)血性胸腔积液,胸腔积液生长迅速者;(4)既往有恶性肿瘤病史,近期出现大量血性胸腔积液疑胸膜转移者建议直接进行检查,尽早确诊同时能够明显改善临床症状。通过本组病例的检查,我们有如下体会:(1)对于没有禁忌症的胸腔积液患者,临床常规检查阴性的病例,临床高度怀疑恶性胸腔积液者,应尽早实施内科胸腔镜检查,明确诊断;(2)本组病例胸腔镜检查均在局麻下进行,除1例术中出现胸膜反应外,未出现严重并发症,表明胸腔镜检查是一种比较安全、简易、准确的诊断手段;(3)胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间,至少6-10cm,通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作[6]。对中等量以上胸腔积液患者,在胸腔镜术前检查前24 h内进行B超定位,选择最佳穿刺检查点,操作安全、简易。参考文献[1] American Thoracic Society.Management of malignant pleural effusions[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,162:1987—2001.[2] BTS Pleural Disease Group.BTS guidelines for the management ofmalignant pleural effusions[J].Thorax,2003,58(s2):29—38.[3] Nagashima O,Takahashi K,Sato K,et a1.Case of malignant lymphoma arising from the posterior mediastinum with pleura1 effusion [J].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2004,42(8):772—776.[4] Valdez L,Alvarez D,Valle JM,et a1.The etiology of pleurM effusions in an area with high incidence of tuberculosis[J].Chest,1996,109:158—623.[5] Fetter J,Rold6n J,Teixidor J,et a1.Predictors of pleura1 malignancyin patients with pleura1 effusion undergoing thoracoscopy[J].Chest,2005,127:1017—1022.[6] 童朝辉 王臻 王辰 内科胸腔镜技术及其临床应用 中华结核和呼吸杂志2007,3:220-222