漏斗胸漏斗胸患儿多表现为前胸凹陷,肩膀前伸,略带驼背及一个突出的上腹。危害:漏斗胸常导致胸廓容积缩小,肺发育受限,用力呼气量和最大通气量明显减少,患儿常体形瘦弱,不好动,易得上呼吸道感染,活动能力受到限制。如果漏斗胸畸形压迫心肺,心脏多数向左侧胸腔移位,患儿活动时出现心慌、气短和呼吸困难。青春期以后患者的脊柱侧弯较明显。漏斗胸多见于15岁以下的儿童,很少见到40岁以上的患者,这可能是因为漏斗胸及脊柱侧弯压迫心肺,损害呼吸和循环功能,致使患者存活时间缩短,40岁以前就已去世。除此而外对于性格发育影响显著,患儿精神负担重。治疗方法:最佳治疗方法为微创NUSS手术(矫形钢板置入手术);补钙治疗无效。手术指征::漏斗胸进行性加重,HallerCT指数≥3.25和(或)漏斗胸导致呼吸道症状、心肺功能异常,最佳治疗年龄为学龄前2-12岁。16岁内矫形满意率超过98%。微创手术(NUSS手术)是在胸腔镜导引下,经小切口手术植入量身塑造的金属板,将胸骨凹陷往外推出来做矫正手术所有向内凹变形的肋软骨也用金属板向外推出,塑形效果良好,避免了以前胸骨翻转等大手术给患儿带来的创伤和痛苦。鸡 胸鸡胸是指胸骨向前隆起的畸形。多数学者认为是肋骨和肋软骨过度生长造成的,胸骨的畸形是继发于肋骨畸形。与漏斗胸一样与遗传相关。危害:鸡胸的患者胸肋骨向前突,使胸廓前后径加大,胸廓容积缩小,肺发育受限;肺组织的弹性减退,导致呼吸幅度减弱,运动耐受力差,抵抗力低下,部分患者出现气促、乏力,易患气管炎或肺炎等,甚至严重影响心肺功能。影响呼吸、循环的胸壁畸形,如漏斗胸、鸡胸、胸肌裂等,除了畸形造成的精神负担和性格影响以外,畸形本身对呼吸和循环功能的损害也需要手术纠正。治疗方法:矫形钢板置入的微创胸骨沉降术(改良NUSS手术)手术治疗,2-12岁为最佳年龄,16岁以内矫形满意率98.5%。2岁后补钙治疗无效!!
原发肿瘤(T) TX 原发肿瘤不能判定 T0 未证实原发肿瘤 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵犯粘膜或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤侵犯外膜 T4 肿瘤侵犯邻近结构 区域性淋巴结(N) NX 区域性淋巴结不能判定 N0 无区域性淋巴结转移 N1 区域性淋巴结转移 远处转移(M) MX 远处转移不能判定 MO 无远处转移 M1 远处转移 (2)我国分期: 0期 Tis N0 M0 Ⅰ期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T3 N0 M0;T1 N1 M0;T2 N1 M0;T3 N1 M0 Ⅳ期 T4,任何N,M0;任何T,任何N,M1 UICC国际TNM标准(1997) (1)食管癌的T(原发肿瘤)分级标准 Tx 原发肿瘤不能测定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜 T4 肿瘤侵及邻近器官 (2)食管癌的N(区域淋巴结)分级标准: Nx 区域淋巴结不能测定 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 食管癌的区域淋巴结定义: 颈段食管癌:颈部淋巴结,包括锁骨上淋巴结。 胸段食管癌:纵隔及胃周淋巴结,不包括腹腔动脉旁淋巴结。 (3)食管癌的M(远处转移)分级标准: Mx 远处转移不能测定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 胸下段食管癌 M1a 腹腔动脉淋巴结转移 M1b 其他的远处转移 胸上段食管癌 M1a 颈淋巴结转移 M1b 其他的远处转移 胸中段食管癌 M1a 不应用 M1b 非区域性淋巴结或其他的远处转移 (4)食管癌的TNM分期标准: 0期 Tis N0 M0 Ⅰ期 T1 N0 M0 ⅡA期 T2 N0 M0 T3 N0 M0 ⅡB期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 Ⅲ期 T3 N1 M0 T4 任何N M0 Ⅳ期 任何T 任何N M1 ⅣA期 任何T 任何N M1a ⅣB期 任何T 任何N M1b
非小细胞肺癌2010年NCCN指南更新 《指南》采用了2009年国际肺癌协会(IASLC)推荐的最新TNM分期。该分期分析的NSCLC病例数达68463例,修订表现在T分期和M分期中,N分期无变化,详细包括:①肿瘤≤7cm为T2,>7cm为T3,同时将T1和T2各分为a、b两个亚组,即T1a≤2cm,T1b>2cm且≤3cm,T2a>3cm且≤5cm,T2b>5cm且≤7cm;②原发肿瘤所在同一肺叶内有单个或多个卫星结节由T4升级为T3,同侧非原发肿瘤所在肺叶单个或多个结节由M升级为T4;③恶性胸水或恶性心包积液由T4晋级为M1a,远处转移变卦为M1b。总体分期也相应更新,T2aN0M0和T2aN1M0辨别由ⅠB、ⅡB期变卦为ⅡA期,T4N0~1M0由ⅢB期升级为ⅢA期。 新的TNM分期更好地表现了不同期别的预后差别,但因其建立于回顾性分析的基础上,对预后的影响尚需后续研究的进一步验证。 晚期NSCLC的治疗 手术切除 根治性手术是晚期NSCLC患者的首选治疗手腕,但对局部根底条件差的患者无法行根治性手术,若能行根治性放疗或局限性手术切除,可进步其5年生活率。因而,《指南》推荐,关于Ⅰ期和Ⅱ期纵隔淋巴结阴性而因医学原因不能手术者,可行根治性放疗或局限性手术切除(2A类推荐),并对手术和放疗准则取消限定。其中,局限性手术切除包括:肺段切除术(首选)或楔形切除术,仅用于三类特殊人群:①可保存肺组织很少或许因其他重要合并症而不能承受根治术;②四周型结节≤2cm,并至多契合组织学类型为单纯细支气管肺泡癌或CT显示结节磨玻璃样改动≥50%中的一项;③影像学随诊证明肿瘤倍增工夫≥400天(2B类推荐)。 辅助治疗 《指南》进一步明白了术后辅助治疗的适用人群。《指南》不再推荐将辅助化疗作为ⅠA期及非高危ⅠB期患者的治疗选择。ⅠA期术后切缘阳性的患者实践上仍属于晚期,二次切除成为首选的治疗方式,直接同步化放疗仅作2B类推荐,无论手术还是化放疗后均不再建议行辅助化疗。关于ⅠB期切缘阳性的治疗以及Ⅱ期的辅助化疗,《指南》无更新。 高危ⅠB在原有根底上新增了肿瘤>4cm、脏层胸膜受累、Nx(无法评价淋巴结形态)三项。依据CALGB9633研究的亚组分析后果,《指南》建议对肿瘤>4cm的人群停止术后辅助化疗。脏层胸膜受累提示手术切缘间隔肿瘤偏近,能够招致切除不充沛,而Nx则提示淋巴结能够打扫缺乏,该二人群的复发风险高于非高危ⅠB期患者,因而建议予以辅助化疗,但是《指南》并未提供初级别的循证医学证据。 关于有不良因素(淋巴结清扫不充沛、淋巴结囊外侵犯、多站淋巴结阳性以及切阳性)并且切缘阴性的ⅡA、ⅡB期患者的同步放化疗,由于专家组意见分歧较大,《指南》中推荐级别降为3类。 T3Ⅱ期的治疗 《指南》中T3Ⅱ期的概念有所拓展,包括了>7cm的肿瘤、同一肺叶卫星结节(原属于T4)以及直接侵犯胸壁或纵隔胸膜的T3。T3>7(肿瘤>7cm)、T3satell(同一肺叶中有分开的结节)的治疗形式为完全性切除+术后辅助化疗。关于侵犯胸壁、纵隔或接近气管的T3Ⅱ期肺癌,假如术前评价为可切除,首选肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结打扫。假如术前评价为不可切除,首选同期放化疗,2~3个周期化疗和40Gy放疗后重新评价手术可切除性,假如可切除则行手术,假如不可切除则继续放化疗。 部分早期NSCLC的治疗 部分早期NSCLC主要指ⅢA期、ⅢB期肿瘤,包括侵犯胸壁、接近气道或纵隔重要脏器(T3~4),N2或N3站淋巴结阳性,以及肺上沟瘤和孤立肺结节。 ⅢA期的治疗 ⅢA期NSCLC具有手术根治的能够,多学科综合治疗依然为推荐治疗形式,《指南》更新也集中于讨论最佳治疗形式。 对T4N0~1ⅢA期患者,首先应由有经历的内科医生评价手术可行性,对可切除肿瘤的首选治疗方式为手术(1类推荐),也可选择术前行新辅助化放疗或化疗(2A类推荐),以达到降期及减少潜在微转移、改善无病生活的目的。如为完全性切除,考虑术后辅助化疗。如切缘阳性,推荐术后放疗和含铂方案化疗。 N2淋巴结阳性包括两类,一为“必然性”N2阳性,即术前未发现而在术后病理中发现阳性;另一为术前即已评价为N2阳性。关于“必然性”N2阳性者,依然推荐术后辅助化疗序贯放疗,由于部分复发是其最罕见的复发形式,放疗应尽早开始,实践上局部中心的术后放疗照射野包括了切缘以增加部分复发。基于此,《指南》将原术后“纵隔放疗”中的“纵隔”二字删除,改为“术后放疗”。关于术前即已评价为N2阳性者,《指南》重新论述了T3N2M0的治疗,对T3>7依然建议在新辅助化放疗或诱导化疗后进行手术可行性评价,而对其他T3N2M0则推荐行根治性同步化放疗,不再中途停止进行手术可行性评价。研究已证明,对N2阳性的NSCLC,诱导化放疗后内科切除不能提高总生存率,亚组分析显示,接受肺叶切除患者生活优于直接同步化放疗,但全肺切除者生活则劣于直接同步化放疗。因而,《指南》不再推荐对这局部患者考虑手术。 ⅢB期的治疗 《指南》采用了新TNM分期零碎,对ⅢB期NSCLC的表述也有了相应更新,主要包括:可切除不伴卫星灶的肿瘤(T3~4N0~1M0)进入ⅡB或ⅢA期,伴胸腔积液的肿瘤进入Ⅳ期,不伴胸腔积液、不可切除的肿瘤以及N3肿瘤仍为ⅢB期,这些情况的处置与2009版NCCN指南根本分歧。原可切除伴卫星灶的NSCLC,依据卫星灶所处肺叶不同辨别进入ⅡB、ⅢA或Ⅳ期,其治疗见局部肺结节。 肺上沟瘤的治疗 肺上沟瘤地位较为特殊,因而被独自列出。肿瘤若直接侵犯脊柱或椎管、臂丛神经上干(颈8或以上)或包绕锁骨下动脉为T4,而无上述证据时则为T3。由于T3或T4有时难以区分,所以2009版NCCN指南未将二者区别看待。但实践上,T3期肺上沟瘤是明确可切除的,因而,《指南》对这局部肿瘤独自列出了治疗流程,即同步化放疗先行手术切除,并序贯辅助化疗。T4期肺上沟瘤则被分为能够切除和不可切除两组,后续的治疗流程与2009版NCCN指南分歧。 肺结节的处置 肺内的转移性结节虽称之为“转移”,但与恶性浆膜腔积液或其他脏器转移相比,预后不同,可手术切除者有治愈的可能。依据新分期,《指南》将肺内的转移性结节细分为三种:与原发灶同一肺叶(T3)、同侧肺但不同肺叶(T4)以及对侧肺内转移(M1a),并辨别提出了治疗准则。 关于前二者,假如原发灶可切除,《指南》推荐行手术治疗,对术后切缘阴性者行辅助化疗,对切缘阳性、能耐受者建议行同步化放疗。关于对侧肺内转移,《指南》推荐了两种治疗形式。一为术前行新辅助治疗(包括诱导化放疗或诱导化疗),术后切缘阴性者可察看,或依据患者对术前化疗的敏理性和耐受性选择辅助化疗方案;切缘阳性者若术前未行放疗,术后应先行放疗,否则停止补救性化疗。另一为直接手术治疗,对术后切缘阴性者行辅助化疗,切缘阳性者则行同步化放疗序贯化疗。关于孤立性肺转移,假如原发灶和转移灶均可治愈,《指南》推荐均按原发癌辨别停止处置。 复发和转移性NSCLC的治疗 由于恶性胸腔积液或心包积液的治疗和预后与早期NSCLC愈加接近,因而新TNM分期零碎将其列为Ⅳ期,其处置准绳也与步更新。 孤立脏器转移 众多研究证明,孤立的脑转移可以从手术中获益,加用全脑放疗(WBRT)能延伸总生活期,因而《指南》将手术切除脑转移灶+WBRT列为1类推荐。一项荟萃分析显示,关于有1~3个脑转移灶的患者,WBRT后加用平面定向放射放疗(SBRT)可以延伸总生活期,但有可能增加神经损伤,这方面证据尚不充足,因而《指南》将WBRT后加用SBRT仅作为2B类推荐。关于不能承受脑转移灶手术的患者,依然推荐给予SBRT±WBRT(2A类推荐)。 孤立的肾上腺转移约占肺癌病例的33%,关于能否可先行转移灶切除,专家组分歧较大,因而《指南》仍作为3类推荐。另外,由于放疗(三维适形放疗或SBRT)或射频融化关于不能手术的晚期肺癌可以带来积极的生存获益,因而《指南》对肾上腺转移灶的处置由“切除”改为“部分治疗”,即除手术之外尚可选择放疗或射频融化等治疗办法。 关于解剖学上可切除但由于其他缘由无法手术的患者,《指南》建议采用SBRT处置原发灶,但由于尚缺乏初级别的临床证据,因而仅作为2B类推荐。关于解剖学上不可切除者,《指南》无更新。 一线治疗 近年来,随着诸多临床研究后果的发布,Ⅳ期NSCLC一线治疗的选择范围分明扩展。《指南》依据患者体能情况(PS)对一线治疗做出了相应推荐。 关于PS为0~1的早期NSCLC有5种推荐:化疗(1类推荐)、对合适人群的贝伐珠单抗+化疗(2A类推荐)、对合适人群的培美曲塞+顺铂(1类推荐)、西妥昔单抗+长春地辛/顺铂(2B类推荐)、对表皮生长因子受体(EGFR)渐变者的厄罗替尼(2A类推荐)。在前四条推荐中,《指南》基于研究数据更新对局部合适人群及推荐级别停止了修正,例如,将“无脑转移”从贝伐珠单抗合适人群中去除,明白指出培美曲塞+顺铂不适用于鳞癌患者,西妥昔单抗结合化疗的推荐级别降为2B类。《指南》再次明白推荐对EGFR渐变者运用厄罗替尼。已有多项研究证明,EGFR渐变者承受吉非替尼或厄罗替尼一线治疗能够取得较好疗效。来自亚洲的IPASS研究显示,EGFR渐变者承受吉非替尼一线治疗的疾病停顿风险较紫杉醇+卡铂治疗低,但无渐变者则相反。 关于PS≥2的早期NSCLC,《指南》主要有两方面变化。首先,关于PS为2的患者,可选择铂类为根底的两药结合化疗,但应选择性给予足量顺铂,由于这局部人群对化疗的耐受性能够较差。其次,IPASS研究的入组患者中包括了PS=2的早期NSCLC患者,这局部人群若存在EGFR渐变,一线运用吉非替尼仍可获益。另外,日本的一项Ⅲ期研究显示吉非替尼一线治疗获益一样存在于PS为3~4的人群。由于吉非替尼在美国未上市,因而《指南》推荐同类的厄罗替尼一线用于EGFR渐变的PS≥2的早期NSCLC患者。从《指南》看,厄罗替尼适用于EGFR突变的各种PS评分的患者,但数项研究后果显示,KRAS突变的患者不能从EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗中获益,因而《指南》再次强调关于这局部人群应首先考虑厄罗替尼之外的治疗。 维持治疗 由于一线化疗仅继续4~6个周期,后续是察看还是维持治疗成为近年关注焦点之一,诸多的临床实验也应运而生。《指南》依据这些研究后果指出,维持治疗或随访均为可行,并将维持治疗分为两类:①持续维持治疗,指在一线治疗4~6个周期之后,假如无疾病停顿,运用至多一种一线治疗曾用药物维持治疗;②换药维持治疗,指在一线治疗4~6个周期之后,若无疾病停顿,运用另一种不包括在一线方案中的药物维持治疗。目前尚无证据支持传统的细胞毒药物可用于持续维持治疗。基于ECOG4599、FLEX、JMEN研究,《指南》推荐的持续维持治疗药物包括:①贝伐单抗(1类推荐),但须在4~6个周期含铂两药化疗结合贝伐单抗治疗后应用;②西妥昔单抗(1类推荐),但须在4~6个周期顺铂+长春瑞滨结合西妥昔单抗治疗后应用;③培美曲塞(2B类推荐),仅针对非鳞癌患者。关于换药维持治疗,《指南》推荐级别均不高:①培美曲塞(2B类推荐),仅针对非鳞癌患者;②厄罗替尼(2B类推荐);③多西他赛(3类推荐)。前二条推荐证据来自JMEN研究和SATURN研究。多西他赛维持治疗的证据缺乏,专家组意见分歧较大。 二线治疗 厄罗替尼已被《指南》推荐用于EGFR渐变患者的一线治疗,那么失败后治疗方案如何选择,目前尚无初级别的循证医学证据可供参考。由于铂类是治疗NSCLC的主要用药,其疗效明显。因而,专家组以为一线厄罗替尼治疗停止后可选择含铂的两药结合方案(2B类推荐)。另外,BR.21研究亚组分析显示,EGFR渐变患者有能够从厄罗替尼二线治疗中获益,而且获益人群包括PS为3的患者,因而,专家组以为PS=4的患者也能够会从中获益,但仅限于EGFR突变的人群。 培美曲塞二线治疗疗效与多西他赛相当,但不良反响较少,《指南》指出培美曲塞用于腺癌和大细胞癌患者的治疗优于多西他赛。 美国国立综合癌症网络(NCCN)制定的临床理论指南是目前我国肿瘤诊疗的主要参考指南。随着最新的非小细胞肺癌(NSCLC)循证医学证据的发布,《NCCN非小细胞肺癌临床理论指南(2010版)》(以下简称《指南》)也停止了相应的更新。上面就《指南》的更新作扼要概述。 检查及随访 《指南》对这局部的修正不多,主要包括三个方面:①拟行手术的四周型孤立性癌结节,发作淋巴结转移的几率很低,应防止行术前有创检查,因而《指南》推荐对这局部人群首选在术中停止支气管镜检查,但出于慎重,仅限于IA期(四周型T1abN0)人群;②支气管内镜超声-透壁针吸活检(EBUS-TBNA)曾经被证明在疾病分期和纵隔病灶诊断方面具有优势,与PET/CT相比具有更高的敏理性和特异性,因而《指南》建议在对Ⅰ期和Ⅱ期患者治疗前的评价检查办法中添加该检查(2B类推荐);③由于目前尚无有力证据支持PET或脑MRI用于常规随访,因而《指南》不推荐这两项检查用于常规随访。 在新的NSCLC TNM分期发布后,2010版《指南》可谓“千呼万唤始出来,犹抱琵琶半遮面”。基于一些初级别的循证医学证据,《指南》推荐了许多新的治疗方式,但仍有相当一局部未达成共识,尚需求更多的临床实验验证和支持。当然,关于《指南》更新,国际学者也应该选择性地承受,在制定中国版指南时参考更多国际研究的证据,以更好地适用于中国人群。
NCCN临床指南更新西妥昔单抗或培美曲塞一线治疗复发或转移非小细胞型肺癌的方案。西妥昔单抗+顺铂+长春瑞宾/培美曲赛联合方案用于PS 0 – 1分和达到使用西妥昔单抗标准的患者。而对于PS为2分,达到使用西妥昔单抗标准,同时免疫组织化学检测EGFR表达的患者,NCCN也推荐使用西妥昔单抗+顺铂+长春瑞宾。PS3-4分推荐最佳支持治疗或姑息治疗。 对于一线治疗两个周期后表现为有反应或稳定的非鳞患者,推荐使用培美曲赛维持治疗直到肿瘤进展。这是一个2B及推荐,然而,专业委员会有30位医生不完全同意这一观点。 培美曲塞在2008年9月获得FDA批准, 与顺铂联合用于一线治疗局部晚期或转移非鳞的非小细胞肺癌。但不包括鳞状细胞肺癌。 西妥昔单抗未获得FDA批准用于非小细胞型肺癌。NCCN引用FLEX III期临床研究(顺铂+长春瑞宾+/-西妥昔单抗用于进展期非小细胞癌的治疗)的结果来定义使用西妥昔单抗的标准,这个研究显示了三者联合使用的一些生存获益。在2008年ASCO会议上已做了报道。 巴尔的摩约翰霍普金斯大学的Dr. Ettinger说,比这些指南更重要的是参与临床试验。 专业委员会去除了先前推荐的三个辅助治疗方案,即吉西他滨+卡铂,泰索蒂+卡铂,泰索蒂+吉西他滨的两药方案今后将不再推荐使用于有伴随疾病或无法承受顺铂的患者。Dr. Ettinger说,专业委员会还增加了进展期或转移非小细胞肺癌的一线,二线,三线治疗策略的推荐,明确了一些我们应该使用的组合。 除了两药方案加贝伐单抗或西妥昔单抗用于治疗PS 0-1分的幼儿外,第三个细胞毒药物一线用于治疗进展期或转移非小细胞肺癌不会增加生存。 对于EGFR突变或基因扩增,或不吸烟的患者,埃罗替尼+/-化疗也可作为一线的选择。这是一个B级的推荐,然而,最近的更新推荐,除了使用埃罗替尼治疗,应考虑患者的K-ras的突变情况。 泰索蒂,培美曲赛,埃罗替尼推荐作为二线治疗的药物,但如果一线选择培美曲赛,就只能选泰索蒂和埃罗替尼了。指南推荐使用埃罗替尼作为三线治疗,因为已证实优于最佳支持治疗。 非小细胞型肺放疗的原则也在修订和更新。NCCN仍然不推荐常规的CT扫描,现有数据存在争议,因此,对肺癌低剂量扫描作用和相关危险进行研究是有必要的。推荐使用PET更改为PET-CT,加CT可增加10-15%的特异性。可以获得更好的分辨率。2008年2月更新的NCCN建议一些治疗前的处理,如纵隔切开术或CT引导下穿刺病理检查IIIA期患者的纵隔淋巴结。另外,推荐支气管超声活检用于IIIB期(T1-T4 N2-N3)治疗前评估。 同时,指南推荐根据疾病是局限或全身来决定T1-T2 N2纵隔淋巴结阳性的患者的辅助治疗。
原发肿瘤(T)分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量;或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞,但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌 T1a 原发肿瘤最大径≤2cm,局限于肺和脏层胸膜内,未累及主支气管;或局限于气管壁的肿瘤,不论大小,不论是否累及主支气管,一律分为T1a T1b原发肿瘤最大径>2cm, ≤3cmT2a 肿瘤有以下任何情况者:最大直径>3cm, ≤5cm;累及主支气管,但肿瘤距离隆突≥2cm;累及脏层胸膜;产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎 2b 肿瘤有以下任何情况者:最大T直径5cm, ≤7cmT3 任何大小肿瘤有以下情况之一者:原发肿瘤最大径>7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜,或支气管(距隆突<2cm,但未及隆突),或心包;产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。 T4 任何大小的肿瘤,侵及以下之一者:心脏,大气管,食管,气管,纵隔,隆突,或椎体;原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节淋巴结转移(N)分期Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔和/或对侧肺门,和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。远处转移(M)分期Mx 无法评价有无远处转移。M0 无远处转移。M1a胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节;有远处转移(肺/胸膜外)肺癌TNM分期 (UICC 2009版)隐匿期TxN0M0Ⅱb期T2bN1M0 T3N0M00期TisN0M0Ⅲa期T1-3N0M0 T3N1-2M0T4N0-1M0Ⅰa期T1N0M0Ⅲb期T1-4N3M0 T4N2-3M0Ⅰb期T2aN0M0Ⅳ期T1-4N0-3M1Ⅱa期T1N1M0,T2bN0M0T2aN1M0
肺癌病例按肿瘤发生部位、 病理类型和病程早晚等不同情况,在临床上呈现的症状和X线征象也多种多样,极易与其它肺部疾病混淆。因此,肺癌特别是早期病例的鉴别诊断,对早期诊断早期治疗具有重要意义。 (一)肺结核病 1.肺结核球 易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年病人。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段,一般增长不明显,病程较长,在X线片上块影密度不均匀,可见到稀疏透光区,常有钙化点,边缘光滑,分界清楚,肺内常另有散在性结核病灶。 2.粟粒性肺结核的X线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年,发热、盗汗等全身毒性症状明显,抗结核药物治疗可改善症状,病灶逐渐吸收。 3.肺门淋巴结结核 在X线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年,常有结核感染症状,很少有咯血,结核菌素试验常为阳性,抗结核药物治疗效果好。值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在,由于临床上无特殊表现,X线征象又易被忽视,临床医师常易满足于肺结核的诊断而忽略同时存在的癌肿病变,以致往往延误肺癌的早期诊断。因此,对于中年以上的肺结核病人,在肺结核病灶部位或其它肺野内呈现块状阴影,经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转,块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张,一侧肺门阴影增宽等情况时,都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑,必须进一步作痰细胞学检查和支气管镜检查等。 (二)肺部炎症 1支气管肺炎 早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急,发热、寒战等感染症状比较明显,经抗菌药物治疗后症状迅速消失,肺部病变也较快吸收。如炎症吸收缓慢或反复出现,应进一步深入检查。2肺脓肿 肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时,X线征象易与肺脓肿混淆。肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状,痰量多,呈脓性,有臭味。X线片上空洞壁较薄,内壁光滑,有液平面,脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变。支气管造影时造影剂多可进入空洞,并常伴有支气管扩张。 (三)其他胸部肿瘤 1.肺部良性肿瘤 肺部良性肿瘤有时须与周围型肺癌相鉴别。肺部良性肿瘤一般不呈现临床症状,生长缓慢,病程长。在X线片上显示接近圆形的块影,可有钙化点,轮廓整齐,边界清楚,多无分叶状。 2.肺部孤立性转移性癌 肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血,痰细胞学检查不易找到癌细胞。 3.纵隔肿瘤 中央型肺癌有时可能与纵隔肿瘤混淆。诊断性人工气胸有助于明确肿瘤所在的部位。纵隔肿瘤较少出现咯血,痰细胞学检查未能找到癌细胞。支气管镜检查和支气管造影有助于鉴别诊断。纵隔淋巴瘤较多见于年轻病人,常为双侧性病变,可有发热等全身症状。通过肺转移的X线特征推测原发性肿瘤 1.从转移瘤的形状、边缘推测原发性肿瘤:①肉瘤肺转移灶多呈球型,边缘最光滑,密度亦较高;②绒癌肺转移灶边缘稍模糊,呈棉花团样分布于双肺。化疗前边缘锐利,常因化疗或边缘区发生出血而形成不规则。动态观察可见肺纹理粗厚伴串珠样和粟粒样改变,常为绒癌的早期转移征象,在原发灶切除并运行有效的抗癌治疗2—3周,肺转移灶很快缩小或消失。这种现象亦见于睾丸胚胎细胞癌,罕见于其它恶性肿瘤;③甲状腺癌肺转移灶多呈粟粒状、针头至米粒大,双肺散在分布伴肺纹理增粗;④胃癌转移多表现为肺淋巴管浸润型,显示肺门阴影增大,有较多的细条索状阴影从肺门两侧向肺野扩散,至肺的外周逐渐变细。⑤肾癌肺转移的癌结节可呈“炮弹”样阴影。 2.从转移瘤的倍增时间、空洞、气胸、钙化和骨化情况推测原发肿瘤:倍增时间以肉瘤、绒癌较短,约10~12d;精原细胞瘤次之,约24~48d;鳞癌再次之,约50~60d;腺癌较长,约75~90d,甲状腺癌的倍增时间较长,可达数年。约有4%~9%病例肺部病灶可形成空洞,尤以上叶多见。其中以鳞癌最多,其次为女性生殖系癌,腺癌肺转移者以结肠直肠癌多见,也可形成多发肺空洞。空洞是病灶中心坏死所致,偶可有液平,空洞可因化疗而引起,有厚壁和薄壁两种,前者癌性较多,后者肉瘤为多,空洞破裂可产生气胸。靠近胸膜下的转移瘤,组织坏死、形成支气管胸膜瘘是气胸的原因,气胸的出现往往是骨肉瘤肺转移的先兆。头颈部肺转移的空洞小而壁薄,生殖系癌的转移灶的空洞大而壁厚。钙化或骨化提示肉芽肿或错构瘤。但在软骨肉瘤、滑膜肉瘤、巨细胞瘤、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌及甲状腺癌的转移灶也有钙化的报告。 原发性肺肿瘤与转移性肺肿瘤的鉴别?肺外肿瘤病史后出现肺内孤立性结节,应首先考虑肺转移癌。单发结节型肺转移,应重视与肺部多发性原发癌作鉴别,即双重或多重原发癌。在恶性肿瘤病例的肺部孤立性病灶中,约有20%~60%可为原发性肺癌,而真正的肺转移可仅为23%~46%。 (一)排查规律 1.原发肿瘤是肉瘤或恶性黑色素瘤,肺内肿块大都是转移性的。 2.原发肿瘤是高分化鳞状细胞癌或乳腺癌,肺内肿块以多发性原发癌的可能性较大。 3.原发肿瘤为腺癌或低分化癌,肺内肿块以转移癌的可能性较大或原发癌和转移癌的机会相等。 4.肺内单发结节影的倍增时间<10d或>1年,则绝大多数可以排除恶性肿瘤,但仍应警惕例外。 (一)食管贲门失弛缓症 患者多见于年轻女性,病程长,症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄,应用解痉剂时可使之扩张。 (二)食管良性狭窄 可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长,咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。 (三)食管良性肿瘤 主要为少见的平滑肌瘤,病程较长,咽下困难多为间歇性。X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损,边缘整齐,周围粘膜纹正常。 (四)癔球症 多见于青年女性,时有咽部球样异物感,进食时消失,常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变,亦不难与食管癌鉴别。 (五)缺铁性假膜性食管炎 多为女性,除咽下困难外,尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。 (六)食管周围器官病变 如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外,X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹,粘膜纹正常。诊断食管癌之前,应与以下疾病相鉴别。 1.食管炎及食管上皮细胞重度增生 有学者认为食管上皮细胞重度增生是食管癌的癌前期病变。这类患者常有类似早期食管癌的症状,X线检查常无异常发现,可以通过食管拉网细胞学检查,内镜染色及内镜超声检查进行鉴别,但常需要定期复查。 2.食管功能(运动)失常 如食管痉挛,神经性吞咽困难、食道贲门失弛缓症等,尤其是贲门失弛缓症有时可伴有贲门部腺癌,患者表现为吞咽困难,X线上表现食管体部无收缩和蠕动、食管粘膜光滑、贲门部呈"鸟嘴"样狭窄,其发作常为间歇性,病程较长,症状进展缓慢。 3.食管外压性改变 食管邻近的血管先天性异常、主动脉瘤、胸内甲状腺、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大、主动脉弓纡曲延长等,病人虽有吞咽困难,但食管粘膜完好,仔细检查不难与食管癌相鉴别。 4.食管良性狭窄和食管憩室 食管良性狭窄多为化学性灼伤的后遗症,也可能是食管炎所引起的瘢痕狭窄。食管憩室可分为两型。 (1)牵出型:常为纵隔淋巴结结核或炎症产生瘢痕牵拉食管壁所致,憩室入口宽大,常无症状,较少见。 (2)膨出型:系粘膜和粘膜下层通过食管壁的肌层向外膨突形成,憩室一旦悬垂,食物不能完全排空,症状较明显,亦见有癌变的报道。 5.食管良性肿瘤 食管良性肿瘤以平滑肌瘤最常见,可发生食管的任何部位,多见于下段食管,中段次之,上段最少。由于它是粘膜外肿瘤,发展缓慢,病程较长,症状较轻,有时可无自觉症状。X线片上可见一光滑的半月形充盈缺损,粘膜完整,钡剂通过顺利,肿瘤上端食管无扩张。内镜检查可见食管腔内有隆起性肿物,表面粘膜有色泽改变,但粘膜光整无糜烂和溃疡,内镜通过时有滑动感。内镜超声检查表现为境界清晰、外形光滑、轮廓规整的低回声声像,并可辨别属于何层。再一个常见的良性肿瘤为食管息肉,多发于颈段食管、环咽肌附近。息肉起源于食管粘膜下层,向管腔内突入性生长,常有一长短不一的蒂。X线可见病变部位食管腔呈梭形肿大,上端食管腔扩张不明显,钡剂在肿瘤表面有分流或偏一侧壁通过,局部管壁扩张和收缩功能良好。偶见恶变,恶变时粘膜可见溃疡,有时需与腔内型食管癌相鉴别。其他良性肿瘤,如食管颗粒细胞肌母胞瘤、食管血管瘤、食管腺瘤,均少见,通过食管镜检查和组织检查均可确诊。 6.其他恶性肿瘤 如癌肉瘤、肉瘤(包括纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤)、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、雀麦细胞癌等,其临床表现、X线检查所见及内镜检查所见极似食管癌,最后诊断均需经组织病理学诊断证实。纵隔肿瘤鉴别诊断 1.中央型肺癌 有咳嗽、咳痰等呼吸道症状,X线表现为肺门肿块,呈半圆形或分叶状。支气管检查常能见到肿瘤,痰中可皶肿瘤细胞。 2.纵隔淋巴结核 多见于儿童或青少年,常无临床症状。少数伴有低热、盗汗等轻度中毒症状。在肺门处可见到圆形或分叶状肿块,常伴有肺部结核病灶。有处可见到圆形或分叶状肿块,常伴有肺部结核病灶。有时在淋巴结中可见到钙化点。鉴别困难时,可作结核菌素试验,或给短期抗结核药物治疗。 3.主动脉瘤 多见于年龄较大的患者。体检时可听到血管杂音,透视可见扩张性搏动。逆行主动脉造影可明确诊断。 1. 纵隔淋巴结转移瘤 多继发于肺,胃肠道,肾,睾丸,子宫颈,乳腺等恶性癌瘤,往往多发,偶也单个孤立于纵隔处,X线多表现在中纵隔一例呈现圆形,卵圆形,分叶,不规则,致密阴影。边缘锐利。根据有原发瘤病史和其他临床不见多能鉴别。 2. 胸内甲状腺多为甲状腺肿,甲状腺囊肿或腺瘤,良性居多,后天者亦多,与甲状腺有关,由颈部甲状腺向下延伸到前上纵隔,一般无症状,若增大产生压迫可出现呼吸不畅,喘鸣及胸骨后不适。/0/碘扫描有助于胸内甲状腺的诊断。X线片多示前上纵隔肿物阴影,向上纵隔一侧或双侧突出。密度均匀,边缘光滑,也可略呈分叶状,可有钙化。病变在气管前,气管可被推向侧方或后方,环形包绕也可使气管狭窄。在胸骨切迹处可触及肿物上下移动。 3. 恶性淋巴瘤 原发于纵隔的恶性淋巴瘤少见,多为全身性恶性淋巴瘤纵隔侵犯,临床上有发热,咳嗽,胸闷,胸痛,无力,盗汗,也可出现上腔静脉综合征,病变多位于气管旁,隆突下,X线所示为向纵隔一侧或双侧突出肿块阴影,分叶状,多位于中纵隔、前纵隔,发生在后纵隔者少,晚期病变可侵犯肺及心脏。多数能诊断,诊断难以确定时(无法取活检),若一两次化疗病变迅速缩小,则易诊断本病。 4. 纵隔淋巴结结核 症状多不显,多为中青年患者,常有乏力咳嗽,盗汗,低热,食欲减低,体重下降,X线病变多位于一侧上纵隔,右侧多,呈圆形,卵圆形阴影。作者呈报告阴影清晰度正位优于侧位。血沉检查多在40mm/h 以上,皮肤OT试验多呈阳性。 5. 纵隔淋巴结炎或肉芽肿 引起纵隔淋巴结肉芽肿的原因颇多,结核居多,此外组织胞浆菌病,结核病及矽肺等。本病发病率年龄多在中,青年,病程较长,一般状况好。可出现咳嗽,发热,头痛,寒战,呼吸不畅。近年来结核病在本病中略有上升趋势。其表现为纵隔圆形,卵圆形或分叶形,边缘光滑整齐,均匀。若无原发瘤,排除结核,使用激素,结节病可获相当好疗效。
直播时间:2022年11月01日20:00主讲人:刘杰主任医师山东省公共卫生临床中心肿瘤中心
肺癌系严重威胁人类健康的常见恶性肿瘤,其中小细胞肺癌和非小细胞肺癌在病因学、种系发生学、组织病理学和临床方面有着明显的不同。小细胞肺癌(SCLC)在肺癌中所占的比例约20~25%,据近年流行病学资料显示该类型已有下降的趋势[1]。SCLC由肺Kulchitsky细胞恶变而来,WHO将其又分为燕麦细胞型、中间细胞型和混合细胞型三种[2]。该病男性多发于女性;发病部位以大支气管(中心型)居多。临床特点为:肿瘤细胞倍增时间短,进展快,常伴内分泌异常或类癌综合征;由于患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感,故小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主,联合放疗和手术为主要治疗手段。综合治疗系治疗小细胞肺癌成功的关键。 美国NCCN指南,对于SCLC的一线化疗方案包括①局限期EP方案(DDP/VP-16)、CE方案(CBP/VP-16),同时联合放疗。国内常采用上述方案且取得较好的疗效。②广泛期除EP、CE方案外,DDP/CPT-11方案亦可采纳。二线化疗方案应首选临床新药试验;如肿瘤在3个月内复发且体质较好者,可考虑应用紫杉醇、多西紫杉醇、健择(吉西他滨)及异环磷酰胺等;如肿瘤复发超过3个月以上,则可考虑应用拓扑替康、依立替康、CAV方案(CTX/ADM/VCR)、健择、紫杉醇、口服VP-16或诺维本等;肿瘤复发超过6个月以上者,仍可维持一线治疗方案。见附后。 毫无疑问,放疗及化疗对于SCLC较非小细胞肺癌(NSCLC)具有较高疗效。对于接受标准化疗方案治疗的广泛期SCLC患者,其中位生存时间为8-10月;2年生存率约为10%-15%。尽管SCLC化疗的有效率较高,但对于广泛期SCLC患者,从化疗耐药开始至患者死亡的中位时间仍不满意。对于局限期 SCLC患者在诱导化放疗后仍有75%-80%出现复发,故二线治疗是治疗SCLC的瓶颈及重点。 1.二线化疗对于SCLC是否有效? SCLC的二线治疗方案是否有效需要通过对复发的患者进行多中心随机研究。二线化疗方案是否优于支持治疗,在肺癌的文献中,目前仅看到一组生存获益的临床试验[2],该研究共有108名可评估的SCLC患者参加。初次治疗随机将患者分为2组,分别接受4或8周期CVE(CTX、VCR、VP-16)方案化疗。将复发的患者进行再随机分为2组,分别为接受支持治疗和二线治疗(MTX、ADM)。此研究结果表明对于初期仅行短期(4周期)治疗的患者,在复发后行支持治疗其生存期较二线化疗组明显缩短(其中位生存期为30周,另外3个组为39周,P <0.01)。 2.如何选择复发性SCLC患者的二线治疗方案? 复发性SCLC患者二线化疗的有效率主要取决于一线治疗后缓解至肿瘤复发的时间。一线治疗无效或一线治疗后缓解时间短于3个月的患者具有高度耐药性,并且通常对任何细胞毒药物均无作用,此类肿瘤可称为“难治性”SCLC[3]。一线治疗的目的为杀灭化疗敏感的细胞,一旦早期出现进展,则说明化疗敏感肿瘤细胞较少,而耐药细胞较多。难治性肿瘤的抢救性治疗,其药物有效率低于10%,生存期通常为二线治疗后数周[4]。另一方面,如果肿瘤缓解至进展时间超过3个月,二线治疗的疗效则可增加[5],此类肿瘤亦称为“敏感性”SCLC。其有效率很可能随肿瘤缓解至进展时间的延长而增加。 Ebi等研究分析159例接受多种一线治疗方案的SCLC患者,其中123(77%)名患者有效[6]。在有效的患者中,88名患者复发,其中48名患者接受抢救性二线化疗,16名(33%)有效。多篇文献显示:化疗后缓解期长短,化疗结束时间,和一线治疗的有效率均对于生存时间有明显影响。而一线化疗时病变的范围,一线化疗联合放疗,一线化疗时患者的体质状况(PS),对于疗效无影响。48名患者中PS在二线治疗时为ECOG 3-4的26名,均无疗效。而PS为ECOG 0-1的患者的有效率分为45%和39%。可见体质越好则治疗的疗效越好。 影响二线化疗疗效的另外一个因素是在诱导缓解中化疗药物的配伍及方案的类型。以CTX为基础的化疗方案,如CAV (CTX/ADM/VCR)或CAE(CTX/ADM/VP-16),是治疗SCLC的传统方案[7]。对于已经复发的敏感型SCLC患者接受CAV/CAE+DDP治疗后的预期有效率为40%-50%[8][9]。另一方面,CAV化疗方案对于初期应用EP(VP-16+DDP)方案化疗过的SCLC患者其疗效较低(
【 宜 】宜进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的“三高一低”饮食,尤其多进食新鲜蔬菜、水果。(1)宜多食具有增强机体免疫、抗肺癌作用的食物,如薏米、甜杏仁、菱、牡蛎、海蜇、黄鱼、海龟、蟹、鲎、蚶、海参、茯苓、山药、大枣、乌梢蛇、四季豆、香菇、核桃、甲鱼。(2)咳嗽多痰宜吃白果、萝卜、芥菜、杏仁、橘皮、枇杷、橄榄、橘饼、海蜇、荸荠、海带、紫菜、冬瓜、丝瓜、芝麻、无花果、松子、核桃、淡菜、罗汉果、桃、橙、柚等。(3)发热宜吃黄瓜、冬瓜、苦瓜、莴苣、茄子、发菜、百合、苋菜、荠菜、蕹菜、石花菜、马齿苋、梅、西瓜、菠萝、梨、柿、橘、柠檬、橄榄、桑椹子、荸荠、鸭、青鱼。(4)咯血宜吃青梅、藕、甘蔗、梨、棉、海蜇、海参、莲子、菱、海带、芥麦、黑豆、豆腐、荠菜、茄子、牛奶、鲫鱼、龟、鲩鱼、乌贼、黄鱼、甲鱼、牡蛎、淡菜。(5)宜吃减轻放疗、化疗副作用的食物:鹅血、蘑菇、鲨鱼、桂圆、黄鳝、核桃、甲鱼、乌龟、猕猴桃、莼菜、金针菜、大枣、葵花籽、苹果、鲤鱼、绿豆、黄豆、赤豆、虾、蟹、银豆、泥鳅、塘虱、鲩鱼、马哈鱼、绿茶、田螺。【 忌 】应避免食用高脂肪、霉变事物、腌制火腿及熏烤食品、农药污染食品含有致癌物质。(1)忌烟、酒。(2)忌辛辣刺激性食物:葱、蒜、韭菜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。(3)忌油煎、烧烤等热性食物。(4)忌油腻、粘滞生痰的食物。
对于食管癌患者来说,吃东西对他们绝对是挑战,因为不慎的饮食会给食管癌患者带来严重的后果,那么,食管癌患者饮食上应注意什么呢?1. 最好取坐位或半坐卧位进食.2.忌食烟、酒、咖啡:烟中含有尼古丁、亚硝胺有毒的致癌物质;酒精可以刺激激素的分泌,从而影响恶性肿瘤的易感性;咖啡因可以使体内B族维生素破坏。3. 保持口腔清洁,进食前漱口,进食后饮温开水冲洗食道4. 进食宜慢,少量多餐.5. 宜进食冷、凉的流质或半流食物。6. 避免过热、硬、固体、粗糙有渣食物、刺激性食物。7.忌食多糖、熏烤食品、霉烂食物和酸菜。8.饮食宜清淡,不偏嗜,多食用富含维生素、微量元素及纤维素类食品,加新鲜的蔬菜、水果、冬菇类、海产品等。9.食管癌病人,当出现吞咽困难时,应该改为流质食品,细嚼慢咽,少时多餐,强行积压也会刺激癌细胞扩散、转移、出血、疼痛等等。10.晚期食管癌(食道癌)的饮食调养:当食管癌病人出现恶病质,应该多补充蛋白质,如牛奶、鸡蛋、鹅肉、鹅血、瘦猪肉、各种水果等等。11.晚期食管癌(食道癌)的饮食调养:当食管癌病人出现完全性梗阻现象时,则应该采用静脉补液、胃造瘘手术以便给予高营养食物来维持生命。12.早期食管癌病人饮食调养:在饮食上主要利用胃肠道的最大消化吸收能力,尽可能多地补充营养成分,以使身体强壮起来。多吃新鲜的食物,补充蛋白质、维生素、脂肪等。13.食管癌病人手术后的饮食调养:手术后的七天内以流质、富含锌、钙的食物为主,如牛奶、骨头汤、鸡汤等等;手术后第二周(7~14天),如果仅是顺利,则应当选择全营养饮食,如鸡汤、鸭汤、肉汤,米粥加胡萝卜汁、菠菜汁,银耳粥等。两周后,病人可以改为半流质饮食和软饭等。14.宜多吃具有抗食管癌作用的食物,如猕猴桃、无花果、香菇、蘑菇、金针菜、薏米、菱、橘子、苹果、橄榄、琼脂、沙虫、海蜇、荸荠、蛤蜊、鲨鱼、乌龟、甲鱼。15.宜多吃能改善吞咽困难的食物,包括鲫鱼、鲤鱼、河蚌、乌骨鸡、梨、荔枝、甘蔗、核桃、韭菜、蒜、柿饼、藕、田鸡、塘虱、鸡嗉、牛奶、鹅血、芦笋。16.胸痛胸闷宜吃韭菜、马兰头、无花果、杏仁、橘饼、鲎、黄鳝、猕猴桃、荠菜、泥鳅、蜂蜜。17.呃逆宜吃荔枝、刀豆、柿子、核桃、甘蔗、苹果、萝卜。18.便秘宜吃蜂蜜、荸荠、莼菜、海蜇、泥螺、海参、无花果、麦片、松子、芝麻、核桃、兔肉、桑椹、苹果、桃子。