就在2020年最后两天,医保年底结算,我忙着给医保住院的病人办出院,病人只出不进。一名54岁女性患者,其家属拿着2020年12月26号外院的脑部CT慕名找到我。患者颅内多发转移瘤。经院医保办主任同意,我将患者急诊收入院。患者病情危重,容不得耽误,住院第二天就完成了相关检查,确诊为肺癌脑转移。患者这种情况不及时治疗,生命是以天来计算,我给患者做思想工作,要积极配合医生的治疗,树立战胜疾病的信心,给家属强调护理的重要性,我们共同努力奇迹才有可能发生。入院的第三天患者开始口服了靶向药物治疗,在患者能耐受的情况下同期上了单药化疗,元旦节后安排脑部放疗。治疗期间患者出现了严重的反应,生活不能自理,曾一度有放弃治疗的念头。家属给予了无微不至的照顾。患者经过科学、合理、最经济的治疗,脑部肿瘤接近完全消退。面对如此之好的效果,医护人员和家属都感叹好神奇呀。患者在家通过饮食调养和适宜的锻炼很快恢复正常人的生活,患者清明节和家人外出游玩,欣赏美景、品尝美食。
68岁女性肺腺癌骨转移初次治疗的患者,今年2月在我院做基因检测结果ALK阳性,2月中旬开始口服靶向药物克唑替尼(赛可瑞),服药前及服药半个月后在我院化验血象、肝功能、肾功能正常,服药21天后因出现药物副作用食欲下降、胃部不适、头昏乏力看门诊,嘱咐患者立即停止服用克唑替尼。患者想这药太贵了,不想浪费就继续服。10天后因尿色似浓茶入院。化验结果显示转氨酶接近2000U/L,总胆红素207umol/L。药物导致肝功能、胆红素如此之高我从未见过。虽然患者经过治疗后转氨酶有所下降,但出现严重的酶胆分离,预示患者药物肝损严重。患者3月20开始改用副作用较轻的第二代ALK抑制剂塞瑞替尼,再未出现药物不良反应。
因家人在MD Anderson学习,我也来到休斯顿小住了一段时间,在休斯顿医疗中心,有不少从中国各地到这里来就诊的中国人,我仅选择2个病例来论证我这篇文章的内容。例1,女,51岁,非湖北省祖籍。宫颈癌术后1年余,肺转移,来到美国治疗,用的化疗方案是卡铂+紫杉醇+贝伐单抗,已经做了3个周期,每做一个周期化疗需要人民币十几万,(尚不计算其它费用及吃住用的费用),三个周期化疗后复查,肺转移病灶有缩小,现在已经开始做第四个周期化疗。我在散步的时候,经常看见这位女士在不停地走路,一圈又一圈,当得知我是一位退休的肿瘤科医生,她主动告知我病情。我听了以后感觉很惊讶,我问她:你用的这个方案,和国内用药一模一样,在国内你的住院费、检查费、治疗费以及卡铂紫杉醇都是公费医疗、医保、新农合报销范围,只有贝伐单抗目前在宫颈癌还属于自费项目,(2018年已经大幅度降价),你为什么要花巨额资金举家到这人生地不熟的地方来用国内常规可以进行的治疗呢?她说:听说有一个肺转移的病人在这里治好了,活了十多年了。我又问她:是中介告诉你的吗?回答:是的。她在国内居住的地方,没有大医院,听说这里有一个肺转移的病人治好了,于是决定卖了房子到美国来治疗。她对当地的饮食不习惯,严重的便秘,泻药都不管用,必须每天不停地走。有一天傍晚我看见她还在走,她告诉我说,昨天吃了牛肉,又便秘了,“哎,其实我已经没有力气了,双腿也没有劲,但是今天到现在还没有大便,几天后又要做化疗,大便会更干结”。尽管我已经退休,但是,仍然非常非常同情肿瘤病人,我对她们当地的医疗资源不熟悉,也帮不了忙,只能告诉她一些减轻便秘的方法并默默为她的治疗效果祈祷。例2,女,17岁,非湖北省祖籍。头颈部肿瘤合并肺转移,大量胸腔积液。已经胸腔置管,每天2000ml以上的引流液,胸水控制不好,家里的钱已经用光,一周后房租到期,已经没有钱续缴,想乘飞机回国,在胸腔引流管没有拔出之前,航空公司不同意上飞机。最让人揪心的是,女孩的父母普通话说不好,一句英语都不会,在这里所有的沟通都必须与小女孩自己面对面进行。女孩的一般状况尚好,除了每天要引流胸水以外,精神、食欲、行动都无障碍。各位看官,你们说,怎么办?一问:难道出国前没有人告知,这种病到了这一期任何一个国家任何一家医院都不能治愈?回答:没有人说过。(我猜测医师一定告诉过女孩的父母亲,因为女孩太优秀,父母亲不愿意放弃);二问:能否请一个同学远程担任翻译,有些问题告知父母,不要女孩自己来面对?回答:同学们都在准备高考,不便打扰。三问:如果我能控制这个女孩的胸水,我能否来治疗?回答:现在是在美国,你没有行医资格。四问:你最大的愿望是什么?回答:一个名牌首饰。……最后在多方爱心人氏的帮助下,女孩带着胸腔引流管乘飞机回到了祖国。写了这些,心里已经很不舒服了,又好像回到了我当医生的时候,面对疑难病例但又看到的是对生命充满的渴望。不继续了,就此打住。我曾经作为局外人,在旁边听到过中介与病人家属的沟通,可以百分之百的说,那一位中介不是医疗人士。我知道中国强大了,中国人有钱;我也知道介绍病人到海外就医是一门新兴产业;我更知道海外有许多值得我们学习的地方。但是,请听听肿瘤专科医生的感言:要能够重复出现的结果才是科学,不要只听某一个病人身上发生的故事。如果当地没有大医院,可以到省城的大医院去咨询;如果是为了参加新药免费临床试验,可以到海外,(先要了解清楚哪个国家哪家医院有名额,有的试验我们中国本身就参与其中);如果家里经济很宽裕,不会因病致贫,可以选择在任何一个满意的地方就医,包括海外;如果英语沟通没有问题,生活饮食习惯差别不大,在国外生活和在国内生活一样从容自如,可以选择在任何一个满意的地方就医,包括美国。
2018年8月22日1、一线化疗作用的回顾化疗作为一种细胞毒药物对肺癌的治疗由来已久,但是确定其治疗非小细胞肺癌的地位是在1995年英国医学杂志报道了包括52个随机试验的9387例晚期非小细胞肺癌的资料的Meta分析后确定的。分析发现,化疗与最佳支持治疗相比明显延长了晚期非小细胞肺癌的生存,这种延长只在以顺铂为基础的联合方案中才得以体现。随着第三代新药长春瑞滨、紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、培美曲赛的相继出现,不管是治疗的疗效还是毒副反应的下降都明显优于一二代药,故此,第三代新药和铂类药二联化疗方案成为晚期非小细胞肺癌的标准治疗。以后的多个大型III期随机研究发现不同的三代新药和铂类药联合化疗比较,疗效和总生存均无明显差异,中位生存多为8-10个月,1年生存率为35-40%。化疗在晚期非小细胞肺癌的治疗进入了一个平台期。2007年世界肺癌大会上Scagliotti报道了迄今为止最大样本量的III期随机对照试验,在1725例晚期非小细胞肺癌病人中比较培美曲赛+顺铂和吉西他滨+顺铂的疗效。该试验是第一个预设不同组织学类型分析的III期研究。在总体疗效一致的情况下,在非鳞癌中,培美曲赛+顺铂疗效明显好于吉西他滨+顺铂,而在鳞癌中,吉西他滨+顺铂疗效明显好于培美曲赛+顺铂,证实了不同组织学类型的非小细胞肺癌对不同药物疗效上的差异。基础研究显示这种疗效的差异和肿瘤组织的胸甘酸合成酶TS的表达有关,TS表达低则疗效好,反之则相反。之后还有很多研究,证实了非小细胞肺癌是一种病病,而不是一个病,同病要异治。美国E4599和中国BEYOND研究证实,A+化疗显著改善了化疗的PFS和OS。E4599,PFS,6.2 vs 4.5月,HR=0.66,p<0.001;OS,12.3 vs 10.3月,HR 0.79,p=0.003。Beyond,PFS,9.2 vs 6.5月,HR 0.40,p<0.001;OS,24.3 vs 17.7月,HR 0.68,p=0.0154。2、酪氨酸激酶抑制剂(TKI)靶向治疗的崛起靶向治疗对于晚期非小细胞肺癌的研究始于本世纪初,最具曙光的两个试验是:吉非替尼和安慰剂对照的ISEL试验;厄洛替尼和安慰剂对照的BR-21试验,这两项试验结果发现在亚洲人、女性、不吸烟、腺癌的人群中疗效明显高于其他人群。IPASS研究是一项比较吉非替尼和含铂双药方案在肺腺癌中疗效的III期临床试验,该研究的重要性在于在对该试验分子标志物的回顾性分析,结果显示,在EGFR突变阳性的肺癌患者中接受吉非替尼治疗的中位PFS为9.5个月,显著优于化疗组的6.3个月;而在EGFR野生型患者中,吉非替尼明显差于化疗(1.5个月与5,5个月,HR=2,85,P<0.001),该项研究首次提出了EGFR突变状态是肺腺癌患者对TKIs疗效的预测因子,奠定了肺癌靶向治疗要做基因检测的基石。之后进一步研究迅速拨开迷雾见真容,发现在东方人、女性、腺癌、不吸烟的病人中,EGFR突变率明显高于其他人群,而90以上的突变为EGFR基因19外显子缺失性突变和21外显子的点突变,而这两处的突变正好是TKI疗效预测的关键突变。再之后,基因检测作为一个新兴医疗产业迅速崛起,临床医生在确定是不是肺癌以后,还要确定是鳞癌还是非鳞癌?在确定是非鳞癌以后,还要做基因检测,确定有无EGFR突变或ALK的阳性表达等。3、现有的靶向药物3.1第一代EGFR-TKIs吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼3.2第二代EGFR-TKIs阿法替尼(2992)、达克替尼(299804)、等3.3第三代EGFR-TKIs奥西替尼(AZD9291)、CO-1686、HM61713、4002、3759等。3.4ALK抑制剂第一代:克唑替尼,2011年问世。第二代:阿来替尼,2015年12月FDA批准上市,2018年8月已经在中国获批上市。第三代:PF-06463922,Lorlatinib,4、2018年ASCO会上我们了解到有关一线治疗的III期研究4.1Abstract No.9004达克替尼对比吉非替尼一线治疗晚期非小细胞肺癌(ARCHER 1050研究)最终总生存分析(Dacomitinib(daco)versus gefitinib(gef)for first-line treatment of advancedNSCLC(ARCHER 1050):Final overall survival(OS)analysis.)ARCHER 1050 III期研究将达克替尼和吉非替尼作为EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗方案进行比较,并报告无进展生存(PFS)2显著改善。ARCHER 1050 III期研究共入组452例EGFR突变的晚期非小细胞肺癌患者,无脑转移,未接受过系统治疗,PS=0-1,随机分为试验组达克替尼45mg一日一次,对照组是非替尼250mg一日一次。结果:达克替尼治疗组的PFS是14.7月,较对照组PFS 9.2月延长,p<0.0001,OS 34.1月vs 26.8月,在不同种族类型、EGFR突变类型均具有生存优势。二代耐药后三代TKI治疗的中位OS达36.7月。结论:RCHER 1050研究是第一项不同代TKI头对头比较取得OS获益的3期研究。达克替尼在PFS,OS完胜一代TKI,达克替尼可能成为EGFR突变NSCLC一线治疗的又一选择。1050研究虽未纳入CNS转移患者,二代、一代两组发生CNS转移分别为1例和11例,提示达克替尼可以减少CNS转移发生,对减少CNS转移的疗效需要针对性研究证实。4.2Abstract No.9005吉非替尼单药对比吉非替尼/卡铂/培美曲塞联合治疗初治的EGFR突变晚期非小细胞肺癌(NEJ009)Phase III Study Comparing Gefitinib Monotherapy to Combination Therapy with Gefitinib,Carboplatin,and Pemetrexed for Untreated Patients with Advanced Non-small Cell Lung Cancer with EGFR Mutations(NEJ009)该试验于2011年10月-2014年9月,纳入日本47个中心345例IIIB,IV期非鳞NSCLC,EGFR突变的患者,随机分为TKI联合治疗组吉非替尼(每天),培美曲赛+卡铂(4-6周期,q21d),之后用吉非替尼(每天),培美曲赛(q21d),重复至疾病进展;TKI单药组用吉非替尼(每天)进展后用含铂方案化疗。结果:TKI联合组的客观缓解率、中位无进展生存期(PFS1)显著优于TKI单药组,OS在TKI联合组52.2月,TKI单药组是38.8月。结论:与吉非替尼单药治疗相比,吉非替尼联合铂类双药化疗获得PFS和OS显著延长,PFS可能是OS较好的替代指标4.3Abstract No.9006对比贝伐珠单抗联合厄洛替尼与厄洛替尼治疗初治的EGFR敏感突变型NSCLC的III期研究:NEJ026(Phase III study comparing bevacizumab plus erlotinib to erlotinib in patients with untreated NSCLC harboring activating EGFR‐mutations:NEJ 026)该试验入组314例非鳞状细胞NSCLC,EGFR突变,无症状中枢神经系统转移的IIIB/IV期患者,随机分为BE联合治疗组,贝伐单抗15mg/kg q3w,+厄洛替尼150mg qd,出现疾病进展后用铂类+培美曲赛治疗,随后用培美曲赛维持治疗;E单药治疗组厄洛替尼150mg qd,出现疾病进展后用铂类+培美曲赛治疗+贝伐单抗,随后用培美曲赛+贝伐单抗维持治疗。结果:截止2017年9月21日PFS的中期分析,在BE联合治疗组PFS 16,9月,在E单药治疗组PFS13.3月,不论是19位点还是21L858R点突变,BE联合治疗组显著延长了PFS。结论:NEJ026是首个报告的A+T一线治疗NSCLC的3期研究。NEJ026进一步证实了JO25567研究中A+T治疗可获得PFS的改善,提示A+T能够延缓疾病进展,延缓耐药,但PFS的获益如何转为生存最终获益,期待OS的结果。5.4Abstract No.9043阿来替尼对比克唑替尼治疗初治ALK+NSCLC全球III期研究ALEX疗效及安全性数据更新(Updated efficacy and safety data from the global phase III ALEX study of alectinib versus crizotinib in untreated advanced ALK+NSCLC)该试验入组了303例未接受过治疗,经IHC检测确诊的ALK+的IIIB/IV期NSCLC患者,随机分为阿来替尼600mg一日两次和克唑替尼250mg一日两次,直至PD、无法耐受的副作用、退出研究或死亡。两组均有中枢神经系统转移的患者,入组患者具有可比性,組间均衡。结果:PFS阿来替尼组34.8月,克唑替尼组10.9月,不论有无中枢神经系统的转移,阿来替尼都显著延长了患者的PFS。缓解持续时间阿来替尼是组33.1月,克唑替尼组是11.1月,耐受性良好。结论:ALEX研究数据证实,阿来替尼组研究者评估的中位PFS达到34.8个月,显著优于克唑替尼组(HR 0.43),无论基线是否存在脑转移,阿来替尼疗效均显著优于克唑替尼,阿来替尼组较克唑替尼组疾病缓解程度更高,表现在缓解持续时间更长,且缓解深度更高。5、小结非小细胞肺癌的一线化疗以第三代化疗药联合铂类为标准治疗方案。分子靶向治疗在具有驱动基因的晚期非小细胞肺癌患者的治疗中取得显著疗效,一代、二代、三代TKIs如雨后春笋般不断涌现,改变了晚期非小细胞肺癌的诊断及治疗模式,EGFR突变患者,中位生存时间3-4年。ALK阳性患者,5年中位生存率50%。2018年ASCO又展示了几个新的一线治疗的III期临床研究,挑战了前期的标准治疗,树立了新的更高的标杆,有理由相信将有更多晚期非小细胞肺癌患者长期生存成为事实。参考文献:略
A、化疗会掉头发吗?不是吧,我的头发怎么没有掉?世界杯很精彩,继续看球吧。B、化疗会掉头发?我不做化疗,头发比我生命还重要。C、化疗会掉头发?我赶紧去把头发剃光,买个假发带上。真实的事情:小陈生病了,降结肠开了刀,切除病灶,现在要做化疗。小陈能够接受现状,能够客观看待目前的治疗,为了恢复今后正常的生活和工作,他积极配合医生的治疗。化疗前,小陈剃光了头发,可是,2个周期化疗结束了,他的头部已经长出浓浓的头发,他有点困惑,不知道头发在化疗后什么时候掉?不知道是否应该再次剃光头发?他疑惑地向医生咨询,蒋女士听见了,同问。而且,她已经将假发都买好了。我今天来给大家讲讲化疗导致的脱发及相关问题。首先,我要肯定的告诉大家,脱发是化疗常见的不良反应,脱发可造成病人心理上的痛苦,会影响病人的容貌,影响病人与他人交流,有的年轻女性病人因过分担忧化疗所导致的脱发,而拒绝一些具有潜在治愈效果的药物治疗。据国外一项研究报告,在接受新辅助化疗的早期乳腺癌患者中,88%的女性认为脱发是治疗中最难以忍受的事情。所以,患者对脱发问题的顾虑是客观存在,我们临床医生及护士应该向病人如实告知,坦诚地沟通和讨论,有助于帮助病人勇敢地去面对这一问题。第二,化疗药导致脱发的机理是化疗药作用于毛囊,干扰了毛发的新陈代谢,引起暂时性脱发,表现为头发减少、稀疏、部分脱发或全秃、体毛脱落。但是,化疗药所致毛发脱失的程度均与化疗药物的种类、剂量及疗程间隔有关,化疗药可以分为六大类,有100种以上,真正导致严重脱发的只是其中的一部分,以蒽环类药最为明显,常可使头发大部分脱落,甚至全秃。一般来说,联合化疗比单一药物更容易导致脱发,长期化疗可以导致阴毛、腋毛、面部毛发和头发脱失。小陈和蒋女士都是结肠癌术后的辅助化疗,疗程时间短,所用的化疗药对毛囊的代谢干扰很小,绝大多数病人是不会出现严重脱发反应。第三、化疗药所致的脱发发生于化疗后14天左右,在两个月内达到高峰。用蒽环类化疗的病人可以是在化疗后14天左右的某一个晚上头发大把大把地脱落。但是化疗药所致的脱发又是可逆的,在治疗结束后1-2个月,毛发即可再生。新生毛发的质地、密度、色泽可能会发生改变,且比较卷曲。第四、化疗所致的脱发能否预防?早在1966年就已经提出采取干预措施预防化疗引起的脱发,其基本原理是,在化疗药血药浓度高峰通过头皮时,暂时性收缩血管阻止化疗药循环到头皮毛囊,或用局部降温的方法以降低局部组织代谢。措施包括头皮扎止血带或头皮局部降温。应用头皮降温装置时,头皮温度保持在22。C以下才有效。为了保证效果,必须在用药前阻断头皮表浅静脉,阻断时间必须超过血浆药物峰值期。由于头皮低温装置的安全性及结果的不确定性没有达到FDA的要求,因此,目前预防脱发只是一个理论。第五、出现了脱发怎么办?在用药前,医生要了解化疗药的药代动力学,对于需要使用严重脱发的化疗方案要提前告知和坦诚地讨论,可以建议病人在脱发期间选择头遮饰品,如佩戴假发、时髦的围巾、头巾式无檐帽或帽子等。假发应该在脱发之前准备好,一方面使病人有心理准备,另一方面可以使假发与原来头发的颜色与样式相匹配。停止化疗1-2个月,新的头发就可再生!参考文献:略本文系臧爱华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
L先生是一位肺癌手术后的病人,按照手术时的分期,术后不需要进行辅助化疗,以定期复查为主。几年过去了,L先生一切感觉正常,只是从2017年4月份开始,查血时,癌胚抗原开始慢慢升高,先是几个单位,后是几十个单位,2018年3月已经上升到1000多单位。相关的影像学检查没有提示肿瘤的明显进展,纤维支气管镜、胃镜、肠镜都做了,没有发现明显的占位性病变,L先生本人也没有任何不适的症状,这癌胚抗原进行性增高是什么原因?困扰着病人及家属,多家医院就诊没有结果,更困扰着医生,医生多次阅片,发现胸腔内有包裹性积液,较前稍有增加,于是在B超胸水定位后,行胸穿术,抽出的胸液送病理检查和基因检测,明确了诊断和治疗方案,找到了癌胚抗原增高的原因。通过治疗,L先生的胸水已经消失,癌胚抗原迅速下降。今天我们一起来讨论两个问题:1、癌胚抗原的特异性不强,为什么肿瘤病人手术后要常规复查癌胚抗原?先科普一下什么是癌胚抗原?癌胚抗原(Carcinoembryanic Antigen CEA)是一组由16基因编码组成的糖蛋白,分子量为180KD,其中碳水化合物占45%~60%,蛋白质部分由单链多态组成,它是胚胎发展过程中产生的抗原之一,出生后显著下降, 是在1965年由Gold和Freeman等首先从大肠癌中发现,现在研究发现除了在胚胎性肿瘤组织以外,在成人结肠、直肠、胃、肺、乳腺、卵巢等癌组织中均有表达,因此癌胚抗原是一个广谱肿瘤标志物,它在多种肿瘤组织中有表达,但是特异性不强,不能用于确诊某种肿瘤的依据,临床上主要用于对肿瘤进程的监测、疗效的判断及预后进行评估。再说一说要临床上检查癌胚抗原的意义癌胚抗原的增高与降低与肿瘤的复发转移及治疗的疗效有一定的相关性。当肿瘤进展,影像学也许还没有反应出占位性病变时,癌胚抗原可以先于影像学的改变出现改变,当治疗有效,癌胚抗原可以先于影像学的改变出现下降,所以要动态观察癌胚抗原的变化。必须强调,由于癌胚抗原的特异性不强,灵敏度不高,在发现癌胚抗原增高的情况下,必须结合影像学及病理检查做出判断。不能仅凭癌胚抗原增高就诊断癌症复发或转移,或者说不能单凭癌胚抗原增高就更改治疗方案。在许多普通慢性疾病,癌胚抗原也会增高,如肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸、胆道梗阻、肺结核胸膜炎、结核性腹膜炎、慢性支气管炎及肝肾功能不全时,均有一过性升高。据文献报道,消化道系统炎症病人癌胚抗原阳性率在7%~20%,当疾病恢复,癌胚抗原能恢复到正常水平。如果癌胚抗原进行性增高又没有可以解释的疾病一定要高度关注是否有肿瘤。2、癌胚抗原正常是否一定没有肿瘤复发或转移?癌胚抗原在多种肿瘤及良性疾病中均有表达,属于非特异性肿瘤标志物检查,有部分肿瘤完全没有癌胚抗原的表达,不能仅靠检查癌胚抗原来了解是否肿瘤复发或转移。医学文献报道,在大肠癌病人中,癌胚抗原阳性表达率高,可高达70%,也就是说,至少有30%的大肠癌病人癌胚抗原检查是正常范围,单靠癌胚抗原检查不能反映病情进程,要定期进行影像学检查或相关部位镜检+病理检查。
肠道神经内分泌肿瘤手术后该怎么办?我用具体病例来回答这个问题。病例1、某男性病人,40岁,肠镜检查发现直肠有一个息肉,小于1cm,内镜下手术切除,病理检查报告:神经内分泌癌,G1,侵及黏膜下层。问题:A、是否需要进行根治性手术?B、是否需要进行术后化疗?C、还需要做什么检查?D、多长时间到医院来检查?E、需要用什么药来预防复发?答:先需要做直肠盆腔的MRI检查,做肠镜检查。再决定后续治疗与否。如果盆腔MRI检查发现肿瘤侵及肌层或有淋巴结转移,都需要进行根治性切除手术。检查结果未发现肿瘤的其它征象,肠镜检查见直肠黏膜光滑,未见任何黏膜缺损。该病人的肿瘤局限于直肠黏膜下,在内镜下已经进行了手术,不需要再做任何手术,不需要进行术后任何辅助化疗或生物治疗。目前认为,所有神经内分泌肿瘤都是具有恶性潜能的一类肿瘤,所以应该进行长期医学随访。但是,病人到医院来检查的间隔时间不必太短,可以拉开检查间隔时间,术后3-6个月检查一次,以后可以一年一次,至少7年。但是在此期间有任何大便的异常要随时到医院来检查。就像预防大肠癌的发生一样,不要依靠任何药物,更不要相信保健品,主要是多吃蔬菜和水果,食物多样化,保持大便通畅。病例2,我上周在门诊收治的一个病人。男性,51岁,结肠肝曲肿瘤手术后,当地医院病理诊断:结肠癌,腺癌、神经内分泌癌侵及黏膜下层。家属也是问下一步治疗。病人的儿子问我:侵及黏膜下层还需要后续治疗吗?我的回答和处理是:请我院病理科专家会诊,结果是结肠癌腺癌侵及胰腺组织,神经内分泌癌,G1,侵及黏膜下层。该病人现在的诊断是结肠癌术后,T4N0M0,(腺癌、神经内分泌癌G1)治疗按照结肠腺癌术后进行。该病人家属没有任何疑问,办理了住院手续,现在已经开始治疗。病例3,某女性病人,54岁,结肠肿瘤、肝脏肿瘤同时手术后1月余,术后病理诊断是神经内分泌肿瘤,G3,肿瘤侵及浆膜层。该病人术后常规进行各项检查,未发现其它部位有肿瘤的影像学表现。建议该患者术后按照神经内分泌肿瘤进行化疗。因时间的关系,我不再一一举例。归纳如下:1、肠道神经内分泌肿瘤手术后要到肿瘤专科进行治疗,要请有经验的病理医生会诊。2、肠道神经内分泌肿瘤非手术治疗方式与肠道腺癌不一样。除化疗药物以外,还要根据病人的具体情况选择应用其它药物,3、肠道神经内分泌肿瘤又细分为G1、G2、G3期,内科处理原则不同。4、肠道神经内分泌肿瘤都是具有恶性潜能的一类肿瘤,应该长期医学随访,不同部位、不同类型、不同分期、不同治疗方法的的随访要求不同。本文系臧爱华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最近两个月已碰到好几个病友在门诊向我咨询:肠道神经内分泌肿瘤是不是癌症?手术后需要化疗吗?我今天先来讲讲什么是神经内分泌肿瘤?如果我们穿越时间隧道回到30年前,或者我们在图书馆里翻看30年前的医学书籍,很难找到一个确切的回答,一个相近似的词语就是类癌。早在1838年由Merling介绍阑尾肿瘤时提到类癌,Langhans于1867年初步描述了类癌的病理,直到1907年,Oberndorfer首先提出类癌这一名词,Oberndorfer是这样描述的:在胃肠道有一种上皮性肿瘤,结构较单一,侵袭行为比普通癌要低,故认为是一种类似于癌症的良性肿瘤,命名为类癌(Karzinoide Tumoren, carcinoid, tumor),后来临床资料证明这种认识是错误的,Oberndorfer本人在1929年也修正了原来的观点,承认这类肿瘤也是恶性肿瘤,也会发生转移。在此,我再插入一点肿瘤学知识,良性肿瘤与恶性肿瘤的主要区别。良性肿瘤也是呈三维生长,也不受身体机能的控制,手术后也可能复发,也可以长的很大,但是区别在于良性肿瘤不具有侵袭性,也就是不会转移。而恶性肿瘤具有侵袭性,即使在原发肿瘤不大的时候,已经发生了转移,一旦转移了,就很难赶尽杀绝,这是大家对恶性肿瘤恐慌的原因所在。神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms, NENs)是一类较为罕见的起源于神经内分泌细胞的异质性肿瘤。可合成、分泌、储存多种生物活性胺、小分子多肽或激素等,具有不同的临床表现,好发于胃肠道及胰腺。以往由于本病发病率不高、临床表现各异、疾病的命名、分期等不统一,因此人们对神经内分泌肿瘤的认识不足,也缺乏有效的治疗手段。近年来,神经内分泌肿瘤的发病率显著升高。最新流行病学调查显示,在欧美发达国家,目前已是发病率仅次于结直肠腺癌的居第二位的胃肠道肿瘤。我国近年来关于肠道神经内分泌肿瘤的报道也逐渐增多,但尚缺乏完整的统计数据。结直肠是神经内分泌肿瘤的好发部位,但目前对结直肠神经内分泌肿瘤的认识仍不完善。随着结肠镜筛查以及诊断性活检的广泛推广,预计结直肠神经内分泌肿瘤的检出率将越来越多。由于神经内分泌肿瘤可产生5-羟色胺代谢产物或多种激素等,人们将其分为功能性和非功能性两大类。功能性神经内分泌肿瘤主要表现为肿瘤分泌的激素或肽类物质所引起的各种临床症状,如皮肤潮红、腹泻、哮喘、低血糖、难治性溃疡、糖尿病等。非功能性神经内分泌肿瘤主要表现为非特异性的消化道症状或肿瘤局部压迫症状,即虽然在血或尿中检测到激素或多肽水平升高,但无相关症状,即使有肿瘤压迫引起的如进行性吞咽困难、腹痛、腹泻等症状,仍认为是非功能性的。神经内分泌肿瘤的诊断主要取决于病理检查,怀疑肠道神经内分泌肿瘤的病友一定要经病理确诊。目前常用免疫组织化学(Immunohostochemistry,IHC)染色来确定NEN的神经内分泌分化程度和特殊类型多肽激素及生物活性胺的表达。组织标本常来源于手术、内镜下活检以及超声引导下肝脏穿刺活检。标志物常采取突触素(synaptophysin,Syn)和CgA。其他指标如神经元特异性稀醇酶(neuron-specific enolase,NSE)和CD56等在NENs中常呈阳性表达,但无特异性。特异性的染色,如5-HT(5-羟色胺)、胃泌素、胰岛素、胰高糖素可用于确定肿瘤类型,但由于激素的表达并不一定意味着会分泌,所以单纯免疫组化染色并不能确定NTE是功能性的。2010年新的WHO分级标准将NENs按照组织学和增殖活性分级,根据核分裂象数和(或)Ki-67阳性指数将NENs分为G1、G2、G3,见表1。表1 2010 WHO神经内分泌肿瘤分级分级核分裂象数(/10HPF)Ki-67指数(%)G1(低级别) 1 《2G2(中级别)2~20 3~20G3(高级别)>20 >20注:a:核分裂活跃区至少计数50个高倍视野;b:用MIBI抗体,在核标记最强的区域计数500~2000个细胞的阳性百分比。结直肠神经内分泌肿瘤的TNM分期见表2。表2 结直肠神经内分泌肿瘤的TNM分期T原发肿瘤TX原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤T1肿瘤侵及粘膜或粘膜下T1a 肿瘤直径《1cmT1b 肿瘤直径1-2cmT2肿瘤侵及粘膜肌层固有层或直径>2cmT3肿瘤侵及浆膜下层、结肠周和直肠周脂肪T4肿瘤侵犯其他器官/结构和/或穿透脏层腹膜N区域淋巴结NX区域淋巴结不能评估N0没有区域淋巴结转移N1区域淋巴结转移M远处转移MX远处转移不能评估M0没有远处转移M1远处转移完整的病理报告需包括:根据WHO分类的组织学类型,组织分化程度;G分期;TNM分期;外科切缘。病理诊断NEN必须行免疫组化检测神经内分泌肿瘤标志物的表达,包括突触素和CgA,Ki-67增殖指数等。预后不良因素包括:肿瘤直径>2cm、侵及肌层、血管侵犯、切缘阳性以及核分裂象数>2个/10HPF。神经内分泌肿瘤最有效的治疗方法是手术!对于已经有转移的病友,只要允许,也有必要进行手术切除,只是外科手术原则不尽相同。肠道神经内分泌肿瘤通常进展很慢,预后较好,5年总体生存率在80%以上,因此建议病人到医院的复查至少要坚持10年。对于病灶小于1cm的G1和G2,没有淋巴结转移、没有肌层侵犯的病人不需要太紧张,一般不需要常规随访。但是对于G3期,病灶小于1cm,或G1-G31期,病灶大小在1-2cm之间的病人,需要每年到医院进行肠镜检查。
24年前,(1993年),w先生患肺癌来我院住院治疗,经过纤维支气管镜检取材+病理诊断为左肺鳞癌,在我院经过化疗放疗,病情控制很好,之后每三个月、每六个月、每年、每两年来院复查,病情稳定,左肺鳞癌放疗化疗后,病情稳定,24年过去了,W先生一直很平静、很愉快地生活。2017年五一节之前,W先生的女儿急匆匆地到病房来找我,说她爸爸的病情反复了,在外院做CT检查出现了骨转移,说完眼泪止不住往下流。我安慰了女儿,并且安排好W先生住院进一步检查治疗。24年了,左肺鳞癌的癌细胞还没有死亡吗?恶性细胞潜伏了24年,今年因为什么复活了?肿瘤细胞的潜伏期到底有多长时间?W先生在夫人的陪伴下,走进了病房,我对他进行了仔细问诊及体检。他不咳嗽,没有明显骨痛,只是有时有点发热,体温37.5°,没有其它异常不适,体检:一般情况好,KPS=100分,表浅淋巴结未及,心肺腹部检查无异常,骨骼没有压痛。必须做穿刺活检!取得病理诊断!这是原来的鳞癌细胞潜伏后激活?还是第二原发癌?我倾向后者。PET/CT检查的结果支持原发癌骨转移,报告:左肺门及邻近左侧胸膜增厚,未见代谢异常,结合病史,考虑放疗后改变。双侧多根肋骨、双侧髂骨及左侧股骨上端见骨质破坏影,代谢增高,考虑骨转移。其它部位没有肿瘤性病变。一定要做穿刺活检!要在PET/CT结果的基础上做穿刺!在CT室医生精心定位操作下,顺利取出病变部位的骨骼组织,病检结果出人意料。病检结果是:浆细胞骨髓瘤!!!这不是原来的肿瘤细胞潜伏后复燃,而是第二原发肿瘤!这不是常见的实体瘤,而是血液系统肿瘤。如果不做穿刺,没有病理诊断;如果不穿骨骼只穿肺部;如果只是按照影像学检查,按照24年前的诊断进行治疗,只怕是越错越远。病理诊断是我们临床医生的指路明灯!
癌胚抗原增高就一定是患癌症了吗?半年前我在门诊,老王心急火燎地前来咨询,说话象放连珠炮,他告诉我,他已经几天没有睡好觉了,人也消瘦不少,看了两家医院,没有结果,他很着急。半年前,单位组织健康体检,老王参加了体检,其中,有一项血液检查是癌胚抗原,老王的结果是8.12u/L,高于正常值,体检结论是建议老王进一步检查。于是老王到某综合医院门诊,进行了CT、B超、胃镜、肠镜检查,没有发现肿瘤性病变,老王很着急,拿着这些结果,再到一家医院,门诊医生看见这些检查结果说,要他定期复查,没有再做其它检查。老王非常不能理解,癌胚抗原增高了,怎么就找不到肿瘤,他到底是长了肿瘤还是没有长肿瘤?他应该怎么办?我仔细看了老王的各项检查结果,除了癌胚抗原增高以外,没有做其它肿瘤标志物的检查,现有的影像学检查及胃镜、肠镜检查结果提示,老王患有胆囊炎、胆结石、慢性浅表性胃炎、肠息肉。确实没有发现肿瘤性病变。我告诉老王,现有的检查结果没有发现肿瘤性病变,应该以预防和治疗其它慢性良性疾病为主,定期复查,动态观察癌胚抗原的变化。老王非常差异地瞪大眼睛看着我说:我检查的癌胚抗原都增高了,这个结果你看见没有?没有肿瘤,癌胚抗原为什么会增高?我详细地给老王做了解释,半年过去了,上周老王到门诊来告诉我,他年底做了全面复查,仍然没有发现肿瘤性疾病,而且癌胚抗原已经降至正常范围。今天,我来讲一讲什么是癌胚抗原?癌胚抗原增高一定是长了恶性肿瘤吗?癌胚抗原正常就一定没有长肿瘤?什么是癌胚抗原?癌胚抗原(Carcinoembryanic Antigen CEA)是一组由16基因编码组成的糖蛋白,分子量为180KD,其中碳水化合物占45%~60%,蛋白质部分由单链多态组成,它是胚胎发展过程中产生的抗原之一,出生后显著下降, 是在1965年由Gold和Freeman等首先从大肠癌中发现,现在研究发现除了在胚胎性肿瘤组织以外,在成人结肠、直肠、胃、肺、乳腺、卵巢等癌组织中均有表达,因此癌胚抗原是一个广谱肿瘤标志物,它在多种肿瘤组织中有表达,特异性不强,不能用于确诊某种肿瘤的依据,临床上主要用于对肿瘤进程的监测、疗效的判断及预后进行评估。癌胚抗原增高一定是长了恶性肿瘤吗?在许多普通慢性疾病,癌胚抗原也会增高,如肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸、胆道梗阻、肺结核、胸膜炎、结核性腹膜炎、慢性支气管炎及肝肾功能不全时,均有一过性升高。据文献报道,消化道系统炎症病人癌胚抗原阳性率在7%~20%,当疾病恢复,癌胚抗原能恢复到正常水平。由于癌胚抗原的特异性不强,灵敏度不高,在发现癌胚抗原增高的情况下,必须结合影像学及病理检查做出判断。不能仅凭癌胚抗原增高就诊断癌症。癌胚抗原正常就一定没有长肿瘤?癌胚抗原在多种肿瘤及良性疾病中均有表达,属于非特异性肿瘤标志物检查,有部分肿瘤完全没有癌胚抗原的表达,不能仅靠检查癌胚抗原来了解是否长肿瘤。医学文献报道,在大肠癌病人中,癌胚抗原阳性表达率高,可高达70%,也就是说,至少有30%的大肠癌病人癌胚抗原检查是正常范围,单靠癌胚抗原检查不能反映病情进程,要定期进行影像学检查或相关部位镜检+病理检查。小结:1、癌胚抗原是一种广谱性肿瘤标记物,具有特异性不强、灵敏度不高的特点,在发现癌胚抗原增高的情况下,必须结合影像学及病理检查做出判断,不能仅凭癌胚抗原增高就诊断癌症。在许多普通慢性疾病,癌胚抗原也会增高,需要进行相关检查排除肿瘤。2、癌胚抗原又是肿瘤科临床常用的检查标志物,在成人结肠、直肠、胃、肺、乳腺、卵巢等腺癌组织中均有表达,临床上主要用于对上述肿瘤进程的监测、疗效的判断及预后的评估,动态观察。3、癌胚抗原正常不等于没有长肿瘤。要以影像学检查及病理检查为主。本文系臧爱华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。