2.1 适应证 阿帕替尼适用于晚期胃癌或胃食管结合部腺癌患者三线及三线以上治疗,且患者接受阿帕替尼治疗时一般状况良好。2.2 推荐剂量用法 阿帕替尼 850 mg qd,口服,餐后半小时以温开水送服。2.3 注意事项 重视患者教育,履行全面告知。 对于体力状态评分 ECOG≥2、四线化疗以后、胃部原发癌灶没有切除、骨髓功能储备差、年老体弱或瘦小的女性患者,为了确保患者的安全性和提高依从性,可以适当降低起始剂量,先从 500mg qd 开始服药,服用 1~2 周后再酌情增加剂量。
胡伏莲 北京大学第一医院 100034幽门螺杆菌根除失败原因分析及防治策略(一)避免幽门螺杆菌耐药菌株的产生H. pylori 耐药菌株的产生是H. pylori 根除失败的重要原因,因此在初次治疗时应争取成功地根治 H. pylori,尽量避免 H. pylori耐药菌菌株的产生。为了减少 H. pylori继发耐药性,可考虑采取以下措施:1.严格掌握 H. pylori根除治疗的适应症 哪些人需要治疗应根据 2008 年关于 H.pylori 感染处理若干问题共识意见的要求来进行处理[9]。2.治疗规范化 关于治方案及疗程,应尽量按照我国 H. pylori感染处理共识意见中推荐的方案及疗程进行[9],当然也要结合每一个病人的具体情进行个体化处理。3.联合用药,避免使用单一抗生素治疗。任何单一抗生素都很难达到根除效果,而且容易使 H. pylori产生耐药性。抗生素与铋制剂或 PPI 联合应用不仅能减少 H. pylori耐药菌株的产生,而且还能增加抗生素的活性以及增大抗生素在胃内的药物浓度,尤其对受胃酸影响的药如阿莫西林和克拉霉素等与 PPI 联用比与铋剂联用更有效。4.如有条件在治疗前做药物敏感试验,这不仅能指导对抗生素的选择,而且能减少 H.pylori 耐药菌株的产生。(二)寻找根治幽门螺杆菌的新药和新方法1.铋制剂在 H. pylori耐药株中的作用 我们对耐药 H. pylori菌株的体外 MIC 研究结果表明[10]:对甲硝唑或克拉霉素耐药的 H. pylori菌株,当加上铋剂之后,其 MIC 浓度明显降低, H. pylori从耐药变成敏感,其研究结果不仅证实了铋制剂对抗生素敏感的 H.pylori 菌株有杀菌作用,而且对甲硝唑和克拉霉素耐药的H. pylori 菌株也有杀菌作用,同时也揭示了 PPI 三联加上铋制剂组成的四联疗法可以作为一线治疗失败后的补救治疗的理论依据。由于铋剂颗粒能在 H. pylori细胞壁周围聚集并形成较高浓度,所以铋剂对降低 H.pylori 负荷量有效,因而在H. pylori 治疗失败时PPI三联+铋剂的四联疗法可以作为首选的补救治方案,也可以作为一线治疗方案[11]。2.序贯疗法[12]序贯疗法又叫 10d 疗法,前 5d 为 PPI+阿莫西林:后 5d 为 PPI+克拉霉素+甲硝性/替硝唑,均为 2 次/d,国外已有不少这方面研究报道关于序贯疗法和复合疗法国内还没有前瞻性的大样本多中心的临床研究,尚缺少这方面经验,有待今后作进一步符合循证医学的多中心临床研究来论证。目前尚不推荐,在试用时特别要注意药物副作用。3.个体化治疗(1)对有 H. pylori表型耐药者可再次使用相同抗生素治疗,但应适当拖长抗生素治疗时间,其疗程可以 10 天或 14 天。表型耐药是二联疗法(PPI+阿莫西林)的特征性表现,但也可见于其它疗法。(2)为了提高 H. pylori根除率,减少 H. pylori继发耐药,四联疗法也可以作为首次治疗,有研究表明:四联疗法的 H. pylori根除率明里高于 PPI 三联方法。(3)当对常用抗生素(甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林)耐药时可以斟情选用四环素、阿莫西林、呋喃唑酮及喹诺酮类(如左氧沙星或莫西沙星)等,但必须注意药物副作用。最近报道一项含左氧沙星的三联疗法与标准三联对照的多中心临床研究显示 Hp 根除率前者稍高于后者,但没有统计学差异[13](4)对于连续治疗失败者宜间隔 2-3 个月之后再行 H. pylori根除治疗,因反复治疗后会使 H. pylori发生球形变而对抗生素失去敏感性。(5)为增强病人的依从性,医生应对患者详细交代用药方法(三)治疗规范化,提高临床医生对幽门螺杆菌诊治水平如前所述,在 H. pylori感染处理中存在某些临床问题,如何正确认识和处理这些问题对临床医生很重要,要强调对 H. pylori感染治疗规范化,尤其是要提高社区医生对 H.pylori 的诊治水平。四,胃黏膜保护剂以及中医中药在幽门螺杆菌感染治疗中的作用抗生素是治疗 H. pylori感染的主要药物,而目前 H. pylori对抗生素的耐药性成为了H. pylori 感染治疗失败的主要原因。除抗生素之外,是否还存在抗生素以外的药物可以治疗 H. pylori感染呢?众所周知,铋制剂不是抗生素,是一种黏膜保护剂,但却有杀火 H.pylori 的作用,更重要是铋剂能提高耐药菌株对抗生素的抗菌活性。体外杀菌实验证实,铋剂可明显提高 H. pylori耐药菌珠对甲硝唑和克拉霉素抗菌活性[10],为了提高首次治疗的 H. pylori根除率,防止继发耐药,所以现在也推荐含铋的四联疗法作为 H. pylori根除一线治疗方案,有研究表明四联疗法根除率明显高于三联疗法[11]。新近有关于某些抗溃疡药物或胃黏膜保护剂可以提高 H. pylori根除率的研究报道,其治疗机制可能与此类药物有抑制 H. pylori尿素酶活性或影响 H. pylori的黏附附机制有关[14]。有些胃黏膜保护剂虽然不能杀死 H. pylori一但却能影响 H. pylori在胃黏膜上的黏附和定植。1994 年日本学者首次发现一种叫依卡倍特钠的胃黏膜保护剂可以清除在日本猴胃黏膜内的定植的 H. pylori,随后大量的临床研究证实在人类依卡倍特钠也可根除 H. pylori并可提高二联和三联抗 H.pylori 治疗的H. pylori 根除率。对抗H. pylori 的黏附机制和保护胃黏膜可能是治疗H. pylori 感染的新思路,但今天的新思路也许成为明天治疗H. pylori 感染的新手段。关于这类药物抑制 Hp和影响 Hp黏附定植的机制及其在抗 H. pylori感染中的作用还有待作更多的深入细致的基础与临床研究,其治疗结果有待更多的符合循证医学要求的多中心临床研究来证实。关于中医中药对感染的治疗新近有过许多报道[15],我们曾经有动物实验证实 Hp毒素可以引起小鼠胃黏膜损伤,而胃黏膜保护剂(包括中药在内)可以减轻或预防 H. pylori毒素所致的胃黏膜损伤[16].;最近由中华医学会消化病学分会科研资金资助课题“温胃舒/养胃舒治疗幽门螺杆菌相关性慢性胃炎和消化性溃疡的全国多中心临床研究”,其研究结果表明[17]:温胃舒或养胃舒联合 PPI 标准三联其 H. pylori的根除率高于单用 PPI 标准三联,虽无统计学差异,但前者却能明显提高胃溃疡愈合率及症状缓解率。最近在全国进行的一项含中药的荆花胃康四联与含铋的标准四联对 H. pylori的疗效大致相仿,提示中药在 H.pylori 根除中起重要作用。所以中医中药和胃黏膜保护剂以及中西医结合治疗H. pylori 感染也可能成为 H. pylori感染治疗失败的新方法或补救治疗的方法之一。还有研究证实某些微生态赋制剂如乳杆菌也有抑制或杀灭 H. pylori的作用[18]。这些都是 H. pylori根除治疗的新思路 ,但这些新思路有待更多符合循证医学要求的全国多中心临床研究来证实。今天的新思路也许成为明天治疗 H. pylori感染的新手段。
上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia,IN)是一种形态学异常改变为特征的上皮性病变,包括组织结构和细胞形态的异常。组织结构异常包括细胞密度增加、排列紊乱,极向消失;细胞学异常指细胞核大、深染,细胞核/浆比增高和核分裂增加,这种病变有基因的克隆性改变,并有进展为浸润性病变的倾向。本质上,上皮内瘤变与以往所称的异型增生(dysplais)应为同义,根据程度的不同将上皮内瘤变分为 2 级, 即低级别上皮内瘤变(lowgrade,LIN)和高级别上皮内瘤变(high grade,HIN)。低级别上皮内瘤变的异常改变仅限于上皮的下半部,包括轻度和中度异型增生;高级别上皮内瘤变的异常改变常累及上皮的上半部甚至全层,包括重度异型增生、原位癌和黏膜内癌。3.2 结直肠上皮内瘤变和癌的病理诊断3.2.1在结直肠肿瘤诊断中对于那些组织学上已具有癌的特征,但没有侵犯到粘膜下层的结直肠肿瘤性病变均归为高级别上皮内瘤变。如果肿瘤突破腺体基底膜侵入固有膜则称为黏膜内瘤变(intramucosal neoplasia),而不称为黏膜内癌,当肿瘤组织突破黏膜肌层侵入黏膜下层时才能诊断为癌,黏膜下层浸润与否是区分浸润性癌和高级别上皮内瘤变的重要标志,目前我国在结直肠肿瘤的病理诊断中都采用这一诊断标准[2]。3.2.2新分类在病理诊断中所遇到的问题 高级别上皮内瘤变这一诊断术语的应用可以避免结直肠肿瘤的过度诊断,但也不能排除同时存在癌的可能,在活检组织切片中,经常看不到黏膜肌层和黏膜下层。主要有以下两个方面的原因。3.2.3取材方面的原因 内镜活检一般都采用多点取材,但仍然无法避免取材过浅或活检中多为正常或坏死组织等问题,这是导致无法发现黏膜下层是否存在浸润的最主要原因。按WHO(2000)认为只有见到粘膜肌侵润并突破到粘膜下层才确定为癌这一新标准,经活检切片标本与手术标本对照发现,本组有17例原诊断为腺瘤恶变的病例在手术标本切片中见肿瘤未突破黏膜肌层侵入到黏膜下层,这属于过度诊断,应更正为高级别上皮内瘤变。3.2.4 癌组织对粘膜肌的破坏 研究表明,结直肠粘膜的平均厚度为 0.7-0.8mm,而肠镜活检深度一般在2-3mm,虞积耀等认为在结直肠活检标本中未发现粘黏膜肌层的最合理解释是肿瘤破坏了黏膜肌层[3]。3.3.结直肠肿瘤活检3.3.1由于取材表浅、局限,病理诊断为高级别上皮内瘤变时并不能排浸润性癌的可能性。资料显示,肠镜活检诊断为高级别上皮内瘤变的病例中,有近 70%是浸润性癌,提示肠镜活检高级别上皮内瘤变病理诊断的局限性。3.3.2在结直肠活检标本病理诊断中,如病变符合"粘膜内癌"伴显著结缔组织间质反应,高度可疑浸润癌,或粘膜固有层内见浸润但未见粘膜下层,不能确定浸润深度时,不要轻易诊断"高级别上皮内瘤变"。诊断时可写"高度疑癌,因未见粘膜肌层,无法确定浸润深度",而事实上这些病例绝大部分都是浸润性癌。3.3.3对疑有"高分化腺癌"时,在病理报告上可写"高级别上皮内瘤变,因组织少,高分化腺癌不能排除"。3.3.4结直肠腺瘤恶变:诊断腺瘤恶变的标准同样须要观察息肉状腺瘤的蒂根部粘膜肌层及其下方是否有癌浸润,这对诊断腺瘤恶变至关重要。尤其对于HIN 腺瘤、绒毛状腺瘤、广基腺瘤、3 个以上的多发性腺瘤等都为高风险腺瘤,更要注意是否有粘膜肌层的浸润,因为其发生癌变的可能性更大[6]。3.4结直肠上皮内瘤变和癌的外科处理3.4.1低级别上皮内瘤变进展为浸润性癌的危险性很低,在内窥镜下切除即可,有部分病例可进展为高级别上皮内瘤变,因此需随访。3.4.2高级别上皮内瘤变临床上作内窥镜切除或外科局部切除,若术后病检提示分化不良,应及时追加外科根治手术。3.4.3对于临床高度疑癌,经反复活检又未能证实为癌者,如果病变直径逸50px,绒毛状,广基或溃疡型,组织脆易出血,基底有浸润感,活动度低等特征时,可以先行肿块全部切除,经证实为癌后方可行根治性切除术[7]。3.4.4结直肠腺瘤伴高级别上皮内瘤变和粘膜下浸润癌,仅侵及息肉状腺瘤的茎部而未侵及肌层者,作腺瘤蒂根部切除即可,不再需要进一步处理,仅随访观察。3.4.5 对结直肠息肉样癌(包括结直肠腺瘤的恶变)伴有蒂根部粘膜下层浸润,但无脉管侵犯者,也可作局部扩大切除术。3.4.6对结直肠息肉样癌伴蒂根部粘膜下浸润伴有淋巴或血管浸润的,则通常应考虑作根治性切除术。3.4.7对非息肉状的高、中分化腺癌,若只有粘膜下层浸润,而无淋巴管侵犯的,可采用局部扩大切除术。
胃癌可分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期为最早,Ⅳ期最晚。我们常听说的早期胃癌仅指第Ⅰ期,其余均称之为中晚期胃癌(又称为进展期胃癌)。我国胃癌确诊时的分期情况:Ⅰ期占4.1%、Ⅱ期占21.8%、Ⅲ期占31.7%、Ⅳ期占42.4%。在JGCA分期标准中,I a、I b、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb和Ⅳ期患者的5年生存率分别为100.0%、96.9%、79.3%、54.2%、16.8%和11.2%;在UICC TNM分期标准中,其5年生存率分别为100.o%、96.9%、75.4%、51.8%、18.4%和10.5%
可切除结肠癌的辅助化疗可切除结肠癌的术后辅助化疗已经引起了极大的关注97。非转移性结肠癌患者术后辅助治疗的选择应根据分期而定:1、 Ⅰ期患者不需要任何辅助治疗2、低危Ⅱ期患者可参加临床试验、不化疗单纯观察或考虑使用卡培他滨或5-FU/LV 辅助化疗。根据MOSAIC 试验98-101 及使用奥沙利铂后可能的远期后遗症,专家组认为FOLFOX 方案不适合用于无高危因素的Ⅱ期患者辅助治疗。3、 高危Ⅱ期患者,定义为预后较差者,包括:T4(ⅡB、ⅡC 期)、组织学分化差(3/4 级,不包括MSI-H 者)、脉管浸润、神经浸润、肠梗阻、肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12 枚。此类患者可考虑5-FU/ LV,卡培他滨,FOLFOX,卡培他滨/奥沙利铂(CapeOx)或FLOX 方案化疗22,102。不行化疗仅进行观察也是一个选择、 专家组推荐Ⅲ期患者原发灶切除术后进行 6 个月的辅助化疗103。方案可选用:奥沙利铂/5-FU/LV 作为标准治疗(mFOLFOX6,1 级证据)98-101,104;奥沙利铂/5-FU 推注/LV(FLOX,1 级证据)107;卡培他滨/奥沙利铂(CapeOX,1 级证据)105,106。对不能使用奥沙利铂的患者可选单药卡培他滨108 或5-FU/LV 109-112。研究数据并不支持在Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌的辅助化疗中使用含有伊立替康的方案 伊立替康辅助治疗非转移性结肠癌。小肠和阑尾腺癌的治疗并无NCCN 指南可循,全身化疗的选择可参考NCCN 结肠癌指南。 对于≥70 岁的Ⅱ/Ⅲ期结肠癌老年患者,辅助化疗中加入奥沙利铂的生存获益尚未被证实。 伐单抗对Ⅱ/Ⅲ期结肠癌患者辅助治疗无效,甚至有相反的趋势。目前,尚无证据支持贝伐单抗可用于Ⅱ/Ⅲ期结直肠癌患者术后辅助治疗
复发的高危因素包括:组织学低分化(除外MSI-H 样肿瘤),淋巴管/血管侵犯,肠梗阻,送检淋巴结<12 枚,神经侵犯,局限肠穿孔,或切缘接近、不确定或阳性神经周围浸润(PNI)- PNI 的出现,伴随着显著的预后不良。在多因素分析中发现,不论是癌症特异性的还是总的无病生存率,PNI 均是一个独立的预后不良因素。对Ⅱ期肠癌来说,伴有PNI 的患者预后明显差于无PNI 者,5 年DFS 分别为29%对82%
江西省人民医院胃癌诊疗规范为进一步规范我院胃癌诊疗行为,提高我院胃癌诊疗水平,改善胃癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,结合我院实际情况特制定本规范。一、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。1、临床表现 胃癌缺少特异性临床症状,早期胃癌常无症状。常见的I临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。2、体征早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块,发生远处转移时,根据转移部位,可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时,可出现相应体征。3、术前辅助检查(1)胃镜检查:确诊胃癌的必须检查手段,可确定肿瘤位置,获得组织标本以行病理检查。(2)腹腔镜:对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者,可考虑腹腔镜检查。(3)实验室检查 血液检查:血常规、凝血四项、血液生化学、血型、肝炎指标、血清肿瘤标志物、等检查。尿液、粪便常规、粪隐血试验。4、影像学检查(1)计算机断层扫描(CT):CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方而具有重要价值,应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下,建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描,可大量喝水后肌注654-2行低张造影扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位,建议全腹部扫描。(2)磁共振成像(MRI)检查:MRI检查是重要的影像学检查于段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。(4)胸部x线检查:可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变。(6)PE-CT:不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶,可酌情使用。(7)骨扫描:不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者,可考虑骨扫描检查。(8)心脏彩超检查(9)肺功能检查二、组织病理学诊断 组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,报告为癌前病变或可疑性浸润的患者,建议重复活检或结合影像学检查结果,进一步确诊后选择治疗方案。病理诊断标准1、低级别皮内肿瘤:黏膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性,与周围正常腺体比较,腺体排列密集,腺管细胞出现假复层,无或有极少黏液,细胞核染色浓重,出现核分裂象。2、高级别上皮内肿瘤:黏膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性(腺上皮原位癌),与周围正常腺体比较,腺管密集,腺管细胞排列和极向显著紊乱,在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构,缺乏黏液分泌,核分裂象活跃,可见灶状坏死,但无间质浸润。3、黏膜内癌:即黏膜内浸润癌,不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润黏膜固有层问质,局限于黏膜肌层以内。黏、膜下癌:即黏膜内浸润癌继续向深层浸润,侵透黏膜肌层达到黏膜下层,未侵及胃固有肌层。5、早期胃癌(T1NO/lMO):包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌,无论有无区域淋巴结转移证据。三、鉴别诊断1 良性疾病胃癌无特征性的症状和体征,需与胃溃疡、胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉)、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃黏膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。2 胃部其他恶性肿瘤 主要与胃恶性淋巴瘤、胃问质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。四、胃癌的治疗 对进展期胃癌应采取以手术为主的综合治疗,即根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者一般状况和器官功能状态,采取多学科综合治疗模式,有计划地合理应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,达到R0 切除或最大限度地控制肿瘤生长,延长患者生存期,改善其生活质量。1、早期胃癌且无淋巴结转移证据,可根据肿瘤侵犯深度.考虑内镜下治疗或手术治疗,术后无需辅助放疗或化疗。2、局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移,可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗,再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌,需根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗,必要时考虑辅助化放疗)。3、复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段,在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗,同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。六、手术治疗手术治疗原则手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前治愈胃癌的惟一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和Dl切除术等,部分进展期胃癌的(D2)及扩大手术(D2+)。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。外科手术应当完整切除原发病灶,彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌,切缘距病灶应当至少3 cm;对呈浸润性生长的胃癌,切缘距病灶应当超过5 cm。邻近食道及十二指肠的胃癌,应当尽量完整切除病灶,必要时行术中冰冻病理检查,以保证切缘无癌残留,如术中病理证实切缘阳性时务必进行二次切除以保证切缘阴性。对于术后病理报告切缘阳性者,应根据肿瘤的病期合理选择相应治疗方案。术中淋巴结检取数目不少于15枚。腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术,在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。1、胃D1切除术适应证:黏膜内癌直径超过2 cm的,以及侵犯黏膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移,应当施行D2切除术。2、标准手术:D2根治术是胃癌的标准术式,肿瘤浸润深度超过黏膜下层(肌层或以上),或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的,均应当行标准手术(D2根治术)。3、标准手术+联合脏器切除:肿瘤浸润邻近脏器者,能达到R0切除。4、姑息性手术:仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。关于胃上中部癌联合脾切除的问题,现有的随机对照研究(RCT)均证实脾切除组患者的5 年生存率与保脾组相似,但术后并发症的发生率显著升高,故对于胃上中部癌,如无明显脾门淋巴结转移则不应常规切脾,但对大弯侧、浆膜受侵胃癌、怀疑第2/4 组淋巴结转移者,应将其视为脾门淋巴结转移的高危因素,可联合脾切除。关于局部进展期胃癌联合胰腺切除的问题,目前的共识是,除非肿瘤直接侵犯胰腺,且有R0 切除的可能,否则不宜行胰头十二指肠或尾侧半胰联合脾切除的手术。胃癌肝转移的的外科治疗仍有一定价值,但与大肠癌肝转移有本质区别。以原发灶及转移灶R0切除为评判标准,一般单发转移结节少于2-3 个,可考虑手术切除。对已证实有腹膜转移的患者,不推荐手术治疗。5、根治性手术禁忌证(1)全身状况无法耐受手术;(2)局部浸润广泛无法完整切除;(3)已有远处转移的确切证据,包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;(4)存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。6、术前准备:纠正贫血及低蛋白血症,必要时请相关科室会诊评估重要器官功能,术日清晨备血,留置胃管6、术后处理监测生命体征变化,维持水电解质平衡,预防感染、预防吻合口漏,积极支持七、放射治疗1、适应证胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3.4或N+(淋巴结阳性)的胃癌;术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌;姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。(1)胃癌根治术后(RO),病理分期为T3.4或淋巴结阳性(T3.4N+MO)者,如未行标准D2手术,且未行术前放化疗者,建议术后同步放化疗;(2)局部晚期不可手术切除的胃癌(T4NxMO),可以考虑术前同步放化疗,治疗后重新评估,争取行根治性手术;(3)胃癌非根治性切除,有肿瘤残存患者(Rl或R2切除),建议行术后同步放化疗;(4)局部区域复发的胃癌,建议放疗或放化疗;(5)病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌,考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。八、化学治疗 分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应,生活质量及患者意愿,避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。1、姑息化疗:目的为缓解肿瘤导致的临床症状,改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。常用的系统化疗药物包括:氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。化疗方案包括两药联合或三药联合方案,两药方案包括:5-Fu/Lv+顺铂(FP)、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂(xELOX)、FOLF0x、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRl等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者,常用者包括:ECF及其衍生方案(EOX、ECX、EOF),DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对HER-2表达呈阳性(免疫组化染色呈+++,或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性)的晚期胃癌患者,可考虑在化疗的基础上,联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。(2)辅助化疗:辅助化疗的对象包括:术后病理分期为I b期伴淋巴结转移者,术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3~4周开始,联合化疗在6个月内完成,单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为I b期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。(3)新辅助化疗:对无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+),推荐新辅助化疗,应当采用两药或三药联合的化疗方案,不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月,应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案,无效者则更换方案。九、支持治疗目的为缓解症状、减轻痛苫、改善生活质量,应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑,包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。十、随访胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。随访频率为治疗后3年内每3~6月1次,3~5年每6月1次,5年后每年1次。内镜检查每年1次。对全胃切除术后。发生大细胞性贫血者,应当补充维生素B12和叶酸。
1、风险评估GIST 的手术适应证( 1) 对于肿瘤最大径线> 2cm 的局限性GIST,原则上可行手术切除; 而不能切除的局限性GIST,或临界可切除,但切除风险较大或严重影响脏器功能者,宜先行术前药物治疗,待肿瘤缩小后再行手术。( 2) 对于肿瘤最大径线≤2cm 的可疑局限性GIST,有症状者应进行手术。位于胃的无症状GIST,一旦确诊后,应根据其表现确定超声内镜风险分级( 不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性) 。如合并不良因素,应考虑切除; 如无不良因素,可定期复查超声内镜。位于直肠的GIST,由于恶性程度较高,且肿瘤一旦增大,保留肛门功能的手术难度相应增大,倾向于及早手术切除。( 3) 复发或转移性GIST,分以下几种情况区别对待: ① 未经分子靶向药物治疗,但估计能完全切除且手术风险不大,可推荐药物治疗或考虑手术切除全部病灶。② 分子靶向药物治疗有效,且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST,估计在所有复发转移病灶均可切除的情况下,建议考虑手术切除全部病灶。③ 局限性进展的复发转移性GIST,鉴于分子靶向药物治疗后总体控制比较满意,常常只有单个或少数几个病灶进展,可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除。术中将进展病灶切除,并尽可能切除更多的转移灶,完成较为满意的减瘤手术。④ 分子靶向药物治疗下广泛性进展的复发转移性GIST,原则上不考虑手术治疗。⑤ 姑息减瘤手术只限于患者能耐受手术并预计手术能改善患者生活质量的情况。( 4) 急诊手术适应证: 在GIST 引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时,须行急诊手术GIST 的手术原则手术原则 ( 1) 手术目标是尽量争取达到R0 切除。如果初次手术仅为R1 切除,预计再次手术难度低并且风险可以控制,不会造成主要功能脏器损伤的,可以考虑二次手术。在完整切除肿瘤的同时,应避免肿瘤破裂和术中播散。GIST 很少发生淋巴结转移,除非有明确淋巴结转移迹象,一般情况下不必常规清扫。( 2) 肿瘤破溃出血原因之一为较少发生的自发性出血,另外是手术中触摸肿瘤不当造成破溃出血,因此术中探查要细心轻柔。( 3) 对于术后切缘阳性,目前国内、外学者倾向于采用分子靶向药物治疗。腹腔镜手术 腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植,所以不推荐常规应用。如果肿瘤直≤5cm,可以考虑在有经验的中心进行腹腔镜切除[16]。推荐术中使用“取物袋”,特别注意避免肿瘤破裂播散。对于> 5cm 的肿瘤,除了临床研究需要外,原则上不推荐进行腹腔镜手术胃GIST 手术一般采取局部切除、楔形切除、胃次全切除或全胃切除,切缘1 ~ 2cm、满足R0切除要求即可。近端胃切除术适用于GIST 切除缝合后可能造成贲门狭窄者。多病灶、巨大的GIST 或同时伴发胃癌时可以采取全胃切除,否则应尽量避免全胃切除术。单灶性病变,估计需全胃切除者可先行术前药物治疗; 联合脏器切除应该在保障手术安全和充分考虑脏器功能的前提下,争取达到R0切除。胃GIST 很少发生淋巴结转移,一般不推荐常规进行淋巴结清扫[18]。小肠GIST 手术对于直径2 ~ 3cm 的位于小肠的GIST,如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。空肠间质瘤相对较小,切除后行小肠端端吻合即可,有时肿瘤与肠系膜血管成为一体,以空肠上段为多见,无法切除者,可药物治疗后再考虑二次手术。10% ~ 15% 的病例出现淋巴结转移,要酌情掌握所属淋巴结清扫范围。小肠GIST 可有淋巴结转移,宜酌情清扫周围淋巴结十二指肠和直肠GIST 手术十二指肠和直肠GIST 手术应根据原发肿瘤的大小、部位、肿瘤与周围脏器的粘连程度以及有无瘤体破裂等情况综合考虑,决定手术方式。十二指肠的GIST,可行胰十二指肠切除术、局部切除及肠壁修补、十二指肠第3、4 段及近端部分空肠切除、胃大部切除等。直肠的GIST,手术方式一般分为局部切除、直肠前切除和直肠腹会阴联合根治术。近年来,由于分子靶向药物的使用,腹会阴根治术日益减少,推荐适应证为: ( 1) 药物治疗后肿瘤未见缩小; ( 2) 肿瘤巨大,位于肛门5cm 以下,且与直肠壁无法分离; ( 3) 复发的病例,在经过一线、二线药物治疗后,未见明显改善影响排便功能者。胃肠外GIST 手术目前认为,胃肠外GIST对于常规的放疗和化疗均不敏感,外科手术仍为首选的治疗方式,手术治疗的彻底性与疾病预后密切相关,推荐行病灶的整块完整切除[20-21]。在部分患者中,肿瘤可与周围组织广泛粘连或播散,有时也可采用活检术或姑息性手术,以达到明确诊断或减瘤而缓解症状的目的[1]GIST 内镜下治疗原则由于GIST 起源于黏膜下,生长方式多样,内镜下恐难行根治性切除,且并发症高,不常规推荐
常见急腹症的影像学诊断---肠梗阻一、肠梗阻肠梗阻是指肠内容物不能正常运行或通过发生障碍的状态。按梗阻的原因不同,可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻;按有无肠壁的血运障碍又可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻;按梗阻部位的高低不同又可分为高位肠梗阻和低位肠梗阻。当发生单纯性肠梗阻时,梗阻以上肠蠕动增加,来克服肠内容物通过障碍。同时,肠腔内因积液和积气而扩张,液体主要来自潴留的胃肠道分泌液;咽下的空气、血液弥散到肠腔内的气体、肠道内容物经细菌分解产生的气体使得肠腔内大量积气。肠梗阻部位越低,时间越长,肠管扩张越明显。梗阻以下肠管则萎陷、空虚或仅积存少量粪便。急性肠梗阻时,肠管迅速扩张,肠壁变薄,肠腔压力升高,一定程度时可导致肠壁血运障碍。最初表现为静脉回流受阻,肠壁毛细血管及小静脉郁血,肠壁充血、水肿、增厚。由于缺氧,毛细血管通透性增加,肠壁上有出血点,并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。随血运障碍的发展,继而出现动脉血运受阻,血栓形成,导致肠管缺血坏死。 肠梗阻的主要临床表现有腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气,一般梗阻部位愈高,呕吐出现愈早。依并发症的不同又可出现更为复杂的临床表现。随着CT的广泛应用和CT技术的进步,特别是螺旋CT的应用,CT在肠梗阻的诊断中发挥着越来越重要的作用。CT可显示腹平片和钡灌肠不能显示的肠壁增厚和肠壁血供异常、肠系膜和腹腔间隙是否存在病理改变等,在明确梗阻病因、梗阻部位和判断绞窄等方面有诸多优势,对于观察病情变化和指导治疗有重要的意义。因此,在有条件的医院,CT可作为肠梗阻的首选检查方法。CT检查时机最好选择在胃肠减压之前进行,这样有利于正确判定梗阻的部位和程度。对于临床不能明确是否存在肠梗阻或不全梗阻的病例,可采取口服2~4%含碘造影剂的方法。增强扫描对于诊断有非常重要的价值,应做为肠梗阻的常规检查。(一)肠梗阻的基本征象X线表现:立位腹平片见扩张的肠曲呈拱形。肠曲张力较低时,拱形肠曲内的液平面宽而长,液平面上方的气柱低而扁,液平面淹没了拱形肠曲下壁的顶部,称为长液平征;若肠曲内的液平面窄,气柱高,为短液平征,或邻近有两个液平面,其上方充气肠曲连续呈倒“U”形,说明肠腔内气体少,肠壁张力较高;肠曲内大量积液气体量较少时,气体可聚集于肠腔边缘水肿增粗的粘膜皱襞下方,立位平片上,可见一连串小液平面,斜行排列于肠腔边缘,称为串珠征象。立位时,结肠内的液平面多位于长降结肠内,如积液较多可淹 没结肠肝、脾曲,在横结肠内形成宽大的液平面,也可在升或降结肠两侧边缘见平行排列的小液面,为少量气体聚集于半月皱襞边缘下方所致。超声表现:梗阻以上肠管显著扩张,肠腔内大量液体充盈。梗阻近端肠管蠕动明显,伴有液体高速流动、逆向流动及“气过水征。麻痹性肠梗阻蠕动减弱或消失。肠袢纵断面粘膜皱襞清晰,可伴有水肿增厚,表现为“琴键征”或“鱼刺征”。肠袢弯曲扭转可形成“咖啡豆征”。CT表现当肠梗阻发生后,肠腔随着液体和气体的积存而不断增宽,梗阻部位越低、时间越长肠腔扩张越明显,梗阻以下的肠腔萎陷、空虚或仅存少量粪便。值得注意的是,萎陷的肠管特别是系膜肠管,可因扩张肠管的挤压而发生移位;在低位梗阻时,上段空肠也可不出现扩张(特别是在进行胃肠减压后)。肠管扩张,管径显著增大,其内可见气液平面,也可完全为液体所充盈,肠壁变薄。梗阻远端肠管明显塌陷,梗阻远近端肠管直径的明显差异,是诊断肠梗阻非常有价值的征象。 结肠梗阻可引起回盲瓣及回肠的扩张,扩张的回盲瓣在增强扫描时可有较明显的强化及出现肠壁局限性增厚的假象,易被误为肿块,注意其形态的对称性和升结肠、回肠同时存在扩张的特点有助于鉴别。右半结肠的梗阻还可引起阑尾的积液扩张,表现为与扩张的盲肠下壁相连的小管状结构,壁较薄光滑。(二)闭袢型肠梗阻闭袢型肠梗阻多由肠袢沿系膜长轴旋转引起的肠扭转所致,也可由纤维束带的粘连将一段肠管的两端收缩聚拢而形成闭袢。肠扭转可见于部分小肠、全部小肠和乙状结肠。X线表现以肠系膜为轴心形成的小跨度卷曲肠袢,因系膜的水肿挛缩变短,使肠袢形成特殊排列状态,如“C”字形、“8”字形、花瓣形、香蕉串形等,仰卧位观察较易显示。当闭袢的近端肠管内大量气体和液体时入闭袢肠曲时,致使闭袢肠曲扩大形成中央有一分隔带的椭圆形边缘光滑的肠袢影,状如咖啡豆,故称为咖啡豆征。当闭袢肠曲内完全为液体所充满时,表现为类圆形轮廓较清楚的软组织密度肿块影,称为假肿瘤征。正常情况下,空肠位于左上腹,回肠位于右下腹,当小肠扭转时,扭转度数为180°或其奇数倍时,回肠移位于左上腹,空肠移位于右下腹。闭袢性乙状结肠扭转,乙状结肠明显扩张,横径可超过10cm。立位时,可见两个较宽的液平面。扩张的乙状结肠呈马蹄形,马蹄的圆顶部可达中、上腹部。钡灌肠检查,钡剂充盈乙状结肠下部,向上逐渐变细,尖端指向一侧,呈鸟嘴状。CT表现 当扫描层面通过闭袢时可表现为两个扩张的肠环,随层面逐渐靠近闭袢根部,可见两个相邻肠环的距离逐渐接近,当闭袢与扫描层面平行时,则表现为一扩张的U形肠袢。当扫描层面通过闭袢的根部时,可见肠管的变形,肠扭转时则表现为一个三角形的软组织密度影。扫描层面通过闭袢的输入与输出端时,则表现为相邻的两个萎陷的肠环。当肠扭转闭袢的输入或输出段肠管的长轴与CT扫描层面平行时,由于扭转使输入端逐渐变细,输出段由细变粗,在CT图像上表现为“鸟嘴征”(beak sign)。 闭袢肠梗阻时肠系膜内血管束的CT表现也具有一定特征,表现为扩张肠袢的肠系膜血管呈放射状向闭袢的根部聚拢,在肠扭转时聚拢的系膜血管可形成“漩涡征”(whirl sign),中心的软组织密度影为上一级的肠系膜动脉,周围为伸展扩张的小血管。 闭袢肠梗阻可发展为绞窄性肠梗阻,有关内容下述。(三)窄性肠梗阻CT表现 当肠梗阻造成肠壁血运障碍时,CT除肠梗阻的基本征象外,还可伴有以下的CT表现: (1)肠壁呈环形对称性增厚,厚度约在0.5~1.0cm,可呈节段性分布。肠壁出现分层改变,表现为“靶征”(target sign)或称“双晕征”(double-halo sign),为粘膜下层水肿增厚的征象。在空肠可见扩张肠管环状皱襞(Kerckring 皱襞)的消失。 (2)增强扫描时,病变处肠壁不强化或强化明显减弱。当延迟扫描时,正常肠壁强化现象已消失,而病变处肠壁出现强化,随时间延长可达正常肠壁的强化程度。 (3)肠扭转时光滑的鸟嘴征,因梗阻处肠壁的水肿增厚和肠系膜的充血、水肿,变为锯齿状的鸟嘴征(serrated beak sign)。 (4)肠系膜密度增高 、模糊,呈云雾状,CT值上升可达-40~-60Hu。肠系膜血管失去正常结构,逐渐变粗并呈放射状,由梗阻处向外放散。 (5)腹水的出现。开始时为少量,聚集在腹膜间隙内,逐渐变为大量,弥漫分布,使腹腔及系膜密度升高。 (6)肠壁出现梗死时,可见肠壁内出现积气。肠系膜静脉与门静脉内亦可见气体影,增强扫描时可发现肠系膜动、静脉血栓形成。(四)定位诊断 根据扩张肠袢的形态特征及扩张和萎陷肠管的移行区可以进行梗阻部位的判定。如果扩张肠袢的的数量少,且多位于上腹部,梗阻部位则位于空肠,可见到扩张肠管的空肠环形皱襞。如果多数扩张的回肠肠袢布满全腹,伴有较多的气液平面,结肠内无气体或仅有少量气体,但无扩张及液平,则梗阻部位在回肠远端。结肠梗阻表现为梗阻近端扩张,并伴有气液平面,扩张的结肠可见结肠袋及半月皱襞。小肠多无扩张,或扩张的程度较轻。 动力型肠梗阻多表现为小肠大肠的弥漫性充气扩张,以结肠较为明显,其内多见气液平面,胃内也可见大量气体。(五)病因诊断 肠梗阻的病因复杂多样,如肠粘连、原发或继发性肿瘤、Crohn’s病、血管性病变、寄生虫、大胆石、粪块、腹部疝、慢性结肠憩室炎、肠套叠、肠扭转等。与腹平片相比较,CT可在梗阻的病诊断方面发挥更大作用。 肠粘连约占梗阻病例的1/3。利用窗宽窗位技术可很好地显示粘连的索条、部位及与周围肠管和腹壁的关系。肿瘤引起的肠梗阻,CT一般可以准确地显示肿瘤的发生部位及其对周围组织器官的侵袭范围。增强扫描对于诊断是非常重要的,同时应注意寻找肿瘤的其它征象,如肝转移、淋巴结肿大、周围肠管和器官的浸润等。炎性狭窄引起的肠梗阻,CT上肠腔狭窄多较肿瘤引起者更为明显,狭窄段的管腔可呈细线状,但肠腔轮廓相对较为光滑;肠壁增厚多为轻至中度,肠壁轮廓较为规则;炎性狭窄可形成多处狭窄、扩张肠段,而肿瘤常为单处狭窄。 胆石性肠梗阻较为少见,其CT表现有一定的特点,称为Rigler三联征:(1)肠袢的积气、积液扩张,(2)下腹部异位钙化的胆石,(3)胆囊或胆道内少量气体。在CT诊断肠梗阻时,还应考虑以下问题:腹内、腹外疝的存在与否;是否存在两种以上的病因(如粘连伴肠扭转或腹部疝);肠管有两处以上部位的梗阻(如结核所致肠管多处狭窄、广泛粘连性肠梗阻等);是否合并先天性肠管畸形等。
一、GIST良恶性区别: 判断目前仍存争议, 比较一致的意见是良恶性的区分主要以肿瘤大小和核分裂为准, 对临床上已出现肿瘤浸润、转移的GIST定为恶性并无异议. 但文献报道, 一些体积小, 组织为良性的GIST, 术后仍有复发转移的可能, 故认为所有的GIST均应看作是一种有复发转移潜能的肿瘤, 并提议以“危险程度”来描述GIST的性质, 参照Fletcher等提出的GIST恶性潜能分级标准, 分为极低危险性(肿瘤直径≤2 cm, 核分裂相<5/50 HPF); 低危险性(肿瘤直径2-5 cm, 核分裂相<5/50 HPF); 中危险性(肿瘤直径<5 cm, 核分裂相5-10/50 HPF或肿瘤直径5-10 cm, 核分裂相<5/50 HPF); 高危险性(肿瘤直径>5 cm、核分裂相<5/50 HPF或肿瘤直径>10 cm、任何核分裂相或核分裂相>10/50 HPF、任何肿瘤大小。二、治疗 GIST的治疗主要有手术、药物治疗及其他物理治疗手段, 常根据病变的性质和浸润范围分别处置, 强调综合治疗. GIST对放疗、化疗等辅助性治疗效果均不理想.1 手术切除 手术切除是最好的治疗方法, 一旦GIST诊断成立, 外科治疗的目的就是完整切除肉眼可见及显微镜下病灶, 避免肿瘤破裂的发生和获得阴性切缘. 手术中确保肿瘤完整切除及避免肿瘤破裂较肿瘤广泛切除更有意义.对瘤体较大或术中瘤体有破损者, 关腹前可行温热化疗(45 ℃-47 ℃蒸馏水加丝裂霉素10 mg浸泡10 min), 以预防术后复发2、手术方式: 应根据肿瘤的大小、部位及良恶性等选择手术方式. 最佳的手术方式应该是包括肿瘤组织和周围部分正常组织在内的整块切除, 如有周围组织或脏器受累, 应一并切除3、手术范围: 不宜过大亦不宜过小. 主要通过肿瘤良恶性来决定手术范围. 对于良性患者局部切除已无异议, 只要能完全切除肉眼可见肿瘤, 行局部楔形切除就能达到与规则胃肠切除相似的效果, 但仍须做切缘冰冻检查. 而近年由于对间质瘤潜在恶性的认识, 局部及楔形切除的较少, 而胃大部切除被视为比较稳妥、有效的方法. 目前多数学者认为恶性以腹腔种植和血行转移为主, 鲜有淋巴结转移, 故大多认为无需行淋巴结清扫, 行胃肠的局部切除即可,如果区域淋巴结有转移, 淋巴结清扫能减少局部复发率和提高存活率时, 可以进行淋巴结清扫. 小肠GIST恶性程度高, 要多切除肠管, 所属淋巴结不宜扩大清扫, 术后因淋巴转移复发的病例并不多见。4、不同部位间质瘤的手术特点:(1)胃: 肿瘤<3 cm可行局部或楔形切除, 3-5 cm应根据所在部位且胃楔形切除或胃大部切除, 而>5 cm者均应行胃大部切除. 但切缘距瘤体应>3 cm, 以保证切缘阴性(2)小肠: 由于小肠间质瘤恶性程度高, 所以首次切除至关重要. 另外小肠间质瘤要较胃间质瘤更易破溃, 手术进腹后常有多发及自行破溃现象或包膜不完整. ;少数浸润性生长的恶性GIST, 胰十二指肠切除或范围更大的手术也不可避免; 空回肠GIST两端切缘应距肿瘤10 cm以上. 有时肿瘤与肠系膜血管成为一体, 肿瘤可能无法切除, 可用药后再考虑二次手术. 回肠易见多发肿瘤, 有时肿瘤易在腹腔、直肠膀胱陷窝内多发转移结节.这些小结节术中应尽量肉眼下摘除, 残余者服用药物治疗.(3)结、直肠间质瘤: 结肠肿瘤往往位于黏膜下, 位置相对固定, 可行左半或右半结肠切除术. 直肠间质瘤较为复杂, 一般来讲位于距肛门5 cm以上者可以行前切除, 切缘1 cm已足够, 几乎不会出现黏膜下浸润. 位于距肛门5cm以下肿瘤诊断及处理均较困难, 肿瘤<2 cm可行局部切除, >2 cm原则上能保肛尽量行保肛治疗, 但病理冰冻切片常不能给予确切诊断, 此时保肛还是弃肛是外科医生所难决断的难题, 腹腔镜手术治疗GIST还是以小于5 cm的肿瘤为宜.三、分子靶向治疗1 新辅助治疗: 新辅助治疗指的是在外科手术之前采用的术前辅助治疗, 在GIST的治疗中,新辅助治疗主要指新辅助应用选择性酪氨酸激酶抑制剂(TKI)制剂的靶向治疗, 以甲磺酸伊马替尼为代表. 对于较大的难以切除的肿瘤通过新辅助治疗可以获得良好的切除机会, 间质瘤在进展期或复发、转移性GIST患者, 利用TKI制剂进行新辅助治疗取得了很好的效果2、术后辅助治疗: 大约85%的原发GIST患者可接受根治性手术切除, 但术后2年内复发率高于50%, 5年生存率在50%左右. 所以如何降低复发率成为我们关注的问重点. 研究表明: TKI新辅助治疗及手术切除后, 应继续TKI辅助治疗.确诊为GIST且直接手术后, 高复发风险的患者应考虑行TKI辅助治疗, 但持续时间目前尚无定论.3、甲磺酸伊马替尼耐药及其对策: 尽管KIT,PDGFRα受体都是酪氨酸激酶抑制剂STI571(甲磺酸伊马替尼)的作用靶点, 然而不到20%的患者最初就对治疗抵抗, 即原发性耐药; 还有部分患者在接受STI571治疗最初有效后2年相继出现继发性耐药. KIT, PDGFRα的突变类型与耐药密切相关.4、对于耐药患者主要措施: (1)提高STI571的剂量, 虽然不能增加客观缓解率, 但是有证据表明可以延长无进展生存时间(PFS), 当然不良反应也增加. (2)二线药物的应用, 2006-01, FDA新批准Sunitinib(SUI1248)用于STI571耐药GIST的二线治疗.5、 甲磺酸伊马替尼的不良反应: 可发生水肿、恶心呕吐、白细胞减少、皮疹、贫血、转氨酶升高、肿瘤出血和流泪等. 有报道称其可以导致骨髓增生异常综合征. 尽管许多患者对伊马替尼有反应, 但不应该中断该药的治疗, 除非肿瘤进展、患者无法耐受以及患者拒绝四、复发转移处理 85%的GIST术后复发或转移, 多局限于腹腔, 以肝脏和腹膜多见, 罕见于肺、胸膜及骨骼. 研究发现: 至今为止, 男性比女性更易发生转移. 对于肝脏转移者, 因肝转移瘤具有多发性、跨肝段及隐匿性等特点, 大多无肝硬化背景, 行手术治疗时常行较大范围的规则性切除. 且由于GIST属于富血管肿瘤, 可进行肝动脉栓塞化疗术(TACE), 常用介入化疗药物有顺铂、多柔比星和丝裂霉素, 栓塞剂如: 明胶海绵、液碘油和聚乙烯乙醇颗粒等. 对于肝脏转移还可实施局部减瘤, 如注射无水乙醇、射频消(RFA)、微波消融及手术切除. 对于腹膜浸润转移, 腹腔灌注化疗有一定疗效, 可选用多柔比星、米托蒽醌及顺铂等药物, 2-3 wk 1次, 共4-6次. 术后复发转移者再次手术切除可以延长生命, 不要轻易放弃手术. 对无法手术切除的复发转移GIST, 可应用伊马替尼治疗, 某些患者可能重获手术机会. 若能手术, 尽可能完整切除肿瘤, 并获得1 cm的无瘤切缘.五、预后与肿瘤大小、有丝分裂数、肿瘤位置、肿瘤是否破裂、基因突变类型及是否有临床症状等很多因素有关