郭魁元医生的科普号

一.PPH技术称为“痔上黏膜环切术”，这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。 PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械，将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。手术时先扩开肛门，于齿状线（直肠与肛管的交界线）上方约4厘米处将直肠黏膜环形缝合一圈，然后将PPH吻合器插入肛门，吻合器可将脱垂的黏膜带切除下来，整个过程只需半小时左右。手术既切除了直肠黏膜脱垂带，又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的根源，对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。二.技术优势 1、安全：无需切除肛垫，最大程度保留肛门正常功能，避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。 2、无痛：将脱出肛门的痔疮拉回原位，同时截断向痔疮提供血液的血管，不损伤肛周皮肤，故术后几乎无疼痛。 3、创伤小、恢复快：吻合器环形切除粘膜为非开放性伤口，出血少，免除术后换药烦恼，可很快恢复正常生活。 4、诊疗范围：环形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、内痔、外痔、混合痔、环状痔、嵌顿痔、直肠粘膜脱垂、脱肛等。 5、适合对象：因损伤少，特别适合中老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱的患者。三.PPH区别于传统手术有什么不同 1、（1）传统手术部位在肛门口，而PPH手术疗法部位在直肠下段。 （2）传统手术将外痔切除，内痔结扎，肛门有创面，需要有脱核过程，术后每日进行换药、熏洗，换药。排便时伤口剧痛，只能逐渐愈合。而PPH手术部位在直肠下段，切除同时随即吻合，整个过程仅需几分钟，保留了肛垫组织，肛门部无创面，没有脱核过程。 术后第一天就可以正常排便，也不需要特殊换药、熏洗。 （3）传统手术为防止肛门狭窄需切断括约肌，而PPH手术不损伤括约肌，故不会出现肛门狭窄或大便失禁。 （4）传统手术是对症治疗，PPH手术方法则是治疗病因。 2、PPH 手术由于保留了肛垫，不损伤肛门括约肌，肛门部没有手术切口，最大限度的保留了肛垫的生理功能，故具有： （1）手术后没有痛苦 （2）手术时间短，损伤小，恢复快， （3）不损伤肛门括约肌，无大小便失禁，肛门狭窄 （4）痔疮复发率低，外型美观

腹腔内粘连致肠梗阻是常见多发病，约占肠梗阻总数的40%左右，不仅易复发，且并发症较多，所以预防和治疗肠粘连一直是外科医生关注的问题。一. 病因及发病机制腹腔内粘连除极少数为腹腔内先天性因素，如先天发育异常或胎粪性腹膜炎所致外，主要是后天性因素造成，常见原因有腹腔炎症、损伤、出血、腹腔内异物，腹部放射和腹腔内注射化学药物治疗(化疗)等。腹腔内炎症，如结核性腹膜炎、胃肠穿孔、阑尾炎以及胆囊炎等是炎性粘连的主要疾病。有人报告腹部外科手术后约90%有粘连，40%以上会引起粘连性肠梗阻。究其原因，在腹部手术中钳夹、牵拉、术中电切、电凝产热、组织缺血和暴露过久、用纱布擦拭(特别是用干燥纱布)等对腹膜和浆膜会造成不同程度的损伤，特别是手术分离的创面。常见的腹腔内异物有手术者橡皮手套上的滑石粉、缝合的丝线、引流及填塞或遗留的纱布；此外腹腔内注入化疗药物(如卡铂)也可引发粘连。近年来开展的腹腔镜手术技术，从理论上来说可减少粘连。但有学者认为该手术并不会明显降低粘连的发生，因为腹腔镜手术多用电凝和电切，产热可使组织渗出增加；在腹腔内的分离创面与开腹手术几乎相同；又如常见的腹腔镜下胆囊切除，胆囊分破时外溢的胆汁不易被隔离，漏出的结石碎渣可作为异物容易遗留在腹腔，这些因素均可导致粘连。腹腔内粘连是指壁层腹膜与脏层腹膜、脏层腹膜与脏层腹膜之间的异常粘连。虽然粘连发生的确切机制尚不完全清楚，但粘连是腹膜自身生理功能的正常反应已被公认。也就是人们说的“没有粘连就没有愈合”。腹膜除有润滑、吸收和渗出作用外，其防御和修复功能是形成粘连的内在因素。当腹膜受到生物、物理或化学的刺激后，局部会受到不同程度的损害，出现急性炎症反应，渗出大量的吞噬细胞、电解质、非蛋白氮及含有纤维蛋白原的渗出液。这些渗出物集中在受到刺激的组织器官表面及附近，几小时内纤维蛋白凝固并覆盖在受损害的腹膜表面及附近，形成疏松的粘连。24到48小时内，创面在炎症反应的基础上有细胞增生，出现不同形状的成纤维细胞，并逐渐形成胶原。与此同时，中性粒细胞、巨噬细胞产生纤维蛋白溶酶激活因子，促使纤维蛋白溶解、吸收。这两个过程相互影响，并达到相对平衡。当渗出增多，成纤维细胞和所形成的胶原不能完全被溶解吸收时，就会保留在局部，连接创面和周围组织，形成粘连。腹腔内粘连大部分不出现特殊的临床表现，少部分会有不同程度的腹痛。当粘连使肠管成团、成锐角、扭转或在粘连带下形成内疝，以及多种原因导致的胃肠功能紊乱，肠管蠕动异常等影响肠内容物向远侧运行时，即形成粘连性肠梗阻。二. 预防预防粘连是解决粘连性肠梗阻的关键。对引起腹膜炎的疾病，如结核性腹膜炎、胃肠道穿孔后腹膜炎等应积极预防，彻底治疗腹腔炎症。随着医疗水平的提高，结核性腹膜炎及消化性溃疡穿孔的发病率明显下降，由这些炎症引起的粘连性肠梗阻已大为减少。由于腹部外科手术是引起粘连性肠梗阻的主要原因，所以应在手术过程中采取积极的预防措施。外科医生应懂得粘连性肠梗阻的发生原因和病理机制，充分认识到粘连的潜在危险性，避免或减少不必要的外科侵入。做手术前洗净手套上的滑石粉，切口部位及大小适当，操作轻柔，避免过多牵拉，尽量减少对肠管、内脏浆膜和腹膜的损伤；尽可能修复腹膜的缺损，如缺损过大可用网膜覆盖，并使肠管与腹膜缺损隔离；术中不要长时间暴露肠管及其他组织，如需将肠管移出腹腔外，要用0.9%氯化钠溶液纱垫将其包裹好以防干燥；勿长时间阻断血管或钳夹肠管，避免大块结扎，以免影响血供；尽可能用刺激性小的缝线，保留线头不应过长；术中注意无菌操作，避免胃肠内容物外溢污染腹腔，对于胃肠穿孔的病人，胃肠内容物已外溢，术中应彻底清洗腹腔，以减少感染；腹腔引流最好采用刺激较小的材料，放置部位要适当，尽可能避免与肠管接触，位于中上腹的引流物可用网膜将其与肠管隔开。关腹时勿遗留纱布及其它异物。术后鼓励患者早期下床活动，使胃肠蠕动功能尽早恢复。如手术后腹胀、肠蠕动差可根据情况应用新斯的明或中药(大承气汤等)。腹腔内粘连大多并不导致肠梗阻。梗阻的发生往往有某些诱因，必须提醒患者注意：(1)饮食应有规律，避免暴饮暴食，防止大量食物进入已受粘连影响的近端肠管内；(2)注意饮食卫生，防止胃肠炎症，避免出现肠管异常蠕动；(3)餐后不宜做剧烈体力活动，尤其是突然体位改变的活动。上述事项对已经发生过肠梗阻的患者尤其重要。此外，人们在预防粘连性肠梗阻上还作了许多研究。有人曾用肝素或双香豆素等抗凝药注入腹腔，以减轻纤维蛋白凝集和腹腔内出血后纤维蛋白的析出，有利于吸收，但效果不甚满意。除去形成的纤维蛋白也是降低粘连的一种方法，如应用透明质酸酶，链激酶等，可效果也不佳。亦有人试图采用激素类药物，如氢化可的松等，抑制成纤维细胞活力，由于作用并不十分显著，而且有一定不良反应，现很少有人使用。将肠管和腹膜用化学生物可吸收膜隔开是较有希望的方法，如透明质酸钠或透明质酸磷酸钠缓冲液、右旋糖酐、聚乙稀吡咯酮和羧甲基纤维素等，将它们涂于手术部位附近肠管或内脏表面以及腹膜上(特别是切口处腹膜)，可以将肠与肠、肠与腹膜之间隔开，减少粘连。此外透明质酸钠尚能抑制出血和渗出，刺激间皮细胞的生长和分化，从而改善内源性修复过程。用含脲基海因溶液，关腹前注入250 mL，可以减少和消退胶原蛋白渗出，防止成纤维母细胞大量增殖，减轻肠管水肿，使腹膜上皮迅速修复。尽管以上报告很多，但至今仍无外科界所公认的可靠预防药物。三. 治疗治疗粘连性肠梗阻的原则根据原因、部位、梗阻的程度来决定。粘连性肠梗阻多为单纯性梗阻，若无肠绞窄表现首先应采用非手术治疗，同肠梗阻的一般治疗一样，有效的胃肠减压是一项非常重要的措施。对于较低位的梗阻，常用胃管较短，可改用鼻小肠导管(即M-A管)插入小肠梗阻近端进行减压；用石腊油或中药(四磨汤)也往往可以奏效。非手术治疗的同时应作好术前准备，严密观察病情变化，如治疗无效或疑有肠绞窄时应及时手术。手术多能解决梗阻，但较非手术并发症多，少数患者因并发症而死亡。对于局限性粘连或粘连带，通常予以锐性分开，梗阻即可解除；如果肠管粘连成团难以分离，可行肠段切除，肠吻合术；分离困难又无法切除者，可找到梗阻远/近端肠襻，在距梗阻较近处行远近肠襻侧侧吻合。对于粘连较重、曾反复梗阻、多次行粘连松解手术的患者，有必要在松解粘连及缓解梗阻后附加一种小肠排列固定的手术。近年来有人将腹腔镜技术用于粘连性肠梗阻的治疗，即在腹腔镜下离断造成梗阻的粘连带，适用于局部粘连及梗阻程度较轻的患者。腹腔镜需要有丰富经验的医生来判断和操作。如腹腔镜手术困难应立即中转开腹手术。结核性腹膜炎引起的粘连，往往广泛、牢固、不易分离，勉强分离不仅易再粘连且容易并发肠瘘，多数应非手术治疗，如有绞窄可能时，再行探查。无论手术还是非手术治疗都应严密观察病情，补足血容量，早期使用抗生素，严重的患者可适当输血或血浆，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，给予营养支持。目前，粘连性肠梗阻仍有许多问题尚待解决，需要人们进一步研究和探索。

头颈部肿块是常见疾病,由于头颈部器官众多,往往让患者不知该怎样去自我判断和诊治，容易忽视病情及延误必要的治疗。 一. 头颈部肿块粗略来说，可以分为三大类：炎症、先天性疾病和肿瘤。炎症性肿块的表现比较好诊断，一般都有“红、肿、热、痛”这样一些表现，象临床常见的急性淋巴结炎、颈部脓肿等都会有疼痛、局部红肿和皮温增高等，当然象慢性炎症和特异性炎症比如淋巴结结核，往往这些表现不典型。先天性疾病多数在儿童或青少年期就能发现，大多数是囊肿性疾病，比如好发在颈部正中的甲状舌管囊肿、颈侧区的腮裂囊肿和囊状淋巴管瘤，这些多数都表现为质地较软的囊性肿块，可能缓慢增大，少数时候也可突然增大，无痛痒，结合年龄特点就可以诊断。 肿瘤在颈部肿块中最多见，可分为良性肿瘤和恶性肿瘤。良性肿瘤有神经源性肿瘤、血管性肿瘤和甲状腺、腮腺、颌下腺等器官来源的肿瘤。神经性肿瘤一般没有症状，缓慢生长，颌下区和颈根部较多见；血管性肿瘤一般位置较深，如是动脉性的肿瘤触摸有血管搏动是最重要的鉴别方法。甲状腺肿瘤多位于颈前正中靠下方气管两侧，腮腺肿瘤多位于耳前、下、后部，颌下腺肿瘤位于下颌下，这些腺体的肿瘤以良性居多。 恶性肿瘤又可分为原发于颈部的和转移性的，转移性（主要是淋巴结）肿瘤多见。原发恶性肿瘤常见的是恶性淋巴瘤和甲状腺等器官的癌。恶性淋巴瘤多表现为多个肿块的融合，质地比较硬，活动度差。转移性肿瘤多来源于头颈部，少部分来源于胸、腹腔器官，多位于颈侧区。一般来源于鼻、咽、喉部的转移癌多位于颈部上半部分，而甲状腺以及胸腹部转移来的癌多位于下半部分。 对于颈部肿块的诊断应该从病程、肿块部位、性质等各个方面综合判断。一般说来，短时内（如7天）发生的肿块一般为炎症性，发现已很长时间的肿块（如7年）多为先天性，病程中等的（如7周）多为肿瘤。肿块如果位于颈前下方，首先应考虑甲状腺肿瘤，如位于颌下应考虑颌下腺肿瘤或淋巴结，如果位于耳周围下方区域则应考虑腮腺来源。如果肿块单个，无痛痒，首先考虑神经来源良性肿瘤。如果成串珠样纵向排列，应注意有无结核的可能。如果肿块无痛，多个，有融合，如果伴有发热，则应考虑恶性淋巴瘤。如果肿瘤位于耳下方，质地硬，活动度差，近期增大较明显，则应考虑咽、喉部来源的转移肿瘤，特别是对于我国东南地区居民，因为鼻咽癌在我国南方是高发区。二. 下面讲几个常见的颈部肿块的特点和鉴别。1.甲状腺舌导管囊肿：甲状腺起源于胚胎期咽底部的内胚层，15周时向下移动，最终停留在气管前，峡部位于第2～4气管环前，甲状腺与咽底部之间有甲状腺舌导管，在甲状腺下移过程中，甲状腺舌导管萎缩、闭锁，若有甲状腺组织残体滞留在下移途中的任何部位，出生后甲状腺舌导管则可能继续存在，临床表现颈前部囊性肿物，称甲状腺舌导管囊肿。囊肿位于颈前正中线，多位于舌骨附近，有时囊肿长在舌根部，从口腔的舌根部可看到一肿物。嘱病人做吞咽动作时，肿物随吞咽而上下移动，用手触之张力大，有囊性感。甲状腺核素扫功很有用处，可以帮助我确诊甲状腺舌导管囊囊及其位置。当发生感染后，甲状腺舌导不定期就出现肿大、化脓，为急性化脓性甲状腺炎。2.甲状腺肿：甲状腺肿大非常常见，发生率为2％～6％。甲状腺位于颈部气管前，被气管前筋膜覆盖，固定在气管环上。当病人吞咽时，甲状腺随食管、气管活动而上下移动，我们在检查时可以感觉到甲状腺在检查者手指下滑动。此时我们可以用手指去感觉甲状腺的大小和形态，这是检查甲状腺的必要手法，是区别颈部甲状腺和其他肿块的可靠方法。正常甲状腺质地柔软，是摸不着的；当发生肿大或肿瘤时，就可以摸到。引起甲状腺肿大的原因很多，最常见的为单纯性甲状腺肿，其他较为多见的包括结节性甲状腺肿，弥漫性毒性甲状腺肿（即甲亢），慢甲炎，原发性甲减合并甲状腺肿，亚急性甲状腺炎，甲状腺囊肿，毒性功能自主性甲状腺瘤，甲状腺肿瘤。3.异位甲状腺：胚胎期甲状腺在下移过程中，可能会下移过度，下移到胸骨后甚至心包，就会形成异位甲状腺。异位甲状腺可发生在胸骨后、颌下、心包等处，甚至有报道异位甲状腺发生在下颌角或肩胛部的。异位甲状腺属于不正常的甲状腺，由于发育不良，随着年龄的增长异位甲状腺逐渐退化，功能逐渐减低，如促甲状腺激素水平升高，促使异位甲状腺肿大。此时病人常常自己或被别人发现颈部有肿块而来就诊。有些医生在术前没有考虑到异位甲状腺的可能，既没有检查肿块与甲状腺的关系，也没有给病人做甲状腺核素显像检查，更未向病菌做任何交代，就将肿块切除。结果手术加快了甲减的发生，病人需要终生甲状腺激素替代治疗。术后病人发生甲减后知道终生服用甲状腺激素，常常因此发生医疗纠纷。异位甲状腺可以通过甲状腺核素显像方法显示出来，非常特异。多数病人在甲状腺正常部位和其他部位同时有甲状腺组织。如果我们在术前考虑到异位甲状腺的可能性，用放射性碘检查可以得到正确有诊断。补充甲状腺激素制剂可以使肿大的甲状腺变小，避免了不必在的手术。4.鳃裂囊肿、鳃裂囊肿位于颈前三角区，沿胸锁乳突肌前缘，多数位于颈上部颌下区，触之为囊性感。由于囊壁淋巴组织丰富，而且与咽部淋巴组织相互联系，故咽部或口腔发生感染时，鳃裂囊肿也随着发生感染而增大、疼痛及压痛明显，甚至引起发烧。5.颈淋巴结肿大：颈部淋巴结肿大为感染或肿瘤转移多见。口腔、咽部的感染常常引起颌下淋巴结肿大和疼痛，时大时小，淋巴结肿大不明显，但疼痛、压痛明显。淋巴结核多发生于颌下、胸锁乳突肌后前缘及锁骨上，病人多数有结核的乏力、低热、盗汗、消瘦等中毒症状。一般不与周围组织粘连，推之可自由滑动，压之不痛，后期可以形成寒性脓肿，瘘管和溃疡。此时检查发现淋巴结与周围组织粘连。癌细胞经淋巴液转移有一定的规律，胸锁乳突肌前，包括颌下三角区和颈动脉旁区淋巴结肿大，常见于甲状腺、口腔、鼻、咽喉等处的转移灶。胸锁乳突肌后面的颈后三角区转移癌较少见，偶见于结核性淋巴结肿大的和恶性淋巴瘤。锁骨上区是转移癌最多发生的部位，左侧多来源于消化道的转移癌，右侧多见于肺部的转移癌。乳腺癌多发生于同侧腋下和颈部淋巴结肿大。癌转移淋巴结的局部特点为肿块固定、质地坚硬、生长快、与周围组织粘连。6.血管瘤：为海绵状和蔓状血管瘤。表现紫红和暗红，质地柔软、大小形状不一，加压后瘤体缩小，减压后立即恢复原状，有时用听诊器可听到风或冲击音，可发生在颈部任何处。7.囊性水瘤：多为先天性，位于锁骨上窝和颈后三角区，生长缓慢，与皮肤不粘连，但可与皮下组织粘连，囊性感，用手电筒照射可见透光。8.皮样囊肿：多位于颏下三角区，单个圆形，与皮肤不粘连，与皮下深层组织粘连。9. 腮腺肿瘤：腮腺肿瘤包括良性肿瘤，腮腺混合瘤和恶性肿瘤。腮腺肿瘤位于耳垂和下颌角之间。10.神经纤维瘤或神经鞘瘤：是神经组织的一种良性瘤，多来自交感神经和迷走神经，生长缓慢。质地坚韧，压之不痛，多位于颈前三角区、咽旁及锁骨上区，与皮肤色周围组织无粘连。11.颈动脉体瘤：颈动脉体是一种化学感受器。颈动脉体瘤生长缓慢，多位于下颌角下方颈动脉三角胸锁乳突肌之前缘，为单个圆形或椭圆形的肿块，触之似硬橡皮，左右可移动，但上下移动受限，有时可扪及血管搏动和听到血管尽杂音。三.对于颈部肿块的防范，应注意以下几点：1. 可自查触摸颈部，特别是颈部两侧区域，如有怀疑尽早到医院检查，争取早发现。2. 要关注头颈部器官的疾患，重视鼻、咽部的不适，如耳闷、耳鸣、吞咽不适、异物感等症状不要轻易忽视，早做检查；3. 对于家族中有恶性肿瘤的人群，更应该定期健康检查，及时防范；4.我们还可借助血液生化、国菌培养、B超检查、CT与MRI（核磁共振）、甲状腺细针穿吸细胞学、内腔镜检查（鼻镜、喉镜、支气管镜、胃镜等）、X线检查、活组织检查、细胞涂片等各种手段帮助我们确定性质。

腹股沟疝是腹外疝的一种类型，俗称疝气。腹股沟区是前外下腹壁—个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的—条水平线。腹股沟疝通常是指发生在这个区域的腹外疝。可分成斜疝与直疝的两类。 治疗： —.非手术治疗：半岁以下宝宝可暂不手术，采用棉线束带或者绷带压迫腹股沟管内环，防止疝块突出。伴随着腹肌的渐渐强壮，疝有自行消失的可能。对于年老体弱或者伴其它严重病患不宜手术者，可配用疝带。但是长时间使用疝带可以使疝囊颈常常受到摩擦变得肥厚坚韧而升高疝嵌顿的发病率，并且有促使疝囊和疝内容物粘连的可能。 二.手术治疗：术前如果有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增多情况，要先予处理，避免与减少术后复发。 （—）单纯疝囊高位结扎术：显露斜疝囊颈，给以高位结扎或者贯穿缝合。比较适用于婴儿和斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重感染的病例，因为感染常使修补失败。 （二）疝修补术：是治疗腹股沟疝最为常见、最有效的手术。经常用的方法有： 1.传统方法：修补腹股沟管前壁以FERGUSON法最经常使用。比较适用于腹横筋膜无明显缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。加强腹股沟管后壁的方法有四类，巴西尼（BASSINI）法临床应用最广泛，把精索提起，在其后面把腹内斜肌下缘与联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。其它有HALSTED法、MCVAY法、SHOULDICE法。 因为传统方法缺点是修补处局部张力较大，恢复较慢，术后局部不适感明显，此类传统方法最近几年逐渐减少，仅适用于局部感染无法内置网片情况下采用。 2.经腹腔镜疝修补术：属微创外科范畴，方法有三种：1、经腹腹膜前法；2、完全腹膜外法；3、腹腔内网片贴置法。此类手术需要到技术及设备均达到相应符合要求条件的医院就诊 ，不宜广泛开展。 3.无张力疝修补术：是利用人工合成网片材料，在无张力的情况下进行疝修补术。此类手术方式克服了传统修补术的诸多弊端，同时患者住院时间、手术时间短，下床早、恢复快，复发率较传统方式明显降低，值得广泛推广。 我院自1998年始开展此项手术，至今已熟练运用此技术成功救治3000例以上疝患者，治疗效果极佳，处于省内领先水平。 （三）腹股沟疝中的嵌顿性与绞窄性疝的处理原则：嵌顿性疝具备下述情况者可以先试行手法复位：1、嵌瞬时间在三～四小时中，局部压痛不明显，也无腹部压痛或者腹肌紧张等腹膜刺激征者；2、年老体弱或者伴有其它比较严重病患而估计肠襻没有绞窄坏死者。除以上情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗。术前要做好必要的准备。 手术的关键在于正确判断疝内容物的生命力，接下来依据病况确定处理方法。凡肠管呈紫黑色，失去光泽与弹性，刺激后无蠕动与相应肠系膜内无动脉搏动者，即属已经坏死。如判定肠管没有坏死，则可以将其送回腹腔，按通常易复性疝处理。不能肯定是否坏死时，可以在其系膜根部注射0.25%～0.5%普鲁卡因六十～八十毫升，然后用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管，或者把该段肠管暂时送回腹腔，十～二十分钟后，再行观察。假如肠壁转为红色，肠蠕动与肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有生命力，可次纳入腹腔。如肠管确已坏死，或者经以上处理后病理改变没见好转，或者—时不能肯定肠管是否已失去生命力时，则要在患者全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行—期吻合。 我院自1998年始开展此项手术，至今已熟练运用此技术成功救治3000例以上疝患者，治疗效果极佳，处于省内领先水平。

郑州大学第五附属医院 郭魁元 崔卫东[摘要] 目的 分析和总结用介入手段治疗胃癌术后复发和残胃癌的方法。方法 回顾性分析我院2003年～2007年收治的36例胃癌术后复发和残胃癌的临床资料。结果 此36例患者经介入治疗后病灶均缩小。结论 选择行DSA造影技术寻找出病灶的供血动脉后给予灌注化疗和灌注化疗+碘化油混悬剂栓，取得了一定疗效，为胃癌复发找到了一种新的治疗手段。关键词 胃癌 介入治疗胃癌为国内最常见肿瘤之一，手术为主的综合治疗仍然是胃癌的主要治疗手段。但就诊就是进展期或后期的较多，能获得根治性切除的比例就更少，很多患者失去手术机会或仅能行姑息性手术治疗。因此胃癌术后复发和残胃癌患者也较多见，大多数患者失去再次手术机会，单纯行静脉化疗效果较差，化疗副作用较大。我科选择胃癌术后复发和残胃癌36例，研究探查残胃的供血动脉，选择行DSA造影技术寻找出病灶的供血动脉后给予灌注化疗和灌注化疗+碘化油混悬剂栓，取得了一定疗效，为胃癌复发找到了一种新的治疗手段。1 资料和方法1.1 资料 2003年1月-2007年10月，我科行介入治疗胃癌术后复发和残胃癌36例，其中男例26，女10例；原发病灶胃癌均为腺癌。术前均经钡餐、胃镜及病理检查明确诊断，其中行单纯灌注化疗28例，灌注化疗+碘化油混悬液栓塞治8例。1.2 方法 首先采用Seldinger技术，行股动脉穿刺后行超选择性肝总动脉、脾动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉、胃短动脉造影。明确病灶的供血动脉后，根据病情行灌注化疗或灌注化疗+碘化油混悬剂栓塞治疗2至4次不等。单纯灌注化疗一般采用5-FU 1g，表阿霉素30～50mg，顺铂40-80mg三联方案。碘化油混悬剂制作：采用超液化碘油4～8ml+顺铂40～60mg或表阿霉素30mg充分混合，行病灶供血动脉栓塞者先采用二联方案药物灌注。单纯灌注化疗每次间隔3～4周，灌注化疗+碘化油混悬剂栓塞者，每次间隔 4～6周。为避免损伤正常组织，在用碘化油混悬剂栓塞治疗时，一定要超选择，针对病变供血动脉，先行造影后无明显返流，再行栓塞治疗。2 结果DSA造影显示，19例残胃由胃左动脉供血，10例由胃右动脉供血，7例由脾动脉及胃短动脉供血。复发病灶均表现为动脉期粗细不均杂乱成团或成片的血管团，实质期呈现大小不同、形状各异的染色。经灌注化疗或灌注化疗十碘化油混悬剂栓塞治疗后，有8例未出现新的不适症状，28例出现不同程度的恶心、呕吐，其中8例行栓塞患者有5例出现上腹疼痛，给予托脘司琼8 mg静脉注射及支持治疗4～7 d后症状缓解或消失。其中3例反应剧烈，应用哌替啶 100 mg肌肉注射2次，次日缓解。此36例患者经介入治疗后病灶均缩小，25例病灶缩小明显，其中9例肿块缩小 >60％，16肿块缩小30％～60％，其中12例吻合口梗阻及不完全性梗阻患者，1～2次治疗后梗阻症状7例消失，5例缓解。 16例伴有上腹痛患者，10例疼痛缓解或消失。随访生存2年以上3例，1年以上22例，半年以上11例。 3 讨论3.1介入治疗前需要熟悉胃正常血供。解剖学上胃的血供来源十分丰富，主要有胃左、胃右动脉，胃网膜左、胃网膜右动脉，胃短动脉，胃十二指肠动脉等。 [1]胃大部切除术中，由于手术方式不同，结扎或阻断不同的供血血管，术后残胃还有可能建立新的供血机制。因此，对残胃可能的供血血管进行详细的DSA检查，可明确找到残胃的供血动脉并行对症治疗。本组36例行DSA检查发现，根据残胃供血动脉不同，选择不同操作。3.2介入治疗的所有穿刺、插管、灌注、栓塞等技术操作均应轻柔，切忌粗暴；患有心功能不全的患者，应在心电监护下进行化疗栓塞；插管前经导管鞘注入适量肝素盐水，并在操作过程中间断注入生理盐水，以防导管鞘和导管堵塞。3.3介入治疗的导管的选择根据个人的习惯而定，腹腔动脉及其分支动脉开口走行变异较大，一般可选择肝动脉导管，眼镜蛇导管带超滑泥鳅导丝进行超选。3.4根据 DSA检查确定供血动脉后行动脉内灌注化疗，可增加病灶局部药物剂量，提高病灶局部药物浓度，增强对肿瘤的杀伤力，降低对正常组织的不良反应和损伤。[2]碘化油混悬剂对瘤体末梢血管的栓塞可使瘤体血供不能形成侧支循环，达到造成肿瘤缺血坏死的目的。其机制可能为：①肿瘤血管丰富，可使化疗药物进人瘤体内充分杀死瘤细胞。②碘化油与化疗药物的混悬液在碘化油对瘤体末稍血管栓塞的同时化疗药物缓慢释放，加快了对肿瘤的杀伤，促进了肿瘤细胞的坏死。3.5复发癌及残胃癌化疗栓塞后，患者均有不同程度的消化道反应，需要对症处理，减轻化疗副反应，一定要保证患者的生命安全，若患者反应较重或难以承受应立即停止操作。栓塞应尽量使用微导管行超选择，将导管头端置于病灶供血动脉远端。灌注化疗及栓塞对胃组织的损伤虽然是可修复的，但仍需要尽量保护正常胃组织少受副损伤[3]。3.6术后需要注意局部加压包扎牢靠，下肢制动，监测生命体征，补液支持，保护胃粘膜等对症治疗，取得较好疗效。

对于甲亢的治疗，通常认为首选是内科保守治疗，但实际临床工作中外科仍有其不可替代的地位，这里谈谈甲亢的外科治疗。一. 手术治疗的适应证包括： 1、抗甲状腺药物治疗后复发，且甲状腺肿大II度以上。 2、甲状腺肿大压迫邻近器官，出现压迫症状。 3、中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳。 4、疑似与甲状腺癌并存者。 5、不能坚持服药，症状控制不理想，影响学习、工作和休息的青少年患者。 6、妊娠期甲亢药物控制不佳者、对抗甲状腺药物有过敏反应，可以在妊娠中期（第13~24周）进行手术治疗。二.术前准备： 1.术前准备 甲亢手术属选择性手术，术前必须做好周密的准备，才能保证手术顺利进行，使术中减少出血和避免术后危象发生。实践证明采用抗甲状腺药物与碘剂重叠的准备方法更安全。 2.激素的应用 甲状腺危象的发生机制目前还未明确，近年来的研究多认为是由于肾上腺皮质激素分泌不足所引起的，甲亢病人肾上腺皮质功能减退，手术创伤的应激即可诱发甲状腺危象。而激素有使机体内环境趋于稳定，抗炎、抗水肿、抗过敏、抗毒素等作用，手术当天和术后使用激素，在防止危象的发生，预防喉头水肿，减轻术后反应方面收到显著效果。三.手术要点 1.切口 采用胸骨切迹上1.5cm，相当颈横纹处做横弧形领状切口。 2.保护神经 保护喉上神经的关键在于上极的显露，充分显露上极，目视下远离甲状软骨紧贴甲状腺包膜分别结扎动脉的前后支，避免连同周围组织集束结扎，可防止喉上神经损伤。保护喉返神经。在甲状腺次全切除术中，喉返神经易损伤的部位是在腺体的后侧面和下极，我们在处理甲状腺下动脉时采用包膜内分支结扎法，避免解剖气管食管沟，保留腺体后部被膜的完整，确保神经的损伤。 3.保护甲状旁腺 甲状旁腺位于腺体的背面，我们采用不结扎甲状腺下动脉主干，保留腺体背面被膜完整，对甲状腺下极的一切疏松组织均予保留，严格楔形切除，既保留了甲状旁腺的血液供应，又可避免误切甲状旁腺。4. 腺体切除量 我们根据甲亢的种类，原有基础代谢的水平，T 3 、T 4 ，甲亢症状的表现，腺体肿大的程度及患者年龄等因素而定。一般切除约80%～90%，保留腺体约6～8g。 5. 术后引流 术后的通畅引流，可确保对病情的观察和评估，可采用硅胶管接负压引流法，引流管前端劈开置于手术创面，自胸骨切迹上缘另造口引出接负压鼓，一般引流管在术后24h-48h拔除。

一、定义 应激性溃疡(stress ulcer, SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。SU又称急性胃粘膜病变（AGML）、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。 二、应激性溃疡发生的病因（应激源） 多种疾病均可导致SU的发生，其中最常见的应激源有: 1.重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡） 2.严重烧伤（又称Curling溃疡） 3.严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后 4.全身严重感染 5.多脏器功能障碍综合征(MODS)和/或多脏器功能衰竭(MOF) 6.休克、心、肺、脑复苏术后 7.心脑血管意外 8.严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等三、应激性溃疡发病机制 胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理。 1.胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低。 2.胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。 3.神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素（TRH）、5-羟色胺（5-HT）、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。 四、应激性溃疡的临床表现 1.临床特征:（1）原发病越重,(SU)的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。（2）无明显的前驱症状（如胃痛、反酸等），主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。（3）SU发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。（4）SU的发生大多集中在原发疾病产生的3～5天内，少数可延至2周。 2.激性溃疡的内镜特点：（1）病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。（2）病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。五、应激性溃疡的诊断方法 有应激病史、在原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状，病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，SU诊断即可成立。 六、应激性溃疡的预防 应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点，并作胃肠监护。 1.下列情况列为SU的高危人群。 （1）高龄（年龄≥65岁）； （2）严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）； （3）合并休克或持续低血压； （4）严重全身感染； （5）并发MODS、机械通气>3d； （6）重度黄疸； （7）合并凝血机制障碍； （8）脏器移植术后； （9）长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养； （10）1年内有溃疡病史； 2.积极处理原发病，消除应激源；抗感染、抗休克，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。 3.胃肠道监护，插入胃管，可定期定时检测胃液pH或作24h胃pH检测，并定期检测粪便隐血。 4.对原有溃疡史者，在重大手术的围手术期前可作胃镜检查，以明确有否合并溃疡。 5.药物预防 (1)抑酸药：①术前预防：对拟作重大手术的病人，估计术后有并发苏SU可能者，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃pH值。常用的药物有：质子泵阻滞剂（PPI）奥美拉唑20mg,1次/d；组胺受体阻滞剂：法莫替丁20mg,2次/d；雷尼替丁150mg,2次/d,西咪替丁400mg,2次/d。②对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上，如奥美拉唑（40mg,2次/d）。 (2)抗酸药有：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH≥4。 (3)粘膜保护剂有：硫糖铝、前列腺素E等，用药时间不少于2周。 6.支持疗法 (1)若病情许可，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃肠粘膜屏障功能。 (2)若有低蛋白血症、电解质和酸硷平衡紊乱时，应及时补充与调整。 七、应激性溃疡并发消化道出血的治疗 一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡。 1.立即输血补液，维持正常的血液循环。 2.迅速提高胃内pH，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。 (1)推荐的用药是PPI针剂（奥美拉唑，首剂80mg，以后40mg,q8h维持） (2)H2阻滞剂针剂，法莫替丁（40mg）、西咪替丁（800mg）静滴，每日2次。 (3)胃内灌注碱性药物（如氢氧化铝等），使胃液pH在6以上。 (4)条件许可，也可考虑使用生长抑素类药物。 3.对在烧伤等合并有细菌感染者，为防止菌群移位，应加强粘膜保护剂和抗生素的应用。 4.对合并有凝血机制障碍的病人，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促进凝血的药物。 5.药物治疗后，仍不能控制病情者，若病情许可，应立即作紧急胃镜检查，以明确诊断，并可在内镜下作止血治疗。 6.经药物和内镜介入治疗，仍不能有效止血者，为抢救病人的生命，在情况许可下，也可考虑外科手术治疗。 7.在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用的药物有PPI、H2阻滞剂等，疗程为4～6周。

近年来消化道肿瘤在腹部外科疾病中越来越常见。肿瘤性肠梗阻亦相对增加。虽然小肠的长度约为胃肠道的75%左右，但原发性小肠肿瘤仅占消化道肿瘤的1%～6%。肿瘤性小肠梗阻比较少见。结、直肠肿瘤，特别是结、直肠癌的发病率远高于小肠。欧美国家的年发病达30/10万人，亚、非、拉等发展中国家年发病为2～5/10万人。在我国结、直肠癌的发病仅次于胃癌和食管癌居消化道肿瘤第3位。而且近年来有上升趋势。消化道肿瘤因肠梗阻就医者占8%～29%。临床上肿瘤性肠梗阻多数为结肠梗阻。 一. 临床表现和诊断(一)肿瘤性小肠梗阻 小肠肿瘤一般无特异性表现。除腹部隐痛和少数消化道出血外，约有1/3以肠梗阻就诊，腹部检查多可扪及包块。按肿瘤性质和部位，其临床表现稍有差别。1.小肠良性肿瘤 小肠肿瘤中良性病变占20%。能够导致肠梗阻者有平滑肌瘤、腺瘤和腺瘤性息肉、脂肪瘤、纤维瘤、神经鞘瘤等。由于小肠良性肿瘤发展缓慢，发生梗阻后常表现为腹部隐痛，慢性缓进性不全性肠梗阻，病程较长。2. 小肠恶性肿瘤 占小肠肿瘤的80%。较多见的病理类型依次为恶性淋巴瘤、恶性腺瘤、平滑肌肉瘤、类癌、恶性神经鞘瘤等。小肠恶性肿瘤的恶性程度较高，多数表现为进展较快的腹部包块和不全性肠梗阻。常伴有不同程度的疼痛。无论良性或恶性小肠肿瘤，有部分病例可发生不同程度的消化道出血。根据病变部位可表现为上消化道或下消化道出血。一旦伴发肠套叠或肠扭转，则可发生急性、完全性肠梗阻。3. 伴有腹部包块的慢性不全性小肠梗阻 应高度怀疑小肠肿瘤。消化道钡餐检查，可以发现与腹部包块相应部位的肠管狭窄和近端肠腔扩张。B型超声波和CT检查多可证实包块的位置、大小和肠系膜淋巴结肿大等阳性征象，诊断多无困难。但应强调，一旦腹部扪及包块并伴有慢性不全性或急性完全性肠梗阻，应及时手术探查，以免延误治疗。(二)肿瘤性结肠梗阻 由于近代诊断技术的进步，气钡灌肠双重对比造影和纤维结肠镜检查广泛应用，对于结肠癌的早期诊断本无大的困难。但常因早期无明显症状，或认识不足、警惕性不够等因素，至今仍有8%～29%的患者病变发展到中晚期出现肠梗阻就医，常需急诊手术，给治疗和预后增加许多不利因素。因此重视腹部隐痛、排便习惯改变、黏液血便等早期症状或出现不明原因的贫血、乏力甚至下腹包块等现象时，应及时进行相应的检查，早期诊治极为重要。结、直肠癌的好发部位，依次为直肠、乙状结肠、盲肠、结肠肝曲 、脾曲、降结肠、升结肠、横结肠 。但发生梗阻部位则以脾曲最多(约50%)，其次为降结肠、乙状结肠(25%)，右半结肠(8%～30%)，直肠(6%) 。这是因为左半结肠腔的口径较右半结肠小，肠内容物多为半固体，肿瘤多为浸润、缩窄性生长，容易发生梗阻。结肠癌并发梗阻可表现为急性突发性或慢性渐进性、完全性或不完全性的低位肠梗阻。慢性不全性肠梗阻有时可转变为急性完全性肠梗阻。由于回盲瓣的作用，结肠癌发生完全性梗阻时，可呈闭袢性肠梗阻的病理改变；肠管严重扩张，肠壁血运障碍，容易引起坏死、穿孔。中老年不明原因的低位肠梗阻，肿瘤的可能性很大。腹痛、腹胀、腹部包块是肿瘤性低位肠梗阻的主要表现。但结肠梗阻严重腹胀的情况下，一般难以扪及包块。停止排便、排气虽是完全性肠梗阻的主要症状之一，但有些病例发生腹痛和梗阻后，远段结肠仍有少量残留的气、便排出，应该警惕，以免延误诊断。乙状结肠和降结肠梗阻，除左下腹疼痛外，X线腹部摄片可见梗阻以上结肠充气扩张，诊断不难。右半结肠特别是回盲部和升结肠癌急性梗阻容易误诊为急性阑尾炎和阑尾脓肿。有报告右半结肠癌误为急性阑尾炎者达10%～25% 。钡剂灌肠造影和纤维结肠镜检查并取材病理活检，是确定结肠病变部位与病变性质的主要手段。必要时行B型超声波和CT检查有助于了解肿瘤性包块状况。对于慢性不全性结肠梗阻，经上述检查多可在术前明确诊断。但急性完全性梗阻，病情较重的情况下往往来不及或不宜进行复杂的检查，应及时手术探查为宜。二. 治 疗至今消化道肿瘤的有效治疗，仍然以手术切除为主。肿瘤合并肠梗阻时更应积极手术切除肿瘤，解除梗阻。(一)术前准备 遵循一般肠梗阻术前准备的原则：(1)及时纠正水、电解质和酸碱平衡；(2)有效的胃肠减压；(3)防治局部和全身性感染，肠梗阻时容易发生肠道细菌易位，宜用抗革兰阴性细菌和厌氧菌药物，一般选用广谱抗生素加甲硝唑为主；(4)肿瘤性肠梗阻多为中老年患者，应详细询问心、肺、肝、肾等功能方面的病史并行相应的检查，了解各器官功能状况，防止术中、术后发生重要器官功能障碍；(5)对于不全性肠梗阻，术前可行适当的肠道准备，如口服肠道抗菌药和缓泻药等。(二)肿瘤性小肠梗阻的手术方法选择 意见比较一致。肿瘤肠段和相应的系膜及区域淋巴结一期切除、吻合，肠切缘距肿瘤至少5 cm以上。如果肿瘤突破浆膜并与附近的肠袢或网膜粘连，应将其整块切除。根据肿瘤性质和范围尽可能清扫附近和肠系膜根部的淋巴结。(三)肿瘤性结肠梗阻的手术方法选择 应在解除梗阻的前提下尽可能进行根治性手术。慢性不全性梗阻，经较充分的术前和适当的肠道准备后行根治性一期切除吻合效果良好。但急性完全性梗阻时，由于结肠壁薄、血供较差和结肠内容多呈固态或半固态，含菌量多，菌种复杂，容易发生感染和吻合口瘘。加上肿瘤性结肠梗阻老年居多，各器官的伴发病多、代偿功能低下，免疫功能减退，手术耐受性差，容易发生手术并发症，病死率高。因此在未经肠道准备的情况下，行急诊一期结肠切除吻合术的危险性大。在50年代以前不主张急诊一期手术。60年代以后，随着强力抗菌药物的出现，术中肠道减压和灌洗技术的运用，手术技术的进步，逐渐有施行急诊一期结肠切除吻合效果满意的报道。至90年代初右半结肠癌合并梗阻行一期切除吻合率已达80%以上 。但对左半结肠急性梗阻的处理仍存在争议。1. 左半结肠梗阻急诊手术争论的焦点 其焦点在于究竟选择一期手术还是分期手术为好。传统的方法是分期手术。先行梗阻近端肠管造口减压，解除梗阻，二期切除病灶。因为左半结肠腔内储存了含有大量细菌的粪便，极易污染腹腔、吻合口和切口；梗阻近端结肠扩张、水肿，与远端肠腔口径相差甚大，吻合后容易发生吻合口瘘。一期切除吻合的危险性大，一旦发生吻合口瘘或形成粪性腹膜炎，病死率可达25%～50% 。但分期手术的主要问题是住院时间长，住院费用增加，并需忍受再次手术的痛苦。然而近年来随着医疗条件和技术的进步，主张一期切除吻合者逐渐增多。目前越来越多的学者认为一般情况下，一期手术并发症和死亡率与分期手术相近，但可缩短住院时间，提高5年生存率，避免再手术的痛苦。当然，并非所有病例都适于一期手术，应选择恰当的适应证才能取得预期效果。(1)患者一般状况尚可，无严重并存病，能够耐受根治性手术；(2)梗阻时间较短，肠壁水肿较轻、血供良好；(3)近远端肠管口径悬殊不很大。倘若梗阻时间长，病情严重，肿瘤向周围浸润、粘连，切除困难或已有肠壁坏死、穿孔，腹腔污染严重者仍以分期手术为妥。2. 手术方式的选择 梗阻性结肠梗阻应根据患者全身情况和局部病理状况选择不同的手术方式。(1)患者一般情况较好，符合一期切除吻合要求者，可行一期根治性切除，近远端肠管端端吻合。但必须注意术中完善的近端结肠减压和清洁灌洗。吻合口血供良好、无张力，术毕每天扩肛，防止肠腔内张力过高保证吻合口安全。(2)行一期根治性切除吻合后若存在近远端肠腔悬殊过大、肠壁炎症水肿明显、血供较差或吻合口张力大等因素时，为防止吻合口瘘，可附加辅助性横结肠造口。(3)一期根治性切除后，发现肠端严重炎症水肿、血供不良或远近两断端相距过远、一期吻合困难者，可封闭远端肠管，结肠近端造口，或近端、远端同时造口。待患者恢复，情况许可时再行二期手术恢复肠道连续性。(4)患者一般情况差或肿瘤浸润粘连范围大、一期切除有困难有危险者，可行梗阻近端肠袢造口。待患者一般情况恢复后，经过肠道准备再行根治性二期手术。(5)肿瘤侵犯重要器官或已有广泛转移、扩散、无根治性切除可能者，可行姑息性近端肠造口或捷径手术。3. 术中肠腔减压及灌洗 完全性肠梗阻急诊手术，严重膨胀的肠管内储有大量含细菌的内容物，妨碍手术野的显露和操作，极易污染腹腔，影响吻合口愈合和术后恢复。特别是左半结肠一期切除吻合者，术中必须进行有效的减压和清洁灌洗，以利恢复肠壁血供、减少污染机会。术中肠腔减压灌洗最常采用的方法可采用切开病变肠段近端，放入较大口径的胶管，在密闭条件下直接用吸引器吸出肠内容物。用温0.9%氯化钠溶液灌洗，再加用0.5%甲硝唑500mL灌洗，直至流出液基本清晰。4.术毕关腹前常规冲洗腹腔 冲洗液多用0.9%氯化钠溶液加甲硝唑。近年来有报道用灭菌蒸馏水浸泡冲洗腹腔，有利于破坏脱落肿瘤细胞的活性。然后放入适量的甲硝唑和庆大霉素等抗菌药物，放置腹腔引流。(四)术后处理 按一般肠梗阻术后处理，加强抗菌治疗和营养支持。一旦发生吻合口瘘，需通畅引流，防止发生弥漫性腹膜炎，加强全肠外营养。创口愈合、基本恢复后，尽早进行化疗。

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其预后较差。手术完全切除仍是根治胃癌的最主要手段。但是胃癌术后复发率高达50%～70%，5年生存率只有20%～50%，故人们一直在寻求手术以外治疗胃癌的方法以改善胃癌患者的预后。自20世纪60年代以来，化疗开始应用于胃癌，此后化疗药物及方案“此起彼伏”，然而胃癌术后辅助化疗至今仍不能令人满意。新药和新治疗策略的出现使化疗在胃癌中的应用出现新的契机。1 胃癌化疗的演进 1.1 胃癌化疗早期进展 胃癌化疗开始于20世纪60年代，5-Fu的研究最彻底，但单药应用效果并不满意，总反应率最高达到21%。70年代联合化疗开始出现，其中 FAM(氟脲嘧啶、阿霉素、丝裂霉素C)方案应用较为广泛。然而随机对照研究显示FAM、FA(5-Fu、阿霉素)、单药5-Fu治疗胃癌三者的反应率和生存期却无明显差别。FAMTX在欧美曾一时作为化疗的标准方案。 80年代四氢叶酸钙可增强5-Fu的细胞毒性作用得到了肯定，使反应率达到33%～44%，以生化调节理念为基础的化疗方案研究逐步开始。顺铂和鬼臼类药物的引用，使诸多联合化疗方案问世，如FUP(氟脲嘧啶、顺铂)、ELF(足叶乙甙、亚叶酸钙、氟脲嘧啶)等。 90年代， PELF(顺铂、表阿霉素、亚叶酸钙、氟脲嘧啶静脉输注)和ECF(表阿霉素、顺铂、静脉持续滴注氟脲嘧啶)为主的化疗方案兴起。和FAMTX相比，PELF能明显增加反应率，但对总生存期无明显延长。而ECF治疗胃癌的反应率和中位生存期均有提高，分别是46%和8.7个月。5-Fu大剂量持续静脉滴注治疗胃癌反应率可达18%，加用顺铂可使反应率达到44%，再联合应用表阿霉素并不增加反应率，而胃肠道和血液毒性却明显增加。 就目前的Ⅲ期临床试验结果而言，与最佳支持治疗比较，化疗更有效;与单一药物化疗比较，联合化疗疗效更好;联合化疗中ECF是目前胃癌化疗最有效的方案之一。 1.2 胃癌化疗新药进展 近年来一些新药陆续进入临床，如紫杉醇、多西紫杉醇、氟脲嘧啶口服制剂、奥沙利铂等。新一代化疗药物单药或联合治疗胃癌，显示出较好的抗瘤活性。 紫杉烷(taxanes)：主要通过在癌细胞分裂时与微管蛋白结合，使微管稳定与聚合，阻断有丝分裂，抑制肿瘤生长。包括紫杉醇(paclitaxel)和多西紫杉醇(docetaxel)。单药治疗总反应率在17%～29%。 口服氟脲嘧啶新药：口服化疗的优点是可免除静脉滴注或深静脉置管及携带输液泵带来的不便。奥沙利铂：奥沙利铂是稳定的、水溶性第三代络铂类化合物，通过形成链内复合体阻止DNA复制和转录。应用奥沙利铂，亚叶酸钙5-Fu ，治疗总反应率达38%。 2 胃癌的化疗策略发展 当胃癌病灶无法切除时，姑息性化疗可能改善患者的生存质量，使患者受益。如胃癌病灶有完全切除的可能，化疗药物也有其应用的理由。临床上主要的策略有辅助化疗、新辅助化疗、辅助性放化疗。 2.1 辅助化疗。 微小亚临床转移灶是胃癌术后复发的根源，理论上辅助化疗可以清除残存肿瘤细胞，起到预防肿瘤复发和转移的作用。胃癌术后辅助性化疗虽被广泛应用，但仍存争议，其主要弊端是如果切除完全，则应用辅助化疗不但无益，反而增加了患者的痛苦和经济负担。因此，无充分的理由把辅助化疗作为胃癌治疗的常规疗法。辅助性化疗疗效期待较大的Ⅲ期临床随机试验加以验证。 2.2 新辅助化疗。 根治胃癌关键在于完全切除，新辅助化疗可以在最早期杀死或抑制肿瘤细胞的扩散，并降低肿瘤分期，从而可以增加完全切除的几率，增加患者的预后生存期。 2.3 辅助性放化疗。 对于术后有复发高危因素或未能完全切除的胃癌患者，术后辅助放化疗能消灭已知的肿瘤病灶，提高局部控制率，延长生存期。有些药物如氟尿嘧啶、顺铂等本身为放射线增敏剂，可增加放疗的局部作用。 2.4 由于术后单行放疗或化疗的疗效均不肯定， 人们便探索辅助性放化疗治疗胃癌的疗效。目前推荐D2根治性手术失败者和病灶并未完全切除者术后可应用辅助性放化疗。Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者行淋巴结Dl 或D2根治术后，如切除完全(R0)，则不宜应用辅助性放化疗。 新辅助化疗、辅助放化疗、新辅助化疗和术前放疗的联合应用成为胃癌治疗的新策略，并取得一定疗效。先行术前化疗，然后放疗，最后手术的“三步”治疗胃癌的策略对胃癌患者有益。 3 展望 随着对胃癌的深入研究和化疗药物的研制开发，新化疗策略和新化疗药物已经显示出其较好的治疗前景，并正在通过Ⅲ、Ⅳ期临床的验证。 生物靶向药物治疗实体瘤也成为热点，并在乳腺癌、结肠癌的治疗中显示出低毒和高效的特点。已有动物实验证明了生物靶向药物对胃癌细胞的抑制作用，但临床研究还很少。抗HER2单克隆抗体类(CH401)、表皮生长因子抑制剂(cetuximab)和血管内皮生长因子抑制剂(bevacizumab)等将有可能用于胃癌的治疗。未来临床研究的另一主要目标是获得可以判断预后的标记物。从而制定符合个体差异的辅助化疗及新辅助化疗方案。通过生化技术研究抗肿瘤药物分子作用机制，可能判断治疗的敏感性。可以想象，随着对肿瘤生物学的深入认识，胃癌的化学治疗将会更加有效。

1. 胃、十二指肠急性穿孔患者中,80％一90％有溃疡病史，并在穿孔前常有溃疡病症状加重及复发表现。 2.腹痛是溃疡病穿孔的最突出症状。穿孔发生时，患者突感上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样或撕裂样剧痛，可阵发性加剧。疼痛自上腹部开始，迅速蔓延右下腹及全腹，约有1／3患者疼痛可放射至右肩。 3.约有半数患者溃疡穿孔后常反射性引起恶心和呕吐，呕吐物多为食物残渣及胃液，混有血性或咖啡样液体，如病情发展导致肠麻痹，则呕吐会更严重。 4.穿孔后的激烈刺激常可引起病人烦躁不安、面色苍白、四肢胶冷、心悸、出汗、体温下降、脉搏增快、血压下降等休克症状。穿孔1-5小时，部分患者由于腹膜渗出液增多，稀释了流入腹腔的胃内容物，以上各种症状可有不同程度的缓解，腹痛和腹肌紧张有所减轻，休克症状亦自行好转，但压痛仍很明显。此时易造成误诊或漏诊。穿孔10-12小时后，随着腹腔渗出液的吸收及继发细菌感染，若得不到及时的诊治，病人感染严重，可进入腹膜炎晚期，出现寒战、高热，甚至发生中毒性肠麻痹、败血症、脓毒血症，最终因中毒性休克而死。 特别指出的是：老年及体弱患者对穿孔的反应及耐受性与青壮年患者不同。其腹痛症状不太明显和剧烈，但呕吐、腹胀较重，容易休克，病情发展较快，预后差，必须高度警惕。