甲状腺相关眼病的临床思考甲状腺相关眼病是与机体内分泌有关的器官免疫性疾病。确切的发病机制不清楚,临床特点是发病率高,患病年龄跨度大,病变累及组织多,症状及体征复杂多样,病程转归个体性差异大,治疗方法多
摘要:眼眶疾病严重影响眼的生理功能和外观容貌。现代眼眶疾病的治疗观念是兼顾去除病变和保持生理功能的综合考虑。眶尖或眶深部肿瘤可选择放射、介入、显微手术甚至临床观察的方法,最大限度地保留视功能。甲状腺相关眼病在实施眼眶减压术时要充分考虑手术适应症,正确手术方法的选择尤为重要。眼眶爆裂性骨折术前影像学显像,将对手术方法的制定以及预后的估计有重要价值。关键词:眼眶疾病 个性化 治疗眼眶是位于颅面中部介于颅底与颌面之间的骨性眶腔,眼眶内包含眼球、视神经、血管、神经、肌肉及眶脂肪等重要组织结构,这些组织结构通过光折射、机械运动、电生理等机制执行着眼部重要的生理功能。此外,正常的眼眶外观,如眼球的正常位置对保持面部容貌尤为重要。眼眶疾病除了严重损伤视功能,而且对容貌也有明显的影响。作为眼眶病医生,治疗病变和保持容貌需要兼顾考虑。为此,应提倡眼眶疾病的个体化治疗。所谓个体化治疗就是要根据不同的个体病案、不同的疾病性质、不同的病变位置、不同的病变程度、不同的病变发展趋势进行综合考虑,设计出适合于每个个体病案的最佳治疗方案,从而达到最好的疗效,为患者争取到最大的利益。随着现代眼科基础理论的提高、治疗手段的进展以及患者对生活质量的高标准要求,某些眼眶疾病传统的治疗方法以及手术的技巧性均有所改进。一、 眶尖肿瘤的治疗眼眶肿瘤可来源于多个组织胚层,种类多样,多数为良性肿瘤。眶尖的间隙狭小,重要组织结构集中,包括第2,3,4,5(第1支),6对颅神经、血管、肌肉等,肿瘤在此间隙生长必然与这些结构密切接触,甚至发生粘连,手术对正常结构的影响是显而易见的,极易出现手术并发症。因此,在处理此类肿瘤时要全面综合考虑,如病史的长短?影像特征?可能的性质,病变位置的风险程度等。按照目前的理念,选择的治疗方法如下。1、 加码刀治疗:适合于眶尖的微小肿瘤,目前的放射定位已经可以做到准确,放射剂量也可实时设计,因此可以收到较好的疗效(图1,2)。但对于极贴近视神经的肿瘤要考虑放射后所产生的水肿对视神经的影响。2、外放射治疗:适用于视神经本身肿瘤,肿瘤较小而没有累及视神经管前缘,又有较好的视功能。通过外放射治疗可以达到抑制肿瘤生长,一定时间内保留一定视功能的目的。但要通过有效的影像学随访检查,观察变化。放射剂量一般选择在20~30Gy。3、 显微开眶手术:显微开眶手术的应用时间较短,但也积累了一定的经验。对于病变性质可疑或不能采取其他治疗的患者,可选择显微手术,手术实施过程中对眶内结构辨认清楚,能准确切除肿瘤,避免过度的正常组织骚扰。4、 介入治疗近年开展的新方法,目前实施的不多,但已经显示特有的优势,如眼眶血管性肿瘤的栓塞治疗等。5、 对于临床诊断明确,肿瘤较小,生长缓慢,无视功能的影响,在密切影像学的监测下可随访观察。二、 甲状腺相关眼病的治疗问题甲状腺相关眼病属于免疫内分泌疾病,具有大致相同的病变过程和比较典型的眼部体征,但是引起这些临床症状的原因却不尽相同,即个体差异较大。图3,4均显示眼球突出、眶压增高,但仔细分析所致原因不同,图3造成眼球突出的主要原因是眶脂肪过度增生、水肿;图4 为眼外肌的增粗所致。在治疗上,前者糖皮质激素,脱水剂有效;后者则疗效欠佳;前者可实施眶脂肪脱出或眶壁减压术;后者只能通过眶壁减压,而且眶壁减压骨孔大小一定足够充分,保证粗大的眼外肌较好的移位于副鼻窦,发挥减压效果。三、 眼眶爆裂性骨折手术的思考眼眶爆裂性骨折的手术疗效与多种因素有关,如骨折部位,程度,损伤类型,外伤时间,手术的方式,填充材料等。在此仅提出一点讨论,即眶软组织的损伤程度、软组织的纤维化情况对手术疗效的影响。CT所显示眶脂肪的密度,在一定意义上提示眶脂肪的纤维化程度,眶腔为正常脂肪密度,表明纤维化程度轻微,眶脂肪柔软弹性好,眶脂肪复位容易,术后眼球突出度改善明显;否则相反,即CT显示眶腔脂肪密度增高,提示眶软组织纤维化程度严重,眶脂肪不易变形、移位和还纳,手术填充的材料起到增加眼眶内容,在一定程度上增加了眶压的效果,而术后眼球突出度的改善不佳,此点应引起临床医生的注意。图1 眶尖肿瘤,加码刀治疗前图2 治疗后,肿瘤明显缩小图3 甲状腺相关眼病以脂肪增生为主图 4 甲状腺相关眼病以眼肌肥厚为主
眼眶植物性异物的致伤原因多以工程外伤、田间耕作、跌倒扎伤等为主。部分患者就诊时已为晚期病例,患者多有眼球突出,眼球运动障碍,并发眶内化脓性炎症或眼表的瘘管形成,少数患者可并发眼眶蜂窝组织炎。CT检查眶内形状、边界不清楚的占位性病变,CT值多为软组织密度,其中可见大小不等,形状、数量不一的非等密度影像,调整CT值时极易影响异物的显像。实验室检查可能出现白细胞轻中度升高。眼眶植物性异物具有特定的影像特征,不同的致伤时间和不同的木质种类对影像显像有较大的影响。异物滞留必定造成眼眶化脓性炎症及瘘管形成,手术是治疗的主要方法。手术的原则是:1、手术入路应选择最接近异物且利于术后引流的部位;2、术前明确异物位置、数量等,力求取出完全;3、异物周围多有假性包膜围绕形成异物腔隙,异物浮于其中;取出异物后需多量盐水冲洗,减少不必要分离,避免炎症散。4、手术中注意进行细菌培养,利于手术后追加抗生素治疗。