中国慢性咳嗽最常见的四大病因是如何找出的? 这是目前为止国内唯一一个关于慢性咳嗽的前瞻性、多中心研究,这是一次跨地域、多学者的合作。 2013年3月份发表在《Chest》上的一项关于中国慢性咳嗽病因的研究(A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China)表明:中国慢性咳嗽的最常见四大病因依次是咳嗽变异性哮喘(CVA)、上呼吸道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)和变应性咳嗽(AC),慢性咳嗽病因分布与地理位置、季节、年龄、性别等均无关。我们必须认识到此研究的重要性,因为它是目前为止国内唯一一个关于慢性咳嗽的前瞻性、多中心研究,这是一次跨地域、多学者的合作。 该研究由广州呼吸疾病研究所钟南山、赖克方教授牵头,在中国华南、华北、华东、华西、东北五个地区开展,共同作者:广州呼吸疾病研究所的钟南山、赖克方、陈如冲教授;北京中日友好医院的林江涛教授;首都医科大学附属朝阳医院黄克武教授;浙江大学医学院附属第二医院沈华浩教授;中国医科大学附属第一医院孔令菲教授;上海市第一人民医院周新教授;广东佛山市第一人民医院罗志扬教授;西安交通大学医学院附属第一医院杨岚教授;四川大学华西医院文富强教授。 中国的咳嗽诊治指南目前有两版,第一版是2005年(草案),第二版是在2009年修订,当时列为最常见的慢性咳嗽病因包括:CVA、UACS、EB、GERC(胃食管反流性咳嗽)这四个,其他常见的慢性咳嗽病因有变应性咳嗽(AC)、慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、ACEI诱发的咳嗽等,第二版指南迄今已过去6年,新的指南听说明年初会推出,相信会有很多新的东西。 以前我们一直以为韩国和日本的GERC(胃食管反流性咳嗽)发病率很低,中国的GERC发病率不低,最起码能算是最常见的4大病因之一,但赖克方等人的研究(704名患者)表明:实际上,中国的GERC发病率也很低,仅占慢性咳嗽病因的4.6%,而且这与地理位置、季节、年龄、性别等无明显关系。 如上图所示,华南、华北、东北、华东、华西五个地区GERC占慢性咳嗽病因分别是4.6%、6.0%、2.9%、1.2%、5.0%,最低是东北地区,仅占1.2%. 赖克方教授早几年(2006年)的研究表明嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)是首位慢性咳嗽病因,大约占22%,但中国其他地区情况并非如此,上海同济医院、重庆第三军医大学新桥医院、北京中日友好医院等的研究均表明EB并非占有那么高的比例,一般认为不足10%(2.5-7.5%,具体数字可参看相关文献),而赖克方教授本人早在2003年发表的研究也表明EB仅占15%,差距怎么这么大呢?是因为地理位置的关系,还是季节等因素影响呢?或者是因为各个研究人员对每个疾病的诊断方法不一致呢?为了回答这个问题,赖克方教授等人遂开展了这个研究,这篇多中心研究(2013年)表明EB确实占有很大比例(如上图所示),最高的是华东地区,占24.2%,最低是东北,仅占9.4%. 而变应性咳嗽(AC),既往指南不把它列在最常见的4大病因内,但本次研究发现AC的发病率显然高于GERC(如上图)。充分了解各个疾病在慢性咳嗽中所占的比例很有临床意义,因为这便于指导我们的经验性治疗。鉴于国内外众多学者做了相当多的关于慢性咳嗽的工作,尤其是国内赖克方、邱忠民、王长征、林江涛等教授更是马不停蹄,我们期待2016年新的中国咳嗽指南降临。 参考文献 1、Lai K , Chen , Lin J , A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China.Chest. 2013 Mar;143(3):613-20. 2、曹国强,程晓明,戴晓天,等。重庆地区慢性咳嗽病因的多中心研究。中国呼吸与危重监护杂志,2009,8:565-568 3、杨忠民,邱忠民,吕寒静,等。慢性咳嗽病因的前瞻性研究。同济大学学报(医学版),2005,26(1):62-64 4、赖克方, 陈如冲, 刘春丽, 等。 不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立[ J]. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(2): 96.
临床常见胸痛疾病大盘点 胸痛是一个常见的临床症状,疼痛性质可成多种,因此相关疾病的胸痛表现也各不相同。 胸痛指颈与胸廓下缘之间疼痛,疼痛性质可呈多种,主要见于胸壁、胸膜、肺、心血管、纵膈、食管、膈肌、肋间神经等部位发生病变。胸痛是一个常见的临床症状,疼痛性质可成多种,因此相关疾病的胸痛表现也各不相同。 心血管系统: 1、急性心肌梗死: (1)患者有冠脉病变基础,高危因素、发生于急性冠脉闭塞后20-30分钟,呈持续性的胸骨后较重的剧烈疼痛,含服“硝酸甘油片”不能缓解,患者多烦躁,低血压休克等;(2)体征:心动过速、可有第一心音减弱,发绀、奔马律,除早期血压增高,几乎血压都低(3)辅助检查:特征性心电图进行性改变:在面坏死区的导联S-T段呈弓背向上型,T波倒置,在背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变,该患者入院前后心电图符合。(4)心肌损伤标记物肌红蛋白、CK-MB、肌钙蛋白T、I升高。 2、心绞痛: 疼痛部位与心肌梗死相仿,但性质较轻,持续时间短,多不伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克,含用硝酸甘油多能使之缓解。心电图有ST-T变化,但无心肌梗死的动态演变过程。实验室检查示心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB等)一般不增高。 3、急性心包炎:特别是急性非特异性心包炎亦可有严重而持久的胸痛及ST段抬高。但胸痛与发热同时出现、呼吸和咳嗽时加重。早期可听到心包摩擦音。心电图改变常为普遍导联ST段弓背向上抬高,无AMI心电图的演变过程,亦无血清酶学改变。超声心动图可确诊有无心包积液,判断积液量。心脏磁共振显像能帮助分辨积液的性质,可测心包厚度,对诊断心包炎较敏感。 4、主动脉夹层:(1)患者往往是60岁左右的男性,90%伴有高血压病史和突发剧烈胸背痛史。 (2)胸痛部位颇似急性心肌梗塞,突发胸痛开始即达到高峰,为撕裂样或刀割样疼痛,可放射至背、肩胛、腹部等;(3)查体:双上肢脉搏或血压不一致。(4)辅助检查:超声心动图探层内的液体,可见主动脉双重管腔图像。 胸X片显示:主动脉影或纵隔影增宽,要高度怀疑主动脉夹层。CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔,是目前最常用的术前影象学评估方法。主动脉数字剪影血管造影DSA是诊断主动脉夹层“金标准” 。 其他可出现胸痛的心血管系统疾病:心肌病、心脏神经官能症、病窦综合征、心脏瓣膜病变等。 呼吸系统 急性肺动脉栓塞:(1)患者多有骨折、手术或长期卧床史。(2)为突发不明原因的胸痛、咯血、呼吸困难“三联症”,胸痛多局限在患病部位,伴呼吸频率突然增加、烦躁不安、晕厥、休克或心脏骤停等;(3)双肺底可闻及湿罗音,心动过速、血压变化、颈静脉充盈异常博动,肺动脉瓣区P2亢进,双下肢肿胀;(4)辅助检查:心电图:窦性心动过速,Ⅰ导联出现S波,Ⅲ导联出现Q波,电轴右偏、肺型P波等。血气分析有低氧血症。D二聚体
【精华】非小细胞肺癌靶向治疗策略及剂量推荐 本文将NCCN2016 v2所有涉及靶向治疗的阐述进行归纳,并从指南引入的临床试验中提取标准剂量进行推荐。文章中所提供的靶向治疗策略希望能为一线临床医生提供清晰的靶向治疗思路。 术后辅助治疗 指南未推荐,不建议临床中使用,仅限于临床试验,对临床试验不感兴趣可直接跳过。 BR19为第一项随机双盲NSCLC术后靶向治疗临床试验,入组患者为IB-IIIA期患者,随机接受吉非替尼和安慰剂治疗。由于同期进行的吉非替尼治疗晚期肺癌的ISEL及SWOG0023研究结果以失败告终,研究被迫提前终止。最终分析结果显示,两组间PFS和OS均无差异。BR19失败原因可能由于实际入组例数较少(计划入组:1050例,实际入组503例:),给药时间短较计划用药时间段,及入组人群为西方人群,而靶向药物的优势人群主要在亚裔人群中。另一项III期RADIANT研究显示厄洛替尼(150mg/d)持续2年与安慰剂比较没有延长NSCLC术后的DFS和OS。亚组分析中,EGFR突变患者厄洛替尼有延长DFS趋势。SELECT研究是一项在EGFR突变的NSCLC患者术后应用厄洛替尼辅助治疗的研究,显示厄洛替尼用于EGFR突变的NSCLC术后辅助是可行的,2年DFS率为(89%)。以上三项临床试验主要针对的是西方人群,对于靶向药物的优势亚裔人群目前可用数据较少,期待CTONG1104结果的公布。 晚期NSCLC一线治疗 肿瘤科的医生们在进行治疗决策前一定要推荐所有非鳞癌患者进行EGFR与ALK基因的检测,此外对于既往无吸烟史、小活检标本、混合组织学类型的鳞癌患者也可考虑进行检测。根据EGFR是否突变及ALK是否融合决定治疗策略。 1.EGFR敏感突变(亚洲突变率50%): EGFR突变在一线化疗前发现,应用吉非替尼(250mg/d)厄洛替尼(150mg/d)或阿法替尼(40mg/d剂量来源于LUX-Lung3)证据级别为I级; EGFR突变在一线化疗时发现,完成化疗计划或停用化疗换用吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼治疗(2A类证据)。阿法替尼在我国未上市,可暂不考虑。 2.ALK阳性(发生率2-7%): ALK重排在一线治疗前发现,应用克唑替尼(250mg bidpo 剂量来源于PROFILE1014); ALK重排在一线治疗时发现,终止或完成计划的化疗,开始克唑替尼的治疗,证据级别为I级。克唑替尼已经获得CFDA批准,我国临床中可进行应用。 3.贝伐单抗的应用的适应症为: 非鳞癌、最近无咳血史, PS评分为0-1, EGFR与ALK阴性, 不推荐单独应用,除非维持治疗。 推荐方案为贝伐单抗(15mg/kg 剂量来源于ECOG 4599,BEYOND)联合化疗,贝伐单抗持续应用直到疾病进展。基于2015年JCO杂志中BEYOND结果,目前我国已批准贝伐单抗用于晚期,转移性或复发性非鳞非小细胞肺癌的一线治疗。 二线治疗 1.EGFR敏感突变: 一线应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼治疗进展,无症状的患者,如检测发现T790M突变应用Osimertinib(AZD9291)(80mg,剂量数据来源于NEJM2015)或继续应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼。 一线应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼治疗进展,发生有症状的脑转移考虑局部治疗和继续应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼。进展为全身转移的患者,当转移灶为孤立病灶时,如存在T790M突变应用Osimertinib或考虑局部治疗和继续应用吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼。对于多发转移病灶患者T790M突变应用Osimertinib或考虑含铂双药治疗,阿法替尼联合西妥昔单抗也可作为EGFR-TKI耐药后的一种治疗选择。 2. ALK阳性: 一线应用克唑替尼进展,无症状的患者,可继续应用克唑替尼或换用Ceritinib(750mg/d,数据来源于ASCEND-1)(对于影像学诊断为快速进展的换用Ceritinib)。 一线应用克唑替尼治疗进展,有症状的脑转移患者考虑局部治疗和继续应用ALK抑制剂。进展为全身转移的患者,当转移灶为孤立病灶时考虑局部治疗和ALK抑制剂。对于多发转移病灶可考虑Ceritinib或含铂两药或贝伐单抗联合化疗。2015年12月11日FDA批准了另一个二代ALK抑制剂Alectinib(罗氏)用于治疗Crizotinib治疗转移性ALK+非小细胞肺癌。下版指南更新可能会把此药进行添加。 ALK基因重排与EGFR突变存在相斥现象,也就是当EGFR为阳性时,ALK多为阴性,ALK阳性时,EGFR多为阴性。 3.ALK阴性和EGFR阴性一线化疗进展后如之前未进行免疫治疗 优先应用免疫检测点抑制剂Nivolumab (3mg/kg数据来源与Checkmate017和Checkmate057) 证据级别为I类证据和Pembrolizumab (10mg/kg数据来源于KEYNOTE001),应用Pembrolizumb需进行PD-L1检测。 4. ALK阴性和EGFR阴性一线化疗进展后 可应用Ramucirumab(10mg/kg,数据来源于REVEL)+紫杉醇。 维持治疗 维持治疗主要包括继续维持治疗和换药维持治疗,维持治疗的原则为一线治疗4-6周期后疾病未进展。 继续维持治疗:4-6周期含铂两药化疗+贝伐单抗后贝伐单抗(15mg/kg)维持或4-6周期贝伐单抗+培美曲塞+顺铂后贝伐单抗+培美曲塞维持; 换药维持治疗:一线含铂两药化疗后,应用厄洛替尼维持。 针对于NSCLC不同驱动基因靶点的新靶向药物 驱动基因 BRAF V600E突变:Vemurafenib,Dabrafenib,Dabrafenib+Trametinib MET扩增:克唑替尼(2A) RET重排:Cabozantinib ROS1重排:克唑替尼(2A) HER2突变:曲妥珠单抗,阿法替尼(2B) 注 以上所有靶向药物仅出现在NCCN指南的附表中,未在流程图中推荐。对于多药耐药患者可考虑进行多基因检测,在精准诊断基础上进行精准治疗。 参考文献:2016version2NCCN guideline (本文为【良医汇-肿瘤资讯】原创,欢迎转发,转载需经授权并注明出处)