【指南共识】儿童先天性梨状窝瘘诊断与治疗临床实践指南 儿童ENT联盟 2月17日 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 2020年34卷12期1060-1064 李晓艳,刘大波 先天性梨状窝瘘(congenital pyriform sinus fistula, CPSF)是先天性鳃源性畸形的一种,主要表现为颈深部感染,好发于左侧颈部,儿童期发病占所有发病的80%左右。其报道发病率仅为2%~8%。随着对疾病的认知及影像学检查的发展,其发病率呈上升趋势,临床上误诊误治的比例高,致使患儿经受长期反复发作的颈部感染和频繁的切开引流。因此制定本临床实践指南有助于提高诊断的准确性和进行及时有效的干预。 01定 义 CPSF是一种源于咽囊结构残留的先天性畸形,内瘘口位于梨状窝并走行于同侧甲状腺背侧间的永久性异常瘘管结构。临床上多表现为反复发作的颈部感染或急性化脓性甲状腺炎。根据瘘管走行分为第三鳃裂畸形和第四鳃裂畸形。第三鳃裂畸形起源于梨状窝的底部,穿行于甲状舌骨膜,位于喉上神经上方;而第四鳃裂畸形起源于梨状窝的尖部,穿行于环甲膜,位于喉上神经下方。由于第三、四鳃裂畸形的临床表现及处理方式相同,故将其统称为梨状窝瘘。 02流行病学 此病于1972年被Sandborn和Shafe首次报道。发病率从最初占所有鳃裂畸形的3%~10%,到2018年报道的56.2%。80%的CPSF患者在婴儿期或儿童期发病,新生儿期发病率低,而产前发现产后确诊者更罕见。男性和女性的发病率相当。发生在左侧者占90%以上,偶见位于右侧(约18.1%)或是双侧(约3.8%)。 03发病机制及解剖 关于CPSF的胚胎成因尚无定论,主流学说有3种:①鳃裂畸形学说。认为CPSF是第三或第四鳃囊(内胚层)与鳃裂(外胚层)未能完全闭锁,或出现异常穿破所致,两者鉴别的要点是基于瘘管与喉上神经的解剖关系,前者起始部位高于喉上神经、后者低于喉上神经。②后鳃体学说。是最早用来质疑和推翻鳃裂畸形学说的病因学理论,该学说基于案例、影像、解剖、病理及免疫组织化学,推测CPSF为后鳃体残留、或胎儿期C细胞迁移紊乱、或两者共同作用所致,并建议将梨状窝瘘更名为梨状窝-甲状腺瘘或咽甲状腺瘘。③胸腺咽管学说。是根据临床实际解剖反推的病因学理论,主张使用源于第三鳃囊的胸腺咽管未闭来解释梨状窝瘘的成因,其发生理论与甲状舌管囊肿类似,可较好地解释瘘管的实际走行,但仍缺乏基础研究支持。 CPSF可以分为三型:窦道型、囊肿型、瘘管型。内瘘口开口于梨状窝底部,外瘘口多为继发颈深部感染后脓肿自然溃破或反复切开引流所致的假性外瘘口,多见于胸锁乳突肌中下1/3前缘。囊肿型其实是一端囊性膨大的窦道,均见于胎儿或新生儿,与孕后期胎儿咽入过多的羊水有关。CPSF与喉返神经、喉上神经外侧支、甲状腺、上甲状旁腺等关系密切。依据瘘管走行及毗邻解剖可分为四段:甲状软骨翼板后内段、甲状软骨下角段(inferior cornu of the thyroid cartilage, IC-TC)、甲状腺腺体内段、甲状腺腺体外下段。瘘管与ICTC关系可分为三型:A型(ICTC内下缘)、B型(穿ICTC)、C型(ICTC外下缘),A型与C型常见。 04临床表现 CPSF在胎儿及新生儿与儿童时期的临床表现有较明显的差异。 4.1 胎儿及新生儿 症状:表现为颈部无痛性、囊性肿块。囊肿大小常与进食有关,刚进食结束囊肿略有增大,而禁食后囊肿较进食期缩小。与大龄儿童不同,新生儿梨状窝瘘很少伴有感染,一旦出现感染,囊肿会迅速增大,且局部有触痛。伴随囊肿进行性增大,颈部囊肿导致气道受压而引起咳嗽、喉喘鸣、喉梗阻,甚至出现呼吸困难。 4.2 儿童 症状:反复发作的颈部肿痛或脓肿,多继发于急性上呼吸道感染后;以左侧多见,偶有位于右侧及双侧;常伴有发热、咽痛和吞咽困难;偶可因炎症波及喉返神经或喉上神经而出现声音嘶哑。 炎性肿块多位于左侧颈前三角、胸锁乳突肌中1/3的前缘,相当于甲状腺上极区域。炎性肿块表面皮肤红肿、触痛,炎症进展后局部形成脓肿,脓肿破溃或引流后症状会减轻,但易复发。反复发作或切开引流局部可见瘢痕。 05检 查 5.1 实验室检查 血常规可表现为白细胞、中性粒细胞升高。降钙素原升高。甲状腺血清学检查多正常,偶见游离T3T4升高。细菌学检查多提示需氧菌感染(以金黄色葡萄球菌、链球菌、克雷白杆菌等致病菌为主),也可出现需氧菌和厌氧菌混合感染。 5.2 纤维或电子喉镜 由于软镜检查无法舒展梨状窝黏膜,偶可见梨状窝的尖端、基底外侧壁处内瘘口。对于正处在感染期的患儿,内瘘口黏膜会出现肿胀,从而覆盖内瘘口,造成假阴性结果。急性炎症期可见患侧梨状窝黏膜水肿,挤压环甲关节或颈部脓肿偶可见脓液从患侧梨状窝涌出。 5.3 超声检查 炎症静止期可表现为条索状、管状低回声位于甲状腺上极背面,甚至终止至喉部软骨外侧。颈部炎性脓肿形成期超声常表现为低回声病灶,可判断病灶的大小、囊实性、脓肿是否形成等,但不能判断是否存在瘘管。受累甲状腺叶呈模糊低回声区,甲状腺脓肿,颈前甲状腺前组织间隙消失,常误诊为化脓性甲状腺炎。 5.4 颈部增强 CT病侧甲状腺上极囊性占位性病变,增强后提示不均匀强化。其表面软组织显现出局部或较大范围的不均质低密度区,呼吸道常无受压表现。可显示甲状腺肿大,或表现为局部或较大范围的不均质占位,或低密度区炎性包块压迫变形,可见类圆形、点状、条状等多发气体影;梨状窝变浅或消失;窦道或合并窦腔形成等。CT还可显示病变的大致位置和与周围解剖结构的关系,肿块或瘘管内部存在气泡影是特征性表现。 5.5 MRI 可清晰显示病变范围及性质,颈部继发炎性改变主要表现为与甲状腺关系密切的颈部片状混杂信号影,上缘可至颌下,下缘可至甲状腺水平,病灶形态不规则,与周围组织分界欠清;T1WI呈低信号,T2WI及脂肪抑制序列呈高信号,其内见斑片状囊性长T1长T2信号区。 5.6 下咽造影 不推荐作为常规检查,低龄儿童无需此检查。 5.7 全身麻醉下支撑喉镜检查 全身麻醉支撑喉镜下发现梨状窝瘘内瘘口(图1),确诊率为100%,但是不作为常规术前检查。建议对高度怀疑患儿在进行内镜手术或者开放根治手术全身麻醉完成后做为一个步骤来进行。 06诊断与鉴别诊断 根据患儿反复发作以左侧为主的颈部红肿、疼痛及包块,伴或不伴发热、咽痛和吞咽困难等病史,或反复颈部切开引流未能治愈,结合必要的体格检查和超声、CT、MRI、喉镜等辅助检查,常可作出诊断。支撑喉镜能够充分暴露梨状窝并发现内瘘口,是诊断的金标准。 胎儿及新生儿CPSF多表现为囊肿型,需与淋巴管瘤、第二鳃裂囊肿、支气管源性肿块等相鉴别。上述疾病也可表现为同甲状腺关系密切的占位性病变,还可表现为上呼吸道受压阻塞。此类疾病同样以手术治疗为主,术中可通过支撑喉镜下寻找梨状窝瘘内瘘口加以鉴别。囊肿内容物的性质对鉴别诊断亦有一定帮助。 儿童CPSF需与颈部其他感染性疾病及先天性瘘管相鉴别: ①急性化脓性甲状腺炎:儿童甲状腺一般不易发生化脓性感染,临床上出现急性化脓性甲状腺炎的改变时,首先需考虑到梨状窝瘘的存在。 ②颈部蜂窝织炎反复颈部感染、脓肿形成。 ③第一、第二鳃裂囊肿或瘘管:第一鳃裂瘘管外瘘口多位于耳周或颌下舌骨水平以上,内瘘口可位于外耳道;第二鳃裂瘘管外瘘口多位于胸锁乳突肌前缘的中下1/3交界处,内瘘口与口咽部相通可合并感染。 ④甲状舌管囊肿或瘘管:囊肿位于颈正中线舌与胸骨上窝之间,若囊内继发感染、囊壁破溃或切开引流则形成瘘管。 ⑤其他颈部特异性感染如颈部结核性瘘等。 7.治 疗 7.1急性感染期处理原则 控制感染,早期给予足剂量、足疗程的广谱抗生素。形成脓肿时应予充分引流,并尽早行病原学检查及药物敏感试验,根据药敏结果调整抗生素。在积极抗炎的前提下可同时行梨状窝瘘内镜下手术。 早期经验性用药:首选β-内酰胺酶抑制剂,如阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦等,应联合使用抗厌氧菌药物。一旦病原学培养阳性,应尽早根据药敏结果调整抗生素,总疗程2~3周。 切开排脓:脓肿形成者应在积极抗感染的同时,由B超或CT等影像学检查评估脓肿位置、大小、范围以及与重要结构的解剖关系。 切开排脓时应注意以下事项: ①根据B超或CT检查对脓肿的评估结果,做好体表标识,确定切开的位置; ②脓肿表浅时,应在波动最明显处切开;脓肿深在时,应先穿刺抽脓以确定脓肿的位置和深度; ③切口与颈部皮纹平行,应有足够的长度,并尽量在脓肿的低位,有利于脓液引流; ④仔细探查脓腔,分离脓腔内的纤维间隔,以充分引流脓液; ⑤术后切口放置引流条,并将术中收集的脓性分泌物送病原学检查。 7.2 梨状窝瘘内镜手术 内镜下微创手术在急性感染期和炎症静止期具有同样的疗效。诊断明确的梨状窝瘘均可采用内镜手术。 7.2.1 主流方法 梨状窝瘘内镜手术是通过物理或化学烧灼使梨状窝瘘内瘘口及周边黏膜形成瘢痕粘连而闭合,从而避免咽腔分泌物、上呼吸消化道病原菌进入瘘管继发感染。主要方法有物理烧灼(低温等离子、CO2激光、电烧灼等)、化学烧灼(三氯乙酸等)、黏合(纤维蛋白胶)和缝合等,其中低温等离子、激光临床应用较多。 ①低温等离子射频消融封闭瘘口。低温等离子的优点是设备门槛较低,相对普及;而且低温等离子刀头温度低(40~70℃),一定程度上减轻了对梨状窝周围黏膜、喉返神经等组织的热损伤;同时,低温等离子操作方便,术后并发症及复发率相对较低。 ②激光烧灼。CO2激光烧灼的优势在于无需特殊的介入器械(如电烧灼导管等),能与显微镜耦合使用,术野清晰,精确度高。 7.2.2 注意事项 支撑喉镜置入和暴露梨状窝时,操作宜轻柔,以免门牙损伤和环杓关节脱位;烧灼过程中应注意保护麻醉插管及气囊,避免误烧引起的燃爆;术后常规使用敏感抗生素,留置胃管鼻饲(非必要),可减少下咽感染,促进局部黏膜和内瘘口闭合。 7.2.3 主要并发症及处理原则 梨状窝瘘内镜手术的主要并发症包括暂时性声带麻痹、继发性颈部脓肿、门牙脱落等。暂时性声带麻痹最常见,发生率为0~33%,主要见于电烧灼和化学烧灼(三氯乙酸烧灼),为热损伤和化学灼伤喉返神经所致。暂时性声带麻痹通过药物治疗或观察多可自愈。内镜术后继发颈深部感染发生率在10%左右,多见于术后1周内或数月后,通过使用敏感抗生素、局部切开引流等措施多可好转。上切牙松动脱落和口咽黏膜撕裂偶有发生。 7.2.4 围手术期处理要点 ①应结合药敏或经验使用敏感、足量、足疗程的抗生素,静止期使用1周,感染期手术者使用2周; ②术后建议鼻饲1~2周。 7.3 开放性梨状窝瘘根治术 颈外径路完整切除瘘管,伴或者不伴有患侧甲状腺切除的开放性梨状窝瘘根治术是目前公认的根治CPSF的方式。 7.3.1 适应证 ①囊肿型;②内镜治疗后复发2次以上者;③颈部反复切排或手术后瘢痕严重需要整复者。手术宜在炎症静止期进行,一般为急性感染控制后2~4周。 7.3.2 并发证 ①声带麻痹:因术中解剖、牵拉或热损伤喉上神经和/或喉返神经,术后出现声音嘶哑、饮水呛咳; ②伤口感染:术后颈部伤口肿胀、感染,应加强抗感染治疗; ③咽瘘:术后梨状窝瘘内瘘口封闭不全或愈合欠佳,导致唾液等分泌物渗入术区,应加强抗感染、营养等对症支持治疗,通过换药促进愈合; ④颈部瘢痕; ⑤术中损伤甲状旁腺:引起低钙血症,适当予以补钙等对症支持治疗; ⑥患侧甲状腺部分切除:可能出现甲状腺功能低下,建议动态观察。 7.3.3 围手术期处理 ①围手术期常规使用抗生素,术后3~7d; ②所有患儿术后均需留置胃管,无特殊情况下术后3~5d拔除胃管经口进食; ③伤口常规放置引流24h。 7.3.4 随访及疗效评估 随访:①随访方法以B超检查为主;②随访时间为术后1个月、3个月、6个月及1年。 疗效评估:①好转:内镜手术后每次B超检查,颈部病灶都有缩小;②治愈:内镜手术后6个月B超检查未见异常,开放手术后1个月B超检查未见异常。 8.结 语 梨状窝瘘并非罕见的先天性鳃裂畸形,临床以反复左颈部感染以及累及甲状腺多见。B超常可见瘘管,直达喉镜见梨状窝瘘内瘘口为确诊标准。治疗以手术为主,急性感染期可采用内镜手术,炎症静止期既可采用内镜手术也可采用开放手术。处理得当则治愈率高。本指南希望能给临床医生在诊治该疾病时提供思路,使其更为规范化。 执笔起草专家 李晓艳(上海市儿童医院/上海交通大学附属儿童医院) 刘大波(南方医科大学深圳医院) 陈良嗣(广东省人民医院&广东省医学科学院) 姚红兵(重庆医科大学附属儿童医院) 沈蓓(天津市儿童医院/天津大学儿童医院) 王智楠(武汉北斗星儿童医院) 沈翎(福建省福州儿童医院) 黄琦(上海交通大学医学院附属新华医院) 付勇(浙江大学医学院附属儿童医院) 僧东杰(郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院) 高兴强(厦门市儿童医院/复旦大学附属儿科医院厦门分院) 宋伟(大连医科大学附属大连市儿童医院) 田秀芬(郑州大学第一附属医院) 樊孟耘(西安市儿童医院) 秘书:徐宏鸣(上海市儿童医院/上海交通大学附属儿童医院)、程超(南方医科大学深圳医院)
声带白斑为声带粘膜上皮角化增生性病变,比较常见,常被认为是癌前病变。但声带白斑发展缓慢,数年或十几年后才有可能癌变。所以,发现声带白斑后,既不可掉以轻心,也不必惊慌失措,声带白斑可以治愈。那么声带白斑如何治疗?1.首先要戒烟、酒。声带白斑和喉癌一样,主要发生在成年男性,主要原因是与烟、酒刺激有关。所以发现声带白斑后,首先要戒烟、酒,要少吃刺激性食物。另外,白斑发生与人机免疫力下降有关,所以发现声带白斑后,生活要有规律,平时要劳逸结合,不要熬夜及过度劳累;注意锻炼身体,增强体质。2.“炎症性”白斑(白斑伴喉炎)保守治疗。表现为声带充血肿胀,表面弥漫性白色伪膜样物,可先保守治疗,经戒烟、戒酒及中成药治疗后,喉炎会明显消退,声带表面白色炎性渗出物也会随炎症减轻而减少或完全消失。白斑减少或消失后,每1-3月随访、复查一次。也可择期手术。3.“增生性”白斑手术切除。声带表面灰白色角化增生、增厚、粗糙突起,此类白斑一般不能通过药物治疗后消失,最好用激光切除白斑。4.声带白斑手术。声带白斑为癌前病变,又无特效药物治疗,所以临床采用手术方法切除声带白斑。声带白斑是否要手术、何时手术,全凭医生丰富的临床经验来决定。如手术时只切除白斑,很容易复发,一定切除白斑附着的粘膜。5.声带白斑癌变后治疗。声带白斑为癌前病变,如手术后病理报告白斑已发生癌变,不能惊慌失措,一定要冷静思考,选择最佳治疗方法,即不可治疗不到位,也不要治疗过度。声带白斑的术后治疗1.首先要戒烟、酒,生活有规律。平时要少吃刺激性食物。平时注意锻炼身体,增强体质。2.“炎症性”白斑(喉炎伴白斑),经戒烟、中成药治疗后,喉炎会明显消退,白斑也会随炎症减轻而减少或完全消失,每1个月复查一次。白斑消失后,每3-4月复查一次。3.“增生性”白斑,声带表面灰白色角化增生、增厚而突起,白斑一般不能通过药物治疗后消失,最好用激光切除白斑。如同时伴有较重炎症,通过口服中成药使白斑局限化缩小后,再手术切除。4.白斑术后容易复发。5.如白斑癌变,要用激光切除一侧声带,或行喉部分切除术。
2016-07-13医学界儿科频道 急性中耳炎是儿童的常见病和多发病,其发病率在儿童中为4%左右,1—2岁为高峰期年龄段,冬春季节是高发期,上呼吸道感染患儿中急性中耳炎的发生率约10%。 作者:中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会 来源:医脉通临床指南 儿童患有急性中耳炎如不进行规范化处理,可导致患儿听力下降,严重者可引起颅内外并发症,包括耳后和耳下脓肿,以及脑膜炎、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿等颅内并发症,甚至危及生命。 近日,中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会发布了《儿童急性中耳炎诊疗—临床实践指南》,该指南主要针对儿童耳鼻咽喉科及儿科医师而制定,适用于6个月至14岁的患儿,并刊登在近期的《中国实用儿科杂志》中。指南君将主要内容整理如下。 一、定义 儿童急性中耳炎是指细菌和(或)病毒等病原体经咽鼓管直接进入鼓室引起中耳腔黏膜感染,通常继发于普通感冒,在48 h内发病,病程不超过12周。 二、病原学与分型 1、病原学 急性中耳炎最常见的致病菌主要为肺炎球菌(约占70%),其次为未分型流感嗜血杆菌(约占20%)、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等。 2、分型 分为急性非化脓性中耳炎与急性化脓性中耳炎两种类型。 三、诊断 1、症状与体征 2、检查 2.1耳窥镜检查见鼓膜炎性充血、用鼓气的耳窥镜检查观察中耳积液状况,鼓膜穿孔后见脓性分泌物。 2.2听力学检测根据患儿的主诉和自身状况,选择性地做如下检测: (1)声导抗检查:急性非化脓性中耳炎早期无积液,鼓室压图呈C型负压曲线,积液时呈平台无峰B型负压曲线,化脓性中耳炎鼓膜穿孔时不能引出鼓室压图。 (2)耳声发射检查:耳声发射通过提示无明显中耳积液,未通过疑有积液。 (3)纯音测听检查:主要针对于一些有主诉听力下降患儿,其年龄通常≥5周岁,检查结果为传导性听力障碍即平均言语频率(500——2000 Hz)气-骨导听阈之差≥20 dBHL。 (4)听性脑干反应(ABR)和多频稳态反应(ASSR)检查:对于不配合检查的婴幼儿,可行客观ABR和ASSR的气-骨导反应阈检测,来明确传导性听力障碍情况。 2.3 CT检查不建议常规行颞骨CT扫描,但疑有颅内和颅外并发症者需做颞骨CT检查。 2.4病原体检测对于化脓性中耳炎的脓性分泌物检测是必要的,可明确病原菌,不推荐急性非化脓性中耳炎作为常规检测手段。 2.5血常规检查细菌性感染者常伴有白细胞总数升高,特别是中性粒细胞占优势,C反应蛋白>10 mg/L,血沉加快。 四、治疗 1、抗菌药物 1.1抗菌药物应用适应证儿童急性中耳炎疑为细菌感染引起的非化脓性和化脓性中耳炎症。 具体应用抗菌药物治疗情况如下: (1)6个月至2岁年幼儿童:①对于急性中耳炎伴耳漏或伴高热≥39℃者,或双侧急性中耳炎不伴耳漏者,应及时予以抗菌药物治疗;②对于单侧急性中耳炎不伴耳漏者或密切随访48——72 h症状无改善者,应给予抗菌药物治疗。 (2)>2岁儿童:①对于急性中耳炎伴耳漏或伴高热≥39℃者,应及时予以抗菌药物治疗;②对于双侧和(或)单侧急性中耳炎不伴耳漏者或随访48——72 h症状无改善者,应予以抗菌药物治疗。 1.2抗菌药物的选择 推荐选用口服阿莫西林,其常用剂量40——45 mg/(kg·d)增加到80——90 mg/(kg·d)能有效对抗青霉素中度敏感菌株,疗程7——10 d。 或选择大环内酯类的口服阿奇霉素等,阿奇霉素每次剂量10 mg/kg,每日1次,疗程为3——5 d,疗程总剂量不超过1500 mg;阿奇霉素的优势是中耳-乳突感染部位组织浓度高、特别是对未分型流感嗜血杆菌等胞内菌作用显著,疗程短、作用时间较长、依从性好,其也适用于青霉素类药物过敏者。 以上药物治疗无效,可选用第2或第3代头孢菌素,如肌注头孢曲松和口服头孢地尼等。 1.3抗菌药物治疗的疗程 2、局部治疗 3、手术治疗 五、疗效评估 药物保守治疗是否有效,需要进行系统地评估,提出进一步处理方案,但儿童具有其自身年龄的特点,自我主观描述存在不确定性,因此,要根据患儿和(或)监护人的主诉,结合耳窥镜检查所见进行综合评估,其疗效评估参照国外文献及主要国内资深专家临床实践经验,进行制定和选择;表1为急性中耳炎(疗效)量化评分表、共包括5项,满分15分为最严重,根据耳镜检查情况和患儿临床表现进行评分,将其分为轻度、中度和重度,根据总得分,轻度≤5分,中度6——11分,重度≥12分。表2为疗效等级评定,分为治愈、好转、无效和加重。疗效评估时间第一次是48——72 h,之后1周评估,随后每2——4周评估,评估不少于3个月。如果评估疗效不佳,还可调整治疗方案或进行第2个疗程治疗。
指南·标准·共识│儿童急性扁桃体炎诊疗——临床实践指南(2016年制定) 原创2017-03-13中国实用儿科杂志中国实用儿科杂 指南·标准·共识│儿童急性扁桃体炎诊疗——临床实践指南(2016年制定) 中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会(2016年11月) 执笔:刘大波(广州市妇女儿童医疗中心耳鼻咽喉科)、谷庆隆(首都儿科研究所附属儿童医院耳鼻咽喉科) 制定专家(按姓氏笔画排列):陈慧中(首都儿科研究所附属儿童医院呼吸科)、陈志敏(浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科)、付勇(浙江大学医学院附属儿童医院耳鼻咽喉科)、韩志英(山西省儿童医院呼吸科)、洪建国(上海交通大学附属第一人民医院儿科)、李琦(南京医科大学附属南京儿童医院耳鼻咽喉科)、陆权(上海交通大学附属儿童医院呼吸科)、尚云晓(中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸内科)、沈蓓(天津市儿童医院耳鼻咽喉科)、沈翎(福建省福州儿童医院耳鼻咽喉科)、王智楠(武汉市妇女儿童医疗保健中心耳鼻咽喉科)、许政敏(复旦大学附属儿科医院耳鼻咽喉头颈外科)、姚红兵(重庆医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉科)、赵德育(南京医科大学附属南京儿童医院呼吸科)、赵顺英(首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科)、张海邻(温州医科大学附属第二医院儿童呼吸科)、张建基(山东大学齐鲁儿童医院耳鼻咽喉科) 秘书:陈超(复旦大学附属儿科医院耳鼻咽喉头颈外科) 中国实用儿科杂志2017 Vol.32(3):161-164 1前言 急性扁桃体炎是小儿耳鼻咽喉科和小儿内科的常见多发病[1-2],国外围绕急性扁桃体炎制定有指南和标准,例如美国耳鼻咽喉-头颈外科学会制定的关于儿童扁桃体切除术的临床指南[3],欧洲临床微生物及感染疾病学会及苏格兰校际指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)制定的关于导致咽喉痛的疾病指南等[4-5],这些指南分别从扁桃体切除术的指征、筛查病原体(尤其是A群β溶血性链球菌的检出)、抗菌药物的使用指征等方面进行了探讨,国内也有很多学者进行了急性扁桃体炎的研究,但多集中在急性扁桃体炎的内科治疗方面,比如抗菌药物的选择[6-7]、中医对该病的症候类型研究等[8-9],迄今仍缺乏系统的、结合中国国情的儿童急性扁桃体炎诊治指南。针对这种现状,中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会组织国内部分相关专家制订了《儿童急性扁桃体炎诊疗——临床实践指南》,这是继《儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗——临床实践指南(2014年制订)》[10]和《儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南(2015年制订)》[11]后新推出的一部涉及小儿耳鼻咽喉科和小儿内科急性上呼吸道感染范畴的跨学科指南,希望能推进临床医生对这些疾病的规范化诊疗。 复发性急性扁桃体炎(recurrent acute tonsillitis,RAT)[12],是指急性咽痛症状、扁桃体炎的反复发作,而在发作间歇期内不存在或者没有显著主诉症状的一种状态,国外学者建议用RAT此概念代替“慢性扁桃体炎”的诊断,本指南仅予提及,不做进一步论述。 2定义 急性(腭)扁桃体炎是指腭扁桃体的急性非特异性炎症,通常简称急性扁桃体炎,是上呼吸道感染的一种类型,多同时伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴组织的急性炎症。该病在春、秋两季及气温变化时容易发病[13],可发生在任何年龄,多见于学龄前期和学龄期儿童[12,14]。 3分类 3.1根据病理分类参照文献[13]。 3.1.1急性卡他性扁桃体炎病变较轻,炎症局限于黏膜表面,表现为扁桃体表面黏膜充血无明显渗出物,隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。 3.1.2急性滤泡性扁桃体炎炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡,引起充血、肿胀甚至化脓,在隐窝口之间的黏膜下可呈现黄白色斑点。 3.1.3急性隐窝性扁桃体炎扁桃体充血、肿胀,隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物,并自隐窝口排出,有时隐窝口渗出物连成一片,形似假膜,但易于拭去。 3.2根据致病的病原体进行分类 3.2.1急性细菌性扁桃体炎A群β溶血性链球菌为本病的主要致病菌[14-15],其次肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等也可引起本病。 3.2.2急性病毒性扁桃体炎病毒也是急性扁桃体炎的主要病原体[15],常见病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等[2,16]。 3.2.3其他病原体导致的急性扁桃体炎如沙眼衣原体、肺炎支原体等[2]。 4诊断 4.1症状 4.1.1全身症状多见于急性滤泡性和急性隐窝性扁桃体炎。起病急,可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适等表现,小儿有时可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡等。婴幼儿可因肠系膜淋巴结受累而出现腹痛及腹泻。 4.1.2局部症状剧烈咽痛为其主要症状,常放射至耳部,多伴有吞咽困难,婴幼儿常表现为流涎、拒食。部分病例下颌和(或)颈部淋巴结肿大,可出现转头受限,炎症波及咽鼓管时则出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。扁桃体肿大较显著,在婴幼儿还可引起呼吸困难[16]。 4.2体征患儿呈急性病容,可有高热,咽部黏膜呈弥漫性急性充血,以扁桃体及两侧腭弓最为严重,腭扁桃体肿大,部分病例扁桃体表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色豆渣样渗出物,可连成一片形似假膜,但不超出扁桃体范围,易拭去且不遗留出血创面。下颌和(或)颈部淋巴结常肿大伴压痛。应明确:根据临床症状及体征很难区分出急性病毒性扁桃体炎还是急性细菌性扁桃体炎[17]。 一般而言,病毒性扁桃体炎常表现为扁桃体充血、肿大等,同时还常伴有咳嗽、声嘶和流涕等卡他症状;而细菌性扁桃体炎则更多伴有扁桃体渗出物[18]。 4.3实验室检查 4.3.1血常规及C反应蛋白细菌性者常伴有外周血白细胞计数增高,中性粒细胞百分比增高和C反应蛋白增高。 4.3.2病原学检测病原学检测主要是咽拭培养和药物敏感试验,要重视病原学的研究。由于无症状健康儿童的咽喉部也可有高达40%的正常定植菌的携带阳性率[19-21],所以这项检查并不推荐为常规检查,而应根据临床症状和体征做出初步判断后再决定是否需要进行。 4.3.3其他检查当怀疑有并发症出现,如咽旁脓肿、咽后脓肿、扁桃体周围脓肿时可以根据病情选择性的进行CT检查或超声检查。考虑有肾脏并发症时,如考虑A群β溶血性链球菌导致的肾小球肾炎等时,应进行尿和肾功能等相关检查。 5鉴别诊断 主要与咽白喉,樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别[13]。 5.1咽白喉咽痛轻,查体可见灰白色假膜常超出扁桃体范围,假膜坚韧,不易擦去,强剥易出血,颈部淋巴结多有肿大,呈“牛颈”状,患者精神萎靡、低热、面色苍白,脉搏微弱,呈现中毒症状。外周血白细胞计数一般无变化,假膜涂片可见白喉棒状杆菌。 5.2樊尚咽峡炎(vincent angina)多表现为单侧咽痛,查体可见一侧扁桃体覆盖灰色或黄色假膜,擦去后可见其下有溃疡,牙龈常见类似改变,患侧颈淋巴结有时肿大,全身症状较轻,涂片可见梭形杆菌及樊尚螺旋菌。外周血白细胞计数略有升高。 5.3单核细胞增多症性咽峡炎咽痛较轻,查体可见扁桃体红肿,有时覆盖有白色假膜,易擦去,全身淋巴结肿大,有“腺性热”,患者高热、头痛、急性病容,有时出现皮疹,肝脾肿大等,咽拭涂片阴性或可查到呼吸道正常定植细菌,外周血检查可见异常淋巴细胞、单核细胞增多可占50%以上,血清嗜异凝集试验(+),有条件可送检EB病毒特异性抗体测定。 5.4粒细胞缺乏性咽峡炎咽痛程度不一,查体可见坏死性溃疡,其上覆有深褐色假膜,周围组织苍白、缺血,软腭、牙龈有同样病变,颈部淋巴结无肿大,全身情况迅速衰竭,有脓毒性弛张热,咽拭涂片阴性或查到呼吸道正常定植细菌,外周血检查白细胞计数显著减少,粒细胞锐减或消失。 5.5白血病性咽峡炎一般无咽痛,查体早期可见一侧扁桃体浸润肿大,继而表面坏死,覆有灰白色假膜,常伴有口腔黏膜肿胀、溃疡或坏死。全身淋巴结肿大,急性期体温升高,可有全身性出血,以致衰竭。咽拭涂片阴性或仅查到呼吸道正常定植细菌,外周血液检查白细胞增多,分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。 5.6猩红热咽痛,查体可见在充血肿胀的扁桃体上出现灰色或褐色假膜,易拭去,下层红,不出血,咽黏膜呈弥漫深红色,软腭上有散在红点,颈部淋巴结肿大,有时化脓,全身他处淋巴结也可能肿大,患者恶寒、高热、头痛及呕吐,可有弥漫细小充血性斑丘疹(12~36 h内)、杨梅舌(1~2 d后),咽拭涂片可检出A群β溶血性链球菌。 6并发症 由于抗菌药物的使用,目前并发症已明显减少。可分为局部并发症和全身并发症[13]。 6.1局部并发症为急性炎症直接侵犯邻近组织所致,可导致颈部深部的感染,例如咽后脓肿、咽旁脓肿及扁桃体周围脓肿等,还可以向上蔓延,引起急性中耳炎、急性鼻-鼻窦炎,向下蔓延可引起急性喉气管炎、急性支气管炎甚至肺炎等。 6.2全身并发症目前一般认为,全身并发症的发生多与各个靶器官对链球菌所产生的Ⅲ型变态反应有关,如可引起风湿热、急性肾小球肾炎、急性关节炎(常侵犯肩、肘及膝关节,小关节较少受累)等。急性扁桃体炎后出现风湿热者,心脏并发症尤为多见。 7治疗 7.1一般治疗卧床休息、清淡饮食、多饮水、加强营养及保持排便通畅;咽痛剧烈或高热时,可口服退热药及镇痛药。 7.2抗菌药物的使用病毒性急性扁桃体炎常为自限性[15],无需使用抗菌药物治疗,可以考虑使用中药等治疗。 A群β溶血性链球菌为本病的主要致病细菌,对于有细菌感染证据的急性扁桃体炎患儿,β内酰胺类为抗菌药物治疗的一线首选药物,抗菌治疗应以清除病灶致病菌为目的,疗程至少10 d,根据病情轻重,决定给药途径。青霉素类,如:阿莫西林、阿莫西林+克拉维酸制剂等口服为推荐药物[22-24]。头孢类抗菌药物由于抗菌谱更广,也可以作为一线药物治疗[25]。对青霉素过敏的患儿或考虑为肺炎支原体感染者,建议使用阿奇霉素等大环内酯类抗菌药物治疗,阿奇霉素剂量为每日1次给药,推荐使用剂量是10 mg/(kg·d),连续使用3 d为1个疗程;也有使用5 d疗程的用法:首剂10 mg/(kg·d),第2~5天5 mg/(kg·d)。或者12 mg/(kg·d),连续使用5 d为1个疗程[26]。 7.3局部治疗包括含漱液及局部含片等,也有一定疗效。较大儿童可以使用复方氯已定含漱液、复方硼砂溶液等进行漱口。含片和局部喷剂也可使用。 7.4中医中药可以考虑使用中医中药起到疏风清热、消肿解毒的治疗作用。 7.5手术治疗本指南推荐在急性期2周后,并符合以下条件时可考虑扁桃体手术摘除治疗。 根据扁桃体炎的发作次数来决定是否手术,主要根据以下原则:(1)在之前的1年内扁桃体炎发作7次或更多次。(2)在之前的2年内每年扁桃体炎发作5次或更多次。(3)在之前的3年内每年扁桃体炎发作3次或更多次[17]。 其他指征:(1)扁桃体炎曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿者。(2)扁桃体过度肥大,妨碍吞咽、呼吸或发声者;或引起阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征者。(3)白喉带菌者经保守治疗无效时。(4)不明原因的低热及其他扁桃体源性疾病(成为引起其他脏器病变的病灶),如伴有慢性扁桃体炎的急性肾炎、风湿性关节炎出现时等。(5)其他扁桃体疾病,如扁桃体角化症及良性肿瘤等[11]。参考文献(略) (2016-12-16收稿)
2017-08-08 口碑医生 随着听力筛查的普及,宝宝在出生后都会进行听力筛查。听力筛查过程中,有一部分宝宝的结果是“未通过”……看到这样的结果,年轻的爸爸妈妈会很着急: 听力筛查未通过就是耳聋吗? 有哪些原因影响听力筛查结果呢? 不通过该怎么办呢? 诸多问题,我们先从了解听力筛查开始。 为什么要进行新生儿听力筛查? 厦门市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科吴晓慧医生介绍,新生儿永久性听力损失的发病率为 1-3‰,是最常见的新生儿先天性疾病。 第二次全国残疾人抽样调查显示,我国听力残疾人数为 2780 万,0-6 岁儿童为 13.7 万人。新生儿听力筛查的主要目的是早期发现新生儿及婴幼儿是否存在先天性或新生儿期的听力损失。听力筛查的重点是那些永久性听力损失中度、重度和极重度的孩子。 婴儿期(1 岁以内)是孩子听能和言语发展的黄金时期,婴幼儿期及学龄前(0-6 岁)是其听觉言语-语言的关键时期,永久性的听力损失对婴幼儿造成的损害是不可逆的,不仅影响婴幼儿的言语-语言发育,同时还会影响婴幼儿的认知能力、智力水平及社会适应能力。 通过听力筛查可以帮助家长及时发现听力问题,让宝宝在三个月内接受系统的听力学诊断和医学评价,尽早完成听力方面的诊断。早期确诊能使宝宝尽早接受听力学专科医生提供的相应医学干预措施。国外研究表明,对有听损的婴儿进行早期(特别是 6 个月前)的声音刺激,会有助于增强其神经的连接从而更好的重建听觉通路,并且其言语-语言的康复将与正常孩子保持一致。 吴晓慧医生建议,家长应做到“三早”,早期发现、早期干预、早期康复,可以避免宝宝错过语言学习的最佳时间,使得这些孩子能与健听儿童一样的学习、生活、成长并融入主流社会。 哪些因素影响听力筛查的结果? 我国使用的听力筛查仪器,主要有耳声发射(OAE)和自动听性脑干反应(AABR),筛查结果都以“通过”或“未通过”表示。 以下因素可能影响筛查结果: (1)新生儿期外耳道羊水、胎脂等会使耳声发射传入的刺激声和传出的反应信号衰减或消失; (2)中耳积液是影响 OAE 测试结果的主要干扰因素,中耳积液的患儿,无论耳蜗功能正常与否,测试结果均可显示为异常; (3)婴幼儿外耳道耵聍栓塞、外耳湿疹等影响 OAE 通道的疾病会影响筛查结果; (4)筛查时宝宝的状态也可影响筛查结果,如体动过多或烦躁,也会出现假阳性,应尽量避免。另外,发现小儿感冒、鼻塞、流涕、咳嗽或喉鸣等情形,建议先行治疗,等症状好转再进行复查,以免干扰筛查结果。 听力筛查未通过等于耳聋吗? 吴晓慧医生说,新生儿听力筛查结果受多种因素影响,听力筛查未通过时,家长不必过于担忧。听力筛查未通过并不表示宝宝一定耳聋,只是提示宝宝可能有听力损失,筛查未通过都应在 3 个半月龄内进行全面听力学诊断和医学评估,以便及早发现听力损失,并尽早干预。 听力筛查未通过,家长该怎么办? 听力筛查未通过婴幼儿的流程可以简单用“0、1、3、6、F”概括,即出生后 2-7 天(0 个月)初筛,42 天内(1 个月左右)复筛,3 个月时行初次全面听力评估,6 个月内干预治疗,F(follow-up)确诊听力障碍的儿童长期跟踪随访。 系统的听力评估,检查包括耳镜检查、诊断型耳声发射、声导抗、脑干听觉诱发电位(ABR)、多频稳态(ASSR)、分频 ABR、行为测听及早期语前听能评估等相关检查,必要时进行基因诊断和影像学检查。
甲状腺癌甲状腺癌即甲状腺组织的癌变。自20世纪80年代中期前苏联切尔诺贝利核电站泄露事故以后,甲状腺癌是近20多年发病率增长最快的实体恶性肿瘤,年均增长6.2%。目前,已是占女性恶性肿瘤第5位的常见肿瘤。发病机制根据目前的研究,某些基因,如trk、met、ret/PTC基因,ras基因,myc基因,TSH受体及gsp基因,RB基因,p53 基因,p16基因,nm23基因,Fas/FasL基因,bcl-2基因,血管生成因子,MMPs和FAK,钠/碘同向转运体,Pax8-PPARr1和端粒酶与甲状腺癌的发生有一定关系。[1]发病原因甲状腺癌的病因不是十分明确,可能与饮食因素(高碘或缺碘饮食),发射线接触史,雌激素分泌增加,遗传因素,或其它由甲状腺良性疾病如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤特别是慢性淋巴细胞性甲状腺炎演变而来。疾病分类甲状腺癌一般分为分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状(微小)癌和甲状腺滤泡状癌,低分化型甲状腺癌如髓样癌和未分化型甲状腺癌,还有一些少见的恶性肿瘤,如甲状腺淋巴瘤,甲状腺转移癌及甲状腺鳞癌等。其中,甲状腺乳头状癌的比例约为90%,甲状腺滤泡状癌的比例约为5%,甲状腺髓样癌的比例约为4%,其余为甲状腺未分化癌等其他恶性肿瘤。下面逐一加以介绍。分化型甲状腺癌临床表现1、疾病症状:通常分化型甲状腺癌以女性多见,女:男比例约为3:1,且分化型甲状腺癌的发病率随着年龄的增加而上升,常见年龄30-60岁。症状:分化型甲状腺癌发展缓慢,病人可发现颈部有逐渐增大的无痛性肿块,被自己或体检无意中发现,或在B超等检查时发现。在病变晚期,可出现不同程度的声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难。体检癌肿多质硬,表面或可光滑,边界或可清楚。如果癌肿局限在甲状腺体内,则可随吞咽上下活动;若已侵犯气管或邻近组织,则较为固定。2、并发症:包括声音嘶哑、发音困难、吞咽困难、呼吸困难、咳嗽和咳血,全身骨骼疼痛等。诊断鉴别1、辅助检查:分化型甲状腺癌病人甲状腺功能检查多正常,但如果是由其他疾病如甲亢或桥本氏甲状腺炎转变而来,则有相应的甲状腺功能异常。B超对分化型甲状腺癌的诊断非常有帮助。分化型甲状腺癌在B超中大多数为实质性肿块,但部分也可为以实质成分为主的混合性肿块。甲状腺乳头状癌在B超中多呈低或极低回声,实质内多出现微小钙化或砂砾样钙化,其后方不伴声影;肿块的形态可异常呈垂直位或竖立状,肿块周边血供多丰富。甲状腺滤泡状癌在B超中多为非常均质的高回声肿块,血供丰富。而肿块的大小,边界是否清楚,形态是否规则、肿块周边是否有声晕并不是判断肿块是否是恶性的重要指标。目前,比较主张对B超怀疑恶性的肿块在B超定位下行细针穿刺细胞学检查(FNA)。此方法可进一步明确肿块的性质。但由于这一检查最好要在B超定位下进行,且对细胞学诊断的医师有较高要求,因此暂时无法在国内普及。一般分化型甲状腺癌在同位素扫描中多呈冷/结节。但现在同位素检查对判断甲状腺肿块的性质意义不大。如果怀疑分化型甲状腺癌有淋巴结转移或已侵犯周围器官和组织,如气管、食管和神经血管等,则最好行增加CT或磁共振检查来了解淋巴结转移的范围和肿块与气管、食管或神经、血管侵犯的程度,以利手术方案的制定和判断是否能手术切除。2、鉴别诊断:分化型甲状腺癌病人应该和结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎和硬化性甲状腺炎进行鉴别诊断。疾病治疗甲状腺乳头状(微小)癌是最为典型的亲淋巴型肿瘤,无论单侧或双侧癌会首先并主要转移至颈部淋巴结。据文献报道有20%~90%的乳头状(微小)癌病人在诊断的同时即发现存在区域淋巴结转移,仅在后期才出现远处血行转移。而甲状腺滤泡状癌则主要通过血行远处转移至肺、骨、脑和肝等器官,但其颈淋巴结转移规律与乳头状癌相似。颈部淋巴结可分为I-VII区。I区:包括颏下和下颌下区的淋巴结;II区:颈内静脉上组淋巴结;III区:颈内静脉中组淋巴结;IV区:颈内静脉下组淋巴结;V区:含锁骨上淋巴结以及颈后区所包括的淋巴结;VI区:包括气管食管沟、气管前和喉前淋巴结;VII区:为位于胸骨上切迹下方的上纵隔淋巴结。一般II-VI区淋巴结和甲状腺癌转移有关。通常II-V区淋巴结统称为颈侧区淋巴结,VI区淋巴结又称为中央区淋巴结。分化型甲状腺癌的淋巴结转移有一定规律,中央区多为淋巴结转移的第一站。一般分化型甲状腺癌先转移至同侧的中央区淋巴结,但个别也可转移至对侧的中央区淋巴结;随后转移至同侧颈侧区淋巴结;但也有个别癌肿如位于甲状腺上极的肿瘤会出现跳跃式转移,即首先转移至同侧颈侧区的淋巴结。这里有必要强调一下位于甲状腺峡部的分化型甲状腺癌,根据我们的临床经验,它会首先转移至双侧的中央区淋巴结。B超对发现颈部淋巴结是否有转移非常方便也比较敏感。由于中央区淋巴结多位于甲状腺后方且直径很小,一般颈部B超难于发现;但如果B超发现中央区有肿大的淋巴结,排除桥本氏甲状腺炎所致外就要考虑转移可能。而颈侧区淋巴结相对比较表浅,B超检出率较高。如果B超发现颈部淋巴结淋巴门结构消失,且出现钙化或液化,同时淋巴结血供丰富,就要高度怀疑有转移。由于分化型甲状腺癌预后良好,彻底的手术切除能达到根治的效果。即使分化型甲状腺癌出现身体其他部位的转移,也可通过甲状腺切除后行碘131治疗达到缓解疾病的效果,因此,手术是治疗分化型甲状腺癌最重要的手段。由于甲状腺乳头状(微小)癌有50%以上的中央区淋巴结转移率,因此,最新一期我国分化型甲状腺癌治疗的指南中建议:不管术前是否发现中央区淋巴结有问题,都建议对甲状腺乳头状(微小)癌行中央区的淋巴结清扫;同时,由于颈侧区淋巴结的转移率也达30%,因此,指南建议对于术中冰冻发现有中央区淋巴结转移者,可考虑做功能性颈淋巴结清扫术,且最好能做保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫术。对于甲状腺的切除范围,指南对有放射线接触史或身体其他部位有转移或双侧癌或甲状腺癌侵犯至包膜外或肿瘤直径大于4cm或乳头状癌中的高细胞型、柱状细胞性、弥漫硬化型、岛状细胞性等不良病理亚型或双侧颈部淋巴结有转移者建议施行双侧甲状腺全切除术,对于没有放射线接触史或没有身体其他部位转移或没有侵犯甲状腺包膜或肿瘤直径小于1cm或没有不良病理亚型者可以施行患癌侧甲状腺腺叶切除+峡部切除。对于甲状腺滤泡状癌,指南建议如果术后证实是广泛侵润型伴全身转移的,施行双侧甲状腺全切除术;对于微小侵润型的,建议施行患癌侧腺叶切除+峡部切除。在国外,特别是欧美和日本等国家,对于分化型甲状腺癌都比较倾向于做双侧甲状腺全切除术。这一术式的优点是可以避免术后残留甲状腺复发而施行第二次手术,避免了施行第二次手术的风险;而且,术后可以进一步进行碘131治疗,有利于彻底治疗。同时,甲状腺全切除后,可以通过测定血清甲状腺球蛋白(Tg)的水平而及早知晓有无复发。当然,施行甲状腺全切除术会增加喉返神经和甲状旁腺损伤的风险,会给病人的生活和工作造成一定影响。专家观点:为何国内和国外在分化型甲状腺癌的甲状腺切除范围存在一定分歧,根本原因在于国内和国外医疗体制不同。国外对于甲状腺手术引起的喉返神经和甲状旁腺损伤不认定为医疗事故,而国内则不同。因此,国外医生可以相对大胆的为病人施行更彻底的手术,使病人获得更长期的生存,而国内医生相对更小心谨慎,不愿冒太大风险。个人认为,对于甲状腺乳头状(微小)癌如果双侧甲状腺中只有一侧甲状腺有结节者且这个结节手术中证实为乳头状(微小)癌,可以行该侧甲状腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫。如果是双侧甲状腺均出现结节且术中证实一侧甲状腺是乳头状(微小)癌,由于一侧是癌另一侧甲状腺结节有20%~40%的可能会发展成为恶性结节,因此,可以行双侧甲状腺的全切+患癌侧中央区淋巴结清扫。如果双侧甲状腺均出现结节且术中病理为双侧甲状腺乳头状(微小)癌者,可以行双侧甲状腺全切+双侧中央组淋巴结清扫。对于非微小侵润型甲状腺滤泡状癌,可以行双侧甲状腺全切+患癌侧中央区淋巴结清扫。这里提一下功能性颈淋巴结清扫术,是指保留颈部重要组织如颈内静脉、胸锁乳突肌、副神经的颈淋巴结清扫术。目前又提倡保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫,这样可保留颈部皮肤的感觉功能,特别对于生活在寒冷地区的病人,可以预防术后冻伤的发生。由于功能性颈淋巴结清扫术多采用颈部“L”形切口,对病人特别是年轻女性的美观影响较大,因此,一些病人对施行功能性颈淋巴结清扫术有顾虑。现在,我们和上海肿瘤医院等单位可以施行颈部低领大弧形切口下的保留颈丛的功能性颈淋巴结清扫术。在保证根治的前提下,最大限度保留了颈部功能和外观,提高了病人的生活质量,符合现代肿瘤治疗理念。行甲状腺全切除术的分化型甲状腺癌病人,特别是有淋巴结转移者,建议术后行碘131治疗以巩固疗效,预防复发。但对于甲状腺残留较多者,由于碘131无法直接杀灭转移灶,同时碘治疗过程中要停用甲状腺素制剂,增加了肿瘤复发和去分化的危险。分化型甲状腺癌术后的病人除了碘治疗外,都建议行甲状腺素制剂(目前国内常用优甲乐)行抑制治疗以预防复发。根据最新的指南,将分化型甲状腺癌病人分为高危和低位两组。高危组包括:1.年龄<15岁或>45岁,2.男性,3..结节直径>4cm,4.甲状腺外侵犯,5.有放射性暴露史,6.有甲状腺癌相关疾病,7.切缘阳性,8.有远处转移,9.颈部淋巴结广泛转移淋巴结包膜侵犯。低危组包括:1.15岁<年龄<45岁,2.结节直径<4cm,3.无放射性暴露史,4.无甲状腺癌相关疾病,5.切缘阴性,6.无远处转移,7.无颈部淋巴结转移,8.无其他侵润性变异。对于高危人群,指南建议服用甲状腺素制剂使TSH<0.1mU/L;对于低危组,0.1< mU/L TSH<0.5 mU/L;多年低危组,0.3 mU/L<TSH<2.0 mU/L。由于抑制TSH可对机体造成一定毒性作用,如快速性心率失常(特别在老年人)、骨质脱钙(特别是在绝经后的女性)、以及甲状腺毒症相关表现。因此,对于每例病人,都需考虑抑制TSH治疗的利弊。对于TSH长期抑制的病人,需保证每日摄取一定量的钙(1.2mg/d)和维生素D(1.0U/d)。疾病预后分化型甲状腺癌总体10年存活率可达85%。根据前述的高、低危分期,其20年生存率:低危约为90%,高危约为61%。即使有身体其他部位的转移,分化型甲状腺癌的10年生存率也可达25%~40%。饮食及注意事项:分化型甲状腺癌术后应当忌碘饮食,即包括食用无碘盐和忌食海鲜。此外,甲状腺癌术后的病人应当避免疲劳和重体力工作,可以适当进行中药调理。疾病预防幼年时应避免颈部多次的放射线接触;同时,目前发现碘、特别是高碘饮食和甲状腺癌的发生有一定关系。因此,建议饮食方面碘要适量,既不要缺碘饮食也不要高碘饮食。也就是,如果平时食用有碘盐,建议适量进食海鲜,但尽量少吃海带、虾皮、紫菜和淡菜等含碘量高的食物。如果食用无碘盐,要每周进食适量海鲜以补充碘。甲状腺髓样癌疾病介绍甲状腺髓样癌是发生于甲状腺旁细胞(C细胞)的恶性肿瘤。约占甲状腺癌的4%,其中75%为散发病例,25%为家族遗传性疾病。发病机制对于年轻的、双侧病灶的、有家族史的、合并其他内分泌疾病或先天性疾病的髓样癌病人应警惕遗传性髓样癌可能,主要是MEN-2。最常见的是MEN-2a,占60%,大多数由RET基因11外显子634密码子突变所致,95%以上病人发生髓样癌,50%发生嗜铬细胞瘤,20%~30%合并原发性甲状旁腺功能亢进症,并可出现新生儿巨结肠或皮肤苔藓淀粉变。其次为FMTC,占35%,超过75%的病人为RET基因10和11外显子的618、634和620密码子突变,除甲状腺受累外一般无其他肿瘤发生。少数为MEN-2b,但肿瘤侵袭性强,94%的病人为RET基因16外显子918编码子突变。所有MEN-2b病人均可发生髓样癌,且肿瘤恶性程度高。50%病人合并嗜铬细胞瘤;另外,病人有特异性外貌,包括唇、舌和胃肠黏膜神经瘤和马凡样体形。临床表现散发型髓样癌病人多在50~70岁之间发病,常因扪及颈前区肿块或发现颈部肿大的淋巴结而就诊。如果肿瘤巨大,可产生呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状;如果肿瘤侵犯喉返神经,可出现声音嘶哑。目前,大多数病人在没有任何自觉症状前,就通过甲状腺B超检查及甲状腺功能测定发现。髓样癌病人可出现面色潮红、心悸、腹泻、消瘦等类癌综合征的症状,但在肝功能正常的情况下多不明显,而在肝内广泛转移的病人中易见。诊断鉴别髓样癌可分泌多种激素,包括降钙素、降钙素基因相关肽、CEA、嗜铬素A、血清素、5-羟色胺、ACTH、前列腺素、生长抑素和血管活性肠肽等。发生髓样癌时,这些激素可能升高,特别是降钙素明显增高,成为髓样癌特异性肿瘤指标,可帮助临床早期诊断,并利于术后随访。如降钙素超过100ng/L,多可诊断髓样癌。B超对诊断髓样癌和术后随访是必须的。B超不仅可观察甲状腺肿瘤的大小、位置和数目,还可发现周边淋巴结的情况。髓样癌B超提示肿块多位于甲状腺上半部,可单发或多发,呈低回声,肿块的中心位置多有钙化,且结节无声晕,血供多丰富。一旦诊断髓样癌,应对病人行胸腹部的CT扫描,因有10%~15%的病人初诊时已有远处转移,好发部位包括纵隔、肝、肺和骨。疾病治疗甲状腺髓样癌可早期发生淋巴转移,且可通过血行发生远处转移,因此预后较分化型甲状腺癌差。由于髓样癌对甲状腺素制剂抑制和碘131治疗都无效果,因此,手术是治疗髓样癌首选且唯一可能治愈病人的方法。美国甲状腺协会推荐髓样癌的基本术式为全甲状腺切除及双侧中央组淋巴结清扫。对于临床诊断的髓样癌,如肿瘤为单发且微灶,降钙素水平<400ng/L,影像学检查没有发现淋巴结转移征象,可行全甲状腺切除及双侧中央组淋巴结清扫术。如肿瘤直径>1cm,或B超检查怀疑颈侧区淋巴结转移,则应行患侧颈侧区淋巴结清扫术。对降钙素水平>400ng/L,进一步检查明确无远处转移者,也应加做颈侧区淋巴结清扫术。对双侧肿瘤或肿瘤侧颈侧区淋巴结广泛转移的病人,还应考虑做双侧颈侧区淋巴结清扫术。疾病预后不同髓样癌病例的恶性程度差异大,有些可多年稳定,甚至呈隐匿状态,有些侵袭性强,病死率高。总体而言,甲状腺髓样癌相关的10年存活率为75%。主要的预后因素包括诊断时年龄、原发病灶大小、有无淋巴结转移和远处转移。根据TMN分期,I、II、III、IV期的存活率分别为100%、93%、71%和21%。疾病预防对已确定为MEN-2a家族的新生后代,应在3~6个月时抽血行基因测序,并测降钙素水平。如果无基因突变,则无须做相应随访;如发现基因突变,应每年测降钙素水平直至5岁。如果在此期间发现降钙素水平增高,及时手术;如降钙素水平一直稳定于正常水平,建议在5岁时行预防性全甲状腺切除术。对MEN-2b家族的新生后代,基因测序及降钙素测定始于1~3个月,每年筛查一次髓样癌至3~5岁时手术。对FMTC家族的新生后代,自6个月时行基因测序,如有突变,则在5、7和9岁时监测降钙素水平,并在10岁时行预防性全甲状腺切除术。甲状腺未分化癌疾病介绍甲状腺未分化癌是少见的高度恶性肿瘤,发病率不超过甲状腺癌的5%,但病死率占甲状腺癌的50%,多见于老年病人,一般年龄超过65岁。临床表现绝大多数病人表现为突然发生的颈部肿块,肿块坚硬,表面凹凸不平、边界不清、活动度差且迅速增大。可伴有声嘶、呼吸和吞咽困难,局部可有淋巴结肿大。辅助检查B超上表现为边界不清的不均匀团块,常累及整个腺叶或腺体。多数情况下可出现坏死区。疾病治疗由于甲状腺未分化癌恶性程度高,病情发展非常迅速,易侵犯周围的器官组织如气管、食管、颈部的神经和血管,因此,往往就诊时已是晚期,无法手术切除,只能行外放射治疗和化疗,仅在气管受压或阻塞时才行甲状腺峡部切除或气管切开。近年来,有人主张对早期甲状腺未分化癌,如原发灶小,可施行腺叶切除或全甲状腺切除,术后辅以外放射和化疗,也可以取得很好的疗效。疾病预后甲状腺未分化癌的病死率约50%,仅极少数病人能长期生存,很多病人在短时间内死亡。一般从诊断到死亡中位生存期仅4~8个月。(注:摘自百度百科 作者:邵堂雷(副主任医师)上海瑞金医院普外科)
声带白斑为声带粘膜上皮角化增生性病变,比较常见,常被认为是癌前病变。但声带白斑发展缓慢,数年或十几年后才有可能癌变。所以,发现声带白斑后,既不可掉以轻心,也不必惊慌失措,声带白斑可以治愈。 病因 声带白斑的发病机理还不清楚,可能与吸烟、用声不当、慢性喉炎及亚健康导致的免疫力下降有关。主要病理变化为上皮细胞增生及局部炎性变化。 症状 主要症状是声嘶,随病变发展而加重。喉镜检查见声带表面或其边缘有一层白色膜状物,或声带表面有白色增生隆起物,范围局限,或波及整个声带,声带运动正常。如发生癌变,可能使声带活动受限。 声带白斑的治疗方法 1.首先要戒烟、酒。声带白斑和喉癌一样,主要发生在成年男性,主要原因是与烟、酒刺激有关。所以发现声带白斑后,首先要戒烟、酒,要少吃刺激性食物。另外,白斑发生与人机免疫力下降有关,所以发现声带白斑后,生活要有规律,平时要劳逸结合,不要熬夜及过度劳累;注意锻炼身体,增强体质。 2.“炎症性”白斑(白斑伴喉炎)保守治疗。表现为声带充血肿胀,表面弥漫性白色伪膜样物,可先保守治疗,经戒烟、戒酒及中成药治疗后,喉炎会明显消退,声带表面白色炎性渗出物也会随炎症减轻而减少或完全消失。白斑减少或消失后,每1-3月随访、复查一次。也可择期手术。 3.“增生性”白斑手术切除。声带表面灰白色角化增生、增厚、粗糙突起,此类白斑一般不能通过药物治疗后消失,最好用激光切除白斑。 4.声带白斑手术。声带白斑为癌前病变,又无特效药物治疗,所以临床采用手术方法切除声带白斑。声带白斑是否要手术、何时手术,全凭医生丰富的临床经验来决定。如手术时只切除白斑,很容易复发,一定切除白斑附着的粘膜。 5.声带白斑癌变后治疗。声带白斑为癌前病变,如手术后病理报告白斑已发生癌变,不能惊慌失措,一定要冷静思考,选择最佳治疗方法,即不可治疗不到位,也不要治疗过度。 声带白斑的术后治疗 1.首先要戒烟、酒,生活有规律。平时要少吃刺激性食物。平时注意锻炼身体,增强体质。 2.“炎症性”白斑(喉炎伴白斑),经戒烟、中成药治疗后,喉炎会明显消退,白斑也会随炎症减轻而减少或完全消失,每 1个月复查一次。白斑消失后,每3-4月复查一次。 3.“增生性”白斑,声带表面灰白色角化增生、增厚而突起,白斑一般不能通过药物治疗后消失,最好用激光切除白斑。如同时伴有较重炎症,通过口服中成药使白斑局限化缩小后,再手术切除。 4.白斑术后容易复发。 5.如白斑癌变,要用激光切除一侧声带,或行喉部分切除术
男孩喉咙藏小洞 脖子反复生脓肿 医生提醒:儿童颈部反复脓肿发烧要警惕梨状窝瘘 2021-02-05 00:00来源:厦门日报 本报讯(记者 楚燕)涛涛(化名)今年5岁,脖子上却已有3条刀疤——因为颈部反复鼓起脓包,高烧到40摄氏度,医生只得多次切开排脓。近日,他在厦门市儿童医院耳鼻喉科求治,医生终于找到罪魁祸首——梨状窝瘘,这个藏于喉咙的小瘘口,与颈部相通,食物残渣等可以通过瘘口进入颈部引起感染。医生用低温等离子技术将小瘘口成功消融,从根本上杜绝了疾病复发。 厦门市儿童医院耳鼻喉科的高兴强主任介绍,梨状窝瘘是先天性鳃源性畸形的一种,在新生儿与儿童时期的临床表现有较明显的差异。新生儿表现为颈部无痛性、囊性肿块,刚进食结束囊肿略增大,禁食后囊肿缩小,很少伴有感染。一旦出现感染,囊肿迅速增大,可导致气道受压引起咳嗽、喘鸣、喉梗阻甚至呼吸困难。高兴强曾接诊过送到医院已经呼吸困难的梨状窝瘘患儿,切开排脓后呼吸困难立马缓解。儿童患者常表现为反复发作的颈部肿痛或脓肿,多发生于急性上呼吸道感染后;以左侧多见,占90%;常伴有发热、咽痛和吞咽困难,偶尔有声音嘶哑;炎性肿块表面皮肤红肿、触痛,炎症进展后形成脓肿,脓肿破溃或引流后症状减轻,但易复发。 梨状窝瘘容易误诊漏诊。以涛涛为例,他每次颈部脓肿高烧到医院,医生都切开排脓,症状能缓解,但没有找准病根,反复发作反复切开,脖子上留下一道道疤痕,十分遭罪。有些患儿被误诊为化脓性淋巴结炎或化脓性甲状腺炎,耽误了治疗。为了进一步提高诊断的准确性,推动诊疗规范化,我国发布了《儿童先天性梨状窝瘘诊断与治疗临床实践指南》,高兴强主任也参与了编写。 提醒:如果幼儿反复出现颈部脓肿并发烧(尤其是颈左侧),首先要考虑是否为梨状窝瘘。梨状窝瘘可以通过喉镜等检查进行确诊,内镜微创手术可将瘘口封闭。
扁桃体反复发炎,割还是不割? 专家提醒:应根据阻塞和感染的程度,权衡利弊 2021-01-29 00:00来源:厦门日报 本报讯 (记者 楚燕) 寒假来临,我市各大医院耳鼻喉科都忙碌起来,一大波扁桃体、腺样体将被“收割”。还有不少家长深陷困惑与纠结:孩子扁桃体反复化脓、经常高烧、腺样体肿大、睡觉打呼噜、张嘴呼吸,要不要割?厦门市儿童医院耳鼻喉科专家昨日接受采访时表示,割还是不割,主要考虑阻塞和感染的严重程度,权衡利弊,科学选择。 每月发烧很遭罪 萌萌(化名)今年8岁,有时睡觉张着嘴巴打呼噜。近几年,萌萌扁桃体反复化脓感染,刚刚结束的这个学期,他每个月都会因为扁桃体发炎高烧一次,有时烧到40摄氏度。为此,他不得不频繁请假,身体遭罪,又耽误功课。这个寒假,萌萌家长在犹豫数年后,终于决定让孩子做手术,切除了扁桃体。 最近,像萌萌这样的患儿可真不少。厦门市儿童医院耳鼻喉科高兴强主任告诉记者,放寒假后,科室病房很快住满了,“有一天收治了28个患儿,其中26个是因为扁桃体、腺样体而来治疗的。” 是否切除有指征 对于儿童来说,是否需要切除扁桃体和腺样体,应根据病情评估风险和收益。当扁桃体过度肥大或腺样体增生时,可能出现呼吸睡眠暂停、张口呼吸或憋气等症状,吞咽不畅也会造成少食、体重偏轻、精神偏差,甚至因缺氧影响智力发育等问题,在符合手术指征的前提下,家长应及早配合医生治疗。 高兴强主任表示,儿童期的扁桃体、腺样体肥大,割还是不割,主要考虑阻塞因素和感染因素。以下情况一般考虑手术切除:扁桃体过度肥大(伴或不伴腺样体肥大)导致阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),或妨碍吞咽,导致营养障碍及言语含糊不清;扁桃体腺样体肥大影响颌面部发育,引起“腺样体面容”或造成牙列不齐,有这种趋势的患儿,需要尽早干预;反复发作的扁桃体炎,近1年发作超过7次,近2年平均每年发作超过5次或近3年平均每年发作超过3次者,或者出现过扁桃体周围脓肿者;病灶性扁桃体。还有一些患者是扁桃体腺样体引起鼻、耳疾病反复发作或一些良性肿瘤,也需要手术切除。 手术精准创伤小 随着医学技术不断发展,扁桃体腺样体切除手术精准性不断提高,创伤越来越小,已进入“无血”时代。现在大多采用低温等离子刀头来进行手术,高兴强透露,我国正着手制定儿童扁桃体腺样体低温等离子射频消融术相关指南,厦门市儿童医院也参与其中。指南将于今年发布,今后,儿童扁桃体腺样体的手术治疗将更加规范。 【名词】 扁桃体 扁桃体就像人体上呼吸道的守卫,防御和抵抗病毒、细菌进入。9-10岁之后,随着免疫功能不断完善,扁桃体的作用逐渐退化,并开始萎缩。但是,如果炎症反复刺激,即使年龄增长,扁桃体也不会萎缩,仍时不时就要“搞事情”。 腺样体 又称为咽扁桃体,位于鼻咽顶壁与后壁移行处,形似半个剥皮橘子。腺样体出生后即存在,6-7岁时最明显,一般10岁以后逐渐萎缩。腺样体是咽淋巴环的一部分,纵向连接鼻腔和口咽部,左右有咽鼓管,如果发生肥大会影响呼吸和中耳功能。
微报刊 筛查诊断治疗一体化,市儿童医院为0-18岁儿童青少年提供听力诊疗服务 来源:海西晨报 2021年03月03日 晨报记者 黄伊娜 通讯员 厦童宣 今年3月3日是第22个“全国爱耳日”,“人人享有听力健康——筛查、康复、沟通”是今年的主题。及时进行听力筛查、尽早治疗,能尽可能避免听力下降带来的语言能力的丧失。 厦门市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科是复旦大学附属儿科医院听力筛查诊治中心厦门分中心,常年开设听力筛查和听力障碍专科门诊,为0-18岁的儿童与青少年提供听力治疗和康复干预。 8岁以下儿童应每年筛查 对于迟迟没学会说话的孩子,一些家长总会用“贵人语迟”来安慰自己,殊不知,导致“语迟”的极可能是听力问题,一味等待只会延误孩子语言发展的黄金时期。 厦门市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科主任、主任医师高兴强表示,新生儿听力筛查是发现新生儿及婴幼儿是否存在先天性或新生儿期听力损失的重要途径,新生儿出生后1周内就应进行听力筛查,筛查未通过的宝宝需要在42天左右、3月龄之前进行复筛和听力学诊断。“早发现听力问题,在婴幼儿时期早期干预治疗,‘恢复’孩子的听力,孩子长大后的语言水平几乎可以达到正常水平;若到了三四岁甚至五六岁才开始治疗,就基本错过了语言发展的关键期,语言训练的效果将大打折扣。”高兴强说。 高兴强还强调,通过听力筛查并不代表就能高枕无忧,大前庭导水管综合征等迟发性听力障碍多在4岁-7岁才会出现听力下降的症状,儿童常见的分泌性中耳炎反复发作也可能造成后天耳聋。因此,他建议8岁以下的儿童至少每年进行1次常规的听力筛查,发现可疑的听力下降情况应及时就诊。 早筛查早诊断早治疗 作为复旦大学附属儿科医院听力筛查诊治中心厦门分中心,厦门市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科在听力康复干预治疗方面具有独特优势,已形成了听力筛查、诊断、康复干预治疗的服务体系,常年开设听力筛查和听力障碍专科门诊,目前已开展人工耳蜗植入30余例。 前段时间,家长带着3个月大的珊珊(化名)到厦门市儿童医院就诊。珊珊是个“无耳宝宝”,出生后双耳没有耳道口。通过听力测试,高兴强发现珊珊双耳道闭锁,只能听到60分贝以上的声音,但听神经发育正常,属于传导性耳聋,可通过植入骨导助听器解决。由于孩子年龄较小、身体条件不适合手术,高兴强为珊珊安装了头戴式骨导助听器。佩戴上骨导助听器,珊珊对父母的声音终于有了反应。高兴强表示,通过骨导助听器,珊珊便可以像普通小孩一样在日常生活中学会语言,待孩子身体条件达标后,再进行手术植入。 耳机音量不宜超过60% 听力受损是不可逆的,日常生活中保护听力至关重要。厦门市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科副主任医师吴晓慧介绍,要想保护听力,一方面尽量让自己处于低音量环境,另一方面则要限制从事有噪音活动的时间。 吴晓慧建议,在佩戴耳机等个人音频设备时,音量最好不要超过60%,且每天的使用时间不超过一小时;经常在火车、地铁等交通工具上使用个人音频设备的人推荐使用降噪耳机;在体育赛场、演唱会现场等噪音巨大的场所,应尽量远离扩音器、音响等声源,最好佩戴耳塞保护听力,并减少接触噪声的总时长。