于红卫医生的科普号

在平常的临床诊治中，经常有患者问，“我的乙肝阳性，能否结婚？能否生育？能否母乳喂养”，但有时候一看患者的化验单，乙肝表面抗体阳性，而不是乙肝表面抗原阳性，当告诉她不是乙肝患者，而是对乙肝产生了保护性抗体，是个健康人时，她哭了，告诉我已经连续几天失眠了。望着她高兴的离开了诊室，我觉得有必要说说乙肝患者那些事。首都医科大学附属北京佑安医院肝病重症医学科于红卫首都医科大学附属北京佑安医院肝病重症医学科于红卫乙肝是一种嗜肝病毒（HBV)引起的肝脏疾病。临床中，我们常常检测乙肝五项，第一项阳性（HBsAg)，确诊为乙肝病毒感染者。若仅仅第二项阳性（抗HBs），代表着对乙肝病毒有免疫力。若合并其他抗体阳性，则需查乙肝病毒的核酸（HBVDNA），阴性则排除乙肝病毒复制。2014年，中国疾病控制中心对全国1～29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1～4岁、5～14岁和15～29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%、4.32%，与1992年比较，分别下降了96.7%、91.2%和55.1%.。取得如此显著的成就，在于乙肝疫苗的预防接种和乙肝母婴阻断技术的应用。HBV经母婴、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触传播。乙肝阳性的男、女均可结婚，成人主要经血液和性接触传播。结婚前配偶可检查乙肝五项，若乙肝表面抗原阴性，无保护性抗体，可接种乙肝疫苗，接种时间按照0、1和6个月的程序，即接种第1针疫苗后，在1个月和6个月注射第2 针和第3针。在我国实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫规化前，HBV以母婴传播为主，占30%～50%，多发生在围生期，通过HBV阳性母亲的血液和体液传播。母亲的HBVDNA水平与新生儿感染HBV风险密切相关：HBeAg阳性、HBVDNA高水平母亲的新生儿更易发生母婴传播。慢性HBV感染女性计划妊娠前，最好由感染科或肝病科医师评估其肝脏的功能和全身状况。妊娠后，须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和妊娠晚期。首次检测肝功能正常者，每2 ～3个月复查1次。对HBVDNA水平＞105 IU/ml孕妇妊娠晚期（妊娠28～32周）开始服用抗乙肝病毒的B类核苷（酸）类药物，使孕妇分娩时病毒水平降低。HBV感染的妊娠女性，在新生儿出生后必须尽快注射乙肝高效价免疫球蛋白（HBIG)和乙肝疫苗，这是预防母婴传播的关健，几乎可完全阻断HBV母婴传播。 虽然HBsAg阳性孕妇的乳汁存在病毒，但母乳喂养不增加额外的HBV母婴传播风险，这与新生儿出生后立即免疫预防有关。新生儿出生后12小时内已完成免疫预防，乳头皲裂或损伤出血、婴儿口腔溃疡或舌系带剪开造成口腔损伤等均可哺乳。孕妇妊娠期抗病毒预防治疗，产后立即停药者，鼓励母乳喂养。

每年体检，都会有一堆人转氨酶高，弄得大家人心惶惶，可是转氨酶高究竟是什么疾病？1.体检的转氨酶究竟有什么？转氨酶是催化氨基酸与酮酸之间氨基转移的一类酶，是人体代谢过程中必不可少的"催化剂"。体检中所说肝功中的转氨酶，主要有两种：一种是丙氨酸转氨酶(ALT)即谷丙转氨酶(GPT)，另一种是天冬氨酸转氨酶（AST)即谷草转氨酶（GOT）。如果把肝细胞比作一个圆形体，其中央有一个小球，圆形体的壁称为细胞膜，小球为细胞核，小球的壁称为核膜，在细胞膜和细胞核膜之间的空间充满液性物质，称之为细胞浆，包浆中有一种成分称为细胞器。就肝细胞而言，丙氨酸转氨酶主要分布于细胞浆，以可溶性成分存在；天冬氨酸转氨酶不仅存在于细胞浆，而且存在于一种称为线粒体的细胞器中。前者是催化谷氨酸与丙酮酸之间的转氨作用，后者是催化谷氨酸与草酰乙酸之间的转氨作用。肝细胞受损时ALT和AST就会升高，因此是目前最常用的肝功能指标。2.这两项升高代表着什么疾病？肝细胞是转氨酶的主要储存池。当肝细胞发生炎症、中毒、坏死等时会造成肝细胞的受损，细胞膜通透性增加，丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶从细胞浆中释放出来，进入血液中；如果肝细胞受损更加严重，线粒体中的天冬氨酸转氨酶可释放入细胞浆，再从细胞浆释放入血液，血清中ALT、AST升高。血清ALT和AST活性是肝细胞损害的敏感指标，有研究估计，1%肝细胞坏死，血清中ALT活性升高1倍。转氨酶升高，常见的疾病包括病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病、脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、胆道疾病以及遗传性肝病等。而大于正常10倍的血清转氨酶主要见于急性病毒性或药物性肝炎、休克时肝缺氧和急性右心衰竭时肝淤血。3.这两项升高到多少更危险？急性肝病时，血清转氨酶水平与肝损害程度不成正比。目前研究认为，肝病时转氨酶升高除由于酶从坏死的肝细胞释放外，还存在残存的肝细胞过度生成转氨酶。典型肝炎时，肝损伤以肝细胞变性为主，大量未坏死的肝细胞过量生成转氨酶，以致血清中酶水平显著升高；而重型肝炎时，肝细胞大量坏死，以致血清中酶水平常无显著升高，临床上将这种现象称为“酶-胆分离”（即血清胆红素显著升高，而转氨酶处于低水平或迅速下降），提示预后凶险。AST/ALT比值是鉴别疾病严重度的重要依据。轻型肝炎时AST/ALT比值下降，重症肝炎时比值上升，在比值达到2或以上的重型病毒性肝炎患者，死亡危险性增加。但在酒精性肝病时常常AST/ALT比值＞2。4.除了这些指标，转氨酶，还有那些指标跟肝功能关系密切？【如GGT，胆红素等】肝功生化中还有些指标与肝脏功能密切相关。τ-谷氨酰转移酶(GGT)，肝、胆细胞均能合成，血清中GGT主要来自肝脏。在炎症、胆汁淤积、肿瘤等刺激下，肝脏合成GGT增加。约90%以上的肝胆疾病患者血清GGT活性增高，尤以胆道梗阻和肝恶性病变时增高最明显。血清中碱性磷酸酶（ALP），目前主要用于鉴别黄疸，诊断肝内占位性病变和无黄疸的胆系病变。血清ALP诊断肝胆疾病的最大缺点是缺乏器官特异性，肝外疾病如骨病、甲状旁腺亢进以及妊娠期血清ALP均可升高。总胆红素T-BiL，是临床上判定黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标。T-BiL包括直接胆红素和间接胆红素。由于胆红素代谢障碍，血清胆红素含量增高（＞17.1μmol/L）者，称之为高胆红素血症，而伴有皮肤、黏膜以及一些内脏器官和体液等黄染的临床表现者，则称之为黄疸。根据病变部位可分为：肝前性黄疸、肝性黄疸及肝后性黄疸。肝前性黄疸，主要表现为总胆红素、间接胆红素增高为主，常见病因为溶血等；肝性黄疸，主要表现为总胆红素、直接胆红素、间接胆红素都增高，常见病因有病毒性肝炎、药物、酒精等所致的肝损伤、肝硬化等；肝后性黄疸，主要表现为总胆红素、直接胆红素增高为主，常见病因有肝内及肝外阻塞性黄疸，若结石、胰腺癌等。肝脏合成的蛋白质主要为清蛋白（ALB），肝脏损害时，清蛋白的合成、运输和释放发生障碍，引起血清清蛋白减少。清蛋白减少，是肝硬化的特征。患者清蛋白减少到30g/L以下时，大多数患者出现或将要出现腹水。血清胆碱酯酶（ChE)主要用于反映肝脏合成功能。尤其是在蛋白质合成受损的肝病ChE常降低，其降低幅度与血清清蛋白大致平行。肝硬化血清ChE持久降低，提示预后不良。肝功中的指标还有很多种，在这里就不一一赘述了，一旦发现肝功异常，请及时找专科医生就诊。

携带乙肝病毒，别慌主讲人：首都医科大学附属北京佑安医院肝病重症医学科主任医师 于红卫因为偏见，乙肝病毒携带者常受歧视；因为不了解，大家对这个病也存在很多误解。今天，就让我来给大家揭开乙肝病毒携带者的神秘面纱。15%-40%慢性携带者会发展为肝硬化和晚期肝病。乙肝病毒是一种非常特殊的病毒。说它特殊，是因为和一般病毒相比，它非常稳定，不容易灭活。对一般病毒非常有效的消毒措施，如热、低温、干燥、紫外线及酒精等，对乙肝病毒却常常不起作用。但同时，它的传染性也很低，日常工作、生活接触并不传染，除了血液、母婴传播或者性行为途径外，只有少数非常密切的接触才会传播。大多数情况下，乙肝病毒可以和它的主人终其一生和平共处。目前我国乙肝病毒的感染者有9300万，其中慢性乙型肝炎患者2000多万，剩下7300万属于慢性HBV携带者，可以正常生活，每年有0.5%~1%发生HBsAg清除。慢性乙型肝炎患者肝硬化的年发生率为2%~10%，肝硬化患者肝癌的发生率3%~6%，因此，大多数人会健康的生活、工作，但需要定期体检。乙肝病毒携带常被误解为乙肝病人，也因此遭受歧视。在临床诊断中，乙肝病毒携带者是指是乙肝表面抗原阳性持续6个月以上，很少有肝病的症状与体征，肝功能正常的乙肝病毒感染者。而乙肝患者是指长期携带乙肝病毒，又出现了肝功能的异常，且肝功能异常的原因与乙肝病毒密切相关。因此，区别乙肝病毒携带者与乙肝患者的一个重要指标是谷丙转氨酶，俗称转氨酶。但是转氨酶的评估一定要考虑多种因素，比如，乙肝病毒的携带者因为肥胖、饮酒和用药等，也有可能引起转氨酶高。若这时候转氨酶高，应该是跟乙肝病毒和乙肝发病不相关的。除此之外，还要看血常规、B超，甚至肝穿病理改变。走出转阴误区，别迷信治愈乙肝病毒携带者大约占我国人口的10%左右。在平时的门诊接待中，我发现大多数携带者对自身的认识存在很多误区。误把乙肝病毒携带者当作乙型肝炎患者。携带者肝脏的功能状态和健康人一样，可正常学习、工作和生活，而乙肝患者的肝功能常常出现异常。误把标志物转阴当作治疗目的。标志物阳性使很多乙肝病毒携带者承受巨大的心理压力。其实，乙型肝炎标志物阳性只能说明感染了乙肝病毒，并不能反映肝脏病变的程度。大多数携带者，由于处于免疫耐受状态，机体和病毒能和平共处。误信广告药品的宣传作用。常有机构宣称能治愈乙肝病毒感染者，千万要慎重对待。有些药品利用携带者“转阴”心切以及对乙型肝炎预后的恐惧，大肆宣扬其转阴“奇效”，使不少人上当受骗。乙肝携带者处于免疫耐受状态，最好的建议是定期复查，药物滥用，不仅造成不必要的经济损失，还会让携带者身心受伤。建立“保健意识”最重要大部分的乙肝病毒携带者，肝功能损伤都非常轻，或者是几乎与正常人没有区别，也不需要用药治疗，别走入通过寻求良方妙药去治愈的误区，建立“保健意识”最重要。但病毒携带状态不会是一成不变的，少数的乙肝病毒的携带者肝功能损伤呈渐进性加重，易被忽略而没有得到及时治疗，若病变长期积累可向较重的慢性肝病发展。所以乙肝病毒的携带者，一定要在专科医生的指导下，定期地体检。乙肝病毒携带者每年1~2次的体检必不可少，如肝功能检查、乙肝病毒复制水平、甲胎蛋白、肝脏储备的检查、B超、无创肝弹性测定等。定期体检可以让我们早期发现肝脏损伤。一旦提示有肝脏伤的时候，医生会建议通过肝脏病理的检查来评估肝功能。若肝脏病理的检查提示为慢性肝炎，就需要用药治疗了。若想避免成为肝炎病人，乙肝病毒携带者需要有健康的生活方式以及积极向上的心态：一定要多喝水，促进新陈代谢，减少代谢产物、毒素对肝脏的损伤；多做户外活动强健身体，如散步、踏青、打球、打太极拳等；保持乐观向上的态度，尽力做到心平气和、乐观开朗、无忧无虑。乙肝病毒携带者除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，日常接触他人包括吃饭、握手等并不传染。建议患者的家庭成员及身边朋友进行乙肝病毒检测，其中的易感者 （标志物均阴性者）应接种乙型肝炎疫苗。

乙型肝炎病毒感染至今仍是世界性的医学难题，它是嗜肝HBV病毒引起的一种高发病率、高死亡率的传染病。1992年统计的中国乙肝表面抗原阳性率为9.75%，经过乙肝疫苗计划免疫，2006年中国CDC调查了31个省市自治区、在160个监测点对1～59岁的81715位病人人群进行了统计，发现乙肝表面抗原阳性率已降到7.18%，即有1亿人左右乙肝表面抗原呈阳性。如何预防和治疗乙肝病毒感染，是关系到国人健康的重要问题。肝脏在人体中所起的作用 肝脏在右隔肋下面，重量一般为1100～1450g，占体重的1/40～1/50，长径、宽径一般为25×15cm，肝脏血液供应3/4来自门静脉、1/4来自肝动脉，肝动脉主要供给氧，门静脉主要供给营养，所以肝脏是否能够成活，取决于肝动脉和门静脉的血供。肝脏是人体最大的消化腺，肝脏是化学加工厂，肝脏是仓库，贮存糖和维生素，肝脏是过滤器，清除废物和有毒物质，肝脏是维持生命活动的一个必不可少的重要器官。乙肝病毒感染意味着什么（一）乙肝病毒感染的危害性人体一旦感染乙肝病毒，并形成慢性感染后，病毒很难消除，将影响一生。目前对乙肝病毒的治疗原则是抑制病毒复制而非消除病毒，但是对丙肝病毒治疗是可以根治的。15%～25%的乙肝病毒感染者最终将死于与乙肝病毒有关的肝硬化、肝癌，自然结局很严峻。我国每年因慢性乙肝(包括肝硬化、肝癌) 经济损失较大，对个人和家庭而言负担更是沉重。（二）乙肝病毒感染渠道主要传播途径有三：血液传播；母婴垂直传播；性传播。乙肝不通过消化道和呼吸道传播，所以日常接触如握手、拥抱、一起工作、吃饭等一般不会传播乙肝，完全没必要谈肝色变。（三）乙肝病毒感染分急性感染和慢性感染常说的“两对半”是指表面抗原、表面抗体是一对，E抗原、E抗体是一对，还有一半是指核心抗体，因为核心抗原在外周血液中很难检测到，成年期感染的急性乙型肝炎有3%—5%会转变为慢性肝炎，另外，需要注意的是，无论“大三阳”，还是“小三阳”，并不代表病情的轻重，仅仅是乙肝感染的标志。（四）乙肝病毒携带者不等于乙肝患者，也不是完全意义上的健康人指南意见：乙肝病毒携带者虽然不是乙肝患者，但也不是完全意义上的健康人，仍应加强随访，乙肝病毒携带者和慢性乙肝患者都是肝硬化和肝癌的高危人群。乙肝病毒感染者何时需要治疗（一）“大三阳”、“小三阳”不是科学称呼，只是多年来一种对乙肝病毒感染不同状态的习惯俗称。对大三阳、小三阳认知有以下不同，错误的观点是：“大三阳”病情重，“小三阳”病情轻；“小三阳”没有传染性；自我感觉很好，不可能从“小三阳”就变成“大三阳”；只要是“大三阳”就应该抗病毒治疗。正确的观点是：判断病情轻重的重要指标是转氨酶和肝穿刺检查，而不是乙肝血清标志物； HBVDNA是乙肝传染性大小的参数,“小三阳”者若HBVDNA异常，也有传染性； “大三阳”与自我感觉往往没太多关联；“大三阳”者如果转氨酶、HBVDNA、肝穿刺检查都正常，暂时不需要抗病毒治疗。（二）体检出乙肝表面抗原阳性怎么办查出乙肝表面抗原阳性后，需要复查肝功、B超、HBVDNA定量、血常规、肝纤维化指标等，需要注意的是，转氨酶正常只是判断肝脏正常的一个指标而不是绝对指标。建议要定期体检，把握抗病毒治疗的时机，不能完全凭借自我感受来判断病情。（三）抗病毒治疗的一般适应证指南推荐：1、E抗原阳性的患者，如果病毒复制量大于10的5次方；E抗原阴性的患者，HBVDNA大于10000拷贝/毫升，转氨酶大于或等于正常值上限的2倍，则需要抗病毒治疗。2、如果病毒复制量大于10的5次方，但转氨酶小于正常值上限的2倍，肝穿刺如果提示有中度以上损伤，则也需要抗病毒治疗。对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且转氨酶异常，也应考虑抗病毒治疗。另外，对年龄较大（>40岁）的慢性乙肝患者，应该更加密切随访，必要时肝活检明确炎症和纤维化，积极给予抗病毒治疗。需要注意的是乙肝病毒携带者不要因盲目追求表面抗原转阴而浪费钱财，HBsAg阳性每年的自然转阴率为2%左右，少数患者在服某种药物后发现抗原转阴很可能是自然转阴，而非药物作用。符合抗病毒治疗的慢性乙肝患者，经过药物治疗,乙肝表面抗原转阴率也非常低。所以，无论是乙肝患者还是乙肝病毒携带者都不应盲目追求表面抗原转阴。婚育、家庭生活和就业（一）乙肝病毒感染者能正常婚恋恋爱时，一方为乙肝病毒感染者，另一方应注射乙肝疫苗；结婚后，保护好家人最好的措施是乙肝疫苗注射；新生儿出生时做好预防注射。感染者也需要关注自己的健康，坚持随访，监测病情。（二）疫苗接种疫苗接种对象有：新生儿、婴幼儿、医务人员、经常接触血液的人员、经常接受输血或血液制品者、使用免疫抑制剂的病人、易发生外伤者、有多个性伴侣和静脉内注射病毒者、HBsAg阳性者的家庭成员。在母婴阻断中，有乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白两种药物，主要方法是当新生儿出生24小时内，需要注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，一个月后还要注射乙肝免疫球蛋白。对乙肝表现为阳性的女性生育一定要在专科医院进行母婴阻断，这种方法可将新生儿感染率控制在10%以内。对于孕妇的治疗有不同的学术观点，有人主张在妊娠后期进行免疫球蛋白注射，还有人主张在怀孕期间服用一些核苷类的药物。临床上，有5%的人群注射疫苗后未产生抗体，原因有：疫苗的剂量和纯度；免疫方案；免疫力，如艾滋病、免疫性疾病、长期应用糖皮质激素者等；隐匿性感染。一般来讲，表面抗体的滴度下降或测不出（阴性），应加强注射乙肝疫苗，因为机体具有记忆反应，能很快产生有效的抗体。另外，艾滋病病毒感染者、血液透析病人、癌症化疗病人和骨髓或干细胞移植病人，有加强免疫的必要。（三）乙肝病毒感染者就业事宜国家人事部、劳动部和卫生部已经联合发通知，明确规定就业体检中不得强制进行乙肝检查。凡因体检发现的乙肝表面抗原阳性，不能作为不录取或被辞退的理由。但是为了保护他人，减少感染，相关法律也明确指出乙肝病毒感染者不宜从事以下工作：幼托机构的保育工作、接触血液的医疗工种、军人、从事理发或修脚等有潜在皮肤破损的服务业工作。坚持随访 监测病情（一）坚持随访的意义乙肝病毒的感染情况并不是一成不变的，早期发现肝脏病理改变，防止病情恶化，寻找抗病毒时机，所以，定期随访，对自己负责任！（二）随访的内容及频率1、肝功能检查主要为丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶。丙氨酸转氨酶主要反映急性干细胞损伤和判断是否需要抗病毒治疗的重要指标，天冬氨酸转氨酶主要反映肝脏损伤程度。2、乙肝DNA的检测：乙肝DNA是病毒复制的直接指标，可以了解乙肝的传染性，作为是否需要抗病毒治疗的重要指标，估计疾病的预后，正在抗病毒治疗的患者，HBV-DNA检测可以判断抗病毒治疗的效果以及监测是否发生耐药，随访频率为3-6个月或1年。乙肝DNA不可测是指乙肝病毒基因载量低于300拷贝/毫升，由于实验室设备和试剂敏感度有差异，有的医院的参考指标为1000拷贝/毫升或者500拷贝/毫升；进口试剂敏感度高于国产试剂；同一医院的不同次检查结果参考意义大于不同医院的对比结果。3、B超的检查：B超检查的目的是了解肝、脾的形态学变化与门静脉内径宽度及有无肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、肝脏实质性肿瘤、脾肿大等，以决定治疗方案。B超是一种无创伤性的诊断手段，接受此项检查恐惧程度比较低，也可以发现较为严重并发症，但B超检查只是有助于病情诊断，随访频率为3-6个月或1年。4、CT和核磁共振检查：如发现肝内小结节，为明确性质，应行电子计算机体层成像（CT）和磁共振检查。CT的特点是能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血、坏死等。核磁共振的特点是显示假包膜、肿瘤内部结构、肝癌的边缘和血管的侵犯以及辨别肝癌与肝硬化再生结节优于CT检查。5、肝脏穿刺的活检：肝脏穿刺又称肝活组织检查，主要适用于慢性肝炎的诊断。肝脏穿刺通常是使用一种特制的穿刺细针，穿入肝脏并在肝脏停留约1秒钟，利用负压吸引的原理，吸取少许肝组织，在显微镜下直接观察肝组织的病变情况。40岁以上的感染者，必要时应进行肝穿刺活检，以早期发现肝脏组织学病变。抗病毒治疗抗病毒治疗的目的是持续抑制乙肝病毒的复制；减轻肝脏炎症；实现转氨酶的正常，HBeAg血清转换；阻止或逆转肝纤维化；改善长期预后，即阻止进展性肝脏损害的发生，降低肝硬化患者的失代偿发生率，预防乙肝病毒相关的肝细胞癌的发生，延长生命。治疗前要做的事情有：一、对疾病进行定位（诊断及疾病程度），二、解决现有问题（黄疸、出血、昏迷等），三、制定长期治疗计划。并非所有乙肝患者均适合抗病毒治疗，包括乙肝携带者、慢性肝炎、肝硬化、肝癌。亚太肝病学会制定的慢性乙肝治疗指南：HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者转氨酶升高大于2 X正常上限值（ULN）或肝活组织检查显示中度至重度肝炎，且HBVDNA大于 20 000 IU/ml（1IU/ml= 5拷贝/ml）的患者应当考虑抗病毒治疗。HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，HBVDNA大于2000 IU/ml和转氨酶大于2 X ULN者应当考虑抗病毒治疗。如转氨酶大于1ULN 但小于2ULN者暂缓治疗，每3—6个月随访1次。对于年龄大于等于40岁，乙肝病毒DNA大于2000 IU/mL，转氨酶接近正常值上限者，建议做肝活检。如纤维化大于等于2级或炎症大于2级者，即使转氨酶正常也应该考虑治疗。临床用药选择要点：1、干扰素类和核昔(酸)类似物（NA），不同病人不同选择；2、宿主因素包括：病程、病情、合并症、病毒载量、转氨酶和其他肝炎生化指标及影像检查结果、患者接受能力和支付能力等；3、药物方面考虑抗病毒效力和强度、耐药性、持久性、安全性、价格等。抗病毒基本药物：80年代——a-干扰素，90年代后期——拉米夫定，2005年后——阿德福韦酯、替比呋定、恩替卡韦、长效干扰素（聚乙二醇干扰素）。干扰素治疗的选择：年龄较轻的患者(包括青少年患者)；近年内希望生育的患者；期望短时间内完成治疗的慢肝患者；机体免疫清除反应较强的患者（如病毒载量较低、ALT水平较高、肝脏炎症程度较重），应优先考虑推荐干扰素治疗。其优点是：发生抗药性变异小、反应率和反应持久性相对较好、HBeAg清除者随访4-8年80%-90%维持应答、继HBeAg消失后，可出现HBsAg血清转换。缺点是：有一定的不良反应、不能用于失代偿肝硬化。剂量：成人 5MU/d,隔日肌肉注射，PEG干扰素每周注射一次。一般疗程为大于等于12月。干扰素副作用：早期感冒样症状：发热、寒颤、头痛、不适、肌痛，乏力、食欲减退、体重减轻、轻度脱发，骨髓抑制，白细胞减少，血小板下降，肝功能波动，30%-40%患者情绪不稳，例如焦虑、易惹激、抑郁、甚至自杀倾向。肝硬化患者的抗病毒治疗：代偿期乙肝肝硬化患者，IFN因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应慎重。如有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的剂量。建议选用核苷类的抗病毒治疗:无固定疗程，需长期应用。失代偿期乙肝肝硬化患者，干扰素治疗可导致肝衰竭发生，属禁忌证。对乙肝病毒DNA阳性，转氨酶正常或升高的患者，在其知情同意的基础上，可给予核苷类的抗病毒治疗,但不可随意停药。治疗终点要因人而宜，理想的治疗终点：(HBeAg阳性及阴性患者)持续的HBsAg消失伴/不伴HBsAg血清学转换，炎症缓解，长期预后改善。满意的治疗终点: (HBeAg阳性患者)持续的HBeAg血清学转换，改善预后。其次的治疗终点：(HBeAg阳性及阴性患者)NRTI治疗维持的HBV DNA检测不到或IFN治疗后持续HBV DNA检测不到。保健指导：快乐阳光的心情、生活规律、注意饮食平衡、避免肝损药物、定期检查。需要注意的是，染发会影响肝功能，如果必须要染发要选择植物类的染发剂。另外，肝癌的高危人群更需要加强监测和随访，其中肝癌高危人群为男性、40岁以上、HBsAG阳性的10年以上、AFP轻度升高者、小三阳HBVDNA阳性者。

如何养护自己的肝脏呢？①睡眠： 眼是肝的穴位，人在睡眠的时候，血就归于肝中。眼在睡眠时获得肝血的补充，才能够视物清晰。所以睡眠不能睡不足，但也不能睡得太久。如果胆气虚寒了，人就不眠，精神困乏；肝实热的时候，人就睡不醒，只有通过调理肝胆，才能拥有好的睡眠。欲养肝，必须睡午觉。吃完午饭后静坐休息10～30分钟的时间，就应该去睡午觉，这对有肝病的人来说是非常必要的。有数据能够说明，当身体由躺下到站立，流入肝脏的血流量就要减少30%，如果再行走、运动，血液又会有一部分流向手足，此时，流入肝脏的血流量就要减少50%以上。如果肝脏处在供血量不足的情况中，它正常的新陈代谢活动就会受到影响，从而导致对肝脏不同程度的损害。所以要在吃饱饭后闭目养神10～30分钟，通过午睡，使血液多流向肝脏，供给肝细胞营养成分。②饮食：保护肝脏的食物如下：水果类：香蕉、桃、苹果、柚子、西红柿、大枣、蜂蜜。坚果类：花生、核桃、芝麻、向日葵、腰果、大麦。豆类：黄豆、豌豆、黑豆。菌类：蘑菇、香菇、金针菇、黑木耳。蔬菜类：山药、茄子、莴苣、洋葱、豆腐、菠菜、芹菜、韭菜、大白菜。③心情：乐观使人健康。由于肝喜舒恶郁，故生气发怒易导致肝脏气血淤滞不畅而成疾。要想肝脏强健，首先学会制怒，即使生气也不要超过3分钟，要尽力做到心平气和、乐观开朗、无忧无虑，从而使肝火熄灭，肝气正常生发，顺调。如果违反这一自然规律，就会伤及肝气，久之，易导致肝病。④适量运动：多做户外活动，如散步、踏青、打球、打太极拳等，既能使人气血通畅，促进吐故纳新，强健身体，又可以怡情养肝，达到护肝保健之目的。

中华医学会肝病学分会 、中华医学会感染病分会 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]北京地坛医院肝病科杨松。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。一、病原学乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。HBV已发现有A~I9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9]；并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型[10-12]。二、流行病学HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)[13, 14]。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15, 16]。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。母婴传播主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)，随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少[18]。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高 (Ⅰ)。HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播[19]。三、自然史感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5~10％发展为慢性感染[20](Ⅰ)。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期[[21]。免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性， HBV DNA载量高 ( 常常 > 106 IU/mL，相当于107拷贝/mL)，但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年[22]，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期：表现为血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。非活动或低 (非) 复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA持续低于2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）或检测不出 (PCR法)、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为1~3%／年。再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于前C区与／或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达），但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎[23]，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或检测不到，因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态（特别是在免疫抑制状态如接受化疗时）。并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。新生儿时期感染HBV，仅少数（约5％）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV（约90％~95％），少数（约5％~10％）发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%~15%，其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高[21, 24]。HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%~1.0%发生HBsAg清除[25]。慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等[26-28](I)。非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中其年发生率为3%~6%[29-31]。HBeAg阳性和/或HBV DNA > 2,000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）是肝硬化和HCC发生的显著危险因素[8, 32-35]。大样本研究显示，年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素[25, 33]。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要[36](Ⅱ-3)。四、预防（一）乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[37]，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%[38](Ⅱ-3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果[37, 38](Ⅱ-3)。也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 μg重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗[39]。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳[40, 41](III)。对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg或10μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年[42]，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。(三)意外暴露后HBV预防[44]在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理： 1．血清学检测应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。2．主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10 mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 疫苗 (20mg)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20 mg)。(四) 对患者和携带者的管理在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者 (该3种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和携带者的传染性高低，主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本《指南》“患者的随访”。对慢性HBV携带者及HBsAg携带者 (见本《指南》“临床诊断”)， 除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。五、临床诊断既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：（一）慢性乙型肝炎1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度[45]。（二）乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。1．代偿期肝硬化一般属Child-Pugh A级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。2．失代偿期肝硬化一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期[45]。（三）携带者1．慢性HBV携带者多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，bb1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。2．非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数（HAI）< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。（四）隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。六、实验室检查（一）生物化学检查1．血清ALT和AST血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。2．血清胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升≥ 1倍正常值上限（ULN），可 ≥ 10×ULN；也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。3．血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。4．凝血酶原时间（PT）及 PTAPT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，< 20%者提示预后不良。亦有采用国际标准化比值（INR）来表示此项指标者，INR值升高与PTA值下降意义相同。5．胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。6．甲胎蛋白（AFP）AFP明显升高主要见于HCC，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系，并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。（二）HBV血清学检测HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴且抗-HBs转阳，称为HBsAg血清学转换； HBeAg转阴且抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；抗-HBc-IgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc-IgG, 只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。（三）HBV DNA、基因型和变异检测1．HBV DNA定量检测可反映病毒复制水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断。HBV DNA的检测值可以国际单位（IU）/mL或拷贝/mL表示，根据检测方法的不同，1 IU相当于5.6拷贝[46]。2．HBV基因分型和耐药突变株检测常用的方法有：（1）基因型特异性引物PCR法；（2）限制性片段长度多态性分析法（RFLP）（3）线性探针反向杂交法（INNO-LiPA）；（4）基因序列测定法等。七、影像学诊断可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等检查。影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断HCC。肝脏弹性测定（hepaticelastography）的优势在于无创伤性、操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化／早期肝硬化[47,48]。但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小等因素影响，其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏死及胆汁淤积的影响，且不易准确区分相邻的两级肝纤维化。八、病理学诊断肝组织活检的目的是评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎（interface hepatitis），又称碎屑样坏死（piecemeal necrosis）。亦可见小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝脏炎症坏死可导致肝内胶原过度沉积，形成纤维间隔。如病变进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成最终进展为肝硬化。慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度。肝组织炎症坏死的分级（G1~4）、纤维化程度的分期（S1~4）[45]。九、治疗的总体目标慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。十、抗病毒治疗的一般适应证[26, 29-31]一般适应证包括：(1) HBeAg 阳性者，HBV DNA ≥105拷贝/m l（相当于2000IU/mL）；HBeAg阴性者，HBV DNA ≥104拷贝/m l（相当于2000IU/mL）；(2) ALT ≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗[59]（II）。（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。十一、干扰素a治疗我国已批准普通干扰素a（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素a（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎。荟萃分析表明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg清除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者[49]。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验表明，治疗结束时应答率为38%~90%，但持久应答率仅为10%~47% (平均24%) [30, 31](Ⅰ)。有研究认为，普通IFN-a疗程至少1年才能获得较好的疗效[29, 33, 34]（Ⅱ）。国际多中心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干扰素a-2a（PegIFN-a2a）治疗(87%为亚洲人) 48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%[36, 37]；停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43% [50]。国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎，应用聚乙二醇化干扰素a-2b（PegIFN-a2b）也可取得类似的HBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率[51-53]。对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 (60%为亚洲人) 用PegIFN-a2a治疗48周，停药后随访24周时HBV DNA 和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。(三) 干扰素的不良反应及其处理[51]1．流感样症候群表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-a，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。2．一过性外周血细胞减少主要表现为外周血白细胞 (中性粒细胞) 和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.75×109/L和（或）血小板 < 50×109/L，应降低IFN-α剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数 ≤0.5×109/L和（或）血小板 < 30×109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治疗 (Ⅲ)。3．精神异常可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者，应及时停用IFN-a，必要时会同神经精神科医师进一步诊治。4．自身免疫性疾病一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病 (甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。5．其他少见的不良反应包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。(四) 干扰素治疗的禁忌证 干扰素治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。干扰素治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数 伴明显肝纤维化和代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及肝癌的发生率[65, 66]。失代偿期肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期[67-69]。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好[70, 71]。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性[72]。拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高 (第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)[60,72, 73]。2.阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV)国内外随机双盲临床试验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制[74, 75]、促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化[76]。对HBeAg阳性患者治疗1、2、3年时，HBV DNA肝炎48周时HBVDNA＜400 拷贝/mL者分别为93%和63%；该研究显示抑制HBV的作用优于ADV，未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变[99]。持续应用替诺福韦酯治疗3年时，72%的HBeAg阳性患者和87% HBeAg阴性患者血清HBVDNA＜400 拷贝/mL，亦未发现耐药变异[100]。（二）核苷（酸）类似物治疗的相关问题1.治疗前相关指标基线检测: （2）生化学指标，主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等；（2）病毒学标志，主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查。2.治疗过程中相关指标定期监测: （1）生化学指标，治疗开始后每月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；（2）病毒学标志，主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后1-3个月检测1次，以后每3-6个月检测1次；（3）根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和肌酸激酶等指标。3.预测疗效和优化治疗:有研究表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率[98,101]。国外据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念[102]，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。但是，各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且，对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。4. 密切关注患者治疗依从性问题: 包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。5.少见、罕见不良反应的预防和处理：核苷（酸）类似物总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其它药物，并给予积极的相应治疗干预。十三、免疫调节治疗免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。胸腺肽α1可增强机体非特异性免疫功能、不良反应小、耐受性良好，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素或核苷 (酸) 类似物治疗的患者，如有条件可用胸腺肽α1 1.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月 (II-3)[103, 104]。胸腺肽α1联合其他抗乙型肝炎病毒药物的疗效尚需大样本随机对照临床研究验证。十四、中药及中药制剂治疗中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果，但尚需设计严谨、执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。十五、抗病毒治疗推荐意见(一) 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。但应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用IFN-a或核苷 (酸) 类似物治疗 (Ⅱ-2)。对年龄>40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行一次生化、HBVDNA、AFP及肝脏超声显像检查。(二) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者1．普通IFN-a3~5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月 (I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长[51][(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。2．聚乙二醇IFN-a 2a 180 mg，每周1次，皮下注射，疗程1年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。3．聚乙二醇IFN-a 2b 1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年（I）。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。4．拉米夫定100 mg，每日1次口服。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药[84](II)，但延长疗程可减少复发。5．阿德福韦酯10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定[84](II)。6．恩替卡韦0.5 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。7. 替比夫定600 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。(三) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者此类患者复发率高，疗程宜长 (I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。1．普通IFN-a剂量用法同前，疗程至少1年 (I)。2．聚乙二醇IFN-a2a 180mg，剂量用法同前，疗程至少1年 (I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。3．拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定剂量用法同前，但疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药[76]（II）。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。(四) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA ≥104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA ≥103拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，其停药标准尚不明确。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。(五) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (II－2)。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 (Ⅱ)。（六）核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗1.严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是当这些患者＜30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。2.谨慎选择核苷（酸）类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。3.治疗中密切监测、及时联合治疗：定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。4.一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好[95]。关于其他药物耐药患者的治疗临床研究相对较少，有关的治疗推荐意见主要根据体外研究结果[120]。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗；对于未应用过其它核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷（酸）类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。5. 尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类发生耐药而先后改用其它苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种苷（酸）类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。十六、特殊情况的处理(一)经过规范的普通干扰素α或聚乙二醇化干扰素α治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗（Ⅰ）。（二）对于核苷（酸）类似物规范治疗后原发性无应答的患者，即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度＜2 log10，应改变治疗方案继续治疗（Ⅲ）。(三) 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗[105]。在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间(II-1, II-3)：（1）对于基线HBV DNA＜2 000 IU/mL的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月（Ⅲ）；（2）基线HBV DNA水平较高（＞2 000 IU/mL）的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准（Ⅲ）。（3）对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。（4）对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯（Ⅲ）。（5）核苷 (酸) 类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。（6）干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。（四）HBV/HCV合并感染患者的治疗对此类患者应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。如患者HBV DNA≥104拷贝/mL，而HCV RNA测不到，则应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量聚乙二醇化干扰素和利巴韦林治疗3个月，如HBVDNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。（五）HBV和HIV合并感染患者的治疗对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗（Ⅲ）。对一过性或轻微ALT升高（1~2×ULN）的患者，应当考虑肝活检（Ⅱ-3）。对于未进行HAART治疗和近期不需要进行HAART治疗的患者（CD4＞500／mm3），应选用无抗HIV活性的药物进行抗乙型肝炎病毒治疗，例如聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯。对于正在接受有效HARRT治疗的患者，若HARRT方案中无抗乙型肝炎病毒药物，则可选用聚乙二醇化干扰素α或阿德福韦酯治疗（Ⅱ-3）。对于拉米夫定耐药患者，应当加用阿德福韦酯治疗（Ⅲ）。当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前就中断抗乙型肝炎病毒的有效药物（Ⅱ-3）。（六）乙型肝炎导致的肝衰竭由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗（III）。HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可检出，均应使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗[106]（III）。（七）乙型肝炎导致的原发性肝细胞癌（HCC）初步研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一[107]，且抗病毒治疗可显著延长肝癌患者的生存期[108]，因此，对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。（八）肝移植患者对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBV DNA可检测到，最好于肝移植术前1~3个月开始服用拉米夫定，每日 100 mg口服；术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU至每月应用800 U) (II)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔 (一般抗-HBs谷值浓度应大于100~150 mIU/mL，术后半年内最好大于500 mIU/mL)，但理想的疗程有待进一步确定 (II-1)。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物。另外，对于复发低危者（肝移植术前HBVDNA阴性，移植后2年HBV未复发），可考虑采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防（II）（九）妊娠相关情况处理 育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（I）。在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（III）。（十）儿童患者对于12岁以上（体重≥35kg）慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN-a治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似[53]，剂量为3~6 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定治疗 (I)，或阿德福韦酯[109]。十七、抗炎、抗氧化和保肝治疗HBV所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标 (Ⅱ-2，II-3)。抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。十八、抗纤维化治疗有研究表明，经IFN-a或核苷 (酸) 类似物抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。多个抗肝纤维化中成药方剂在实验和临床研究中显示一定疗效，但需要进一步进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证其疗效。十九、患者随访治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素 (必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3~6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议至少每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查；必要时应作肝组织学检查。对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者 (＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)，应每3~6个月检测AFP和腹部超声显像 (必要时作CT或MRI)，以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。附2、抗病毒治疗应答相关名词解释[26, 29-31]1.病毒学应答 (virologicalresponse)指血清HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限（完全病毒学应答，complete virologic response)，或较基线下降≥2 log IU/mL（部分病毒学应答，partial virologic response)。2.血清学应答(serological response)指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。3.生化学应答 (biochemicalresponse)指血清ALT和AST恢复正常。4.组织学应答 (histologicalresponse)指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。5.原发性治疗失败(primary treatment failure)在依从性良好的情况下，用核苷（酸）类似物治疗3个月时下降小于1log IU/mL或6个月时HBV-DNA下降小于2 logIU/mL6.病毒学突破 (virological breakthrough)在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1log值，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。7.生化学突破 (biochemical breakthrough)常发生在病毒学突破后，表现为ALT或/和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。8.维持应答 (maintained response)在抗病毒治疗期间HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，或ALT正常。9.治疗结束时应答 (end-of-treatment response)治疗结束时的病毒学、血清学、生化学或组织学应答。10.持续应答 (sustained response)治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。11.复发 (relapse)治疗结束时出现病毒学应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，伴有ALT和AST升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。12.耐药（Drug resistance）在抗病毒治疗过程中，检测到和HBV耐药相关的基因突变，称为基因型耐药（Genotypic resistance）。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐药（Phenotypicresistance）。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药（Cross resistance）。

除病毒性肝炎外，脂肪性肝病成为威胁国人肝脏健康的第二大肝病，已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因，脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变，是一种常见的临床现象，而非一种独立的疾病。脂肪肝多发于以下几种人：肥胖者、过量饮酒者、高脂饮食者、少动者、慢性肝病患者及中老年内分泌患者，肥胖、过量饮酒、糖尿病是脂肪肝的三大主要病因。根据肝组织病理学改变程度进行分类，大致有以下四种情况：①单纯性脂肪肝：肝脏的病变只表现为肝细胞的脂肪变性。②脂肪性肝炎：是指在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症。③脂肪性肝纤维化：是指在肝细胞周围发生了纤维化改变。④脂肪性肝硬化：脂肪性肝硬化是脂肪肝病情逐渐发展到晚期的结果。由于脂肪肝缺乏特异的临床表现及实验室检查指标，而肝穿刺活检又有创伤性，现主要采用B超和CT诊断脂肪肝。现已证实，通过影像学检查不仅可筛选脂肪肝，并能确定诊断。鉴于B超诊断脂肪肝具有经济、迅速、无创伤等优点，因此，定期给脂肪肝高危人群作肝脏B超检查是早期发现脂肪肝的最佳方法。治疗上，首先，找出病因，如长期大量饮酒者应戒酒；营养过剩、肥胖者应严格控制饮食；有脂肪肝的糖尿病人应积极有效地控制血糖。其次，调整饮食结构，提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。还有，适当增加运动，促进体内脂肪消耗。最后，药物辅助治疗早期发现积极治疗，一般都能痊愈。据统计，世界上有1500万～2000万人酗酒，其中10％～20％的人有不同程度的酒精性肝病。酒精性肝病，临床常见三种类型：①酒精性脂肪肝一般没有症状，有人可出现乏力、倦怠、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等表现，还会有肥胖、肝脏肿大等体征。②酒精性肝炎患者发病前往往短期内曾大量饮酒，临床表现除了有酒精性脂肪肝的症状外，还有发热、腹痛、腹泻等，且有明显的体重减轻。患者可出现贫血和中性粒细胞增多、转氨酶升高、血清胆红素增高等表现。③酒精性肝硬化患者早期无症状，中后期可出现体重减轻、食欲不振、腹痛、乏力、发热、尿色深、齿龈出血等症状。肝硬化失代偿期可出现黄疸、腹水、浮肿、上消化道出血等症状，实验室检查可有贫血、白细胞和血小板下降、血清白蛋白降低、球蛋白增高表现。酒精性肝病的治疗主要针对：减轻酒精性肝病的严重度，阻止或逆转肝纤维化，改善已存在的继发性营养不良，酒精性肝硬化的治疗。①戒酒；②营养支持和营养治疗：酒精性肝炎患者可有继发性蛋白质热量不足性营养不良，与疾病的严重度和病死率有关。蛋白质应优先供给乳品、蔬菜类蛋白，脂肪的摄入要含有一定比例的不饱和脂肪酸，对于消化不良的患者，需要提供中链脂肪酸，对于慢性酗酒者，有时需要静脉输注氨基酸尤其是支链氨基酸来维持正氮平衡。③药物治疗：长期饮酒者由于肝内维生素代谢障碍而常有维生素缺乏，尤其是维生素B1、B6、叶酸以及维生素A、E，因此补充维生素是必需的，尤其是维生素B1。除此以外，长期饮酒者有锌、硒缺乏，这两种微量元素是重要的抗氧化剂，应用抗氧化剂如锌、硒、维生素E能够有效治疗酒精性肝病，降低病死率。药物性肝炎也越来越引起人们的重视，据临床统计有500种以上的药物引起肝脏的损伤，中药对肝脏的损伤也越来越多见。药物所致肝损害的两个重要因素包括，一为药物本身对肝脏的损害，二为机体对药物的特异质反应，故前者常被称为可预测性损害，后者则多呈不可预测性。不同药物引起的肝炎临床表现差别很大，可表现为急性、慢性肝炎。急性药物性肝炎多数发热不明显，可有乏力、尿色加深、皮肤瘙痒、肝肿大、肝功能异常等，严重者可出现暴发性肝衰竭，肝细胞大量坏死，病人在一至两周内可死亡。约10-20％的暴发性肝衰竭是由药物引起的，其病死率高达50％以上。慢性药物性肝炎起病缓慢，常伴有肝脾肿大，部分患者可出现关节炎、肾损害、皮肤黏膜病变等肝外表现，如果未及时停药进行治疗可出现肝功能衰竭或发展为肝硬化。治疗方法：立即停用对肝有损害的药物，一般治疗与其它原因所致的急、慢性肝炎相同，若异烟肼引起的肝炎可用较大剂量的维生素B6静点，有过敏、黄疸较深，可用肾上腺糖皮质激素，待病情减轻后逐渐减量。

我国属乙型肝炎高发地区，HBV在人群中的感染率为60%，HBsAg携带率为10%～15%，估计30%～50%HBV感染者是通过母婴传播的，对于HBsAg阳性的母亲所生的新生儿，应在出生24小时内尽早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），最好在出生12小时内，同时在不同部位接种乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。但是，对于携带HBV母亲的高危新生儿，采用单用疫苗预防的免疫失败率为>20%，而当HBV DNA处于高病毒复制时，40%婴儿发生免疫失败，即使应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和乙型肝炎疫苗联合免疫，免疫失败率也达25%，许多研究均表明高病毒载量是乙型肝炎母婴阻断失败的独立危险因素。 为使乙型肝炎患者在围生期病情维持稳定，减少妊娠并发症，并降低乙型肝炎病毒的母婴传播率，围生期抗病毒治疗的研究日渐增多，在动物研究中干扰素、拉米夫定均有明显降低血清病毒载量的作用，且在一定剂量范围内对动物胚胎无毒性作用。由于干扰素具有抗增殖作用，在妊娠期间被禁忌应用。核苷类抗病毒药物拉米夫定被美国FDA定为妊娠期C类用药，被用于孕期抗病毒治疗的研究较多。但是，许多孕妇对孕期用药有很多顾虑，一些研究者把重点放到了孕前的治疗上。于德奎等将136例HBsAg（+）妇女分成3组，分别予孕前给予拉米夫定抗病毒治疗3个月，停药1个月后怀孕；孕后第4～9个月每月给孕妇肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白；孕后28、32、36周各注射HBIG 200 U；孕前、孕期无治疗。三组孕妇婴儿出生后均给予主、被动联合免疫。结果三组12个月龄婴儿抗-HBs阳性率分别为86.67%、75.61%和51.43%。表明孕前抗病毒治疗可有效阻断母婴传播,降低宫内感染率，提高免疫成功率，未发现产妇及新生儿的不良反应。2006年美国FDA将拉米夫定的同类药物替比夫定定为妊娠期B类用药批准上市，为孕期抗病毒治疗提供了另一选择。有研究表明替比夫定在抗病毒疗效上优于拉米夫定，同时替比夫定原发治疗失败的比例显著降低，耐药率减少，但孕期替比夫定治疗的研究未见报道。由于慢性乙型肝炎目前尚无彻底根治的治疗方案，而宫内感染乙型肝炎病毒易造成病毒慢性携带，并可进一步发展成为肝硬化以至肝细胞癌。在此提出几点建议供参考：1、对于病毒载量很高，肝功能异常的孕妇，如不进行适当的治疗，妊娠可能难以继续，对此种病例可建议抗病毒治疗；2、仅有乙型肝炎病毒携带，但病毒载量不高的患者，建议仍用孕期HBIG注射来阻断；3，病毒载量很高，但病情稳定、肝功能正常的孕妇尽量避免在胚胎各器官发育的孕早期用药。在母婴阻断方面，没有资料证明剖宫产比自然分娩更有优越性。对于HBV—DNA阳性的母亲所生的孩子，一般不主张母乳喂养。平时饮食建议：多食用菌类食品，如木耳、香菇、蘑菇等，能提高免疫力，鱼类含有丰富的蛋白且易消化，要多食用新鲜蔬菜和水果，增加VitC的含量； 不吸烟、不饮酒，减少肝脏负担； 少食用和不食用腌制食品和辛辣带有刺激性的食品，禁食用油炸食品和油腻太大食品，以清淡饮食为宜； 按时进行孕期检查，保持良好心情，不要有心里负担。以上仅供参考，祝你快乐每一天！