李杰平医生的科普号

慢粒被称为“幸运的白血病”，经过电影《药神》的宣传，大家都知道慢粒有疗效很好的格列卫可以治疗，它把慢粒变成了一个可治疗的慢性病，那么，用了这类特效药，慢性粒细胞白血病能治好吗？先公布答案，就是大部分患者可以在药物治疗下长期缓解，一部分可以停药，达到“无治疗缓解”。为什么会这样，为啥不能让每个人都停药？回答清楚慢性粒细胞白血病能治好吗这个问题，我们需要从病根儿上分析。慢粒是一个发病机制非常清楚的疾病，正因为对其发病机制理解到了分子机制，才找到了治疗的分子靶点，才能实现专门为抑制该靶点研发出了酪氨酸蛋白酶抑制剂（TKI）这类特效药。慢粒这个疾病是怎么发生的？我们每个细胞中都含有承载我们所有遗传基因的23对染色体，一些细胞不知何故，有两个染色体上的基因互相交换了位置，于是产生了一个新的基因叫做Bcr-Abl基因，这就是慢粒发生的根源。这个正常人不存在的基因，编码产生一种具有酪氨酸激酶活性的蛋白质，能够持续刺激骨髓产生大量无用的粒细胞，并且干扰了骨髓正常的造血功能，就发生了慢粒这种疾病。不难理解，酪氨酸蛋白酶抑制剂（TKI）能够专门结合抑制这种蛋白质，所以叫做靶向药物。但是，可想而知，即使把所有的这种致病蛋白酶都抑制了，慢粒发生的根源Bcr-Abl基因还在，仍有可能死灰复燃。那么具体来讲，慢性粒细胞白血病能治好吗？到底有多大的概率成为能够停药的幸运儿呢？这和用药选择有些关系。用一代TKI伊马替尼，至少用药三年，取得MR4.5阴性的深度治疗效果，并且维持2年以上，可以考虑停药。前面说过停药后仍有复发率，最终约39%可以实现停药。用二代TKI，尼洛替尼至少用药3年以上，MR4.5阴性一年以上，51.6%可以最终停药。达沙替尼，MR4.5阴性一年以上，58%可以最终停药。新上市的氟马替尼，尚无具体的停药数据，但临床试验发现其疗效与二代TKI类似。而且从目前临床试验的数据看，氟马替尼不良反应发生率较其他二代TKI（如尼洛替尼、达沙替尼）也有所降低，患者生活质量更高。这是由于该药是高选择性的BCR-ABL激酶抑制剂，其抑制ABL激酶的选择性优于一代药伊马替尼、二代药尼洛替尼和达沙替尼，也就是对ABL激酶这个靶标的精准性、专一性更高，对其他激酶的抑制作用就更少。从而提高治疗效果的同时，可减少不良反应。这一点非常重要，因为对于慢性粒细胞白血病能治好吗这个问题，能否坚持用药是个关键。更低的不良反应能让患者坚持用药，极少私自减量、停药的现象，提高治愈率。所以说，慢性粒细胞白血病能治好吗？2019年底上市的国产原研药氟马替尼让这个答案变得更有希望，有望让更多的中国慢粒患者实现停药。最后要强调一点，TKI治疗慢粒患者停药必须在专科医生的同意下才可以，而且停药后也要严密监测，发现复发立即恢复治疗。千万不要尝试自己停药，否则一定会复发的。

全网发布：2014-08-07 11:14发表者：黄仲夏1013人已访问典型病例真情互动尿中泡沫多，貌似肾脏病 实为骨髓瘤患者胡某，女，58岁，多发性骨髓瘤患者，目前于我院血液科定期复查治疗。平时退休了待在家里，含饴弄孙，跟正常人的生活没什么两样。但是如果谈起当初刚得病时的诊断之路来，那还真是曲折呢。2年多以前，患者无明显原因感觉腰痛，以为是腰椎间盘突出，或者干活累着了。这么个年纪了，谁能没个小病小灾的呢，也没重视。2年后发现尿里有很多泡沫，稍微有点医学常识的胡某心想这下不能不重视了，八成是肾有毛病了。于是去北大人民医院肾内科就诊，查肾功正常。医生建议行肾穿刺进一步明确诊断。肾穿结果提示慢性肾炎综合征，但需要查找病因，医生又给检查了M蛋白和骨穿，结果一查吓一跳！患者骨髓瘤恶性浆细胞占24%，尿中免疫球蛋白的λ轻链很高。医生说正常人身体里没有这么多“坏东西”的。患者最终来到了我们血液科，确诊了多发性骨髓瘤。医生建议患者使用万珂（硼替佐米）+地塞米松的治疗方案，说这是目前公认的治疗效果最好的药物了。几个疗程下来后，胡某的腰痛果真减轻了不少，尿里泡沫也消失了。现在老胡时常想，自己得了骨髓瘤是不幸的，但也是幸运的，发现的尚及时，没有等到出现肾功能严重受损甚至尿毒症的时候才发现，看那些发展至尿毒症的病友每周需要血液透析治疗，花费巨大。老胡还经常想，如果一开始就怀疑骨髓瘤的话，也许也就不用挨肾活检穿刺那一针了。看来骨髓瘤真的是太容易糊弄人了，总是戴着伪装的帽子，让人误以为是肾病或者骨头出了问题。所以，老年人若发现泡沫尿、乏力和骨痛时，要格外警惕骨髓瘤的发生！骨痛不只是骨质疏松田某，女，74岁。确诊多发性骨髓瘤4年。田老太太是街坊邻里出了名的勤快人。虽然年纪大了，但是也经常出去买菜、遛弯。最近她感觉全身酸痛，尤其是腰痛、腿痛格外明显。家人都认为是人老了，缺钙了，骨质疏松，就给老人买了钙片。吃了一阵也不见管用。这天田老太太又去买菜了，往常提这点菜不算什么，那天却突然感到胳膊一阵剧痛。去医院一查，居然骨折了！田老太太和家人都搞不懂，怎么平时硬朗的老人，买菜都能骨折了呢？一番检查下来，医生告诉田某及家人：老人得的是多发性骨髓瘤。骨髓瘤是一种起源于骨髓浆细胞的恶性肿瘤，肿瘤细胞容易侵蚀骨质，造成全身骨质疏松甚至病理性骨折。平时的正常活动不足以引起骨折，但是骨髓瘤患者轻微活动或稍用力（如打喷嚏或弯一下腰）就可以骨折。有很多患者开始时蒙在鼓里，还以为是骨质疏松或腰椎间盘突出，甚至补钙、找人推拿按摩。有的患者因此脊椎骨折甚至导致截瘫！听了医生的解释，田老太太和家人都觉得后怕。多亏发现的及时！医生建议田某采用MPT（马法兰+泼尼松+反应停）的方案治疗，这是治疗骨髓瘤的经典方案，经济实惠。4个疗程后，可以出院在家口服反应停和激素维持治疗，方便易行，还不影响患者的生活质量。经过化疗及定期抗骨病治疗，患者的骨痛明显减轻了。田老太太现在也比较注意了，活动轻柔点、不使猛劲、不干重体力活，胳膊的骨折也愈合了。但她一点也没闲着，逢人就进行健康宣教：骨痛可不只是骨质疏松，、只是补钙就可以了！有的时候，还可能是骨髓瘤！贫血也可能是骨髓瘤患者刘某，女，64岁，诊断多发性骨髓瘤2年余。患者2年余前无明显诱因感头晕、乏力，伴活动耐力下降，活动后心慌气短，并且时常咳嗽、咳痰，多次就诊于心内科、呼吸科，医生考虑患者不能除外冠心病、肺部感染，给予改善冠脉血供、抗感染治疗后有所好转，但病情极易反复，频繁发作胸闷憋气、咳嗽咳痰。进一步检查，发现患者有贫血、白细胞及血小板减少，经验丰富的医生根据患者表现断定患者心脏供血不足和肺部感染表象后可能有血液系统原发病在作怪，而病情反复可能也是原发病“病根”未除掉所致。救人如救火！心内科大夫迅速请血液科医生会诊，在控制心功能不全、肺部感染的基础上完善骨髓穿刺、异常免疫球蛋白鉴定等检查，终于抓到了病情背后的真凶——多发性骨髓瘤。医生建议患者先进行CPT（环磷酰胺+泼尼松+反应停）方案治疗。这是治疗骨髓瘤的常用方案之一。2—4个疗程后复查骨穿和M蛋白，评价一下治疗效果。血液科大夫告诉刘某及家属，其实贫血、感染是多发性骨髓瘤常见的表现之一，患者也经常以此为主诉就诊发现。但部分患者骨痛、肾功能不全症状不明显，容易被人忽视。胸腰椎核磁共振检查可以发现肉眼、X线片难以发现的骨质破坏及对周围软组织的浸润或神经压迫，可以较X线片更早发现病变，并为疾病发现和诊断提供依据。患者从心内科转入血液科，经过控制心功能不全、肺部感染及针对原发病多发性骨髓瘤治疗后，一般情况逐渐好转。俗话说，对症下药，只有抓住疾病的罪魁祸首，才能从根本上治疗，而不是头痛医头脚痛医脚。

好大夫在线：静脉血栓栓塞症有分期或者分型吗，如何划分？李拥军教授：静脉血栓栓塞在分期方面，可以分成急性期、亚急性期和慢性期。一般7天内发病叫做急性期，超过30天称作慢性期，介于二者之间就是亚急性期。其中急性期溶栓治疗的效果相对比较好，一项临床试验证实了发病21天内溶栓治疗的效果也很好，所以我们把14天、甚至21天也归为急性期，这是根据治疗效果分的期。分型是以血栓的位置为标准。静脉血栓可以分为周围型和中心型，周围型指发生在膝关节以下、小腿里面的血栓；中心型指发生在股静脉（大腿内侧的静脉）、髂静脉（大腿根到肚脐之间的静脉）和下腔静脉（肚脐到心脏的静脉）的血栓。有一些病人可能两种都有，就称为混合型。不同类型血栓的严重程度不一样。肺动脉栓塞也是分为急性、亚急性和慢性期。它的分型包括无症状的肺栓塞、大面积肺栓塞，介于二者之间的叫次大面积肺栓塞。大面积肺栓塞的症状相当严重，病人除了有呼吸困难外，心率、脉搏、血压也会受到影响，这类病人的死亡率非常高，次大面积肺栓塞的症状比大面积肺栓塞稍好。好大夫在线：首选什么治疗方法？李拥军教授：静脉血栓栓塞症的治疗，无论国际还是国内，都很重视。因为它涉及的科室太广了，包括内科、外科、ICU（即重症监护室）、老年科、骨科、妇科等等，不同专科针对它都有相应的治疗指南。但首选的治疗方法都是一样的，就是抗凝治疗。好大夫在线：哪些病人适合抗凝治疗，哪些不适合？李拥军教授：抗凝治疗最主要的副作用就是出血。判定病人适不适合抗凝的主要依据是看禁忌证，正在出血和非常容易出血的病人，比如肝功能严重不全所导致的血液凝固慢、血小板减少等，不适合做抗凝治疗，其他都可以。好大夫在线：都有哪些抗凝药物？如何选择？李拥军教授：由于抗凝治疗存在一定的风险，所以一定是医生根据病人的情况来选择药物，而不是病人自己选择。抗凝药主要分两类，一类是肠外用药，也就是通过打针或者输液进入体内；还有一类是肠内用药，主要是口服药。肠外用药最经典、应用时间最长的就是普通肝素，它的作用靶点比较多，作用靶点越多出血的风险越高。也因为这点，普通肝素在药效控制上比较难，需要注意其他器官是否有出血倾向。为了克服普通肝素的缺点，人们研究出了低分子肝素，这也是需要注射的药。低分子肝素就是把普通肝素分解成更小的分子，使它的作用靶点相对单一，药效更稳定，现在已经成为了临床上首选的抗凝药。尽管如此，人们还是希望作用靶点更集中，就研究出了一种化学合成药，叫磺达肝癸钠。从理论上讲，它的药效更可控，安全性和有效性也更好。另外，有一种药叫阿加曲班，是一种凝血酶抑制剂，也可以有效控制血栓。以上这几种都是肠外用药，一个比一个好，但也一个比一个贵。对于孕妇来说，因为孕期用药非常受限，所以还是尽量用低分子肝素；有些肿瘤病人的出血和凝血功能都有问题，这时用肠外药更安全些。肠外用药一般不会用太长时间，最后还是以口服为主。肠内用药（也就是口服药）最经典的就是华法林。现在华法林也是临床上应用最广的药，所有新型抗凝药物做疗效对比时，都是以它为标准。华法林既经济又便宜，但它的作用靶点比肝素还要多，出血的风险更大，且每个人体质都不同，就更需要监测出血情况。除了华法林，还有几种口服抗凝药，比如利伐沙班和达比加群，这两个药也可以预防和治疗血栓。特别需要说明的是，在国内，利伐沙班主要用于骨科手术后血栓的预防，治疗血栓还没有被列在适应证里，但它在治疗上是有效的，这点已经得到了证实。另外，利伐沙班最大的好处就是不用监测出血，当然价格也会更高一些。无论选择哪种药，都要根据病人的具体情况，这主要由医生的经验决定。但必须强调的是，如果需要抗凝治疗，那么必须达到治疗需要的强度和时长，也就是说用药的时间和药量要足，否则影响治疗效果。好大夫在线：抗凝治疗的疗程有什么讲究？李拥军教授：疗程和血栓形成的次数以及导致血栓的危险因素有关；如我们刚才提到的，对于获得性的危险因素，比如长期坐着、不运动的办公室人员，外伤、手术、产妇等，这些危险因素是可以被去除的，抗凝的时长通常为3-6个月；对于遗传性的危险因素，如前面说的S蛋白缺乏症，这些因素是不能被去除的，往往需要长期抗凝。临床上，还有一部分病人找不到血栓形成的原因，临床上叫特发性血栓，这一类病人往往需要延长抗凝治疗的时间。对于再发的血栓，如第二次发生静脉血栓栓塞症的病人，抗凝时间同样需要延长。好大夫在线：抗凝治疗主要有哪些副作用？李拥军教授：抗凝最主要的副作用就是出血。华法林可能会引起皮肤瘙痒、过敏或者皮疹，但往往坚持一段时间就好了；也有比较严重的，需要换用其他药物。肝素类的药物（包括低分子肝素）需要注射，有些病人因为长期打针整个肚皮都紫了，肉也变硬了，病人觉得不舒服，耐受不了。另外，肝素可能会引起血小板减少症，也就是说，应用肝素的病人除了要监测凝血功能之外，还要监测血小板。好大夫在线：发生了血小板减少症该怎么办，可以停药吗？李拥军教授：如果有血栓，药就不能停。一旦发生了血小板减少症，可以换成不影响血小板的药物，例如磺达肝癸钠和阿加曲班。好大夫在线：静脉血栓栓塞症可以采取溶栓治疗吗？李拥军教授：溶栓治疗是通过特殊的导管往血管里注入溶栓药，人为地溶解血栓，它的治疗强度比单纯抗凝更大，血栓清除的速度更快，理论上效果应该更好。但相应的风险也就更高，这里的风险主要还是出血。同时，溶栓治疗比单纯抗凝治疗的花费要高。那么哪些病人可以用溶栓治疗？结合指南和临床应用的情况，有两类病人可以用溶栓治疗。一类是静脉血栓栓塞非常严重的病人，他们的血栓已经影响到动脉供血，甚至影响肢体的存活，可能导致截肢，这时需要尽快去除血栓，开通血流。这种情况如果溶栓也解决不了，可能还需要手术治疗。第二类是肺动脉栓塞、血压不稳定的病人，也就是大面积肺动脉栓塞的病人，也需要尽快溶栓治疗。对于次大面积肺栓塞是否需要溶栓治疗，目前国际上还没有定论。另外，还有一类急性静脉血栓的病人，如果医生判断溶栓后病人的预后比较好，而且出血的风险不高，可以积极地尝试溶栓治疗。综上所述，目前的治疗仍然以抗凝为主。在部分急性、严重病人或者估计溶栓效果好的急性病人中可以进行溶栓治疗。好大夫在线：静脉血栓栓塞病人平时的运动和饮食应该注意哪些？李拥军教授：饮食方面没有什么特殊需要注意的，总的原则就是少盐少油、少量多餐。如果合并糖尿病或者动脉硬化的病人要适量地摄入谷物、蛋白质和水果。但服用华法林时，需注意很多食品、药物可以和华法林产生相互作用，会降低或增强华法林的效果。容易导致出血或治疗无效。所以一般我们给病人的建议是维持正常生活状态就可以，医生通过调整华法林的用量来保证病人的药效。好大夫在线：很多好大夫在线的网友经常在网上问医生，静脉血栓病人按摩患肢对疾病是否有好处，可不可以用热水洗脚？李拥军教授：这个问题不仅是病人，有些医生也有顾虑。按摩患肢肯定是有好处的，不敢按摩主要是担心血栓脱落，发生肺栓塞，其实大可不必。血栓急性期治疗时就需要按摩患肢或者适当活动，越活动对于后期的恢复越有好处。这点已经有相应研究证实了，当然前提是在有效抗凝的治疗下。如果特别害怕血栓脱落，可以先做一周有效的抗凝治疗，再开始按摩和适当活动。如果没有抗凝，就开始活动或者按摩，是比较危险的。有些病人不敢按摩是因为疼痛，不敢碰患肢，这就需要病人慢慢克服了。还是不推荐静脉血栓病人用热水泡脚。有些血栓急性期的病人会感觉患肢肿胀、疼痛，这时往往觉得凉水泡脚比热水舒服，这其实就是热胀冷缩的原理。热水扩张血管，凉水收缩血管，所以感觉凉水比较舒服。有些病人几十年都用热水泡脚，已经习惯了，也可以不改。但对于大多数病人，还是不太建议用热水泡脚，如果有效抗凝治疗三或六个月以后，愿意泡脚或者泡温泉还是可以的。

1．什么叫白血病？ 　　白血病是一种造血组织的恶性疾病，俗称“血癌”，特点是某一类型的白血病细胞在骨髓或其他造血组织中的肿瘤性增生，可浸润体内各器官、组织，使各个脏器的功能受损，产生相应的症状和体征。临床上常有贫血、发热、感染、出血和肝、脾、淋巴结不同程度的肿大等。骨髓及外周血中可出现幼稚细胞。 2. 白血病为什么称为“血癌”？ 　　白血病具有与其他恶性癌瘤的共同特点。即： 　　(1) 白血病细胞和恶性肿瘤细胞一样，可以无限制地增生； 　　(2)白血病细胞也可像其他恶性肿瘤细胞一样，无阻拦地侵犯人体的各种脏器，影响脏器功能，导致全身衰竭而死亡； 　　(3)白血病也可以表现为局部浸润，如肿瘤一样形成肿块。如皮肤浸润结节及儿童常见的眼窝部绿色瘤等。故一般人常将白血病称为“血癌”。 3．为什么会得白血病？ 　　原因尚不清楚。由于放射线、电离辐射、病毒、化学物质(包括毒物及药品)，加上个体可能存在的遗传或免疫机能缺陷等，可使造血细胞发生恶变，恶变后的细胞由于存在分化和成熟方面的缺陷，同时又保持有分裂增殖的能力。故使此类恶变细胞(白血病细胞)可以不断地在体内增殖积聚，由造血组织漫布到血液和全身多种脏器，出现有关的白血病的临床表现。 4．白血病患者要忌口吗？ 　　在饮食方面，应该说没有什么食物是白血病患者不能食用的。只是为了避免患者治疗期间发生不必要的并发症，白血病患者在饮食方面应注意以下几点： 　　(1)注意饮食卫生，避免食用生冷、隔夜或变质食品。新鲜水果必须洗净、削皮后再食用。 　　(2)尽量避免食用坚硬或油炸食品，如鱼肉制品应尽量去骨、刺，以防进食中硬物刺破口腔膜，致口腔溃疡甚或继发局部感染。 　　(3)注意膳食结构的合理搭配，少食辛辣刺激性食物，尽可能进食新鲜蔬菜。对大便习惯不好，或病前有习惯性便秘者，尤应注意补充富含纤维素食品。尽可能保持每日排便通畅，以防便秘致痔疮加重或诱发肛裂，增加局部感染的机会。