图1.邹某,疗程48周,表面抗原转阴,表面抗体221。已停药观察。图2.邓某,疗程72周,表面抗原初步转阴。经知情同意,患者愿延长疗程,以期产生表面抗体。图3-4,江某,疗程8周,治疗前表面抗原135.30,现在是2.61。出现ALT治疗反应性升高,体现的是免疫清除激活,目前接受抗炎保肝治疗。有付出就会有收获,早期应答良好,疗效应能体现。
从医时间久了,自然会遇到形形色色的人和事。在医患关系中,绝大多数是患者对医生的精心治疗和良好的疗效而感恩。也不乏一些病例,让医生感动并铭记。春节长假,品茗看书,电话响起,热情洋溢的拜年话语传来,原来是患者肖君。瞬间勾起了与之交往的点点滴滴。初遇肖君,那是2006年。他因慢性乙肝住院,黄疸数年不退,求医多处,都没能解决。作为他的经管医生,给他做了详尽的中西医治疗方案。在不长的住院时间里,肝功能恢复正常了。在办理出院的这天,木讷的他,反复的说着同样的一句话,“真心感谢。真没想到,我这黄疸还能降到正常。”临别时,与同来的妻子再次向我鞠躬致谢。对很多同行来说,这只是一例非常普通的接诊。而我当时专注于中医药解决一些肝病的难点,能成功挑战稍有难度的病例,从诊疗中形成自己的经验和体会,这是非常令人兴奋的事,也就对这个患者留下了印象。再遇肖君,到了2020年。他一进诊室就说,“我来了两次,前几天来问您的出诊时间,今天就特意来了。”我眼光从电脑屏幕移到他身上,还是记忆中的那个样子,憨厚朴实。他这次就诊的问题是长年抗病毒药物治疗,先后服用阿德福韦酯、恩替卡韦,出现了肌酐升高,存在较长时间的肾损害,同时还有肝弹性指标高。被建议换成丙酚替诺福韦,但肌酐无改善。看能否中医药来解决这两个问题。对长期从事中西医结合肝病诊疗的医生来说,中医药抗肝纤维化,降低肝弹性值,相对容易获得疗效,但中医药治疗肾病的体会不多。经三个月的中医药治疗,患者肝弹性值降到正常值以内,但肌酐仍然在105-140mmol/L之间波动。我推荐他到某医院中医肾病专科看看。他去了,四个月后回来,带来了厚厚的化验单和门诊记录,肾功能指标几乎没有变化。“我还是想跟着您治疗”,木讷的肖君还是话少。中医药治疗肾病,这不是我熟悉的领域。我能解决他的问题吗?我没这个自信。但肖君又说了一句,“我愿意跟着您尝试,我对您有信心。”一个萍水相逢的患者,愿意拿自己的健康跟着你做尝试,这对医生是多大的信任呐。我沉默,内心开始感动起来。学习使人进步。工作之余,阅读肾病名家经验,医理上得到启发,用药上得到拓展。几个月治疗下来,肌酐逐渐恢复正常了。巩固大半年,对体质进行调理,指标未见反复。他曾几次指着病历记录向我提醒,哪一次的处方效果不好,哪一次的处方效果特别好,两次处方,有几味药是不同的......坐在我对面的肖君,不仅仅是一个病人,还是一个良师益友了。每一位医护人员在其职业生涯里都会遇到像肖君这样的患者。这些患者身上带着朴实、宽容、信任而来,仿佛是你人生中的贵人,帮助你不断升华。良好的医患关系,不正是建立在这种无私和信任之上的吗?!感恩有你。中西医结合肝病科宗亚力2022年2月16日
——想起了2018年1例因脱发自己配服含首乌制剂中药配方的患者,总胆红素高达595,PTA下降,达到肝衰竭,人工肝治疗未改善。又出现全身皮疹,部分呈剥脱,血象高,嗜酸高,高热不退。暂停所有治疗药物,包括抗生素,仅以甲强龙。当时多难的一个决定!最终康复。2月后随访指标正常。患者向科主任、经管医生和护理单元分别赠送礼物以表感谢,一挂香蕉,一箱纯奶。忽然发现,奶箱里有600元现金,当然退回。 DIHS是一种多器官全身反应,其特征为皮疹、发热、淋巴结肿大、嗜酸粒细胞增多、非典型淋巴细胞的白细胞增多及肝功能障碍,发病率为1/10000~1/1000,病死率为10%~20%。常用2006年日本药物评议小组的诊断标准如下:①予某些药物后出现迟发型发病并迅速扩展为红斑,大多进展为红皮病;②停用致敏药物后症状可迁延2周以上;③发热(体温>38℃);④伴发脏器受累(肝、肾、肺功能损伤等);⑤至少伴有下列1项血液学改变:白细胞升高(>11×109/L),嗜酸粒细胞百分比或绝对值计数升高,出现异型淋巴细胞(>5%);⑥淋巴结肿大;⑦人类疱疹病毒-6(human herpesvirus 6,HHV-6)再激活。典型的具备以上全项,非典型的具备1~5项。 治疗方面尚无基于循证医学证据的管理指南及前瞻性临床试验,总治疗原则:①立即停用可疑致敏药物。这是治疗的第一步,也是最重要的一步,没有这一步,其他治疗将是徒劳的,早期停用可改善预后。②全身糖皮质激素的应用。全身皮质类固醇被认为是DRESS/DIHS患者的首选治疗方法,但它们可能增加机会性感染等并发症的风险,因此在治疗过程中需严密监测感染指标的变化。对于大多数患者推荐开始以40~60mg/d泼尼松治疗,然后在10周内逐渐减少使用剂量,以防止对各种病原体的有效免疫反应迅速重建,同时在急性期给药,可改善远期疗效。③其它免疫抑制剂和静脉免疫球蛋白。在严重和皮质类固醇耐药的病例中,可以使用更有效的免疫抑制药物,包括环孢菌素、硫唑嘌呤和霉酚酸酯,有时伴有静脉注射免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin, IVIg)的应用。④抗病毒治疗。在明确病毒再激活证据后可以给予抗病毒药物,如更昔洛韦。⑤血浆置换及其它对症支持治疗。