唐都医院疼痛微创治疗中心科普号

颈椎间盘突出有三个特点：第1是“多”： 核磁共振影像上看，颈椎间盘多个节段发生膨出突出，很少单发！第2是“小”：颈椎间盘突出，纤维环一般没有破裂，属于膨出型，膨出幅度很轻微，一般是1-2 毫米，但引起的临床症状却可以非常重，诱发焦虑抑郁状态，有的病人甚至痛不欲生！容易被亲属、朋友、同事、领导、甚至非专业医生，误以为没病装病！第3是“全” 症状多发、遍布全身！如脖子肩膀胳膊酸困疼痛、手指麻木僵硬疼痛、头痛头晕耳鸣、视物模糊、恶心呕吐、失眠健忘、胸部心慌气短胸痛、腹部胃肠道不适（有胃炎、胆囊炎、阑尾炎症状、脐周疼痛等不明原因腹痛）、后背腰部酸困疼痛、下肢发软乏力没劲、脚底踩棉花感、醉酒步态等等。机理是：颈椎间盘突出压迫的是颈椎水平的脊髓，里面含有由颈部向全身辐射分布的运动神经、感觉神经和支配内脏的植物神经，因此会引起全身的症状，特别容易被某些神经内科、心脏内科、消化科等专科医生，从中选出几个跟专科疾病表现相关的症状误诊成脑梗后遗症、冠心病、胃肠道疾病，而漏诊了元凶——颈椎间盘多节段膨出突出！颈椎间盘多节段膨出突出，内科保守治疗效果不佳，节段太多、外科开刀开不过来。既往的内外科手段都束手无策！1998年以来，微创介入治疗技术发展起来，出现治疗腰椎间盘膨出的五大盘内减压术微创治疗手段（切吸减压术、激光减压术、射频消融术、低温等离子射频消融术、臭氧化学减压术），取得了良好效果。但用在颈椎间盘突出治疗上，由于颈椎间盘突出微创手术只能采取前进路穿刺入路、针尖由前向后穿刺到突出部位来做治疗，以上五大手段的前四个，由于对脊髓神经六亲不认，直接处理突出物时、连下会把神经也损伤了，所以不敢在突出部位做治疗，必须后退3-5毫米才敢使用，疗效就大打折扣！而臭氧对神经没有任何损伤危险，所以臭氧减压术可以直接在突出部位做治疗、理论上的疗效最高、最安全。所以我认为，颈椎间盘多节段膨出突出治疗上应该选择微创的盘内减压术，尤其臭氧盘内减压术是最合理、最有效的治疗！

股骨头缺血性坏死症又称无菌性坏死，是由于各种原因造成单侧或双侧股骨头供血障碍引起的股骨头活性成分（骨细胞、骨髓细胞、脂肪细胞等）坏死的一种常见外科疾病，大计量使用激素、长期无度饮酒、外伤等是常见原因。股骨头坏死病变不断发展，可导致股骨头承重面受压塌陷而失去关节功能。临床表现为不同程度的髋关节周围及大腿前内侧的疼痛、髋关节运动障碍、肢体缩短甚至丧失功能。按照症状、影像表现可分为5期：一期特点是，有疼痛症状但无股骨头坏死影像表现；二期，不同程度的髋关节周围及大腿前内侧的疼痛、髋关节运动障碍，影像表现为股骨头内出现囊性变，而股骨头外形完整、光滑，髋关节间隙正常；三期特点，疼痛加重，髋关节功能明显受限，股骨头出现压缩、塌陷表现，髋关节间隙正常；四期，疼痛持续加重，股骨头进一步塌陷，髋关节间隙变窄、消失，关节功能明显受限；五期特点，关节功能完全消失。临床治疗的目的是减轻疼痛、恢复髋关节运动功能、减少或避免肢体畸形。不同发展阶段适合不同的治疗方法，四期以上的病变，一般应以人工髋关节置换为首选，三期以内的病变，可首先选择内科保守治疗。股骨头缺血性坏死的核心问题是各种原因引起的股骨头供血障碍，无论何种内科方法，都是以改善股骨头局部血液循环为目标。从解剖上说，股骨头、股骨颈、髋关节部位供血动脉主要为发自髂内动脉的闭空动脉（其中的股骨头圆韧带动脉直接进入股骨头）和发自股深动脉起始部的旋股内、外动脉。介入溶通术是介入技术与中西医药物治疗相结合的一种新技术。通过上述有关细小动脉的超选择插管将具有溶解血栓、活血化瘀、扩张血管、改善微循环等作用的中西药物直接注入股骨头供血动脉内，术后配合综合治疗，以达到改善患肢股骨头的血供、继而增加侧枝循环和疏通股骨头营养血管、促进成骨细胞增生及破骨细胞的吸收作用，使坏死骨逐渐吸收、新骨不断形成、股骨头逐步得以修复的目的。我科1994年开始采用该方法治疗股骨头缺血性坏死症480余例，复查、随访证明，三期以内的病例，近期能迅速减轻或解除疼痛、相当程度地恢复髋关节功能、增加股骨头的硬度和承受力，远期病情进展得到有效控制，部分病例可见股骨头坏死区域重新钙化。本文系张洪新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

巨大肝海绵状血管瘤微创栓塞治疗疗效观察李某，女，35岁，肝区不适，2008年3月3日CT发现肝右后叶占位性病变，增强扫描确诊巨大肝血管瘤。西安唐都医院介入科张洪新2008年3月5日张洪新教授做介入DSA造影明确诊断：张洪新教授通过导管用碘化油栓塞瘤血管、中断病灶供血2008年6月20日，栓塞后3个月复查CT显示病灶缩小明显、碘化油沉积良好！2008年11月22日，栓塞后8个月复查CT显示病灶进一步缩小，仅留一些碘化油沉积，相当于原来的几分之一，病灶完全治愈！

颈椎间盘突出是颈椎病的一种常见形式。表现为颈项、胳膊酸困、酸胀甚至疼痛，严重时手指麻木，可能伴有头晕、下肢无力、踩棉花感。其原因为颈椎间盘膨出或突出，压迫颈髓或左右侧臂丛神经，从而出现上述症状、体征。 治疗上一般先选择保守治疗，如牵引、按摩、制动等，效果不佳需到骨科就诊。骨科对于颈椎间盘突出，一般采用手术治疗，但由于颈椎椎管狭小、而颈髓部位高、一旦出现神经损伤后果极其严重，骨科医生对颈椎间盘突出手术治疗应该有所顾忌！ 我们1992年在国内率先开展胶原酶溶解术、激光汽化术、切吸术治疗腰椎间盘突出，经过近二十年的探索总结，总结出一整套适应症、禁忌症、手术技巧等理论，取得了良好的效果。我们的工作理念是：“人无我有，人有我精，人精我高”。在“腰”椎间盘治疗基础上，2001年我们又对部位高、风险大的颈椎间盘突出发出挑战！ 一位胳膊酸困、手指麻木、失去劳动能力的四川攀枝花患者，诊断颈4-5、颈5-6椎间盘突出。由于颈椎这一段，椎体小，椎板大，两侧椎板包绕椎体，经椎间孔进针只能穿刺到硬膜外侧间隙和后间隙， 我们的老办法——“侧进路穿刺”不管用了。咋办呢？后门不让进，就走前门！我们在国内最早设计了“前入路穿刺法”：就是在气管与颈总动脉之间、椎间盘的前缘进针，针尖到达后缘，尽可能接近膨出、突出的髓核处，然后注射臭氧直接解除压迫。这样即避开了解剖上的限制，又直接处理了髓核。术后患者效果良好。 1993年以来，我们在小小的椎间盘内外、大做文章，单中心治疗颈、腰椎间盘突出超过6000例，其中颈椎间盘突出1000余例。总有效率90%以上，优良率80%以上，病人来自东西南北，地域最广。可以郑重说，来到唐都介入科，找到张洪新，一定让您椎间盘突出，以最小的创伤、换来最好的疗效。

椎间盘是两个椎体间的连接处，由纤维环、上下软骨板及中间的髓核构成。 在某些情况下，可能出现纤维环膨出，甚至破裂、髓核突出，一旦突破后纵韧带、进入硬膜外前间隙、压迫到神经， 就会出现腰腿痛。就是我们常说的椎间盘突出症。症状严重的病人，传统上采用手术，骨科手术已造福人类近百年。但创伤大、破坏脊柱稳定性、费用高、住院时间长等问题让部分患者望而却步；可以理解，是个人都怕开刀，除非他不是地球人！ 社会需要是发明、创新的动力。60年末，美国一位学者根据髓核的化学成份，提出了微创治疗的设想： 就是发明一种药，打到里面就地溶解髓核，这样创伤小、疗效还高。这个药就是胶原蛋白水解酶，简称胶原酶，这种治疗就叫胶原酶溶核术。“但”——临床试验结果并不象他们想像的那样，而且还出了几起医疗事故而被FDA早早判了死刑。为什么呢？ 因为他们是将胶原酶注射到盘内了，而突出的髓核是在盘外，打错地方了！“效果”当然好不了！另外盘内注射、大量髓核被溶解，引起椎间隙、变窄，那比椎间盘突出问题还严重！所以直到现在美国医生都没搞起来胶原酶溶核术。“药”是好药，就看咋用了。 1993年，我科创始人王执民教授带领我们潜心研究脊柱结构，在国内外首次提出：胶原酶“侧进路 盘外注射法”治疗腰椎间盘突出的新设想。 我们是咋做的呢？ 患侧卧位，影像引导下，经皮、椎间孔穿刺，针尖穿到相应椎体后下缘，注入造影剂，证明针尖位于硬膜外前间隙，然后缓慢注射胶原酶直接溶解压迫神经的髓核，拔针、仅留一个小针眼，简单包扎就行了。 这样，既溶解了压迫神经的髓核，又没破坏椎间隙，一举两得！ 这个方法的优点不言而喻！创伤小、直接处理髓核、不破坏脊柱稳定性、同时酶可不象某些人，它具有高度的专一性，保证了周围组织的安全。 经过多年实践，1997年我们在又国内第一个总结出“胶原酶盘外溶核术”的最佳适应症是：纤维环破裂、髓核突出幅度5mm内、压迫神经、、突出物没钙化，同时排除其他腰腿痛原因。我们的理论已被介入专著广泛采用。2003年中央台《健康之路》为我们做了专题节目。 青海某藏族自治州的一位主要藏族领导突发严重腰腿痛， CT显示纤维环破裂、髓核突出达12mm，保守治疗无效，医生建议骨科手术。但一周后，是该州50年大庆。特殊的维稳时期决定了她不能马上开刀、而且还要尽快站起来、走出去工作。 5mm的界限是不是就“不能”突破呢？我们研究发现，突出虽然超过5mm最佳适应症，但椎管宽大、髓核仅仅压迫神经根，完全可以用我们的微创术努力一下。 在征得同意后，我们果断采用“侧进路盘外注射法”治疗。奇迹出现了，患者术后几小时疼痛就明显缓解了，三天出院，投入工作。 三个月后复查，突出髓核明显缩小。 经过一定数量的总结，我们又给全国同行提出了超过5mm也可酌情治疗的 “相对适应症”概念。 臭氧以往是空气消毒用的，但它还有其它功效，它能让粘多糖变性、脱水、孪缩。我们知道：髓核的化学成分里有“粘多糖”。于是2000年我们在国内率先把臭氧引入椎间盘治疗，设计出“中心开花”、“农村包围城市”的 “双管齐下”术式：盘内注射臭氧，气体从破裂口出来、在突出髓核的内部向外扩散、脱水孪缩，犹如中心开花； “盘外注射胶原酶，让它由突出髓核表面向里浸润溶解，犹如农村包围城市”。我们给它起名叫 “盘内臭氧减压术加盘外胶原酶溶核术”。 一位来自新疆塔城的患者，多节段椎间盘膨出、突出，导致行动极其困难、只能担架抬着看病。他辗转多家医院无果，慕名来我科。我们针对他的病情制定方案。 在国内首次采用多针、多节段、多手段联合应用的术式，一次完成多节段治疗。术后效果良好，出院时他高兴地说：“赵本山几句话，是把人腿忽悠瘸了！而你们唐都医院几针，却是把我的瘸腿打好了！ 我们以多针、多点、盘内臭氧减压、盘外胶原酶溶核的联合术式，又为全国同行提出了治疗的新概念。张洪新教授联系方式： 电 话：13991397913，029-84717577（办） 信 箱：zhhxtdjr@163.com 出诊时间：每周一二三四五的上午，电话可随时联系

病例：李某，男，42岁，右上腹不适伴纳差三月，乙肝病史8年。CT发现肝右叶低密度占位，AFP>400。2009年10月19日MR：发现肝癌病灶2009年10月24日做第一次介入：造影显示肿瘤病灶对病灶灌注化疗加栓塞治疗2009年12月8日复查CT显示：病灶内碘化油栓塞剂沉积良好，病灶局限、有所缩小，没有新病灶形成。2009年12月 9日做第二次介入造影及栓塞治疗2010年1月27日复查CT显示：病灶进一步缩小，病灶内碘化油栓塞剂沉积良好，没有新病灶。2010年4月22日复查CT：病灶内碘化油栓塞剂沉积良好，病灶进一步明显缩小，进入稳定观察期直至今日。

患者颈项、肩膀、左上肢疼痛，左手多个指头麻木，MR显示：颈椎4-5、5-6间盘突出张洪新教授在手术操作经气管旁、颈总动脉内侧之间的无重要组织间隙，穿刺颈4-5、5-6椎间盘，经椎间盘前缘进入盘内，继续前行至后缘接近膨出或突出的髓核，注射臭氧，直接使髓核的粘多糖蛋白脱水挛缩，直接减轻、接触膨出或突出的 椎间盘对神经的压迫。真正做到微创、高效、准确、安全、省钱。

肝血管瘤是肝动脉分支生长异常、出现的大小不等、数量较多、聚集成肿块、左右叶都可能有的良性肿瘤。介入栓塞技术出现前，以外科手术切除为主，存在问题是创伤大、费用高、对肝内多发、左右叶都有、巨大病灶的病例就

小针眼解决大问题”——谈颈、腰椎间盘突出的介入微创治疗——张洪新教授在全校精湛医术谈上的演讲大家好！我报告的题目是 “小针眼解决大问题”——谈椎间盘突出的介入微创治疗。椎间盘是两个椎体间的连接处，由纤维环、上下软骨板及中间的髓核构成。在某些情况下，可能出现纤维环膨出，甚至破裂、髓核突出，一旦突破后纵韧带、进入硬膜外前间隙、压迫到神经， 就会出现腰腿痛。就是我们常说的椎间盘突出症。症状严重的病人，传统上采用手术，骨科手术已造福人类近百年。但创伤大、破坏脊柱稳定性、费用高、住院时间长等问题让部分患者望而却步；可以理解，是个人都怕开刀，除非他不是地球人！社会需要是发明、创新的动力。60年末，美国一位学者根据髓核的化学成份，提出了微创治疗的设想： 就是发明一种药，打到里面就地溶解髓核，这样创伤小、疗效还高。这个药就是胶原蛋白水解酶，简称胶原酶，这种治疗就叫胶原酶溶核术。“但”——临床试验结果并不象他们想像的那样，而且还出了几起医疗事故而被FDA早早判了死刑。为什么呢？因为他们是将胶原酶注射到盘内了，而突出的髓核是在盘外，打错地方了！“效果”当然好不了！另外盘内注射、大量髓核被溶解，引起椎间隙、变窄，那比椎间盘突出问题还严重！所以直到现在美国医生都没搞起来胶原酶溶核术。“药”是好药，就看咋用了。1993年，我科创始人王执民教授带领我们潜心研究脊柱结构，在国内外首次提出：胶原酶“侧进路 盘外注射法”治疗腰椎间盘突出的新设想。我们是咋做的呢？ 患侧卧位，影像引导下，经皮、椎间孔穿刺，针尖穿到相应椎体后下缘，注入造影剂，证明针尖位于硬膜外前间隙，然后缓慢注射胶原酶直接溶解压迫神经的髓核，拔针、仅留一个小针眼，简单包扎就行了。这样，既溶解了压迫神经的髓核，又没破坏椎间隙，一举两得！这个方法的优点不言而喻！创伤小、直接处理髓核、不破坏脊柱稳定性、同时酶可不象某些人，它具有高度的专一性，保证了周围组织的安全。经过多年实践，1997年我们在又国内第一个总结出“胶原酶盘外溶核术”的最佳适应症是：纤维环破裂、髓核突出幅度5mm内、压迫神经、、突出物没钙化，同时排除其他腰腿痛原因。我们的理论已被介入专著广泛采用。2003年中央台《健康之路》为我们做了专题节目。青海某藏族自治州的一位主要藏族领导突发严重腰腿痛， CT显示纤维环破裂、髓核突出达12mm，保守治疗无效，医生建议骨科手术。但一周后，是该州50年大庆。特殊的维稳时期决定了她不能马上开刀、而且还要尽快站起来、走出去工作。5mm的界限是不是就“不能”突破呢？我们研究发现，突出虽然超过5mm最佳适应症，但椎管宽大、髓核仅仅压迫神经根，完全可以用我们的微创术努力一下。在征得同意后，我们果断采用“侧进路盘外注射法”治疗。奇迹出现了，患者术后几小时疼痛就明显缓解了，三天出院，投入工作。三个月后复查，突出髓核明显缩小。 经过一定数量的总结，我们又给全国同行提出了超过5mm也可酌情治疗的 “相对适应症”概念。臭氧以往是空气消毒用的，但它还有其它功效，它能让粘多糖变性、脱水、孪缩。我们知道：髓核的化学成分里有“粘多糖”。于是2000年我们在国内率先把臭氧引入椎间盘治疗，设计出“中心开花”、“农村包围城市”的 “双管齐下”术式：盘内注射臭氧，气体从破裂口出来、在突出髓核的内部向外扩散、脱水孪缩，犹如中心开花； “盘外注射胶原酶，让它由突出髓核表面向里浸润溶解，犹如农村包围城市”。我们给它起名叫 “盘内臭氧减压术加盘外胶原酶溶核术”。一位来自新疆塔城的患者，多节段椎间盘膨出、突出，导致行动极其困难、只能担架抬着看病。他辗转多家医院无果，慕名来我科。我们针对他的病情制定方案。在国内首次采用多针、多节段、多手段联合应用的术式，一次完成多节段治疗。术后效果良好，出院时他高兴地说：“赵本山几句话，是把人腿忽悠瘸了！而你们唐都医院几针，却是把我的瘸腿打好了！我们以多针、多点、盘内臭氧减压、盘外胶原酶溶核的联合术式，又为全国同行提出了治疗的新概念。我们的工作理念是：“人无我有，人有我精，人精我高”。在“腰”椎间盘治疗基础上，2001年我们又对部位高、风险大的颈椎间盘突出发出挑战！一位胳膊酸困、手指麻木、失去劳动能力的四川攀枝花患者，诊断颈4-5、颈5-6椎间盘突出。由于颈椎这一段，椎体小，椎板大，两侧椎板包绕椎体，经椎间孔进针只能穿刺到硬膜外侧间隙和后间隙， 我们的老办法——“侧进路穿刺”不管用了。咋办呢？后门不让进，就走前门！我们在国内最早设计了“前入路穿刺法”：就是在气管与颈总动脉之间、椎间盘的前缘进针，针尖到达后缘，尽可能接近膨出、突出的髓核处，然后注射臭氧直接解除压迫。这样即避开了解剖上的限制，又直接处理了髓核。术后患者效果良好。1993年以来，我们在小小的椎间盘内外、大做文章，单中心治疗颈、腰椎间盘突出超过6000例，数量全国最多！总有效率90%以上，优良率80%以上，质量全国最高，病人来自东西南北，地域最广。无论数量、质量、辐射地域，我们当之无愧，国内一流。今天可以郑重说，来到唐都介入科，一定让您椎间盘突出，以最小的创伤、换来最好的疗效。小针眼也能解决大问题！ 谢谢！张洪新教授联系方式：电话：029-84778454（办）信箱：zhhxtdjr@163.com出诊时间：每周一二三四五六日上午，电话13991397913可随时联系

“三增加”改良胶原酶溶解上下会师注射术治疗巨大腰椎间盘脱出的中期疗效评价杨涛，杨懿，曹玮，吕卓敏，鲁睿、颜昭勇，张蓓，张乐，田凯乐，王珩，韩宇，袁鹏，张洪新（空军军医大学疼痛介入科， 陕西 西安 710038）摘要：目的：评价“三增加”改良胶原酶溶解上下会师注射术治疗巨大腰椎间盘突出症的中期疗效。方法：我们对2016年1月至2018年10月在我科经过“三增加”治疗的巨大腰椎间盘突出患者进行随访，根据VAS评分采用MacNab疗效评价标准进行评价中期疗效。结果：“三增加”改良胶原酶溶解术治疗巨大腰椎间盘突出术后1年、2年、3年的平均有效率分别为85.4%、87.7%、89.6%。结论：“三增加”设计改良传统胶原酶溶解术在治疗巨大腰椎间盘突出患者的术后中期疗效较为明确，可作为巨大腰椎间盘突出患者临床治疗的选择方案。关键词：巨大腰椎间盘突出；胶原酶溶解术；上下会师术; 疗效评价Mid-term evaluation of improved collagenase chemonucleolysisfor treatment of large lumbar disc herniationYANG Tao, YANG Yi, CAO Wei, LV Zhuomin, LU Rui, YAN Zhaoyong, ZHANG Bei, ZHANG Le, TIAN Kaile, WANG Heng, HAN Yu, YUAN Peng, ZHANG Hongxin (Department of Pain Treatment, the Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University, Xi’an, Shaanxi Province, 710038, China)Abstract: Objective: To evaluate the mid-term effect of improved collagenase chemonucleolysis combined with upper and lower injection in the treatment of large lumbar disc herniation. Methods: We followed up patients with large lumbar disc herniation who underwent the treatment from January 2016 to October 2018. The mid-term efficacy was evaluated using the MacNab efficacy evaluation criteria according to the VAS score. Results: The average effective rate of modified collagenase chemonucleolysis for 1 year, 2 years, and 3 years after the treatment was 85.4%, 87.7%, and 89.6%, respectively. Conclusion: The postoperative mid-term efficacy of modified collagenase chemonucleolysis for treated patients is clear. And thus modified collagenase chemonucleolysis can be used as a clinical treatment option for patients with large lumbar disc herniation.Key Words: large lumbar disc herniation, collagenase chemonucleolysis, upper and lower injection, efficacy evaluation腰椎间盘突出、纤维环破裂、髓核突出并向下脱出（笔者称之为巨大腰椎间盘脱出），是骨科开放手术的绝对适应证。胶原酶溶解术于30年前应用于临床后，以其创伤小、不破坏脊柱稳定性、费用低、疗效肯定等特点，已成为患者容易接受的成熟微创治疗手段。笔者之前总结的，最佳适应症为突出幅度小于5mm，相对适应症为5-10mm，禁忌症为超过10mm 的巨大脱出[1]。由于禁忌证的存在，利用胶原酶治疗巨大腰椎间盘脱出存在限制。国外尚无采用胶原酶治疗巨大脱出的报道。国内王毓兴分析了30例经胶原酶溶解术治疗无效的腰椎间盘突出症患者后，提出胶原酶溶解术不应用于巨大腰椎间盘脱出或椎体不稳定的患者[2]。宁本翔等采用多次注射、增加胶原酶剂量的方法成功治疗一名巨大腰椎间盘脱垂患者[3]，但由于例数有限而不具说服力。笔者于2011年，针对巨大腰椎间盘脱出，提出了“三增加”改良胶原酶溶解术思路，即增加剂量、增加注射途径（硬膜外前间隙上下会师注射）以及增加治疗次数（大事化小小事化无），并进行了大样本临床应用研究，并于2016年在本刊报道其近期（术后3个月）有效率达93.3%[4]。本文即是对该方法的的中期（1、2、3年）疗效研究结果进行随访、分析、报告。1.资料和方法1.1一般资料选取2016年1月-2018年4月于唐都医院疼痛科进行“三增加”改良胶原酶溶解术治疗的巨大腰椎间盘突出症的患者共计 367例（男 204例（55.6%），女 163例（45.4%）），平均年龄 46.4±4.7岁（最大年龄80岁，最小年龄18岁），病变部位：腰3-4 66例；腰4-5 133例；腰5-骶1 168例。其中2016年1月至2016年12月患者105例，2017年1月至2017年12月患者135例，2018年1月至2018年10月患者127例。纳入标准：诊断为巨大腰椎间盘突出症，影像学表现与临床症状体征相一致；影像学检查（CT 或者MR）显示椎间盘突出物（突出物最大矢状径）≥5.0mm或（和）向下突出轴径≥5.0mm。排除标准：合并有严重椎管骨性狭窄及黄韧带肥厚者；腰椎椎体滑脱者；髓核游离、脱入椎管者；合并椎体感染、椎管肿瘤、椎体转移瘤者；合并有马尾压迫麻痹或单根神经麻痹者；过敏体质者；合并有精神神经障碍者；合并有严重肝肾疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病以及极度虚弱者。1.2手术方法 采用经患侧椎间孔、硬脊膜外前间隙途径穿刺：患者先取俯卧位定位，标记皮肤进针点（见图片1）；再取患侧卧位，腰部后突双手抱膝（见图片2）。术区行常规消毒、铺手术巾，2%利多卡因局麻，在电视透视引导下，用G16腰椎穿刺针从皮肤穿刺点进针、行硬膜外前间隙穿刺、造影剂摄片证实位置（盘外针尖位于正位的患侧椎弓根投影下内侧附近，呈片状分布于椎体内中央。侧位针尖位于相应椎体中下1/3，造影剂沿椎体后缘向上分布条状影）。其中腰4-5脱出者上下会师注射是穿刺腰4-5及腰5-骶1硬膜外前间隙（正侧位摄片图3）；腰5-骶1脱出者上下会师注射是采用“髂嵴定位穿刺法”穿刺腰5-骶1硬膜外前间隙及采用俯卧位、经骶裂孔穿刺硬膜外间隙、微导管超选择到硬膜外前间隙、腰5-骶1突出下方（正侧位摄片见图4）。然后将稀释后的胶原酶（上方600单位、下方1200单位）、上下会师、缓慢注射到硬脊膜外前间隙的脱出髓核周围。注射完毕、拔针、压迫止血、创可贴包扎。1.2.2随访评价通过电话回访结合病历资料进行疗效随访，主要随访指标为视觉模拟评分（VAS评分）。疗效评价主要依据改良MacNab标准。（改良MacNab标准如表1）表1 改良MacNab标准VAS加权值=A-B/A，A为术前VAS，B为术后VAS1.2.3统计分析正态分布资料以平均值±标准差表示，治疗前后均值比较采用配对t检验，多个组间样本均数比较采用方差分析及SNK-q检验；计数资料以频数和率或构成比表示，有效率等资料比较采用卡方检验。以上统计学检验均由SPSS 23.0软件进行分析，α=0.05。2.结果2.1入组患者VAS评分改变入组的367例患者经行“三增加”改良胶原酶溶解术治疗后，随访疗效评价结果分别如表2所示。结果显示：经“三增加”改良胶原酶溶核术治疗后，巨大腰椎间盘突出患者的VAS评分呈下降趋势，差异有统计学意义（见表2）。表2. VAS评分改变（* 术前 vs术后1年、2年、3年；# 术后1年 vs术后2年；$术后2年 vs术后3年；P＜0.05）2.2 改良MacNab疗效评价另外按照改良MacNab疗效评价具体结果见表3所示。由表可得，“三增加改良胶原酶溶核术”治疗巨大腰椎间盘突出患者的1年、2年、3年的平均有效率分别为：85.4%、87.7%、89.6%（见表3）。表3. 改良MacNab疗效评价2.3不同人群疗效随访评价 进一步考虑到年龄对治疗效果可能存在影响，我们对2016年的随访病例进行回顾分析，发现“三增加”改良胶原酶溶核术对不同人群的治疗效果存在差异，其中中青年患者（18岁-65岁）术后1年、2年、3年的有效率分别为90.9%（70/77）、93.5%（72/77）、94.8%（73/77）；而老年患者（65岁以上）术后1年、2年、3年的有效率分别为60.7%（17/28）、64.3%（18/28）、75.0%（21/28）。3.讨论3.1巨大腰椎间盘脱出微创治疗的研究现状分析对比什么是巨大腰椎间盘脱出存在争议。有报道认为突出物超过10mm[5,11]，即可认为巨大腰椎间盘突出症。也有报道认为突出物只要超过椎管矢状位中线的50%[7]，即可算作巨大腰椎间盘突出。本研究结合之前的工作基础和临床工作中实际所见，认为如何定义巨大突出，在临床上是一个相对概念，影像学检查（CT 或者MR）显示椎间盘突出物（突出物最大矢状径）≥5.0mm或（和）向下突出轴径≥5.0mm即可认为是巨大腰椎间盘脱出。近年来巨大腰椎间盘脱出能否通过胶原酶溶解术进行微创治疗以及怎么治疗，也处于探索阶段。王德强[9]、李荣春[10]分别报道了18例和145例经严格筛选适应证后进行胶原酶溶解术治疗的腰椎间盘突出症患者，近期疗效确定。另陈建卫、侯军奎分别采用胶原酶联合臭氧注射[12]、CT引导[13]的方法提高了腰椎间盘突出患者的疗效。但上述研究均未提出或采用我们设计的三增加改良、上下会师注射的思路，而且远期疗效未见报道。3.2 三增加改良胶原酶溶解上下会师术治疗巨大腰椎间盘脱出的临床意义胶原酶溶解术微创治疗腰椎间盘突出已有30年的成功实践，适应症、禁忌症早已见报道[1]，但一直以来巨大脱出仍属于胶原酶溶解术的禁忌症、骨科手术的绝对适应证。能否打破禁忌症，让巨大脱出患者也能采用胶原酶溶解术微创治疗、免去开刀之痛苦、费用之沉重？这就是笔者2011年以来提出并实践三增加改良胶原酶溶解上下会师注射术治疗巨大腰椎间盘脱出之初衷。我们的结果在更大样本量的前提下，回顾近期（3个月）、中远期（1、2、3年）疗效，发现三增加改良、胶原酶溶解、上下会师注射思路，不仅近期疗效确切，而且术后1年、2年、3年的平均有效率分别为85.4%、87.7%、89.6%，中远期疗效也同样确切，说明采用三增加改良、胶原酶溶解、上下会师术思路，足以突破巨大脱出不能做胶原酶溶解术微创治疗的禁忌症，使巨大腰椎间盘脱出通过这一思路成为微创治疗的适应症。可能的机理如下：巨大腰椎间盘脱出患者多数发生于中青年。中青年患者的髓核尚未发生明显退变，其髓核主要成分为水、蛋白多糖及Ⅱ型胶原，而胶原酶对Ⅱ型胶原的活性较强[14]。因而中青年巨大腰椎间盘脱出患者疗效可能会更高。Kuh对65例患有腰椎间盘突出症的青少年患者先行髓核溶解术，无效者再行手术治疗，结果显示两者的远期缓解无显著差异[15]。国内应用胶原酶治疗青少年腰椎间盘突出的探索也认为胶原酶微创介入治疗对青少年腰椎间盘突出症的治疗可取得较满意的疗效[16,17]。而在我们在2016年随访病例中，77例中青年患者经改良胶原酶溶核术治疗后1年、2年、3年的有效率分别为91.3%、93.5%、94.8%，与上述理论及相关研究相吻合。值得注意的是有研究报道青少年腰椎间盘突出病变节段及复发率与腰椎曲度有关[18]，故对青少年的腰椎间盘突出患者的治疗还需要进一步研究分析。另外，笔者对1例腰5-骶1椎间盘脱出、髓核游离患者采用经骶裂孔穿刺、微导管超选择到游离髓核下方、注射胶原酶1200单位溶解治疗，术后三个月复查，游离髓核完全消失，说明髓核游离也不是胶原酶溶解术的绝对禁忌症。而老年患者发生巨大腰椎间盘脱出者，往往伴有椎管组织增生或黄韧带肥厚导致的椎管相对狭窄。既往报道将伴有黄韧带肥厚或椎管狭窄列为胶原酶溶核术的禁忌证，而在我们分析2016年随访队列的28例老年患者，20例伴有椎管相对狭窄，予以综合评估后行改良胶原酶溶核术治疗，术后1年、2年、3年的有效率分别为60.7%、64.3%、75.0%。但由于此随访队列中老年患者人数较少，有效率计算可能存在偏倚，需要进一步增加老年患者病例数进行随访以评价老年患者的治疗效果。就笔者经验而言，对于老年患者，与中青年患者不同，其存在对手术的耐受程度较差以及受心理因素等较多干扰，疗效多停留在治疗后一段时间内。笔者认为，对于中远期疗效不佳的老年患者，可酌情通过追加胶原酶溶解治疗，以维持疗效。 综上所述，笔者提出并采用的三增加改良、胶原酶溶解、上下会师术治疗巨大腰椎间盘脱出的随访结果分析表明，近期（3个月）总有效率达93.3%；中远期（术后1、2、3三年）疗效分别达到85.4%、87.7%、89.6%）。三增加改良、胶原酶溶解、上下会师术治疗巨大腰椎间盘脱出作为改良方法，突破了胶原酶溶解术的禁忌症，使之成为微创治疗的适应症。参考文献：1 张洪新, 王执民 等. 胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症的适应证选择 [J]. 实用放射学杂志, 2003: 734-737. doi:1002-1671(2003)08-0734-04.2 王毓兴, 胡大佑 等. 30例胶原酶治疗腰椎间盘突出症无效原因分析 [J]. 中国骨伤, 2003: 28-29.3 宁本翔, 林建 等. 改良胶原酶化学溶解术治疗巨大椎间盘脱垂1例 [J]. 中国疼痛医学杂志, 2017 (23): 319-320. doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.019.4 于海宾, 鲁睿 等. “三增加”改良胶原酶溶解术治疗巨大腰椎间盘突出症的临床应用 [J]. 实用放射学杂志，2016 (32): 2614-2617. doi: 10.3969/j.issn.1002-1671.2016.04.0325 汪军民, 朱珊珊 等. 椎间盘内注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的影响因素分析 [J]. 中华物理医学与康复杂志 2004: 50-52.6 张达颖. 胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的几点思考 [J]. 中国疼痛医学杂志 2006: 64.7 沈学, 姜宏 等. 巨大游离型腰椎间盘突出后重吸收1例报道 [J]. 实用骨科杂志 2018 (24): 284-286. doi:1008-5572（2018）03-0284-03.8 李长海, 汪青春 等. 腰椎间盘突出症临床症状体征严重度与髓核突出大小的探讨 [J]. 实用医学杂志，2009 (28): 918-920.9 王德强, 舒春华 等. 突出物内注射胶原酶治疗巨大型腰椎间盘突出症临床分析 [J]. 实用疼痛学杂志，2008: 93-97.10 李荣春，周伶 等. 胶原酶靶点注射治疗巨大型腰椎间盘突出症 [J]. 中国疼痛医学杂志， 2008: 192.11 李吉娜， 燕春山 等. 影响注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症疗效的相关分析 [J]. 颈腰痛杂志, 2010 (31): 51-53. doi:1005-7234（2010）01-0051-03.12 陈建卫 等. 单纯胶原酶与胶原酶联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的临床对照研究 [J]. 实用放射学杂志, 2017 (33): 742-745. doi:10.3969/j.issn.1002-1671.2017.05.025.13 侯军奎 等. 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