房颤的发病率逐年攀升,不仅增加了脑卒中和心衰的发生,而且严重损害了广大患者的生活质量。面对房颤有新招——导管射频消融。虽说是新招,经过多年磨砺也已经成长为了一项成熟而靠谱的技术。然而,面对药物与消融,大家还是会纠结哪个选择更适合自己,哪个选择带来的获益更大。那么,今天就跟大家聊聊房颤射频消融性价比中的获益。 房颤射频消融的获益,不用多说大家自然心知肚明:可以降低脑卒中的发生,改善心脏泵血功能,改善患者的不适症状,无需长期服用抗凝药物,减少心血管病死亡的风险等等。当然,这些获益的前提是手术成功率百分之百再加上零风险。具体的风险我们会在另一篇文章中详细介绍。那么具体到不同的房颤患者,究竟哪些患者更适合做射频消融呢?且看看射频消融星级推荐排行榜。 1. 无器质性心脏病的年轻患者 房颤的发生与心房的纤维化密切相关。随着年龄的增长,纤维化会加重,简单的可以理解为心房的老化。如果把心房比作一所房子,房子的墙壁越旧瘢痕越多,越易房颤,而射频消融可以翻新墙面。可想而知,房子越新翻新的效果越好,手术效果越佳。还可以免除年轻患者日后遥遥无期的用药,让生活更方便。因此该类患者也是五星级推荐。 2. 有症状的阵发性房颤患者 简单的理解,阵发房颤就是有的时候是房颤,有的时候心跳正常,房颤可以自己停下来。 房颤会促使心脏向更容易发生房颤的方向改变。阵发性房颤患者,由于大部分情况下心房跳动正常,心房受房颤影响时间短,因此射频消融成功率高,复发率相对低。加之消融后房颤不再发作,大大改善了患者生活质量。因此该类患者为五星级推荐。 3. 持续性房颤患者 持续性房颤,顾名思义,就是心跳一直都是房颤,没有正常的时候。 前面已经提到,房颤会促使心房向更容易发生房颤的方向发展。因此,房颤持续时间越短的患者术后复发率也就越低。但是随着消融技术的不断成熟发展,目前持续房颤消融的成功率在不断提升,复发率在不断降低。相信这类患者会有更美好的明天,所以是四星推荐呦! 4. 阵发房颤导致的心脏停搏 有的阵发房颤患者,心跳由房颤变为正常时心脏会出现几秒钟的停跳,而且这种停跳的情况只发生在房颤变为正常心跳的时候,患者可能有眼前发黑、头晕,严重者可能发生晕厥,甚至危及生命。有条件的患者一定要考虑消融了,经过消融房颤不再发生,那么上述情况也就不会出现了。 5. 有心衰的房颤患者 心衰,就是心脏泵血的功能不正常,泵出的血不能满足身体的需要了。心衰患者伴发房颤,消融可以改善心脏功能,从中获益。但是由于心衰的患者手术风险相对较高,因此只能是三星的推荐了。但是在消融经验丰富的心脏中心,手术并发症发生率降低,获益自然会相对提升。而由于房颤导致的心衰患者就另当别论了。 6.心脏结构异常的患者 心脏结构异常,就是医生口中常提到的有结构性心脏病,比如风湿性心脏病导致心脏瓣膜的病变,先天性心脏病外科手术以后等等。由于心脏结构本身有问题,加之外科手术以后心脏留下了疤痕,这类患者不仅手术效果不如心脏结构正常的患者,而且手术风险相对较高。但是随着消融技术的不断发展,射频消融会为这类患者带来更大的福音。 实际生活中好多房颤患者的情况远远比上述几类情况复杂,所以还需要大家一起与自己的医生相互信任,并肩作战。只是希望通过这篇文章,让大家对射频消融可以有更多的了解,可以做到心中有数,与自己的医生一起,毫不纠结的做出靠谱的选择!
常先生今年62岁,近日因缺血性脑卒中(俗称“中风”)被送到医院急诊。经诊断,常先生患有房颤,而且是无症状性房颤——房颤中的沉默杀手。无症状性房颤通常指无症状,但通过各种心电检测方法证实存在的房颤。此类房颤患者平时没有任何症状,一般是在例行体检、因其他疾病就诊时,或发生严重并发症后才发现的。由于不知道患有房颤,患者不接受抗凝治疗,因此其发生血栓栓塞的风险大大增加。一、21世纪“高大上”的心血管流行病心房颤动(房颤)指心房电活动紊乱不能规律收缩。近年,全球房颤患病率不断升高。2013年《循环》杂志的一篇文章指出,全球共3350万房颤患者,占全球人口的0.5%,提示“房颤正在全球流行”。何谓房颤的“高大上”?“高”指患病率高,我国房颤患者超过1000万,是全球第一患病大国。“大”指危害大,房颤导致生活质量下降,多种疾病发生风险增加;“上”指患病人数有快速上升趋势。二、哪些原因可导致房颤基因变异、甲亢、冠心病、高血压、糖尿病、心肌病等均可引发房颤,长期饮酒、过度劳累和吸烟也是常见原因。房颤一般会经历以下进程:房性期前收缩(房性早搏)→房速→房扑→阵发性房颤→持续性房颤。进展快慢因人而异,有人需数十年,有人在短时间内即发展为持续性房颤。总体而言,只要活得足够长寿,人人都有患房颤的可能。三、临床症状房颤患者的临床症状差异较大,有人无症状,有人症状严重。最常见症状包括心悸、疲乏、呼吸困难、运动耐力减低和头晕。有症状的阵发性房颤患者,很多会出现无症状性发作;一些持续性房颤患者的症状也是间断性的。甚至有些人(尤其是男性)只是在例行体检或因为其他疾病就诊时,才偶然发现房颤,被称为无症状性房颤。据估计,无症状性房颤的发生率约占总体房颤的10%~40%,多数是老年和持续性房颤患者。某种意义上说,无症状性房颤比有症状的房颤更危险。无症状就不会及时治疗,发生脑卒中或心衰的可能性就更大,不少患者是发生脑梗死后才发现房颤的。四、治疗房颤的治疗策略包括病因治疗、节律控制、室率控制及抗凝。1. 病因治疗病因治疗至关重要,积极治疗基础心脏病或者原发疾病,更易令房颤转复为窦性心律,并长期维持。2. 节律控制和室率控制节律控制指用抗心律失常药物、导管射频消融和(或)心脏外科手术来维持窦性心律。室率控制指利用药物来阻断或延迟房室结的传导。室率控制可改善心排出量,有效减轻房颤症状。上述两种方法都能改善房颤症状,但到目前为止,从改善生存率的角度,任何一种方案都不能说更具优势。如何个体化选择治疗方案,需要临床医生与患者共同商榷和选择。耶鲁大学 Krumholz 教授的名言:“最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案,而我们需要确保他们的决定并非出于无知或恐惧”。3. 射频消融《经导管消融心房颤动中国专家共识》建议,对于症状明显的阵发性房颤,导管消融可以作为一线治疗;对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤,导管消融可以作为首选治疗;对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤,导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一。4. 抗凝预防血栓并发症是房颤治疗最重要的内容。房颤是发生缺血性脑卒中的独立危险因素,其发生率随年龄而增加。⑴华法林是主力军华法林作为使用长达半个世纪的抗凝药,在房颤栓塞预防方面发挥了不可磨灭的作用。然而,我国华法林的临床应用严重不足,既往资料显示华法林的使用率仅为2%;而美国的房颤患者华法林使用率为60%~70%,欧洲近期的数据表明,抗凝药物使用率达到80%以上。⑵新型口服抗凝药有望取代华法林华法林的效果受药物和食物影响大,其起效慢,治疗窗口窄,必须频繁进行血液监测。新型口服抗凝药物的问世,有可能改变房颤抗凝的现状。新型口服抗凝药使用固定剂量,无需监测,与药物、食物相互作用少。目前,达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等已陆续进入临床。研究显示,新型口服抗凝药的有效性等于或优于华法林,出血并发症(尤其是颅内出血)明显低于华法林。
高尿酸血症可能是冠心病的危险因素之一,因此痛风与心血管病之间的关系一直受到关注。不过以往的研究对象几乎集中在男性痛风患者,很少关注女性痛风患者。2010年《风湿性疾病年鉴》(the Annals of the Rheumatic Diseases,2010; DOI:10.1136/ard.2009.1227701)在线发表的一篇论文第一次指出了痛风是女性患者冠心病的独立危险因素。这是一项高龄女性中痛风与急性心肌梗死的相关性的前瞻性、以人群为基础的队列研究,在加拿大进行。不列颠哥伦比亚健康数据库用来确定高尿酸患者,这个数据库覆盖整个430万人口的省和提供长期的健康咨询、住院及药物治疗。不列颠哥伦比亚肌肉骨骼中心覆盖1991--2004年之间任何肌肉骨骼问题的350万的人口,该研究比较了9642例痛风患者(3890例女性)和48210例对照人群,女性平均年龄在75岁,男性73岁。这项研究的入选者不能有基础心脏病。痛风的诊断按照国际疾病的分类和超过65岁患者的较证的标准。急性心肌梗死诊断标准按照国际疾病分类和校正标准。研究包括从开始到急性心肌梗死的发生、死亡或研究结束。结果发现,平均7年的随访后发生了3268例AMI,其中女性996例。与没有痛风的女性相比,痛风女性发生AMI的危险性增加了40%,痛风女性发生AMI的总体相对危险为1.39 (95% CI :1.20 -- 1.61),发生致死性AMI的相对危险为1.41 (95% CI: 1.19-- 1.67)。意外的发现是女性的相对危险要显著高于男性,男性的上述相对危险都是1.11,与女性比P值分别为0.003和0.005,在调整了年龄、合并症、药物的的差异之后,这种高风险仍持续存在。该研究的主要研究者Mary博士(波士顿医学院)和她的同事强调,痛风的女性较男性有更大的风险,并在heartwire(国际重要在线心网之一)上解释说这项研究在之前的男性患者研究中已得到证实。研究者指出在调整了女性中患急性心肌梗死的其他风险因素后与男性比较,痛风的女性患者急性心肌梗死的风险仍较高,在非致死性心肌梗死中也能看到(但是不包括致死性心肌梗死)。痛风是由于尿酸升高引起,升高的尿酸可在关节和周围组织中形成结晶。研究者认为痛风和冠心病的关系可以说明高尿酸可能导致了血管几及平滑肌细胞的增值和炎症反应,还可引起血小板的粘附和积聚。关于痛风导致急性心肌梗死的风险在女性更高的原因,研究者认为男性的基础尿酸水平其实很高,但女性在绝经前后尿酸才开始增长,女性的这种相对的恶化过程,可能具有比男性更强的生理性破坏。心脏病专家可能总是认为痛风是男性心脏病的危险因素,应该对女性患者有同样的认识。痛风的临床表现是多器官的不适合和功能障碍,而实际上是炎症/代谢的过程,就像糖尿病。因此,尿酸导致心血管疾病就不算是个奇迹,而这一点常不被临床医师重视。根据流行病调查,9%的老年男性和6%的老年女性患有痛风,在男性,痛风似乎有更高的冠脉疾病的风险,那是因为这点在女性中的研究不多,这项研究的发现显然应引起临床医师的重视,该研究结果为临床提供了对女性痛风患者进行心血管高风险管理的依据。临床医师对具有痛风的男性和女性患者都应该强化治疗,预防心血管风险。