直肠癌晚期治疗如何配合食疗结肠的主要生理功能是吸收水分和贮存食物的残渣,形成粪便,结肠粘膜的腺体能分泌浓稠的粘液,这种粘液呈碱性,可中和粪便的发酵产物。当结肠患有癌肿时,生理功能受到了破坏,排便功能以及全身情况都受到了影响,如腹泻、排便困难、全身消瘦等症状。如果饮食中仍不注意,吃一些不易消化的食物,以及促癌食品,便会加重直肠癌的进展,使全身衰竭。直肠癌患者,一定要注意日常饮食。 研究证明,高脂肪膳食会促进肠道肿瘤的发生,尤其是多不饱和脂肪酸,虽能降低血脂,但有促癌发生的作用。胆固醇本身并不致癌,但与胆石酸同时反应,有促癌作用,说明胆石酸是促癌因素。因此,直肠癌的病人,不要吃过多脂肪,脂肪总量占总热能30%以下,动、植物油比例要适当。也就是说,在一天的膳食中,包括食物本身的油脂量,加上烹调中用油,每日脂肪要在50克以下。有的朋友惧怕冠心病,控制动物脂肪很严格,经常以植物油为主,甚至不吃动物油,这样会造成体内过氧化物过多。因为植物油中碳链不稳定、易氧化,如果适当的吃些动物脂肪,就会使碳链稳定,不易氧化,并减少体内自由基的形成,所以一定要科学饮食,讲究油脂的合理配比,建议饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸的比为1:1:1。膳食中应注意多吃些膳食纤维丰富的蔬菜,如芹菜、韭菜、白菜、萝卜等绿叶蔬菜,膳食纤维丰富的蔬菜可刺激肠蠕动,增加排便次数,从粪便当中带走致癌及有毒物质。如果直肠癌向肠腔凸起,肠腔变窄时,就要控制膳食纤维的摄入,因为摄入过多的膳食纤维会造成肠梗阻。此时应给予易消化、细软的半流食品,如小米粥、浓藕粉汤,大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等,这些食品能够减少对肠道的刺激,较顺利的通过肠腔、防止肠梗阻的发生。 直肠癌术后的病人饮食,应同其他胃肠道手术的病人一样,要遵医嘱给予饮食,饮食要以稀软开始到体内逐步适应后再增加其它饮食。应注意不要吃过多的油脂,要合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素等食物,每天都要有谷类、瘦肉、鱼、蛋、乳、各类蔬菜及豆制品,每一种的量不要过多。这样才能补充体内所需的各种营养。手术后初期不能正常进食时,应以静脉补液为主。手术后注意加强护理和饮食营养,促进病人身体恢复。直肠癌早期往往有大便的改变,有时便秘,有时腹泻,便中带血,有些病人便秘和腹泻交替出现。所以对早期肠癌病人应重视调理大便,在饮食中摄入含粗纤维较多的食品,如土豆、红薯、香蕉、嫩叶青菜等等,但加工要细致,避免食物过分粗糙对肿瘤部位的刺激。含纤维素丰富的食品,可以使大便有一事实上容量,既可以预防便秘,又可在一定程度上防止腹泻,并能保证每日的规律排便。晚期肠癌病人由于肿瘤恶性生长侵入肠道内造成肠道狭窄,不同程度的阻塞排便,并减少对食物的容纳。这时应注意给予病人营养丰富,少粗纤维的食物,如蛋类、瘦肉、豆制品和细粮,嫩叶蔬菜等等;并嘱病人多喝蜂蜜水和吃香蕉、鸭梨等等,其中以蜂蜜通便效果最佳。
胃癌放化疗的治疗原则胃癌是一种对放射线并不敏感的肿瘤,而胃的邻近器官肝、胰、肾等对放射线较敏感,因而限制了放射治疗在胃癌中的应用。作为综合治疗的手段之一,放疗可配合手术提高根治率,有助于消灭术野中的亚临床转移灶,以及残留或复发胃癌的姑息治疗。 术前放疗在目前胃癌的放疗中应用较多,疗效也较肯定,可提高手术切除率5%一14%,根治切除率提高4%~20%,5年生存率提高70~14%。原则上放疗结束后2周手术,不宜过早,但最迟不超过3周。术中放疗有助于清除照射野内的亚临床病灶以提高疗效。选用8—lOMev能量的电子线,一次术中照射30Gyo如有转移淋巴结或癌残留,可选用14—20Mev的电子线,一次用量35Gy。对未能切除的晚期病例,可对原发灶一次照射35~40Gy。以缓解症状,延长生存期。 术后放疗常用于胃癌姑息切除后。有残余病灶或未能切除的转移淋巴结,可在做标记后采用术后放疗。采用高能射线,总剂量DT50~60Gy/6周,一般在术后3周开始照射。化学治疗化学药物是药物治疗胃癌的主要部分,胃癌术前、术中以及术后均可辅助化疗以提高手术切除率,减少复发率及提高生存率。对不能手术、根治术后复发或姑息切除、改道、探查的晚期患者,化疗则是综合治疗的主要方法之一。 治疗胃癌的常用化学药物主要有5-Fu及其衍生物、MMC、ADM,近年PDD及VP-16也常列入联合化疗。术前化疗对估计不能根治切除的进展期胃癌患者,可行术前化疗,如术前1周给5-Fu750mg+LV(甲酰四氢叶酸钙)200mg连用3—5天。术后辅助化疗早期胃癌根治术后原则上不化疗,但在以下情况下辅助化疗:病理类型恶性程度高;病灶直径>Scm;有淋巴结转移;年轻患者。术后可采用单一用药。进展期胃癌根治术后,均采用联合化疗。如术后伤口愈合良好,可于术后3~4周开始化疗。 晚期胃癌化疗不能手术、非根治术或术后复发的晚期患者均应采用联合化疗为主的综合疗法,疗程间隔1—2个月,第1年化疗不少于3个疗程。胃癌化疗产生的副作用胃癌化疗对人体伤害极大,所以使用化学药剂也必须经过严格检测才行。最关键的是需要对化疗产生的副作用进行处理,这样才能保证胃癌治疗的最佳效果。1、免疫功能下降:化疗药物可损害患者的免疫系统,导致免疫功能缺陷或下降。免疫功能指标如E-玫瑰结试验、CH50、C3补体、T细胞亚群,NK细胞活性、白介素II…等,在化疗后均可不同程度地较化疗前下降。大部分抗肿瘤化疗药物有免疫抑制作用。2、身体衰弱:患者可出现周身疲乏无力、精神萎靡、出虚汗、嗜睡等。3、炎症反应:发热、头晕、头痛、口干、口舌生疮等。4、消化障碍:食欲下降、饮食量减少、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或便秘等。很多化疗药物通过刺激胃肠道粘膜引发上述症状。5、骨髓抑制:大多数化疗药物均可引起骨髓抑制,表现为白细胞和血小板下降,甚者红细胞、血色素下降等。6、肾脏毒性:有些化疗药大剂量可引起肾功能损害而出现腰痛、肾区不适。7、心脏毒性:部分化疗药物可产生心脏毒性,损害心肌细胞,患者出现心慌、心悸、胸闷、心前区不适、气短等症状,甚至出现心力衰竭。心电图检查可出现T波改变或S-T段改变等。8、肺纤维化:异环磷酰胺、长春新碱、博来霉素等可引起肺纤维化,怕X线胸片可见肺纹理增加粗或呈条状改变。对既往肺功能差的患者来说更危险,甚至可能危及生命等。胃癌化疗种类(1)辅助化疗一些比较早期的胃癌,虽已经作了根治性切除术,但是为了避免术中播散以及术时已存在的微小转移而在以后引起复发和转移,需术后早期进行辅助化疗,并续用一年左右。病变大,用化疗缩小后再手术亦属此类,又称新辅助化疗。(2)病灶治疗手术患者未能切除或未切尽,有病灶而不能手术治疗的患者,或已出现左锁骨上淋巴结及远处转移的病例,均可用化疗来治疗有关病变。术后复发或转移的患者原则上亦属此类。有效病例可达到控制病灶,减少痛苦,提高生活质量,延长生存时间的效果。个别病例也可有病灶完全消退。(3)腔内治疗胃癌患者到晚期时一部分会发生癌性腹腔积液。腹膜腔内注入抗癌药可获得比静脉用药更高的局部浓度,此时可在抽放腹水后将有关药物注入腹膜腔内,以冀控制腹水。胃癌的化疗效果:以上对于这个问题进行了简单的介绍,同时胃癌的化疗治疗方法过程是一个比较复杂的过程,会给胃癌患者的造成很大的副作用,因此对于胃癌的化疗,也要注意化疗之后的副作用的治疗。胃癌化疗后如何护理1、心理护理:化疗前给病人讲明化疗的进程,可能要发生食欲不振,恶心,呕吐。要能忍耐,2~3周可以自愈。坚持完成化疗。2、饮食护理:鼓励病人选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。并需戒烟酒,必要时给予开胃及止吐药。以及输液,脂肪乳与氨基酸等。3、腹部护理:严密观察病人有无腹痛、腹泻、腹部有无压痛,腹肌紧张及肠鸣音情况,检查血液胰淀粉酶是否升高。4、血象观察:每二周检查一次血常规、血小板。白细胞下降到2*109/L,输给小量鲜血多次,及电针刺激足三里,大椎等穴位。若白细胞仍未上升,需停止放疗,对病人采取隔离保护措施。5、皮肤护理:照射野皮肤保护干燥,禁贴胶布及用热水袋,不用肥皂擦洗,用柔软敷料保护,忌用手抓痒,若已溃烂,用暴露疗法,外涂康复新,禁用含金属药物。6、放射性肺炎护理:一旦发生应立即停止放疗。给大剂量抗生素加激素。呼吸困难时给氧气吸入,保持呼吸道通畅,半卧位休息。
术后饮食护理一、术后禁食,待肠蠕动恢复肛门排气,拔除胃管后在术后五天少量饮水,每次4~5汤匙,2小时一次。 二、若术后恢复正常,术后两周后可进食低脂半流质饮食,其蛋白质含量达到正常需要量,纤维含量极少。 三、患者饮食以自我感觉无不适,饮食内容以低渣、温和、易消化为原则,少食多餐,并避免过甜、过咸、过浓饮食,如进食后出现恶心,腹胀等症状,应暂停进食。 四、术后2~3周时,有部分病人可能进甜食(如牛奶加糖等)后出现心慌、出汗、头昏、恶心、上腹部不舒服等症状,一般持续15~30分钟可自行缓解,被称之为“倾倒综合征”。为防止出现这种情况,若想要进甜食,应当同时适量进食易消化的咸食,并要控制进食速度。 五、患者出院后可进食软饭,主食与配菜宜选营养丰富,易消化食物,忌食生冷、油煎,酸辣等刺激易胀气食物,患者应细嚼慢咽,多食新鲜蔬菜水果,不吃高脂食物、腌制品,适量补充矿物质铁和维生素,禁忌烟酒,饮食有规律,术后3~6个月后可逐渐根据身体情况恢复到普通饮食。 六、胃癌手术后要按医嘱用药,防止发生贫血。饮食禁忌 由于胃癌患者术后胃的生理功能减弱,要特别注意胃癌术后的饮食禁忌。胃癌术后饮食禁忌是平时应忌食生冷、粗硬食物;忌吃辛辣刺激性强的调味品,如胡椒、芥末等;严禁饮烈性酒、浓茶等刺激性食物;避免过油及过于粗糙的食物,如炸鸡、油条等油炸食物。 食物质地应细软易消化,不宜食用粗杂粮、干豆、硬果、粗纤维含量多的蔬菜(笋、芹菜等)、辛辣刺激以及产气食物(如萝卜、蒜苗、白薯等),这些都是胃癌术后饮食禁忌中尤其需要注意的地方。这些食物并不是完全不可以吃,只是需要考虑量和个人对这些食物的承受力问题。 以上几点是胃癌术后饮食禁忌的基本原则,其他方面也不用太过禁忌。患者出后,正餐可恢复与家人一起进食,进食量一般以自己的感觉为主,若有饱感、腹胀等情形,则应停止进食。做好胃癌护理工作,对患者的康复有着重要的促进作用。
广州日报:肠瘤当痔疮 8年拖成癌2012-11-06 来源:广州日报 查看评论 进入文化论坛 手机看新闻 痔疮 8年拖成癌#keyword#212345滚动读报/enpproperty-->大肠癌无特殊自检症状,往往被误诊为痔疮、息肉、肛裂,甚至是“热气” 本报讯(记者何雪华通讯员宋莉萍)庞先生在8年间一直反复治“痔疮”,结果将自己的大肠癌拖成了晚期。他的情况并非个案,广东省中医院胃肠外科一年就要做700多例大肠癌开刀手术,很大部分都是晚期或偏晚期才发现病变的。专家指出,造成这种状况的原因主要有三个:一是体检时的肛检绝大部分人不肯做,放弃了直肠癌50%以上的成功初检率;二是忽视大便常规检测,导致大肠癌的潜血“警告”失效;三是肠镜苦楚不肯受,早期防线溃散。“令人叹息,情势急切!”专家喟叹。 大便困难、带血 被误诊为“痔疮” 今年56岁的庞先生来自粤西。8年前,他开始感觉不适,大便时有时无且便时困难。想起“10个男人9个痔”的说法,庞先生到医院求治时,当地医生听了他的自述并脱裤察看后,确认有痔疮生长,于是便开始了割痔治疗。以后每当看到大便带血时,庞先生都以为是痔疮惹的祸。 直到今年初,他越来越频繁出现下腹疼痛,大便也越来越困难,甚至出现近一周时间无法解便,最困难时连屁都放不出来,庞先生终于放下手头所有工作,来到广州求医。一查才发现,他的直肠生长着瘤体,已经癌变至梗塞。 大多数患者 发现时已是晚期 大肠癌与肺癌、乳腺癌并列为世界最常见三大恶性肿瘤,“以广东省中医院胃肠外科为例,10年前因大肠癌接受手术治疗的病例一年约300例,现在上升为700余例。”广东省中医院胃肠外科(胃肠肿瘤外科)主任医师万进表示。 从青菜猪肉到如今的大鱼大肉或快餐速食的低纤维饮食,万进认为,餐桌变化作为大肠癌高发因素固然值得警惕,但更值得警惕的却是死亡率高企。一组数字令人沮丧:今年美国公布的大肠癌发病致死率为14%,而中国病人大多中期偏晚期才发现,整体生存率仅为60%~70%! “不是我们的医生无能无术,当真是发现太晚了!”万进坦言,大肠癌的发生过程可分解为正常的肠黏膜、不典型性增生、腺瘤性息肉,大肠癌有一段长达5~10年的良性发展阶段。切除腺瘤性息肉,能够有效地预防癌的发生;发现早期大肠癌,及时治疗更可显著降低病死率,而晚期大肠癌生存率非常低。 “早期大肠癌治疗的5年生存率达90%,中期治疗的40%~50%,晚期治疗的5年生存率就只有10%~20%了。” 肛检、便检、肠镜 都被忽略了 并不是中国大肠癌患者就不爱惜生命,只恨这一病种早期至中期偏早,都没有特殊对应的可自检症状。 “潜血是大肠癌的早期症状。”万进解释,潜血混在人们一般不愿正眼细看的大便中,多为暗红色,也有特别低位的呈现鲜红色。如果进行大便检测,潜血阳性立即“现形”,再配合肛检,早期大肠癌就能揪出来。否则,肉眼可见的便血出现,那多数已经是中期或中期偏早了。 更让万进担忧的是,哪怕出现便血,很多人都以为是痔疮、肛裂甚至热气,因此误诊率很高,如直肠癌的误诊率就高达七成。直肠癌在大肠癌中占比为60%~70%,一个指头进肛门就能验出来,50%以上直肠癌通过肛检就能初检出来。 “肠梗塞是大肠癌的另一症状。”万进表示,1/3的大肠癌患者是据此发现的,因为肠梗塞解不出便,时间久了人都受不了,只好急诊就医,可惜此时如果确诊是大肠癌,往往已经是偏晚期了。 社区医院 应担起筛查责任 “美国是大肠癌发病率最高的,但死亡率却只有14%;我们发病率追赶上人家了,但死亡率却是人家的五六倍!”万进介绍,事实上,国外50岁以上的普通人群每年都做一次大便常规检测,无论是肠管溃烂出血,还是腺瘤性息肉初现,很简单就能检查出大肠癌早期的潜血阳性。阳性被发现后,进一步做肠镜检查,基本上就能确保不漏诊。 万进在工作中发现,其实国内职工每年体检都有肛检项目,但很多人都不肯做,毕竟脱裤已经够让人难为情了,让医生伸指入肛更是基本不肯,于是白白放过了直肠癌高达50%的成功初检率。大便检测更是少见,“几元钱的大便检测,就连高级干部的体检单都没有,更别说普通职工了。” 万进建议,在社区就应筑起大肠癌的常规筛查网,培训社区医生掌握指(肛)检、便检的筛查知识,配备检测设备和试剂,这样有利于基层检测,发现后转诊上级医院治理。另外,踏入50岁就要做一次肠镜,之后应保持每5年做1次。以上内容来自:广州日报
510655 广州 广东省中医院胃肠外科刁德昌发表于《中华普通外科杂志》【摘要】 目的 深化对局灶性Castleman病(Localized Castleman disease, LCD)的认识,提高LCD的诊治水平。方法 回顾分析26例LCD患者的临床特征及诊疗情况,总结其临床特点及治疗策略。结果 26例患者有临床症状者10例,主要表现为以局部胀痛为主的压迫症状,3例合并副肿瘤天疱疮;淋巴结肿大为孤立性,最大直径1.2~15.0cm,最多位于腹膜后(10例),其次为纵膈(7例);影像学检查具有特异性表现,有助于术前诊断;组织病理学检查22例为透明血管型,4例为浆细胞型,均于术后得到确诊。26例患者有25例得于完整切除肿物,随访5~206个月,平均随访48.5月,仅2例术后复发。另1例由于肿瘤深在且毗邻重要器官难于完整切除,仅行姑息切除。姑息切除者以及1例术后复发病例给予联合化疗方案肿瘤消失,至今未见复发;另1例复发患者未行化疗,最终死亡。结论 LCD主要表现为孤立性肿大淋巴结,部分患者有全身症状以及实验室检查阳性结果,掌握其影像学特点有助于术前诊断,完整切除肿物是该病最重要的治疗方式,可达到治愈的目的。【关键词】Castleman 病;临床特点;治疗中图分类号:R735 文献标识码:AClinical features and treatment of localized castleman’s diaease【ABSTRACT】 Objective To deepen our understanding of localized Castleman’s disease (Localized Castleman’s disease, LCD),and to improve its diagnosis and treatment. Methods Clinical characteristics and treatment of 26 cases with LCD were Retrospectively analyzed, and its clinical features and treatment strategies were reviewed. Results Among the 26 cases, there were 10 cases with clinical symptoms, which mainly showed local pain induced by the compression of the tumors, and 3 in the 10 cases associated with paraneoplastic pemphigus. The swollen lymph node was singly located at a localized area, which was mostly at retroperitoneal (10 cases) and mediastinum (7 cases). The imaging examination of LCD had its special characters and could be helpful for diagnosis. 22 cases were hyaline vascular type, and the other 4 cases were plasma type based on histopathologic examination. 25 of the patients received complete tumor resection and just 2 cases of them recur finally with the duration of follow-up range from 5 to 206 months (the average follow-up time is 48.5 months). One case with the tumor adjoining to some important organs deep in the mediastinum couldn’t achieve complete tumor resection and just underwent palliative resection. This patient after palliative tumor resection and another patient recurred after complete tumor resection both received combined chemotherapy and were all alive without recurrence. The other patient with recurrent tumor after tumor resection didn’t received chemotherapy and died ultimately. Conclusion LCD patients mainly have lymphadenectasis in a single location, and part of them would suffer systemic symptom and show abnormal laboratory results. It is helpful for diagnosis for LCD to be familiar with the feature of the CT scan of LCD. Complete surgical resection is the best way to cure this disease.【KEYWORDS】 Castleman’s disease; Clinical feature; treatmentCastleman 病(Castleman’s disease,CD)又称血管滤泡性淋巴组织增生病或巨大淋巴结增生症,由Castleman于1956年对其进行描述及定义[1]。临床上根据累及的范围分为多中心性和局灶性两型。局灶性CD国内外大宗病例报告并不多,现回顾分析26例局灶性CD患者的临床表现及诊治情况,总结其临床特点及诊治策略,以提高对局灶性CD的诊治水平。1 资料与方法1.1 一般资料广东省中医院1993年5月至2010年5月收治局灶性Castleman 病(Localized Castleman’s disease, LCD)患者共31例,我们收集了其中具有完善的症状、体征、辅助检查及治疗情况记录的LCD住院患者26例,其中腹膜后10例,纵膈7例,颈部3例,腋窝、盆腔各2例,左上臂、右腹股沟各1例;男14例,女12例,年龄为4~71岁,平均年龄39.4岁;随访时间为5~206月,平均随访时间48.5月(48.5±13.4),无失访病例。1.2 临床表现1.2.1 症状及体征 10例腹膜后LCD患者中,有4例表现为腹痛,3例表现为口唇溃烂、自身抗体阳性等副肿瘤性天疱疮(paraneoplastic pemphigus,PNP)的症状,余3例无症状;7例纵膈LCD中1例表现为上腹痛,其余无症状;2例盆腔LCD表现为月经量增多;1例左腋窝LCD表现为逐渐加重的左上肢肿胀,余LCD均表现为浅表无痛性肿物。体征上,有6例LCD触及腹部包块,大小为4.5cm×4.0cm~17.0cm×14.4cm;7例LCD位于体表,均表现为局部浅表淋巴结肿大,无压痛,边界清晰,大小为1.2cm×0.8cm~5.5cm×3cm;余LCD无异常体征。1.2.3 实验室检查 26例LCD患者中有6例尿白细胞升高,5例蛋白尿,4例凝血酶原时间延长,3例血白细胞升高,2例血尿,1例贫血,余实验室检查均无异常。14例行HIV抗体、梅毒抗体及结核菌素试验均为阴性。1.2.3 影像学检查 26例患者均行B超、X线及CT检查,均发现肿大淋巴结,肿瘤直径介于1.2厘米~15.0厘米,平均直径为6.7厘米。病灶CT检查具有特征性,主要表现为边缘不规则的圆形或类圆形肿块,个别有分叶,密度多均匀,病变增强早期强化明显、延迟扫描持续强化;部分病例可见肿块内斑点状、条索状或分枝状钙化,以及局灶性液化或坏死(如图1,2所示)。超声表现为孤立圆形或卵圆形低回声肿物,内部回声均匀,包膜光整,肿块周边及内部见异常血流信号。值得注意的是,其中1例患者CT检查发现同时合并升结肠癌。2. 结果2.1 组织病理学特点26例LCD中22例为透明血管型(如图3,4所示),4例为浆细胞型。免疫组织化学检测的共同特点是均为多克隆性淋巴细胞增生,CD20与CD79a在滤泡内、套区和边缘区的细胞阳性,CD21生发中心内的滤泡树突状细胞阳性表达,CD3滤泡之间细胞散在阳性。2.2 治疗及转归26例LCD均行手术治疗,25例得于完整切除肿物,仅1例姑息切除,手术成功率96.2%。姑息切除者为纵膈LCD,由于肿物位于左肺门与主动脉弓之间,且与周围组织有明显粘连而未能完整切除,术后给予5疗程CHOP方案化疗后肿物消退,随访38月复查CT未见复发。1例腹膜后LCD行肿物切除术后9年肿物原位复发,行复发肿物切除术,术后2年再复发,再手术因分离困难、出血汹涌而终止,未行化疗,半年后死于高热、多器官功能衰竭;1例左腋下LCD分别于03年、05年、06年行肿物切除术,前两次手术切除物病理诊断均提示骨外尤文氏瘤,最后一次组织病理学及免疫组织化学染色诊断为浆细胞型CD,术后给予5次CHOP化疗,至今未发现复发。其余23例LCD患者术后随访至今均未见复发,最长随访期206月。3. 讨论3.1 LCD的临床特点局灶性Castleman’s病(LCD) 发病年龄较轻,多数无症状,往往因无痛性淋巴组织肿大或肿块压迫症状而就诊,部分病例有全身症状,如发热、乏力、盗汗、贫血等,少数患者还可伴发副肿瘤性天疱疮[2]。LCD可发生于身体的任何部位,大多数病例表现为局限性淋巴结病变,最常侵犯纵隔淋巴结,颈部、后腹壁、腋窝及盆腔等部位的淋巴结也可被侵犯。Testa[3]等统计315例LCD,其中65%位于纵隔,16%位于颈部,12%位于腹腔,3%位于腋窝,其他部位占4%。本组患者肿大淋巴结最多位于腹膜后,其次为纵膈,与文献报道不一致,究其原因,可能与我们两家医院在腹部外科水平上的优势导致病人收治上的偏倚有关。本组患者部分实验室检查有血尿、蛋白尿、大便潜血阳性等表现,有学者认为这很可能与患者的肿大淋巴结发生在肠系膜根部,肿大淋巴结影响了脾脏、肠管的静脉回流及肝脏的血运有关[4]。本组病例实验室检查异常者均发现肿大淋巴结对周围脏器存在不同程度的压迫。另外,我们发现,腹膜后LCD多位于中上腹部腹主动脉周围区,这可能与腹腔淋巴结分布规律有关。本组病例有2例盆腔LCD者,均表现为月经增多,影像学提示盆腔包块,这容易误诊为妇科肿瘤,临床上应该引起重视。LCD影像学检查具有特征性,只要掌握其特点,术前诊断是可以做到的。3.2 LCD的治疗手术完整切除肿大的淋巴结或肿块是该病最主要、最有效的治疗方法,可以达到治愈目的[3]。一旦诊断为LCD,应该尽快做好手术切除的准备,手术时应尽可能在包膜外切除肿物。但由于深部LCD大多无症状,患者来诊时肿瘤常常较大,而且肿瘤往往紧贴重要脏器,与周围组织器官存在一定粘连,手术切除难度较大,有时难于完整切除。如果首次手术切除不彻底,就有复发的可能,复发者往往可再次行手术切除。我们25例手术切除者仅2例复发,复发可能与手术不够彻底有关。一例腹膜后LCD患者,肿块直径达15.0 cm,初次手术时发现肿物血供丰富,与周围脏器有明显粘连,手术难度很大,术中失血量达600ml;术后9年复查CT提示复发,肿物大小达13 cm×11cm,再次手术尚能完成肿物切除,术后2年即发现再复发,第三次手术因分离困难、出血汹涌而未能切除肿物。LCD患者若伴有深部脏器淋巴结肿大难以手术切除,或者消除后又重新复发而难于根治性切除,此时可以按淋巴瘤的方案化疗或者放疗,也能达到治愈的目的[5]。我们1例姑息切除病例,术后给予CHOP (环磷酰胺+长春新碱+泼尼松)方案化疗,肿物消失,随访38月未见复发。另外,对于伴发PNP或有全身症状患者,术前需要应用敏感抗生素控制感染,控制皮肤损害以及全身症状[6]。大面积的皮损和较明显的全身症状往往提示患者体内高滴度的自身抗体,术中应给予大剂量丙种球蛋白来中和自身抗体,手术操作时也应轻柔,勿挤压瘤体,以免造成肿瘤细胞产生的抗体大量释放,从而导致术后发热、呼吸困难等症状的一过性加重。我们有1例腹膜后LCD伴PNP患者术中由于分离较为困难,瘤体受到明显挤压,术后出现严重的全身炎症反应综合症。附图片:局灶性castleman’s 病的CT及病理学表现图1 CT平扫:腹膜后巨大类圆形软组织肿块,边缘光滑,密度均匀。Fig. 1 CT plain scan showed a large round-like well-defined mass, with homogeneous density.图2 增强扫描:病灶强化较明显,与周围组织分界较清,周围组织结构推移明显。Fig. 2 Enhanced CT scan showed the lesion was apparently strengthened with a clear limit out of the surrounding tissue.图3 透明血管型Castleman病:淋巴滤泡生发中心消失,滤泡间大量毛细血管增生,成葱皮样外观 (HE,×100)。Fig. 3 Pathologic photography of a hyaline-vascular Castleman’s disease under High-powered Microscope: An onion skin-like look, showed lymphoid follicle germinal centers disappeared and the capillaries between the follicles were highly hyperplasia with a huge number. (HE× 100)图4 浆细胞型Castleman病。滤泡间区可见大量浆细胞浸润, 血管增生和洋葱皮样改变不明显。(HE × 400)Fig.4 Pathologic photography of a Plasma cell type Castleman’s disease under High-powered Microscope: A large number of plasma cells infiltrate the interfollicular areas, while the change of angiogenesis and onion-like is not obvious. (HE × 400)参考文献[1] Herrada J, Cabanillas F, Rice L, et al. The clinical behavior of localized and multicentric Castleman disease.[J]. Ann Intern Med,1998,128(8):657-662.[2] 刘宁, 邱法波, 李奉达, et al. Castleman's病流行病学及临床特征[J]. 世界华人消化杂志,2008,16(30).[3] Keller A R, Hochholzer L, Castleman B. Hyaline-vascular and plasma-cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and other locations.[J]. Cancer,1972,29(3):670-683.[4] 陈晓峰, 韩辉, 李永红, et al. 局灶性Castleman病17例报告并文献复习[J]. 癌症,2008,27(3).[5] Chronowski G M, Ha C S, Wilder R B, et al. Treatment of unicentric and multicentric Castleman disease and the role of radiotherapy.[J]. 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早期胃癌(early gastric carcinoma,EGC):是指癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者,无论有无淋巴结转移以及范围的大小。胃癌是我国的主要的恶性肿瘤之一,其死亡率占所有恶性肿瘤的24%左右,名列各类癌症死亡率的第一位。症状80%的早期胃癌患者没有明显的症状,故有“隐形杀手”之称。因此,揪住胃癌的“狐狸尾巴”,早发现、早治疗就显得至关重要了。其实,只要稍加留意,胃癌还是有征兆可寻的。早期胃癌病人的很多症状可以跟其他的胃病相混合,加大了早期胃癌的排查难度。早期胃癌病人一般仅部分有轻度消化不良等症状,如上腹隐痛不适、轻微饱胀、疼痛、恶心、嗳气等,而这些症状并非胃癌特有,可见于慢性胃炎、溃疡病、功能性消化不良,甚至正常人偶尔也会出现。但早期胃癌70%以上可无任何症状,部分病人可表现为上腹部不适或疼痛,进食后症状往往加重。随着病情的进展,疼痛加剧,发作频繁,伴有食欲下降,疲倦乏力,恶心呕吐,暖气泛酸,胃部灼热。1. 胃部疼痛: 多数胃癌患者发病初期都有胃部疼痛的症状。开始仅仅是感到上腹部不适或有膨胀、沉重感,有时心窝部隐隐作痛,因此,常被患者误认为是胃炎或溃疡病,治疗后症状可暂时缓解。如病变发生在患者的胃窦部,则可诱发十二指肠的功能改变,出现类似溃疡病的节律性疼痛,也常被患者忽视,直到出现持续性疼痛甚至出现黑便或呕血等症状时才引起患者的注意,而此时患者的病情往往已发展到了胃癌的晚期,失去了治疗的最佳时机。因此,必须警惕胃部疼痛这一无特殊性的胃癌早期信号,特别是年龄在40岁以上的人更要注意,并应及时做胃镜检查以明确诊断。2. 食欲减退、消瘦、乏力:患者出现食欲减退、消瘦、乏力,也是一组常见而又缺乏特异性的胃癌早期信号。食欲减退且不伴胃部疼痛者可能是胃癌的早期表现,若与胃痛症状同时出现并排除肝炎时,尤应引起重视。有些患者因在进食后出现腹胀、嗳气等症状后便自动限制日常饮食,致使体重下降,出现消瘦、乏力的现象。由于患者腹胀的位置多在剑突下或偏右的地方,因此很容易被误诊为胆囊疾病。3. 恶心、呕吐、呕血、便血:胃癌的早期患者还可出现食后饱胀感并伴有轻度恶心的症状。贲门部的肿瘤开始可出现进食不顺,以后逐步出现吞咽困难和食物反流等症状。胃癌早期患者也常出现便血的症状,这是由病变破坏了胃内小血管所致。少量胃内出血的患者可表现为大便潜血阳性,出血量多时可表现为呕血和黑便。平日无胃病的老年人,一旦出现黑便尤应警惕胃癌的发生。此外,患者如出现腹泻、便秘、胃下部不适、按压上腹有深压痛及轻度肌紧张等症状,也可视为胃癌的早期信号,应及早进行全面检查。综上所述,胃癌的隐蔽性主要体现在以下两个方面:第一,早期胃癌患者80%没有症状,少数患者即使有症状也是一些非典型性症状,如食欲不振、腹部不适等。这些症状极易同胃炎、胃溃疡等胃病相混淆。因此,患者千万不要简单地根据一些症状来判断自己的病情,更不可自己到药店买药治疗。第二,以胃外表现为主的胃癌,易被忽视。胃癌的胃外表现主要包括:以卵巢转移为首发表现,胃肠道的症状不明显;以肝转移为首发表现,胃癌的肝转移率为45.9%~46.5%;以体表淋巴结肿大为首发表现,后才查出胃癌。因此,需提醒人们,在平时的生活当中,要注意对胃癌的预防,比如:养成良好的饮食习惯,定时定量饮食,少吃或不吃腌菜、油煎食物,多吃新鲜蔬菜和水果等。高危人群一定要养成定期检查身体的习惯,以便早发现,早治疗。有的患者认为胃切除之后就不会再得胃癌了。其实不然,胃在被大部分或全部切除后,仍然有可能发展为残胃癌。因此,胃癌患者对此绝不能掉以轻心。分期早期胃癌和进展期胃癌均可出现上消化道出血,常为黑便。少部分早期胃癌可表现为轻微的上消化道出血症状 ,即黑便或持续大便隐血阳性。多见于息肉样和溃疡样早期胃癌 ,为病灶表面糜烂或癌肿侵犯毛细血管 ,引起长期少量出血所致 ,也可见于病灶较平坦的早期胃癌中各亚型。其特点是不易为药物治疗所控制。凡无胃病的老年人 ,一旦出现黑便更应警惕胃癌的可能。如粪便呈柏油状 ,大便隐血试验持续阳性 ,特别是在一般饮食控制或服用胃病药物后也不易止住时 ,是很重要的早期胃癌症状之一。因此有此症状者应及时到有条件的医院行胃镜等检查 ,以明确诊断。不明原因的消瘦、乏力、精神不振也是一组常见而又缺乏特异性的胃癌信号 ,而且呈进行性日益加重。有些是继发于消化不良症状 ,病人因在进食后出现腹胀、嗳气而自动限制日常饮食 ,致使体重下降而消瘦、乏力。另外 ,恶心、呕吐也可进一步丢失营养 ,造成营养不良 ,加重消瘦乏力症状。当然进展期胃癌的后期消瘦乏力就更明显了。另外 ,特别值得一提的是在病理学上绝大多数胃癌是发生在慢性胃炎( 尤其是萎缩性胃炎 ) 、幽门螺杆菌( HP )感染、残胃炎、胃息肉、胃溃疡等基础上的 ,因此部分病人长期有慢性胃病史 ,有上腹不适、消化不良等症状。在此基础上 ,如近期内疼痛、上腹饱满等性质有所改变或程度有所加重 ,与饮食有关的疼痛节律变化 ,或服药后不能缓解 ,或出现消瘦乏力等 ,那就更要警惕胃癌的发生。治疗日本早期胃癌的发现率为70-80%,手术后5年生存率可达90%左右。目前我国早期胃癌病人所占比例仍比较低,文献报道为4%-10%。如何提高我国早期胃癌的检出率,以改善胃癌预后是当务之急。早期胃癌的概念于 1962 年由日本内镜学会最早提出,定义为癌肿的浸润局限于粘膜或粘膜下层,不论其有无淋巴结转移。此类胃癌预后良好, 5 年生存率达90%以上,而进展期胃癌一般为 30%-40%。提高胃癌的早期诊断率,增加早期病例的比例是改善胃癌预后的关键。早期胃癌没有特异性症状,甚至毫无症状。常表现为中上腹部不适或疼痛,与胃炎、胃溃疡等疾病症状相似。多数病人伴有胃溃疡或慢性萎缩性胃炎病史。早期胃癌上消化道造影检出率较低,加上国内尚不能开展高危人群的胃镜普查,所以我国目前早期胃癌检出率较低。用纤维胃镜可直接观察胃内形态变化,并能采取病变组织行活检,是诊断早期胃癌的首选方法。胃镜检查加病变组织活检能使早期胃癌的诊断率达 90 %以上。提高早期胃癌检出率的关键在于,提高临床检查技能及医患双方对胃癌的警觉性。对 40 岁以上出现不明原因上腹部症状者,可常规行内镜检查,对慢性胃病患者应定期复查胃镜。胃镜下活检病理报告为中重度不典型增生的病人,应重复多次胃镜及活检,以免延误诊断。早期胃癌的治疗目前仍以开放性手术治疗为主,依据癌的部位及病灶大小不同,可以采用内镜、腹腔镜,二者联合或开放手术行局部切除、远端胃大部切除或全胃切除,淋巴结清除范围:局限于粘膜内的早期胃癌可只清除第 1 站 (D1) ,侵及粘膜下者应作第 2 站淋巴结清除 (D2) 。其预后较好,术后 5年生存率为 93.7 %。早期胃癌术后复发及远处转移的发生率较低,文献报道小于 5 %,故术后一般不需化疗。伴有胃周淋巴结转移的早期胃癌病人术后复发及远处转移的发生率较高,应给予化疗,并定期随访。
直肠癌局部切除术的合理选择及评价 万进 广东省中医院胃肠外科、胃肠肿瘤外科, 广州 随着医学模式的转变,对于癌症患者不仅要考虑治疗后的远期疗效(生存时间、局部复发和远处转移),还要考虑患者的残障度、日常生活能力、生活质量以及社会认同归属感等。20世纪后半期,直肠癌局部切除具有手术创伤小、术后恢复快、并发症和病死率低、可避免永久性结肠造口、膀胱功能和性功能保持正常以及术后生理活动与正常人相似等优点引起人们的注意[1]。若病例选择适当,其远期疗效与经腹、经腹会阴根治性切除术相比无明显差别[2~4]。需要指出的是,直肠癌局部切除是指完整切除肿瘤以及周围正常的组织,并非姑息性手术,它在保证根治的前提下保留肛门括约肌功能,避免治疗过度等方面具有重要意义。1直肠癌局部切除的适应症:严格掌握手术适应症,仔细选择适合的病例是成功进行直肠癌局部切除的关键,在此基础上方能达到既能减少手术创伤、改善生活质量,又能保证长期疗效的目的。目前多数学者认为病例选择应考虑以下条件:(1)中低位直肠癌,肿瘤直径≤3cm,侵袭肠壁周径40%以内;(2)直肠指诊肿瘤活动良好,无基底浸润,肿瘤大体类型为隆起型、息肉型或表浅溃疡型;(3)病变局限于黏膜或黏膜下层(Tis/T1),对于侵及肌层(T2)的病变尚有争议;(4)组织学类型好,高、中分化腺癌或绒毛状腺瘤恶变,无淋巴结转移或远处转移,无淋巴管或血管侵袭。另外,对某些高龄、体质差、伴重要器官(心、肺、肝和肾等)功能不全无法耐受经腹手术或患者拒绝行Miles术,局部切除是一种即安全,又能保肛的好方法。但当病人有下述情况时应放弃局部切除而采用传统的根治性切除术:(1)低分化腺癌;(2)黏液腺癌或印戒细胞癌;(3)术中证实肿瘤穿透肌层(T3);(4)术中证实脉管侵袭;(5)术中证实有局部淋巴结转移者。Gopaul等[5]回顾性研究64例低位直肠癌局部切除者,平均随访时间37(9-125)个月,15例局部复发,复发的平均时间12个月。局部复发率与浸润深度密切相关,其中T1复发率13%,T2复发率24%,T3复发率71%。组织学分化越差,复发率越高(高分化12%,中分化24%,低分化44%)。切缘阳性者复发率高达50%,明显高于切缘阴性者的16%。肿瘤直径≤3cm者局部切除术后复发率为16%,明显低于>3cm者的47%。辅以放疗的T2病人局部复发率为9%(1/11),而未行放疗者高达36%(5/14)。4例辅以放疗的T3病人中3例局部复发,3例未放疗者中2例复发。研究认为,局部切除对于分化良好、肿瘤直径≤3cm和T1的直肠癌是一个可供选择的治疗方法。T2病人宜加术后辅助性放疗。T3病人局部切除术后复发率高,无论是否行放疗,均应再行根治性切除。目前多数学者认为,潜在的淋巴结转移和切缘有癌残留是局部切除术后复发的重要原因[6,7]。文献报道,浸润深度和肿瘤分化程度与直肠癌淋巴结转移密切相关[8~10]。T0、T1和T2淋巴结转移率分别为1.8%、6.3%和19%。G1肿瘤淋巴结转移率为1.8%,明显低于G2肿瘤的24.1%。国内,周志祥等[11]回顾性研究局部切除治疗32例低位直肠癌的临床资料,T1病人局部复发率为17.9%(5/28),明显低于T2病人的25%(1/4);高分化腺癌局部复发率为12.5%(3/24),明显低于中分化腺癌的37.5%(3/8)。研究认为,低位直肠癌局部切除适应症为,肿瘤局限于黏膜下层,病理为高分化腺癌。Borschitz等[12]报道低危险T2直肠癌局部R0切除术后局部复发率高达29%。Zhao等[10]研究认为,T2直肠癌病人应行根治性切除,因为前者较局部切除可获取更高的生存率。2直肠癌的早期诊断:术前应通过联合应用诸如直肠腔内超声内镜(EUS)、CT、MRI和直肠指诊等检查,对肿瘤作出较客观和准确的术前分期(Clinical Stage),选择合适的病人进行局部切除是保证疗效的关键。其中, EUS是诊断早期直肠癌的可靠手段。Lin等[13]报道EUS检测直肠癌浸润深度的准确率高达86.7%。Landmann等[14]报道EUS检测直肠癌淋巴结转移的准确性为70%,假阳性率为16%,假阴性率为14%。此外,文献报道CT和MRI检查可进一步提高直肠癌分期的准确性[15,16]。直肠指诊和内镜下形态学的综合判断在早期直肠癌诊断方面亦具有重要价值。若肿瘤尚柔软又能上下左右推动者即可判断为黏膜内癌或黏膜下癌。至于两者的区分,还要参考肿瘤的形态和大小。隆起型有蒂,直径约1cm左右者多为黏膜内癌;蒂较宽或不明显,直径1.5~3cm者多为黏膜下癌。另外,York Mason提倡的临床指诊分期判断病变浸润深度也具有相当的实用价值,与术后病理符合率80%,即I:自由活动,为黏膜癌或黏膜下癌;II:活动良好,病变侵及肌层;III:活动差,病变累及肠壁外;IV:固定,不活动,病变累及盆壁。其中,I期直肠癌为局部切除的主要适应症。Folkesson最近报道瑞士1995~2005年间10181例直肠癌中643例(6.3%)行局部切除,早期直肠癌接受局部切除与经腹切除疗效一致。其中,256例I期直肠癌局部切除术后5年生存率为95.3%(置信区间:91.5~99.1%),局部复发率为7.2%[2]。3直肠癌局部切除的手术方法:直肠癌局部切除的手术方法主要包括:经肛门切除(transanal excision,即Parks术)、经骶尾部切除(transoccygeal excision,即Kraske术)、经括约肌切除(transsphincteric excision,即Mason术)和经肛门内镜下显微切除(transanal endoscopic microsurgery,即TEM术)等。具体手术途径和手术方式应根据肿瘤距肛缘的距离以及术者对某种术式的熟悉程度进行合理选择,要做到既能保证局部切除的根治性、提高5年生存率,减少复发,又能保留正常的排便、排尿和性功能,提高生活质量。距肛缘>7cm的肿瘤,以经腹切除为好;距肛缘5~7cm的肿瘤首选经骶尾部切除;距肛缘不足5cm的肿瘤适应于经肛门或经括约肌切除。3.1经肛门切除:手术选择全麻或骶管麻醉。视肿瘤部位选择体位,肿瘤位于前壁取折刀位(juck-knife),肿瘤位于后壁取截石位。充分扩肛至5~6指,维持5min,待肛门括约肌完全松弛。通过肛门镜或撑开器牵开肛管,充分显露肿瘤。以1/20万肾上腺素生理盐水注射于肿瘤基底部黏膜下及四周,然后在距肿瘤上、下、左、右各1.5~2cm处作牵引缝线,距肿瘤边缘1cm处用电刀作全层盘状切除(对息肉恶变可仅切至肌层)。完全切除肿瘤,用3.0vicryl可吸收缝线作全层连续缝合。切除标本送快速冰冻检查,以明确肿瘤是否切除彻底。最后检查创面是否有活动性出血,如无异常,油纱塞肛压迫止血,结束手术。次日拔除油纱。Stamos等[17]报道T1直肠癌病人经肛门切除由1989年26%上升至2003年的44%。多项回顾性研究显示,T1和T2直肠癌局部切除术后复发率高达18%和47%,而少数的几项前瞻性研究显示,T1和T2直肠癌局部切除术后复发率分别为4~5%和14~16%。究其原因可能与在前瞻性研究中病人入选的严格选择有关。Fenech等[18]报道早期直肠癌病人经肛门局部切除术后生活质量明显提高。经肛门局部切除的主要缺点是不能切除引流淋巴结,使病理分期无法进行。Tarantino等[19]最新报道经肛门局部切除术后6周行内镜下后方直肠系膜切除(Endoscopic posterior mesorectal resection, EPMR),可清扫局部淋巴结并进行临床病理分期。EPMR清扫淋巴结中位数为7(1~22)枚,稍低于经腹低位前切除的11(2~36)枚,但两者差异无统计学意义(P=0.132)研究认为,经肛门局部切除术后行EPMR是T1直肠癌安全有效的治疗手段,较经腹低位前切除具有术后并发症和发病率低的优点,同时可降低单独经肛门局部切除术后的局部复发率。3.2经骶尾部切除:手术选择蛛网膜下腔麻醉或骶管麻醉。取折刀位,骶尾正中切口,上自骶尾关节,下至肛门外括约肌上方,切开皮肤皮下脂肪组织,切断部分臀大肌。若肿瘤靠近腹膜返折处,常常需切除尾骨以达到充分暴露的目的。靠近肛门,需切断肛提肌和耻骨直肠肌。为了有足够的肿瘤切缘,必须充分上下游离直肠。在骶前筋膜和Waldeyer筋膜之间分离直肠达腹膜返折水平,充分游离直肠后壁。钝性左右分离直肠达Denonvilliere筋膜,充分游离直肠前壁。必要时可打开前上方的腹膜由上向下游离直肠,重建Douglos窝。如肿瘤位于前壁,则需切开直肠后壁显露病变。全层切除包括肿瘤及其周围1cm的正常组织。直肠切口间断横行缝合。“口气试验”检查有无漏气,并做相应修补。仔细缝合肛提肌和耻骨直肠肌,常规放置引流,缝合皮下组织和皮肤。国内付涛等报道[20]采用经骶尾部局部切除12例早期直肠癌,平均住院时间14.2d,2例术后发生切口感染,经换药后愈合,无一例发生尿潴留和性功能障碍。平均随访时间38(2~110)m,局部复发2例(16.7%),分别发生于术后第7和第14个月,前者再次行Miles手术。研究认为,经骶尾部局部切除是低度恶性的早期直肠癌一项可供选择的安全、有效的治疗手段。3.3经括约肌切除:手术选择全身麻醉,俯卧位。上起骶尾关节上3~4cm处,向下直至肛缘,切口长达12cm左右。切开皮肤、皮下组织,电刀切断肛尾韧带,打断骶尾关节切除尾骨。分组切断肛门外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌,并做标记。充分游离直肠,自肛缘向上切开直肠后壁,大号乳突牵开器撑开切口显露病变。根据肿瘤部位、大小和侵袭肠壁周径施以局部直肠壁全层切除或直肠节段切除、直肠-直肠端端吻合。解剖性修复肛门外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌,常规放置引流,缝合皮下组织和皮肤。Mason手术具有下述优点:手术路径表浅直达、术野宽敞,显露清楚;手术适应症广,大部分中下段直肠癌病人均可采用此手术进行局部切除;保证有足够的切除范围,减少术后局部复发。该手术缺点是术中必须切断肛门外括约肌,术后易发生肛门失禁。但邱辉忠等[21]报道术中正确切断各组肛门外括约肌并予解剖性修复,避免术后切口感染,此并发症极少发生。该研究采用Mason手术治疗30例中下段直肠癌(Tis5例、T113例、T210例和T32例),平均随访时间52(4~108)m,5年存活率93%,无局部复发,术后排便和控制功能正常,未发现肛门失禁。研究认为,Mason手术应作为中下段直肠癌局部切除的首选术式。3.4经肛门内镜下显微切除:TEM手术最先由德国医生Buess开创的一项针对良性直肠肿瘤和早期直肠癌安全、有效的微创治疗方式。病人术前准备与经肛门切除相同。该技术采用特殊设计的40mm直径、25cm长度的内镜手术器械,它能够切除距离肛门10cm(前壁肿瘤)、15cm(侧壁肿瘤)和20cm(后壁肿瘤)的良性直肠肿瘤和早期直肠癌。TEM手术的优势显而易见,它能够到达经肛门切除无法达到的距离,同时能够较开腹手术具有更高的安全性;对术野进行放大,有助于准确地切除肿瘤;住院时间短,手术并发症和死亡率低,分别低于20%和1.3%。主要并发症是出血和穿孔。TEM手术的缺点是设备费用昂贵、比较陡直的学习曲线以及不能切除引流淋巴结进行病理分期。Lin等[13]报道15例直肠上皮内瘤变和早期直肠癌行TEM手术,平均手术时间57(40~90)min,出血量35(10~60)ml,住院时间4.5(2~9)d。Kreissler等研究发现,直肠侧壁、直径>2cm和距肛缘>8cm的肿物行TEM手术术后出血及其它并发症的发生率明显增高。Lozoche等[3]回顾性研究135例行TEM手术的临床资料,其中T024例(17.8%)、T166例(48.8%)和T245例(33.4%);中位随访时间78(36~125)m,T1和T2直肠癌病人无瘤生存率分别为100%和93%,与传统手术的疗效一致。术后局部复发4例,远处转移2例,均为T2病人。Bretagnol等[22]报道52例行TEM手术,其中T131例、T217例和T34例,7例(13%)追加补救手术。中位随访时间34(1~102)m,8例(15%)发生术后局部复发。4直肠癌局部切除注意事项:术前充分的肠道准备,预防使用抗生素、营养支持以及术中仔细止血、可靠缝合治疗是避免术后切口感染、裂开、出血或肠瘘等并发症发生的重要手段。女性患者应于术前2d阴道冲洗,术中消毒应行阴道消毒,对于直肠前壁肿瘤尤为重要。术中重视无瘤观念,可先用碘伏冲洗后再用0.5g5-Fu浸泡术区,防止种植转移和复发。切除肿瘤前,用1/20万肾上腺素生理盐水注射于肿瘤基底部黏膜下,使肿瘤和基底组织分离易于切除,同时减少术中出血。游离直肠后壁应在骶前筋膜和Waldeyer筋膜之间分离,术中避免损伤骶前静脉从引起大出血。前壁肿瘤切除应避免阴道后壁以及精囊腺、前列腺等损伤引起直肠阴道瘘和出血。肿瘤切除后常规送病理切片检查,有条件者可行术中冰冻病理检查,并要求对肿瘤浸润深度、环周切缘以及局部淋巴结转移情况作出判断以决定是否追加补救手术。术后严密随访,每3个月复查1次,包括肝脏B超、胸片、直肠指诊以及直肠镜等。直肠癌局部切除术后复发经补救手术仍有治愈的可能。参考文献1. 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结肠直肠癌(colorectal cancer)包括结肠癌、直肠癌,胃肠道中常见的恶性肿瘤,随着社会经济的发展,发病率呈上升趋势。它的发病原因尚未完全明了,主要与肠息肉、肠道慢性炎症、寄生虫、遗传等因素相关。早期常常无明显症状,随着癌肿的增大而表现排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状,晚期则表现贫血、体重减轻等全身症状。 结直肠癌的根治性治疗方法是以外科手术为主的综合治疗。对于早期肿瘤,单纯手术治疗就可以达到根治目的;而对于进展期肿瘤,手术治疗能使超过50%患者达到治愈目的,辅助化疗能进一步降低肿瘤复发风险。值得注意的是,即使是晚期,仍有一部分患者通过积极治疗长期存活,甚至有治愈可能。笔者治疗过的晚期肠癌患者,存活超过5年未见复发的比例约占15%。对于一个非晚期肿瘤患者,手术的根治水平是最重要的,它直接决定这个患者的预后。手术切除范围并不是简单的肠段切除,还要包括引流区淋巴结全部清除,目的是要把肿瘤可能扩散的淋巴脂肪组织整块清除,从而预防肿瘤复发。如果手术清扫不彻底,一旦肿瘤复发,后续治疗效果很不理想。 广东省是我国结直肠癌的高发地区,每年新发病例数超过3万人。广州市是全国三大医疗中心之一,承担着华南地区的医疗保障任务,广州市在结直肠癌诊治领域水平也是全国一流的。目前,广州市顶尖的医院中,已有4家专门成立了结直肠肿瘤专科,极大推动了我省结直肠癌的诊治工作: 中山大学肿瘤医院结直肠外科,华南最早成立结直肠肿瘤专科的医院,年收治患者量一直处于前列,以肿瘤化疗、放疗见长,潘志忠教授、陈功教授是国内结直肠肿瘤化疗领域的领军人物,经常在ASCO年会发言。 广东省中医院结直肠外科,全国中医系统唯一一个结直肠肿瘤专科,以手术技术水平闻名于世,首创尾侧入路右半结肠癌根治术,率先提出结直肠癌需要行SMA旁淋巴结清扫。科主任刁德昌教授获得2016-2017年全国结直肠肿瘤手术竞技十连冠(大满贯),相续受邀到美国、印度、韩国、俄罗斯国家举办的国际学术大会作报告。 中山大学附属第六医院,是胃肠病专科医院,建院仅12年,发展迅速,成为华南地区规模最大的胃肠专科医院。汪建平教授、兰平教授是该院的领军人物,在国内率先开展并推广经肛门直肠癌根治术(taTME),并在ASCO年会登台报告了针对肠癌术前化疗对照放化疗的研究数据。 南方医院普外科,是国内腹腔镜手术规范开展最早的单位,手术水平一流,目前已经成立结直肠外科,李国新教授是该学科的领军人物。
徐乐万进王行环【摘要】目的总结37例与泌尿系统密切相关的腹膜后肿瘤的诊断及治疗经验。方法经手术病理证实的腹膜后肿瘤37例,就其年龄、临床表现及辅助检查进行探讨,并对其与泌尿系统相关的问题、术中处理原则及一些经验进行阐述。结果首发症状及体征多为腹痛和腹块,54.9%的患者有泌尿系统症状。KUB+IVP、B超及CT的诊断率分别为26.7%、42.5%、74.6%。手术切除率64.5%,其中因与泌尿系统紧密相关需切除同侧肾、输尿管者占有16.7%。结论B超及CT是本病诊断的重要手段,KUB+IVP对诊断有一定的指导意义,治疗以手术切除为主。【关键词】腹膜后肿瘤;诊断;手术治疗原发性腹膜后肿瘤是指起源于腹膜后潜在间隙内的肿瘤,不包括胰腺、肾脏、肾上腺、输尿管等器官的肿瘤。它涉作者单位:511400广东广州市番禺区何贤纪念医院泌尿外科(徐乐);广东省人民医院胃肠外科(万进),泌尿外科(王行环)
万进吴泽宇杜嘉林姚远王志度林华欢骆新兰张威[摘 要 】 目的 探讨中下段直肠癌系膜转移与临床病理特征的关系。方法 对56例行直肠系膜全切除的中下段直肠癌采用病理大切片法检测直肠系膜转移情况,并分析其与临床病理特征的关系。结果中下段直肠癌直肠系膜转移率为64.3% (36/56)。直肠系膜淋巴结转移率为51.8%(29/56);直肠系膜癌巢阳性率44.6% (25/56)。直肠系膜转移病灶距肿瘤远端最远有5 cm。肿瘤直径〕5 cm中下段直肠癌系膜转移率为83.3% (15/18),而肿瘤直径<5 cm仅为55.3% (21/38)(P=0.041)oT 1,T2和T3期直肠癌直肠系膜转移率分别为1/6,56.6% (13/23)和81.5% (22/27)(P二0.007)。高分化、中分化和低分化直肠癌直肠系膜转移率分别为1/5,63.2% ( 23/37)和85.7%(12/14)(P=0.028)o I期、I期和M期直肠癌直肠系膜转移率分别为1/5,27.3% (6/22)和100%(29/29) (P二0.000)。直肠系膜转移率与性别、年龄、肿瘤侵袭肠壁周径、Ming分型无关(P>0.05)0结论中下段直肠癌直肠系膜转移与肿瘤直径、浸润深度、分化程度和分期密切相关。中下段直肠癌应行直肠系膜全切除或远端直肠系膜切除至少5 cm,【关 键 词 】 直肠肿瘤; 病理学,外科; 系膜转移Mesorectalm etastasiso fm iddlea ndl owerr ectalc ancer WAN Jin',WUZ e-yu,D UJ ia-lin,Y AOYuan, WANG Zhi-du, LIN Hua-huan, LUO Xin-lan, WANG Wei.’Department of General Surgery,GuangdongP rovincialP eople'sH ospital,Gu angzhou5 10080,ChinaCorresponding author; WAN An, Email: reigi123@sohu. corn[A bst rac t] Objective Tod etectm esorectalm etastasiso fm iddlea ndl owerre ctalc ancera ndt oevaluatei tsre lationshipw ithc linicopathologicc haracteristics.M ethods Cancersp ecimensre sectedf rom5 6patients with middle and lower rectal cancer who received total mesorectal excision were examined场routinepathologic observation. The relationship between mesorectal metastasis and clinicopathologic characteristicsofm iddlea ndl owerer ctalc ancerw asa lsoi nvestigated Results Mesorectalm etastasis~ detectedi n3 6(64.3%)of56 c ancersp ecimens.In 1 8c ancersp ecimensw ithtu mordi ameter3 5c m,15 ( 83.3% )weredetectedm esorectalm etastasis,w hilein 3 8c ancersp ecimensw ithtu mord iameter< 5c mo nly2 1( 55.3% )were detected mesorectal metastasis(P=0.041).Mesorectal metastasis was more frequent in T3 cancerspecimens( 81.5% )andT 2ca ncersp ecimens( 56.6%a),comparedw ithT ,ca ncersp ecimens(1/6)( P=0.00 7).8 5.7% poorlyd iferentiatedc ancersp ecimensw ered etectedm esorectalm etastasis,w hilem oderateandw ell-difeerntiatedc ancersp ecimensw ereo nly6 3.2% and1 /5r espectively( P=0.028).Mesorectalmetastasisw asm oer ferquentin s tageII [c ancersp ecimens(100%),comparedw iths tage1 [a ndI c ancerspecimens (27.3% and 1/5 respectively, P二0.000).No significant correlations were found betweenmesorectal metastasis and other variables such as age, gender and Ming classification(P>0.05).Conclusion Mesorectal metastasis of middle and lower rectal cancer has significant correlation with tumordiameter, tumor invasion, tumor diferentiation and TNM stage. Total mesorectal excision or〕5 cmmesorectal distal to the rectal tumor should be followed in the management of middle and lower rectal cancer.[K ey w o rds] Rectalne oplasms; Pathology,su rgical; Mesorectalm etastasis直肠 癌 是 我国常见的消化道恶性肿瘤,而中下段直肠癌又占直肠癌的75%。直肠系膜残余的癌基金项目:广东省医学科学基金资助项目(WSTJJ20001127360403580706003)灶是直肠癌术后局部复发的重要原因川。为此我们采用病理大切片前瞻性研究中下段直肠癌系膜转移情况,并探讨其与临床病理特征的关系,旨在探讨中下段直肠癌系膜转移规律以及为合理切除直肠系膜的范围提供依据。作者单位:510080广州,广东省人民医院普外科(万进、吴泽宇、资料与方法杜嘉林、姚远、王志度),病理科(林华欢、骆新兰、张威)通讯作者:万进,Email;re igi123@s ohu.co m 1.临床资料:在我科2001年 12月一2003年7·895·