卢振铎医生的科普号

21财闻汇 今天 以下文章来源于桌子的生活观 ，作者桌子先生 尽管昨天的文章被删，我的观点不会变，我旗帜鲜明地支持杨文医生，杨文医生是一个好医生，凶手必须严惩，对实施到医生身上的暴力犯罪零容忍。 昨天文章发出去之后，就一直有很多暴戾份子在攻击我们，说什么现在的医生医德败坏，不给红包不做手术；医生就是该杀，要是医生负责一点老百姓看病不会这么难，这些言论相信很多看过昨天那篇文章的人在留言区就可以看得出来。 不仅如此，他们甚至说我们是收了黑心钱才帮医院和医生说话。 我没想到，在事情的真相已经很明显，我说了那么多之后，还有人不分青红皂白地诋毁、辱骂医生。 但冷静下来之后，我也不得不开始反思： 为什么总有人对医生怀有那么大的敌意？中国的医患矛盾为什么这么尖锐？ 敌意的来源可能有很多： 抱怨看病难、看病贵，指责医生态度不好，质疑医生乱收费、医德差等等。 他们将对整个医疗制度的不满，或者对自己曾经不愉快的就医经历的愤怒，全都集中发泄到了杨文医生一个人身上。最终得出：中国的医生医术不精、道德败坏，所以被砍被杀都是活该。 这种强盗逻辑有多荒谬，明眼人都能看出来，桌子就不多加评判了。 这些人还会拿国外的医疗来作对比，说人家国外的医生水平多么精湛，态度多么好，而且是全民免费医疗，看病不用花一分钱。 仿佛中国的医院就是魔窟，国人全都处在水深火热之中，而国外的医院就是仙境，外国人都在天堂。 但事实真的是这样吗？ 这篇文章，桌子就来重点跟大家掰扯这个问题。 全民免费医疗的背后，是浪费、低效和漫长的等待 每次提高提到医患问题的时候，很多人都会提到国外的全民免费医疗，无比向往，感觉是一个天大的福利。 首先我要说明一点，羊毛出在羊身上，所谓免费医疗不是说自己不花一分钱，而是在之前交的保险、纳的税，就已经把这个钱收上去了，只是说法不一样而已。 好的，我们把这个问题说清楚之后，再来探讨：如果真的看病不需要花一分钱了，会是什么样的结果？ 基于人性考虑的话，之前要自己花钱做的检查觉得没有必要就没有去做了，那现在不要我花钱了，那我也会做一个是吧？ 之前能够忍受或者自己能够解决的感冒之类的小毛病，那既然不要自己花钱了，那我也去医院看看吧。 这样会导致什么结果呢？ 医院看病做检查的人，极其多，医疗资源被极大地浪费和占用，那些真正需要救治的人，等待他们的是漫长的预约和等待。 这不是我猜测的结果，而是现实中真正发生的事情。 英国就是全民免费的医疗模式，新加坡“国父”李光耀的夫人曾在英国突发脑溢血，救护车在45分钟后才到，好不容易进了医院后，又被告知还要经历漫长的等待。 李光耀心急如焚，只好安排专机将夫人送回国治疗，并愤愤地形容这次就医经历“如入地狱一般”，怒斥英国的医疗服务是全世界最差的。 李光耀可以乘私人飞机回国医治，但普通的英国人，尤其是穷人呢？ 也许他们能做的，只有等死。 实行全民免费医疗的加拿大，因为从开始预约到与医生见面的时间长达两年，一名叫罗德翰（Inez Rudderham）的33岁女子，活活被拖成了癌症晚期。两年前，罗德翰感觉身体不舒服，预约了医生体检，但这一等就是两年，等到终于轮到她的时候，一查已经是癌症晚期了。 罗德翰是个4岁女儿的妈妈，她哭着说，自己不想死，想好好活着照顾女儿，可就因为这漫长的等待，她错过了最佳的治疗时机。 英国《每日邮报》曾报道过一件事，一位英国老太太在家中摔倒后痛苦不堪，立即拨打了急救电话，但救护车在整整23个小时后，才终于赶到。 老太太错过了抢救时机，不幸去世。 面对家属的投诉，急救人员给出的理由是：我们判断老太没有生命危险，就优先救助其他人了。 不难想象，要是我们国家的医务人员说出这样的话，舆论恐怕都会翻天了吧。 可在英国，这样的事简直不要太多，民众都习以为常了。仅2018年，就有超过2000起关于“救护车一整夜见不到”的投诉，而急救人员的理由都出奇地一致：病人又不会死。 当然了，英国也提出要改革，为了防止患者候诊时间太长，宪章第一条，90%的患者应该在13周内获得专科医生诊治，其余26周内必须诊治。第二条，手术的等待时间不应超过18个月。你没看错，预约一年半哦。 这如果放在国内，你敢想象吗？ 英国急救车等待的时间一般是十几个小时或者一天，那你知道中国急救车到达的时间是多少吗？ 偏远的地方除外，市内一般是十几分钟，即使再远5分钟之内必须出发。 所以，那些期盼免费医疗的人，其实就是无知，不说中国现在的国情不允许，如果真的实行之后，情况可能会更糟糕。 市场化的医疗制度，穷人更看不起病 有人可能会说，那既然免费医疗资源浪费严重，那不如市场化吧，就让市场决定收费。 那我们好好想想，如果看病全部向钱看齐会怎么办？那绝对会是看病更贵，更高昂。 如果不相信的话，可以看看美国的医疗费用。 姜幼英和丈夫儿子一起到旧金山旅游，结果孩子晚上睡觉的时候，头朝下摔到了地上。姜幼英担心儿子头部受伤，赶紧拨打了急救电话，随后儿子被送到扎克伯格综合医院。 医生诊断后确认，宝宝只是受了外伤，头颅内部没事。姜幼英带着儿子在医院观察了两个多小时，喝了一点奶，就回酒店了。 几天之后，姜幼英收到了一份来自医院的账单，显示她需要支付18836美元，除去旅游保险可以报销的5000美元外，还要自费13000多美元（约9万人民币）。 姜幼英一家人惊呆了，她认为，孩子没有做任何检查，也没开药，怎么就花了这么多钱？可事实就摆在那里，这笔钱，她必须要付。 在我们眼中很小的手术，在美国都是天价的数字。 美国的天价医疗费用，别说对游客了，就是对本土的美国人，也是一项沉重的负担。 莱昂·莱德曼（Leon Lederman）是诺贝尔物理学奖的获得者，老年为了支付昂贵医疗费，以765000美元拍卖了自己的诺贝尔奖牌。2018年10月3日，莱德曼在一家看护机构去世，享年96岁。 美联社的讣告下，有一条特别戳心的评论：“这就是美国梦啊，得一个诺奖，然后为了看病只能再卖掉它。” 如果在中国，得了诺贝尔奖的人要靠卖奖牌续命，这还不是天大的新闻？ 总有一部分人觉得外国的月亮最圆，不知道当他们对事实多一些了解后，观念会不会有所改变。 很多美国民众和海外留学生，连救护车都不敢叫，因为在美国，救护车的费用不在医保范围内，动辄几百几千刀，一般人根本付不起。 波士顿一名45岁女子下地铁时，整条腿卡在了月台和地铁的缝隙间，周围的人将她拉起来后，发现她的腿被严重撕裂，连骨头都露出来了。可女子却哭着恳求路人不要叫救护车，因为那需要3000美金，对她来说是笔巨款。 留学生碰到这种情况的就更多了。 如果你出过国，在一些国家待过，那么最想念的一定是祖国的医护保障。 所以有个网友发自肺腑地说：在国外待久了，回国去看老中医，都会觉得对方长得眉清目秀，就像看到天使一样。这种感觉不是短暂的，而是持久和与日俱增的。 很多人瞧不上的国内医疗，却是无数人羡慕的对象和必要时的救星。 医患矛盾的背后，其实是人性的矛盾 我们国家的现状是怎么样？人多，但是人均收入不高，这就注定了，先收一笔费用再实行免费医疗或者全部市场化的医疗行不通。 因为人人都要看病，但是并不是人人都有那么多钱。 我们也做过很多医改尝试，比如曾经把一个医疗水平非常发达的城市所有公立医院全部改为私立，被评为医疗改革先锋市，十年之后该市的医疗水平倒退了20年，群众看病难，而且看病贵。 最后被迫重金重新修建公立医院，那次改革的评语就二个字，失败。 现在大部分的医院是公立，看病要出钱，但是国家会报销，这是最符合我们国家的国情，也是一个福利。 在中国，花几块钱或者几十块钱的挂号费，就能见到主任医师级别的教授专家，还能有这样的效率和速度，这在很多国家是不敢想象的。 和中国医疗制度最像的国家是印度，像中国这样的医患纠纷矛盾，发生伤医事件，在印度也是一样。 “印度的公立医院采用福利模式，因为大多数穷人没有医疗保险。这种政府补贴的医院必然会涌入无数的病人及家属。每个门诊医生平均一天要看350个病人，病人的素质参差不齐。因此，很容易推想到，在如此少的时间里见如此多的病人，服务质量会被牺牲。这就会让病人觉得被忽略，或者对体验不满意，一些病人或家属把愤怒转移到医生身上。” 就在2019年12月10日，加尔各答NRS医学院的一名75岁病人在医院死亡，病人家属指责医生疏忽，纠集200人大闹医院，把三名医生打成重伤。 印度医疗卫生协会一项调查显示，75%的印度医生曾经投诉遭口头辱骂，12%的医生曾投诉过遭肢体暴力。 中国和印度人口太多太多了，比起一个一个慢慢看，态度好，关怀备至，轻声细语，我们选择的是更高效和速度，因为没有什么比看好病更重要。 《人间世》的制片人秦博曾经在中国瑞金医院蹲守近两年，他统计得出，从2016年7月4日到10日，仅内分泌科4间诊室就接诊3692人。而每个诊室上午下午都只有一位医生，每天要接诊131人，这意味着，每一个医生必须要高效。 如果一定要让医生花更多的时间在自己身上，一定要服务好，一定要对自己卑躬屈膝，那么这样的人最好是去私立医院，那里收费高，医生的态度很好。 之前有网友在私立医院看个感冒花了6000千多，生个孩子花了十几万，那里服务真的很好，不排队，但是你又要服务好，又不肯掏钱，哪有这么好的事情？ 医疗不会出现便宜、高效、服务好的现象，任何一个国家都没有出现。 而且现在一个很严重的现象是，县城里面的医院根本没什么人去看，不管大病小病大家都喜欢往大城市去挤，因为那里的医生更专业。 所以你看，又都往那里挤，又要不排队，这怎么可能出现。 实际上医患矛盾的背后，是人性的矛盾。 一些患者追求的是不存在的事情，就拿这次杨文医生被杀的事情来说，你母亲95岁了，身体条件很差，又要服务好，又要医生有回天之力，这是不存在的。 医生也是人，不是神。 医护人员的默默牺牲，才换来我们的岁月静好 在免费医疗制度或昂贵的医疗费情况下，西方国家医务人员活得很滋润。 美国医生收入是中国的几十倍，而且他们很少谈“责任”，他们更追求的，是人权，比如休假权。 而在国内，无论什么时候去医院，都必定有人值班，但在西方，尤其是西欧国家，每到节假日，尤其是夏季度假旺季，就会出现“人去楼空”的现象。 在法国南部沿海、意大利沿海地区，这种现象尤为突出，每到休假期，当地都会相应减少床位，有的小医院甚至直接关闭，可以说非常任性了，但病人对此毫无办法。 上述行为搁在中国，是不是不折不扣的“没医德”？ 而我们这次无辜牺牲还被质疑的杨文医生是怎么做的呢？ 她长期在急诊科工作，熬过了一个又一个不眠夜。哪怕在除夕夜，她自己患上肺炎，高烧39.7度的时候，也在坚持上班。 还有自己输着液还在带病上班的医生 累到不行的时候，往墙边一靠就能睡着。 中国能够有现在这样的医疗成就，是一整个医护行业在默默牺牲，他们牺牲自己的休息时间，牺牲自己的自由，奋力奔跑换来的。 医生的熬夜和辛苦程度，是很多人不敢想象的。 2017年6月，26岁的医生陈德灵猝死宿舍。知情人士表示：陈医生经常通宵加班，猝死前刚值完一个夜班连白班。从他的朋友圈可以看到，通宵达旦的上班、值班对陈德灵来说，几乎是家常便饭。像陈医生这样加班猝死的医生还有很多很多。 如果不是高度的责任感和对病人的关爱，谁愿意这样透支自己的身体？ 说这些事情，桌子想表达的并不是中国的医疗和医生就是全球第一。因为世界上根本就不存在完美的医疗，无论哪个国家的医疗制度，都会有各种各样的弊病，不可能让所有人都满意。 中国公立医院看病难、医生态度不好等问题，我相信是有的，但我们也应该去探究这背后的客观原因去解决，而不是一味地把怒气都发泄到医护人员身上。 在一些媒体的妖污化之下，好像我们的医生个个都会收红包。 在我们暴戾键盘侠的攻击下，好像我们的医生个个都是没有好处不动手术。 动不动就喊打喊骂喊杀，把医生逼到一个绝境。 我还是那句话，如果你亲眼看到，那么你就举报，如果只是道听途说，那么你就闭嘴。 那些把中国医疗骂得一文不值，但自己有病还是要去找医生的人，说句不好听的话，和“端起碗吃肉，放下筷子骂娘”有什么区别？ 不要让医生变得战战兢兢，如履薄冰，他们是来救你的命的，而不是为了在你前面小心翼翼，卑躬屈膝的。 正如一位医生说的： 我读了那么多年书，受了那么多的苦，为的是什么？是为了有朝一日能够帮助别人战胜疾病！不是为了卑躬屈膝、鞠躬下跪！ 这次事件的发生，到了人神共愤的地步。 杨文医生还那么年轻，付出了多少努力才考上名校，又付出了多少努力才能成为一个手艺精湛的医生？ 她上有老下有小，她的家人又该如何接受这个事情？ 昨天我看新闻的时候，看到民航总医院的礼堂有400多人在追思杨文医生，活动的过程中，有医护人员掩面哭泣着走出来。 昨天我看新闻的时候，看到很多网友给杨文医生买了奶茶送过去。 昨天我看新闻的时候，看到无数爱心人士给杨文医生送去鲜花。希望凶手可以得到严惩，也希望这样的悲剧再也不要发生了。 天使原应归桑梓，人间但求无蹉跎。

先来看一个病例：病例：52岁，女性，2018.12因左乳癌在某县医院行”左乳腺肿瘤根治术”，实际上只是做了“左侧乳房单纯切除术”，腋窝未处理。没给化疗，却做了胸壁放疗。之后患者到我们医院进一步咨询，又做了补充腋窝清扫术，结果腋窝淋巴结转移2/20。我们后续又给了化疗。这本来是一个有可能完全治愈的病人；如果这个病人的治疗只是停留在那家县医院治疗阶段就结束了，很可能不久就会出现复发和转移，变成不可治愈疾病，病人付出的代价太大了。我非常赞同国家提倡的“大病不出县”这一政策，但前提是某些县级医院要提高自身的诊治水平，确保给每一位病人正确的、规范的治疗。 但愿这样的事情越来越少，最终杜绝。

转发： 健康四大要素即：起居有常、饮食有节、情志调达，福德深厚。 如若人生的经历，离开或偏离基石之四大要素，就是引起人之得病的本源所在。 而普天下的药，对症治病，即便会能得以暂时的舒缓，如若生活行为仍未根本有所悟并真正地修正改过，是得不到真正恢复的，仍终将会有其福德因果而所受。 但如真能纠其偏，归其正，固其福，培其德，那么自然就安然无事了。 而真正能够治好自己病的根本不是其他任何人，而唯有自己。

患者可通过以下方式进行预约 01 电话预约 医院预约电话：400-0371-818 河南省预约挂号电话：118114 02 网站预约 河南省肿瘤医院官网 http://www.anti-cancer.com.cn 河南省预约挂号平台 http://www.169000.net

敬爱的老天爷，我们中华民族，自古以来，便得天独厚，深知天人合一的奥秘获得天人感应的能力，蒙受天人共治的恩泽，我们祭天，既不是宗教，当然更不是迷信。 我们祭拜老天爷，是为了表达恭敬、感恩、反省的至诚。 我们首先反省自己：长久以来，对于祖宗、圣贤遗留下来的经典，由于望文生义，不求甚解，加上自以为是，造成很多错乱、扭曲、误解。 近百年来，引进西方思想，也是翻译错误，传播不当，产生很多偏差，以至于观念不清，思路不明，身心失调。现代人迷信科学，又迷信“不迷信”。把一切科学无法证明的，都当做迷信而坚持不迷信。势必离天道愈远，丧失了人的本性。 幸而上天有好生之德，不断透过天垂象，对我们提出警讯，而且愈来愈密集，愈来愈明显。我们终于惊醒，太久没有祭天了，离敬爱的老天爷愈来愈远了。 我们祭天，首先要自救，促使自己清醒，诸天神佛才会保佑我们。 我们诚心诚意地谢天谢地，不忘祖先，敬畏圣贤，把现有的普世价值、自由、平等、人权、民主、法治、市场经济、社会正义、公民运动等等，全部加上合理这两个字，变成合理的自由、合理的平等、合理的人权、合理的民主、合理的法治、合理的市场经济、合理的社会正义、合理的公民运动。这才合乎中道精神的继旧开新，与时俱进。 我们知道，世界古文明当中，只有中华文化能够绵延不绝，连续不断的根本原因，在于我们中华民族重视孝道，不敢乱改祖宗的体制，不敢乱改家风，也不敢乱改成语。所以中华文化源于易而成于孝，是我们中华儿女重视孝道的最大贡献。使中华文化，每七百年必定大放异彩，对全人类产生指导性的重大作用。 饮水思源，不敢忘本，是中华民族的美德，我们必须重振家风，使每一家庭，都及时恢复孝道。记取“不听老人言，吃亏在眼前”的教训，从家庭伦常做起，促使社会和谐，人人互助，成为一个堂堂正正的中国人。 这些年来，我们一直在探讨、追究：我们得到了什么？又失落了哪些？老天爷最明白，我们所失落的，只是道德和做为一个人的本性。 只要重振道德，人人凭良心，时时立公心，自己先做起；恢复本性，而不是一天到晚充满自信。所有失落的，都将完全返回，而一切得到的，也将返璞归真，回到应有的面貌。 全人类有着共同的祖先，那就是道，道生天地万物，我们原本都是一家人，天道是天地万物共同的基础，只要我们各凭良心，很容易共同携手回到正道。 回这个字，提醒我们回归原点，返回正道。全世界人民和合一体，齐心协力，各尽所能，各取所需，和平发展，同享幸福。 敬爱的老天爷，我们内心非常愧疚，十分难过。现代地球上最大的污染源竟然是人，祸害万物的罪魁祸首，居然也是人。 由于人性的贪婪与腐败，使人向下沉沦，愈来愈远神而近鬼，我们深深觉悟，金钱万能埋葬了人的智慧，而过度的自信，也丧失了人的本性。 老子说：人法地，地法天。告诉我们天的上面有二横，上一横代表天，下一横象征地。人必须自己开启神性，先与地合一，成为大人，才有担当，勇于负起责任。然后进一步自我向上提升，与天合一，那就是天人了。 现代教育，已教出有知识却没有思想的人，加上手机普及，养成只能动不能静的不良习惯，以至于心不见了，找不到自己的心。实际上，我们真的没有自己的心。因为宇宙是整体的，我们每一颗心，都彼此相连，共同牵动着整个宇宙，构成了宇宙的心，我们一旦有了自己的心，就会孤独、恐慌、不安。 还不如把自己的心，和家人的心合在一起，再扩大到邻里的心，社区的心，国族的心，众生的心，宇宙的心，那时候诸天神佛和我们一起齐心协力，世界必然和谐，天下自然太平。 敬爱的老天爷，我们衷心盼望，人类会愈来愈像天使，我们所居住的地球，也愈来愈像天堂，我们的日常生活，有如天使生活在天堂中，那才是真正的幸福，也才是天人共治的最佳效果。 感谢上天，恳请敬爱的老天爷，大慈大悲，宽恕人的无知，再给我们一个机会，保佑我们及早警醒，逢过自觉，由自律而自主。 感谢上天慈悲，祝福各位身体健康，阖家平安，事业发达，品德不断提升，家和万事兴！谢谢！ 平民弟子 曾仕强 等 叩拜上禀

019-04-04健康学睡觉，一个让你延长生命的革命性新秘方。最近，我被一本书完全迷住了。夜以继日，终于看完了。这本书的名字是《Why We Sleep》（我们为什么睡觉）。看书名似乎非常无聊沉闷，但是一旦翻开，绝对放不下手。《Why We Sleep》的作者是一位名叫Matthew Waler的睡眠学专家，曾是哈佛医学院教授，现在是伯克利大学心理学和神经科学的教授。书的一开头有这样一段：科学家们已经发现了一个可以让你延长生命的革命性的新秘方。它能提高你的记忆力，增加你的魅力；让你保持苗条，降低食欲；保护你不得癌症和老年痴呆；不让你感冒和伤风；降低你心脏病、心梗和糖尿病的风险。你会感觉更快乐，不抑郁，不紧张。你有兴趣吗？Walker教授说：这个可以包治百病的良方，是“睡眠”。说起睡眠，我和我身边没有一个人不为其烦恼。而且，当今社会，几乎百分之二百的人都是晚上睡不好，白天很疲倦（包括传说中每晚只睡4个小时的奥巴马总统）。看完了这本书，才明白晚上睡不好带来的问题，绝对不仅仅是白天很疲倦，而是非常非常可怕的各种智力低下、生理疾病、心理障碍、性格缺陷，甚至有生命危险。关键这些结论都不是凭空臆造，而是经过二十多年无数例的科学试验得出的。以下分享一些观点，与大家共勉——01睡眠里面最重要的是NREM（不眨眼的深睡，主要功能是提高体质和免疫力）和REM（快速动眼的做梦睡眠，主要功能是提高大脑功能），这两样决定了睡眠质量。也可以说，睡觉爱做梦的孩子聪明！02只要一个晚上睡眠低于5小时，体内专门对付癌细胞的免疫Natural Killer细胞就会减少70%！所以睡眠不足的人容易患肠癌、前列腺癌或乳癌。也许现代人得癌症的比例增加，并不仅仅是因为我们活得更久了。03睡眠不足会加速癌细胞的增长。同样患肿瘤的小鼠，相对睡眠足的，肿瘤增大速度快很多倍。最近，世界卫生组织已经将睡眠不足视为致癌因素。04睡眠比饮食和运动更重要。如果剥夺一个人睡眠、或食物、或运动24小时，睡眠伤害最大。05每晚睡少于6小时的45岁以上的人，比睡7-8小时的人得心梗和脑梗的概率高200%。06睡眠不足会变傻（因为REM不足影响脑细胞健康），容易得老年痴呆症。撒切尔夫人和里根总统都是号称自己每天只睡4-5小时的，都得了老年痴呆症。Walker预言：下一个痴呆症患者也许就是川普总统。07如果连续19小时不睡觉，人的脑力和体力状态和醉酒是一样的。所以很多国家警察采用的无痕迹逼供的方法就是：不给犯人睡觉。超过40小时不睡觉的犯人，基本上让签什么字就签什么字，不求自由，只求睡觉。08喝咖啡是相当于在服用让自己睡眠不足的药物。如果已经上瘾，必须喝咖啡，那么只能在下午1点前喝。09酒精不但不帮助睡眠，而且影响睡眠。酒精（哪怕只有一点点）会扼杀REM睡眠，让我们不会做梦。不做梦（没有REM的睡眠）严重影响智商；10我们晚上睡不好一部分原因怪中央供暖和中央空调的恒温环境，违背睡眠需要的自然规律。11闹钟影响心脏健康，特别是那种每隔五分钟就会叫一次的Snooze功能闹钟，让心脏在短时间内受到3-4次压力，长期持续对心血管的影响很大。12夏日制（时间调早一小时）是个非常愚蠢的制度。因为人们为此少睡一小时，所以夏日制开始那一天，心肌梗塞、车祸等都大幅度增加。13睡眠不足影响性功能。每晚睡眠低于5小时的男人，比睡眠超过8小时的男人，睾丸明显小很多，血液中睾固酮浓度降到十年后水平，女性缺乏睡眠则容易不孕或流产。14睡眠不足容易长胖，因为睡眠不足降低跟饱腹有关的荷尔蒙Leptin，提高跟饥饿有关的荷尔蒙ghrelin。15如果工作日睡眠不足，即使周末再怎么多睡，也是补救不了的。16每一个致死的重大疾病，几乎都和缺乏睡眠有关。而如果能让病人好好睡一觉，很多健康问题都可以改善或解决。

原创2018-03-05任斗肿瘤时间腋窝淋巴结的处理是乳腺癌手术的重要内容，腋窝清扫是乳腺癌腋窝处理的标准方式。然而，由于淋巴结清扫的并发症，如上肢水肿、肢体麻木等，严重影响患者的生活质量。更加重要的是，近年来，随着前哨淋巴结活检（SLN）技术的成熟，以及多项大型关于前哨活检对比腋窝清扫的临床研究的发表，越来越多的医生和患者选择前哨淋巴结活检，以避免腋窝手术后给患者带来的生活质量下降。那么，我们在临床上该如何把握前哨淋巴结的适应证？又该如何根据前哨淋巴结活检的结果，决定下一步治疗呢？1哪些情况适合前哨淋巴结活检？前哨淋巴结的概念，1977 年由 Cabanas 在阴茎癌治疗中提出，1993 年被 Krag 等引入乳腺癌的治疗中。它是指引流原发肿瘤的第一站淋巴结，也是最先接受肿瘤转移的淋巴结。它的理论基础是基于：若前哨淋巴结没有转移，其他淋巴结发生转移的概率非常小，且认为乳腺癌的转移是遵循一定的规律的。翻看 2017 版中国乳腺癌指南，其中指出，除了炎性乳腺癌及明显的临床腋窝淋巴结阳性以外，其他的情况都适合作前哨淋巴结活检，特别是对于那些肿块较小、保乳愿望强烈、又愿意配合术后辅助治疗的患者来说，前哨淋巴结活检是合适的检查。这里所谓的临床淋巴结阳性，是指通过体格检查或者 B 超检查发现的肿大淋巴结。2前哨淋巴结病理检查的结果AJCC 第八版分期手册罗列了前哨淋巴结病理活检可能获得的结果，具体包括以下方面：1. ITC：孤立肿瘤细胞，单个细胞或最大径 ≤ 0.2 mm 的小细胞簇；2. 微转移：0.2 mm< 肿瘤病灶最大径 ≤ 2 mm；3. 宏转移：淋巴结内存在一个以上大于 2 mm 的肿瘤病灶；4. SLN 阴性。3如何采取相应的治疗策略？前哨淋巴结活检的目的，是为了获得腋窝淋巴结的全面信息，采取针对性的策略，这体现了当今医学更加精准的方向和要求。那么，针对上述 4 种 SLN 的结果，接下来我们该如何实施临床操作呢？1ITC腋窝 nSLN 转移的概率＜8%，不推荐常规行腋窝淋巴结清扫（ALND）。2微转移约 20% 的患者腋窝 nSLN 是阳性，且大多数为宏转移（80%），ALND 可导致 15% 的患者分期提高，7% 的患者辅助治疗改变。SLN 微转移患者，如果接受保乳联合放疗，可不实施 ALND；否则，应该实施 ALND。3宏转移约 50% 的患者腋窝 nSLN 阳性。ALND 是标准治疗，且有望通过 ALND 进一步获得的预后资料改变临床决策。然而，对于那些没有接受过新辅助治疗的临床 T1-2 期、临床腋窝淋巴结阴性、SLN 病理 1～2 枚宏转移的保乳治疗患者，如果保乳术后接受放疗和系统全身治疗，可以免除 ALND。4SLN 阴性不需进行腋窝处理。总之，SLNB 是一项安全、准确的评估腋窝淋巴结病理分期的技术。只要具备相应的设备，接受系统的训练，遵循相应的操作规范，可以安全有效的替代 ALND，从而显著降低手术的并发症，改善患者的生活质量。

2016-03-29 来源：中华外科杂志 分享 本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用本文节选自《中华外科杂志》；作者：上海交通大学医学院附属新华医院 陆云姝，吴克瑾中国女性乳腺癌的发病呈现年轻化趋势，整体发病年龄比西方患者提早约10年，中位诊断年龄为48～50岁，50岁以下诊断的患者占57.4%，40岁以下诊断患者约占6%[1]，年轻患者的生育诉求不可避免。同时，中国现在的生育率已降到历史最低，2010年上海的总和生育率(每名女性一生平均生育子女数)仅0.81，为全世界最低[1]。为改善低生育情况，现有的生育政策已有所改变，已获得较好生存的乳腺癌患者会表达生育意愿。但临床工作中缺乏相应的生育指导，患者怀孕后选择人工流产的比例为20%～40%[2]，小于45岁的患者仅3%完成妊娠，小于35岁的患者也只有8%成功生育[3]。年轻乳腺癌患者的生育相关治疗仍有很多课题。一、影响生育决策的原因(一)治疗对生育功能的影响化疗导致的闭经与年龄、化疗药物种类及总体剂量有关。引起闭经的机制有2个，一是化疗直接导致原生卵泡和卵子的坏死；二是化疗造成卵巢的血供受损。年龄<30岁的患者中，标准化疗方案极少引起卵巢早衰。但30～40岁的患者，卵巢早衰的发生率则为10%～15%，且较年轻患者更易永久性丧失生育功能。< p="">在所有的化疗药物中，烷化剂(如环磷酰胺)引起卵巢功能丧失的可能性最大，且累积剂量越大，绝经的发生率越高。Minton和Munster[4]报告，经典CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶联合)的闭经发生率在年龄<40岁的患者为61%，在年龄≥40岁的患者为95%；经典6疗程fec方案(氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺联合)引起的绝经发生率为60%，其中年龄<30岁患者的发生率为20%，<40岁患者为40%；fec引起的闭经发生率为51%，稍高于cmf的42.6%。< p="">NSABPB-30试验结果显示，不同化疗方案，治疗后12个月的闭经发生有所不同：AC序贯T方案(表柔比星联合环磷酰胺序贯紫杉醇)为69.8%，AT方案(表柔比星联合紫杉醇)为37.9%，TAC方案(紫杉醇、表柔比星、环磷酰胺联合)为57.7%；化疗后加用他莫昔芬可提高闭经的发生率，AT后未加用他莫昔芬组的闭经发生率最低，24个月闭经发生率为20%～30%[5]。该研究的结果证实了蒽环类药物对性腺的毒性作用。另一项研究结果提示，在蒽环类药物和环磷酰胺的基础上加用多西他赛，会增加年长患者发生闭经的可能；在年龄>40岁的女性中，这种闭经多为不可逆；但年轻患者常在闭经6个月后恢复月经[6]。以上证据提示，在年龄可控的前提下，在蒽环类药物和环磷酰胺的方案基础上加用多西他赛几乎很少引起闭经。无论采用何种化疗方案，大多数绝经前妇女在服用他莫昔芬期间会出现月经周期不规则，服药1～2年的患者仍有月经，但周期可减少约15%。单药他莫昔芬造成永久性闭经的可能性低，且与年龄密切相关，年龄>45岁患者不育的风险提高10%[7]。另有一项初步研究结果显示，曲妥珠单抗不会对生育产生不利影响[8]。(二)生育对生存的影响现有的证据正逐步改变临床医师关于乳腺癌后妊娠对预后不利的观点。Song等[9]建立的亚临床模型显示，雌激素受体阳性的乳腺癌细胞在去除雌激素环境后，给予高剂量的雌激素可诱导其凋亡，提示产后哺乳期的雌激素撤退有利于患者预后。此外，对于曾暴露于肿瘤相关抗原的患者来说，胎儿微嵌合体可触发相关免疫[10]。Azim等[11]进行的一项纳入14项研究的Meta分析结果显示，与患病后未妊娠的乳腺癌患者相比，患病后妊娠的患者死亡风险可降低约41%。该研究考虑到可能的"健康妈妈效应"引起的选择偏倚，进一步将所有患者分为乳腺癌后妊娠组和乳腺癌后未妊娠也无复发两组，结果提示两组的生存无差异。Azim等[12]的另一项研究分析了妊娠对不同雌激素受体状态乳腺癌患者生存的影响，结果提示雌激素受体阳性患者妊娠不增加复发风险，其无病生存率与雌激素受体阴性者及未妊娠者无差异；妊娠者的总体生存率优于未妊娠者，与雌激素受体状态无关。这些结论均提示雌激素受体阳性乳腺癌患者的妊娠是安全的。(三)治疗引起的致畸、流产、产科并发症据报道，乳腺癌患者生育婴儿的先天畸形率为0～7.2%，与普通人群4%的发生率接近[13]。但接受过治疗的乳腺癌患者选择人工流产的比例为20%～44%，高于未接受治疗的人群[14,15]，反映了患者及医师对治疗后患者妊娠安全性的不确定。Dalberg等[16]和Langagergaard等[17]均比较了乳腺癌患者与健康人群产科并发症(包括早产、低体重儿、死胎、先天畸形等)的发生情况，结果显示，虽然乳腺癌患者的剖宫产、早产及低体重儿的比例稍高，但经过治疗的乳腺癌患者生育时产科并发症发生率与正常人群相当。尽管如此，对于这部分患者，在妊娠期仍需加强监护。二、目前循证学依据对生育的指导(一)生育时间乳腺癌患者完成治疗后何时可以受孕，需根据患者的肿瘤类型、疾病分期及治疗情况决定。由于乳腺癌的复发高风险期为治疗后2年，因此建议将计划妊娠时间推迟至此高峰之后。有研究结果显示，完成治疗后6个月内妊娠的患者，5年生存率为54%；而在治疗后6个月至2年内妊娠的患者，5年生存率为78%[18]。对于5年生存率为0～15%的Ⅳ期患者，应劝阻其妊娠。Ⅲ期患者应在5年的复发高危期后考虑妊娠。Ⅰ和Ⅱ期患者虽然在治疗完成2～5年后仍有复发风险，但妊娠对这部分患者预后的影响仍是较乐观的。对于接受内分泌治疗的患者，2015年St.Gallen共识会议认为，仅对无高危特征的患者选择在服用内分泌药物18～30个月后中断内分泌治疗，进行计划妊娠。据此，一项全球范围的评价何时中断内分泌治疗进行妊娠的安全性研究正在进行中[19]。而已经进行的BIG-NABCG是一项针对内分泌治疗敏感、有妊娠意愿，且已完成2年内分泌治疗的早期乳腺癌患者的前瞻性研究，主要目标是评估生育对患者及后代的影响，包括妊娠结果(流产、异位妊娠死胎、活产率)、生育结果(早产、低体重儿、出生缺陷率)，以及乳腺癌患者的总体生存率及无病生存率[20]，这一研究的最终结果值得期待。受限于生育问题的特殊性，以上研究的局限性为均非随机对照研究，但有学者认为，在这一领域，优质的观察性研究与随机对照研究的结果接近[21]。(二)妊娠期乳腺癌的处理随着生育年龄的推迟及年轻乳腺癌发病率的增高，妊娠期乳腺癌已不少见。既往有学者认为妊娠期乳腺癌预后不佳，妊娠期间雌激素和孕激素的升高可能刺激肿瘤的生长。统计结果显示，约30%的乳腺癌患者妊娠后选择了人工流产。但现有的证据提示，妊娠对Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌的预后不会产生不利影响[18]；且无论雌激素受体状态如何，流产并不能改善早期乳腺癌患者的生存[22]；因此，不推荐因治疗目的选择流产。2015年St.Gallen共识会议认为，妊娠期诊断的乳腺癌应尽量避免流产，应在妊娠中期或妊娠末期进行标准方案化疗，但不能进行抗人类表皮生长因子受体2或内分泌治疗。妊娠期乳腺癌治疗面临的问题是治疗方案的选择和治疗可能对胎儿发育的影响。治疗方案制定伊始即应由多学科参与(包括外科、妇产科、肿瘤药理及放疗科)。治疗方案选择的关键是评估妊娠期阶段及肿瘤分期。对于肿瘤为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期的患者，在保证孕妇及胎儿安全的前提下，仍推荐进行手术以达到局部控制。保乳手术也可考虑，但在患者分娩后需及时行放疗。如计划行创伤更大的手术，则必须考虑到妊娠期血液高凝状态导致的血栓风险增加。由于羊水可能导致药物累积及代谢延迟，因此整个妊娠期都应避免使用甲氨蝶呤[23]。对于妊娠早期即诊断为Ⅲb和Ⅳ期的患者，可建议行人工流产。晚期乳腺癌患者应尽早进行化疗，但蒽环类、抗代谢药、抗有丝分裂药都有导致流产和畸形的可能。关于妊娠期化疗的研究数据很少，但根据药物对胎儿影响的特点，抗肿瘤药物副作用与不同妊娠期有关。妊娠早期的不良反应为自发流产、先天畸形、早产。妊娠中、晚期可导致胎儿体重低、血细胞减少、精神发育迟滞。NSABP-15研究结果提示，4疗程AC方案(表柔比星联合环磷酰胺)与6疗程CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶联合)疗效相当，选择毒性较低的4疗程AC方案可代替含有对胎儿毒性较高的甲氨蝶呤的CMF方案[24]。MD安德森肿瘤中心对连续24例妊娠中、晚期乳腺癌患者使用FAC方案(氟尿嘧啶、表柔比星、环磷酰胺联合)化疗，中位疗程为4次，未发生胎儿畸形；生产时间可安排在完成最后一次妊娠期化疗后，最接近后续治疗开始前进行，以尽可能减少母亲和胎儿感染的概率，且更推荐剖宫产手术[25]。(三)保留生育功能的方法目前癌症患者保留生育功能的手段包括胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢冷冻及卵巢功能抑制药物等[26]，但这些技术的生育成功率不一，且对患者的癌症治疗可能存在一定影响。最有效的保留生育功能的方法为胚胎冷冻。人类胚胎抵抗冷冻伤害的能力很强，冻胚解冻后的存活率为35%～90%，种植率为8%～30%。每枚冻胚的生育成功率为18%～20%，如果有多枚冻胚可用的话，累积受孕率可超过60%。如果取出多枚成熟卵子，可有机会在一个周期内行多次胚胎移植；但此方法不适合青春期女性。卵母细胞冷冻面临的问题较胚胎冷冻多，低温和冷冻保护剂都可能影响细胞骨架及细胞透明带。而且，一次取卵周期需耗时数星期，等待取卵可能会延误癌症患者的治疗时机。卵母细胞冷冻的受孕成功率与取卵个数有关，小于10个卵子的受孕率低。卵巢冷冻可保留卵巢皮质，且原生卵泡比成熟卵泡更能耐受冷冻损伤。复苏后卵巢组织的再次植入分为两种方式：(1)原位植入，即将卵巢再次植入盆腔内；(2)异位植入，可将卵巢组织植入腹壁、手臂皮下或腹直肌等部位。卵巢冷冻在临床应用时，时间安排上受限较小且具有更多的生育潜力，适用于需接受化疗和盆腔放疗的青春期和绝经前患者，但该技术的风险包括原发肿瘤的再植入、恶性转化及操作程序的侵袭性，除此以外还有再植入的部位、卵巢移植的大小、性激素刺激物的影响等诸多问题。卵巢功能抑制药物如促性腺激素释放素类似物(gonadotrophin releasing hormone analogue，GnRHa)和促黄体素释放素类似物(luteinizing hormone releasing hormone analogue，LHRHa)能够抑制促卵泡生成素(follicle-Stimulating hormone，FSH)和促黄体生成素(luteinizing hormon，LH)的合成与释放，从而抑制卵巢活动，而处于抑制状态的卵巢对化疗有更强的耐受性。此类药物在绝经前乳腺癌的辅助治疗和卵巢保护两方面的应用越来越受到重视，参与辅助化疗和内分泌治疗的效果已有报道。一项Meta分析纳入16个临床试验，比较内分泌治疗和化疗对绝经前女性的作用，结果显示，单药LHRHa未能明显改善雌激素受体阳性患者的复发率及复发后病死率；LHRHa联合他莫昔芬、化疗或他莫昔芬加化疗，复发率下降12.7%，复发后病死率下降15.1%；单药LHRHa与单药化疗的作用相似[27]。目前无足够证据支持将卵巢功能抑制药物作为一线治疗用药。为评估绝经前激素受体阳性的乳腺癌患者的最佳内分泌治疗方案所进行的SOFT、TEXT研究结果提示，对于局部复发风险高的患者，如化疗后仍有月经、多个腋淋巴结转移、<35岁且伴有疾病相关风险，可考虑加用卵巢功能抑制(ovarian function suppression, OFS)治疗，包括药物治疗、双侧卵巢切除及卵巢放疗去势。药物治疗主要为OFS药物加他莫昔芬或芳香化酶抑制剂；对于高危组患者，更密集的OFS药物加依西美坦更能获益；但考虑到OFS药物的长期毒性及缺乏生存获益的数据，在决定初始OFS治疗和后续治疗时，应着重考虑患者的意愿及对治疗的耐受程度。关于GnRHa在乳腺癌患者接受细胞毒药物治疗过程中对卵巢功能的保护，已有相当多的研究结果。2015 St. Gallen共识会议建议在激素受体阴性的乳腺癌化疗中加用GnRHa以保存卵巢和生育功能。Recchia等[28]回顾性分析了100例连续的绝经前高风险早期乳腺癌患者，中位年龄为43岁，所有患者在辅助化疗期间接受GnRHa以保护卵巢功能；中位随访75个月，40岁以下患者均月经正常，40岁以上56%患者月经正常；全组共有3次妊娠，2次正常生产，1次自愿流产；5年和10年的无复发生存率为84%和76%，总生存为96%和91%。一项单中心、前瞻性、单臂的二期研究纳入了29例绝经前早期乳腺癌患者，中位年龄38岁，在化疗期间接受GnRHa保护卵巢功能，中位随访72个月，小于40岁患者94%月经正常，大于40岁患者42%月经正常[29]。由此可见，GnRHa保护卵巢、恢复治疗后月经状态的作用在年轻、卵巢储备功能好的患者群体较为明显，随着年龄上升，女性卵巢贮备功能逐渐减弱，GnRHa的卵巢保护作用也相应减弱。因此，GnRHa虽然减少了生育期妇女闭经的发生，但对生育功能的保护尚待更多数据支持。此外，使用卵巢功能抑制药物保护生育功能可能带来一些潜在危险。一方面，服药期间可出现严重更年期症状。在临床实践中，超过97%的患者在GnRHa联合化疗后出现低雌激素症状[29]。使用GnRHa超过4个月的患者会出现骨质疏松症状，如果长时间使用，该症状将是不可逆的。且GnRHa对人类肿瘤的直接作用尚不清楚，许多肿瘤包括乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌都表达GnRHa受体，细胞毒药物可通过这些受体介导一些效应，如抑制细胞增殖、诱导细胞周期改变及凋亡等。因此，不能排除GnRHa联合化疗时减弱化疗疗效的可能[30]。三、小结与展望基于妊娠对乳腺癌患者是安全的且可改善患者生存的预期，乳腺癌相关综合治疗在考虑疗效的同时应关注保护生育功能。对年轻患者而言，应重视保护患者的生育选择权，治疗后仍有生育机会将是促进患者恢复的良性刺激。保留生育功能技术和药物的使用尚处于探索阶段，如何与现有的治疗方案更好地配合，保护生育功能的同时增加治疗效果是努力的目标。其中，OFS药物的肿瘤治疗作用和卵巢功能保护作用是关注的重点，但其作用机制、与常规化疗及内分泌药物的配合方案及如何减毒增效有待更多研究以明确。

研究要点： 对早期乳腺癌患者而言，术中放疗是代替术后放疗的一种治疗方式，具有一定的优点，但是这种治疗方式对局部复发的控制能力如何，还没有随机对照研究对此进行评估； 术中放疗对皮肤损害较少，有助于术后假体植入的成功进行； 虽然术中放疗组的IBTR率位于研究者事先设定的范围之内，但是仍显著高于外部放疗组的IBTR率，但是上述两种治疗方式对早期乳腺癌（肿瘤较小）患者总体生存率并无显著影响。采用电子进行术中放疗是一种可以替代术后常规全乳放疗的一种方式，在术中以相同的治疗剂量进行一次放疗。然而，采用这种治疗方式对局部复发的控制能力如何，还需要进行进一步的随机对照研究来验证。因此，来自于意大利欧洲肿瘤机构的的Umberto Veronesi等设计了相关研究，并将其研究结果发表在Lancet Oncol 11月的在线期刊上。本研究在位于意大利米兰的欧洲肿瘤研究机构内进行。研究所纳入的受试者为年龄位于48岁至75岁之间的早期乳腺癌女性患者、肿瘤的最大直径为2.5cm，并且这些患者适合接受保乳手术，符合上述入组标准的患者被按照1:1的比例随机分为2组，随机化分组采用随机置换法，并根据肿瘤的大小（<1.0cm vs 1.0–1.4cm vs≥1.5cm）对患者进行分层。一组患者接受全乳房外部放疗，另一组患者在手术中进行电子放射治疗。研究的协调者、专科医师和患者都知晓其具体所接受的治疗方案。术中放疗组的患者在手术中一次接受剂量为21Gy的针对肿瘤所在部位的放疗。外部放疗组的患者接受总剂量为50Gy的放疗，分25次进行，每次放疗剂量为2Gy，在完成后再接受总剂量为10Gy的放疗，分5次进行。本研究为等效性研究，事先所确定的等效性范围为在术中放疗组的患者的局部复发率为7.4%。本研究的主要终点事件为同侧乳腺肿瘤的复发（IBTR）情况，次要终点为总体生存期。研究者采用意向治疗分析法对研究结果进行主要分析。本研究在ClinicalTrials.gov注册，注册号为NCT01849133。在2000年11月20日至2007年12月27日期间，研究者共随机纳入了1305名患者，其中外部放射组654人，术中放疗组651人。在经过了5.8年的中位随访期之后，在术中放疗组中有35人发生了IBTR，而在外部放疗组中有4人发生了IBTR，两组差异具有显著统计学意义。在术中放疗组中5年IBTR发生率为4.4%，在外部放疗组中为0.4%，HR为9.3%，差异同样具有显著统计学意义。在相同的时间段内，术中放疗组中有34名女性死亡，在外部放疗组有31人死亡，差异不具有显著统计学意义。5年总体生存率在术中放疗组和外部放疗组分别为96.8%和96.9%。在数据可进行分析的患者中（术中放疗组464人，外部放疗组412人），研究者注意到在术中放疗组的女性患者出现皮肤不良反应者显著减少，差异具有显著统计学意义。本研究结果指出，虽然术中放疗组的IBTR率位于研究者事先设定的范围之内，但是仍显著高于外部放疗组的IBTR率，但是总体生存率在两组间并无显著差异。研究者指出需要进一步改善患者的纳入，这样能减少术中放疗组的IBTR率。信源地址：http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(13)70497-2/fulltext （转载自丁香园）