小儿血管瘤和血管畸形是一组常见疾病,多见于皮肤和皮下组织,其次为口腔黏膜和肌肉,发病率为0.3~1%,女婴为男婴的3倍。多为血管先天发育异常所致,其中头颈部最常发生,其次是躯干和四肢,大多数血管瘤和动静脉畸形患儿都以影响外观为主要问题,但少数病例因病灶范围过大过深,累及重要器官,一些特殊部位的静脉畸形(如:上下颌骨处的先天性静脉畸形)容易导致大出血危及生命。大多数血管瘤和血管畸形可经有效治疗后得以恢复,少部分病例出现严重的并发症或血流动力学严重异常,不仅常规治疗难以见效,而且有危及生命的可能。头颈部的血管瘤及血管畸形较之其他部位更易继发破溃、感染、组织缺损最终导致疤痕残留而影响一生。在快速生长的增殖期后,血管瘤的生长趋于稳定并同患儿同步生长。由于血管瘤生物学特性的复杂性,在褪化期慢慢开始并逐渐占据优势时,增殖期可一直持续。褪化期血管瘤,内皮细胞构成逐渐减少并代之以纤维脂肪沉着,基底膜呈单层表现和正常肥大细胞计数等。非增殖期血管瘤的处理原则为随访观察,其他情况下则需早期干预治疗,其理由有:①血管瘤虽然一般以点状病损开始,但其自然病程有2个快速增长过程(分别是出生后1~2个月和4~5个月),期间病变迅速发展,病损的危害性具有不可预测性,如果能尽早干预,有可能阻止其进入快速增长期,从而遏止巨大血管瘤的发生;②血管瘤对儿童的影响不尽相同,其中后果最为严重的是累及咽喉和气管的血管瘤,如果不积极采用激光或气管切开术等治疗,患者会因气道阻塞而导致呼吸困难甚至死亡;③眼部等重要部位的血管瘤应尽早积极治疗,以防发生弱视等并发症;④大面积皮肤血管瘤还会导致皮肤溃疡、坏死、继发感染等,引发一系列护理问题;⑤容貌毁损可引发各种心理问题,如自卑、孤僻、偏执、自信心下降等;⑥对于血管瘤最终消退的程度,目前尚缺乏客观的判断指标。因此,对婴幼儿血管瘤应早期予以积极控制和干预,除非发生在隐蔽而又不会导致功能障碍的部位,才可以考虑随访观察。小儿血管瘤与血管畸形的临床表现大部分动静脉畸形与血管瘤在出生后一个月左右出现,婴幼儿多在2岁左右发展较快,病变面积、体积增大迅速而前来就医。部分血管瘤出生时可见,最初为一蚊叮样红斑,以后迅速生长,并快于身体生长速度增大、变厚,在皮肤的瘤体为鲜红色,皮肤内为暗红色或紫色。不高出皮肤且面积较大者称为“葡萄酒斑状血管瘤”,高出皮肤表面部分酷似杨梅者称为“杨梅样血管瘤”。同时还有位置比较深的“海绵状血管瘤”和“葡萄状血管瘤”。病变后期,动静脉畸形(AVM)是由充满血液的血窦和薄壁静脉构成的皮下暗红色、蓝色或紫色病灶,直径从1mm~>30mm大小不等,压之不退色,但也有涉及皮肤的深在病灶,病灶的发生部位、范围均无特征性。颅面部软组织动静脉畸形主要表现为界限不清的软组织膨隆,表面皮肤颜色正常,或伴毛细血管扩张,或暗红色,邻近下方有扩张的淡蓝色静脉。部分患儿动静脉畸形与血管瘤有动脉参与供血则多有皮温增高,并可触及搏动,听诊可闻及吹风样杂音。患儿就诊时应向家属详细询问病史,并对病变部位及患儿全身进行仔细体检,尽可能收集诊断依据。小儿血管瘤、血管畸形介入治疗传统的浅表血管瘤、血管畸形治疗以手术方法为主,但在强调最佳外观效果的新时代,手术因遗留明显的瘢痕、甚至神经损伤等较严重的并发症,其地位已经日渐消退。而介入治疗则因为其微创、术后恢复快、可重复性、并发症少等优势逐步在血管瘤、血管畸形的治疗中占据一席之地,倍受患者家属青睐。目前小儿血管瘤、血管畸形介入治疗主要有经皮局部硬化剂治疗和血管介入治疗。1、经皮局部硬化剂治疗应用经皮穿刺技术对血管瘤、动静脉畸形注射硬化剂治疗是目前较为推崇的治疗方法,其原理是将硬化剂注入瘤血管内,使内皮细胞发生变性,坏死,以后纤维结缔组织增生,从而使血管瘤纤维化,开始萎缩。目前应用于血管内的硬化剂有较多种类,碘油、无水乙醇、平阳霉素、5%鱼肝油酸钠、33%高渗氯化钠、OK-432、1%聚桂醇等。在实施治疗前应根据患者病变血管情况选择合适的栓塞剂与治疗方案。对病变体表面积较小的畸形血管团注射平阳霉素然后应用无水酒精与碘油按5:1的比例配制栓塞硬化剂,进行栓塞治疗对体表动静脉畸形及血管瘤的治疗取得了一定成果。针对海绵状血管畸形,或者较大的血管瘤因回流静脉丰富,在栓塞剂的选择上宜食用碘油博来霉素乳剂及聚乙烯醇泡沫颗粒,该方案对栓塞剂量的要求可适当增加所以能够尽可能将病变血管完全栓塞。在栓塞过程中由于血流作用尤其是血流较快、流量较大的血管病变常致大部分硬化剂流失而影响疗效。因此,有效栓塞瘤体回流静脉,使硬化剂滞留在瘤腔内是治愈海绵状血管畸形的关键。在穿刺后回抽注射器确定针头在血管腔内,并注射造影剂明确病变部位血流的流向,治疗过程中应在硬化剂中加少量碘油以便于透视下检测硬化剂的流向。准确掌握进针的部位及深度,避免损伤周围大血管、神经等正常组织,为保证尽可能的治疗病变血管而不影响临近血管血流,实行治疗前应对病变所在区域行血管造影,尤其是在头颈部的血管瘤和血管畸形应仔细分辨有无颅内血管分支供血,及其供血量多少。2、经血管栓塞血管栓塞法常用于皮下和肌肉的海绵状血管畸形和动静脉畸形由于头颈部血流较为复杂,侧枝、交通支形成较多因此在行经血管内栓塞治疗是应对头颈部血管进行全面造影检查,主要包括颈内、外动脉,椎动脉,必要时还应行颈升动脉等血管造影。明确病变部位与供血动脉后,在DSA导引下通过选择性动脉插管注入栓剂对血管瘤的供血动脉进行栓塞,阻断肿瘤供血,使瘤体缺血、萎缩、塌陷,以达到治疗目的。赵堂海等认为术前选择性动脉栓塞是保证蔓状血管瘤手术成功的重要因素,它可显著减少血管瘤的血流量和体积,使没有包膜、边界不清的血管瘤出现了相对界限,有利于设计手术切除范围,减少术中出血,提高手术切除率。随着DSA技术发展和广泛应用,超选择性介入栓塞越来越引起人们的关注。它不仅成为颌面部动静脉畸形常用治疗方法,也可作为肢体血管畸形的姑息性治疗手段。还可用于口腔颌面部蔓状型血管瘤紧急止血。李劲松等认为进行超选择性栓塞应根据血流动力学原则,先从病变内部开始,后栓塞供血动脉,灌注栓子时先注入细栓子,后注入粗栓子。常用的栓塞物质分为液态和固态栓塞剂,液态栓塞剂包括无水乙醇,碘油,ONYX栓塞剂,丁氰酯及其衍生物等。固态栓塞剂有PVL(polyvinylalcohol)颗粒,弹簧圈,分离式气囊等。栓塞剂的选择应根据瘤体部位、大小和类型。刘帆等认为明胶海绵为皮下和肌肉血管瘤(血管畸形)的首选栓塞剂。也有人主张:对有动静脉瘘的蔓状血管瘤,为了避免栓塞物通过动静脉瘘引起脑栓塞和肺栓塞,采用弹簧钢丝圈栓塞该支供血动脉。对没有动静脉瘘,则采用明胶海绵进行栓塞。且先注入细的明胶海绵颗粒,栓塞瘤体的微动脉。然后注入粗颗粒的明胶海绵,栓塞供血动脉较大的分支,最后再用弹簧钢丝圈栓塞该支供血动脉的主干。这样达到了使蔓状血管瘤永久栓塞的目的,避免单纯采用明胶海绵栓塞可能出现的血管再通。无水乙醇可致血管强烈挛缩并损伤管腔内膜,迅速形成血栓,是理想的栓塞剂,血管瘤局部注射无水乙醇栓塞其回流静脉是近来比较常用的方法,其往往配合局部硬化剂治疗来提高硬化剂疗效。实践证明回流静脉栓塞是治疗高回流型海绵状血管瘤的有效方法。在栓塞治疗结束后应再行血管造影检查,以明确病变血管栓塞是否完全,并对栓塞前后进行对比以排除异位栓塞的可能。对于介入治疗后病变得到完全控制后外观仍遗留有明显畸形的患者,可作适当的整形手术治疗,以提高患者的生活质量。 随着介入治疗的不断发展和深入人心,介入栓塞已经逐渐成为头颈部动静脉畸形的首选治疗手段,广大从事介入诊疗的医生在头颈部血管瘤、动静脉畸形介入治疗过程中不断积累经验、积极开拓进取进一步减少并发症发生、完善头颈部血管瘤及动静脉畸形疾病的介入治疗方案。
介入治疗技术是介入放射学的核心,属于微创医学范畴,微创技术是二十世纪对人类文明的重要贡献之一,也是二十一世纪临床医学发展的主旋律之一。微创医学是以无须开刀手术(或只需小切口)、创伤小、康复快、安全可靠受到患者欢迎。介入放射学是在影像学方法的引导下采取经皮穿刺插管,对患者进行药物灌注、血管栓塞或穿刺活检、血管扩张成形等“非外科手术”方法诊断和治疗相关疾病。介入治疗尤其对以往认为不治或难治的病症,开拓了新的治疗途径,且保留了完整的生育结构,符合审美要求,操作简便、安全、创伤小、合并症少、见效快,术后恢复快。上海红房子医院影像科张国福妇产科急症出血和血管畸形:子宫动脉栓塞术是妇产科介入治疗的核心技术,最初主要用于妇产科急症出血和血管畸形的栓塞止血治疗。自1995年首次采用子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤以来,作为子宫切除手术和子宫肌瘤剥除术以及药物治疗的替代治疗方法,具有治疗时间短,疗效显著,无需切除子宫,腹部无疤痕,痛苦少,病人易耐受等优点。妇科肿瘤的介入治疗:宫颈癌、子宫内膜癌、绒癌、恶性葡萄胎、卵巢癌、阴道癌、外阴癌等术前、术后的辅助化疗等。子宫肌瘤和子宫腺肌病(瘤):子宫动脉栓塞术对传统治疗较棘手的疾病具有较好疗效,保留子宫,不易复发,尤其对于缓解腺肌病引起的痛经和子宫肌瘤引起的贫血症状的改善效果明显。宫颈/角妊娠、切口妊娠、胎盘置入:子宫动脉栓塞术应用于该疾病的治疗,并配合术后清宫术,在明显降低大出血风险和缩短住院时间的前提下保留子宫,保留生育功能,具有简便、微创、出血少、恢复快的优点。输卵管积水的栓塞治疗:由于多种原因选择试管婴儿,提高成功率意味着什么不言而喻,为此,需要对输卵管积水进行处理,既往多采取腹腔镜下或开腹行输卵管切除或输卵管整形造口术,需要住院且费用相对较高。而以微弹簧圈进行输卵管峡部近段栓塞术,可在门诊完成,疗效确切、不需麻醉且费用相对较低。栓塞后可明显减少因积水反流造成的流产,提高成功率,又能明显减少宫外孕的风险。 介入治疗给妇产科患者增加了选择治疗的机会,在一定条件下可以免受开腹或切除子宫之苦,提高疾病诊疗效果,真正体会到血管介入治疗的微创优势!将介入技术应用于妇产科,既是妇产科学进一步发展的要求也是,介入学科发展的必然趋势,更是患者对自身疾病的治疗和对自身健康的更高要求的体现。
脑血管病介入治疗学是研究在医学影像学的监控引导下,采用血管内介入技术对脑血管疾病进行诊断和直接治疗的学科。经导管数字减影脑血管造影检查,血管内超声成像、光学层析成像技术诊断动脉硬化和脑血管狭窄,脑动静脉畸形的栓塞,脑动脉瘤的弹簧圈填塞,严重的鼻出血及头面部富血性肿瘤的栓塞,血栓形成性脑血管病的超早期动脉选择性溶栓,颅内静脉血栓的溶栓,血管成形和支架植入术,脑动脉内膜夹层的修复及恶性胶质瘤的动脉内化疗等,都属于本学科范畴,其涵盖了血管神经病学的大部分内容。近10多年来,由于对脑血管解剖的进一步研究,电子计算机技术、影像技术、血管造影技术、导管、栓塞材料和非离子造影剂的不断发展,其研究范畴日渐拓宽,研究方法日新月异,治疗效果日臻完善。安阳市人民医院神经外科马国弘脑血管病介入治疗方法主要包括:一、头颈部、颅内血管病变诊断“金标准”数字减影全脑血管造影(digitalsubtractangiography,DSA)是检查脑血管病的最有效方法之一。它是通过将含碘造影剂注入到颈内动脉或椎动脉,使脑血管显影,来了解脑血管本身的形态和病变,以及病变的性质和范围。这项检查对诊断脑血管病具有特殊价值。它是诊断脑血管病的重要检查方法之一,可以直观地测定血管狭窄程度和范围,观察侧支循环情况;所显示的病变更为直观,在判断病变供应动脉的来源、数量、引流静脉的去向、病变血管的狭窄程度等方面,优于其他影像学检查,如超声、经颅多普勒、磁共振血管成像(MRangiography,MRA)、螺旋CT血管成像(CTangiography,CTA)、磁共振静脉血管成像(MRV)、CT灌注成像等多种方法,目前临床仍视DSA为诊断脑血管病变的“金标准”。其在临床上应用范围较广,与脑血管病相关的疾病都可应用该诊断方法。因为DSA不但能清楚地显示颈内动脉、椎基底动脉、颅内大血管及大脑半球的血管图像,还可测定动脉的血流量,所以,目前已被应用于脑血管病检查,特别是对于动脉瘤、动静脉畸形等定性定位诊断,更是最佳的诊断手段。不但能提供病变的确切部位,而且对病变的范围及严重程度,亦可清楚地了解,为手术提供较可靠的客观依据。另外,对于缺血性脑血管病,也有较高的诊断价值。DSA可清楚地显示动脉管腔狭窄、闭塞、侧支循环建立情况等,对于脑出血、蛛网膜下腔出血,可进一步查明导致出血的病因,如动脉瘤、血管畸形、海绵状血管瘤等。二、血管内动脉溶栓术血管内溶栓有区域性动脉内溶栓、早期超选择动脉内接触性溶栓和静脉窦接触性溶栓。区域性动脉内溶栓是用导管把溶栓剂注入病变所在的大血管内,所用溶栓剂剂量小、副作用小、操作简单易行,适用于颅内大血管栓塞和血栓形成,如颈内动脉和椎-基底动脉内。早期超选择动脉内接触性溶栓即常规DSA明确血管闭塞部位后,用多侧孔的微导管选择性进入动脉栓塞处,在栓子前、后及栓子内直接注入溶栓剂,适用于颈内动脉以上的各分支大小血管的闭塞和椎-基底动脉系统闭塞。静脉窦接触性溶栓是采用Seldinger技术穿刺股动静脉,经股动脉行脑血管造影,显示静脉窦血栓的部位和程度。从静脉送入导管于静脉窦处进行溶栓,适用于静脉窦血栓形成。三、脑动脉瘤由于脑动脉管壁局部先天性缺陷和腔内压力增高,脑动脉管壁逐渐变薄并异常膨出,在临床上称之为脑动脉瘤,其发生与高血压、脑动脉硬化、感染、外伤等有关,并有家庭遗传倾向。由于变薄膨出的脑动脉管壁极易破裂出血,严重威胁生命,因此人们把脑动脉瘤形容为随时能爆炸的“定时炸弹”。自发性蛛网膜下腔出血属于出血性脑血管病范畴,主要原因是颅内动脉瘤破裂,约占80%以上,首次出血后的幸存者,如果没有及时正确处理,3周内将有33%-40%的病人会发生再次出血,再出血的死亡率和致残率高达80%。除非病人处于濒死状态,目前均倾向于早期行脑血管造影诊断、早期治疗。介入疗法治疗脑动脉瘤是在脑血管造影的基础上,通过在患者大腿根部穿刺一米粒大小的点,把数枚铂金属圈从微导管丝中送入脑动脉腔瘤内,将已被撑成小气球一样、就要破裂甚至已渗漏出血、即将导致患者颅内大出血死亡的动脉瘤填实堵死,使之愈合,患者术后短期即可康复出院。与传统的开颅手术相比,颅内介入疗法不仅不用开颅,创伤小,疗效肯定,术后无并发症,而且能治疗部分无法进行开颅手术的复杂动脉瘤。自上世纪70年代开始运用介入疗法治疗脑动脉瘤以来,经历了最开始的球囊技术、上世纪80年代的弹簧圈栓塞技术,以及90年代的电解可脱卸弹簧圈栓塞技术,介入疗法的操作性和安全性得到逐步增强,目前该项技术已经成熟,再加上本身所具有的优势,介入疗法已成为治疗脑动脉瘤的一项重要治疗措施。四、颈动脉支架术(CAS)长期高血压、糖尿病、高血脂患者常伴有动脉粥样硬化,动脉狭窄。颈动脉狭窄多由颈动脉粥样硬化斑块引起,常见于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄成功率为90%以上,且并发症少,是缺血性脑血管病主要的治疗方法。CAS现在越来越广泛使用,现在国内外都在进行与血管内膜剥脱手术对比研究。最近更新的全球登记调查表明有>12000例的CAS,技术成功率接近99%,总的死亡率和卒中发生率<5%。越来越多常规使用的脑保护装置可以将并发症率降至<2%。颅内动脉狭窄的支架成形术是可行的。近年来,颈动脉支架(Carotidarterystenting,CAS)在器械改进上的进展非常迅速,各种支架输送系统和脑保护装置不断问世。大量的研究显示颈动脉支架的再狭窄率很低,6~12个月随访的再狭窄率仅为2.3%~5%。因此,作为一种微创介入技术,CAS有着比血管内膜剥脱术更宽广的适应症,尤其是对于高龄患者以及有其他脏器合并症的患者。对于反复TIA发作或者反复发生脑梗塞特别是在CT或MRI检查中发现在大脑半球所谓分水岭区出现多发梗塞灶的病人要注意进行脑血管和颈部动脉的超声检查或者CTA、MRA检查进行筛查,因为此类病人动脉狭窄率非常高,如果发现狭窄,应该尽量行脑血管造影进行进一步确诊,根据情况及时治疗,以免延误病情。五、动静脉畸形(AVM)介入栓塞治疗脑AVM是一团发育不正常的血管,包含有动和静脉,并在多处有动静脉的直接相连,中间没有毛细血管的间隔,血管团大小不等。脑的各部位均可发生,最多见于皮质与白质的交界处,多呈锥状,其宽基部位于皮质,而尖部指向白质。脑AVM由于动静脉的直接交通,具有低动脉压和高静脉压的特点,低动脉压造成其供血区域的脑组织供血不足,长时间的“盗血”可使周围脑组织发生萎缩。而高静脉压则可使相应区域脑组织回流不畅,造成局部淤血,发生脑水肿,还可造成脑脊液的吸收分泌紊乱,可出现颅高压症状,同时,由于静脉血管壁的组织结构较之动脉血管壁为薄弱而少弹性,静脉压的增高可使之较易于破裂出血。脑AVM的治疗过去主要有外科手术切除和内科保守治疗两种。近年来随着科技的发展,又出现了伽玛刀与血管内介入治疗等微创治疗手段,丰富了治疗方法,也代表了国际医疗对疾病微创化治疗的一种趋势。介入神经放射治疗脑AVM的优点是创伤小、相对风险小、后遗少、术后恢复较快等优点,但也有费用较高,一定病理条件下的患者较难彻底根除等缺点,现在常主张采用多种手段联合治疗。AVM的介入治疗主要是采用对畸形血管团进行栓塞的方法。栓塞虽有多种方式,但基本方法都一样,都是采用导引导管内置微导管,将微导管通过AVM的供血动脉进入畸形团注入栓塞材料,只是采用的栓塞材料有所不同,目前较多采用的主要有NBCA生物胶,ONXY生物胶,弹簧圈及线段等,其中以生物胶栓塞最为有效,也为目前国际上较常通行采用。手术一般在全麻醉下进行,可使患者处于安静状态中,避免因躁动而使血压增高出现意外,同时医生也可在一平稳的状态下完成手术。治疗术中及术后,应对患者进行降血压,可防止灌注压突破,还应予一定的抗凝,防止逆向性血栓形成。六、颈内动脉海绵窦瘘介入栓塞治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘(traumaticcarotidcavernousfistula,TCCF)是指颅脑外伤后颈内、外动脉(ParkinsonⅠ型)及其分支(ParkinsonⅡ型)与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通,导致海绵窦内的压力增高而出现一组临床综合征。对于无外伤史者,应称为自发性海绵窦瘘。颈内动脉及其脑膜支穿过海绵窦,浴于静脉血中,一旦这些动脉破裂,便直接导流于海绵窦,窦内压力增加,便出现上述回流静脉的高压。同时海绵窦扩张首先引起外展神经损害,继而排列在窦外壁的动眼、滑车神经受累,视神经和上颌神经也将随之受累。常表现为头痛,搏动性突眼,眼结膜充血与水肿,震颤与颅内杂音,眼球运动障碍等症状。TCCF在颅脑损伤中的发生率约为2.5%。本病的复杂性在于受损的动脉或当即破裂或延迟破裂,故伤后至动、静脉瘘症状出现的时间可早可迟,急者立刻出现,迟者数日、数周不等。临床常有一无症状的间歇期而后发病,容易因外伤后疾病掩盖症状及体征而忽视本病的存在。根据TCCF血流量的大小可将其分为低流量型和高流量型。低流量型TCCF大约有三分之一可以自行愈合。对于高流量型TCCF很少有机会自愈,为保护视力,消除杂音,突眼回缩,防止脑缺血或出血(鼻出血),宜尽早治疗。传统的外科治疗效果较差,而血管内治疗治愈率高、致残率低、创伤小。自1974年Serbinenko首次报道以可脱球囊栓塞治疗TCCF获得成功,血管内介入治疗已成为治疗TCCF的首选方法。介入栓塞治疗途径TCCF的栓塞治疗可经静脉和动脉途径,通常选择动脉入路进行操作,只有当动脉途径失败,或TCCF瘘口在后方并向岩下窦引流者,以及眼上静脉极度扩张的病例才采用经静脉入路。一般供介入栓塞治疗TCCF的材料有可脱性球囊和弹簧圈,目前多数作者认为可脱性球囊是栓塞治疗TCCF的首选材料。使用球囊栓塞时,应根据瘘口大小选择球囊型号,调整球囊位置争取闭塞瘘口,一枚球囊不能闭塞,可以采用多枚球囊治疗。若瘘口较大难以闭塞不得已需闭塞颈内动脉时,需行球囊闭塞试验(BOT试验)严密观察30分钟并造影确认侧支循环良好方可闭塞颈内动脉或孤立瘘口。
介入治疗是利用高科技手段进行的一种微创性治疗。它既不同于内科的“吃药打针”,也不同于外科的“开刀手术”,而是在DSA、B超、CT、和磁共振等医学影像学设备的导引定位下,利用特殊的穿刺针、导管、导丝、支架和栓塞剂等器械代替传统的手术刀,对疾病进行诊断和治疗。具有“定位准确、不开刀、损伤小、疗效好、恢复快”的特点。目前,介入治疗已经成为现代医院临床治疗的主要手段之一,越来越受到病人的欢迎。介入治疗主要能治疗哪些疾病?1、 肝癌、肺癌:介入治疗是治疗中晚期肝癌的首选方法,对部分小肝癌行射频消融治疗能达到外科手术切除的效果;对中晚期肺癌,介入治疗+放射粒子植入治疗能显著提高患者生存质量。2、 子宫肌瘤:在欧美和国内,介入治疗已经成为子宫肌瘤的主要治疗方法之一。可使90%的需要行手术切除的子宫肌瘤患者免除子宫切除的痛苦。3、 脑血管病变诊疗:诊断脑血管疾病动脉硬化和脑血管狭窄,脑动静脉畸形的栓塞,脑动脉瘤的弹簧圈填塞,血栓形成性脑血管病的超早期动脉选择性溶栓,颅内静脉血栓的溶栓,血管成形和支架植入术,脑动脉内膜夹层的修复。4、 血管性病变:各种原因引起的动脉(静脉)狭窄、闭塞,动脉瘤、动静畸形、静脉血栓、血管瘤(特别是肝血管瘤、肢体血管瘤),可行血管球囊成行术、溶栓术、血管支架、血管栓塞治疗。5、 出血性疾病:消化道出血(呕血、便血)、肺部疾病引起的咯血、盆腔大出血,肝脏、脾脏、肾脏破裂出血,介入动脉栓塞治疗出血性疾病能达到“立竿见影”的止血效果。6、恶性肿瘤:介入治疗包括介入栓塞和粒子植入放疗是肿瘤综合治疗的重要方法,可治疗头颈部肿瘤(鼻咽癌、舌癌等),腹部肿瘤(胃癌、胆管癌、胰腺癌、肾等),盆腔肿瘤(膀胱癌、前列腺癌、子宫颈癌、卵巢癌等)。7、腔道狭窄性病变:良、恶性食管狭窄、食管瘘,良、恶性胆道梗阻(梗阻性黄疸)、泌尿道梗阻、外科手术后吻合口狭窄、鼻泪管阻塞等。8、门静脉系统疾病:肝硬化门静脉高压征,食道胃底静脉曲张。9、部分脾动脉栓塞术:治疗脾大、脾功能亢进,地中海贫血、血小板减少性紫癜。10、输卵管造影和再通术治疗女性不孕症,精索静脉曲张硬化栓塞。11、胸、腹部肿块经皮穿刺活检术。各种囊肿、脓肿经皮穿刺抽吸、置管引流治疗。
介入放射学的临床应用1、介入治疗的基本概念和领域介入治疗是指在日益先进的影像指导下,用导管或细针直接进入病变区域,进行诊断和治疗。介入治疗是微创医学的重要组成部分,它以创伤少、操作易、费用低、效果确实、可以重复的优点被国内外各学科医学工作者和广大患者接受。 介入治疗的领域几乎涵盖了临床各科的疾病。目前比较成熟的有实体瘤的介入化疗栓塞术、血管疾病和腔道疾病的成形术、支架放置术、栓塞术、介入消融术、各种引流穿刺活检术等。2、介入治疗与常规内外科的关系外科治疗已相当成熟,以它的直接性、直视下操作和可控制为疾病的治疗起着有效的保障和支持作用;内科的常规药物处理是疾病治疗的主要方法;以介入治疗为代表的微创医学是未来疾病治疗的主流,在内科和外科的支持下将会迅速发展,为患者的治疗提供更多、更可靠的方法选择。3、郴州市第一人民医院介入治疗科简介介入治疗科是郴州市第一人民医院中心医院的一级科室,拥有病床12张,介入治疗手术室2个,进口高档DSA机器两台,是湘南地区最早开展介入诊疗的专科,创始人谢建功主任是湖南省放射学会委员,介入学组委员,郴州放射学会主任委员,湘南地区介入放射学创始人,1990年创立湘南地区第一个介入治疗室和介入病房。近二十年来我科多次参与国家、省厅、市级和医院的科研项目,并获得多项科技进步奖,其中冠脉成形术、颅内动脉瘤栓塞术、主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术、糖尿病足的综合介入治疗、布加综合征穿刺破膜成形术、肝癌综合微创治疗(栓塞消融术)等均为郴州地区和湘南地区诊疗病例最多、成功率最高。4、介入治疗科诊疗内容1、肿瘤性疾病:肝癌、肺癌、盆腔肿瘤、肝血管瘤、肾癌等;2、血管性病变:各种原因引起的血管狭窄、阻塞、动脉瘤、动静脉瘘及股骨头无菌性坏死;3、动脉或静脉性消化道出血(呕血、便血),肺部疾病引起的大咯血,各种原因引起的肝脾肾等器官出血、顽固性鼻出血等;4、心脏病变:冠状动脉狭窄/闭塞、先天性心脏病、瓣膜狭窄,严重心率失常;5、神经系统疾病:脑动脉瘤、动静脉畸形(AVM)、颈内动脉海绵窦瘘(CCF)、硬脑膜动静脉瘘(DCCF)、颈动脉狭窄;6、非血管性病变:良恶性食管/气管狭窄、食管气管瘘、良恶性胆道梗阻、输尿管/输卵管阻塞;7、妇产科疾病:子宫肌瘤、子宫腺肌症、妇科恶性肿瘤(宫颈癌等)、异位妊娠、产后出血(保留子宫)、功血等5、介入治疗专家介绍谢建功:介入放射学创始人,副主任医师,湖南省放射学会委员,介入学组委员,郴州放射学会主任委员,郴州市第一人民医院集团院长助理。全凌峰:副主任医师,介入治疗科副主任,擅长血管性疾病(脑血管、外周动静脉)和肿瘤微创综合治疗余永忠:副主任医师,医学硕士,介入治疗科项目主任,擅长血管性疾病和肿瘤介入治疗张新宝:副主任医师,医学硕士,介入治疗科项目主任,擅长肿瘤介入治疗王仲华:主治医师,心内科心脏介入项目主任,擅长冠状动脉脉疾病和先天性心脏病的介入治疗张和平:主管技师,具有多年使用多种DSA机器的经验,擅长DSA机器使用、保养、图像采集和后处理6、介入诊疗组成部分: 分血管性和非血管性介入两大类 神经介入急诊介入小儿介入非血管介入妇产介入心脏介入肿瘤介入血管介入7、介入诊疗的适应症、禁忌症和并发症适应症:内科/外科治疗疗效差或不愿接受较大创伤的外科治疗禁忌症:碘过敏试验阳性,重要脏器功能衰竭并发症:缺血性如栓塞综合征,脏器坏死,血管痉挛;再灌注损伤;出血相对禁忌症:针对病例情况具体分析8、神经介入诊疗范围出血性血管疾病动脉瘤 动静脉畸形 脑瘤闭塞性血管疾病急性脑梗死 颅内动脉狭窄 颈动脉狭窄 颈内动脉海绵窦瘘 硬脑膜动静脉瘘特点:是外科治疗的补充,尤其是颅骨内和后颅凹血管病变是血管性病变治疗前后判断血管病变情况的金标准。9、血管介入诊疗范围动脉性病变:主动脉夹层动脉瘤,主动脉梭形动脉瘤下肢动脉硬化闭塞症 糖尿病足“老烂脚”糖尿病足的介入治疗临床表现:下肢皮温减低,动脉搏动减弱,跛行,静息痛,皮肤溃烂等治疗方法:内科治疗(溶栓、扩管等)介入血管成形治疗 干细胞移植早期诊断、早期治疗是保功能和保肢体的关键介入治疗是降低截肢平面的有效方法锁骨下动脉狭窄/闭塞动静脉瘘其它部位各种原因引起的动脉狭窄/闭塞静脉性病变:布加(Budd--Chiari)综合征布-加综合征(Budd-chiari)是下腔静脉和/或肝静脉狭窄/闭塞引起的一系列症候群。往往误诊为单纯的肝硬化或深静脉血栓膜性狭窄病变采取血管球囊成形术膜性闭塞病变采取穿刺破膜+球囊成形术节段性病变则在膜性病变基础上行支架植入术介入治疗是首选治疗方法上腔静脉梗阻综合征门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂大出血精索静脉曲张下肢深静脉血栓其它部位各种原因引起的静脉狭窄/闭塞特点:血管疾病的介入治疗是发展方向最能体现介入的微创和高效10、肿瘤介入诊疗范围肿瘤介入诊疗方法:化疗栓塞术 活检术 栓塞止血术 物理消融术(射频消融) 化学消融术(无水酒精硬化) 引流术 放射粒子植入术 支架置入术特点:1、早期病变疗效与外科治疗相比无差异,中晚期病变能最有效地延长患者生命和改善生活质量 2、微创综合治疗方案序贯实施才是提高疗效的关键以化疗栓塞为基础序贯实施的个性化综合治疗方案头颈部肿瘤:脑膜瘤;鼻咽部纤维血管瘤甲状腺癌;颌骨肿瘤:主要适用于外科术前栓塞胸部肿瘤:原发性肺癌;食管癌;乳腺癌腹部肿瘤::原发性肝癌;肝血管瘤;胆管癌;肾癌;胃癌;覆膜后肿瘤肝癌的微创综合治疗方案已成为肝癌诊疗必要的组成部分早期肝癌微创综合治疗与外科治疗无明显差异我们医院已经可以成熟开展化疗栓塞术 活检术 栓塞止血术 物理消融术(射频消融) 化学消融术(无水酒精硬化) 放射粒子植入术等介入治疗方法盆腔肿瘤:宫颈癌;子宫肌瘤;绒毛膜上皮癌骨和软组织肿瘤:良性肿瘤:术前栓塞 恶性肿瘤:化疗栓塞11、心脏介入诊疗范围冠状动脉狭窄/闭塞急性心肌梗塞先天性心脏病心率失常特点:微创了无痕12、妇产介入诊疗范围子宫肌瘤子宫肌瘤介入治疗的疗效和优点疗效:1、肌瘤大小:90%缩小50%2、占位压迫症状:89%出血症状明显减少96%盆腔症状缓解3、经量过多的变化:经量减少26.3--75.2%,经期缩短,周期无明显改变优点:1、疗效确切;2、创伤小;3、术后并发症发生率低;4、可以保留子宫功能和正常生育能力;5、患者的满意度高;6、住院时间短、恢复快;7、治疗后不影响其他治疗子宫腺肌症产后大出血功能性子宫出血宫颈癌异位妊娠输卵管阻塞特点:保留子宫 保护完整女人 1mm真正微创 几乎无复发13、非血管介入诊疗范围各种原因引起的胆道梗阻:胆管内外引流术 支架植入术食道癌:支架置入术+化疗栓塞术气管狭窄:支架置入术椎体转移瘤;椎体血管瘤:骨水泥成型术尿道狭窄:前列腺肿瘤肠道肿瘤性狭窄/梗阻:支架植入术特点:疗效立竿见影 手术时间短 微创甚至无创14、小儿介入诊疗范围小儿各部位血管瘤体表血管瘤的介入治疗具有疗效显著、无疤痕的特点我们和广州市儿童医院介入治疗科合作,可以为3个月或体重六公斤以上的患儿实施血管瘤、视网膜母细胞瘤、淋巴管瘤和肝脏肿瘤的介入治疗视网膜母细胞瘤肝母细胞瘤肝癌各系统腔道狭窄/梗阻特点:良性病变治疗后不留疤痕 治疗周期短,疗效显著15、急诊介入诊疗范围出血性疾病消化道大出血:良恶性溃疡大咯血:支气管扩张 肺结核 肺癌 肺隔离症产后大出血食管胃底静脉曲张破裂出血缺血性疾病急性脑梗塞肠系膜上/下动脉急性血栓形成特点:手术微创 易承受 见效快 愈后好
1 肝癌综合微创介入治疗方法学研究1.1肝动脉-门静脉联合栓塞术(TACE+PVEC) 经导管肝动脉与门脉联合栓塞术指将导管分别插至载瘤肝动脉和门脉叶(段)分支同时进行栓塞治疗的方法。TACE术后门静脉对肿瘤的血供代偿性增加,使经门静脉介入的化疗药较多的进入肿瘤组织。门脉压力小,速度低,药物局部停留时间延长,有利于杀灭癌细胞。多数学者认为经门脉灌注化疗可预防或减少胃肠道肿瘤外科手术后肝转移的发生率,同时亦直接对肝转移灶进行有效治疗。TACE+PVEC主要适用于以门脉供血为主(肝动脉造影发现为少血性)的转移性肝癌,亦可用于原发性肝癌动脉性化疗引起相应肝动脉闭塞致门脉参与供血增多者。肝癌术前行TAPVE可使载瘤区叶(段)萎缩,非载瘤区肥大,增加了肝储备,从而减少外科手术后危及生命的并发症,可提高肝癌广泛切除的安全性。国外有研究报道:肝癌经TACE联合PVEC治疗后,手术切除标本证实主瘤、肝内转移灶及门脉瘤栓的坏死率均高于TACE组。1.2 TACE联合PEI治疗 由于无水乙醇可以破坏肿瘤细胞,同时破坏肿瘤血管并使其闭塞,使得在TACE治疗中因细小分支及侧支循环的存在或因门脉供血而存活或继续进展的肿瘤组织进一步坏死,减少复发的概率。对较大的肝癌,肿瘤组织多为实质性,且癌组织内常有纤维分隔,阻碍了乙醇在肿瘤内弥散,同时富血管大肝癌的血流冲淡乙醇,降低其毒性作用,导致大肝癌单纯应用PEI效果差。联合应用TACE时肿瘤实质组织坏死,而使乙醇易于扩散,导致瘤灶完全或大部分坏死。国内外多组研究表明:TACE联合PEI治疗肝癌在生存期评价方面明显优于单纯TACE或PEI治疗。1.3 TACE联合微波治疗 微波治疗(MCT)是利用微波的热效应,使肿瘤组织凝固、变性、坏死、达到原位灭活或局部根治的目的。MCT还可增强机体局部和全身的细胞免疫功能,以进一步消灭肿瘤及残存癌细胞,防止肿瘤复发,这可能是PMCT远期疗效好、复发率低的重要原因。TACE联合热微波消融治疗肝癌有利于发挥各自的优点,增加治疗效果:①在对肿瘤加热时,瘤内及瘤周的血液循环可起到冷却作用,TACE可以减少肝癌组织的血供,减少或消除这种冷却作用,增加肿瘤热消融的坏死体积;②热效应可以增加肿瘤组织对化疗药物的摄取,延长药物在肿瘤组织的停留时间,增加肿瘤组织对药物的敏感性,提高化疗效果;③某些化疗药物如丝裂霉素C、博来霉素、顺铂等可以阻止肿瘤耐热现象的发生,增强微波抗肿瘤的效应。Seki等报道,18例病灶<3 cm的肝癌患者,经TACE联合微波治疗后,发现有17例肿瘤完全坏死,观察期间无复发。1.4 TACE联合射频治疗 由于使用TACE阻断肝动脉血供后影响了血流的热对流,减少组织中热的丢失,并且肿瘤内部的坏死组织和纤维化可能改变了肿瘤组织的热传导性,从而使热量更容易传导,因此可使单个电极在单次射频治疗中可产生大于5 cm的凝固性坏死区;对于大于5cm的结节型肝癌TACE联合射频治疗也是很有效的方法;同时,TACE治疗可以减少射频治疗时针道播种转移的风险。直径3.5-8.5 cm的肝癌结节在阻断肿瘤动脉血供后可经1次或2次RFA治疗后获得较彻底的消融。Rossl等对无法切除的62例肝癌患者采用气囊导管或明胶海绵阻断肿瘤动脉血供后再进行射频消融治疗,1年生存率达87%,无严重并发症。Yamasaki等用球囊阻断肝动脉后行RFA治疗肝肿瘤获得了比单用RFA更大的凝固性坏死体积。有学者对超过3.5 cm或紧邻肝静脉、门静脉支的肝脏肿瘤进行射频消融治疗时采用球囊暂时阻断肝静脉或节段性门静脉支的方法取得满意疗效。Yamakado等研究显示TACE联合射频治疗一年生存期为98%,肿瘤直径3cm以下者一年生存期为100%,大于3cm者为96.4%。对于较大的非结节型肝癌,两种治疗的联合仍有待于进一步研究。 1.5 TACE联合氩氦刀治疗 氩氦刀是近年出现的治疗肿瘤的新技术,通过快速冷冻和热融来破坏肿瘤组织。冷冻同时还可促使机体免疫功能的恢复,增强机体对肿瘤组织的杀伤力。其不足是大于3cm的肿瘤结节边缘,肿瘤细胞难以完全坏死;靠近肝门区的肿块,穿刺及冷冻需避免损伤大动脉、静脉及肝内大胆管;多点冷冻时可引起肝内出血;较大范围的冷冻治疗,可加重肝硬化病人的肝功能损害。有研究表明:TACE联合氩氦刀治疗可以互相弥补各自的不足,由于TACE后肿瘤多处小血管闭塞,冷冻可使肿瘤组织坏死明显提高;而对碘油稀疏、缺损区肿瘤组织的冷冻,可弥补TACE的不足。Clavien PA 等研究认为:在肝癌的介入治疗中,TACE联合氩氦刀的效率优于单纯TACE。1.6 肝癌介入治疗后Ⅱ期手术 一般术后TACE多认为有效,然而就可切除性肝癌而言,对于术前TACE是否能延长生存率及其价值的评价褒贬不一,多数学者认为,在一定条件下采取两者联合治疗能有效抑制肝肿瘤生长,提高生存率。应严格掌握手术适应证,有以下情况者不宜行Ⅱ期外科手术切除:①肝动脉造影及CT片除显示主瘤灶之外,还有数个子结节且难以切除者;②瘤体直径>5cm,仅能作姑息性手术切除者;③门静脉主干或大分支,或肝静脉大支内有癌栓者;④已有肝外转移者;⑤严重肝硬化者。1.7 介入联合免疫治疗免疫治疗主要包括肿瘤细胞因子免疫疗法(如IL-2/IL-12、TNF、IFN)、肿瘤过继免疫治疗(如LAK、TIL、CTL)、肿瘤主动免疫治疗(如OK-432)。单纯使用免疫制剂的毒副反应较大,限制了临床有效剂量的使用。介入免疫联合治疗,如细胞因子免疫治疗、过继免疫治疗、主动免疫治疗与TACE或瘤体内注射法联合运用,或可直接杀伤肿瘤细胞和抑制肿瘤细胞增长,减轻瘤负荷;或可增强免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤活性和某些化疗药物的抗癌效应,产生协同效应;或可在肿瘤局部刺激特异性抗肿瘤免疫应答,提高肝癌患者的免疫功能,并克服化疗栓塞使肿瘤患者免疫力更加低下的副作用,从而提高疗效,延长患者的生存期。于志坚等[18]报道肝动脉灌注IL-2 、IFN联合TACE治疗手术不能切除的中晚期肝癌86例,结果完全缓解1例,部分缓解率达55.8%,优于单纯TACE组的32.1%。1.8 介入联合基因治疗 介入放射学技术是一种理想的、微创的、易操作的基因施放方法,采用经皮穿刺注射和血管内介入导管技术可成功地完成重组基因的体内定向施放。用于基因转导的理想导管应能将携带目的基因的载体投放到准确的部位,使基因转染仅限于所关心的组织细胞内,最大限度减少载体随血流流入远端部位,以减轻基因治疗的系统性副作用,被覆水凝胶的双球囊穿刺导管已成功应用于目的基因的施放。在影像学方法引导下,通过经皮穿刺将目的基因直接导入肿瘤局部,具有导向可靠、操作简便和直观的优点,可使全部肿瘤细胞均有被转染的机会;而经肝动脉插管注入目的基因,则可使目的基因在靶器官相对定向地表达,能够增强目的基因的治疗作用及肿瘤细胞对药物的敏感性,并最大限度地减少其副作用。1.9 TACE联合抗血管生成治疗 研究结果显示,HCC患者血清中VEGF含量明显高于健康人群,介入治疗后HCC患者血清VEGF含量明显高于治疗前,高转移复发倾向组HCC患者血清VEGF含量也明显高于低转移复发倾向组,因而提示介入治疗后HCC患者血清VEGF水平与肿瘤复发转移密切相关。抗肿瘤血管生成治疗具有抑制肿瘤内皮细胞的生长和侧枝循环的生成、所需药量较小、特异性良好、毒副作用少、不易产生耐药等特点。但是抗肿瘤血管生成治疗对已经存在的肿瘤血管无抑制作用,并不能使肿瘤缩小,而与TACE联合应用则具有强大的抗癌优势。一方面能利用化学药物直接抑制和杀死肿瘤细胞,栓塞肿瘤血管,以使肿瘤缺血坏死,肿瘤缩小;另一方面抗血管生成治疗可以减少肿瘤新生血供和抑制肿瘤侧枝循环生成减少肿瘤的复发和转移。1.10TACE联合高强度聚焦超声(HIFU) TACE联合HIFU治疗能起到协同增效作用,在TACE中断肿瘤中心血供的基础上,HIFU同时作用在肿瘤中心和周边,从而造成全部瘤细胞的死亡。同时,HIFU还能激发碘油产生高温而在局部达到破坏治疗目的。已有研究结果初步显示,TACE联合HIFU治疗肝癌近期临床疗效是明显的[25]。1.11 TACE联合三维适型放射治疗(3-DCRT) 由于肝脏的放射耐受性差(全肝照射耐受剂量<35Cy),在既往的肝癌治疗中很少使用放射治疗。近十年来,随着影像学的发展,尤其是3-DCRT的应用,现在多项临床研究已证实了其治疗肝癌是安全而有效的。3DCRT与TACE相结合,能够克服TACE的缺点,利用3-DCRT精确定位、精确摆位、精确治疗的优势,对栓塞效果不理想的和(或)肿瘤边缘实施进一步的治疗,已有文献报导取得了较好的疗效。1.12 介入导向疗法 导向疗法是利用有一定特异性的载体(包括铁蛋白抗体、甲胎蛋白抗体、抗人肝细胞癌抗体、抗乙型肝炎表面抗原抗体、碘化油和非抗体类如非降解玻璃微球等),把药物(如表阿霉素或生物反应调节剂)或其它杀伤肿瘤的物质(如放射性核素)选择性地运送到肿瘤部位,以提高治疗效果的一种治疗方法。采取介入方法即经肝动脉给药有其巨大优势,既可减少或避免生物导向免疫治疗中存在的三大问题,即稀释、生理屏障和非特导性吸收,又可增加肝癌局部的药物浓度,提高癌/肝比,减少全身的毒副反应。通过多种单克隆抗体混合使用以及利用核素弹头减少抗原表达异质性的影响,并增加局部化疗药物浓度,对清除肝癌亚临床灶,减少肿瘤复发和转移,具有广阔的前景。1.13 TACE联合激光治疗 在B超引导下经皮穿刺瘤内插入低功率导光纤维是近年激光治疗肿瘤研究的一大进展,利用激光的热效应、压力效应和电磁场效应,可使受热区中央温度达60℃以上使肝癌凝固坏死。TACE联合激光治疗是姑息治疗大肝癌的有效手段,激光治疗可对栓塞效果不理想的肿瘤边缘实施进一步的治疗,并且可减少治疗次数。Pacella等报道TACE联合经皮激光治疗30例肝癌显示,90%(27/30例)肝癌坏死,93 %(25/27例)CT显示肝癌缩小或稳定,治疗前AFP升高病例术后均降为正常,1年、2年、3年局部复发率为7%。小肝癌组100 %(15/15例)完全坏死,无局部复发,1年、2年、3年累计生存率分别为92%、68 % 、40%。2 肝癌及其合并症的综合介入治疗2.1肝癌合并梗阻性黄疸 治疗可先行经皮穿刺肝脏胆道减压引流术(PTCD),或置放胆道内支架于梗阻部位,使胆汁引流通畅,两周后再行选择性动脉灌注化疗或栓塞,称之为“双介入”治疗。2.2肝癌伴脾亢 由于肝癌多在肝硬化基础上发生,肝硬化引起的脾大脾功能亢进使患者的免疫机能进一步减弱,且脾亢所致的白细胞减少也常影响化疗药物的使用。对肝癌合并肝硬化脾亢的患者,仅对肝癌本身的治疗是不够的,可在TACE的同时行部分性脾栓塞(PSE)治疗。部分性脾栓塞是对肝癌并脾亢的有效支持治疗,能减轻门静脉高压,减少消化道出血的发生率,使白细胞、血小板升高,提高免疫力。2.3肝癌伴门脉癌栓 门脉癌栓是肝癌转移的主要原因,同时还可引起门静脉高压而致急性上消化道大出血。由于门静脉癌栓接受肝动脉供血,也接受胆管周围毛细血管丛动脉供血,当肝动脉被阻断后可由门静脉供血。因此多数患者单纯TACE对门静脉癌栓的治疗效果不佳。肝癌伴门脉癌栓的治疗主要有:门静脉插管化疗;门静脉内支架成形;B超引导下门静脉癌栓无水酒精注射治疗,可使癌栓产生化学性的凝固坏死,经数次治疗后部分患者癌栓明显缩小甚至消失。以上方法与TACE联合使用可提高肝癌伴门脉癌栓患者的预后。2.4肝癌伴肝动脉-肝静脉分流(AHVS) 肝癌伴AHVS并不是栓塞治疗的绝对禁忌症,动脉造影后如发现肝动脉肝静脉瘘应采用PEI联合TACE治疗,于瘘口附近注射无水酒精消融,闭塞瘘口后行TACE治疗。也有学者认为明确瘘口者可行超选择至瘘口处,选用适当弹簧圈封堵;无明确瘘口者,以直径12mm的明胶海绵栓塞,然后再进行栓塞治疗。2.5肝癌伴肝动脉-门静脉分流(AHPS) 目前认为AHPS是自然通道的异常扩大或交通,是病理生理情况下代偿功能的表现,不应视之为介入禁忌症;更不应视为肿瘤直接侵蚀血管壁形成的动静脉瘘,相反对AHPS栓塞可以在一定程度和时间内闭塞分流,缓解门脉高压,防止肝癌上消化道出血和改善肝功能。发现AHPS应用超选择导管超越瘘口行病灶TACE。TACE完成后再退管至瘘口附近,用带毛钢圈栓塞瘘口。2.6肝癌合并布加综合征 布加综合征可由于肝脏淤血加重肝功恶化,进而影响肝癌介入治疗的疗效。目前认为:若血管腔狭窄<50%,则按常规化疗、栓塞。若狭窄>50%,则应于狭窄部位置放金属内支架,保持下腔静脉的畅通,同时行TACE。2.7肝癌伴门静脉高压 肝癌由于肝硬化病变,或肿瘤所致肝动脉门静脉瘘、门静脉癌栓堵塞,均可发生门静脉高压,甚至出现消化道大出血。如肝癌病灶不在穿刺道上,可行TIPS或PTPE以减轻门静脉压力,防止静脉曲张破裂出血。行PSE也可减轻门静脉高压。2.8肝癌合并胆汁瘤 胆汁瘤系栓塞化疗或PEI引起癌旁胆管壁坏死,胆汁外溢,被包裹形成假性囊肿所致。此囊肿可压迫肝内胆管导致阻塞性黄疸。陈晓明等使用经置管引流后行PEI,取得了较好的临床效果。2.9肝癌伴肺转移 对于肝癌伴肺转移者,仍应把治疗重点放在肝脏,同时处理肺部转移灶。若肺部病灶数目﹤3个,多采用一次性支气管动脉或/和肺动脉灌注化疗,亦可用微导管超选择至支气管动脉2-3级分支,谨慎地用碘油乳剂栓塞。若肺部病灶数目>3个,则可经皮穿刺右锁骨下静脉,留置导管于肺总动脉,外接药盒连续灌注化疗。 3 肝癌综合介入治疗中存在的问题及展望目前,国内外综合介入治疗肝癌的方式虽然多种多样,但普遍存在着盲目性较大、因各单位研究方法和实验条件不一而致研究结果不一、临床研究大多为回顾性研究而非前瞻性研究等问题。因此,综合介入治疗肝癌方案的优化以及前瞻性的基础实验研究显得尤为重要。综合介入治疗肝癌将是一个长期的方向,随着科技的发展、人们观念的更新、治疗学上的革命,合理而有计划的综合序贯治疗模式终将取代传统的单一治疗模式。
子宫肌瘤是子宫肌层发生的肿瘤,绝大部分是良性。子宫肌瘤的确切发病原因不清,经大量的临床研究,目前认为可能与子宫体局部的雌激素水平过高有关。在临床上分为症状性子宫肌瘤和无症状性子宫肌瘤。症状性子宫肌瘤顾名思义就是有临床症状,一般表现为:月经不正常如月经过多、月经紊乱等,还可出现压迫症状如尿急、尿频、夜尿增多、大便困难、下腹坠痛等,白带增多,不孕,部分患者还会出现糖尿病、高血压病等。还有一种为无症状性子宫肌瘤,往往肌瘤较大时在腹部无意中摸到或常规妇检时发现。如果长了子宫肌瘤也不用害怕,最重要的是到正规医院就诊,当子宫肌瘤的存在影响到您的健康时,才需要处理。一般认为以下情况需处理:(1)出现月经过多,药物治疗无效;(2)有明显的压迫症状;(3)肌瘤较大(子宫在2个月妊娠大小或以上);(4)肌瘤较小但患者心理压力大,要求治疗。子宫肌瘤的治疗方法较多,总的来说分为五种:手术治疗、药物治疗、HIFU高强度超声聚焦刀、射频治疗、介入治疗。介入治疗已应用于临床十余年,是目前西方发达国家治疗子宫肌瘤的主要方法,疗效确切。主要术式为子宫动脉栓塞术(UAE)。UAE是在一侧大腿的根部,切一米粒大小的小孔,将一条特制的导管插到子宫肌瘤的供血动脉,应用栓塞剂进行栓塞阻断肌瘤的血供,达到"饿死"肌瘤的目的。该手术需时较短,最快30分钟即可完成,一般在1个小时左右即可完成。在麻醉下完成,因此手术时无痛苦。术后反应较轻微,主要表现为下腹部轻微短暂的疼痛和低热,这是介入后的正常反应,对症治疗后即可。术后无特殊要求,一般术后6小时即可进食,24小时即可自由活动;3-5天即可出院,休息7-10天可正常上班。介入治疗后肌瘤出现坏死,因此不存在复发的问题。经过十年的观察,子宫肌瘤的介入治疗已经是一个成熟的技术,在临床上取得较好的效果,该方法不需开腹、不需切除子宫,保留了子宫的功能;副作用和并发症少;恢复快、疗效确切;住院时间短,在国外已经成为取代子宫切除治疗子宫肌瘤的首选方法。本文系全凌峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
介入可以治疗那些疾病? 1、全身各部位的血管造影诊断,包括冠脉造影、脑血管造影等,是诊断血管病变的金标准。 2、全身各部位性质不明肿块的定位穿剌活检,确定其良恶性,避免了治疗上的盲目性。 3、各种恶性肿瘤(如原发性肝癌、转移性肝癌、肺癌、胆管癌、胰腺癌、肠癌、肾癌、乳腺癌、膀胱癌、食管癌、胃癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、脑胶质瘤,骨肿瘤等)的介入治疗。包括经导管肿瘤供血动脉化疗药物灌注、肿瘤供血动脉栓塞阻断肿瘤营养等方法。 4、多种良性肿瘤:肝血管瘤,子宫肌瘤,脑膜瘤,甲状腺腺瘤等多数可以一次治愈。 5、全身各部位的血管性疾病:动静脉狭窄、血管闭塞、动脉瘤、深静脉血栓、血管畸形等所致的冠心病、肾性高血压、脑供血不足、烟雾病、无脉症、大动脉炎、布-加氏综合征、下肢动脉硬化闭塞、下肢水肿等的介入治疗。如血管狭窄的球囊扩张术,支架放置术,导管溶栓术,滤器植入术及血管栓塞术等。 6、血栓性疾病的治疗:脑血栓形成,脑栓塞,视网膜中央动(静)脉栓塞,急性肺梗塞,肢体动静脉栓塞或血栓形成,肠系膜动脉栓塞等。 7、非血管介入治疗腔道狭窄阻塞,如食道支架植入术治疗因食道癌,胃底贲门癌,贲门失弛缓症所致的食道狭窄和吞咽困难;胆道引流和支架放置治疗因胆管癌,胰头癌等引起的梗阻性黄疸;气管支架治疗肺癌和纵隔肿瘤所致的呼吸困难;以及十二指肠、直肠、输尿管等狭窄的治疗。 8、各种囊肿的抽吸硬化治疗:如肝囊肿,肾囊肿,脾囊肿,卵巢囊肿等,治疗彻底、避免开刀手术、不易复发。 9、经颈静脉的肝内门体静脉分流术(TIPS)、经皮穿刺门静脉食道胃底曲张静脉栓塞术等用于治疗肝硬化门静脉高压症、食道胃底静脉曲张、上消化道大出血、顽固性腹水等。 10、急性出血性疾病(消化道出血、呼吸道咯血、器官破裂、血管损伤、盆腔器官如子宫、膀胱出血等)的诊断和介入治疗。常见疾病有支气管扩张症,肺结核,鼻出血,胃十二指肠溃疡、肿瘤,消化道血管畸形,外伤性肝脾肾破裂,膀胱癌,子宫大出血等。 11、选择性输卵管造影和介入再通术治疗输卵管性不孕症。 12、功能亢进性疾病的介入治疗,包括甲状腺功能亢进、脾功能亢进等。 13、锥体成型术(PVP)治疗椎体转移瘤、骨质疏松和椎体血管瘤等所致的疼痛和锥体不稳。 14、精索静脉栓塞术治疗因精索静脉曲张所致的疼痛、不育和性功能障碍。 15、经皮腰椎间盘切割抽吸术或胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症。 16、股骨头无菌性坏死介入治疗。 17、炎性病变:肝脓肿,腹腔、盆腔脓肿等。 18、宫外孕介入治疗。