南京市中医院 宋耀鸿我国心脑血管疾病的总发病率和死亡率已经接近或超过许多发达国家,而且仍呈上升趋势。根据《中国心血管病报告2014》[1]提供的数据,目前,估计全国有心血管病患者2.9 亿,其中高血压患者2.7 亿,卒中患者至少700 万,心肌梗死患者250 万,心力衰竭患者450 万,肺心病患者500 万,风湿性心脏病患者250 万。每5 个成人中有1名患心血管病。2013 年我国城市居民冠心病死亡率为100.86/10万,农村居民为98.68/10万;城市居民脑血管病死亡率为125.56/10 万,农村为150.17/10万;我国因心脑血管病住院总费用和次均费用逐年上升,2013年急性心肌梗死的住院总费用为114.70亿元,颅内出血为192.38亿元,脑梗死为398.08亿元;扣除物价因素的影响,自2004年以来,年均增长速度分别为33.46%、19.86%和25.37%。高发病率、死亡率、致残率使心脑血管疾病成为本世纪我国重大的公共卫生问题,已引起政府及医界的高度重视。现代医学认为心、脑之间关系密切,二者之间通过神经反射、体液调节等来协调彼此的功能。临床实践发现,除了先天、感染等因素外,动脉粥样硬化常为大多数心脑血管疾病共同的病理基础,高血压、高脂血症、吸烟等动脉粥样硬化的危险因素及血液流变学的异常会同时对心脑血管疾病产生影响,故调脂、控制血压、抗栓治疗、合理使用钙离子拮抗剂既可分别治疗心、脑血管疾病,又能同时医治该两类疾病。中医学是我国医学体系的重要组成部分,中医学对心、脑的生理病理联系、病因病机及治疗方法亦有着深刻的认识。新中国成立以来,不少中医工作者在中医防治心脑血管疾病的实践中取得了举世瞩目的成果。现代中医诊治心脑血管疾病立足于中医理论,同时注意跟踪吸收现代医学防治心脑血管疾病的最新成果,在采用传统中医诊疗手段基础上运用新知识、新技术、新方法解决疑难问题,造福人类健康。一、中医学对心脑血管病的认识1.中医学对心与脑生理病理关系的认识《素问·灵兰秘典论》云:“心者君主之官,神明出焉。”指出心具有主神志的功能。所谓神,即人的精神意识思维活动,它不仅是人体生理功能的一个重要组成部分,而且在一定条件下能够影响整个人体各方面生理功能的协调平衡。《灵枢·本神》云:“所以任物者谓之心”。指出心脏能够接受外来信息并作出相应反应。张介宾在《类经》中指出:“心为脏腑之主,而总统魂魄并该意志……此所以五志唯心所使也。”进一步明确了心脏调节人体精神意识思维活动的功能,指出心脏在人体生命活动中所起的重要作用。故《灵枢·邪客》云:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”同时,心脏尚具有主血脉的功能,《素问·五脏生成篇》云:“诸血者,皆属于心”,全身的血液依赖心脏的搏动而输送到全身, 发挥其濡养的作用。心主神志的生理功能与心主血脉的生理功能密切相关。血液是神志活动的物质基础。《灵枢》云:“心藏脉,脉舍神”、“血者,神气也”。说明正因为心具有主血脉的功能,所以才具有主神志的功能。因此,心主血脉的功能异常,亦必然出现神志的改变。脑为奇恒之府之一,居颅内,为髓之海,明代李时珍曾明确提出脑与精神活动有关,谓“脑为元神之府”,清·汪昂在《本草备要》中有“人之记性皆在脑中”的记载。王清任在前人的基础上对脑的功能有了深层次的认识,《医林改错》中记载:“灵机记性在脑者,因饮食生气血,长肌肉,精汁之清者,化而为髓,由脊髓上行入脑, 名曰脑髓,两耳通于脑,所听之声归脑; 两目系如线长于脑, 所见之物归脑; 鼻通于脑,所闻香臭归于脑;小儿周岁脑渐生,舌能言一二字。”从而把忆、听、视、嗅、言等均归为脑的生理功能。近代医家结合医学发展,总结前人经验,提出心脑共主神明,何廉臣认为: “盖以脑为元神之府,心为藏神之脏,心主神明,所得乎脑而虚灵不昧,开智识而省人事,具众理而应万机。”张锡纯则提出“人之神明, 原在心与脑两处,神明之功用,原心与脑相辅相成”,认为神明既有“元神”、“识神”之分,“脑中为元神,心中为识神。”。“头者,精明之府”,即神明之体藏于脑,脑为元神之府,无思无虑,自然虚灵;“心者,神明出焉”,即神明之用发于心,心为识神,有思有虑,灵而不虚。神志活动的产生,是由脑而达于心,由心而发露于外,“盖脑中元神,体也;心中识神,用也。人欲用其神明,则自脑达心;不用其神明,则仍由心归脑”。在病理影响方面,因心脑共为神明之府,又有血脉相通,故“一处神明伤,则两处俱伤”。脑之神明伤,可累及于心,心之神明伤,可累及于脑。心为五脏六腑之大主,主血脉。全身脏腑功能的正常运行有赖于脉道滑利,血液濡养。大脑功能的发挥,是心血供养机能的正常反映。临床实践中,心脑血管疾病常伴发焦虑、抑郁等情志改变,而情志改变又会加重心脑血管疾病,导致其病死率的增加,对患者的预后造成不良转归。再则,心脑血管疾病常互为致病因素。如心肌梗死附壁血栓、心房纤颤左心耳血栓的脱落是脑梗死的常见病因;脑血管疾病发生时,急性脑血液循环障碍使中枢神经系统释放大量去甲肾上腺素,可导致继发性冠状动脉缺血或诱发心律失常。由此可见,心脑可借助经络、血脉沟通与联系,在病理生理上相互影响。2.心脑血管病中医病机心脑两者关系主要表现在血液的运行调节及神志两方面。心主血脉,心运血以养脑,脑方能主神明,而心的生理功能每受脑主神明的影响,因此心脑在生理功能上相互关联,在病理上相互影响。心脑血管这类疾病一般归于中医学之胸痹心痛病、心衰病、心悸、厥证、眩晕、头痛、中风、痫证、痴呆等范畴。心脑血管的病位在于心脑之络脉,络脉失养、络脉痹阻、络脉受损为其基本病理变化。气血失和是心脑血管病的基本病机。任何致病因子侵犯心脑,势必首先影响气血失和,循行受阻,造成心脑失养。因此从气血失和入手研究心脑血管病的病机,有利于把握治疗的原则性和方向性,从而使辨证论治更能解决主要矛盾。气血流畅,百病不生;气血乖逆,则气滞、血瘀、痰生、火起、风动、水停,诸症丛生。若气血逆乱,气逆生风,气积生火,风火激上,则迫血妄行;败血、津液外渗,则痰瘀内生。风火痰瘀,闭阻窍络,影响血运,以致清明受扰,灵机逆乱,发为眩晕、头痛、中风、癫狂诸症;气有余便是火,火热扰乱心神,则见心悸、心烦不得卧;阳虚阴凝,瘀血阻络,心脉不通,心失所养,则可见心悸、胸痛诸症,甚或卒然胸中大痛,发为真心痛;若气虚不足,血不上达,则易致神明失养,神无所寄,心失所养,髓海空虚,而见心悸、怔忡、健忘、痴呆诸症。心脑诸病其终虽异,其始则同。故本类疾病不离气血,具体临证,则在此基础上,结合不同病位、病机灵活调节,总以气血平和为期。3.心脑血管病的主要病理因素正虚痰瘀是心脑血管病的病理因素。流行病学调查表明,心脑血管疾病多发生于中老年人,具有显著的年龄分布特点。中医认为,肾为先天之本,为全身元气之根;脾为后天之本,是气血生化之源。肾虚则五脏之气皆虚,脾虚则气血生化无由,两者相互影响,导致气血阴阳俱亏,本元虚损,脏腑功能失常而致病。所谓“年四十而阴气自半,起居衰矣”。现代医学研究表明,心脑血管疾病的发生主要原因之一是动脉粥样硬化,其形成主要由于体内脂质代谢障碍,使血液中脂质大量增加,引起血液粘稠,血流缓慢,脂质沉积于血管壁,形成动脉粥样硬化斑块,或长期高血压等因素导致血管弹性减低,动脉管腔狭窄闭塞,心脑器官缺血缺氧所致。中医理论认为,“百病皆生于痰”,“瘀血为百病母胎”。由于本元虚弱,阴阳失调,阳气不足则脏腑失于温煦,津液不化,聚而为痰;阴虚则虚火内生,炼津成痰,以致痰浊内生;气行则血行,气滞则血凝,气虚推动无力,血脉瘀滞则瘀血遂生;瘀血不除久则成痰,痰浊不去久则成瘀,痰瘀胶结不解,使血脉运行失常,导致心脑失养,形成心脑血管疾病。由此可见,痰瘀的形成是本虚导致的结果,痰瘀是阻滞血脉正常运行的主要病理因素。一旦痰瘀形成,又可因影响脏腑功能而加重本虚,同时临床上就会出现痰瘀阻塞的各种症状和表现,如眩晕、头痛、失语、肢体麻木、胸闷胸痛、心悸气短等。痰瘀作为心脑血管疾病形成的重要病理标志,在心脑血管疾病的诊断治疗上具有非常重要的意义。在临床上,高脂血症、高血压以及血栓的形成均可作为辨证施治的重要依据。古今医家均把祛痰化瘀作为治疗心脑血管疾病的重要方法,如《伤寒论》之瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹;《医学心悟》之半夏白术天麻汤治疗眩晕;《张氏医通》之解语汤治疗中风失语,无不把祛痰活血作为重要的治疗法则。现代医家大多认为痰瘀是心脑血管疾病发病最为重要的病理因素。由此说明痰瘀不仅是心脑血管疾病形成的关键,更是心脑血管疾病形成的重要临床标志。其他病理因素还有瘀毒、热毒、瘀热等,这些病理因素往往是在痰、瘀基础上化生而来。各种病新生病理因素,常常相兼为病,胶结不化,蕴结体内,损伤人体的脏腑经络。4.心脑血管病常用治法方药心脑血管病总的治疗原则是调和气血、通补兼施。但心脑血管疾病发病过程中病因病机复杂多变,疾病因个体差异,体质不同,发病阶段,病理因素兼夹变化等因素,临床治法也复杂多变,临床药物治疗也多以药方加减,或多方合剂加减并同。以下列出临床常用的心脑血管病的治法方药以供参考。补益心气法代表方剂:保元汤、养心汤等。常用药物:人参、肉桂、黄芪、生姜、甘草、茯苓、茯神、当归、川芎、半夏曲、柏子仁、远志、酸枣仁、五味子等,可用于心之阳气不足、鼓动无力的心衰病,也可用于气血俱虚、心神失养的癫证。活血化瘀法代表方剂:血府逐瘀汤、失笑散、通窍活血汤等。常用药物:桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、柴胡,枳壳、甘草、桔梗、牛膝、地龙、五灵脂、蒲黄、麝香、老葱、三七、苏木、乳香、没药、穿山甲、水蛭、土元等。可用于心脉瘀阻的心绞痛、心肌梗死;脑络瘀阻之中风、头痛、眩晕、健忘。益气养阴法代表方剂:生脉散、炙甘草汤、加减复脉汤等。常用药物:人参、麦冬、五味子、玉竹、桂枝、阿胶、地黄、沙参、黄芪、生姜、桂枝、大枣、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎。可用于气阴两虚之心绞痛、心律失常、病毒性心肌炎。气津两伤之休克可选用生脉注射液或参麦注射液。通阳泄浊法代表方剂:瓜萎薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、涤痰汤等。常用药物:薤白、黄酒、枳壳、郁金、桂枝、胆星、竹茹、半夏、茯苓、陈皮等。可用于痰浊盘踞、胸阳失展的冠心病心绞痛、心肌梗死、动脉粥样硬化等。疏肝理气法代表方剂:柴胡疏肝散、四逆散、丹栀逍遥散、金铃子散等。常用药物:柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、赤芍、郁金、绿梅花、佛手、枳实、木香、栀子、丹皮、川楝子、玄胡等。可用于气滞心胸的心绞痛、心脏神经官能症或情志不遂之忧郁症。清热化痰法代表方剂:黄连温胆汤、生铁落饮、礞石滚痰丸、涤痰汤等。常用药物:黄连、栀子、丹皮、胆星、全瓜蒌、竹茹、半夏、陈皮、生姜、枳实、远志、石菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、青礞石、生铁落、龙胆草、天冬、麦冬、连翘、贝母、茯神、朱砂。常用于痰火扰心的心律失常、失眠。痰火扰神之狂证、癫痫。芳香温通法代表方剂:苏合香丸、速效救心丸、麝香保心丸等。常用药物:苏合香、安息香、冰片、水牛角浓缩粉、人工麝香、檀香、沉香、丁香、香附、木香、乳香(制)、荜茇、白术、诃子肉、朱砂、蟾酥、桂枝、川芎等。可用于寒凝心脉的心绞痛、心肌梗死。亦可用于中风之中脏腑阴闭证。回阳固脱法代表方剂:参附汤、四逆加人参汤等。常用药物:人参、熟附子、干姜、甘草、麦冬、山萸肉、龙骨、牡蛎等。可用于肺心病、休克、心衰病、中风脱证而见阴竭阳亡者。急救时可用参附注射液。化痰通腑法代表方剂:星蒌承气汤、桃核承气汤等。常用药物:桃仁、大黄、芒硝、枳实、陈胆星、黄芩、全瓜蒌、丹参、赤芍、鸡血藤、牛膝、生地、丹皮等。常用于中风之痰热腑实证。补气活血法代表方剂:补阳还五汤。常用药物:黄芪、当归、川芎、桃仁、赤芍、红花、地龙、莪术、水蛭、鬼箭羽、人参、鸡血藤等。用于气虚血瘀的中风病恢复期或后遗症期治疗,也可用于心绞痛而见气虚血瘀证者。补益心脾法代表方剂:归脾汤。常用药物:人参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、当归、远志、炙甘草、木香、龙眼肉、大枣、生姜。主要用于心脾两虚、气血不足的健忘、失眠、心肌缺血、心律失常、心脏神经官能症、头痛等。温阳利水法代表方剂:真武汤、五苓散、参附汤。常用药物:桂枝、生姜、人参、附子、茯苓、白术、猪苓、泽泻、泽兰、益母草、川芎、牛膝、毛冬青、葶苈子等。用于阳虚水泛证的心衰病、肺心病治疗。平肝潜阳法代表方剂:天麻钩藤饮、镇肝熄风汤。常用药物:天麻、栀子、黄芩、杜仲、钩藤、石决明、首乌藤、益母草、桑寄生、朱茯神、生赭石、怀牛膝、生龙骨、生牡蛎、生龟板、川楝子、茵陈、天冬等。用于高血压病、中风、眩晕、头痛属肝阳上亢证者。健脾化痰法代表方剂:六君子汤、参苓白术散、二陈汤等。常用药物:人参、半夏、茯苓、陈皮、生姜、扁豆、山药、砂仁、薏苡仁、炙甘草、白术、苍术、荷叶、藿香等。常用于动脉粥样硬化、高脂血症证见脾不健运、痰湿内阻者,此外,还可用于脾虚痰盛的癫痫。镇惊安神法代表方剂:安神定志丸。常用药物:龙齿、龙骨、牡蛎、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、朱砂、熟地、天冬、山药、五味子、肉桂、茯苓、生地等。多用于心虚胆怯之心律失常、失眠等。祛风化痰法代表方剂:真方白丸子、解语丹等。常用药物:半夏、白附子、南星、天麻、全蝎、川乌、木香、枳壳、地龙、僵蚕、天竺黄等。可用于络脉空虚、风痰入中的中风中经络及中风后遗症期治疗。化痰开窍法代表方剂:涤痰汤、洗心汤、半夏白术天麻汤等。常用药物:半夏、茯苓、陈皮、白术、竹茹、郁金、石菖蒲、胆星、天麻、钩藤、人参、甘草、茯神、附子、酸枣仁、神曲。可用于痰浊蒙窍、神明不清的头晕、头痛、中风、痴呆、癫狂等。补肾填精法代表方剂:左归丸、七福饮、河车大造丸、参茸地黄丸等。常用药物:熟地、当归、人参、白术、炙甘草、远志、酸枣仁、紫河车、山萸肉、山药、枸杞子、怀牛膝、杜仲、天冬、麦冬、龟板、鹿角胶、菟丝子、黄柏、丹皮、泽泻、鹿茸、海龙、海马等。用于肾精不足、髓海空虚的健忘、痴呆、眩晕等。凉血散瘀法代表方剂:犀角地黄汤、四妙勇安汤、通塞脉片、脉络宁注射液等。常用药物:水牛角、大黄、丹皮、赤芍、当归、生地、玄参、麦冬、丹参、黄精、银花、石斛、牛膝等。可用于瘀热相搏之中风、心绞痛、痴呆、高脂血症、动脉粥样硬化。清热解毒法代表方剂:银翘散、安宫牛黄丸、清开灵注射液、醒脑静注射液等。常用药物:金银花、薄荷、淡豆豉、板兰根、贯众、虎杖、玄参、太子参、麦冬、黄连、黄芩、黄柏、水牛角、珍珠母、麝香、冰片、郁金、栀子等。可用于邪毒犯心的病毒性心肌炎,亦可用于瘀热化毒的动脉粥样硬化、心绞痛、中风、心律失常等。补肾活血法代表方剂:金匮肾气丸、左归饮、右归饮、二仙汤等加减。常用药物:巴戟天、枸杞子、桑椹子、黄精、山药、益智仁、补骨脂、怀牛膝、菟丝子、杜仲、当归、肉苁蓉、锁阳、仙茅、仙灵脾、鹿角片、炙龟板、附子、肉桂、制首乌、女贞子、海龙、熟地、山萸肉、桃仁、赤芍、丹参、丹皮、三七、苏木、红花、地龙、土元、水蛭等。该法可用于肾虚血瘀型的心衰病、不稳定型心绞痛、痴呆、眩晕、头痛、健忘。二、中医辨治心脑血管疾病的特色及优势随着时代的进步,中医科学也得到了长足的发展,现代中医学不仅继承了中医辨病辨证相结合的诊疗模式,同时又借鉴了现代医学的研究方法,相互补充,共同发展。广大中医工作者在在心脑血管疾病诊治中积累了丰富的实践经验,也逐渐形成了独特的理论体系。中医防治心脑血管病具有以下特色和优势。1.病证结合,继承创新近年来,心脑血管病的中医临床研究取得了可喜的成果。中医界同仁在坚持传统辨证论治基础上发展出“病证结合”、“宏观与微观结合”等诊断新模式,极大地提高了现代中医对于心脑血管疾病的诊疗效果。临床上借助现代科技手段与中医辨证相结合能夠从整体上宏观把握病情,从微观上深刻认识组织器官病理的细微改变,制定出最佳治疗方案,准确判断预后,提高临床疗效。如“胸痹心痛”患者,采用现代医学的冠脉造影术可显示出冠脉是否存在狭窄、堵塞或痉挛。一方面明确了诊断,了解了病情的“标本缓急”,为辨证用药提供了依据;另一方面,根据诊断,对预后判断和指导健康教育有重要作用。而对于具有明显心血管病临床表现、运用现代诊断方法不能确诊的患者,中医学的辨病辨证方法,可以发挥独特优势。在治疗方面,辨病论治与辨证论治相结合、病病的分期分型辨证论治与微观辨证论治相结合等治疗模式,极大丰富和发展了现代中医关于心脑血管病的临床治疗学。2.辨证的客观化“证”是机体对致病因素的整体功能反应状态,这种反应状态是发生在一定的形态结构和物质基础之上的。其内容包含对疾病某一发病阶段的病因、病机、病位、病性、病势及症状等内容的病理概括。在心脑血管疾病防治中我们要汲取现代科学研究方法,探索证候与客观指标的相关性,使中医证候的辨识数字化、标准化,有利于提高临床辨证的准确性及可重复性。如冠心病血瘀证主要表现为疼痛固定、舌质暗紫、有瘀斑或瘀点、脉涩或结代。而此证亦与血小板聚集率升高、血液黏稠度增高、微循环障碍、冠状动脉狭窄等客观指标高度相关;而冠心病瘀热证除了血液黏稠度增高、微循环障碍外,还常伴有血清高敏C反应蛋白、白介素6等炎性因子水平的增高。因此临证辨证时应与一些实验室指标互参。3.中药性味功效与现代药理相结合在心脑血管疾病临床诊治过程中,首先要立足中医学基本理论辨证使用中药或中药复方。同时,运用药理学、中药化学等研究方,深入研究心脑血管相关中药的现代药理机制,促进与中药理结合研究,增强药物的针对性,提高治疗效果。如对于慢性心力衰竭患者表现为气虚血瘀证者,补气药选择上首选黄芪,就是考虑中药药理研究发现其具有类似于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)样的作用,而ACEI是心力衰竭治疗方案的基石。又如中药现代药理研究表明:补益药的何首乌、黄精、绞股兰、桑寄生,活血药的三七、蒲黄、丹参,利湿药泽泻、茵陈,消食药的山楂、麦芽,通下药的大黄、决明子等都有降脂作用。临床针对不同证候的高脂血症患者,配伍或补益、或利湿、或消导或活血等降脂药物,既不违背辨证用药原则,又可得降脂治标的好疗效。4.中药剂型现代化中药剂型的改进促进了现代中医临床治疗学的发展。剂型改进后使心脑血管疾病的治疗更加快捷有效。如醒脑静注射液具有凉血活血,开窍醒脑之功效可用于中风之热闭证,较以往经典的“凉开三宝”使用起来更加便捷。注射液类还有血塞通注射液、川芎嗪注射液、葛根素注射液、丹参多酚酸盐冻干粉针、灯盏细辛注射液等,它们均为提取后的中药有效部位或单体,具有抗血小板聚集,降低血黏稠度、扩张血管增加冠脉血流,抗心肌或脑组织缺血缺氧作用;可用于瘀血阻滞型的心绞痛、心肌梗死及脑梗塞偏瘫等。治疗心脑血管疾病的虫类药制剂有蚓激酶、蛇毒去纤酶、水蛭素等,临床药理研究有抗血小板聚、抗凝及一定的溶栓等作用。滴丸类多有芳香温通作用,平时可口服,急救时可含服。具体有速效救心丸、复方丹参滴丸、芪参益气滴丸、银杏叶滴丸、冠心丹参滴丸、银丹心泰滴丸、麝香保心丸等。具有活血化瘀、通脉止痛等作用的其它中药剂型还有:胶囊类(地奥心血康胶囊、通心络胶囊、脑心通胶囊、血栓心脉宁胶囊、心元胶囊等)、片剂(养心氏片、心可舒片、血塞通分散片等)、口服液(川黄口服液、血府逐瘀口服液、心通口服液等)、丸剂(中风回春丸、华佗再造丸等)。5.适时加载中医治疗,可与西药优势互补有些心脑血管疾病的治疗用药,单用西药,效果欠佳;单纯用中医辨证论治,有些机制难以阐明,为了提高临床治疗水平,在用药方面,可以采用:先西后中,先中后西,替代用药,互补性用药,取长补短。如心绞痛患者同时合并有青光眼,胸痛发作时不宜含服硝酸甘油片,可用具有芳香温通麝香保心丸替代含服。又如心力衰竭伴有心源性休克的患者,临床常予西药多巴胺加多巴酚丁胺静脉滴注,可以改善患者心功能且有升压作用,但使用后往往会出现频发室性早搏、室性心动过速等心律失常表现,可待患者血压相对稳定后,先撤用西药,予中成药参附注射液、参麦注射液或生脉注射液静滴维持其心功能及血压,相对而言上述几种中成药注射剂使用后心律失常会明显减少。进入二十一世纪以来,心脑血管病的辨证论治体系臻于完善。全国高等中医药院校教材《中医内科学》等都有系统规范的关于心脑血管病的辨证论治内容。现代中医掌握了大量的现代科技知识和西医学知识,他们在挖掘整理传统中医辨证论治心脑血管病的经验的同时自觉地吸取上述知识的营养,创立新的理论,研发新的诊疗手段,并在临床实践中不断印证,融会贯通,从而使中医辨治心脑血管疾病的临床疗效不断提高。 参考文献[1] 陈伟伟,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2014》概要[J].中国循环杂志,2015,30(7):617-622.[2] 王阶.实用中西医结合心血管病学[M].北京:中国中医药科技出版社,2007:3-5.[3] 王友民,赵亚军.心脑血管疾病中医病因病机探析[J].陕西中医学院学报,2009,32(1):12-13.
如果一位来心脏科求治的患者,如有下列特点,就要考虑其有心脏神经官能症可能: 1、主诉与客观检查不相符,病人自觉心悸严重,但是24小时心电检测或心电监护却无明显心律失常,轻微活动即感气短气促,但是心脏超声却显示心收缩舒张功能良好。 2、症状繁多呈现跨系统特点,比如既有心血管症状如胸闷、气急、胸痛等,也大量出现其他系统症状,涉及中枢神经系统、消化系统、泌尿系统、呼吸系统等,很难用单纯的心脏病来解释,如头晕、头痛、失眠、腹胀、消化不良、便秘、腹泻、尿急、多尿、出汗、手抖、手足麻木、喜欢深呼吸、不能去封闭环境等;有时还有其他种种稀奇古怪的不适主诉,患者非常形象描述,可是医生越听越糊涂,这些医学教科书上没有写过的症状,常让经验丰富的专家医生们也感到为难,只能让患者去相关科室会诊解决问题。 3、患者常常顾虑重重,即担心查不出疾病,患了心脏病迟早要出危险,又担心去做相关检查不安全,带来痛苦,最担心药物不良反应,各种药物说明书反复研究,越看越怕,不敢服用或者频繁换药。 其实,这些还只是表面现象,如果接诊医生能够再耐心细致一些,多些关怀于鼓励,在取得患者信任之后,就可能问出或者让患者自己说出种种内心深处不显露的情绪心理问题,甚至这种情绪心理问题,患者自己也没有清醒察觉,比如: 1、对于疾病过度紧张担心(高血压患者担心自己会脑溢血、担心中风卧床不起,冠心病患者担心心肌梗死发作,有了室早就担心猝死等); 2、过于紧张,如同惊弓之鸟,容易受惊吓(轻微的声音、尤其是突发的声音会吓的心乱跳,甚至是手机铃声、冰箱启动声音、钟表的滴答声,听见别人吵架、生病、出事故,自己会吓得发抖); 3、整天感到害怕(害怕自己会晕倒心脏病突发无法抢救、害怕去封闭的环境如超市、电梯间、饭店包房,甚至害怕一人独处上街病发无人抢救、害怕看紧张情节的电视剧、害怕吃药中毒等,甚至因为害怕药物副作用,把刚配完回家的药也丢弃); 4、持续的情绪低落、整天开心不起来、做啥不感兴趣、多年老朋友邻居也不想联系、喜欢一人清静、怕烦怕家里人多; 5、常感一点力气也没有、吃啥都不香,夜里难以入眠、要么早醒,整夜多梦、梦见以前一些死去多年的故人,白天经常想与死亡有关事情; 6、自觉生病看不好,活着没意义、自己是多余的人、自觉自己死了家里人会开心轻松一些; 7、外人可以发现患者短期内人急剧消瘦、面容苍老、性格剧变、难以相处,等等。 如果,再进一步多花点时间,就可以找出发生在患者身上的一些社会心理事件,甚有一些患者家属也不知情的事件,比如: 1、家人过世、失恋、失去工作、工作学习竞争失利、接受法律行政处分、长期持续超负荷工作、工作压力大; 2、新发现患严重疾病、或久病不愈、家族遗传疾病担忧等等; 3、经历了紧张恐怖事件,如遭遇车祸、意外伤害事件、目睹亲人朋友意外去世等。 如果具备一些心理学知识,可以去了解患者的人格特征、一些包括对于心脏等疾病不合理认知等等,并由此推导出这些社会心理事件或者心理应激因素所导致的情绪心理问题,与观察到的一系列临床不适之间的前后因果关系,为分析诊断提供依据。
对于所有之前已患有心血管疾病的糖尿病患者,不论目前血脂水平如何,都应使用他汀类调脂药,以使低密度脂蛋白胆固醇降至2.07mmol/L以下或较基线状态降低30~40%。 对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者,如果低密度脂蛋白胆固醇在2.5mmol/L以上或总胆固醇在4.5mmol/L以上者,应使用他汀类调脂药;年龄在40岁以下者,如同时存在其他心血管疾病危险因素(高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加),也应使用他汀类调脂药。 一旦低密度脂蛋白胆固醇达到目标,如果甘油三酯超过1.5mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇低于1.1mmol/L,可考虑使用贝特类降脂药。 如果甘油三酯超过4.5mmol/L,就必须首先使用降低甘油三酯的治疗,以避免发生胰腺炎。 对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受时,应考虑使用其他种类的调制药物(如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的omega3脂肪酸等)。 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗,包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。
冬天是心脑血管病的高发季节,据调查,冬季因心脑血管病发病住院人数比其它季节可增加5倍左右,因此,加强综合防治尤为重要。膏方是中医用于滋补强身、抗衰延年、防病治病的传统中药剂型,对心血管疾病的防治及调养亦有独特的疗效。心血管系统疾病临床以高血压病、冠心病、心肌病、肺心病、慢性充血性心力衰竭等最为常见,常常伴有高血脂、高血糖、高血黏、动脉硬化等症,其病程较长,病机较为复杂,发病多与禀赋不足、年老体衰、饮食失节、情志不遂、劳逸失度等因素,导致脏腑气机失调、气血阴阳失衡有关。在病机上具有久病多虚、久病及肾、久病入络、久病致郁、久郁生痰等特点。膏方具有明显的滋补特点,补养兼治疗,在治病纠偏、改善体质方面发挥着独特的功用,因此对心血管疾病中因病致虚、因虚致病的慢性、顽固性、消耗性疾病的防治及调养有独特的疗效。1、心血管病膏方辨证制作要点1、1膏方处方原则应遵循“治病求本”的原则,调畅气血阴阳,以平为期。要注重辨证结合辨病,明确患者罹患的疾病(如冠心病、高血压病、肺心病、心肌病等),及是否同时合并糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性胃炎、慢性胆囊炎等;还要了解患者各项理化检查指标的变化情况,并需掌握中药的现代药理知识。要注重固本培源,调理脾胃。肾为先天之本,脾为后天之本,脾肾相互资生。调补阴阳,以肾为主;益气养血,从脾着眼。脾喜燥恶湿,贵在健运,因此补脾不忘助运。在调节脾胃的同时,多施以补肾益气之品,如生熟地、首乌、仙灵脾、巴戟天、枸杞之属。1、2膏方用药特点常常以熟地、阿胶、龟版胶与鹿角胶、生晒参、河车粉相配,熟地、阿胶养血滋阴,龟版胶补肾阴而通任脉,鹿角胶、河车粉益肾阳而补督脉,生晒参大补元气,阴静阳动,阴阳相配,互相制约。膏方中气血阴阳并补而又有所侧重,肾元亏虚往往用杜仲、川断、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂、菟丝子、益智仁等,常于其中加入坎脐、阿胶、龟版胶、鹿角胶等血肉有情之品,补髓填精,意在阴中求阳,调补奇经。如对冠心病患者,常用参芪术草补心气,以助血行;麦冬、玉竹、五味子以养心体;丹参、当归、川芎、赤芍、红花、红景天、葛根、刺五加活血以利气血通畅;更加枳壳、广木香、佛手、降香、郁金、柴胡以行气解郁,疏通三焦气机;瓜蒌皮、薤白、制半夏、茯苓宽胸化痰;山楂、炒谷麦芽、鸡内金、焦六曲消导积滞,又可防止膏剂粘滞难化,使气机灵动,气血通畅。又如,对高血压患者,其素体阳亢者,多在补肾平肝的同时,注意清降气火、涤痰化瘀,以防膏滋药粘滞留瘀及助痰生火。补气药常选用黄芪、黄精、白术、淮山药等。红参、太子参、西洋参也常用。养阴药多选取六味地黄汤、二至丸、左归丸等作为基础方加减,药多用血肉有情之品如阿胶、龟版胶、紫河车、天冬、麦冬、玉竹、川石斛、木灵芝、生地、山萸肉、枸杞子、女贞子、墨旱莲、首乌、桑椹子。气阴双补多用生脉散、炙甘草汤。在温阳药的选择中,常选用炙细辛、炙桂枝、淫羊藿、鹿角胶等。心衰患者阳虚甚者,短期应用制附片可有类似于强心的作用,有一定程度改善症状的效应,但长期使用则有激活神经内分泌系统而不利疾病预后之虞, 依据辨证结果,膏方中应适当配伍活血化瘀药(如紫丹参、红花、赤芍、姜黄、川芎、葛根等)、理气运脾药(如枳壳、谷麦芽、六曲、陈皮、砂仁、木香等)、祛痰化湿药(如郁金、全瓜蒌、石菖蒲、远志等)、利水药(如猪苓、茯苓、泽泻、水红花子、白术、薏苡仁等)等。患者若有高脂血症,则常常加入具有一定降脂作用的药物,如姜黄、虎杖、漏芦、白蒺藜、生山楂、泽泻、决明子、绞股蓝等。尤其是姜黄,因含有姜黄黄色素,具有降脂、扩冠、抗血小板等作用,又可通过抑制炎性细胞因子而抑制心肌重塑,故多用于冠心病、心衰合并高脂血症的患者。1、3 膏方收膏要求膏滋药的收膏强调选择适当的收膏的胶质与糖类,心血管病人膏方尽量少用阿胶,因其性温粘滞,养血止血,对热体及血瘀的病人不太适宜。可以选取鳖甲胶代替,有滋肝阴,补肝血,消瘀散结等功效,因其收膏的黏性、补性及口感不及阿胶,故常可以合用龟鹿二胶来收膏,其用量比例根据具体患者辨证之阴阳盛衰的结果而定,若阴虚偏盛者则龟板胶用量可适当多一些,若阳虚偏甚者则鹿角胶用量多一些。并配以消食导滞之品以使补而不腻。关于矫味剂,对心血管病人来说,一般慎用冰糖与白糖,首选木糖醇,以免引起血糖、血脂升高。血糖正常者可选用蜂蜜,不仅调味,也有滋润、补中、解毒与防腐作用。2、心血管病膏方患者服用要点2、1服法与保存:膏方一般要求在立冬到次年立春前后服用,即11月上旬至次年2月上旬,服用约3个月左右。也可以在冬至到立春的一个半月内服用排。一般是每天早晚各一次,每次约一调羹(30ml)左右,用温开水化服,以空腹服用为佳。此时胃肠空虚,吸收力强,且不受食物干扰,药物易发挥作用。如空腹服用肠胃有不适感,也可改在餐后半至一小时服用。一料膏方应分罐装,存储于冰箱内,服完一瓶罐再开另一罐。或存储于干燥、避光和空气流通的地方,并注意降温防潮。膏方应该用专用汤匙取膏,用后擦干,放于其他地方,下次使用时再取出,不要放于膏滋药内,以免带入湿气。生水进入则会发霉。发霉之后的膏方不可继续食用。2、2 饮食禁忌:服膏方期间应慎食生冷、油腻、海鲜、虾蟹、辛辣等不易消化及有较强刺激性的食物。服含有人参的膏方要忌食萝卜。可饮茶但不宜太浓。忌烟限酒。2、3 注意事项:若有肠胃功能不佳、消化吸收状况很差的患者需要服用膏方,应该先服用开路药,使其肠胃功能得到一定程度恢复,进食无胀满之感,而后再由医生辨证,决定是否可以服用膏方。心血管病人服用膏方期间,正在使用的降压药、抗心绞痛药、抗血小板药、降血脂、降血糖等药应当继续使用。对于中药汤剂和丸剂,原则上要停用,以免药物太多、庞杂、重复,如确实需要用汤剂则可暂停服膏方。若遇感冒发热、咳嗽吐痰、呕吐、腹泻者,或心绞痛发作等出现急性病症时,应暂停服用膏方。若遇病情变化、突然加重者,则应及时去医院就诊,以免延误。
一、胆固醇直接参与动脉粥样硬化的形成,可导致冠心病、中风等,因此 高胆固醇血症危害大;二、胆固醇有“好”“坏”之分“好”胆固醇:高密度脂蛋白-胆固醇 (HDL-C),可将多余的胆固醇运出动脉,运回肝脏。因此,它可以防止动脉粥样硬化,降低心脑血管疾病风险。“坏”胆固醇:低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C),尽管身体需要一定LDL-C,但多余的LDL-C会钻入动脉壁,沉积成斑块,形成动脉粥样硬化。三、每个人的具体情况不同,诊断标准也不一样 ,应根据自己的实际情况来判断自己是否有高胆固醇血症;坏胆固醇(LDL-C)水平(mmol/L)总胆固醇(TC)水平(mmol/L)急性冠脉综合症,介入术后、冠心病+糖尿病、卒中+糖尿病LDL-C≥2.1TC≥4.2冠心病、糖尿病、卒中、高血压+3个危险因素LDL-C≥2.6TC≥4.2有2个及以上危险因素(高血压、肥胖、吸烟、家族史、高龄指男﹥55岁,女﹥65岁)LDL-C≥3.4TC≥5.20-1个危险因素LDL-C≥4.2TC≥6.2
事实上,引起胸痛的原因是很多的,心绞痛仅是引起胸痛的原因之一,以下疾病均可引起胸痛:(1)炎症皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵膈炎、食管炎等;(2)内脏缺血 心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、肺梗死等;(3)肿瘤 原发性肺癌、纵膈肿瘤、骨髓瘤、白血病等的压迫和浸润;(4)心脏神经官能症;(5)其他原因 自发性气胸、过度换气综合症、外伤等;以上疾病虽可引起胸痛,但心绞痛有其自身的特点:(1)疼痛的部位 主要在胸骨体上端或中断之后,可波及心前区,有手掌大小范围,甚至横断前胸,界限不很清楚,常可房舍至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部;(2)疼痛的性质 不是真正的痛,往往是一种难以说明的不适感,如紧缩感、挤压感、伴有窒息或濒死的恐惧感。发作时,病人往往不自觉地停止原来的运动直至症状缓解;(3)发病诱因 体力活动过度、情绪激动、饱餐后、寒冷、吸烟、心动过速、休克等均可诱发。心绞痛发作在活动的当时,而不是活动之后,但有时同样的活动只在早晨而不在下午引起心绞痛,这可能与晨间痛阈较低有关;(4)持续时间 疼痛一般持续3-5分钟,在停止原来诱发症状的活动后即可缓解。舌下含化硝酸甘油也能在几分钟之内使之缓解,可数天或数星期发作一次,亦可一日内多次发作。根据以上特点,我们可将心绞痛和其他常见胸痛进行区别。一般情况下,可以这样说,若能用一个指头清楚地指出痛处的范围和有明显的压痛,一般不是心绞痛;有针刺样、刀割样的痛,基本不是心绞痛;若能长出一口气能减轻疼痛,应考虑不是心绞痛。
这个问题很复杂,一般而言,房性心律失常,预后多不严重。判断心律失常的危险程度,特别是室性心律失常的危险性主要依据:(1)基础病变,如心肌梗死、严重的心肌缺血、室壁瘤或心肌炎等;(2)心功能状态;(3)有无电解质紊乱; 若病人心功能良好,无器质性心脏病的室性早搏,或非持续性的室性心动过速,一般属良性心律失常。如果病人有严重的器质性心脏病,心功能明显受损,早搏又相对较多,则认为危险性高,有猝死的可能。 作为病人,如果觉得心悸在劳力时加重,早搏频发、症状突出,特别是伴有与心悸同步出现的头昏、头晕、甚至晕厥、黑朦等,都应引起充分的注意,及早看医生,进行检查治疗。
一、追踪随访 定期门诊随访,可以及时发现病情变化及治疗效果。根据病情变化及治疗效果,随访时间可以是几周、几个月甚至几年,随访内容包括观察病人症状、体征、必要的化验及器械检查。二、医生与病人互相联系(1)让病人了解所患的心律失常的类型、预后及所用药物的药理作用;(2)让病人了解治疗到什么程度才达到目的;(3)让病人的家属也参与治疗,如了解心律失常的基本知识,帮助监督服药等;(4)让病人知道有的心律失常不能治愈,但可控制,治疗停止与否应在医生指导下进行;(5)鼓励病人自我监测,如自觉记录症状、脉搏及活动后的心律、心率变化等;(6)给病人提供有关医学资料,使病人知情所患疾病的基本情况、治疗原则、药物剂量及其副作用,以及所要达到的治疗时间等;(7)说明减少药物和剂量或为避免药物副作用而更换药物的意愿,对不能坚持治疗的病人加强随访,督促治疗。
早播出现后有什么不适? 正常人偶发早搏因不影响心室排血功能,通常不引起症状,故无临床意义。但若发生在有器质性心脏病的患者,尤其是频发和多源性早搏,可能导致更为严重的心律失常。这是病人可感到心慌和心前区不适,自觉突然有一次很强的心脏跳动,然后有段间歇,即有心脏停搏感。有的患者对此非常惊慌,常到医院就诊。描述心脏有停跳或如同乘电梯突然下降的感觉。 频发的早搏可使心排血量下降,常引起乏力、头晕、胸闷、心烦意乱、注意力不集中、紧张的症状,有时还使原有的心绞痛或心力衰竭加重。
如果发生心绞痛,您应该:1、停止原来的活动,就地坐下或躺下休息并放松,然后含服硝酸甘油或麝香保心丸、复方丹参滴丸、银丹心泰滴丸等急救药品;2、如果5分钟疼痛或胸闷未缓解,或未减轻,请重复应用上述药物;3、如果15分钟上述症状仍不能缓解,应考虑有心肌梗死发生,尝试保持平静,放松,拨打120叫救护车;4、在交通允许的情况下,应将患者尽快送至有心电监护和介入治疗条件的医院,及早的进行血管的再通。警惕心绞痛向心肌梗死的转变!!!