山东省中医院风湿病科科普号

辨病与辨证相结合白塞氏病 目前，西医治疗主要是用糖皮质激素.沙利度胺等药物。作用显著。但病人长时间使用不能耐受。 我们在临床突出中医特色。 1.维持西药原量。对长时间使用者加中医病证结合方。 2.减西药量。视病情而减，如减西药后，症状好转或未加重时，可再递减。 3.递减到小剂量时，如强的松2.5mg/日时，可停强的松。维持沙利度胺用量。 4.病情维定或未加重，可停沙利度胺，单用中药维持。 5.病情缓解后不可停中药，可采用每周服1……3剂的方法。 6.我体会：病人配合很重要。往往是病情好转后中西药都停了。不久病情复发，加重。

三妙丸由苍术、黄柏、牛膝组成，对湿热盛于下焦之腰腿痛、湿疮、痹证等病有较好疗效。笔者2007年～2010年临床中运用三妙丸治疗多种疾病，取得良好疗效，现简要举隅。1内科侯某，男，42岁，2010年3月初诊。3天前饮酒后出现右足大趾趾跖关节剧烈肿痛，痛不敢触。就诊于某院查血尿酸512mmol/L，诊为痛风性关节炎，予双氯芬酸钠口服，痛减。为求中医调治来诊，症见右大趾趾跖关节红肿，影响走路，夜间加重。诊断为热痹，证属湿热下注，治以清热利湿，解毒消肿。药用苍术、黄柏、生甘草各10g，川牛膝、双花各20g，土茯苓、萆薢、白芍各30g，大黄、水蛭各6g，1日1剂。夜间痛剧时消炎痛栓纳肛。3剂关节肿痛消失。按：痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积（痛风石）所致的特征性急、慢性关节炎。中医称为热痹，病机为久嗜肥甘厚味，湿热内蕴化毒，毒走脏腑经络，痹阻经络，攻注骨节。酒为湿热之最，酒后湿热加重，毒热愈盛，故酒后易复发。夜则血行迟缓，热壅血瘀，故昼轻夜重。治以清利湿热，解毒消肿。方中三妙丸、土茯苓、萆薢清利湿热，双花清热解毒，白芍、甘草缓急止痛，大黄、水蛭活血化瘀。湿热毒去，肿痛自消。2皮肤科王某，女，42岁，2008年8月初诊。全身皮肤瘙痒6年，暑湿季节加重，夜间痒甚，必搔破皮肤，出血后方觉舒服。某院诊为皮肤瘙痒症，多方治疗欠佳。诊见全身皮肤广泛瘙痕，色紫黯或红，遍起黯红色丘疹，凸起呈苔藓样改变，神疲纳呆，便溏尿赤，舌红苔黄厚腻脉濡。诊断为风瘙痒，证属湿热夹瘀，治以清热除湿，养血活血，祛风止痒。药用：苍术、黄柏、川牛膝、泽泻各20g，蝉蜕、红花、防风、白鲜皮、灯芯草、熟地、砂仁各10g，苦参、当归、地肤子、生甘草各15g，1日1剂。5剂后瘙痒减轻，守上方加减调治2个月，症状消失。按：皮肤瘙痒症是无原发损害以明显瘙痒为主的皮肤病，特点多为阵发性，夜间为甚，可突发全身发痒，一经搔抓则无法控制，越抓越痒，以至皮破血流，出现疼痛方能罢休。中医称为风瘙痒。病机为风热、风湿、湿热、血热蕴于肌肤，不能疏泄或脾虚、血虚和肝旺以致生风化燥，肌肤失养而成。治以清热利湿，养血祛风。方中三妙丸清热燥湿泻火，泽泻、灯芯草利湿，红花、当归、熟地活血养血，蝉蜕、苦参、防风、白鲜皮祛风除湿止痒，生甘草解毒，砂仁健脾除湿。共奏除湿祛风、活血通络之效。3血管科庄某，男，57岁，2009年11月初诊。双下肢肿痛扪及索条状物反复发作10年，加重5天。当地医院诊断为静脉炎，反复发作，用中药治疗症状缓解。诊见双下肢肿痛，左下肢甚，触痛，皮色紫暗有瘀斑，按之有索条状物，口苦，舌红苔黄腻脉弦滑。诊断为青蛇毒，证属湿热瘀阻，治以清热利湿，活血解毒。以三妙丸、四妙勇安汤、补阳还五汤配外敷马黄酊。药用：苍术、黄柏、川牛膝、双花、当归各20g，丹参、黄芪各30g，玄参、赤芍、丹皮、连翘、紫草、生甘草各15g，红花、川芎、桂枝各10g。7剂肿痛减，去甘草加熟大黄10g、三七粉2g（冲），1日1剂。守上方共服用42剂，诸症消。按：血栓性静脉炎包括血栓性浅静脉炎和深静脉血栓形成。前者主要累及四肢浅静脉，深静脉血栓形成则可累及任何部位的深静脉，而以下肢深静脉受累多见。中医称为青蛇毒。病机为脉络湿热瘀毒阻滞。方中三妙丸清热利湿，四妙勇安汤活血通脉，补阳还五汤益气活血，桂枝温通血脉，配黄芪、川芎、当归温性之品，防止寒凉太过凝滞血脉。马黄酊清热解毒兼活血，共奏活血消肿解毒之效。4妇科成某，女，49岁，2007年10月初诊。5天前右侧大阴唇外缘生一肿物，约花生米大小，无痛无痒，质稍硬，面色黄，体胖，舌红苔略黄根腻脉濡数。诊断为阴疮，证属湿热下注。治以清热利湿，解毒散结。药用：苍术、黄柏、牛膝、茯苓、泽泻、双花、苦参、夏枯草各15g，薏米30g，半夏、红花、莪术、香附各10g。1日1剂，共12剂，肿块消失。按：外阴局部红肿、结块、疼痛、溃疡者称阴疮。相当于西医学非特异性外阴溃疡、前庭大腺炎脓肿破溃、外阴肿瘤继发感染等疾病。中医又名“阴蚀”，病机多因湿热下注，蕴结成毒，或因正气虚弱，寒湿凝结而成。方中三妙丸、泽泻、苦参、薏米、茯苓清利湿热，双花、夏枯草、莪术、半夏解毒散结，红花、香附活血化瘀。湿热毒瘀化则肿物消。5外科高某，男，21岁，2010年7月初诊。左小腿外侧皮肤灼热焮红疼痛1周。西医诊断为丹毒，静滴青霉素、甲硝唑1周，疗效欠佳。症见左小腿外侧约10cm×250px皮肤红斑，触之灼热疼痛，中间颜色暗红，口干苦，便秘溲赤，舌红苔厚腻脉滑数。诊断为流火，证属湿热下注、火毒蕴结。治以清热利湿，泻火解毒。药用：苍术、黄柏、川牛膝、蚤休、皂刺、大青叶各20g，双花、蒲公英、红藤、车前子（包）各30g，苦参、浙贝母、丹皮、连翘各15g，1日1剂。6剂，红肿明显减轻、边缘缩小。效不更方，继服12剂，皮肤正常。按：丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。好发于下肢和面部。起病急，局部出现界限清楚之片状红疹，颜色鲜红，稍隆起，压之褪色。皮肤表面紧张炽热，迅速向四周蔓延，有烧灼样痛。发于下肢者中医称为流火。病机多先由皮肤、黏膜破损，外受火毒与血热搏结，蕴阻肌肤，不得外泄所致。治以清热利湿，泻火解毒。方中三妙丸、车前子清利湿热，蚤休、双花、蒲公英、连翘、苦参清热解毒，皂刺、浙贝母清热散结，丹皮、大青叶凉血。适用于湿热火毒壅盛。6疼痛科谢某，男，55岁，2009年8月初诊。腰部疼痛3年，加重1周。3年来反复腰痛，伴酸胀感，阴雨天加重。某院行腰椎CT示椎间盘未见病变，诊为腰肌劳损。症见腰痛，俯仰不利，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，舌红苔黄腻脉濡数。诊断为腰痛，证属湿热阻络。治以清热利湿，舒筋止痛。药用：黄柏、苍术各15g，防己、木瓜、元胡、红花、生甘草各10g，川牛膝、青风藤、丹参、白芍各30g，1日1剂。药后腰痛渐减，共服药3个月，恢复日常生活工作。按：腰肌劳损是指腰骶部肌肉、筋膜等软组织慢性损伤。多由急性腰扭伤后失治误治，反复多次损伤；或劳动中长期维持某种不平衡体位、习惯性姿势不良等引起[1]。中医称为腰痛，病机为肾精亏虚，腰府失养，复加外邪痹阻经脉，或跌仆挫扭，影响腰部气血运行。治以清利湿热，活血通络。方中三妙丸、防己、木瓜清利湿热，香附、红花、丹参止痛活血，芍药甘草汤缓急止痛，青风藤通达经络。诸药合用，湿热清，腰痛愈。

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病，特征性的症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变，病理为慢性滑膜炎和血管炎，易侵及软骨和骨，造成关节破坏。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降。本病最显著的临床特点是病情难控制，缓解后易复发，致使病变呈持续、反复发作过程。本文拟从中医学伏邪致痹理论角度来探讨本病的复发机制，以期为临床证治提供理论指导。RA中医病机探讨RA属中医学“历节病”、“历节风”、“痹证”之辨证范畴。本病的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。正虚卫外不固是疾病发生的内在基础，感受外邪是疾病发生的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑[1]。详细而言，风寒湿热痰瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，导致经脉闭阻，不通则痛是该病的基本病机。多因患者平素体虚，阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风寒湿热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，致使营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵。外邪侵袭机体，又可因人的禀赋素质不同而有寒热转化。素体阳气偏盛，内有蓄热者，感受风寒湿邪，易从阳化热，而成为风湿热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感风寒湿邪，多从阴化寒，而成为风寒湿痹。其次，痰浊、瘀血和水湿在疾病的发生发展过程中也起着重要作用。邪痹经脉，脉道阻滞，迁延不愈，影响气血津液运行输布。血滞为瘀，津停成痰，酿成痰浊瘀血。痰浊瘀血阻痹经络，则出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症；痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，导致关节肿胀、僵硬、变形。患痹日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀。另外痰瘀水湿也可相互影响，兼夹转化，例如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。RA复发的中医机制RA的主要矛盾在于复发，关于复发的主要根源，笔者认为在疾病的活动期未能得到正确及时治疗，致使湿热痰瘀邪气蕴留体内久久不去从而形成伏毒（或称伏邪、伏气）。之后，伏毒感受六淫外邪相引，或因七情过激、饮食失节、劳逸失调等因素触动，再次发病，或进一步加重，或引发他病。1.伏邪的概念伏邪，又称伏气。明代以前，都依据《伤寒论》之言，称为“伏气”。直至明代末年，吴又可著《瘟疫论》时，才创造性的改为“伏邪”。“伏”是隐藏、潜伏之意；“邪”乃是指随着气候变异所产生的致病因素。伏邪即指人体感受外邪当时不即病，邪气伏藏于体内逾时而发病[2]。所谓伏邪，在清代刘吉人所著《伏邪新书》中有明确概念：“感六淫而不即病，不定期后方发者，总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。”[3]根据前人的论述，凡外感六淫病邪，侵入人体后伏藏于内，不立即发病，过了一段时间才出现症状者，或者已经发病但未治愈致使邪气内伏者，均为伏邪（或称伏气、伏毒）。推而论之，由伏邪导致的痹病叫伏邪痹病，或称伏气痹病、伏毒痹病。2.伏邪学说的源流伏邪之说，溯源于《内经》。《灵枢·贼风》曰：“夫子言贼风邪气之伤人也，令人病焉，今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非必离贼风邪气，其故何也？岐伯曰：此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去；若有所堕坠，恶血在内而不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”这里的故邪（即原文“藏于血脉之中、分肉之间”的“湿气”）可以看为是伏邪学说的渊源。后人一致认为这是《内经》中首次提出伏邪致痹之说。最早明确提出“伏气”病这一概念的是汉代张仲景。《伤寒论·平脉法》中曰:“伏气之病，以意候之，今月之内欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。”[4]晋代王叔和进一步发展了仲景之说，并应用于临床。他在《伤寒论序例》中曰:“冬令严寒，……中而即病者，名为伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为暑病，……皆由冬触寒所至，非时行之气也。”[5]王叔和结合《内经》和《伤寒论》，用伏气学说既解释了温病的病因，又不违《伤寒论》的旨意，为伏气致病理论的形成打下基础。使伏邪致病理论得以发展的当属明代吴又可，其在《温疫论》中发前人所未发，突破前人定论，对伏邪致病加以发扬，用于温病发病理论的阐述。“凡邪所客，……先伏而后行者，所谓瘟疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴。”[2]后世医家在吴又可伏气温病的理论影响下，多将伏气致病用于温病。然笔者认为痹证之发病与其同也，故痹证亦可为伏邪致病。清代刘吉人在所著的《伏邪新书》中对伏邪的概念作了更加扩展的解释:“感六淫而不即病，不定期后方发者总谓之曰伏邪；己发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。”明确提出了六淫皆可为伏邪的理论。清代叶子雨亦在《伏气解》一书中指出:“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端。”并列举了许多伏气病具体的病名如消渴、疟疾、痿证、痹证、泄泻。且“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿也。”由此可见，六淫皆可为伏邪，致痹之邪亦无出其属。[6]3.伏邪的范围及分类历来将伏邪分为狭义伏邪与广义伏邪。狭义的伏邪指伏气温病，即外邪侵犯人体，正气被束，不能托邪外出，使邪气得以伏匿，或伏于膜原，或伏于肌腠、或伏于肌核，或伏于脂膜，逾时而发。广义的伏邪则指一切伏而不即发的邪气，既指七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素，也包括了伏气温病。如清代王燕昌《王氏医存》言：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”由于邪气尚未超越人体正气的自身调节范围，不立即发病，伏藏于内，或因感受六淫之邪相引，或因七情过激、饮食失节、劳逸失调等因素触动，再次发作，或进一步加重，或引发他病[6]。伏邪不仅有外感所致伏邪，而且还包括内伤杂病所致伏邪：如经过治疗的内伤疾病，病情得到控制，但邪气未除，病邪潜伏，可引发他病。或者某些内伤疾病经治疗，达到了临床治愈，但未能彻底祛除发病原因，致使残余邪气潜伏下来，遇诱因则反复发作。正如清代刘吉人的《伏邪新书》所云：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，不定期后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”或者尚有一些患者因遗有父母先天之邪毒，伏藏体内，逾时而诱发。再者由于先天禀赋各异，后天五脏功能失调，自气生毒，渐而伏聚，遇因而发。等等。4.伏邪致痹的机理《素问·痹论》曰：“荣卫之气，亦令人痹乎？岐伯曰，荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹。”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”说明当人体营卫功能正常时，机体免疫功能正常，不能病发痹证。而“真气不能周”时则痹证不能避矣。这里的“其时”，既可以是时令之意，亦可为机体处于某一功能状态之时，即机体免疫功能失常之时，其“重感”与“故邪相袭”而为痹。本篇又曰：“食饮居处，为其病本也。”说明饮食、环境因素皆可导致邪伏体内，待机而发。《灵枢·贼风》曰：“夫子言贼风邪气之伤人也，令人病焉，今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非必离贼风邪气，其故何也？岐伯曰：此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去；若有所堕坠，恶血在内而不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”可见《内经》对伏邪成因、如何致痹论述深刻，是后世医家论痹、治痹的理论渊薮。后世医家禀《内经》之伏邪思想，在痹证理论上不断充实完善。《儒门事亲》云痹证乃“胸膈间有寒痰之故也”，并指出“必先涌去寒痰，然后诸法皆效”[7]。尤在泾在《金匮翼·热痹》中指出：“所谓阳遭阴者，脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒气客之，热为寒郁，气不得通，久寒亦化热，则痹熻然而闷也”。[8]明确指出伏邪有寒热之分，且为整个病程病机转化之关键。叶天士《临证指南医案》中更指出：“从来痹证，每以风寒湿三气杂感主治，召恙之不同，由暑暍外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于脏腑，故辛解汗出，热痹不减，余以急清阳明而治小愈。”[9]详细论述了湿热之邪内伏致痹，且指出治痹不治伏邪，痹必不已。而痹病日久不愈，则“必有湿痰败血瘀滞经络”，此正是痹病反复、缠绵难愈之根源。5.伏邪致痹的特点伏邪致痹有以下三个特点：（1）邪气内伏，病自内发。且初发多以里证为主，或仅有里证而无表证。如痹证遇风冷阴雨可引发关节疼痛，但却无恶寒表证，即使有表证亦轻且短。（2）感邪发病不尽相符。当外邪触动伏邪发病时,外感之邪仅是诱因,内伏之邪方是病之根本。故虽外感风寒湿邪,却可表现出关节红肿热痛之象。（3）伏邪隐匿，难以祛除，易于复发。多数痹证患者病情反复，缠绵难愈，病程长短不一，多有初次“治愈”而后又复发者，细究其因则或因邪未尽除，遗邪伏内；或因正气虚弱，不能祛邪外出；或因劳累，复感风寒、风热或汗出当风，居住潮湿等，外邪引动伏邪，则痼疾复发[10]。伏邪致痹的临床证治1.伏邪致痹的证候特点伏邪致痹临床中有如下证候特点：大多缓慢起病，病程较长，病程中突然出现一个或多个关节肿胀疼痛加重，活动不利，晨起僵硬重着；或者关节肌肉疼痛酸楚，呈游走性；或者关节局部灼热红肿，痛不可触，则舒，可有皮下结节或红斑；或者肌肉关节刺痛，固定不移，关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着；或者关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑。舌质多红或暗红或紫暗，舌苔多腻或黄腻，脉象多弦滑、滑数、沉细或沉涩。2.伏邪致痹的治疗思路伏邪致痹临床多从活动期和缓解期进行分期论治。活动期RA基本病机多为湿热毒邪痹阻经络、筋脉、骨节，故其治疗时应宗《内经》“热者寒之”的治疗大法，逆其湿热毒的总病机特点，采取清热利湿解毒的方法，常获良效。热重于湿者，清热解毒；湿重于热者，清热利湿解毒；湿热伤阴者，清热与滋阴并用。当湿热毒邪衰其大半之后，患者病情缓解，诸症减轻或消失，进入缓解期。由于湿热毒邪未能尽除，残留于机体一定部位，伏而待发，遇有诱因即可使余毒复燃，出现再次发作，此即为RA善于复发、缠绵难愈的主要原因。因此，临床缓解期的治疗仍继续以祛毒清热、利湿通络为主，佐以扶正，使余毒得清，伏邪得去，则患者可不再受复发之苦。临床中，根据活动期和缓解期RA的病情特点，采用如下经验方剂。活动期：雷公藤9g、白芍30g、青风藤15g、独活15g、虎杖20g、青蒿15g、生甘草12g、双花15g。每周口服6剂。缓解期则在上方基础上加用黄芪30g、当归12g。活动期突出的是清热利湿解毒，缓解期强调的是通过益气养血来透解伏毒。十味相伍应用于缓解期，着眼于疏风、除湿、清热、化瘀等祛邪之路，而不忘益气健中、养血扶正之策。宗旨在于透解伏毒、祛邪止痛，佐以扶正。全方直祛伏毒，治本为上，标本兼顾，佐使扶正。服药方法为每周口服2～3剂（即隔日一剂或隔两日一剂）。临床时怕风冷者可加桂枝、防风；关节疼痛者可加川芎、伸筋草；汗出多者重用黄芪。根据“伏邪致痹”的观点，笔者认为，治疗伏邪致痹应注重以下三方面：（1）针对邪毒内伏的部位、性质、虚实、寒热和病因进行治疗。因邪气内伏，病自内发者，多以里证为主，或仅有里证而无表证。如痹证遇风冷阴雨可引发关节疼痛,但却无恶寒表证,即使有表证亦轻且短，治疗要始终贯彻宣痹达表、清透达邪外出的治法。（2）同是伏邪致痹，治疗也应因人而异，应结合体质特点、病位病性，采用辨证辨病的治疗方法。（3）伏邪隐匿，难以祛除，易于复发。因此，对于病情相对稳定的患者,可采用长期间断口服小剂量中药汤剂的方法，在透解伏毒中佐以扶正，标本兼顾。3.伏邪致痹的临床验案 李某，女，49岁。RA病史10年余。辗转于多家医院治疗，疗效时好时差，病情未能有效控制。本次就诊症见双手手指、腕、肘、膝、踝关节肿痛，手指关节天鹅颈样畸形，肘关节僵硬，双膝屈伸不利，肢体顽麻，晨僵持续，颜面稍黄而暗，纳眠差二便调。舌暗红，苔薄黄根腻，脉弦滑。化验血沉：72mm/h↑，类风湿因子：135.9Iu/ml↑，血小板：371×109/L↑。西医诊断：类风湿关节炎，中医诊断：尫痹，证属湿热毒蕴。治以清热解毒，利湿通络。处方：雷公藤9g、青风藤15g、双花15g、白芍30g、独活15g、虎杖20g、青蒿15g、生甘草12g、猫爪草15g、猫眼草15g、土茯苓30g、蜂房9g、白芥子15g。日1剂，分2次于早晚口服，并口服双氯芬酸钠75mg/日。12剂后来诊，关节肿胀明显缓解，诸关节活动亦较前灵活，晨僵数分钟，纳眠转佳，面色开始红润。湿热之象已然开始缓解，嘱其按原方再服12剂，并停服双氯芬酸钠。再诊时，关节已无肿胀，唯余骨节畸形，晨僵数分钟，纳眠俱佳，舌淡红苔稍薄黄脉弦。湿热毒已去大半，进入缓解期，治法调整为透解伏毒、佐以扶正。原方去猫爪草、猫眼草、土茯苓、蜂房、白芥子，减虎杖为12g，加黄芪30g、当归12g、砂仁6g。12剂后来诊，病情继续缓解。嘱其按照本方继服，改为隔日一剂。半年后来电告知病情始终稳定，询问是否继续服药，嘱其按照缓解期方剂继用，并改为隔两日一剂。

笔者于2008年4月～2010年4月采用中西医结合治疗系统性红斑狼疮（SLE）血液系统损害，取得良好效果，现报道如下。1 临床资料 观察病例为本院风湿科患者，均符合1982年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准[1]及《中药新药临床研究指导原则（试行）》中相关的气血两虚型辨证标准[2]；并伴有血常规异常的表现（血红蛋白 ＜ 110g/L、白细胞 ＜ 4.0×109/L、血小板 ＜ 100×109/L中的一项或多项）。共61例，男7例，女54例；年龄21～58岁，以30～50岁为多；临床表现主要为面色苍白，神疲乏力，汗出怕冷，心悸失眠，眩晕耳鸣，气怯声低，气短，腰膝酸软或腰痛，月经量少色淡，或闭经，舌淡苔薄，脉细无力。2 治疗方法 予强的松治疗，每天40mg，晨起顿服，持续2月。服药过程中不服其他西药，根据症状和实验室检查的改善情况，每2周减药5mg，减至20mg时维持剂量。另外，予自拟益气补肾活血方，处方：黄芪45g，白芍30g，熟地24g，山茱萸18g，山药、茯苓、泽泻、丹皮各15g，当归、生甘草各12g。如皮肤黏膜红斑明显者，加紫草、地榆各18g。每天1剂，水煎2遍，取汁400mL，早、晚各服200mL，治疗2月观察疗效。3 观察指标 ①症状体征：采用统一表格于用药前记录患者乏力、心悸、气短等临床表现，每周记录1次，直至疗程结束。②血常规：从实验开始，每2周检查记录1次血白细胞、血红蛋白、血小板，直至疗程结束。4 疗效标准与治疗结果4.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]拟定。临床缓解：治疗后主要症状消失，血白细胞、血红蛋白、血小板恢复正常。显效：主要症状好转，血白细胞、血红蛋白、血小板趋于正常。有效：主要症状有所改善，血白细胞、血红蛋白、血小板有所升高。无效：治疗后症状体征及实验室检查均无改善。4.2 治疗结果 临床缓解48例，显效6例，有效2例，无效5例。5 讨论 SLE患者血液系统受损发生率一般为50%～70%，少数病人则以血液系统病变为首发表现，主要表现为贫血、白细胞减少、血小板减少等。目前，各系血细胞减少的原因尚不十分清楚，多数学者认为血细胞下降与自身抗体有关。治疗多用糖皮质激素，同时配合免疫抑制剂、生物制剂等，对急性期患者可取得较好疗效。但临床发现，西医治疗多治标而伤本，多数药物具有毒副作用，易引发其他并发症，导致内分泌紊乱，产生骨髓抑制、生殖系统可逆或不可逆损伤等，加重皮疹、脱发、血细胞减少等情况，故在SLE患者病情稳定期建议中西医结合疗法，主要采用强的松治疗，同时配合中医辨证治疗，在不影响综合疗效的基础上逐渐减少西药的种类与药量。SLE血液系统损害，多属中医学气血两虚兼肾精亏损证。临床仍以强的松作为治疗的首选药物，同时配合使用的益气养血、活血补肾方剂也起到了重要的作用。中医学认为，其病机为先天不足、烦劳过度、饮食情志所伤，导致五脏亏虚、精气损耗，尤以脾肾两脏为要，同时又兼夹水湿瘀毒等浊邪。临证谨守气血两虚为主的病机，同时兼顾水湿瘀毒浊邪，予以益气补肾活血方。本方实由三方组成：当归补血汤、六味地黄丸、芍药甘草汤。以当归补血汤益气养血，黄芪须重用（可用至120g），大补肺脾之气，配当归养血活血，和营益阴。六味地黄丸内蕴三补三泄，既能益肾且能泄浊，填精而不留邪，肾精充则益于精血互化。芍药甘草汤，酸甘化阴，辅助山萸肉酸收强阴。全方共奏益气养血、补肾填精、活血泄浊之效。

类风湿关节炎是风湿科的常见病。本病主要累及人体的周围关节，是一个多系统性炎症性的自身免疫病，特征性症状为对称性、周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程。根据本病的临床表现分为活动期和缓解期。活动期患者多为较重程度的关节及关节周围僵硬、疼痛、肿胀，抽血化验血沉（ESR）≥30mm/h，该期患者往往因为病情程度重而影响正常的生活、工作和学习。缓解期患者则病情相对较轻，晨僵多较为短暂或没有晨僵，关节肿胀疼痛和压痛轻微或没有，抽血化验血沉基本正常。临床上，由于这两期病变程度的差异，治疗上也会略有不同，尤其是中医中药辨证论治理念上会有适当的变化。因此，正确的判断分期、科学的制定方案、合理的应用药物必须同时兼顾。膏方，又叫膏剂，以其剂型为名，属于中医中的丸、散、膏、丹、酒、露、汤、锭八种剂型之一。膏方一般由20味左右的中药组成，具有很好的滋补作用。自然界中，春生、夏长、秋收、冬藏，根据中医理论，冬季是一年四季中进补的最好季节，而冬令进补，更以膏方为最佳。随着人们生活水平的不断提高，尤其是近20年来，服用膏方的人数在不断增加，尤其是南方地区的上海甚为注重膏方的高级营养滋补和治病防病的综合作用。对于类风湿关节炎患者，临床上能否采用膏方来防治疾病呢？答案是肯定的，我们完全可以采用膏方来作为疾病的治疗方式之一。但是，由于膏方这一剂型本身的特殊性，类风湿患者服用膏方时也必须遵循一定的要求方有可能更好的达到预期效果，下面就来详细阐述一下。一、膏方的服用分期一般而言，类风湿患者在病情活动期宜服用中药汤剂，进入缓解期后方可服用膏方作为后续治疗。由于活动期病情重，患者往往为关节肿痛所苦，因此，该期需要有效的治疗方药以求快速缓解病情，这种情况下，中药汤剂就显出独特的快速而有效的作用。金元医家李杲曾言：“大抵汤者荡也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者缓也，不能速去之，其用药之舒缓，而治之意也。”由此我们可以看出，汤剂适用于治疗病情较重情况。因此对于活动期类风湿患者，首先采用中药汤剂来治病。活动期病情控制好了之后，就进入缓解期。该期病情相对要轻，患者的关节痛苦程度远比活动期要小，此期可以采用膏方作为后续的治疗方法，正如南朝医家陶弘景所言：“疾有宜服丸者，宜服散者，宜服汤者，宜服膏者，亦兼参用所病之源以为其制尔。”由于膏方属大方、复方范畴，且服用时间较长，因此符合缓解期病情轻、用药亦缓的治法，故而该期可以采用口服膏方来控制病情。二、膏方的服用人群理论上讲，膏方适用于处于缓解期的所有类风湿患者。但是实际中，临床医师往往更倾向于为先天禀赋不足、久病体质较差以及老年人这样一大类的类风湿患者出具膏方治疗方案。因为这些人共同的病理基础都以气血不足、五脏亏损为多，在兼顾类风湿治疗方案的基础上，适当的加上一些益气温阳、滋阴养血的中药，既能治疗原发病，同时又能将虚损的病机得以扭转，利于原发病的治疗和巩固，并能增强患者的体质，改善其生活质量。临床上，久病类风湿的患者往往出现下列症状：肌肉关节麻木隐痛，疼痛部位较为固定，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。对于出现这些症状的病人，服用膏方治疗就尤为适宜，且通过膏方的慢治作用能逐渐改善患者的整体情况。三、膏方的服用季节一般而言，膏方的服用季节以冬季为佳。为什么要在冬令时节服用膏方呢？中医理论认为：“春生、夏长、秋收、冬藏，此天地之大经也，弗顺则无以为纲纪。”秋冬季节是收获的季节，人体为适应外界渐冷的气候会作出相应的调整，血液在消化道为多，消化腺、消化酶分泌增多，消化机能增强，食欲旺盛，体内高热量食品需求增多，容易吸收，并把营养藏于体内，同时代谢降低，消耗减少。《内经·四气调神大论》指出：“冬三月，此谓闭藏，冰冻地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若己有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。”这就是适应冬天气候环境，是一种养藏的方法。因此冬季是一年四季中进补的最好季节。长期以来，人们就讲究“冬令进补”，在冬天，内服滋补膏方，强壮身体，到了来年春天，精神抖擞，步行矫捷，思维灵敏，在民间也有“冬令一进补，春天可打虎”的说法，是很有道理的。但是对于类风湿病人而言，病情缓解后一定非得要等到冬季才能服用膏方吗。实际上并非如此，临床医师应根据患者的虚弱情况，结合类风湿病情进行中医辨证，在滋补的同时，配合理气、和血、调中、化浊、通腑、安神、固涩、通络等药物一起使用。因此，根据患者病情需要，并严格掌握膏方的使用方法，不在冬令季节，同样可以服用膏方。四、膏方的服用方法临床上膏方的具体服法，一是根据病人的病情决定；二是考虑病人的体质、应时的季节、气候、地理条件等因素，做到因人、因时、因地制宜。缓解期类风湿患者推荐采用冲服的方法。即取适量膏滋（服药剂量的多少，应根据膏方的性质、疾病的轻重以及病人体质强弱等情况而决定。一般每次服用膏方取常用汤匙1匙为准，约合15～20毫升），放在杯中，将白开水冲入搅匀，使之溶化，服下。如果方中用熟地、山萸肉、巴戟肉等滋腻药较多，且配药中胶类剂量又较大，则膏药黏稠较难烊化，应该用开水炖烊后再服。根据病情需要，也可将温热的黄酒冲入服用。至于服用时间，以饭后15～30分钟时服用较好。由于治疗类风湿的药大多为清热利湿、解毒通络、活血止痛为主，因此对胃肠有较大的刺激性。为了减少胃肠的副作用，推荐患者饭后进服膏方。五、膏方的存放方法为了使膏方能在服用期间，保质而充分发挥药力以达到调补的目的，其存放方法，至关重要。首先在膏方制作后，让其充分冷却，才可加盖。可以让它存放在瓷罐中，亦可以用搪瓷烧锅存放，但不宜用铝、铁锅作为盛器。由于膏方用药时间较长，尽管时值冬季为多，但遇暖冬时就要小心发生霉变了。一般情况下，多放在阴凉处，若放在冰箱冷藏更佳。若放在阴凉处而遇暖冬气温连日回升，应让其隔水高温蒸烊，且忌直接将膏锅放在火上烧，这样可能会造成锅裂和底焦。在膏药蒸烊后，一定要把盖打开，直至完全冷却，方可盖好。切不可让锅盖的水落在膏面上，否则过几天就会出现霉点。在每天服用膏方时，应该放一个固定的汤匙，以免把水分带进锅罐里而造成发霉变质。一旦气候潮湿，或者天气变暖，在膏方上出现一些霉点，此时宜用清洁水果刀刮去表面有霉点的一层，再用隔水高温蒸烊。当然，如果霉点很多且在膏面的深处也见有霉点，这样就不能服用了。六、膏方的服用禁忌临床上所见，久病类风湿的患者多表现为两种体质，即阴虚体质和阳虚体质。针对患者的体质，在膏方服用时，忌口尤为重要。阴虚体质患者临床上多见头晕眼花、口干咽燥、心烦、易于激动、失眠心悸、舌红少苔、脉象细数。在服膏方进行滋阴的同时，在饮食上应注意以下事项：1、忌食辛热的食品，如狗肉、牛肉等；在烹调佐料中不放或少放姜、蒜、葱等调味品；至于甜味食品如巧克力及其制品更应少吃，甚至不吃。否则，轻则引起口干咽燥严重，大便燥结，重则可见出血症状。2、忌食海鲜一类发物，如虾类、蟹类、黄鱼、带鱼等。3、忌食不易消化的食物。阴虚之人常出现大便燥结，此时若在帮助消化的药食中加入润肠之品，可以使膏方中滋阴药发挥更好作用。阳虚体质患者临床上多见全身怕冷、面色晄白或者淡白无华、少气倦怠乏力、大便溏薄、小便清长、舌质淡胖、苔润滑、脉象微细迟无力。对这类病人常用补阳、温阳、壮阳等药食进行调补，在饮食上应注意以下事项：1、切忌滥用温补肾阳的食品。如果在服鹿鞭、牛鞭、羊肉等药食时，应注意观察有无虚火的病理现象。否则容易助火动血，产生变症。另外，还应注意不少阳虚体质的人，脾胃虚弱，运化失常，故饮食上尚要忌用黏腻。2、忌用寒性食品，如柿子、黄瓜等。阳虚体质者易生内寒，可见脘腹时感冷痛，大便稀溏，四肢欠温等。若用寒性食品，则寒象更甚，在炎热夏天，尤其应慎冷饮瓜果之品，不能图一时之快，而使阳虚体质更见虚弱，变症丛生。3、阳虚体质的人气血流行不畅，切忌服用或过多服用厚味腻滞之品，如食肉类制品，也尽可能除去油脂部分。七、膏方服用不良反应防治尽管膏方服用的对象不同，体质、病情不同，但总的要求是以平和为准，在辨证论治的原则指导下，切合个体，不应该会出现不良反应。但是，也有少数人服用膏方后，会出现这样几种不适：1、滋腻呆胃，纳食减少。有的不思纳食，腹部胀满。2、齿浮口苦、鼻衄、面部升火、大便秘结。3、第二年春夏时感到不适、厌食、困倦，入夏怕热，也有出现低热、皮疹、齿浮、便秘等。这些不良反应，可以在刚开始服用几天时出现，也可能在第二年春夏才出现。防治这些不良反应，首先在服用开路方时要注意，尽可能祛除湿浊，调整好胃肠功能。在服用几天后就出现不思饮食、腹胀时，应该暂停服用，改服1～2周理气和胃消导药后，再少量服用膏方，慢慢增加。如见齿浮口苦、鼻衄升火时，把清热泻火解毒通腑药煎好后放入膏方中，一起服用以纠偏差。此外，为患者配制成膏方不仅有利于长期服药，而且减轻了患者长期煎药之麻烦，又能节省中药资源，可谓是一举三得，值得临床中推广应用。

一周前哈医大发生的事情谁也不愿意看到。关于事情本身不想再多说什么了，说说强直性脊柱炎和生物制剂的事情吧。强直性脊柱炎这些年的病人确实不少，主要见于青年男性，中轴关节受累常见，部分会累及外周关节。随着近些年诊断水平的提高和治疗手段的增多，严重致残的病人逐渐减少。强直性脊柱炎的详细的病因和发病机理并不十分清楚，但研究发现肿瘤坏死因子（TNF）是发病中的一个重要因素。所以近些年针对肿瘤坏死因子的生物制剂临床应用比较广泛，很多患者也因此受益。目前国内使用的此类生物制剂主要有四种：益赛普、类克、恩利、秀美乐。我们对于药物主要关注的是安全性、有效性。安全性永远都是第一位的。而这一类针对TNF的生物制剂我们首先考虑的安全性问题是感染和肿瘤的风险。因为这些药物都抑制了TNF，而TNF在人体抗感染和抗肿瘤过程中发挥了重要作用。所以准备应用此类药物和长期应用的病人都应该对感染和肿瘤的风险进行评估。这也是为什么不给结核病病人用药的原因。（昨天去呼吸科会诊，看到一个类风湿病人，用EL一年多，类风湿控制的还不错，但最近发烧、咳嗽，刚拍的肺CT上很大一个空洞，双肺炎症一塌糊涂。）其次考虑的才是药物的有效性。这几种生物制剂在应用时都是有效的，但停药后病情能否长期缓解？有的药物有这方面的数据，多数是国外数据，国内的数据目前基本是空白。从个人经验来说，基本上停药后都会再次发作。然后考虑的是经济问题。现在这几种药物在国内只有少数城市进入医保，而风湿病人大多还是社会底层，所以多数病人在用这些药物前会考虑费用问题。我见到的病人能承受用1年以上生物制剂的不会到10%，有大概40%的病人能承受短期使用（3个月到半年），剩下的根本无法承受。生物制剂在国内用于治疗风湿病大概是近5年的事情，总体的经验来说还是有限。个人感觉对生物制剂的安全性和有效性还需要进行系统的再评价。安全性方面需要高度重视，本来有风湿病已足够痛苦，因为治疗药物再罹患其他严重疾病是得不偿失。其疗效也不能神化，因为在使用生物制剂时和停用生物制剂后都离不开常规抗风湿药物。最后再说下个人经验：用生物制剂前通过检查尽量排除感染和肿瘤，然后按疗程使用3个月到半年，同时联合使用控制病情药物以达到病情缓解。病人定期复诊，按时检查。停用生物制剂后尽量联合使用病情控制药物。

《内经》曰：“病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十七去其七；小毒治病，十去其八；……”前人已告诫我们治病的法则，但今人治病如类风湿关节炎为例，使用免疫抑制剂少则两种，多则三、四种，看起来是积极治疗，岂不知药过于病，脏腑若能言，医者面如土。

对于风湿病的理解，很多患者存在一些误区。由于这些错误的认识会造成很多不良后果，所以有必要来重新认识一下这些问题。1、关节疼痛就是得了“风湿”。几个概念问题：（1）风湿“风湿”的来源：中国传统医学中的邪气——致病因素《素问·通评虚实论篇》“足蹠跛，寒风湿之病也”《素问·六元正纪大论篇》“风湿交争，风化为雨……风湿相薄，雨乃后。”《伤寒论·辨痉湿暍脉证第四》，首次以病名出现：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”用桂枝附子汤和甘草附子汤来治疗。桂枝附子汤方桂枝四两（去皮，味辛热） 附子三枚（炮，去皮，破八片，辛热） 生姜三两（切，辛温） 甘草二两（炙，味甘温） 大枣十二枚（掰，味甘温） 右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。“风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”（2）Rheuma公元前3世纪的《希波克拉底全集》Rheuma——古希腊语，“流动”之意，体液论——血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁，四种体液的失调或异常流动导致疾病，引起疼痛者——rheuma（3）风湿病： (rheumatic diseases)是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。风湿性疾病以疼痛（关节、肌肉、软组织、神经等疾病）为主要症状，各种原因所致的关节炎占重要组成部分，但风湿性疾病不只限于关节炎。以往所指的“结缔组织病”或“胶原病”是风湿性疾病的一部分，它们和“风湿性疾病”不能完全等同。（4）类风湿关节炎：风湿病的一种，以对称性小关节炎为特征，以滑膜炎为基本病理改变，严重者致残。（5）风湿性关节炎 风湿热的关节改变，对称性大关节炎为特征，不会导致畸形。2、关节炎急性期应该卧床制动，等关节炎治愈后再活动。关节炎的急性期表现为关节的红肿热痛，这时候很多病人活动不方便，于是就认为应该卧床休息，不活动，要等关节炎治愈后再活动。这种想法在患有类风湿关节炎、强直性脊柱炎等关节炎的患者中比较普遍存在，我们遇见很多这样的病人，长期关节不活动，直至出现关节的功能障碍，甚至严重残疾。实际临床过程中，我们指导病人，即使是急性期，关节红肿热痛严重的患者，也要进行适当的功能锻炼。这种锻炼以关节各个方向的功能活动为主，不宜进行大量活动，尤其是累及下肢的病人。3、关节炎的治疗药物治疗最重要，功能康复不重要。很多关节炎患者认为，治疗就是用药，关节的功能康复不很重要。根据我们的临床经验，关节的功能康复和药物治疗同样重要，在关节炎的治疗中占同样地位。多数的关节炎属于慢性疾病，病程数十年甚至终生存在，病情容易反复，活动期、缓解期交替出现，治疗过程非常漫长。治疗关节炎的药物的种类主要有几种：非甾类抗炎止痛药（NSAIDs），抗炎止痛起效较快，但不缓解病情；病情缓解药（DMARDs），起效慢，需要数月以上的时间起效；激素，起效快，抗炎作用强，在NSAIDs和DMARDs之间起“桥”的作用，但根本上不控制病情，而且有些副作用。生物制剂，有效但价格昂贵。另外中药，起效也比较慢。综合衡量这些药物的作用，病情的缓解控制需要至少数月的时间，在加上个体差异，有的可能要一年甚至数年，这个阶段非常重要，关节的致残往往就是在这个过程中发生的，所以应该及早、坚持进行关节的功能康复，至少要保证现有的关节正常功能，在药物治疗的同时尽量恢复病变关节的功能。4、治疗风湿病西药副作用大，应该只服用中药。很多风湿病患者认为，西药的副作用大，长时间服用会损伤肝肾，中药副作用小，应该只服用中药。这种想法也非常普遍。我们认为①中药有效，但不是万能的，不是什么病都能治。②是药三分毒，中药也不例外，治疗风湿病的中药雷公藤就是一个例子。③中药起效慢。所以我们强调中西医结合治疗，中医辨证结合西医正规治疗，取得很好的效果。5、激素的副作用大，可以自行减药或者停药。激素有很好的抗炎效果，所以在风湿病中应用比较普遍，比如系统性红斑狼疮、多肌炎/皮肌炎、白塞病、系统性血管炎、类风湿关节炎等等。但激素也有很多的副作用，比如可以引起代谢紊乱（高血糖、高血脂、向心性肥胖）、骨质疏松、诱发或加重感染等等，所以很多患者闻之色变。但有些疾病又必须服用激素，有的狼疮病人在医院里的时候服从治疗，用激素治疗效果很好，但是服用时间一长，激素的副作用表现出来，于是就开始自行减药甚至干脆停用。这种病人我们遇见很多，后果是什么呢？轻者病情反跳，激素再加量，病情得到控制，严重者激素再加量病情也难以控制，危及生命甚至死亡。所以我们希望所有应用激素的风湿病患者，尤其是系统性红斑狼疮、皮肌炎、系统性血管炎的患者，应用激素时，一定要遵医嘱服药，切勿自行减药或者停用，否则后果难以设想。6、现在治疗风湿病大医院没有什么好办法，可以试试偏方或者在一些小医院治疗。风湿病属于疑难疾病，目前的医疗手段难以治愈，多数需要药物控制。所以很多病人就有病乱投医，把希望寄托在“偏方”或者一些小医院身上。这种情况我们也遇见很多，尤其是类风湿关节炎。最常见的是治疗类风湿的各种胶囊，没有药准字号，以河南的最多，只要吃就有效，停用会加重，其原因多数是加了激素或者抗炎止痛药。其后果轻者延误病情，重者危及生命。所以我们的建议是，风湿病一定要坚持正规医院，专业科室，正规治疗。7、一些保健品对风湿病有很好的疗效，可以试一下。也属于有病乱投医。保健品不能宣传疗效，在国外属于补充食品，主要用于补充某些营养成分。国内的某些保健品商家，违法宣传疗效。后果：轻者增加患者的经济负担，重者延误病情。8、老年人的骨质增生虽然疼痛，但应该增加活动，把增生的部分磨掉就好了。这种想法也比较常见。骨质增生引起的骨关节炎，又名增生性关节炎、退行性关节炎，属于中老年人的常见病、多发病，主要累及负重关节，基本病理改变是软骨的退行性改变和关节边缘的骨赘形成。骨关节炎的病因和发病机理目前并不完全清楚，但普遍认为其中一个重要因素，就是关节部位物理应力的改变，导致软骨面的摩擦，使局部的炎症加重。所以，一旦诊断为骨关节炎，应该注意进行适度的功能活动，避免负重，避免劳累。运动过多反而会引起关节炎加重。

燥证，是一类以津液减少，甚则枯涸为主要病理机制，以干燥性症状为主要表现的一组中医证候。自《内经》将燥邪为病的特点概括为“燥胜则干”，提出“燥者濡之”的治疗原则后，后世医家对燥证理论多有阐发，或述其象，或论其性，或究其方，在很大程度上发展完善了燥证理论。1 病因病机对于燥证的病因病机，历代医家见仁见智，亦有各执一端者，没有形成统一的认识。《内经》谓“阳明所至，为燥生，终为凉”。《内经》认为燥为阴邪，以凉为性，以干为象，并不言火。后世医家虽论燥者寡，亦从其说。金·刘完素从象立论，推重“干”字，补出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，允为对燥证病机的补充。迄至明清，论燥者，仍以干为象，但论其性者却渐脱《内经》本意。不重燥之凉，专重燥之温。明·喻昌指出“火热胜则金衰，则风炽，风能胜湿，热能耗液，转令阳实阴虚，故风火热之气，胜于水土而为燥” 。清·石寿棠在《医原》中突出燥证理论，认为“天气主燥，地气主湿，寒搏则燥生，热烁则燥成”，“推致燥之由，有因于天者，因于人者。阴阳燥金司天……然究其本源，皆缘血液不足所致。盖阴血虚则不能营运乎百体，津液耗则不能滋养乎三焦”。清代名医张千里在临证中又认识到“上燥在气，下燥在血，气竭则肝伤，血竭则胃涸”。清·费伯雄认为：“燥者干也，对湿言之也。初秋尚热则燥而热，深秋既凉则燥而凉，以燥为全体，而以热与凉为之用，兼此二义，祝燥字圆相”。清·沈目南专立燥病论篇，论燥之病因病机为“然燥气起于秋分以后，小雪以前，阳明燥金凉气司令，燥令必有凉气感人，肝木受邪而为燥也”。亦言燥之性质属凉。清·吴鞠通又在沈目南论燥的基础上将燥邪致病具体发挥，发前人所未发，认为“燥有正化、对化、胜气、复气、本病、标病之分...... 如仲景《伤寒论》中之麻桂姜附，治寒之胜气也，治寒之正化也，治寒之本病也。白虎、承气，治寒之复气也，治寒之对化也，治寒之标病也。余气俱可从此类推” 清·雷丰引沈目南云：“《理性大全》谓燥属次寒，奈后贤意为属热，大相径庭。如盛夏暑热虽蒸，汗出溅澉，肌肉潮润而不燥也，故燥属凉，谓属热者，非矣”。清·何梦瑶指出：“致燥有二：一因于寒，秋风清肃，风胜湿也；一因于热，至秋则湿退而热犹未除，故燥。所谓燥万物者，莫燠乎火也，此言天时之致燥也。若或亡血伤津，肾虚火盛，则又属人事矣”。上述《内经》至明清各医家论燥多以外感为主，外感亦重秋燥，论温凉为性质，述内燥者少。延至现代，对燥证有了更广泛深入的认识。近代宋鹭冰将燥气病机分为内、外燥，指出“外燥即秋月燥气，可由燥伤肺卫演变为燥伤津血。均有不同程度的津干气燥，阴血亏乏的病理。内燥病机，有生于热者，生于寒者，但总不外津液精血枯竭而为病。可分为燥伤肺气，燥伤津液，阴虚血燥，津枯肠燥，五脏内燥” 。2 临证特点燥证的临床表现复杂多样，是一个涉及多脏腑、多系统的疾病。《内经》日：“燥胜则干” 。明·李时珍认识到：“风热拂甚，则血液涸而成燥病。上燥则消，下燥则结，筋燥则弱，皮燥则揭，肉燥则裂，骨燥则枯，肺燥则痿，肾燥则消”。清·喻昌对燥证的证候认识同李时珍，但又添“夫燥而令男子精液衰少，女子津血枯闭”。清·叶天土云：“若气分失治，则延及于血，下病失治，则槁及乎上，喘、咳、痿、厥、三消、噎膈之萌，总由此致”。清·张千里在其医案中述及“肢体热痒而痛，是血虚风燥所致”。清·石寿棠云：“由是邪热怫郁，燥变多端，或燥于外而皮肤皴裂，或燥于内而精血枯涸，燥于上则咽鼻干痛，燥于下则便溺闭结……燥中夹湿而为噎膈”。清·何梦瑶日：“在外则皮肤皴揭枯涩，在上则鼻咽焦干，在下则二便不利，或诸气顺郁，诸痿喘呕，因燥而得者”。清·庆云阁指出“燥病者，其证或发热，或咳嗽，或清窍不利，或诸气聩郁，诸痿喘呕，因燥而得者”。宋鹭冰等认识燥象为“大抵内燥以虚为本，寒与热为标，证候多见皮肤憔悴，毛发枯焦，爪甲脆裂，口唇燥裂，舌上无津，口渴咽燥，目涩鼻干，大便鞭结，小便短少等表现，并随所伤脏腑不同而有所差异”。3 治则治法《内经》日：“燥者润之”，又谓：“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之……燥化于天，热反胜之，治以辛寒，佐以苦甘”。后世医家尊为不二之法。迄至元明清，众医家将此治则发挥细化，亦有出其左右者。金·刘完素言治燥之法：“宜开通道路，养阴退阳，凉药调之”。明·李梃云：“燥者润之，养血之谓也。盖燥则血涩，而气液为之凝滞，润则益旺，而气液为之流通，由内茂而后外色泽矣”。明·喻昌云：“治燥病者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠中燥热之甚，济胃中津液之衰；是退路散而不结，津液生而不枯，气血补而不涩，则病日已矣”“凡治燥病，不深达治燥之旨，但用润剂润燥，虽不重伤，亦误时日，只名粗了，所当戒也”。此为治燥之警言。清·程杏轩云：“欲治其燥，先贵乎润，欲救其脾，先滋乎肾”。清·雷丰云：“燥气侵表者，当用苦温平燥法。燥结盘踞于里，腹胀便闭者，当用松柏通幽法”。清·张千里在其医案中论燥症时说：“治燥者，顾正但须养胃存津，化邪但宜宣肺化燥”。清·罗国纲指出：“燥病，由火而致甚于火也，治之者，当知补土以生金，而肺之母旺，滋肾水以涵金，肺之子旺，生生不绝，津液充足，何燥之有？” 清·石寿棠在《医原》中论及“燥邪辛润以开之，燥兼寒者，辛温润以开之；燥兼热者，心凉轻剂以开之；燥伤津液者，滑润之品，增液以通之”“燥病须防其夹湿，湿病须防其化燥，燥病当用膏滋，可上下兼润，湿病当用丸散，能内通外达。燥邪大肠多有结粪，必咸以软之，润以通之”。清·沈目南谓“燥淫所胜，平以苦温，乃外用苦温辛温解表，与冬月寒令而用麻桂姜附，其法不同，其和中攻里则一，故不立方”。清·叶天士又论：“上燥治气，下燥治血，此为定评，燥为干涩不通之疾，内伤、外感宜分。外感者其法以辛凉甘润肺胃为先；内伤者其法以纯阴静药，柔养肝肾为宜。大凡津液竭而为患者，必佐辛通之气味，精血竭而为患者，必籍血肉之滋填，在表佐风药而成功，在腑以缓通为要务”。清·何梦瑶云：“治以甘寒润剂，清水以滋水源。庶几血充液满，泽及百骸”。清·费伯雄以“生津养血本润燥之法”。一言而概之。何廉臣论治燥：“盖燥有凉燥、温燥、上燥、下燥之分。凉燥者，燥之胜气也，治以温润；温燥者，燥之复气也，治以清润；上燥治气，下燥治血”。4 制方用药金·刘完素云“燥为治也，宜开通道路，养阴退阳，凉药调之，荣血通流，麻木不仁，涩涸干劲皱揭，皆得其所，慎勿服乌、附之药”。金·张元素列治燥十一方，脾约丸可用治脾气结，大便闭，小便数之证；当归润燥汤用治血虚肤痒之证。清·喻昌在《医门法律》秋燥门方，除用成方滋燥养荣汤治疗皮肤干揭，筋燥爪干、大补地黄丸治疗精血枯涸，燥热外，以辛凉甘润肺胃为先，自制清燥救肺汤用治诸气顺郁，诸痿喘呕 。清·石寿棠在《医原》中论药之润燥有精辟的见解：“病有燥湿，药有燥润。凡体质柔软，有汁有油者，皆润；体质干脆，无汁无油者，皆燥。然润有辛润、温润、平润、凉润、寒润之殊，燥有辛燥、温燥、热燥、平燥、凉燥、寒燥之异，又有微润、甚润、微燥、甚燥之不同。辛润如杏仁、牛蒡、桔梗……寒润如石膏、鲜地黄、犀角、羚羊角、蚌水、猪胆汁之类”，并指出“燥邪初起，在未化热时，宜用辛润开达气机，如杏仁、牛蒡、桔梗之属……兼寒加以温润，如豆豉、前胡、姜、葱之类……此治外燥之法也”。清·吴鞠通将秋燥按上、中、下、三焦辨治，分列三焦治燥方，其中杏苏散、桑杏汤、沙参麦冬汤等方至今仍在临床中广为运用。清·叶天士指出“病从下焦阴分而起，法以纯阴静药，柔养肝肾为宜，方用大补地黄丸，六味丸之类；凡津液、精血竭而为患者，必佐辛通之味，血肉之品，宜用滋燥养营汤、润肠丸、、五仁汤、琼玉膏、一气丹、牛羊乳汁等“。清·陈士铎在《石室秘录》燥症门中日：“血燥肺干，又生痈疽者，方用化痈汤；血崩之后口舌燥裂，不能饮食者，方用上下相滋汤；燥症舌干肿，溺血，大便血不止，方用兼润丸……产后血燥，成瘵症者，方用救痨丹，产后血崩不止，口舌燥裂者，方用定崩救产汤”。清·庆云阁日“如初起右脉数大，燥伤手太阴气分者，以桑杏汤主之。如感燥而咳者，以桑菊饮主之……清窍不利，以翘荷汤主之。如诸气腋郁，诸痿喘呕，因燥而得者，以清燥救肺汤主之”。清·何廉臣谓“凉燥者，杏苏散主之；温燥者，清燥救肺汤主之；上燥，吴氏桑杏汤主之；下燥，滋燥养营汤主之”。参考文献1 唐·王冰．注黄帝内经素问．北京：人民出版社据明·顾从德翻宋刻本影印．1956．2 金·刘完素．素问玄机原病式．北京：人民卫生出版社影印本． 1956．3 明·喻昌．医门法律．上海：上海科学技术出版社铅印本．1959．4 清·石寿棠．医原．南京：江苏科学技术出版社铅印本．1981．5 清·张千里．张千里医案．上海：上海科学技术出版社铅印本．1959．6 清·费伯雄．医醇胜义．上海：上海卫生出版社铅印本．1957．7 清·雷少逸．时病论．清·光绪二十四年(1898)养鹤山房重刻本．8 清·何梦瑶．医碥．千顷堂书局石印本．1922．9 宋鹭冰主编中医病因病机学．上海：上海科技出版社．1958．10 明·李明珍本草纲目．清·同治十一年(1855)合肥张氏味古斋重校刻本．11 清·叶桂临证指南医案．上海：上海科学技术出版社铅印本．1959．12 清·庆云阁．医学摘粹．天津：天津科学技术出版社铅印本．1988．13 明·李梃．医学入门．上海：上海锦章图书局印行本．1930．

慢性阻塞性肺病（(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)）是一种常见、多发、高致残率和高致死率慢性呼吸系统疾病。COPD患病率居高不下,且有逐年增高的趋势。2003年广东省流行病学调查显示,COPD的总体患病率为9.40%。天津地区40岁以上人口的COPD患病率为9.42%,与近期欧洲、日本同年龄段9.1%和8.5%的患病率接近,与我国1992年调查结果比较,COPD患病率提高了3倍。美国1965-1998年以来心脑血管疾病的死亡率下降了35%~64%,而COPD的死亡率却升高了163%。世界卫生组织估计,世界范围内COPD的致死率居第4位或第5位,与艾滋病的致死率相当。１ COPD的概念、病因和病理传统的COPD包括了慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和部分气道阻塞不可逆的支气管哮喘病人,是此三种慢性呼吸系统疾病的综合与重叠。由美国国立心肺血液研究所、美国胸科学会、欧洲呼吸病学会和世界卫生组织共同制定的“全球关于COPD的诊断和防治策略”(GOLD)2004年版的COPD新概念则不再强调,甚至不再沿用“慢性支气管炎和阻塞性肺气肿”的病名。COPD定义为一种可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病,疾病发展过程伴有不完全可逆的气流受限。气流受限的病理学基础是气道对不同有害颗粒和气体刺激引发的异常炎症反应。不完全可逆气流受限的病理学改变包括可逆的部分和不可逆的部分。其中可逆部分是支气管内炎症细胞、黏液和血浆渗出物的聚集、外周和中央气道平滑肌的收缩、以及运动状态下气道的过度充气等;不可逆的部分是气道的纤维化与狭窄、保持小气道开放的肺泡支撑作用消失、肺泡结构破坏使得肺弹性收缩力下降等。呼气流速受限，是COPD病理生理改变的标志，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。肺泡附着的破坏，使小气道维持开放的能力受损，但在气流受限中所起的作用较小。 COPD进展时，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常减少了肺气体交换容量，产生低氧血症，以后出现高碳酸血症。在COPD晚期(Ⅲ级：重度 COPD)出现的肺动脉高压是COPD重要的并发症，与肺心病的形成有关，提示预后不良。 老年人支气管和肺的解剖结构改变更易加重COPD的病生理变化。在年龄增长过程中，虽然肺泡数量没有明显减少，但肺泡明显变薄，肺泡腔变大,弹性减退，肺泡壁微血管逐渐减少甚至部分丧失，血管内膜出现的不同程度的纤维化，胶原成分增多，细小支气管扩张, 使肺残气量(RV)逐渐增加肺活量(VC)逐渐减少。与30岁年轻人比，60岁以上老年人RV增加近1倍，并进一步影响解剖死腔、肺泡死腔和气体交换。健康年轻人的解剖死腔约是130 cm3,VD/VT约0.25-0.30,而老年人则分别为150-160cm3和0.3-0.4。健康30岁年轻人的动脉血氧分压为95- 100mmHg左右，而到60岁时则下降到75mmHg。此外，老年人还存在呼吸系统化学感受器和神经感受器敏感性减退，导致老年人对低氧和二氧化碳通气刺激反应的减退，易发生肺泡低通气，或更容易表现为低氧和二氧化碳潴留。上述因素导致老年人患COPD后会出现更加严重的病理生理改变。COPD是以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD8+)和中性粒细胞的增多。激活的炎性细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素(IL)-8、肿瘤坏死因子(TNF)α和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化作用也在COPD发病中起重要作用。吸人有毒颗粒或气体可导致肺部炎症。吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏。吸烟、呼吸道感染及空气污染是三个导致COPD的主因，60年代，牛津大学教授皮托在40000名开业医生中，记录吸烟者习惯并追访他们的死因。发现日吸烟15 支~24支者，较不吸烟者高12倍，日吸烟大于25支者，比不吸烟者高20倍。简单的肺功能（通气功能）试验，得出日吸烟支数与吸烟年数之积为吸烟指数（如日吸烟20支，连续吸20年，则吸烟指数为20×20=400）。感染:上呼吸道感染可以由病毒、支原体、衣原体和细菌引起。病毒种类很多，其中10余种病毒感染与慢性支气管炎有关。空气污染:空气污染指环境空气污染、工作场所空气污染和家庭空气污染均可引起慢性支气管炎的发病。 其他，除了吸烟、感染和大气污染外，营养不良、过敏、免疫功能降低和自主神经功能紊乱均与慢性支气管炎的发病有关。２ COPD的诊断和临床评估具有以下特点的患者应该考虑COPD诊断：咳嗽、咯痰、呼吸困难以及有COPD危险因素的接触史。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1／FVC用力肺活量 ＜0.7可以确认存在不可逆的气流受限。根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级。 严重程度分期 与GOLD观点略有不同，新指南认为，FEV1并不能完全反映COPD复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。新指南强调了体质指数BMI和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。BMI＜21kg／m2的患者病死率增高。 临床评估应主要评价的症状包括慢性咳嗽、咯痰、气短。既往史和系统回顾应注意：童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染以及其他呼吸道疾病（如结核），吸烟史（以包年计算）以及职业、环境有害物质接触史，COPD和呼吸系统疾病家族史，有相同危险因素（吸烟）的其他疾病如心脏病、外周血管疾病和神经系统疾病。生命体征检查包括呼吸频率、体重和身高，并计算BMI。 所有怀疑为COPD的患者都应该完善以下检查：肺通气功能检测可以明确诊断，还能评价病情轻重；可逆试验不仅能除外哮喘，还可了解患者的最佳肺功能以及评价预后；Ｘ线胸片则有助于除外其他疾病（肺炎、肿瘤、心衰、胸腔积液和气胸）以及发现肺大泡。 部分患者应完成下列检查：α１抗胰蛋白酶水平，静态肺容积如肺总量、残气量、功能残气量和残总比，一氧化碳弥散量，血气分析，运动试验，呼吸肌功能，肺循环压力和右心室功能，胸部CT，多导呼吸睡眠监测等。３ COPD的预防和治疗３．１ 早期干预措施 戒烟对于减少许多继发性并发症如COPD有很大益处。被广泛认可的戒烟指南由美国卫生与公众服务部于2000年公布，是以循证医学为基础的指南。研究证明,任何年龄或烟龄的病人在戒烟后都可有效地减缓FEV1下降和病情发展的速度。吸烟者的吸烟依赖性治疗包括社会的支持和尼古丁替代疗法等。治疗需要一个长期的过程,任何戒烟失败者都需要得到再教育和再治疗,医师应不放弃任何宣传教育和治疗的机会。３．２ COPD稳定期治疗稳定期治疗包括药物治疗、氧疗、呼吸康复和肺的手术治疗等措施。 药物治疗：现有药物治疗可以减少或者消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度以及改善健康状态，但目前没有药物能够改变肺功能下降的速度。 吸入和口服治疗两种手段中，吸入治疗为首选，吸入治疗的药物剂量更小，可以有与口服治疗相同或者更大的效果，并且副作用更小。必须教育患者正确使用各种吸入器，相当数量的患者使用定量雾化吸入器MDI时不能有效地配合呼吸，可以使用干粉吸入器DPI或者储雾器，后者在吸入皮质激素时很有用，可以减少药物在口咽部沉积等局部副作用。向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。肺通气功能检查虽然对于明确诊断很必要，但是可逆试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。研究证实，可逆试验阴性患者接受治疗也有益。 支气管扩张剂：临床常用的支气管扩张剂有三类：β受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空。因此FEV1的增加可能会很小，但肺容积常有较大改善，并且能减小残气量、减缓运动过程中动态过度充气的发生，从而减轻呼吸困难症状。总的来说，COPD越严重，肺容积改变相对于FEV1改变来说越重要。FVC和肺活量的改善与活动耐力的改善显著相关。其它因素如营养状态、心肺功能和外周肌力也影响活动耐力，可能影响支气管扩张剂的治疗效果。 吸入长效β受体激动剂和糖皮质激素的混合制剂是一种方便的治疗手段。在FEV1＜50%预计值的患者中，联合用药改善急性发作和健康状态的效果明显优于单一用药。 长期氧疗LTOT：LTOT可以提高患者生存率，改善活动能力、睡眠和认知能力。纠正低氧血症后应该注意有无二氧化碳潴留。动脉血气分析是首选的检测项目，其中应包括酸碱平衡指标。指测血氧仪测量的动脉血氧饱和度SpO2可用于观察变化趋势。氧疗的生理学指征是，动脉氧分压PaO2＜7.3 kPa (55mmHg)。治疗目标是，在休息、睡眠和活动过程中维持SpO2＞90%。符合氧疗指征的患者由于PaO2改善而停止吸氧可能是有害的。加强患者教育可以提高依从性。 营养治疗：稳定期COPD患者可出现体重减轻和无脂体重FFM下降，后两者与气流受限的程度无关，但与死亡危险增加相关。营养干预本身应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡。当患者符合以下一种或多种情况时，应考虑营养治疗：BMI＜21kg／m2、体重减轻６个月内体重下降＞10%或者１个月内下降＞5% 、FFM下降，男性FFM指数＜16kg／m2，女性＜15kg／m2 。营养治疗最初应该是改变患者的饮食习惯，然后再使用高能量营养品，并且应该在１天之中分数次给予，以避免食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加。 外科手术：COPD并非为任何外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症发生危险增加2.7～3.7倍。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。术前戒烟至少４～８周、使肺功能处于最佳状态，可以减少术后并发症。早期活动、深呼吸、间歇正压呼吸、有效止痛可能会减少术后并发症。COPD的手术治疗应严格选择患者，肺大泡切除术和肺减容术可能会改善动态肺功能、肺容积、活动能力、呼吸困难、健康相关生活质量，或许能提高生存率。少数患者可考虑肺移植。 睡眠COPD患者睡眠时可以伴有血氧饱和度降低，这主要是由于疾病本身而不是睡眠呼吸暂停所致。睡眠中血氧饱和度下降比大量运动时更明显。COPD患者睡眠呼吸暂停发生率与相同年龄的普通人群大致相同，但是两种情况并存时睡眠中血氧饱和度下降更显著。并非所有的COPD患者都需要睡眠监测，后者适用于临床怀疑睡眠呼吸暂停或者存在与清醒时动脉血氧水平矛盾的低氧血症时。３．３ COPD急性加重期治疗 新指南将COPD急性加重定义为，COPD患者的呼吸困难、咳嗽、咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案。对于严重程度分级，目前尚无一致意见，可以参考以下标准：Ｉ级， 在家治疗；ＩＩ级，需住院治疗；ＩＩＩ级，为急性呼吸衰竭。治疗措施包括应用支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素和氧疗。 住院患者氧疗：目标是维持PaO2＞8kPa (60mmHg) 或者SpaO2 ＞90%，以避免组织缺氧。应该监测动脉血气分析，包括PaO2，PaCO2和PH。指测血氧仪测量SpaO2可用于观察变化趋势，调整吸氧设置。防止组织缺氧的同时要注意二氧化碳潴留的问题。如果发生二氧化碳潴留，要监测血酸碱度。如果有酸中毒，考虑机械通气。 辅助通气：急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒PH＜7.36 和（或）严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气NPPV。所有患者在考虑机械通气前均应查动脉血气分析。NPPV的同时，如果PH ＜7.25，应该做好插管准备。联合使用持续气道正压CPAP，如4-8 cmH2O水平和压力支持通气PSV，如10-15 cmH2O水平 是治疗COPD最有效的NPPV模式。患者如有NPPV禁忌证，应考虑立即插管并收入监护病房。４ COPD的药物治疗进展尽管COPD的患病率和死亡率均很高，但其基础和特异性治疗的研究还远远不够。目前所用的药物主要为肾上腺素能激动剂、抗胆碱药、茶碱、糖皮质激素，以及粘液动力或化痰药以及长期氧疗。这些治疗的效果均有限，对于预防其进展和疾病恶化影响不大，仅可帮助少部分人。例如口服或吸入的糖皮质激素仅对20%～30%的COPD患者有效。最近研究表明已有可能用于治疗的几个分子靶，最令人兴奋的一批新化合物是选择性毒蕈碱受体拮抗剂和磷酸二酯酶4抑制剂，代表了近年呼吸病学的重要的进展。４．１ 选择性毒蕈碱受体拮抗剂 肺内有三种毒蕈碱受体亚型，调节气道张力和分泌。M 1 受体在副交感神经节，加速传导;M 2 受体位于突触前胆碱能神经末梢，抑制乙酰胆碱释放;M 3 受体存在于平滑肌，引起平滑肌收缩。最大程度控制胆碱能输入的理想选择，应为拮抗M 1 和M 3 受体而不是M 2 受体。溴化异丙托品用于COPD已有多年，为一非选择性毒蕈碱受体拮抗剂。目前正在探索比溴化异丙托品作用长、疗效强的选择性毒蕈碱受体拮抗剂，如塞托溴胺（tiotropium）、oxitropium、revatˉropate或darifenacin。并有证据表明塞托溴胺可通过减少患者的急性加重而产生另外的临床效果。 塞托溴胺用于COPD可产生强效的支气管扩张作用，每日1次即可产生明显效果。Revatropate为一选择性M 1 /M 3 毒蕈碱受体拮抗剂，抑制乙酰胆碱诱发的支气管收缩。在最初的COPD临床试验中，吸入Revatropate像溴化异丙托品一样产生了类似的FEV1增加 。然而选择性更强的化合物如revatropate或drafenacin，是否比溴化异丙托品有更多的临床优点还有待确定。４．２ 磷酸二酯酶4抑制剂 磷酸二酯酶4（PDE4）是一个生长蛋白家族成员，磷酸二酯酶（PDE）代谢细胞内第2信使cAMP和cGMP。PDE4则特异性代谢cAMP，是肺内，也是存在于气道平滑肌的免疫和炎症细胞的主要PDE同工酶 。PDE4是PDE中在中性粒细胞、CD8 + T细胞和巨噬细胞中表达最多者，提示PDE4抑制剂会有效地控制COPD炎症，有可能为COPD提供较全面的有效治疗。然而，一个明显的挑战是筛选强效的 PDE4抑制剂，又没有第一代化合物rolipram的副作用 。这类分子包括SB207499（Ariflo），CDP804、V11294A，CP-220，629和roflumilast。这些化合物已表明了明显的临床前效果，即保持rolipram的抗炎活性和支气管扩张作用，又明显减少了包括呕吐的胃肠道副作用。 PDE4抑制剂治疗肺疾病的临床研究还是有限的，然而特别值得注意的是用Ariflo的最初临床验证表明，它以可耐受的口服剂量即明显改善了很难逆转的COPD患者的肺功能和生命质量 。４．３ P38激酶抑制剂 P38是独特的应激诱导的有丝分裂原激活的蛋白激酶家族成员。它是高度保守的脯氨酸导向丝氨酸苏氨酸蛋白激酶。P38激酶是信号传导通路的重要成分，应为不同前炎症信号的释放和作用负责，如TNFα和IL1β 。关于气道炎症中炎症性细胞因子的期待作用，P38抑制可代表适当的途径去控制影响肺疾病和COPD病理生理学的几个关键细胞和过程。目前已鉴定了强效的选择性P38抑制剂，包括SB239063，在动物实验中产生了一系列有效作用，包括抑制性影响气道中性粒细胞、细胞因子产生、MMP活性和纤维化。４．４ 蛋白酶抑制剂 蛋白酶及其天然抑制水平之间的失衡构成了COPD的某些特征。中性粒弹性酶，一个丝氨酸蛋白激酶被推测对肺气肿的肺实质破坏起作用。由于它的强效的粘液促分泌活性，可促进慢支特异性粘液高分泌。已鉴定了几个强效的选择性弹性酶抑制剂，包括ONO-5046，ICI200，355和MR899和TEI-8362。这些化合物预防了弹性酶介导的肺损害，并抑制动物模型的粘液高分泌。但临床研究表明，给COPD患者应用MR899四周，并没有影响血浆弹性蛋白衍生肽或尿锁链赖氨素2个破坏肺的标记物。 也有很多其它潜在的相关蛋白酶，包括在肺泡巨噬细胞中的半胱氨酸蛋白激酶，如Cathepsin S和Cathepsin L，以及从激活的中性粒细胞和巨噬细胞释放的MMPs。MMPs是一个分泌或膜结合酶家族的15个成员，能降解大多数细胞外基质成分。已有研究表明了 MMP9对COPD发病的作用。４．５趋化因子拮抗剂 一个治疗COPD的可能策略是靶击涉及募集或激活最重要炎症细胞的受体，如中性粒细胞，CD8 + T细胞和巨噬细胞的受体。趋化因子是一个大小约8～12kDa，调节炎症细胞趋化和激活的蛋白家族。目前，已知有30余个不同的趋化因子，被分类为 CXC、CC、CX3C和C家族。趋化因子刺激G蛋白耦合特异性成员，七次跨膜超家族受体。 IL-8是CXC趋化因子原型，通过与CXCR1和（或）CXˉCR2相互作用激活中性粒细胞，在COPD患者的支气管肺泡灌洗液中升高。应用CXCR2敲除小鼠实验和用非肽类选择性CXCR2拮抗剂、SB225002的研究表明，CXCR2对中性粒募集是必要的，激活CXCR1增加弹性酶释放和过氧化物产生。这些最初的观察支持有可能应用选择性CXCR1和（或）CXCR2拮抗剂治疗COPD。４．６内皮素调节剂 内皮素（endothelin，ET）-1是21氨基酸肽，最早在1988年从培养的内皮细胞分离出来。ET-1的多生物学作用是被ETA和ETB2 个受体调节的，属于G蛋白耦合超家族，七次跨膜受体。肺动脉高压是COPD常见的严重并发症。体外研究表明，ET-1产生2个肺动脉高压特征，肺血管收缩和血管重塑，引导分离的人肺血管强力收缩并增加人肺动脉细胞增生。收缩作用主要是由激活ETA受体产生的，也有证据表明ETB受体的贡献，而有丝分裂影响是ETA受体介导的。ET-1除了对COPD血管成分的可能作用外，其它潜在的病理生理学相关的体外作用包括增加粘液分泌，募集和激活中性粒细胞和巨噬细胞和增强神经诱导的反应。有很多报告儿童或成人肺动脉高压者，或当动物和人暴露到低氧后ET-1水平或表达增加。 现在已鉴定了几个强效选择性非肽类受体拮抗剂，如ETA受体选择性化合物，ETB受体选择性化合物，或混合的ETA/ETB受体选择性拮抗剂。很多化合物已经接受了广泛的临床前实验，包括肺动脉高压动物模型。例如Bosentan和SB217242逆转或预防了由急、慢性低氧或 monocrotaline作用于大鼠或豚鼠引起的肺动脉压力升高和血管重塑。但至今，尚缺乏关于ET受体拮抗剂在肺疾病，包括COPD作用的报道。一个有待临床澄清的关键问题是什么是COPD最理想、最佳的选择性化合物。４．７速激肽受体拮抗剂 速激肽是发现在中枢或末梢神经系统小分子肽，包括P物质、神经激肽（NK）A和B。速激肽可能相关的肺系统作用包括神经源性炎症，血浆渗出，粘液分泌，支气管收缩，以及炎症趋化和激活。P物质水平在COPD患者痰标本中升高。 速激肽的多种作用是由三个已知的受体NK-1，NK-2和NK-3介导的，它们属于G-蛋白耦合超家族，为七次跨膜受体。NK-1受体激活诱发粘液分泌、微血管渗出、炎症细胞募集和激活以及支气管收缩。肺内NK-2受体激活产生支气管痉挛，激活肺泡巨噬细胞，神经源性炎症和增强神经介导的反应。肺NK-3受体作用尚没广泛研究，然而电生理分析提示豚鼠支气管副交感神经节存在NK-3受体，有调节神经传入作用。 第一个非肽类速激肽受体拮抗剂为CP-96，345通过高通道筛选鉴定为NK-1受体拮抗剂。自从这第一个发现的化合物后，几个强效的选择性非肽类 NK-1受体拮抗剂已从不同结构类药物中被鉴定了。 在1992年，Sanofi报道强效选择性非肽类NK-2受体拮抗剂，SR48968。随后报道了这一类化合物的强效成员，包括GR159897和SR144190。NK-2受体拮抗剂，如SR48968对动物气道高反应性和咳嗽模型有效。强效选择性NK-3受体拮抗剂也被鉴定了，如SR142801和SB223412。SR142801对豚鼠咳嗽和支气管高反应性模型有效。纵观肺内速激肽多样的潜在的病理生理作用，通过刺激三个受体而不是一个受体，能产生相互作用的化合物，比选择单一的速激肽受体可能会产生更大的临床作用，例如，非肽类NK-1/NK-2受体拮抗剂MDL105212A。４．８表皮生长因子受体拮抗剂 表皮生长因子（EGF）是由Cohen和他的同事发现的，随后深入研究了EGF及表皮生长因子受体（EGFR）的作用机制。EGFR是一个 170kDa的膜糖蛋白，可被配体激活，如EGF，TGFα，肝素结合EGF，双调蛋白，betacellulin和epiregˉulin。这些蛋白被作为跨膜前体合成，然后由金属蛋白酶蛋白水解、切割释放成熟的生长因子，才能与EGFR相互作用并发挥其功能。 很多慢性气道疾患（如哮喘，COPD，鼻息肉和囊性纤维化）合并粘液过度分泌。很多刺激，如变应原、细菌、机械损伤、吸烟以及细胞因子和激活的中性粒细胞，可引起气道上皮分化成粘蛋白产生细胞，经由EGFR瀑布的激活。Richter等。证明香烟诱发支气管上皮细胞IL-8释放，引起中性粒细胞募集。这一过程是由TGF-α水解释放和EGFR激活介导的。EGFR表达和MUC5AC产生之间正相关，提示EGFR对气道粘液产生重要性。结果引起粘液过度分泌，难于治疗甚至影响气体交换。最近研究表明几个涉及EGFR表达和激活途径有可能为粘液过度分泌提供新的治疗方法。临床需要合作研究COPD患者中EGFR的作用。