韩金涛医生的科普号

支架植入术是治疗颈动脉狭窄、椎动脉狭窄的主流方式，但是随着时间的延长，10年中大约10%的颈动脉支架患者会发生支架内再狭窄，而椎动脉支架内再狭窄的发生率较颈动脉更高。再狭窄的发生和血管内中膜的过度增生、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等密切相关。那么发生支架内再狭窄了该怎么办呢？北京大学第三医院介入血管外科韩金涛1. 颈动脉支架内再狭窄1) 如果再狭窄率小于70%，并且没有发生脑缺血症状，可以继续药物治疗（阿司匹林+他汀），做好动脉粥样硬化危险因素的预防（戒烟、控制血压、血脂、血糖、高同型半胱氨酸血症）。2) 如果再狭窄率大于70%，或者出现了脑缺血症状，可以采取再次支架植入术或者是剥脱术的方式治疗。见下图：图1：左图红箭头显示颈动脉支架内再狭窄；中图显示再次支架植入术，术后血管恢复通畅，右图为术后1年复查超声血管通畅良好。图2：颈动脉支架术后再狭窄（红箭头部位），采用剥脱的方式完整剥脱斑块及支架。3) 如果支架完全闭塞，则视病情可以保守治疗或者采用复合手术的方式重建血管。图3：右颈动脉支架术后闭塞，采用复合手术的方式（颅外段剥脱+颅内段支架）重建颈动脉。左上图为术前，左下图为术后，右下为剥离的斑块及支架。2. 椎动脉支架内再狭窄1) 如果再狭窄率小于70%并且没有症状，可以继续药物治疗（阿司匹林+他汀），做好动脉粥样硬化危险因素的预防（戒烟、控制血压、血脂、血糖、高同型半胱氨酸血症）。2) 如果再狭窄率大于70%，或者出现了脑缺血症状，可以采取药物涂层支架植入或者是剥脱术的方式治疗。但由于椎动脉剥脱手术创伤及风险均较高，对于椎动脉狭窄的治疗，支架手术仍然是优先选择。图4：左上图显示左椎动脉支架后再狭窄，右上图显示支架及斑块剥脱，下方两张图显示剥脱术后半年复查CTA，椎动脉通畅。 总之，颈动脉、椎动脉支架内再狭窄是可控、可治的，但是需要以预防为主，加强定期筛查，避免术后一劳永逸的想法。而发生了支架内再狭窄，要根据患者的具体情况决定手术方式，不能一概而论。

随着老龄化社会的到来，伴随着高血压、糖尿病、高脂血症的发病率升高，因为脑梗塞或者是常规检查筛查出颈动脉狭窄的患者越来越多，那么发现颈动脉狭窄了，该怎么治疗呢？是吃药还是手术呢？如果需要手术该采用什么手术方式呢？希望通过以下的讲解能帮助大家弄明白这些问题。首先我们来梳理一下颈动脉狭窄的治疗历史。外科手术治疗颈动脉狭窄的历史有八九十年了，而真正成熟大约也有四十多年了。其中最重要的标志性节点就是在上世纪九十年代美国和欧洲分别进行了大样本的临床观察：1991年的“北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（North American Symptomatic Carotid Enderterectomy）”和1996年的“欧洲颈动脉手术试验（European Carotid Surgery Trial）”，这两个试验都证实了狭窄在70-99%的病人，颈动脉内膜剥脱术手术效果好于药物治疗，减少卒中的发病率。颈动脉支架手术的历史大约有三十年左右，早年因为手术大夫资质的不规范和手术方式的不规范，一直有着较高的并发症发生率。但是近10年来，随着技术的逐渐成熟，颈动脉支架术和颈动脉内膜剥脱术在安全性及有效性方面已经没有太多的差异，尽管在指南中仍然将颈动脉内膜剥脱术放在更优先的位置，但是个体化治疗（依据患者个体情况选择手术方式）必将是一个趋势。下面我们回答一些患者或者家属常见的问题或者是流传的误解：1. 听说剥脱手术是更新更先进的手术方式，国外大夫更多做剥脱手术？颈动脉内膜剥脱术的历史更久，不是新鲜的术式；美国确实每年剥脱手术的病例数明显高于支架手术数目，但是近年的趋势是剥脱手术数量在逐年下降，而支架手术数量在逐年升高。[1] 2. 狭窄率到底多少该做手术？a) 即使没有任何症状，狭窄率超过70%（超声/CTA），生活质量良好的患者应该考虑手术治疗；b) 有过同侧脑梗死，狭窄率超过50%（超声/CTA），应该考虑手术治疗；c) 合并恶性肿瘤患者，需要注意生存期，预期生存期过短（如小于2年），不适宜手术；3. 不做手术吃药可以么？a) 目前没有任何药物或者非手术方式能使颈动脉动脉粥样硬化斑块缩小或消失；b) 无症状重度狭窄患者在做到最佳的动脉硬化预防的前提下，有可能达到很低的脑梗塞发生率，但是现实生活中很难达到，尤其对于狭窄率超过90%的患者，不建议药物治疗，因为一旦发生急性脑梗死，梗死的脑组织是不可逆的。4. 听说剥脱手术更彻底？支架是异物有排异反应？支架术后不能做核磁？从治疗目的来说，无论剥脱手术还是支架手术，其目的都是为了预防脑梗塞，而不是治疗动脉粥样硬化斑块，因为动脉粥样硬化斑块其实是从主动脉一直延续到全身各大血管的，是无法剥离干净的，而剥脱手术也只是剥去导致颈狭窄最重的那部分斑块。支架通常是镍钛合金的，没有排异反应，事实上通常在术后3-6个月，支架已经完全被血管壁所包裹。支架和目前主流的3T核磁都是兼容的，都是可以做的。图1：这是一张剥脱出来的支架的图片，可以看到支架已经完全被血管内膜所包裹，血管腔内已经几乎看不到支架。5. 听说支架术后容易再堵？以后还需要更换？无论支架或者剥脱，术后10年的再狭窄率大约都在10%上下，没有太多的差异，尤其是术后1-3年，是再狭窄的高发时期，因此，手术不是一劳永逸，而是要重视动脉硬化的危险因素（如戒烟、控制血压、血脂、血糖、高同型半胱氨酸血症）的治疗。剥脱术后的再狭窄，基本都是通过支架手术来解决，因为二次手术颅神经损伤的风险很高。支架术后的再狭窄，可以通过再次支架手术或者剥脱手术（斑块连同支架一起剥脱）来解决。因此，剥脱和支架手术是互为补充的。6. 支架手术术后要长期吃药，剥脱手术术后不用？这是最大的误解，无论剥脱还是支架手术，术后所吃的药都是一摸一样的。而且长期吃药是为了控制动脉粥样硬化进展，是脑血管病本身所需，和手术无关。7. 颈动脉狭窄做支架好还是做剥脱好？这个问题到目前为止仍然是学术争论的热点。其实绝大多数患者无论做剥脱和支架手术都是可行的，目前在我们成熟的手术团队，无论剥脱或者支架手术围手术期并发症的发生率都在1%-2%左右，远低于国际上3%-6%的并发症发生率。但是对于个体患者，抛开临床试验不说，其实应该个性化选择，特殊的患者大概的选择方向可以参考以下的因素：只适合于剥脱的患者：a) 心脏功能、肺功能良好，能够耐受全麻以及术中血压波动；b) 斑块密度很低、非常不稳定或者广泛的钙化斑块；c) 主动脉扭曲、颈动脉病变成角严重，支架或保护伞到位困难的；d) 合并大的溃疡斑块；e) 颈总动脉合并颈内动脉长段狭窄或闭塞病变；f) 颈动脉支架后再狭窄；g) 肾功能不全，但未透析；不适合于剥脱的患者：a) 心肺功能不好，合并心衰、冠心病、或者慢性阻塞性肺病患者；b) 肥胖、颈部很短、颈动脉病变位置高，手术难以安全到达；c) 放疗后、剥脱后再狭窄；d) 喉返神经麻痹患者；e) 严重高血压、术前药物治疗控制不佳；支架手术总体适应范围更广，局麻下手术，对患者心肺功能要求更低，且随着将来TCAR等手术方式的发展，颈动脉治疗方式将会越来越安全。———————————————————————————————————————图2：颈内动脉狭窄伴迂曲，采用外翻剥脱，同时截短颈内动脉纠正迂曲的颈内动脉。图3：颈内动脉斑块位置高达第一颈椎，支架术后血管恢复通畅。图4：颈动脉支架术后再狭窄（红箭头部位），采用剥脱的方式完整剥脱斑块及支架。图5：剥脱术后再狭窄（左图红箭头），采用支架的手段重建血管（右图红箭头）图6：颈总动脉-颈内动脉长段闭塞（左侧图红色箭头为闭塞的远近端），采用剥脱+支架的方式重建左侧颈动脉。中图为术后造影图片，右图为剥离的斑块。图7：头臂干—右颈总动脉闭塞（右图红箭头），因病变位于胸腔内，只能采用支架手术方式，右图为支架术后血管重建（左图红箭头）。参考文献：1. Cole TS, Mezher AW, Catapano JS, Godzik J, Baranoski JF, Nakaji P, Albuquerque FC, Lawton MT, Little AS, Ducruet AF. Nationwide Trends in Carotid Endarterectomy and Carotid Artery Stenting in the Post-CREST Era. Stroke. 2020 Feb;51(2):579-587. doi: 10.1161/STROKE AHA.119.027388. Epub 2019 Dec 18. PMID: 31847750.

我们在体检或者是做别的手术术前检查时经常会被查出来长了“颈动脉斑块”，那么颈动脉为什么会长斑块呢？长了颈动脉斑块会脱落导致中风么？强回声斑块一定比低回声斑块稳定么？长了颈动脉斑块一定要手术么？我们一起来看一看1. 颈动脉为什么会长斑块呢？颈动脉斑块，其实更准确的说是在颈总动脉末端和颈内动脉起始段更容易形成动脉粥样硬化斑块，这其实是人体血管自然老化的过程，就跟水管生锈一样正常。尸体解剖发现，最早在8岁的孩子主动脉就能发现动脉粥样硬化斑块，而40岁以上的成年人，在血管分叉部位，出现动脉粥样硬化斑块是非常正常的事情。动脉粥样硬化斑块的形成与脂质沉积和血管壁切应力变化损伤应答反应有关，除了控制血脂，别的不是我们能控制的。2. 长了颈动脉斑块会脱落导致中风么？一般来说，筛查颈动脉首先会选择颈动脉彩超。在彩超中，会以斑块厚度×斑块长度来表示斑块大小。在手术中我们发现，其实粥样硬化斑块绝大多数都是连续的，只是在某些地方更厚一些而已。在没有严重狭窄导致的高切应力冲击，没有溃疡、或者是斑块表面纤维帽破损的情况下，斑块突然脱落的概率是不高的，所以长了斑块，提醒我们注意生活方式，预防动脉硬化进展，不需要过度担心。3. 强回声斑块一定比低回声斑块稳定么？经常能听到患者说“大夫，我这是低回声斑块，是不是容易掉啊？”患者可能误解了斑块和水泥的区别。确实，水泥湿的容易掉，干了就不容易掉了，但是动脉粥样硬化斑块的早期是脂质斑块（就是低回声斑块），再往后变成纤维斑块（就是中等回声斑块），最后阶段才是钙化斑块（强回声斑块）。所以我们这就明白了，所谓的强回声斑块其实是动脉粥样硬化最重的表现，和稳定与否没有关系。而斑块的稳定性取决于斑块表面纤维帽的厚度和完整性、斑块内成分的异常（比如斑块内出血、大的脂质核心斑块等）。4. 长了颈动脉斑块一定要手术么？颈动脉斑块确实和卒中的发生有关，尤其是斑块长大到一定程度，血管造成狭窄的时候。但是，首先应该做到的是控制血压、血脂、血糖、高同型半胱氨酸血症，戒烟；其次，在有同侧大脑缺血症状的患者，狭窄率大于50%，无症状的患者狭窄率大于70%，才该需要考虑手术。当然，手术也需要考虑患者的具体情况，身体条件很差的患者药物治疗也是一种比较好的选择。药物治疗的主要基础用药就是阿司匹林和他汀。5. 颈动脉斑块吃药能吃没么？一般来说，除非非常年轻的病人粥样硬化非常早期，口服药物可能会使斑块缩小，通常吃药只是可以使斑块更为稳定或者说减缓斑块进展速度，而不会消失。6. 手术方式到底是哪种好？剥脱和支架手术都是治疗颈动脉狭窄的有效手段，在手术风险及效果上几乎没有差异，但是具体到每个患者，需要依据患者个体情况来选择。目前手术治疗的唯一目的就是为了预防卒中，所以，无论哪种手术术后，药物治疗都是基础，没有什么不同。比如下图，图1就是在我们复合手术室先做剥脱手术，再造影证实血管情况；图2是一例简单的颈动脉支架。图1：图2：

椎动脉狭窄是仅次于颈动脉狭窄的脑血管病变，常见的病因是动脉粥样硬化性，其他病因有椎动脉夹层等。约20%的后循环缺血患者合并椎动脉开口部狭窄或闭塞，但是由于椎-基底动脉解剖特点以及代偿来源的多样性，其症状可以非常不典型甚至完全没有症状。那么，在常见的体检报告中出现的“椎动脉纤细……”、“椎动脉狭窄……”；或者是在脑血管病患者筛查中发现“椎动脉开口部狭窄”等代表了什么？该如何处理呢？我们一起来具体分析一下：体检发现：椎动脉纤细答：椎动脉为双侧供血，分为左椎动脉和右椎动脉，大约三分之一的人会有一侧椎动脉更粗大，而另一侧椎动脉比较细，我们叫这种情况为“左侧（或右侧）椎动脉发育不良”，也就是超声所见到的“左侧（或右侧）椎动脉纤细”。所以我们到这儿就明白了，一侧椎动脉纤细而另一侧椎动脉良好的人是正常人，就像多数人都是右手写字一样正常，你我可能都是，完全不需要担心。比如下图，这是一个弓上造影图，左椎动脉发育不良，纤细，但这是完全正常的。头晕，又发现了椎动脉纤细（椎动脉发育不良），有关系么？答：首先，长期慢性头晕绝大多数不是脑血管病的主要表现，当然，这需要专业医生排除脑血管病；其次，头晕与发育不良的椎动脉一般来说没有什么直接的关系，当然，极少数的特例比如发育不良的椎动脉只给同侧小脑供血时候确实可能有关，但是非常非常非常少见，所以这种顾虑不必要；最后，即使发育不良的椎动脉最后慢慢闭塞，也是机体慢性代偿建立的过程，所以一般不会有什么严重后果，所以治疗都是控制动脉粥样硬化的危险因素，药物治疗就可以。得了脑梗塞，发现椎动脉狭窄，需要手术么？做什么手术？答：现在脑卒中的筛查已经非常普及，所以得了脑梗塞以后进行颈动脉和椎动脉超声是非常普遍的，那么在筛查中发现了椎动脉狭窄该不该做手术呢？我们得具体区分情况（在这里我们得提前明确一个概念，脑循环分前循环和后循环，椎动脉供血主要是后循环）：A.椎动脉狭窄率小于70%，这时候基本就是药物治疗了，一般不建议手术治疗；B.前循环脑梗塞，发现椎动脉狭窄，狭窄率大于70%：一般来说，这种时候椎动脉不是“罪犯血管”，那么需要看手术带来的供血改善的好处和风险的权衡，至少不需要急着做椎动脉手术；当然，如果是需要做介入手术，优势椎动脉狭窄大于70%，同期手术也是一种可以接受的选择；C.后循环梗死，优势椎动脉狭窄率大于70%，如果脑梗死的发病机制是考虑栓塞或者是灌注不足的，那么椎动脉还是该做手术的。比如下图：左椎动脉开口部重度狭窄，支架成形术后。椎动脉开口狭窄的手术方式是开刀好还是支架好？支架术后对于生活有什么影响么？答：椎动脉开口部病变在早年（包括现在一些极特殊的病例）是采用剥脱术的，不过椎动脉开口部斑块剥脱的手术创伤以及手术风险相对于支架手术高出太多，尤其相较于椎动脉支架很低的并发症而言，剥脱手术确实不适合作为首选手术方式。椎动脉支架手术通常是局部麻醉，而且时间很短，简单的椎动脉支架手术大约十来分钟左右，并发症发生率很低。很多患者的担心在于支架术后能不能活动，能不能锻炼身体，有没有排异，是不是放了支架就需要长期吃药？其实这是多余的，支架对于日常生活及锻炼没有影响，反而我们鼓励病人锻炼身体，而且药物治疗不是支架手术所要求的，而是得了脑血管病就需要基础的药物治疗，这和支架手术完全没有冲突。椎动脉支架术后再狭窄或者闭塞了该怎么办？答：无症状的病人说明代偿良好，可以继续药物治疗，如果还有症状反复发作，可以考虑做剥脱手术或者复合手术（见下图），请关注后续科普文章。

1.急性颈动脉闭塞需要开通么？急性颈动脉闭塞导致的急性脑梗死应当尽早就医，在6-8小时的时间窗内，视梗死灶情况急诊手术，有可能能够挽救未梗死脑组织。 2.慢性颈动脉闭塞都需要开通么？慢性颈动脉闭塞患者代偿良好，无症状时不需要手术，只需要药物治疗，定期复查。但有同侧低灌注症状时可以选择性手术开通。 3.复合手术有什么优势？复合手术能够减少斑块负荷量，减少开通时栓子脱落入颅的风险。 4.典型病例：左颈内动脉闭塞伴低灌注复合手术开通左颈内动脉自起始段至颈动脉管段闭塞，首先颈部切口进行颈动脉内膜剥脱术，再通过导丝导管技术在选段闭塞段使用球囊支架打开血管腔，最后缝合动脉。下图为造影及术中剥脱的斑块。 本文系韩金涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

您好韩主任，医术高超，医德高尚，责任心， 手术以后，头上的毛囊炎嘎达没有啦，脖子上的红色的嘎达也没有啦，就是手术这一个月刀口有点肿，患者什么药也没有吃，看看我们现在吃饭什么药呢？

治疗前左侧颈总动脉闭塞，左侧颈内动脉开口部重度狭窄，左锁骨下动脉闭塞。术前CT灌注左侧前循环大片低灌注区（绿色区域）治疗中复合手术的方式，颈总动脉、颈内动脉内膜斑块剥脱，结合颈总动脉开口段支架成型，小创伤，完成完全的血运重建。术中同期完成锁骨下动脉闭塞开通。治疗后治疗后3天恢复良好，复查血管通畅，CT灌注评估可见术前的低灌注区完全消失。

我们正常人血压建议维持在140/90mmHg以下，有这么些人群，平时血压很高，收缩压总是在180mmHg的时候没有事情，反而感觉很正常，而血压一旦控制好了，到了正常范围了，就会反复的发作肢体无力、黑矇这些症状。这时候一定要警惕脑血管狭窄，因为脑血管狭窄的时候，血压控制好了，脑灌注就不够了，就有症状发作了，比如下面这个病例。老年女性，反复发作头晕，血压低于160mmHg就会出现嗜睡、右侧肢体无力和言语不利。发作越来越频繁，急诊脑血管造影，发现左颈内动脉末端闭塞，这就是症状发作的原因。找到了病因，下面就是手术开通左侧颈内动脉，然后再控制血压，避免高灌注综合征。患者症状完全得到缓解。复查CT没有出血转化，而且梗死灶也很小。这之后就可以正规药物治疗，好好控制血压了。高血压是血管损害的独立危险因素，无论什么时候控制血压都不晚，在控制血压后有肢体、言语、黑矇等症状时务必要警惕脑血管狭窄，避免进展为脑梗死。

治疗前大脑中动脉夹层动脉瘤，累及分叉部，且多发不规则子瘤，采用密网支架修复血管治疗中这种夹层动脉瘤普通的支架辅助弹簧圈栓塞是不可行的，既无法愈合也容易出现并发症，可能密网支架修复血管是最优的选择治疗后治疗后1年动脉瘤完全消失，血管完全修复，分支保持通畅。