河南省人民医院胸外科科普号

肺部手术尤其是肺部肿瘤手术涉及全肺切除、肺叶切除、肺段切除以及目前我个人开展的极致精准的亚肺段切除，今天我就图给大家讲解肺部各类手术。我们首先看双肺在人体的体表投影，全肺切除即切除左侧或右侧肺，在肺癌手术的早期，限于当时的技术及认识，全肺切除是肺癌手术的主流。左肺分为上下两叶，右肺上中下三叶。大多数情况下肺叶由自然发育形成的肺裂分开，肺裂可能发育不全甚至完全不发育。每个肺叶又可以细分为2-5个肺段（右中叶最小，有2个肺段，右下叶最大，有5个肺段）。大多数情况下，右肺分为10段，左肺8段。每个肺段占整个呼吸面积的4-6%，见下图。下面是肺段到肺亚段的细分图，每个肺段更细分为2-3个亚段，每个亚段的呼吸面积占全部呼吸面积的2-3%，对于适合的患者采用肺亚段或联合亚段切除更是将精准手术做到了极致。这类手术我已经顺利开展了多年。上图：以上，只是介绍了肺叶，肺段，亚段手术的大致切除范围。真实手术中，手术者还要精细的解剖，切断通向靶目标肺组织的动脉，静脉，支气管以及解剖分离靶肺组织与相邻肺组织的界面，实际操作情况要复杂的多，如，肺段的解剖变化万端，千人千面；如，不同年龄，环境，疾病下肺组织质地大不相同，有的毁损如蜂窝，有的粘连如水泥，这都大大增加了手术的难度与风险。

恶性胸膜间皮瘤无疑是目前罕见但极具威胁的恶性肿瘤，既往多年未取得进展。即使可手术的恶性间皮瘤患者，其3年生存率也仅有30-40%。这篇报道发表在2024美国临床肿瘤协会会议摘要上，可见肿瘤免疫治疗已走进这片难以攻克的肿瘤堡垒，取得了初步的进展。期待未来更大突破

很多人体检的时候会发现胸部CT报告上，写着“前纵隔结节，考虑胸腺瘤可能”。那么对于这样的体检报告，怎么办呢？目前的观点普遍认为，胸腺瘤是恶性肿瘤，区别就是低度恶性和高度恶性，所以，体检发现的胸腺瘤，即使没有症状，也建议手术治疗。目前的主流手术方式为两种，一种为剑突下入路，一种为侧胸入路。我个人建议侧胸入路。因为剑突入路会把双侧胸膜全部打开，而胸腺瘤的转移途径之一就是胸腔转移，这样会导致双侧胸腔种植播散转移，所以，我建议侧胸部入路（左侧或右侧），这样可以保护另一侧胸腔免受播散。目前胸腺瘤手术，恢复都很快，拔除胸腔引流管后，术后两三天即可出院。手术后根据病理化验结果，决定后续是否需要治疗。而对于一种特殊的胸腺瘤，就得另当别论了，那就是合并重症肌无力的胸腺瘤。虽然大部分这类胸腺瘤都可以通过手术获得症状的缓解或消失，但是并不是所有的这类患者都有效果，首先必须得把肌无力的症状控制好才能手术，必要时需要转到ICU治疗。目前这个毛病是能医保报销的哦！但是如果患者在ICU住的时间长，那费用肯定会增加的。

外科手术，能不能做？取决于患者的身体状况和疾病发展程度。首先，患者的身体能不能耐受这个手术，心脏功能如何？肺功能如何？肝脏、肾脏功能又怎样？抽血指标有没有问题？血象高不高？白蛋白低不低？转氨酶高不高？肌酐呢，血糖控制的好不好？血压稳定了吗？....问题好像越来越多..然后，要看疾病的发展程度，拿肺癌、食管癌来说，早期的，可以直接手术，偏晚些的，一般先做新辅助治疗，等肿瘤缩小之后，再考虑手术。那如果已经发生转移扩散了，能不能手术？答案是可以的！当然这个要看具体情况，如果是寡转移（转移灶不多于3个），可以考虑手术，而寡转移灶以局部治疗为主。如果是多脏器多个转移灶，则不再考虑手术治疗。所以，患者有没有手术机会，必须同时满足以上两个条件！我说明白了吗？

胸外科从20世纪90年代开始，出现了很多质的飞跃性发展。1、胸腔镜在肺部手术的普及2、靶向药在肺癌中的推广3、精准肺结节切除理念在广大胸外科医生及患者家属中的深入。如今的胸外科肺结节手术，越来越微创，体现在两个方面，第一，切口越来越小，第二，需要切除的肺越来越少，比如之前的全肺切除变成了肺叶切除或者袖状切除，肺叶切除变成了肺段切除或者楔形切除术。特别疫情之后，越来越多的小结节被体检发现，其中有相当一部分是恶性的，为了达到精准切除，术前会进行肺结节三维重建，目的是为了明确肺结节所在的位置，精确到哪一个肺段，以及这个肺段的所有动脉、静脉血管，以及支气管，这样外科医生就可以在术中精准切除这个结节，更大程度的保留患者的肺功能。

PET-CT目前是判断肺结节良恶性的最好的无创检查手段，准确率在95%以上，而不是100%，切记！只有病理活检才是100%的准确率。PETCT的原理是通过结节对葡萄糖的摄取来判断良恶性，专业术语SUV值（不是越野车的SUV哦），如SUV值大于2.0，则表示代谢活跃，考虑恶性，SUV值越高，则恶性的可能性越大。若SUV值小于2.0，则表示代谢一般，提示良性病变可能性大。肺癌当中的特殊类型，粘液腺癌，SUV值就不高！但是恶性程度很高！那么什么样的肺结节需要做全身PETCT呢？重要的事情说三遍：小于2公分、实性成分ct比值小于0.25的磨玻璃结节，完全没必要做PETCT，因为做了也无法判断良恶性。而大于1公分的实性肺结节，都可以考虑做全身PETCT。另外，PETCT对于癌症和炎症无法准确区分，因为SUV值都会升高。如果经济条件好的患者，我首先推荐做此项检查。我院的PETCT的价格在7000-8000元左右，纯自费！医保不报销！做了PETCT，其他术前检查都可以不用再做，比如头颅CT或者核磁，全身骨显像，腹部彩超等。但是常规的抽血化验、心肺功能都需要完善，必要时还要做气管镜。

这是个困扰广大患者的普遍性问题！很多患者或家属手术后都会问医生，需要不需要做基因检测？甚者直接要求做基因检测。其实大可不必！闻名世界的日本JCOG0804临床研究，已经改变了全世界胸外科医生对于磨玻璃结节的认知。JCOG0804研究的结果已经证实：对于直径不超过2厘米、ct值小于0.25的磨玻璃结节，手术方式首选局部切除（楔形或者肺段），而不是肺叶切除。5年无复发生存率达到惊人的99.7%，换言之，这部分病人都治愈了！！而且这部分磨玻璃结节也没有发现淋巴结转移。所以对于这部分患者，是没有必要进行肺癌基因检测的。因为术后不需要做任何治疗。那患者或者家属又该有疑问了，如果是多发磨玻璃结节，手术又无法完全切除的，怎么办？首先对于多发磨玻璃结节，擒贼先擒王，就是先处理最大的那个结节。其次，已经证实靶向药对磨玻璃结节效果不好。所以不需要再纠结要不要做基因检测了。

开篇第一句：食管癌，世界看中国，中国看河南。为什么这样说？因为河南的食管癌患者数量，全国第一。早期食管癌没有症状，中晚期食管癌才会出现进食不顺、消瘦等症状。食管癌的确诊手段是胃镜活检。而治疗手段是以手术为核心的综合治疗。评估食管癌能否手术的检查，包括抽血化验，心肺功能，胸部腹部增强CT，上消化道造影等。当检查完善后，医生评估瘤子不大，一般都建议可直接手术。当瘤子从CT来看很大，一般都建议先进行2-4次的化疗，这样有两个好处，第一让瘤子缩小，使手术变得更好做一些，第二，现有的临床研究证据已经证明，这样会让病人活的时间更长。食管癌手术，首选都是微创，也就是胸腔镜联合腹腔镜，食管切除+胃代替食管+颈部吻合术。手术具体怎么做呢？第一步，患者左侧卧位，也就是右侧胸部向上，先胸腔镜微创打孔，先将胸腔里的食管游离出来，同时清扫胸腔淋巴结，胸腔操作结束后，放置胸腔引流管。第二步，重新摆体位，患者变成平卧位，先进行左侧颈部切口，游离出来颈部的食管，将食管离断，待作后用。第三步，腹腔镜游离胃，并清扫腹腔淋巴结，然后在腹部做一个长约15cm左右的正中切口，把游离的胃拉出来，制作管状胃。第四步，把制好的管状胃拉到之前做好的颈部切口，和剩余的食管进行吻合。第五步，放置引流管（必要时），关闭腹部、颈部切口。手术时间大概5个小时。术后根据患者情况，可能需要转到重症监护室（ICU）进行后续治疗。食管癌手术，相较于肺部手术，是个让患者非常痛苦的历程!1.患者术后各种管子在身上，鼻子里有胃管、营养管，胸腔有引流管，腹腔必要时也要放引流管，各个管子都要妥善固定好，切忌硬拉硬拽。2.术后不能吃不能喝，这个过程至少1周，如果有并发症，可能时间会更长，这是个极其痛苦的过程。3.食管癌手术的并发症多，严重的并发症包括吻合口瘘，肺部感染等，一旦出现，都会加重病情，增加住院花费和住院时间，甚至危及生命。所以，食管癌手术，术前一定要做好思想准备，这是个持久战！！！

目前绝大部分胸外科肺部手术，都是微创手术，也就是胸腔镜手术。单纯从手术技巧层面来说的话，已经非常成熟，常规手术方式包括：楔形切除，肺段切除，肺叶切除，袖式切除，甚至全肺切除术等。术前会根据每个患者的肺结节具体情况，决定该患者的最佳手术方式。肺部手术的常规检查，也略有不同，如果从CT表现来看，考虑早期肺癌的患者，检查相对较少：抽血化验，心肺功能，胸部增强CT，肺结节三维重建等。如果肺结节偏大或者实性肺结节，往往检查会较早期肺癌患者多出三四项，比如头颅CT或者磁共振，全身骨显像，气管镜等。如果医生告诉你，你这个肺结节可以直接手术，那你需要注意以下几点：1.如果是中青年女性，一定不要在月经期间或者即将月经时来住院，原因很简单，女性月经期间除非急诊手术，一般不做这种肺结节择期手术的，女性经期会导致凝血功能紊乱，手术台上容易发生大出血或者出血不凝等危险情况，另外，女性经期免疫力下降，术后容易感染，而且经期的女性，术后护理比较麻烦。2.如果是男性，尤其是老烟枪，术前做的最重要的事情就是戒烟！戒烟！戒烟！（重要的话说三遍），戒烟多久呢？最低2周！！大量的临床研究证据已经证明，吸烟会大大增加肺部手术的并发症！3.做肺部手术，最重要的一项检查就是肺功能，换言之，患者的肺功能越好，越能耐受肺部手术，那么手术后恢复顺利的可能性就会大大增加，那么入院前有没有什么方法可以增加肺功能耐量呢？爬楼梯！一般来说，一口气能爬4层楼就能耐受楔形切除，肺段切除以及肺叶切除，而一口气能爬5层楼甚至更高楼层，则可以耐受全肺切除术。4.关于住院前服用的药物，肺部手术，以下几类药物需要停吃，第一类，抗凝药，比如常用的氯吡格雷（波立维）、替格瑞洛、阿司匹林，华法林等，一般华法林至少停用3天，而氯吡格雷或者替格瑞洛至少停用7天，而关于阿司匹林，目前并没有证据证明阿司匹林会增加手术出血，但是为了安全起见，目前仍然建议停用至少5天。第二类，降压药，药名：利血平。这个药会引起术中或者术后的顽固性高血压，甚至发生高血压危象，出现急性脑出血等危及生命的情况，所以这个药术前是必须要停吃的，至少7天。住院前可改用其他降压药物。5.每个患者的肺结节情况不尽相同，每个患者的身体素质、基础疾病等，也不尽相同，这也就导致了每个患者术后的恢复略有不同，有的患者术后当天可以返回普通病房，而有的患者术后当天可能需要去重症监护病房，也就是俗称的ICU。

日本国立癌症中心访学见闻及启示1侯广杰 河南省人民医院今年3月到6月，我有幸赴日本国立癌症中心（NCC）访问学习，收获感慨良多，与大家分享。NCC是日本乃至世界肿瘤治疗研究领域首屈一指的医院，多位杰出专家曾经并正在影响世界。我对日本的第一印象就是洁净、秩序，一切井井有条。日本国立癌症中心中央医院作为癌症治疗的终极解决方案，只有600张病床，床位使用率在95%左右，不允许加床。食管外科床位不固定，平均住院患者约15人，胸外科20张床。患者就诊，入院，手术，出院均预约进行。以胸外科为例，患者在就诊期间就完善了各项检查，预约手术前2天入院， 术后3-5天出院。患者出院时各种手续会提前办妥，再次就诊时间，甚至接送停车都有安排。预约制避免了医院的嘈杂拥堵，也减少了交叉感染的发生，大大提高了工作效率。日本医院非常重视对患者隐私的保护。我入院后工作人员对我强调的第一件事就是保护患者隐私，病房楼内禁止拍照，凡是可能泄露患者信息的文件均禁止拍照。日本法律规定，泄露患者隐私信息会受到法律制裁，违反的留学生可能被直接勒令回国。在平时工作中，院方也处处体现了对患者隐私保护的观念。如，即使在多人病房内，患者也有帷幕完全隔开的私密空间，每次查房或换药，医生拉开帷幕，完毕，医生不会忘记将帷幕重新拉上。包含患者信息的废用的医疗文书会进入碎纸机。这样严格的患者隐私保护引起了我的深思。在国内，对患者隐私的保护也会被提及，但实际是常被忽略的。医生常在众目睽睽下让患者暴露身体，检查、换药、拍照，朋友圈中常见到患者的照片等，大家也对此习以为常。国内这种现实情况与很多患者和医生对隐私保护意识淡漠有关，也与我国历史文化传统和现在的文明程度有关。我认为，未来文明的进步必然带来对个人信息、隐私保护意识的提升。日本医生对患者隐私的保护既是法律的要求，也体现了对患者作为平等个体的发自内心的尊重。对患者隐私保护意识的差异实际也反映了两国文明程度的差异。 在国立癌症中心，医患相互尊重、和谐的一幕幕给我留下深刻印象。每次查房，医生与患者都会鞠躬互致问候。有一次，我跟随胸外科住院总Y Okubo观摩他为一位术后支气管胸膜瘘开放引流的患者换药。操作前，他反复教我如何用日语跟患者打招呼和表达问候，这个细节令我感慨。还有一次，有一个来自中国的老年患者住院手术，由于语言不通，手术时完全不能配合麻醉师的指令。我在旁边，就主动提出帮助翻译沟通，麻醉师非常高兴，并再三向我表示感谢。其实，我只是帮助翻译几个简单的指令，比如睁眼，用力握手等，用来帮助评估患者的苏醒程度，这并非必不可少。但这件小事也足见日本同行对工作的投入和认真。总体来说，日本医患关系比起国内要和谐的多。我想原因无外有三：1，较高的公民素质和科学素养，理解医疗有时带来的不确定性和风险。2，日本国民享受较好的医疗保障，其大额的医疗花费会根据其收入水平得到不同比例的国家支付，个人负担不大。3，医患互信，这一点恐怕与社会整体文明程度有关，但日本同行严格自律和对患者的尊重非常值得我们学习。下面重点谈我所见到感受的日本医疗。首先是领先的医疗设备设施和可靠的保障我进手术室观摩的第一台手术就是达芬奇机器人辅助的食管癌根治术。在日本，第4代达芬奇机器人Xi2018年即被批准进入临床。Xi比我国使用的Si要领先一代，具有更好的操作视野和灵活性，为医生提供了更多器械的选择。在NCC千叶院区，拥有世界领先的质子重离子放射线治疗的设备和经验。在手术中，我发现他们使用的超声刀，切割器，吻合器等也常比国内使用的领先一代。如可弯头的结扎速，更精细工作面的超声刀等。手术中使用的耗材如吻合器切割器等，他们也有更好更新的选择。如钳口带有自抓持功能，钉仓自带补片等。这些新器械都有助于精准操作，减少并发症的发生，甚至可以因此改变术者的操作习惯。同时，我也注意到这些更先进的耗材价格大概只有国内的定价的二分之一。更令我钦佩的是他们的设备维护。事实上，我从来没有看到设备故障维护人员在工作，但我知道他们存在。我学习的三个月中，他们所使用的腔镜设备，永远是超高清的视野，国内常吐槽易坏的奥林巴斯可弯曲摄像头也未见坏过。甚至剪刀这些易耗品，也是永远的锋利。为什么他们东西不坏而我们同品牌的东西老出问题呢？我想这应该归因于维护和设备更新工作不力了。在国内，好的硬件设备可以一次性花钱购买，却常常维护更新不及时而频出故障。也许是我们病人太多，设备器械消耗太大，太快，所以装备常有故障，甚至影响临床工作。我想，如何更好的维护设备保障临床工作顺畅进行，恐怕更能体现医院的管理水平。在我眼中，国立癌症中心堪称多学科协作共克癌症的典范。以食管外科为例，它每周五都会有肿瘤、放疗、消化、甚至头颈等多学科参加的例会，共同讨论每一个食管癌患者的治疗计划，为患者制定最佳治疗方案。颈段食管癌颈部淋巴结转移率高，切缘阳性率高，是食管癌治疗的难题，欧美多采用根治性放化疗，总体疗效较差。而国立癌症中心采用颈部淋巴结廓清+颈段食管切除+游离空肠移植的办法，取得了良好的效果。手术者可以直视下切开环咽肌将上切缘做到下咽部，更好的保证了肿瘤的完全切除。在此类手术中，消化内镜医生可以随时提供胃镜支持，帮助确定食管切除的上下界限，而成形外科医生完成空肠血管在颈部的显微吻合。更令我惊讶的是，这种在国内胸外科界基本属于空白的手术方式，在本世纪初就可见日文的专著的论述。可以说，日本食管外科是在一代代医生不断的努力探索，传承，发展中，终成就了日本食管外科在全世界的一枝独秀。胸外科（在日本叫呼吸器外科）在多学科协作规范治疗方面也毫不逊色，每周五早上7:30-8:30，他们除了讨论下周的手术患者，同时也会回顾总结已手术患者的治疗得失。病理科医生参与其中，拿出患者的病理切片并给予讲评是胸外科多学科讨论的特色，更有助于参与医生提升自己的诊疗水平。访学中给我感受最深的是日本学者对临床数据收集的严谨和详实以及治疗的严谨规范。我们首先看看2018年底发表在JTO的日本肺癌数据库对2010年近2万例手术患者及其多年随访数据的总结。其术后总体5年生存率高达74.7%，即使是晚期患者ⅢA期患者也有50%左右，而30天和90天死亡率也仅有0.43%和1.26%，要知道日本手术患者的平均年龄要明显高于国人，80岁以上患者占到10.5%，其中，不乏90岁以上甚至先后罹患多种癌症的患者手术。见表Survival by stage和表Table3 这些数据都明显优于以往国内的研究数据。术后疗效的优异既说明了近年来以微创化手术为主的肺癌综合治疗效果的进步，对比之下也说明了日本外科同行多学科协作规范选择手术患者所交出的优异答卷。观察日本同行的手术，他们装备精良，手术精细耐心，术中极少意外。但平心而论，以海量手术强训出来的中国外科医生在技术上毫不逊色，手术疗效差异主要在于对手术患者的选择和围手术期的精细管理。如：在日本，多组N2(纵隔淋巴结转移)的患者会由肿瘤科医生指导给予根治性放化疗而不选择手术。而对于根治性放化疗后出现局部复发的患者，尽管难度极高，他们仍会选择性地手术，也取得了极其优异的成绩（研究结果将很快公布）。对于肺段手术，日本同行的研究要先于国内15年左右，在国立癌症中心的图书馆可以看到大量日文的2000年初期关于肺段手术的专著，研究之精微令我慨叹。他们令世界瞩目的JCOG 0802研究（对比亚肺叶与肺叶切除治疗肺癌的远期疗效）即将得出结果。我从手术观摩和交流中了解到NCC的肺段切除，不仅看肿瘤的部位、大小、和质地，还会参考PET-CT肿瘤的代谢高低，对于SUV值高于2.5慎用段切。他们重视对肿瘤切除范围的术前预判，术中规范实施，手术要求切缘必须距离肿瘤>2cm，他们会在术中用软尺测量，而非简单目测。目前胸外科还在同时进行多项JCOG的临床试验，如研究淋巴结清扫范围的对比试验，对>80岁老人的淋巴结清扫范围的探讨等。这些大量的临床研究工作是以详实的临床数据收集和医生工作人员的严谨的作风为基础的。举例几个细节：关于术中出血量统计，有一次，我好奇的询问为什么他们的手术记录中出血量可以精确到个位。在国内，我们的手术出血量统计是看吸引器吸出的血量+纱布块中含血量的大致估计，能精确到十位就算不错了。工作人员带我看了手术室内放置的台秤，手术中使用的沾血的纱布都会被称重，减去原来重量就能得出精确的失血量。他们非常重视病理学，仅以取材为例，我看到，在手术中，术者取下的每一块组织标本、淋巴结都会被用标本盒准确标识后，立刻倒入温生理盐水保存，并尽快送去病理检查。关于手术记录，他们的手术记录非常详实，术中重要步骤、标本形态会有胸腔镜照片记录定格，或手画图标识。这些细节反映了日本同行严谨的工作、科研态度、严格的规范与制度，非常值得我们学习。 还有一点令我感慨颇深的是日本医生扎实甚至是高超的医学技能，语言能力和个人修养，当然，在日本，能进入医学院并最后成为医生的人本身就是社会的知识精英。以我重点关注的肺段手术技术为例，国内提倡术前肺支气管、血管的三维重建，大多数医生只能依赖重建影像判断血管气管走行细节，并设计手术。在NCC，即使是年轻医生也能根据CT断层影像准确判断肿瘤位置及累及血管，我们对手术的讨论就在对CT连续横断面的观察中进行，快速又高效。这是国内许多高年资医生也达不到的水平。在国立癌症中心外科，每一位具有主刀资格的医生（主担当医生），无论年资高低，均能够规范准确地完成手术。有趣的是，他们的手术风格、技术特点非常相像，甚至不同医院的医生技术特点也很相似。而在国内，医院之间、医生之间技术风格往往呈现明显不同的特点。日本医生这种技术风格一致性有利于手术的质量控制，这与日本完备的医生培训体系有关，也可能与日本外科医生技术相对保守有关。在语言能力方面，日本医生都能使用英语进行比较流畅地沟通，即使是比较生僻复杂的专业词汇，也能准确表达。即使遇到不认识的医生，他们的待人接物也多谦虚有礼，有亲和力。这都使得我惊讶于日本医学教育的高水平。通过3个月的深入交流，我也与食管外科、胸外科的日本同行建立了良好的工作关系和个人友谊。最后总结，通过3个月日本国立癌症中心访学，我看到了对生命的尊重与关爱，看到了世界一流的手术、管理和装备，还有，严谨求实的工作、科研。看到了差距和未来努力的方向。在未来的工作中，据我在日本的所见所学，准备在食管癌治疗方面重点开展以下工作：颈部淋巴结规范化廓清、空肠移植治疗颈段食管癌、经纵隔食管切除等。在肺癌治疗方面：重点开展规范肺段切除治疗微小肺癌，局部晚期复杂肺癌微创手术和临床研究。当今，肿瘤治疗模式正在经历深刻的变化，靶向治疗、免疫治疗以及更新的科技可能改变未来胸外科的工作面貌。无论变化如何，我当不变地关爱生命，踏实求真！为追求手术的精准极致，再潜心10年！