河南省人民医院胸外科科普号

外科手术，能不能做？取决于患者的身体状况和疾病发展程度。首先，患者的身体能不能耐受这个手术，心脏功能如何？肺功能如何？肝脏、肾脏功能又怎样？抽血指标有没有问题？血象高不高？白蛋白低不低？转氨酶高不高？肌酐呢，血糖控制的好不好？血压稳定了吗？....问题好像越来越多..然后，要看疾病的发展程度，拿肺癌、食管癌来说，早期的，可以直接手术，偏晚些的，一般先做新辅助治疗，等肿瘤缩小之后，再考虑手术。那如果已经发生转移扩散了，能不能手术？答案是可以的！当然这个要看具体情况，如果是寡转移（转移灶不多于3个），可以考虑手术，而寡转移灶以局部治疗为主。如果是多脏器多个转移灶，则不再考虑手术治疗。所以，患者有没有手术机会，必须同时满足以上两个条件！我说明白了吗？

胸外科从20世纪90年代开始，出现了很多质的飞跃性发展。1、胸腔镜在肺部手术的普及2、靶向药在肺癌中的推广3、精准肺结节切除理念在广大胸外科医生及患者家属中的深入。如今的胸外科肺结节手术，越来越微创，

PET-CT目前是判断肺结节良恶性的最好的无创检查手段，准确率在95%以上，而不是100%，切记！只有病理活检才是100%的准确率。PETCT的原理是通过结节对葡萄糖的摄取来判断良恶性，专业术语SUV值（不是越野车的SUV哦），如SUV值大于2.0，则表示代谢活跃，考虑恶性，SUV值越高，则恶性的可能性越大。若SUV值小于2.0，则表示代谢一般，提示良性病变可能性大。肺癌当中的特殊类型，粘液腺癌，SUV值就不高！但是恶性程度很高！那么什么样的肺结节需要做全身PETCT呢？重要的事情说三遍：小于2公分、实性成分ct比值小于0.25的磨玻璃结节，完全没必要做PETCT，因为做了也无法判断良恶性。而大于1公分的实性肺结节，都可以考虑做全身PETCT。另外，PETCT对于癌症和炎症无法准确区分，因为SUV值都会升高。如果经济条件好的患者，我首先推荐做此项检查。我院的PETCT的价格在7000-8000元左右，纯自费！医保不报销！做了PETCT，其他术前检查都可以不用再做，比如头颅CT或者核磁，全身骨显像，腹部彩超等。但是常规的抽血化验、心肺功能都需要完善，必要时还要做气管镜。

日本国立癌症中心访学见闻及启示1侯广杰 河南省人民医院今年3月到6月，我有幸赴日本国立癌症中心（NCC）访问学习，收获感慨良多，与大家分享。NCC是日本乃至世界肿瘤治疗研究领域首屈一指的医院，多位杰出专家曾经并正在影响世界。我对日本的第一印象就是洁净、秩序，一切井井有条。日本国立癌症中心中央医院作为癌症治疗的终极解决方案，只有600张病床，床位使用率在95%左右，不允许加床。食管外科床位不固定，平均住院患者约15人，胸外科20张床。患者就诊，入院，手术，出院均预约进行。以胸外科为例，患者在就诊期间就完善了各项检查，预约手术前2天入院， 术后3-5天出院。患者出院时各种手续会提前办妥，再次就诊时间，甚至接送停车都有安排。预约制避免了医院的嘈杂拥堵，也减少了交叉感染的发生，大大提高了工作效率。日本医院非常重视对患者隐私的保护。我入院后工作人员对我强调的第一件事就是保护患者隐私，病房楼内禁止拍照，凡是可能泄露患者信息的文件均禁止拍照。日本法律规定，泄露患者隐私信息会受到法律制裁，违反的留学生可能被直接勒令回国。在平时工作中，院方也处处体现了对患者隐私保护的观念。如，即使在多人病房内，患者也有帷幕完全隔开的私密空间，每次查房或换药，医生拉开帷幕，完毕，医生不会忘记将帷幕重新拉上。包含患者信息的废用的医疗文书会进入碎纸机。这样严格的患者隐私保护引起了我的深思。在国内，对患者隐私的保护也会被提及，但实际是常被忽略的。医生常在众目睽睽下让患者暴露身体，检查、换药、拍照，朋友圈中常见到患者的照片等，大家也对此习以为常。国内这种现实情况与很多患者和医生对隐私保护意识淡漠有关，也与我国历史文化传统和现在的文明程度有关。我认为，未来文明的进步必然带来对个人信息、隐私保护意识的提升。日本医生对患者隐私的保护既是法律的要求，也体现了对患者作为平等个体的发自内心的尊重。对患者隐私保护意识的差异实际也反映了两国文明程度的差异。 在国立癌症中心，医患相互尊重、和谐的一幕幕给我留下深刻印象。每次查房，医生与患者都会鞠躬互致问候。有一次，我跟随胸外科住院总Y Okubo观摩他为一位术后支气管胸膜瘘开放引流的患者换药。操作前，他反复教我如何用日语跟患者打招呼和表达问候，这个细节令我感慨。还有一次，有一个来自中国的老年患者住院手术，由于语言不通，手术时完全不能配合麻醉师的指令。我在旁边，就主动提出帮助翻译沟通，麻醉师非常高兴，并再三向我表示感谢。其实，我只是帮助翻译几个简单的指令，比如睁眼，用力握手等，用来帮助评估患者的苏醒程度，这并非必不可少。但这件小事也足见日本同行对工作的投入和认真。总体来说，日本医患关系比起国内要和谐的多。我想原因无外有三：1，较高的公民素质和科学素养，理解医疗有时带来的不确定性和风险。2，日本国民享受较好的医疗保障，其大额的医疗花费会根据其收入水平得到不同比例的国家支付，个人负担不大。3，医患互信，这一点恐怕与社会整体文明程度有关，但日本同行严格自律和对患者的尊重非常值得我们学习。下面重点谈我所见到感受的日本医疗。首先是领先的医疗设备设施和可靠的保障我进手术室观摩的第一台手术就是达芬奇机器人辅助的食管癌根治术。在日本，第4代达芬奇机器人Xi2018年即被批准进入临床。Xi比我国使用的Si要领先一代，具有更好的操作视野和灵活性，为医生提供了更多器械的选择。在NCC千叶院区，拥有世界领先的质子重离子放射线治疗的设备和经验。在手术中，我发现他们使用的超声刀，切割器，吻合器等也常比国内使用的领先一代。如可弯头的结扎速，更精细工作面的超声刀等。手术中使用的耗材如吻合器切割器等，他们也有更好更新的选择。如钳口带有自抓持功能，钉仓自带补片等。这些新器械都有助于精准操作，减少并发症的发生，甚至可以因此改变术者的操作习惯。同时，我也注意到这些更先进的耗材价格大概只有国内的定价的二分之一。更令我钦佩的是他们的设备维护。事实上，我从来没有看到设备故障维护人员在工作，但我知道他们存在。我学习的三个月中，他们所使用的腔镜设备，永远是超高清的视野，国内常吐槽易坏的奥林巴斯可弯曲摄像头也未见坏过。甚至剪刀这些易耗品，也是永远的锋利。为什么他们东西不坏而我们同品牌的东西老出问题呢？我想这应该归因于维护和设备更新工作不力了。在国内，好的硬件设备可以一次性花钱购买，却常常维护更新不及时而频出故障。也许是我们病人太多，设备器械消耗太大，太快，所以装备常有故障，甚至影响临床工作。我想，如何更好的维护设备保障临床工作顺畅进行，恐怕更能体现医院的管理水平。在我眼中，国立癌症中心堪称多学科协作共克癌症的典范。以食管外科为例，它每周五都会有肿瘤、放疗、消化、甚至头颈等多学科参加的例会，共同讨论每一个食管癌患者的治疗计划，为患者制定最佳治疗方案。颈段食管癌颈部淋巴结转移率高，切缘阳性率高，是食管癌治疗的难题，欧美多采用根治性放化疗，总体疗效较差。而国立癌症中心采用颈部淋巴结廓清+颈段食管切除+游离空肠移植的办法，取得了良好的效果。手术者可以直视下切开环咽肌将上切缘做到下咽部，更好的保证了肿瘤的完全切除。在此类手术中，消化内镜医生可以随时提供胃镜支持，帮助确定食管切除的上下界限，而成形外科医生完成空肠血管在颈部的显微吻合。更令我惊讶的是，这种在国内胸外科界基本属于空白的手术方式，在本世纪初就可见日文的专著的论述。可以说，日本食管外科是在一代代医生不断的努力探索，传承，发展中，终成就了日本食管外科在全世界的一枝独秀。胸外科（在日本叫呼吸器外科）在多学科协作规范治疗方面也毫不逊色，每周五早上7:30-8:30，他们除了讨论下周的手术患者，同时也会回顾总结已手术患者的治疗得失。病理科医生参与其中，拿出患者的病理切片并给予讲评是胸外科多学科讨论的特色，更有助于参与医生提升自己的诊疗水平。访学中给我感受最深的是日本学者对临床数据收集的严谨和详实以及治疗的严谨规范。我们首先看看2018年底发表在JTO的日本肺癌数据库对2010年近2万例手术患者及其多年随访数据的总结。其术后总体5年生存率高达74.7%，即使是晚期患者ⅢA期患者也有50%左右，而30天和90天死亡率也仅有0.43%和1.26%，要知道日本手术患者的平均年龄要明显高于国人，80岁以上患者占到10.5%，其中，不乏90岁以上甚至先后罹患多种癌症的患者手术。见表Survival by stage和表Table3 这些数据都明显优于以往国内的研究数据。术后疗效的优异既说明了近年来以微创化手术为主的肺癌综合治疗效果的进步，对比之下也说明了日本外科同行多学科协作规范选择手术患者所交出的优异答卷。观察日本同行的手术，他们装备精良，手术精细耐心，术中极少意外。但平心而论，以海量手术强训出来的中国外科医生在技术上毫不逊色，手术疗效差异主要在于对手术患者的选择和围手术期的精细管理。如：在日本，多组N2(纵隔淋巴结转移)的患者会由肿瘤科医生指导给予根治性放化疗而不选择手术。而对于根治性放化疗后出现局部复发的患者，尽管难度极高，他们仍会选择性地手术，也取得了极其优异的成绩（研究结果将很快公布）。对于肺段手术，日本同行的研究要先于国内15年左右，在国立癌症中心的图书馆可以看到大量日文的2000年初期关于肺段手术的专著，研究之精微令我慨叹。他们令世界瞩目的JCOG 0802研究（对比亚肺叶与肺叶切除治疗肺癌的远期疗效）即将得出结果。我从手术观摩和交流中了解到NCC的肺段切除，不仅看肿瘤的部位、大小、和质地，还会参考PET-CT肿瘤的代谢高低，对于SUV值高于2.5慎用段切。他们重视对肿瘤切除范围的术前预判，术中规范实施，手术要求切缘必须距离肿瘤>2cm，他们会在术中用软尺测量，而非简单目测。目前胸外科还在同时进行多项JCOG的临床试验，如研究淋巴结清扫范围的对比试验，对>80岁老人的淋巴结清扫范围的探讨等。这些大量的临床研究工作是以详实的临床数据收集和医生工作人员的严谨的作风为基础的。举例几个细节：关于术中出血量统计，有一次，我好奇的询问为什么他们的手术记录中出血量可以精确到个位。在国内，我们的手术出血量统计是看吸引器吸出的血量+纱布块中含血量的大致估计，能精确到十位就算不错了。工作人员带我看了手术室内放置的台秤，手术中使用的沾血的纱布都会被称重，减去原来重量就能得出精确的失血量。他们非常重视病理学，仅以取材为例，我看到，在手术中，术者取下的每一块组织标本、淋巴结都会被用标本盒准确标识后，立刻倒入温生理盐水保存，并尽快送去病理检查。关于手术记录，他们的手术记录非常详实，术中重要步骤、标本形态会有胸腔镜照片记录定格，或手画图标识。这些细节反映了日本同行严谨的工作、科研态度、严格的规范与制度，非常值得我们学习。 还有一点令我感慨颇深的是日本医生扎实甚至是高超的医学技能，语言能力和个人修养，当然，在日本，能进入医学院并最后成为医生的人本身就是社会的知识精英。以我重点关注的肺段手术技术为例，国内提倡术前肺支气管、血管的三维重建，大多数医生只能依赖重建影像判断血管气管走行细节，并设计手术。在NCC，即使是年轻医生也能根据CT断层影像准确判断肿瘤位置及累及血管，我们对手术的讨论就在对CT连续横断面的观察中进行，快速又高效。这是国内许多高年资医生也达不到的水平。在国立癌症中心外科，每一位具有主刀资格的医生（主担当医生），无论年资高低，均能够规范准确地完成手术。有趣的是，他们的手术风格、技术特点非常相像，甚至不同医院的医生技术特点也很相似。而在国内，医院之间、医生之间技术风格往往呈现明显不同的特点。日本医生这种技术风格一致性有利于手术的质量控制，这与日本完备的医生培训体系有关，也可能与日本外科医生技术相对保守有关。在语言能力方面，日本医生都能使用英语进行比较流畅地沟通，即使是比较生僻复杂的专业词汇，也能准确表达。即使遇到不认识的医生，他们的待人接物也多谦虚有礼，有亲和力。这都使得我惊讶于日本医学教育的高水平。通过3个月的深入交流，我也与食管外科、胸外科的日本同行建立了良好的工作关系和个人友谊。最后总结，通过3个月日本国立癌症中心访学，我看到了对生命的尊重与关爱，看到了世界一流的手术、管理和装备，还有，严谨求实的工作、科研。看到了差距和未来努力的方向。在未来的工作中，据我在日本的所见所学，准备在食管癌治疗方面重点开展以下工作：颈部淋巴结规范化廓清、空肠移植治疗颈段食管癌、经纵隔食管切除等。在肺癌治疗方面：重点开展规范肺段切除治疗微小肺癌，局部晚期复杂肺癌微创手术和临床研究。当今，肿瘤治疗模式正在经历深刻的变化，靶向治疗、免疫治疗以及更新的科技可能改变未来胸外科的工作面貌。无论变化如何，我当不变地关爱生命，踏实求真！为追求手术的精准极致，再潜心10年！

目前绝大部分胸外科肺部手术，都是微创手术，也就是胸腔镜手术。单纯从手术技巧层面来说的话，已经非常成熟，常规手术方式包括：楔形切除，肺段切除，肺叶切除，袖式切除，甚至全肺切除术等。术前会根据每个患者的肺结节具体情况，决定该患者的最佳手术方式。肺部手术的常规检查，也略有不同，如果从CT表现来看，考虑早期肺癌的患者，检查相对较少：抽血化验，心肺功能，胸部增强CT，肺结节三维重建等。如果肺结节偏大或者实性肺结节，往往检查会较早期肺癌患者多出三四项，比如头颅CT或者磁共振，全身骨显像，气管镜等。如果医生告诉你，你这个肺结节可以直接手术，那你需要注意以下几点：1.如果是中青年女性，一定不要在月经期间或者即将月经时来住院，原因很简单，女性月经期间除非急诊手术，一般不做这种肺结节择期手术的，女性经期会导致凝血功能紊乱，手术台上容易发生大出血或者出血不凝等危险情况，另外，女性经期免疫力下降，术后容易感染，而且经期的女性，术后护理比较麻烦。2.如果是男性，尤其是老烟枪，术前做的最重要的事情就是戒烟！戒烟！戒烟！（重要的话说三遍），戒烟多久呢？最低2周！！大量的临床研究证据已经证明，吸烟会大大增加肺部手术的并发症！3.做肺部手术，最重要的一项检查就是肺功能，换言之，患者的肺功能越好，越能耐受肺部手术，那么手术后恢复顺利的可能性就会大大增加，那么入院前有没有什么方法可以增加肺功能耐量呢？爬楼梯！一般来说，一口气能爬4层楼就能耐受楔形切除，肺段切除以及肺叶切除，而一口气能爬5层楼甚至更高楼层，则可以耐受全肺切除术。4.关于住院前服用的药物，肺部手术，以下几类药物需要停吃，第一类，抗凝药，比如常用的氯吡格雷（波立维）、替格瑞洛、阿司匹林，华法林等，一般华法林至少停用3天，而氯吡格雷或者替格瑞洛至少停用7天，而关于阿司匹林，目前并没有证据证明阿司匹林会增加手术出血，但是为了安全起见，目前仍然建议停用至少5天。第二类，降压药，药名：利血平。这个药会引起术中或者术后的顽固性高血压，甚至发生高血压危象，出现急性脑出血等危及生命的情况，所以这个药术前是必须要停吃的，至少7天。住院前可改用其他降压药物。5.每个患者的肺结节情况不尽相同，每个患者的身体素质、基础疾病等，也不尽相同，这也就导致了每个患者术后的恢复略有不同，有的患者术后当天可以返回普通病房，而有的患者术后当天可能需要去重症监护病房，也就是俗称的ICU。

两个月前的一台手术，病情不重，却让每一位亲历者、听闻者记忆格外深刻，一经报道即收获各方强烈反响。官微、今日头条总阅读量近8万，后台咨询和讨论的留言近百条。这就是河南省人民医院胸外科魏立团队成功开展的自主呼吸下（非插管）胸腔镜微创手术，让人惊叹的神奇之处在于：手术用时不足半小时，患者全身无任何插管，仅有黄豆粒大小的微小创口，术后5分钟即恢复清醒，第二天即康复出院……仅仅一个月时间，又一个好消息接踵而至：这项创新外科手术技术，升-级-了！继上次治疗手汗症“小试牛刀”后，这次的对手是让许多人闻之色变的——肺癌。最近，省医胸外科、麻醉与围术期医学科多学科协作，采用术中保留自主呼吸的复合麻醉方式，成功实施保留自主呼吸的胸腔镜下左肺上叶肺癌根治手术。Part.1经常加班熬夜的她健康亮起红灯39岁的张女士是职场“爱拼一族”的典型代表，为了工作拼尽全力，习惯了与压力为伴，经常加班熬夜到深夜。半年前的一次体检让她对自己的健康开始警觉。“当地医院检查时发现我的左肺上叶有一枚大小约半公分的结节，当时只是有点担心，但想到自己还年轻，应该不会有大问题。”张女士回忆道。但此后几个月的连续复查发现，这个看似不要紧的结节正在张女士体内悄无声息地“偷偷”长大。隐约意识到问题严重性的张女士压力陡增，在家人陪同下慕名来到省医胸外科就诊。 经胸外科及多学科团队会诊，一好一坏两个消息接踵而至。坏消息——结合病史及检查，判断张女士肺结节恶性可能性较大，手术治疗肺癌的选择已经箭在弦上。好消息——经过多学科周密评估，魏立主任主导的胸外科团队再次提出创新实施自主呼吸麻醉下胸腔镜手术方案，患者符合手术条件。Part.2创新技术再升级更多患者将受益手术中，“快速冰冻病理”显示结果为腺癌，在多学科团队的密切配合下，主刀魏立主任克服患者胸腔粘连、肺裂发育差等困难，成功实施自主呼吸麻醉下胸腔镜左肺上叶肺癌根治术，从开刀到取下左肺上叶并清扫淋巴结，手术用时不到一个小时。自主呼吸麻醉下胸腔镜手术再次力挽狂澜，据魏立介绍，这次的技术“升级”可以说是全方位、高难度。首先，胸外、麻醉两大团队技术配合更加精纯、臻于完善。主刀魏立主任与麻醉与围术期医学科主任医师张伟默契配合，确保张女士术中始终处于自主呼吸下各项生命体征平稳的“沉睡状态”，并在手术结束时“准时”醒来。同时，手术各方面成效更加凸显。相对于传统胸腔镜治疗肺癌手术，张女士所进行的是一种更接近正常生理状态下完成的真正微创手术。全程感觉就像“睡了一觉”，自主呼吸无任何插管，术后疼痛极大减轻，张女士术后返回病房即正常下床活动、进食，心态十分放松。 此外，技术团队组建运行，更多患者将受益。省医胸外科、麻醉与围术期医学科和护理团队等组专门建成立了“免管"胸科团队，顺利完成了多例保留自主呼吸下肺结节楔形切除、气胸肺大泡切除术等手术，并同国内最先开展该项技术的专家团队建立常态化合作，共同推进该项技术发展。魏立提醒：“在省医，经术前评估筛选符合条件的肺叶、肺段切除乃至肺癌根治术等都可以采用‘免管’微创胸腔镜手术。对手汗症、肺大泡、周围型肺结节等相对简单的胸腔镜手术，这项技术使不少患者实现了手术后自行走回病房、手术次日即可出院。此外，对于主持人、歌手等特定职业人群，该项技术可明显减少气管插管对声带的损伤，尤为适用。”Part.3警惕小征兆肺癌“早知道”“对肺癌，越年轻越不可掉以轻心。”省医胸外科主治医师马泽恒提醒大家，肺癌的发病原因是多方面的，警惕肺癌，首先从这些早期症状开始：1.咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽，一般不伴有明显的鼻塞、咳痰、喘气等呼吸道感染表现。2.低热。轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复发，可能是肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶所致。3.胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部位不固定，与呼吸的关系也不确定。如胀痛持续发生则说明癌症有累及胸膜的可能。4.痰中带血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少量出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊的。

在临床工作中，会遇到大量焦虑的肺结节患者。他们普遍担心的问题是：这个结节是肺癌吗?该观察随访还是手术？如手术采用什么手术方式？手术会严重影响生活吗？关于肺结节的诊断，磨玻璃结节等概念已经是大家都熟悉的了，这里不作赘述，我仅就肺磨玻璃为主型腺癌随访和治疗做一下说明。1，关于随访对于＜6mm的磨玻璃结节或＞6mm但其内实性成分＜6mm的磨玻璃结节，建议6-12个月间隔的随访是大家的共识，写入了各大权威的临床指南。但随访到什么时候手术呢？这就需要专业医生的判断了，大的原则是“它不变，我不动”2020年，日本癌症研究组织又启动了一项新的研究来解答随访问题，即编号为JCOG1906的影像非浸润腺癌的随访研究。用白话说就是，磨玻璃为主的非浸润腺癌能够推迟到什么时候手术且不影响患者生命？我先解释下什么是影像非浸润腺癌：在薄层CT下，影像表现为磨玻璃成分为主的肺腺癌，肿瘤直径≤20mm，其内实性成分比（CTR，就是CT中亮白的部分）小于0.25。如下图，既往研究发现这类磨玻璃为主的腺癌极少出现血管和淋巴管侵犯和淋巴结转移，因此命名这类CT影像腺癌为影像非浸润腺癌。对影像非浸润腺癌进行手术，5年生存率接近100%且几无复发，这样优异的治疗效果已经得到了中国在内的世界范围内数以百万计的肺结节患者的验证。因此，我们可以对大多数直径不到20mm的纯磨玻璃结节和实性成分很少的磨玻璃为主型结节进行随访观察。在生活中，那些因为体检偶然发现了5mm、8mm磨玻璃结节的患者是不是可以放下“性命堪忧”的焦虑了呢？我们再来说说日本JCOG1906随访研究的细节，入研究组的700多例患者均为磨玻璃为主型结节，肿瘤直径＜20mm,实性成分比（CTR）＜0.25。年龄从20-79岁。他们将在1年一次的复查中直到肿瘤直径超过20mm，或实性成分实性成分比＞0.25再行手术。根据过往人口数据的研究，与研究组相对应年龄段的普通人群10年的生存概率为88%。如果，研究组中肺结节患者手术后仍能达到相似的10年生存率，则完全可将磨玻璃为主型肺结节的手术时间大大推迟，且不影响患者的生存时间。据该试验测算，50%的患者也许终生不必手术，因为磨玻璃为主腺癌进展缓慢，对于许多老年人来说，这样的肺癌不一定是身体的最短板。JCOG1906研究是基于过往20多年的磨玻璃肺癌研究的基础之上，尽管尚无新的数据公布，笔者相信大概率能取得肯定的结果。2，关于手术时机的个性化考量。JCOG1906研究还设定了“排除”条件，也就是排除一些不适合随访的高危因素，因为具有这些已知的危险因素的患者，随访会造成生存率下降。我这里一一说明。首先，进入研究组患者在第一次登记后3个月要复查CT，排除可能生长速度快的磨玻璃腺癌患者。虽然，非浸润型腺癌生长多极为缓慢，有研究显示纯磨玻璃腺癌的体积倍增时间约1500天，但也有部分腺癌包含为微乳头、实体和复杂腺体等高危成分，这些成分生长转移较快，需要及时手术。其次，对于贴近胸膜的磨玻璃成分为主腺癌，应该积极手术，因为，贴近胸膜的腺癌存在胸膜侵犯的可能，一旦胸膜被肿瘤侵犯，发生淋巴转移，胸膜播散的风险大增，肿瘤的分期也会跳升，威胁患者生命。笔者在工作中遇到多例磨玻璃结节出现胸膜侵犯，有的甚至发生在纯磨玻璃结节阶段。胸膜侵犯并不能从影像上做出准确区分，JCOG研究将贴近胸膜，局部胸膜增厚，凹陷等作为排除随访。第三，应综合考量患者的年龄，身体心理状态，和预期切除范围。如，当磨玻璃结节位于肺野外周时，通过简单的小范围楔形切除即可，可选择偏晚些手术。但，当病灶位于肺中间时，为了保证切缘与病灶有足够的距离，则需要切除多个肺段甚至肺叶。那么，选择在病灶直径仍较小时提前手术切除可以保留更多的肺组织。再如，有的患者在间质性肺炎基础上癌变，这样的病变多进展迅速，建议早早切除。临床工作中还有一类患者，双肺多发磨玻璃结节，有的甚至双侧多达几十个，都考虑癌前病变甚至早癌，这类患者在亚洲女性中较为常见，具体原因不明，对待多发磨玻璃结节的治疗，只切除有威胁的结节，而随访其他，仍能取得较好的效果。此类切除手术时应采用最小扰动，不去动非目标区域，便利以后再手术治疗。3，肺磨玻璃结节的手术治疗目前，对于磨玻璃为主腺癌的切除仍是最为可靠的方法，当然也有射频消融，放疗等方法，对于高龄、肺功能差、多发结节、拒绝手术的患者更为适合。目前手术治疗均采用胸腔镜下微创治疗，磨玻璃结节只需切除病变所在的部分肺叶或肺段，术后3-5天可以出院。对于某些适合的患者，笔者采用更为精准选择性的亚肺段切除，取得了更好的保护患者肺功能的作用。综上，总体来说，磨玻璃为主型肺腺癌手术治疗预后极佳，即使是20mm的磨玻璃结节，只要实性成分少，切除后极大概率可以治愈。更不必论那些更小的磨玻璃结节了，完全不必恐慌。不过，建议患友们还是就诊咨询专业机构专业医生，坦率的说，目前，国内肺结节的治疗标准不一，存在普遍的过度医疗的问题。我每次门诊，我都会建议多个患者继续随访，不要手术。希望笔者这篇文章对大家有益。

近年来，肺部小结节也是我国普胸外科、呼吸内科和医学影像科等专业领域研究的热点问题，各个相关专科学会或专业学组都出台了《中国肺部小结节诊疗专家共识》。2018年6月中国胸外科肺癌联盟在河南郑州也发布了《中国胸外科肺部小结节诊疗专家共识》，并在全国进行多次专题研讨。“通过胸部低剂量螺旋CT肺癌筛查发现肺部小结节的诊疗策略”在刚刚闭幕的美国胸外科学会（AATS）年会上受到了全球胸外科同道们的高度关注。胸外科医生关注更多的是肺小结节的诊断、肺小结节术前和术中定位技术，以及微创外科技术和腔镜技术在早期肺癌外科手术中的应用推广。 早期诊断、早期治疗是改善肺癌预后的关键环节，加强肺癌防治科普宣传，推动肺癌筛查和早诊早治，重视肺小结节精准诊断，适时选择肺部小结节干预时间和准确掌握肺小结节、特别是肺部磨玻璃病变和亚厘米肺部微小结节的外科介入和手术适应症是当前胸外科学科领域、卫生行政管理部门所关注的重点问题。 肺癌筛查高危人群的定义、肺部小结节的诊断和鉴别诊断、胸外科医生何时介入外科手术治疗仍有许多争议，哪些肺部小结节需要定期随访、哪些肺部微小结节需要外科介入治疗、哪些需要亚肺叶切除？早诊技术的发展肺小结节的早期诊断可以通过人工智能AI技术对相关结节影像进行分析处理、术前的定位和术中的导航。近年来电磁导航超声支气管镜技术，人工智能三维重建技术和3D打印技术，以及Biomarker——通过血液肿瘤标志物、肺癌血清抗体检查和分子标志物检测技术来明确哪些肺内小结节真正需要临床介入，哪些肺部小结节是否真正需要外科手术。机制建立胸部低剂量螺旋CT的在胸部筛查中广泛应用，更多的肺部小结节被发现和诊断出来，更多的肺部小结节“患者”走进我们胸外科的临床。但随之而来的是这些肺小结节需不需要临床介入?需不需要胸外科手术处理?国际上已经出台多个肺小结节诊疗指南和专家共识，认为<8mm的单纯肺磨玻璃结节影(GGO，ground glass opacity)一般不需要过早干预，更不需要实施手术，特别是首次进行胸部低剂量螺旋CT检查发现的肺磨玻璃阴影，建议采取合理的胸部CT随访。通过多次胸部CT随访的结果描绘出整个GGO的生长变化曲线图，观察肺部磨玻璃影的变化周期、大小的变化曲线、 有无合并实性成份、实性成份比例的变化、磨玻璃阴影增长速度等，有条件的医疗中心还可以运用人工智能技术、液体活检技术和痰端粒酶检测技术，通过多学科模式做进一步的判断和决定诊治。微创外科技术的发展中国胸腔镜微创外科技术已发展20余年，广泛应用并推广普及至三级甲等医院和区域医疗中心，在许多省会以上三甲医院胸腔镜微创手术普及率超过80%。一些大的医疗中心整理的数据和发表的文章已得到的全球胸外科同行的认可。更小的创伤可为那些老年患者和高龄患者带来更快的术后康复以及更好的生活质量。今后通过中国胸外科肺癌联盟各地区的肺结节诊疗会诊中心的平台，推动各地区肺癌防治科普宣传，推广人工智能技术、液体活检技术和痰端粒酶检测技术在肺癌筛查和肺小结节诊疗中的应用，建立省市地区级医院胸外科的远程网络会诊体系，推动我国地市级以下的医院胸外科事业发展和人才培养，建立省地市和县乡一体化的肺癌数据库建设。通过推动肺癌筛查项目，推广微创外科技术，规范临床诊疗行为，提高我国肺癌患者的五年生存率和十年生存率，真正让肺癌成为一个慢性病，让社会真正做到坦然说肺癌，科学规范治疗肺癌。数据库的建立积累中国肺部小结节数据库，通过数据库的建立和临床经验的累积交流，以及借助人工智能的技术，规范肺小结节的临床诊疗，也是目前中国胸外科肺癌联盟的工作重点。在稳步推动早期肺癌亚厘米病灶亚肺叶切除的同时，推广普及解剖性肺段切除的关键技术，积累更多的肺小结节和早期肺癌术后的随访数据，让这些中国数据为中国肺癌诊疗指南更新、规范更新、共识更新提供更多的循证医学证据。加强科普减少手术国内开展的肺小结节随访系统的建立和早期肺癌手术治疗相关课题发现：近2000例的肺磨玻璃影(GGO,groundglass opacity)进行长时间随访，其中有 80%-90%左右患者未进行手术，其中只有8.17%的病人是由于焦虑紧张而要求医生给予手术治疗。因此，肺癌防治科普宣传非常重要。无论是专业媒体——广播电视、报纸，还是新媒体——微信、微博和抖音，还有我们医生群体，都需要重视参与科普宣传工作，坚持正确的舆论导向，要明确告诉社会：“不是第一次做胸部CT发现的肺部小结节就急于进行手术，完全可以进行定期随访，根据随访结果和影像数据，胸外科医生会制定科学合理的、相应的个体化治疗方案。”

直径小于1cm的叫小结节。直径小于5mm的叫微小结节。在胸部CT肺窗能看到结节，而在纵隔窗完全看不到的结节，叫做纯磨玻璃结节，而在纵隔窗能看到实性成分的结节，叫做混合磨玻璃结节。纯磨玻璃结节不会引起任

跨叶左上肺结节，2cm，侵及左下肺，术中先行结节局部切除，术中病理提示腺癌，行胸腔镜下左上肺叶加左下肺下叶背段切除纵隔淋巴结清扫，切口长4cm，手术时间115min，术程平稳，望患者顺利恢复