邵成浩医生的科普号

2018年12月03日（周一）下午14:00-17:00，在长征医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第84次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，特别邀请了瑞金医院临床研究中心主任黎健教授参加，与会者包括长征医院转化医学中心王雪琦主任、消化内科宁北芳副教授、肿瘤内科焦晓栋主治医师、介入科顾亚峰医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由瑞金医院临床研究中心黎健主任及普外四科梁兴医师讲解；第二部分为三例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。第一部分：学术讲座一、瑞金医院黎健主任《临床研究的设计与评价》 黎健主任介绍了为什么要开展临床研究，首先医学技术的发展离不开临床研究，临床指南、临床路径都需要循证医学的证据来作为支撑并进行更新，例如RCT(随机对照实验)就是其中最好的证据等级，可以帮助我们进一步修改、完善临床指南；其次是临床经验上升到循证依据的需要，以前有个案和一系列的病例报道，其中有些临床经验，由于病例数较少、缺乏科学的实验设计而难以得出有差距性的结论，有些结果会存在偏移，并且缺乏科学的随访，难以得出准确的预后数据；再次就是目前我们国内现有的临床指南绝大部分来自欧美，欧美人群同亚洲人群存在人种及遗传信息的差异，这些临床指南不一定完全适合亚洲人群；所以我们的临床研究是建立中国自己的临床指南不可逾越的一步。接下来黎健主任结合数个临床研究的实际案例进一步阐述开展临床研究的重要意义。最后黎健主任系统性的介绍了临床研究的分类、证据等级、实验设计、观察指标、RCT的设计原则及RCT研究的类型等。二、普外四科梁兴医师《术前化疗在胰腺癌外科治疗中的应用及再认识》自2016年起，NCCN指南中正式将术前新辅助治疗纳入胰腺癌诊疗方案，推荐所有交界可切除胰腺癌患者术前均行新辅助治疗。随着近年临床研究的不断推进，以及新的化疗药物的有效性不断提升，目前建议局部进展期患者在转化治疗后，如疾病稳定无进展，可在排除手术禁忌后，考虑行手术治疗。而且最新的2019年V1版NCCN胰腺癌诊疗指南中，推荐所有可切除患者均可考虑先行新辅助治疗。研究发现，新辅助治疗可以使部分交界可切除及局部进展期胰腺癌患者肿瘤缩小或降期，进而达到提高其手术切除率和R0切除率的效果。同时，术前化疗可以降低肿瘤细胞活性，使其在术中不易播散，抑制术后残留病灶因手术刺激而产生的增殖加速，从而降低肿瘤复发和远处转移的概率。并且术前癌组织血供好，对放化疗敏感性高，术后肿瘤周围血供发生改变，残留病灶达不到有效的血药浓度，会影响辅助治疗效果。术后患者如有手术并发症或营养状况较差，会在相当长时间内不能实施化疗 ，大约有一半的术后患者不能耐受预定的治疗方案，而术前患者多有较好的药物耐受性。如果新辅助治疗无效，术后放化疗效果也会很差。因此，新辅助治疗可以评估肿瘤对治疗的敏感性，确定患者术后是否需要继续辅助治疗,或更换方案。同时，新辅助治疗期间如出现远处转移或肿瘤局部进展，则提示该患者肿瘤生物学行为恶劣，难以从手术中获益，则不考虑将手术治疗作为首选方案，从而达到初步筛选患者的目的。研究同时发现，术前化疗不会增加患者围术期并发症及死亡率，对手术影响较小，是安全可行的。但是遗憾的是目前仍缺乏有效的新辅助、转化治疗的疗效与可切除性的评估标准，这有待我们今后进一步的研究。第二部分：病例讨论一、普外四科刘斌医师《梗阻性黄疸一例》 患者65岁女性， 因“腹胀伴全身皮肤巩膜黄染半月”来院。患者半月前出现皮肤巩膜黄染、伴腹痛、腹胀，持续不缓解，于外院检查提示肝功能异常，胆红素升高（TBIL:256.9umol/L↑、DBIL:159.9umol/L↑）,上腹部CT平扫提示“肝内外胆管迂曲扩张、胆总管截断、胆囊肿大”，为进一步治疗入我院，既往无特殊，入院查体皮肤巩膜轻中度黄染，入院后查血常规：Hb 95g/L↓；肝功能：TBIL：62.9umol/L↑、Alb 36g/L↓、ALT 98U/L↑、AST 79U/L↑；肿瘤标志物检查：CA199: 96.33ug/L↑、NSE:18.1ug/L↑，CA125、CEA、CA724、CA15-3和AFP均正常。消化内科宁北芳副教授：根据影像学提示该患者肝内外胆道扩张明显，为低位胆道梗阻，未行特殊治疗，黄疸指标呈进行性下降，不符合低位胆道恶性肿瘤表现；超声内镜下可见乳头部胆管透声差，胰管未见明显扩张，胆囊明显增大，其内可见少量泥沙样结石，肝门部胆管管壁增厚，呈低回声，上方胆管扩张明显，胆管内可见片状高回声，后方声影不明显，胆管旁可见长条形淋巴结，胰腺回声正常。肝门部胆管低回声改变，考虑恶性肿瘤可能，胆管内结石可能。普外科陈丹磊副教授：该患者MRCP提示低位胆道梗阻，上腹部CT平扫+增强检查可见肝内外胆管迂曲扩张，胆囊肿大，胆总管下段管腔变窄，可见软组织低密度影，胰腺大小形态、密度未见明显异常，考虑胆总管下段病变，结合超声内镜考虑恶性肿瘤可能。但患者黄疸症状可自行缓解，临床表现不符合胆道恶性肿瘤，需行进一步检查排除胆总管泥沙样结石引起低位胆道梗阻可能，如提示恶性肿瘤可能性大，需行手术治疗。普外科邵成浩主任：同意以上意见，该患者黄疸症状可自行缓解，此临床表现不符合恶性肿瘤导致胆道梗阻呈进行性加重的表现，说明胆道尚通，但导致胆道通而不畅的原因目前尚不清楚；超声内镜提示胆道内有小结石，是否为肿瘤导致胆道梗阻后合并胆泥沉积不排除，可行ERCP检查，排除泥沙样附壁结石引起的胆道梗阻；如排除结石，该患者有手术指征，MRCP提示胰内胆管未见扩张，超声内镜未见胰内胆管异常，可能为胰外胆道病变；行手术治疗从而解除梗阻为其中治疗方法之一，术中可切取此段胆管，进行术中快速冰冻病理检查，如为胰外胆道恶性病变则行肝十二指肠韧带淋巴结清扫+胆肠吻合，需注意切除胆管上下切缘阴性，如肿瘤侵犯至胰内段胆管，则需行胰十二指肠切除术。二、普外四科郑明辉医师《胰尾占位一例》患者为83岁男性，因“腹痛、腹胀3月余”入院，3月前无明显诱因出现腹部胀痛，以中下腹为主，可自行缓解，外院行上腹部CT平扫未示明显异常，予以对症治疗（具体不详）后好转出院，一周前腹痛症状加重，来我院就诊，查上腹部CT平扫+增强提示胰尾部病变，考虑胰腺癌可能。近来纳差，体重下降。既往无特殊，入院查体未及明显异常。查血常规: Hb: 115g/L↓；肝功能：Alb: 33 g/L↓；肿瘤指标: CA19-9: 92.96 U/ml↑；IgG4：0.02g/L。该患者影像学提示肝内见多发类圆形低密度影，增强未见明显强化，肝内外胆管未见扩张，胰尾部一长径约4cm类圆形等密度影，增强扫描强化程度低于胰腺实质，周围可见小淋巴结影，双侧胸腔见积液影。考虑：1.胰尾部病变，考虑胰腺癌可能，自身免疫性胰腺炎不除外；2.肝内多发囊肿可能，部分病灶建议MRI检查除外转移”。 普外四科刘安安副主任：该患者影像学提示胰尾一实性肿块，边界欠清，形态较胰颈体部正常胰腺组织增大，增强扫描可见部分强化，强化程度较胰头正常胰腺及脾脏低，肿块后方脾动静脉被包绕侵犯，周围可见部分淋巴结，结合患者临床症状及肿瘤指标CA199升高，考虑胰腺恶性肿瘤，如无远处转移，根据目前胰腺肿瘤诊疗指南需行胰体尾癌根治术。肿瘤内科焦晓栋主治医师：根据患者临床表现及目前检查结果，诊断考虑胰腺恶性肿瘤，患者为高龄男性，不考虑行放化疗等保守治疗手段，如无远处转移，手术切除肿瘤应是首选治疗方案。普外科邵成浩主任：根据患者影像学检查可见胰尾部一乏血供肿块，边界欠清，后方脾动静脉被侵犯，这符合胰腺恶性肿瘤表现。另见胰头前方近胃窦部一软组织影，边界不清，肝内多发大小类圆形低密度影，不排除已发生远处转移，可先行上腹部MRI检查，排除远处转移可能，根据结果再制定续治疗方案。如果需行手术治疗，该患者高龄，术前需评估心肺功能，做好术前雾化吸入、支气管扩张等准备工作。 三、普外四科黄海医师《胰颈部占位一例》患者46岁男性，因“上腹阵发性隐痛伴发热1月余”就诊，1月前患者无明显诱因出现上腹部阵发性隐痛伴发热，体温最高38.7℃，无寒战、无恶心呕吐，予以对症治疗后好转，外院行上腹部CT平扫+增强提示胰颈部占位，考虑恶性肿瘤可能；PET-CT提示胰颈部低密度灶，葡萄糖代谢与正常组织相近；上腹部增强MRI提示胰颈部占位，考虑胰腺癌可能。患者入院一般情况可，既往无特殊，查体未及明显异常；入院复查血常规、肝肾功能、肿瘤指标未见明显异常。消化科内宁北芳副教授：该患者上腹部CT平扫+增强提示胰颈部一类圆形低密度灶，增强扫描未见明显强化，上腹部MRI平扫+增强可见胰颈部一低信号病灶，增强扫描未见明显强化，余胰腺形态正常，胰管未见扩张，超声内镜下胰腺颈部可见低回声区，边界欠清晰，内部回声欠均匀，可见点状高片状回声，范围约16*26mm，CDFI观察未见明显血流信号，不排除恶性肿瘤可能，必要时穿刺活检，但病灶较小，可能取材困难，难以明确诊断。普外科陈丹磊副教授：该患者影像学上表现为胰颈部一类圆形肿瘤，与囊性占位密度类似，肿瘤周围可见部分延迟性强化，核磁共振检查T2加权未见高信号，胰管未见扩张，PET-CT未见高代谢区域，入院复查肿瘤指标均阴性，临床表现不典型，胰腺恶性肿瘤诊断缺乏充足证据；但结合超声内镜检查，可见此病灶回声欠均匀，含高回声区域，说明该肿瘤为实性，不排除恶性肿瘤可能，有手术指征。普外科邵成浩主任：同意以上意见，该患者临床表现不符合胰腺炎，影像学提示胰颈部占位，不同于一般囊性占位，主胰管全程可见，未见明显梗阻及扩张，PET-CT未见明显高代谢病灶，肿瘤指标未见明显升高，恶性肿瘤表现不典型；但超声内镜提示肿瘤有实性成分存在，内部回声不均匀，不排除恶性可能，此病灶较小，穿刺取活检成功率不高，可行手术治疗，术中需先行节段切除肿瘤，术中快速冰冻病理检查，如病理提示为恶性肿瘤，则行胰体尾脾切除术，如病理提示为良性或低度恶性肿瘤，则行胰肠或胰胃吻合。会议现场

★由海军军医大学（第二军医大学）附属长征医院普外科和上海市吴孟超医学科技基金会联合主办的首届长征国际普外科论坛在2017年11月9～11号在上海举办。下面是胰胆外科第一分会场的会议纪要。★1胰胆外科会场（一）第一节主持人：楼文晖教授、刘颖斌教授，讲课内容如下：1、王春友教授（华中科技大学同济医学院附属协和医院）：《胰十二指肠切除技术变迁及切除范围的经典与扩大——共识和争议》。 2、沈柏用教授（上海交通大学医学院附属瑞金医院）：《胰腺癌综合治疗，我们哪些能做得更好？》。3、李非教授（首都医科大学宣武医院）：《重症胰腺炎局部并发症的微创治疗》。4、徐晓武教授（浙江省人民医院）：《优化LPD切除流程的两个原则》。5、孙备教授（哈尔滨医科大学附属第一医院）：《全胰腺切除术在胰腺癌中的临床应用》。6、邵成浩教授（海军军医大学附属长征医院）:《胰腺癌联合血管切除策略进展》。主持人风采：部分授课专家风采2胰胆外科会场（一）第二节 卫星会主持人：田利国主任、李静主任、王巍教授，讲课内容如下：1、黄鹤光教授（福建医科大学附属协和医院）：《腹腔镜和机器人胰腺手术特点与难点》。2、李建国教授（漳州市正兴医院）：《改良Takada手术治疗在良性胰头占位的应用》。主持人风采：部分授课专家风采3胰胆外科会场（一）第三节主持人：吴河水教授、汤朝晖教授，讲课内容如下：1、洪德飞教授（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）：《一针法胰肠吻合术应用于LPD的创新性研究》。2、余枭教授（中南大学湘雅三医院）：《胰腺导管内乳头状粘液瘤及恶性变的处理策略》。3、李海民教授（空军军医大学附属西京医院）：《胰十二指肠切除术中胰肠吻合问题》。4、蔡守旺教授（解放军总医院）：《 SAP肾镜治疗的技术改进》。5、刘会春教授（蚌埠医学院附属医院）：《胆管癌的腔内综合治疗》。6、王巍教授（复旦大学附属华东医院）：《基于解剖的腹腔镜胰十二指肠切除》。主持人风采：部分授课专家风采4胰胆外科会场（一）第四节主持人：王烈教授、周颖奇教授，讲课内容如下：1、苗毅教授（江苏省人民医院）：《如何界定Borderline Resectable 胰腺癌？》。2、彭兵教授（四川大学华西医院）：《腹腔镜胰十二指肠en-bloc切除的可行性》。3、傅德良教授（复旦大学附属华山医院）：《胰腺癌新辅助治疗进展》。4、张永杰教授（海军军医大学附属东方肝胆外科医院）：《肝门部胆管癌的外科治疗》。5、刘厚宝教授（复旦大学附属中山医院）：《复杂胆管损伤处理的困惑与对策》。6、王坚教授（上海交通大学医学院附属仁济医院）：《围肝门技术在复杂肝内胆管结石中的应用》。主持人风采：部分授课专家风采5胰胆外科会场（一）第五节主持人：虞先濬教授、许业传教授、赵刚教授讲课内容如下：1、杨尹默教授（北京大学第一医院）：《理念更新与技术进展——胰腺癌外科治疗的热点问题》。2、戴梦华教授（北京协和医院）：《动脉优先入路的LPD技术探讨》。3、蒋奎荣教授（江苏省人民医院）：《IPMN诊治进展和共识》。4、黄强教授（安徽省立医院）：《腹腔镜胰十二指肠切除的现状与思考》。5、秦仁义教授（华中科技大学同济医学院附属同济医院）：《腹腔镜下肝门部胆管癌根治术》。主持人风采：部分授课专家风采主持人幽默风趣，授课专家严谨认真，现场互动气氛热烈。学员们均表示学习效果极佳。

★由海军军医大学（第二军医大学）附属长征医院普外科和上海市吴孟超医学科技基金会联合主办的首届长征国际普外科论坛在2017年11月9～11号在上海举办。下面是胰胆外科第二分会场的会议纪要。★1胰胆外科会场（二）第一节主持人：王宝胜教授、王禹教授、严强教授，讲课内容如下：1、殷晓煜教授（中山大学附属第一医院）：《胆管内乳头状肿瘤的诊断与治疗》。2、葛春林教授（中国医科大学附属第一医院）：《胰十二指肠切除术术后出血原因探讨》。3、谭广教授（大连医科大学附属第一医院）：《AIP的研究进展与鉴别诊断》。4、王铮教授（西安交通大学第一附属医院）：《机器人辅助胰腺外科的初步认识与实践》。主持人风采：部分授课专家风采2胰胆外科会场（二）第二节主持人：邓侠兴教授、施宝民教授、宋振顺教授、周光文教授，讲课内容如下：1、闫长青教授（河北医科大学第二医院）：《LDP胰腺钩突离断经验分享》。2、李江涛教授（浙江大学医学院附属第二医院）：《BD-IPMN诊治中的共识和争议》。3、王磊教授（山东大学齐鲁医院）：《后入路的腹腔镜胰腺手术》。4、侯宝华教授（广东省人民医院）：《腹腔镜胰体尾切除的相关问题》。主持人风采：部分授课专家风采3胰胆外科会场（二）第三节主持人：李刚教授、刘安安教授，讲课内容如下：1、 李敬东教授（川北医学院附属医院）：《腹腔镜胰十二指肠切除术所涉及到的血管处理》。2、虞先濬教授（复旦大学附属肿瘤医院）：《胰腺癌外科综合治疗策略——新思维，新理念》。3、毛先海教授（湖南省人民医院：《远端胆管癌LPD——基于循证的实践与体会》。主持人风采：部分授课专家风采4胰胆外科会场（二）第四节 胰腺外科手术视频交流主持人：陈丹磊教授、汤靓教授，讲课内容如下：1、厉学民教授（金华市中心医院）：《腹腔镜胰十二指肠联合门静脉楔形切除术》。2、陈云杰教授（宁波市第二医院）：《腹腔镜下胰十二指肠切除术》。3、刘辰教授（复旦大学附属肿瘤医院）：《腹腔镜远端胰腺切除的优化入路选择》。4、徐晓武教授（浙江省人民医院）：《腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术治疗胰体尾癌初探》。5、李骥教授（复旦大学附属华山医院）：《腹腔镜下Warshaw法保脾胰体尾切除术》。6、陈丹磊教授（海军军医大学附属长征医院）：《机器人胰体尾脾切除术》。7、何嘉琦教授（复旦大学附属华东医院）：《特殊条件下的腹腔镜下胰十二指肠切除术》。8、周尊强教授（上海第六人民医院）：《腹腔镜下胰腺断端的处理策略》。9、黄陈教授（上海第一人民医院）：《腹腔镜下直肠癌NOSES手术》。主持人风采：部分授课专家风采主持人幽默风趣，授课专家严谨认真，现场互动气氛热烈。学员们均表示学习效果极佳。

2018年11月19日（周一）下午14:00-17:00，在长征医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第83次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括消化科曾欣教授、消化科宁北芳教授、肿瘤内科焦晓栋主治医师、介入科顾亚峰医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科付志平及彭俊峰医师分享文献；第二部分为三例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。第一部分：学术讲座一、普外四科付志平医师《NCCN胰腺癌临床实践指南2019版更新解读》2018年11月8日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了胰腺癌临床实践指南（V 2019.1），主要对胰腺癌的全身治疗方案进行了分类及优先选择排序，新增了“支架管理原则”章节，以及补充了基因检测在胰腺癌患者中的运用说明，更新的具体内容主要为以下几点。1.如果存在远处转移的胰腺癌的确诊，活检部位首选转移灶。 2.对于可切除的胰腺癌患者，如果考虑接受新辅助治疗，新增强调了必须在新辅助治疗前行超声内镜引导下的活检。扩大了可切除胰腺癌患者新辅助治疗的指征改为“考虑新辅助治疗，尤其是高危患者”。3. 全身状况良好的局部晚期胰腺癌患者，如果影像学检查明显改善，应将患者转诊至有大量手术经验的胰腺治疗中心以考虑手术。然而，即使在治疗有效的情况下，原发部位的肿瘤通常在放射影像上也不会退缩。如果放射影像学检查稳定且临床上CA19-9水平明显改善或下降，仍应将患者转诊进行评估。4.术后复发的患者胰腺手术野（床）局部复发，推荐首选临床试验，或者行全身化疗± 放化疗，或者行全身化疗±SBRT（如果先前没有做过），或SBRT，或姑息和最佳支持治疗。5.新增了一条“最近的回顾性研究表明，在接受新辅助治疗的临界可切除患者和局部晚期患者中，影像学特征可能不是评估可切除性的可靠指标。可切除性和手术治疗的评估应在多学科团队讨论下个体化决策。”。6.新增“支架管理原则”章节：（1）在计划手术前，不建议常规放置支架；然而，对于存在胆管炎/发热症状或存在严重的黄疸相关症状（强烈瘙痒）的患者、因任何原因（包括新辅助治疗）推迟手术的患者，可考虑放置支架。（2）首选经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）引导下胆道引流。 如果不能行ERCP，可采用经皮肝穿刺胆管造影（PTC）法。（3）支架应尽可能短。（4）自膨胀金属支架（SEMS）只有在组织学确诊之后才能放置。（5）对于接受新辅助治疗的患者，首选全覆膜自膨式金属支架，因为这种支架可以被移除/更换。（6）如果先前没有确诊，在ERCP期间，可以行胆总管刷检，并且可以行或重复行EUS引导下的活检。二、普外四科彭俊峰医师《High-grade Dysplasia in Resected Main-duct Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm (MD-IPMN) is Associated with an Increased Risk of Subsequent Pancreatic Cancer》胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）根据累及的胰腺部位以及胰管扩张情况，可分为分支胰管型（BD-IPMN）、主胰管型（MD-IPMN）和混合型，均有恶性潜能，后两种类型的恶变率较高，是胰腺导管腺癌的重要癌前病变之一。根据WHO的病理分型，可将IPMN分为４种类型：IPMN伴低级别异型增生（IPMN-LGD）、IPMN伴中级别异型增生（IPMN-IGD）、IPMN伴高级别异型增生（IPMN-HGD）和IPMN伴浸润性癌（IPMN-PC），其中前三种是非侵袭性的IPMN，IPMN-PC是侵袭性的IPMN。目前的指南推荐所有可疑MD-IPMN的患者在无手术禁忌的情况下均接受手术治疗。但目前对非侵袭性IPMN术后是否随访、随访间隔时长、需要随访多久，缺少共识指导，因此来自于美国Mayo Clinic的学者进行了这项回顾性研究，希望为该类患者术后随访提供一些依据。该研究纳入1997-2014年手术治疗且术后病理证实为MD-IPMN的179例患者，其中有23例为IPMN-PC，IPMN-HGD所占的比例为23%，平均随访时长为4.31（0.12-13.5）年。除外28例行全胰切除术以及切缘阳性的IPMN-PC/HGD，其余患者术后5年残胰癌的总体发生率为12%，其中切缘阴性IPMN-PC和ＩＰＭＮ－ＨＧＤ术后５年残胰癌发生率分别为６０．６％和１５.６％。术后１０年残胰癌的总体发生率为２１.２％，切缘阴性IPMN-PC、ＩＰＭＮ－ＨＧＤ和ＩＰＭＮ－LGD术后１０年残胰癌发生率分别为６０．６％、３８.３％和３.０％。可以发现术后残胰癌的发生风险中ＩＰＭＮ－PC显著高于ＩＰＭＮ－ＨＧＤ，IPMN－HGD显著高于IPMN－ＬＧＤ。该研究表明MD-IPMN-HGD是术后残胰癌发生的独立预测因素。除外行全胰切除术以及切缘阳性的IPMN-PC或IPMN-HGD患者，其余MD-IPMN患者术后5年残胰癌的发生率为12%，这比先前报道的要高。IPMN-PC以及IPMN-HGD患者残胰癌发生的危险程度高，术后密切随访可使患者获益，随访间隔需根据异型增生的程度进行优化，充分认识和理解MD-IPMN术后残胰癌发生的相关危险因素有助于将来指南的制订。第二部分：病例讨论一、普外四科郑明辉医师《胰颈占位一例》患者为58岁男性，因体“检发现CA19-9（322.90 U/ml）升高一周余”来院就诊。患者无腹痛、恶心、呕吐，一般状况良好，饮食、睡眠可，自诉便秘，小便正常，体重稳定。患者既往高血压史20余年，口服苯磺酸左旋氨氯地平片，血压控制可；糖尿病史10年，服用二甲双胍片+皮下注射优泌乐，血糖控制情况不详。多年吸烟、饮酒史。入院查体未及明显异常，血常规、肝肾功能未见明显异常，糖化血红蛋白：12.2，肿瘤指标：CEA: 3.53 ug/L，CA19-9: 331.4 U/ml↑，CA125: 9.17 U/ml，NSE：16.9 ug/L↑。外院上腹部CT平扫+增强提示：胰腺体部占位伴周围少许渗出，病灶直径约3cm，增强后轻度边缘强化，胰体尾部胰管轻度扩张，病灶侵犯周围脂肪间隙，，考虑胰腺癌。消化科曾欣教授：患者影像学资料提示胰腺体部可见一直径约3cm低密度占位，增强后轻度边缘强化，胰体尾部胰管轻度扩张，腹腔及腹膜后淋巴结轻度增大，属于比较典型的胰腺恶性肿瘤乏血供表现，结合肿瘤指标升高，诊断考虑胰腺癌。如果行新辅助治疗，可行超声内镜下穿刺活检，取得病理结果。肿瘤内科焦晓栋主治医师：根据目前患者资料，同意诊断胰腺恶性肿瘤。如果行新辅助治疗，可先取得病理结果。如果先手术治疗，获取病理结果后，可再行辅助治疗，有报道FOLFIRINOX方案将患者生存期延长至50多个月，效果显著。普外科刘安安副主任：根据患者影像学资料，胰腺体部可见一类圆形低密度病灶，增强后呈轻度边缘强化，病灶周围少许渗出，胰体尾部胰管轻度扩张，可能与肿瘤压迫有关，结合目前检查结果，诊断首先考虑胰腺恶性肿瘤，有手术指征。另见病灶浸润周围脂肪间隙，与脾动静脉关系密切，术中需要切除至肾上腺前方平面或者左肾上腺和Gerota筋膜后方平面的EN-BLOC切除。普外科邵成浩主任：同意该患者诊断，考虑胰体恶性肿瘤；根据目前检查未见远处转移，有手术指征，影像学检查显示胰体病灶靠近脾动静脉根部，且病灶周围有渗出，腹腔干有可能被侵犯，手术方式需要考虑行改良Appleby手术，术中避免门静脉受损，保证肿瘤完整切除。患者既往多年糖尿病史，糖化血红蛋白检测结果偏高，需监测患者血糖水平，避免围手术期发生糖代谢紊乱。二、普外四科卢浩医师《梗阻性黄疸一例》患者为69岁女性，因“皮肤巩膜黄染半月余”就诊，患者半月前无诱因出现皮肤巩膜黄染,伴全身皮肤瘙痒,尿呈浓茶色,无发热,无腹痛、腹胀, 无恶心、呕吐,无呕血,黑便等表现,当地医院检查提示肝功能: TBIL 337.7 umol/L，上腹部CT平扫+增强示胰腺钩突及胆总管下端占位。发病来患者一般情况可，纳差，睡眠可,大便陶土色，尿色深黄，体重稳定，既往无特殊。入院查体皮肤巩膜重度黄染，余未及明显异常。入院查血常规: Hb:103 g/L↓;肝肾功能：TBIL 334.3 umol/L↑、DBIL 187.4 umol/L↑，Alb: 33g/L↓， ALT: 65 U/L↑，AST: 57 U/L↑，γ-GT:577 U/L↑，AKP:278 U/L;肿瘤标志物：CEA: 13.82 ug/L↑，CA19-9: 1035.0 U/ml↑，CA125: 12.08 U/ml。IgG4：0.99。普外科刘安安副主任：根据患者影像学资料可见胰腺钩突部略低密度影，增强后明显强化, 胰管及肝内外胆管扩张，胆囊增大，腹膜后肿大淋巴结影，结合临床表现、肝功能异常及肿瘤指标升高，诊断考虑胰腺钩突肿瘤伴胆道梗阻，恶性可能性大。目前患者黄疸指标较高，肝功能异常，年龄较大，需先行减黄治疗。影像学提示胰腺钩突肿瘤与肠系膜上动脉关系密切，但包绕程度<180°，属于可能切除范围，腹腔干、肝总动脉及肝固有动脉未见肿瘤侵犯，可行胰十二指肠切除术。介入科顾亚峰医师：该患者影像学检查提示肝内外胆管扩张明显，CT增强可见胆总管下段部分胰内胆管强化明显，可能合并有胆道占位。结合目前黄疸指标，术前行减黄治疗，待患者肝功能恢复后再行手术治疗，可降低围手术期风险；行PTCD减黄操作相对于ERCP简单，对胆管下段影响较小，降低术区炎症反应，术后可继续留置胆道内，有减压、引流效果。普外科邵成浩主任：该患者影像学检查显示肝内外胆管扩张、胰管扩张，说明肿瘤生长时间较长，且胰内段胆管较上方胆管扩张不显著，胆道壁比较僵硬，呈不典型鼠尾征表现，提示胆管壁受压，可能为胰头钩突肿瘤导致胰头炎症水肿而引起。目前黄疸症状较重，肝功能较差，需先行减黄治疗，纠正肝功能，待肝功能恢复到一定程度后行手术治疗。患者目前已出现严重黄疸症状，减黄需较长时间，根据影像学检查可见肿瘤与肠系膜上动静脉关系密切，动脉包绕未超过180°，属于可能切除范围，如果先行新辅助治疗，需待肝功能恢复，等待时间较长，肿瘤有进展可能，患者可能因此失去手术机会。但要充分预估患者手术风险，做好术前准备，采用动脉先行入路，有多重探查肠系膜上动脉的入路方式，术中需灵活运用。三、普外四科高如岳医师《胰头占位一例》患者为48岁男性，因“上腹部疼痛不适1月余”就诊，外院上腹部MRI平扫检查提示胰头钩突占位性病变，在当地保守治疗，腹痛症状未见明显缓解，近来一般情况尚可。吸烟多年，无饮酒史，既往无特殊。入院查体未及明显异常，化验指标血常规、肝肾功能、肿瘤指标等均未见明显异常。院内胰腺CT平扫+增强提示胰头钩突部增大，边缘渗出，内部密度不均，境界不清，增强后呈不均匀强化，动脉期可见片状低密度影，延迟期呈等密度，远端胰管扩张。消化科宁北芳副教授：该患者超声内镜下见胰头部36*32mm尚均匀低回声性团块影，边界欠清晰，多普勒观察内部乏血供。胆总管未见明显扩张。胰体、胰尾部回声欠均匀，呈高低不等回声，胰管全层显示，无明显扩张。考虑胰头部占位，癌可能。普外科陈丹磊副教授：该患者影像检查提示胰头钩突占位，动脉期胰头钩突可见片状低密度影，内部密度不均，境界不清，延迟期呈等密度，不同于典型胰腺恶性肿瘤乏血供表现，另见胰头钩突部边缘渗出，但不明显，结合超声内镜，诊断首先考虑胰头钩突恶性肿瘤可能，可行胰十二指肠切除术。普外科邵成浩主任：该患者胰腺CT平扫+增强提示胰头钩突占位，界限不清，未见典型胰腺恶性肿瘤乏血供表现，但可见胰管扩张表现，说明主胰管梗阻，这在胰腺良性占位性病变中较少见到，超声内镜提示胰头部低回声性团块内部乏血供，考虑癌可能。该患者近期保守治疗后症状未见明显缓解，可行手术解除梗阻。术前同患者及家属做好沟通工作，手术方式考虑行胰十二指肠切除术，由于患者近期反复腹痛，胰头区炎症水肿会较重，特别是血管壁周围纤维组织增生，导致血管壁浸润，术中需进行细致解剖。会议现场

2018年10月22日（周一）下午14:00-17:00，在长征医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第81次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括消化科宁北芳教授、肿瘤科焦晓栋主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科杨光医师分享文献《Importance of Normalization of CA19-9 Levels Following Neoadjuvant Therapy in Patients With Localized Pancreatic Cancer》；第二部分为四例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。第一部分：学术讲座普外四科杨光医师《Importance of Normalization of CA19-9 Levels Following Neoadjuvant Therapy in Patients With Localized Pancreatic Cancer》CA19-9从发现到应用于临床已经有几十年，目前对于其在胰腺导管腺癌患者中的诊断价值已经得到广泛认可，但是在预后判断方面的价值，目前仍缺乏相关的研究数据。近日，《Annals of Surgery》上一项来自美国的单中心回顾性研究发现，局限性胰腺癌患者行新辅助化疗后，如果CA19-9的数值可以从治疗前的几百几千下降至正常水平（＜ 35 U/ml），那么这部分患者行根治性手术治疗后的中位OS要明显长于CA19-9未降至正常水平的患者（虽然可能这部分患者的CA19-9数值下降的幅度可以非常大），两者的中位OS分别为46个月和23个月。这项研究说明，针对局限性胰腺癌患者而言，如果通过术前的新辅助治疗后，CA19-9能够下降至正常水平，那么这一类患者的术后生存时间可能会更长，所以对于这部分患者我们可以更加积极的治疗。第二部分：病例讨论一、普外四科梁兴医师《胰尾占位一例》患者49岁男性，因“血糖波动2月余，尿黄伴皮肤巩膜黄染1月”入院。患者既往2型糖尿病病史8年，2月前出现血糖波动，空腹血糖最高时达19mmol/L，以胰岛素治疗，控制欠佳。1月前无明显诱因出现尿黄、肤黄伴皮肤瘙痒，查胆红素、转氨酶升高，上腹部CT平扫及B超提示肝内外胆管扩张，胆总管近端壁增厚，胆囊饱满。患者来我院就诊，查上腹部增强CT及MRCP提示：肝总管远端局部狭窄，恶性病变可能性大。患者一般情况尚可，近期体重减轻约8kg。入院查体见皮肤巩膜轻度黄染，余未及异常。血常规、凝血未见明显异常，肝功能：TBIL 68.0 umol/L↑;DBIL 31.6 umol/L↑; Alb 38g/L; PA 198 mg/L↓；ALT 59 U/L↑; AST 58 U/L↑; γ-GT 1463 U/L↑;AKP 1071 U/L↑。肿瘤标记物：CA199 666.0 U/ml↑，CEA、CA125、AFP均正常范围。院前查TBIL 85.4 umol/L↑;DBIL 62.8 umol/L↑该患者MRCP提示肝内外胆管扩展，胆囊增大，胆总管上段至胆总管下端管腔狭窄，管腔内未见明显充盈缺损，胰内胆管显示明确，未见异常。上腹部增强CT提示肝总管远端局限性管壁增厚，局部狭窄，增强后呈现明显强化；门脉主干与腔静脉间见数个重大淋巴结，胆囊增大，胆囊壁稍厚有强化，胆总管未见明显异常；胰腺及十二指肠未见明显异常；考虑肝总管远端恶性病变可能性大。消化内科宁北芳副教授：该患者影像学提示肝总管远端至胆总管近端局限性管腔狭窄，超声内镜下十二指肠乳头未见异常，胆总管下段未见明显扩张，胆管中段局限性增厚，呈偏心性分布，肝门部可见肿大淋巴结。上段胆管扩张，最宽处约10mm，胰头部回声不均匀，呈花斑样改变，未见明显占位。诊断胆总管中段狭窄，首先考虑肿瘤，不排除炎性疾病可能，建议完善IgG4及自身免疫抗体检测，必要时ERCP进一步检查。普外科刘安安副主任：患者影像学提示肝内胆管扩张明显，胆囊增大，说明肿瘤位于胆囊管与肝总管汇合部以下，具体梗阻部位应该在胆总管中段，但患者入院后复查胆红素较前有轻度降低，说明胆道通而不畅。患者肿瘤指标CA199升高较明显，除存在胆道梗阻因素外，考虑胆管恶性肿瘤可能性大。排除自身免疫性疾病后，该患者有手术指征。肿瘤科焦晓栋主治医师：外科手术仍是目前胆道恶性肿瘤治疗的首选，胆管癌对辅助性放化疗不敏感，如该患者术后病理证实为胆道恶性肿瘤，可行放化疗改善患者的症状、延长生存期，化疗目前选择吉西他滨联合顺铂，如患者耐受性差，可调整为草酸铂。普外科邵成浩主任：同意以上意见，该患者需先排除自身免疫性疾病；目前胆道出现梗阻，首先考虑恶性肿瘤可能性大，手术方式的选择关键在于明确胆道梗阻的部位，该患者胰内胆管正常，肿瘤应位于胆总管中端，手术需切除肿瘤，保证胆管切缘阴性，行淋巴结清扫，肝十二指肠韧带骨骼化，清扫时将GDA离断，可将肝动脉、腹腔干周围淋巴结清扫更彻底，之后再行肝总管Roux-en-Y吻合术；如肿瘤位于胆总管下段，则需行胰十二指肠切除术达到R0切除。二、普外四科冀蒙医师《肾病综合征并发Von Hippel-Lindau综合征伴胰头巨大占位、胰体尾多发囊肿一例》患者为25岁男性，11年前因治疗“肾病综合征”期间出现皮肤巩膜黄染，发现胰头区一直径约5cm大小占位，肝内外胆管扩张明显，行MRI检查考虑胰头恶性肿瘤并阻塞性黄疸，行超声内镜下穿刺活检，病理提示胰头神经内分泌肿瘤，Ki67(-),予以对症治疗后稍好转，之后黄疸症状再次加重，行胆囊空肠攀式吻合，术后症状缓解，2年前复查腹部增强CT提示胰头及胰尾部多发占位。2017年11月患者出现右上腹持续性隐痛，行PET-CT(F18+Ga68)检查，示胰头及胰尾隔间一肿块，SRS（生长抑素受体显像）强阳性，糖代谢异常活跃，胰体部扩张胰管内小结节SRS阳性，糖代谢轻度活跃，腹膜后一肿大淋巴结SRS阳性，糖代谢活跃，考虑转移。再次穿刺病理报告：胰头肿瘤组织，瘤细胞团巢状或梁索状排列，间质血窦较丰富，细胞胞浆丰富、浅染，未见核分裂象，形态初步考虑神经内分泌肿瘤。CK（+），CD56（+），Syn（+），CgA（部分+），Ki67（约2%+）诊断胰头神经内分泌肿瘤G1。予口服舒尼替尼（索坦）37.5mg /d，服用5天后出现全身骨痛停药,之后未再行相关治疗。2018年8月右上腹痛加剧，体重下降约10Kg，未予特殊处理。目前一般情况尚可，入院查体右上腹轻压痛、无反跳痛，右上腹可及一大小约11×8cm包块，质韧，活动度查，轻微触痛，余未及明显异常，行超声内镜检查，示胰头部约88*78mm低回声，可见高回声及无回声区，病变较大，无法探及远场，胰体部胰管扩张，体尾部见多房囊性病灶，内部囊壁似可见多发高回声结节；上腹部增强CT提示：胰头巨大类圆形肿块11×9cm，增强扫描病灶明显强化，病灶边缘不清、毛躁，十二指肠受压，分界不清， PV及SMV受压推挤变形，病灶周围可见条索状渗出影及结节状影，边缘模糊。胰体尾部脾门处亦可见结节、团块，最大者直径约4×3cm，增强扫描明显强化。胰体尾部呈多发囊性改变，较大者直径3cm，增强扫描无明显强化。肝内外胆管扩张、积气。腹腔未见明显游离积液，影像诊断：1.胰腺实质萎缩，胰头、体、尾部多发结节、肿块，符合神经内分泌肿瘤，周围多发稍大淋巴结，考虑转移瘤，不除外累及十二指肠降部。周围腹膜密度增高，考虑炎症与转移瘤鉴别；2.胰腺体尾部多发囊肿；3.双肾多发小囊肿；4.肝内外胆管扩张积液，胆囊增大积气。行PET-CT(F18+Ga68)检查，示胰头及胰尾区占位，密度混杂，SRS（生长抑素受体显像）表达增高，考虑治疗后改变；胰腺萎缩？胰体部串珠样囊性密度影，未见明显SRS表达增高，腹膜后一肿大淋巴结SRS表达增高，考虑转移，阴囊右侧内多个结节状软组织影，SRS表达增高，考虑肿瘤灶不除外。胰头及胰尾区密度混杂占位，腹膜后淋巴结，代谢不同程度增高，考虑肿瘤伴后腹膜淋巴结转移仍有肿瘤活性，右侧阴囊内多发软组织密度结节，代谢不高。患者既往病2014-2015年因“视网膜血管瘤、视网膜剥脱”行4次激光治疗（头颅增强MRI及脊柱增强MRI提示：脑部及脊髓无血管母细胞瘤）；家族史：患者母亲：有“视网膜血管瘤”病史，于2013年发现“肾癌”，未治疗，后远处转移，2015年去世；患者舅舅：2011年发现“肾癌”，索坦治疗10个月，2014年去世。肾内科戴兵教授：该患者胰腺肿瘤考虑VHL综合征，与肾病综合征两者为独立疾病。目前肾病综合征需激素维持治疗，胰腺肿瘤需行手术治疗，激素对手术影响较大，为减少糖皮质激素使用，可调整肾病综合征治疗方案，予强的松15mg 1次/日+他克莫司1mg 2次/日，并予五脂胶囊1粒 2次/日，控制他克莫司浓度，3-5天后监测他克莫司血药浓度，控制在5-10ng/ml，大约2-3周蛋白尿症状可缓解，之后激素逐渐减量，最后单用他克莫司维持，他克莫司对手术及吻合口、伤口愈合影响较小。内分泌科陈向芳副教授：患者胰腺病灶多发，如行全胰腺切除术，术后胰岛功能完全丧失，血糖控制将是一大难题，易出现糖代谢紊乱，特别是低血糖，会危及患者生命，因此尽可能保留部分胰腺组织，避免术后胰岛衰竭。肿瘤科秦文星副教授：患者既往行索坦治疗，但因疼痛无法耐受而停药，可考虑术前尝试依维莫司靶向治疗，待肿瘤缩小再行手术治疗。普外科刘安安副主任：Von Hippel-Lindau（VHL）综合征是因位于染色体3P25.3的VHL抑癌基因发生突变所致，为常染色体显性遗传，是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，表现为中枢神经和视网膜血管母细胞瘤、肾脏肿瘤及肾细胞癌、胰腺NENs嗜铬细胞瘤等。诊断科根据VHL综合征家族史及VHL综合征相关肿瘤可确诊，基因检测证实存在VHL基因突变亦可确诊。VHL综合征目前主要是对症治疗及相对保守的外科手术。普外科邵成浩主任：根据该患者病史及家族史，诊断考虑VHL综合征，此类患者预后一般相较胰腺恶性肿瘤要好，这是由于VHL综合征合并胰腺神经内分泌肿瘤的分级多为G1级，G2和G3的较少见，患者疾病进展缓慢，病程较长，多数患者最终因肾癌发作而死亡。目前该患者肿瘤主要集中在胰腺，现阶段因胰头肿瘤增大，患者主要症状为肿瘤压迫导致右上腹持续疼痛及胆道梗阻，且逐渐加重，有手术指征。但患者因肾病综合征长期口服激素维持治疗，需调整肾病综合征用药方案，减少激素使用对手术影响，再考虑行全胰十二指肠切除术，由于目前胰头肿块较大，与周围血管特别是门静脉及肠系膜上静脉关系密切，手术风险高，术后并发症多，可考虑先行药物治疗，待肿瘤缩小后再行手术切除，手术风险相对降低。三、普外四科刘斌医师《胰尾占位一例》患者为69岁男性，因“体检发现胰尾占位8天”入院。既往高血压、糖尿病病史多年，药物控制尚可，18年前行胆囊切除术。一般情况可，入院查体右上腹腹直肌可见陈旧性手术瘢痕，余未及明显异常，近期体重减轻约4Kg。入院后检查血常规、肝肾功能及肿瘤指标等均未见明显异常，外院上腹部增强CT提示胰尾恶性肿瘤可能，本院PET-CT示胰尾部肿块代谢增高（SUVmax8.9），诊断：胰尾部肿块伴多发钙化灶，考虑恶性。该患者上腹部增强CT提示胰尾部增大，见团块状稍低密度影，边缘模糊，内部密度不均匀，周围脂肪间隙模糊，平扫期胰体尾部后方及肿块内可见串珠样钙化灶，增强后与脾动脉吻合，增强后胰尾肿块可见不均匀强化，可见肿块累积和包绕脾动脉；脾脏未见肿大，内见小片状低密度影，增强后可见不均匀强化，诊断考虑胰尾恶性肿瘤可能，累及包绕脾门处脾动脉伴脾脏侵犯或梗死可能，左侧肾上腺增粗累及可能大；PET-CT示胰尾部肿块影，其内可见多发点状致密影，可见不均匀代谢增高SUVmax8.9，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结影，诊断：胰尾部肿块伴多发钙化灶，考虑恶性。普外科陈丹磊副教授：根据患者影像学资料提示胰尾部占位，CT平扫可见胰体部后方及肿块内钙化灶，增强期与脾动脉吻合，考虑肿块侵犯钙化脾动脉远端，可排除胰腺神经内分泌肿瘤、实性假乳头状瘤、囊腺瘤等可产生钙化灶的相关疾病，增强后可见肿块内不均匀强化，呈乏血供表现，结合PET-CT检查结果，诊断为胰尾恶性肿瘤，目前未见远处转移病灶，有手术指征，可行胰体尾脾脏切除术。普外科邵成浩主任：同意以上意见，根据该患者目前影像学提示肿瘤乏血供特点，增强扫描不均匀强化，结合PET-CT检查，虽然肿瘤未见代谢升高，但诊断仍首先考虑胰尾恶性肿瘤，有手术指征。手术方式拟行胰体尾脾脏切除术，该患者肿瘤位于左上腹较高位置，与胃后壁、左侧肾上腺关系密切，手术中可先沿胃后壁至胰腺上缘分离，胃向右侧牵引，游离胰腺下缘，将脾脏周围韧带离断后向右翻起，使术区抬起，易于操作。四、普外四科纪明哲医师《胰体囊性占位一例》患者为25岁女性，因“体检发现胰体尾囊性占位1月”就诊，入院查体及血检验未见异常，外院查上腹部增强CT提示胰体囊性占位。该患者影像学提示胰体部一直径约2cm类圆形低密度影，增强后未见明显强化，囊壁未见明显壁结节及钙化灶，考虑胰腺囊性占位：囊腺瘤可能。消化内科宁北芳副教授：该患者影像学提示为胰体部囊性占位，可考虑行超声内镜检查，明确囊壁是否存在分隔、壁结节及与主胰管的关系，相比较CT和核磁，超声内镜检查对于囊性疾病的观察更准确、更有价值。普外科陈丹磊副教授：该患者CT提示胰体部可见一单发的低密度占位，增强扫描未见明显强化，考虑囊性病变，粘液性囊腺瘤可能性大，患者处于备孕期，怀孕后体内激素水平会出现较大波动，如囊肿存在壁结节，可能会刺激其发生变化，不排除恶变可能。普外科邵成浩主任：结合患者影像资料，诊断考虑胰腺囊性占位，浆液性或粘液性囊性肿瘤可能，腹部增强CT未见肿瘤内明显实性成分，目前恶变可能性小，可行超声内镜判断有无壁结节或实性成分，如不存在壁结节或实性成分，暂无手术指征，可定期随访，如有进展则行手术治疗。手术可行胰体尾脾切除，或肿瘤局部切除远端部分胰尾行胰胃吻合或胰肠吻合。会议现场：

2018年10月08日（周一）下午14:00-17:00，在长征医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第80次研讨会，会议由普外科邵成浩教授主持，参加者包括消化内科宁北芳副教授、肿瘤科焦晓栋主治医师、介入科孟小茜主治医师以及普外科、消化内科、影像科、介入科等科室的其他医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科冀蒙医师主讲。第二部分为三例胰胆疾病患者的诊断和治疗讨论。第一部分：学术讲座一、普外四科冀蒙医师《A New Scoring System to Predict Recurrent Disease in Grade 1 and 2 Nonfunctional Pancreatic Neuroendocrine Tumors》意大利和荷兰三家医院共同回顾了1992-2015年行根治性切除的NF-pNET G1/G2（无远处转移）211例病例，其中35例（17%）出现复发或转移，5年和10年疾病相关生存率（DSS）分别为98%和84%，5年和10年总生存率（OS）分别为91%和68%。预测复发或转移的危险因素为G2级、淋巴结转移阳性和周围神经侵犯。基于这些预后因素，研究者制定了复发或转移评分，区分值c-statistic为0.81 （95%CI 0.75-0.87），精度指数Hosmer Lemeshow Chi-square值为11.25（P=0.258），复发或转移评分用于评价患者复发或转移风险的效果较好。通过运用这套评分系统，可以对低复发或转移风险患者减少随访频率，对于高复发或转移风险患者可以考虑使用术后辅助治疗。然而，本研究由于病例数量有限，还需进一步扩大样本量验证。第二部分：病例讨论一、普外四科刘斌医师《胰头钩突占位一例》患者74岁女性， 2月前无明显诱因下出现左上腹不适，多于进食后出现，于当地医院检查提示CA19-9升高（ 77.0IU/mL），进一步查腹部CT示“胰头癌伴胆道低位梗阻及包埋肠系膜血管”，一周前复查CA19-9升至428.86 IU/mL，为求进一步诊治来我院。患者既往无特殊，入院查体未及异常。介入科孟小茜主治医师：上腹部CT提示胰腺钩突部一大小约3cm低密度影，边缘不规则，增强扫描呈不均匀强化，胰体尾不胰腺实质萎缩明显，主胰管明显扩张，最宽处达1.2cm，肠系膜上静脉及部分属支被肿瘤包绕，后腹膜多发淋巴结肿大。普外四科陈丹磊副教授：该患者胰腺增强CT提示胰头钩突一低密度肿块，主胰管扩张明显，胆道未见明显扩张，胰腺实质萎缩，增强扫描肿块未见明显强化，肿块与周围血管关系密切，部分肠系膜上静脉及分支被肿块包绕并出现狭窄，结合肿瘤指标CA199升高，诊断考虑胰腺恶性肿瘤。根据影像学提示胰头肿块周围动脉系统如腹腔干、肠系膜上动脉等未见肿瘤侵犯，属于可切除肿瘤，但该患者肠系膜上静脉及其部分分支被包绕，静脉系统受累比较严重，术中解剖较困难，如联合静脉切除后重建静脉通路，可行手术治疗。普外科邵成浩主任：同意该患者胰腺恶性肿瘤诊断，根据影像学检查提示该患者胰头肿块较大，但未出现黄疸症状，说明胆道未受影响，且胰体尾部主胰管扩张明显，提示肿瘤的生长速度较慢、生物学行为恶性程度较低；另外从影像学上可见肿块周围动脉血管未受累及，仅肠系膜上静脉及部分属支被侵犯，其中一受累肠系膜静脉属支管径较粗，可将受累静脉血管及部分属支切除后重建，如切除长度过长，可行人工血管吻合，如无远处转移即可达到R0切除。血管侵犯是制约胰腺癌可切除性的关键因素，国内外有文献报道采用联合肝脏游离及Cattel-Braasch手法游离肠系膜实行胰十二指肠切除联合5cm以上静脉切除，也有胰头癌联合肠系膜上静脉切除未重建的报道。二、普外四科马骁医师《胰头囊性占位一例》患者76岁女性，1年前体检发现胰腺钩突部囊肿，后定期随访，多次上腹部增强CT、MRI提示胰腺头颈不囊性占位，较前未见明显变化，一月前行超声内镜检查提示：胰腺头颈部见囊性无回声病变，大小约32×29mm，部分似与胰管相通，囊性无回声内部可见分隔，囊壁上可见乳头状隆起，大小10×8mm，胰管扭曲，扩张，最宽处约7.5mm，考虑胰腺颈部囊性病变：IPMN，为进一步治疗，来我院就诊。入院查体未及异常，各项血指标均正常。介入科孟小茜主治医师上腹部CT可见胰头颈部一长约3.5cm条带状低密度影，增强扫描可见分隔样及边缘强化，在MRI上表现为T2W1高信号、T1W1低信号、DWI病灶未见明显高信号，周围胰腺可见数个类似信号灶，可见胰管扭曲、局部扩张，考虑胰腺多发良性囊性病变：IPMN（胰腺导管内乳头状粘液瘤）。普外四科陈丹磊副教授：根据患者影像学提示胰头颈部以囊性占位为主的病变，囊肿可能与主胰管相通，诊断考虑分支胰管型IPMN，此类疾病一般随访即可，但近期随访发现囊肿内出现乳头状隆起，有手术指征，可行胰十二指肠切除术。普外科邵成浩主任：同意以上诊断意见，IPMN根据起源不同可分为3型，主胰管型、分支胰管型及混合型，临床中主胰管型相对少见，分支胰管型较多见，大多患者随访即可，如肿瘤内出现>10 mm的实壁结节、主胰管扩张>10mm、弥漫壁内钙化等症状，需要警惕肿瘤恶变可能。该患者近期随访囊壁内出现10mm乳头状隆起，考虑肿瘤有进展，需行手术治疗；对于无症状，怀疑恶性可能的分支胰管型患者，可行病灶局部切除或非解剖性切除，但可能会造成粘液播散，较高的胰瘘发生率和残余胰腺组织肿瘤复发率，考虑该患者肿瘤位于胰腺头颈部后方，范围较局限，可行保留幽门胰十二指肠切除术。三、普外四科梁兴医师《胰体占位一例》患者49岁男性，因“右腰背隐痛2月余”入院，2月前无明显诱因出现右腰背隐痛不适，疼痛程度可耐受，于当地医院查CA199：775.82U/ml；上腹部CT、MRI、MRCP，提示胰体部占位，胰腺癌可能；PET-CT检查提示胰体局灶FDG摄取较高，SUV最大4.0，考虑胰体恶性肿瘤；近期复查CA199 >1957U/ml。患者既往有2型糖尿病史13年，饮酒30余年，1斤白酒/周。入院查体：上腹部压痛，无反跳痛，余未及明显异常。介入科孟小茜主治医师：患者上腹部增强CT提示胰体部低密度病灶，平扫密度与周围胰腺组织相近，增强扫描强化程度不明显，远端胰尾部胰管轻度扩张；上腹部增强核磁提示胰体部局部结节状T1WI稍低、T2WI稍高信号，增强扫描病灶呈轻度不均匀强化，边界不清；结合肿瘤指标升高，PET-CT提示胰体局部代谢增高，诊断考虑胰腺恶性肿瘤。另可见胆囊结石、右肾结石。普外四科陈丹磊副教授：该患者影像学特点表现为典型的胰腺恶性肿瘤乏血供表现，结合肿瘤指标CA199升高、PET-CT提示胰体局部代谢增高，诊断首先考虑胰腺恶性肿瘤，PET-CT检查提示胰外未见远处转移灶，有手术指征，可行胰体尾脾脏切除+胆囊切除术。普外科邵成浩主任：同意以上意见，该患者诊断考虑胰体恶性肿瘤，根据目前检查结果,未见远处转移，有手术指征，需行胰体尾癌根治术，目前标准术式为根治性顺行模块化胰脾切除术（RAMPS）,强调模块化的手术理念，及标准的淋巴结清扫范围，离断胰腺后，在Gerota筋膜后方，沿左肾静脉、肾包膜、左肾上腺表面进行分离，实现胰体尾部、脾、淋巴结、神经组织、纤维结缔组织的肿块切除，保证后腹膜的R0切除。RAMPS分为前RAMPS及后RAMPS，依据肿瘤对胰腺后背膜侵犯的程度判断，主要区别在于需要联合切除左侧肾上腺。会议现场

上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会2018年06月25日（周一）下午14:00-17:00，在长征医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第73次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括影像科王俭教授，消化科曾欣教授、宁北芳教授，肿瘤科焦晓栋主治医师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科杨光医师分享文献《Oncological Benefitsof Neoadjuvant Chemoradiation With Gemcitabine Versus Upfront Surgery inPatients With Borderline Resectable Pancreatic Cancer——A Prospective, Randomized, Open-label,Multicenter Phase 2/3 Trial》；第二部分为五例肿瘤患者的诊断和治疗讨论。第一部分：学术讲座普外四科杨光医师《OncologicalBenefits of Neoadjuvant Chemoradiation With Gemcitabine Versus Upfront Surgeryin Patients With Borderline Resectable Pancreatic Cancer——A Prospective, Randomized, Open-label,Multicenter Phase 2/3 Trial》本研究是第一项关于新辅助放化疗相对于先期手术在边缘可切除胰腺癌（BRPC）患者中肿瘤学优势的前瞻性随机对照临床试验（RCT）。试验拟招募110例BRPC患者，设计50%招募人群时进行期中分析，期中分析结果十分满意，故在招募58人后即提前停止试验，在排除8名主动放弃试验患者后，最终有50例患者纳入研究，其中27例随机分配至新辅助放化疗组，23例随机分配至先期手术组。新辅助放化疗组患者在入组后，即进行6周的放疗+化疗，随后休息4周并进行术前评估，符合手术条件的进行手术切除，最后再进行吉西他滨单药的维持期化疗。先期手术组患者在入组后，即进行手术，随后再进行6周的放疗+化疗（方案同新辅助化疗组患者），最后再进行吉西他滨单药的维持期化疗（方案同新辅助化疗组患者）。研究的主要观察终点是2年总体生存率。通过ITT分析，新辅助化疗组的1年生存率为74.1%，2年生存率为40.7%，中位生存期为21个月；而先期手术组的1年生存率为47.8%，2年生存率为26.1%，中位生存期为12个月；其2年生存率的风险比（hazard ratio, HR）为1.97（95%可信区间为1.07-3.62，P=0.028）。但该研究仍旧存在一些尚未解决的问题，例如，两组的术后肿瘤复发率均达到88%以上；此外BRPC的定义目前尚无国际定论；新辅助化疗的药物选择可以是吉西他滨方案、白蛋白紫杉醇方案、FOLFIRINOX方案等等。以上这些问题还有待进一步的大样本多中心的RCT研究来进行回答。第二部分：病例讨论一、普外四科曲博医师《胰头钩突巨大占位一例》患者61岁男性，因“右上腹疼痛不适1月余”入院。患者于1月余前无明显诱因出现右上腹疼痛不适，外院就诊行腹部超声提示“胰头部异常回声”，进一步行腹部增强CT提示“胰腺钩突部肿块，考虑神经内分泌肿瘤，升结肠系膜及右侧腰大肌旁淋巴结转移可能”。既往于2012年因“肝占位破裂出血”在外院行“右肝肿瘤切除+胆囊切除术”。术后病理回报“肝右叶血管源性低度恶性肿瘤，考虑上皮样血管内皮瘤”。入院后查体：皮肤、巩膜无黄染，无贫血貌，右腹部肋缘下可见长约25cm陈旧性手术瘢痕，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及明显包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。入院查肿瘤标志物：NSE 17.7ug/L↑，CA19-9、CEA、CA125、CA724、AFP、CA15-3均正常。乙肝免疫：HBsAb（+），HBcAb（+）；血常规、肝、肾功能，凝血，电解质正常。影像科王俭教授：该患者上腹部增强CT提示为胰腺钩突部一大小约8cm实性肿块，密度均匀，胆管及胰管不扩张，动脉期似有轻度强化，无明显血管侵犯，考虑为生长缓慢的胰腺低度恶性肿瘤，胰腺神经内分泌肿瘤首先考虑。该患者既往有肝切除术病史，建议回顾既往手术时影像学资料，观察有无胰头钩突部病灶。消化科曾欣教授：该患者影像学显示胰头钩突部占位，与胰头部无明显分界，首先考虑为胰腺原发肿瘤，无胆胰管扩张，无阻塞性黄疸病史，肝功能正常，肿瘤标志物为NSE轻度升高，诊断考虑为pNETs。但患者既往有肝脏低度恶性肿瘤破裂出血史，不能完全排除肝脏转移肿瘤，可考虑行EUS+FNA明确诊断。普外四科汤靓主治医师：该患者患者既往有肝肿瘤破裂出血切除病史，术后病理提示肝上皮样血管内皮细胞瘤，该肿瘤是一种少见的肝血管肿瘤，肿瘤生长缓慢，预后不一，生物学上为临界肿瘤，介于良性血管瘤和恶性血管瘤之间。该患者上腹部增强CT可见胰头钩突部占位，内部质地均匀，强化后表现为延迟期强化。可考虑行胰十二指肠切除术。普外科邵成浩主任：同意大家的意见，该患者影像学表现为胰头钩突部相对富血供肿瘤，无远端胰管扩张，无肝内外胆管扩张，肿瘤标志物除NSE轻度升高均正常，不考虑为胰腺癌。肠系膜上静脉部分受压，为肿瘤体积较大膨胀性生长所致，术中相对较易分离。相对需要鉴别是SPT或pNETs。实性假乳头状瘤（SPT）好发于年轻女性，CT典型征象为单发的、边界清晰、包裹良好、质地不均、血管密度低的占位病变，伴中央或散在坏死灶，囊壁多较厚并伴强化，约1/3患者可见不规则钙化，周围多见，部分瘤体坏死变性使病变呈囊实性，常伴囊内出血，由于坏死及出血程度不同，部分病变可完全呈实性或囊性。无功能性神经内分泌肿瘤（pNETs）可以体积较大，其坏死囊变区一般位于中央区，其实性成分动脉期强化往往高于正常胰腺。该患者未见明显瘤内出血表现，更倾向于pNETs可能大，行EUS+FNA协助诊断，排除禁忌后，限期行胰十二指肠切除术。该患者升结肠系膜及右侧腰大肌旁淋巴结增大，有强化，要注意是否出存淋巴结转移可能，可行PET-CT进一步评估，手术中注意清扫。二、普外四科梁兴医师《胰体占位伴上消化道出血一例》患者65岁男性，因“反复呕血黑便2月余，加重3天”入院。患者于2018年04月底无明显诱因反复突发呕血，外院05-03查胃镜：“平坦糜烂性胃窦炎，胃底静脉曲张伴出血,胃体中部占位性病变”，05-09查上腹部增强CT：“胃底、胃体静脉曲张；胰尾、胃体、脾脏内软组织密度，考虑胰腺来源恶性肿瘤大于胃体来源（神经内分泌肿瘤?），胃体及脾脏受累，网膜转移可能；肝脏多发动脉期强化灶，大部分考虑转移，部分考虑为动静脉瘘；肝脏多发囊肿”，予对症支持治疗后症状有所缓解，05-18行PET-CT示“胰尾、胃体及脾脏软组织密度肿块，伴糖代谢增高，考虑为恶性病变。肝内多发稍低密度灶，但糖代谢增高，考虑为转移；左腋下糖代谢增高小淋巴结，建议随访，除外转移”。05-25外院行“腹腔镜探查+胰腺占位活检+肝结节活检术”，术后病理提示“胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移，G2级”。05-26患者再次大量呕血，5-27行胃镜下套扎止血。06-18及06-20再次出现呕血，给予输血、止血、补液等对症处理。入院后查体：患者生命体征平稳，精神不佳，重度贫血貌，全身皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及明显包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。入院查血常规：RBC 1.76*1012/L↓，Hb 49g/L↓；肝功能：Alb 31g/L↓；电解质：Na+131mmol/L；肿瘤标志物：CA125 40.45U/ml↑，CEA、CA19-9、CA724、AFP、CA15-3均正常；肾功能，凝血无明显异常。给予输血支持治疗，06-22复查血常规：RBC 2.38*1012/L↓，Hb 68g/L↓。影像科王俭教授：该患者影像学可见胰体尾部实性占位，边界不清，动脉期轻度强化，侵犯脾脏及胃壁，胃底及胃体部静脉曲张明显，肝脏内多发占位，动脉期强化，结合活检穿刺结果，可以诊断为胰腺神经内分泌肿瘤伴肝转移。通常而言分化良好、生长相对较慢的pNETs在PET-CT扫描下肿瘤呈低代谢，但是分化差，或者肿瘤生长快的情况下，PET-CT扫描下肿瘤会呈高代谢。该患者PET-CT示胰尾、胃体及脾脏软组织密度肿块及肝内肿块糖代谢增高，说明肿瘤分化差，表现为侵袭性生长，并出现肝多发转移。消化科曾欣教授：结合该患者病史及影像学表现，诊断为胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移，胰源性门脉高压症，上消化道出血。对于胰源性门脉高压症，常表现为胃底和食管下段静脉曲张，消化道出血主要是由于胃底曲张静脉破裂引起，少数情况下食管静脉曲张也可破裂出血，表现为呕血或黑便，并伴有贫血，和该患者的临床症状及胃镜表现符合。对于胃底曲张静脉破裂出血，内镜下曲张血管套扎往往效果不佳，常选用硬化剂注射和组织粘合剂等。普外四科侍力刚主治医师：胰源性门静脉高压（pancreatic sinistral portal hypertension，PSPH）是指由于胰腺疾病及其并发症致使睥静脉受压、扭曲、管壁炎性增厚或管内堵塞，脾静脉血栓形成，影响脾静脉回流，导致脾静脉压力增高，最终脾脏肿大和脾胃区静脉压增高。胃底和胃大弯侧曲张血管明显，食管下段静脉曲张不明显，是胰源性门静脉高压症区别于一般门静脉高压的一大特征。PSPH是门静脉高压症中唯一能通过手术治愈的疾病，该患者内科保守治疗效果不佳，建议行胰体尾脾脏切除+近端胃切除术。普外科邵成浩主任：同意大家的意见，该患者诊断为胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移（G2），胰源性门脉高压症，上消化道出血。对于目前指南对于局部进展期和转移性pNETs，经治疗后转为可切除病灶，如果患者体力状况允许，应考虑手术切除。对无法行R0切除的患者，采取减瘤术或姑息性原发灶切除术是否能够延长生存，目前尚存争议。在下列情况下，可以考虑进行姑息性手术：1、原发灶切除：为了预防或治疗出血、消化道梗阻以及胆道梗阻等肿瘤相关合并症时，无论pNETs是否有功能，均可考虑原发灶切除。2、减瘤手术（建议切除> 90%的病灶）：应当认真评估患者的获益风险比。对于有症状的功能性pNETs患者，减瘤手术（切除> 90%的病灶）有助于控制激素的分泌，至于是否可以延长生存目前尚有争论。对于NF-pNETs（G1 /G2），如果仅存在肝转移，无腹腔外转移及弥漫性腹膜转移，减瘤术可能有助于延长患者的生存期。该患者虽然为转移性pNETs，但因出现胰源性门脉高压症，上消化道出血，且在内科治疗效果不佳的情况下，外科手术指征明确，需在急诊行胰体尾脾脏切除+近端胃切除，控制上消化道出血。前期该患者上消化道出血量较大，贫血较严重，围手术期要注意积极备血以及凝血药物的应用，以纠正贫血及凝血功能。三、普外四科朱洪旭主治医师《胰腺IPMN一例》患者62岁女性，患者因“右上腹阵发性隐痛半月”入院。患者于半月前无明显诱因出现右上腹阵发性疼痛并向背部放射，无发热、寒战，无皮肤巩膜黄染，有恶心，无呕吐。至当地医院查血常规、肿瘤指标未见明显异常，血淀粉酶正常范围，进一步行腹部增强CT示胰腺囊实性占位。经抗炎补液治疗腹痛缓解后来诊我院。近期体重改变不明显。2017年10月有一次类似发作时，考虑急性胆囊炎，予抗感染补液治疗后症状缓解。入院后查体：皮肤、巩膜无黄染，腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肠鸣音正常。入院查血常规，肝、肾功能，电解质，凝血功能，肿瘤标志物无异常。影像科王俭教授：患者腹部增强CT提示胰头钩突部及胰体尾部囊性病变，与主胰管相通，内可见小结节，该结节于增强动脉期、门脉期及延迟期均有强化，胆管未见明显扩张，影像学特征符合胰腺主胰管型或混合型胰腺导管内乳头状黏液瘤，病变累及全程。消化科曾欣教授：该患者今日行超声内镜检查，镜下见十二指肠乳头略饱满，开口略增大，胰腺变薄，回声强弱不均，胰管全程扩张，部分胰管最宽处直径约1.5cm，部分呈囊样，内可见多发实性乳头样回声，较大的约8*6mm，边界尚清晰，胆总管未见明显扩张，考虑为胰腺IPMN。普外四科刘安安主治医师：该患者胰腺明显萎缩，胰头钩突部、体尾部均有囊性病变，动脉期呈乏血供表现，伴主胰管全程扩张，考虑为主胰管型或混合型IPMN。主胰管型IPMN通常为主胰管区段性或弥漫性扩张（>5 mm），周围胰腺实质因萎缩而呈粉色或白色，质地较硬，主胰管型IPMN因具有较高的恶变概率，故我们常用的2006仙台指南、2012 IAP指南以及中华医学会外科学分会胰腺外科学组胰腺囊性疾病诊治指南（2015）对于主胰管累及的病变（包括主胰管型和混合型）均建议手术治疗。该患者胰头、胰尾部均有病变，为达到根治性效果，建议行全胰切除术。普外科邵成浩主任：同意大家的意见，考虑为主胰管型或混合型PMN。有研究表明，主胰管直径<6 mm、无壁结节及<3cm的无症状ipmn恶变率极低；发生胰腺炎、主胰管直径扩张>15 mm、有壁结节及钙化提示主胰管型IPMN及混合型IPMN有恶变倾向。该患者胰腺病变范围广泛，需行全胰切除术。术中需要注意胃的血供，探查能否保留胃左动脉或左膈下动脉，否则需联合全胃切除术。全胰切除术不存在胰瘘的问题，手术风险较之胰十二指肠切除手术并未增加。但由于整个胰腺切除，胰腺的内分泌和外分泌功能均丧失，手术后的各种代谢紊乱往往相当严重，尤其是以糖代谢紊乱为中心的低血糖和酮症酸中毒。控制术后代谢紊乱，适当的糖入量和合理的胰岛素应用最为关键。四、普外四科朱洪旭主治医师《胰体占位一例》患者75岁男性，因“上腹胀2月余”入院。患者于2月余前进食后出现上腹胀，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未引起重视，症状不能缓解，06-05当地医院查CEA 12.7ng/ml↑、CA19-9 10773.5U/ml↑、CA242 >200IU/ml↑，进一步行胃镜未见异常，胸部CT示“双肺上叶数个微小结节，双肺肺气肿”，腹部增强CT：“胰体尾部病灶，考虑胰腺癌伴脾动静脉受累，继发胰腺尾部潴留性囊肿，肝内多发类圆形稍低密度影，考虑转移瘤”。入院查体：皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及。腹软，中上腹深压痛，无反跳痛，未及包块，肠鸣音正常。入院查肿瘤标志物：CEA 15.2ng/ml↑、CA19-9 3132U/ml↑、CA125 91.4IU/ml↑、CA724＞300IU/ml↑，CA15-3、AFP正常；血常规RBC 4.08*1012/L↓，Hb 124g/L↓；肝、肾功能、凝血、电解质无异常。影像科王俭教授：该患者胰体尾部占位为典型的乏血供表现，和一般的胰腺癌不同的是胰体尾部占位质地很均一，边界较清楚，远端无扩张胰管和正常胰尾组织，考虑为胰腺体尾部癌，肝内占位部分可见边缘强化，可考虑进一步行肝脏增强MRI检查，因为MRI对于肝转移灶的敏感性常常优于CT。消化科曾欣教授：该患者今日行EUS+FNA检查，镜下可见胰头回声正常，胆总管、胰管未见明显扩张，胰体尾部可见4.2*3.6cm实性低回声，边界清晰，内部回声不均匀，可见片状强回声，质地极硬，侵犯脾动静脉，肝脏可见多发实性稍高回声，周围可见低回声声晕，最大约25*23mm，考虑为胰体尾癌伴肝脏多发转移瘤。普外四科刘安安主治医师：该患者腹部增强CT显示胰尾部乏血供病灶，肝内多发占位，呈现“牛眼征”，肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA125、CA724均升高，考虑为体尾癌伴肝脏多发转移瘤，目前无手术指征，建议穿刺取得病理后行化疗。肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者从影像学及实验室检验提示为胰体尾癌伴肝脏多发转移，目前已行EUS+FNA，待病理进一步证实。目前对于不可切除的局部进展期或合并远处转移的胰腺癌总体治疗效果不佳，指南建议开展相关临床研究。对于体力状态良好的患者，一线的治疗方案首选FOLFIRINOX，吉西他滨+白蛋白结合型紫衫醇，其他选择包括吉西他滨+厄洛替尼，吉西他滨单药，吉西他滨+卡培他滨，吉西他滨+顺铂等联合化疗方案。普外科邵成浩主任：患者肿瘤标志物CA19-9、CEA、CA1125升高，影像学表现典型，首先考虑胰体尾癌，伴脾动脉、脾静脉侵犯，脾静脉血流尚通畅，未出现胰源性门脉高压，肝脏多发占位，考虑转移，目前胰腺占位已行EUS+FNA，肝脏占位予以CT引导下穿刺活检，明确诊断。对于远处转移的胰腺癌，NCCN指南对于体力状态良好的患者，化疗方案优先推荐FOLFIRINOX，吉西他滨+白蛋白结合型紫衫醇，对于体力状态不佳的患者，化疗方案可选择吉西他滨，卡培他滨或5-Fu单药治疗。五、普外四科刘冬冬医师《阻塞性黄疸一例》患者70岁男性，因“尿色加深伴皮肤巩膜黄染1月余”入院。患者于1月余前无明显诱因下出现皮肤巩膜黄染，伴全身皮肤瘙痒，尿呈浓茶色，有腹痛、腹胀，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量少，数次，无呕血、黑便，无胸闷、发热，06-13于外院就诊查肝功能：“TBIL 173.7umol/L↑”，肿瘤标志物：“CA199 423.73umol/L↑”，06-17行上腹部增强MRI：“胰头钩突占位，考虑恶性肿瘤伴胆道梗阻”，予以抗炎、保肝对症处理，患者症状无明显好转，自发病来体重减轻3.5kg。入院查体：皮肤、巩膜黄染，锁骨上淋巴结未及。腹软，中上腹深压痛，无反跳痛，肝肋下3横指可触及，质软，边缘光滑，无压痛，表面未触及结节，脾肋下未及，全腹未及包块，肠鸣音正常。入院查肿瘤标志物：CA199 944.4U/ml↑、CA125 45.37IU/ml↑、NSE 16.5ug/L↑，CEA、CA724、CA15-3、AFP正常；肝功能：TBIL 226.1umol/L↑，DBIL 111.1umol/L↑，Alb 34g/L↓，proAlb 277mg/L，r-GT: 190U/L↑，AKP: 353U/L↑；电解质：K+3.3mmol/L↓、Na+132 mmol/L↓、Cl-94 mmol/L↓；血常规、肾功能、凝血功能无异常。影像科王俭教授：该患者MRI可见胰头钩突小片状异常信号影，T1WI低信号，T2WI高信号，增强后信号低于正常胰腺，胆总管远端中断，肝内胆管及胆总管上段扩张，胰管轻度扩张，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结，考虑为胰头钩突癌。消化科曾欣教授：该患者今日行超声内镜检查，镜下可见胰头区域胆总管下段实性低回声占位，大小呈32*28mm，边界尚清晰，内部回声欠均匀，上方胆总管扩张，直径约11mm，胰腺全程回声增强，部分呈条索状及结节状改变，考虑为慢性胰腺炎声像，胰头区域占位，不排除胆总管或壶腹部来源可能。普外四科陈丹磊副教授：该患者MRI表现为胰头钩突部一个边界不清的病灶，动脉期强化低于正常胰腺，肝内胆管及胆总管扩张，胆囊明显增大，张力高，主胰管轻度扩张，首先考虑为胰头钩突癌，该患者黄疸时间较长，建议先行PTCD减黄治疗。普外科邵成浩主任：同意大家对患者的诊断意见。该患者影像学主要表现为胰头钩突部的乏血供肿瘤，CA19-9明显升高，未见局部进展累及血管证据，具备手术指征，手术方案考虑为根治性胰十二指肠切除术。患者目前黄疸时间长，黄疸较深，营养状态不佳，先予以PTCD减黄，术前积极保肝、退黄，加强营养，纠正电解质紊乱。会议现场

现代医学发展至今，恶性肿瘤的治疗不再是单独某个学科的事，目前提倡多学科协作（multi-disciplinary team, MDT）的诊疗模式，共同出谋划策，好比一场“谋与术”相结合的战役。在与某些恶性肿瘤的战役中，通过手术完整地切除病灶是至关重要的一场战斗。奈何“伤敌一千、自损八百”，手术对于患者的打击无疑是巨大的。如何让手术患者更快地从手术的打击中恢复过来的问题，越来越受到外科医生的关注，这也是“加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）”理念兴起的背景之一。关注手术患者的营养状况，并给与适当的营养支持是ERAS理念的一个重要方面。在患者住院期间，医生可以及时发现患者营养状况存在的问题，并及时给与支持治疗。但是，患者出院以后各种各样的问题就来了。问题1：医生啊，我做完手术后哪些能吃，哪些不能吃？这是患者及家属提得最多的问题之一。受传统观念的影响，“忌口”一直以来都是家属与患者、家属与家属、患者与患者之间探讨的热门话题。“盲目忌口、偏信偏食”成为了一个常见的营养误区。在门诊复查时常常可以遇到患者向医生“控诉”出院回家后自己的家属这不给吃那不给吃。一些人认为海鲜、蛋、鸡、鸭、鹅等是“发物”，会加快肿瘤的生长，因此不能吃。其实，在西医的观念里并没有“忌口”这么一说，肿瘤患者没有哪一种食物是完全不能吃的。恶性肿瘤组织消耗的能量比正常组织消耗的能量多得多，因此肿瘤患者的能量需求也比正常人要多得多；加之在治疗的过程中手术的打击、化疗带来的厌食等消化道反应以及患者和家属在饮食上的一些错误观念，肿瘤患者非常容易出现营养不良的情况。营养不良的肿瘤患者对手术及放化疗的耐受性下降，对治疗不敏感，并发症或毒副反应更多，这些患者不仅生活质量差，其术后的生存率也大受影响。因此，忌口或者素食对肿瘤患者没有好处。问题2：肿瘤可以被饿死吗？肿瘤可以被“饿死”，但绝对不是通过患者不吃不喝来达到这个目的。与前面说到的忌口问题类似，一些患者想要通过“不吃”或者“少吃”来“饿死”肿瘤。殊不知通过“不吃”或者“少吃”的方法来对付肿瘤，最先被击垮的还是患者自己的身体，营养不良将会导致免疫力下降，肿瘤的复发或者转移就会更快。医学上所说的“饿死肿瘤”，主要是通过介入治疗等方法，将肿瘤的滋养血管堵住，断其“粮草”，这样肿瘤组织就会因得不到足够养分而坏死，从而达到治疗目的，这与一些患者观念中的“饿死肿瘤”是不一样的。所以，通过“不吃”或者“少吃”来“饿死”肿瘤的做法绝对不可取。营养摄入不足会使得正常细胞难以发挥生理功能，而肿瘤细胞仍然会掠夺正常细胞的营养，“饿死”的只能是病人自己。问题3：那么医生啊，营养品滋补品可不可以吃？不少患者对于术后能不能吃营养品滋补品问题关注度也很高。这些营养品滋补品，有的是亲朋好友探望时送来的，不吃浪费；也有不少患者会主动去购买一些。尽管前面说到肿瘤患者没有哪一种食物是完全不能吃的，所以为了避免浪费而把别人送的营养品或滋补品吃了也无妨，但我们对于营养品滋补品的观点仍然是不推荐也不提倡。对于患者来说，好好吃饭，像普通人那样不挑食不偏食不忌口，远比吃一大堆的营养品滋补品重要。没有必要再额外地通过营养品滋补品补充，何况这些营养品和滋补品的“性价比”并不高！问题4：那医生你这么说，我是不是可以放开吃、大胆吃？当然不是！前面说的不忌口针对的是食物的种类，而不是食物的量和进食的方式。腹部外科的手术常常涉及消化道的重建，改变了消化道的自然生理状态，因此术后患者出现延迟性胃排空等胃肠功能障碍的情况常见。术后恢复饮食应该是一个循序渐进的过程：由流质逐渐过渡到普食，并逐渐增加进食量。进食过多、过快或者进食难于消化和排空的食物会导致患者上腹不适、腹胀甚至出现呕吐，延长术后恢复期。当然，拿捏好时机似乎也不容易，我们在门诊见过出院回家好几个的月的病人还在吃流食，实际上病人的情况早就可以正常饮食了。不同部位的腹部外科手术，其术后恢复期对饮食的要求也有各自的特点，出院时应仔细听取医生的饮食建议。对于胰腺手术尤其是胰十二指肠术后的患者，术后可能存在着胰腺外分泌功能不全的状态，如果进食不当会出现腹胀、腹泻的情况；还有的患者会反映自己近段时间放屁多而且很臭，这是身体消化食物蛋白质的功能不足的表现。这一部分患者不仅需要额外补充足量的胰酶以帮助消化，在日常进食中也要注意少量多餐，避免暴饮暴食和油腻饮食。更为详细胰腺术后的饮食指导，推荐阅读由我科帅气的付志平医生写的科普文章——《胰腺患者术后饮食》(点击此处可直接访问)不管怎么说，健康饮食、均衡饮食对于普通人或者肿瘤患者都是非常值得提倡的生活方式之一。总结术后饮食有讲究，循序渐进莫发愁。偏食忌口不可取，均衡膳食值得有。“好好吃饭”，真的很重要！END

上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会2018年3月12日（周一）下午14:00-17:00，在长征医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第66次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括消化内科曾欣副教授、肿瘤科焦晓栋主治医师、介入科孟小茜主治医师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科刘安安主治医师解读《胰腺术后外分泌功能不全的共识意见》；第二部分为四例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。第一部分：学术讲座普外四科刘安安主治医师《胰腺术后外分泌功能不全的共识意见》当前在胰腺外科，手术的切除率及安全性有显著提高，出血、胰瘘、感染等并发症发生率也有了明显的下降。胰腺外分泌功能不全作为胰腺术后常见并发症也越来越引起外科医师的重视，胰腺外分泌功能不全影响患者生活质量，导致营养不良，甚至危害生命。中华医学会外科学分会胰腺外科学组联合中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会按照GRADE 证据质量分级和推荐强度系统对涉及胰腺术后PEI的相关问题进行了系统综述，并达成了共识。该共识围绕胰腺术后外分泌功能不全的定义、发生机制、流行病学情况；胰腺术后外分泌功能不全的临床表现及诊断；胰腺术后外分泌功能不全的治疗；胰腺术后外分泌功能不全患者的生活质量及随访四大方面，阐明了胰腺术后外分泌功能不全的定义；胰腺术后PEI的发病机制；胰腺术后PEI的流行病学情况；胰腺切除术PEI的临床表现及结局；胰腺术后PEI的诊断标准；胰腺术后PEI治疗时机；胰腺术后PEI治疗策略；胰腺术后PEI的患者生活质量；胰腺术后外分泌功能不全患者的随访共九个问题。共识认为：胰腺术后外分泌功能不全定义为因各类疾病接受胰腺部分或全部切除，导致胰酶分泌水平不足以维持正常消化的状态。正常胰腺的切除、肠道pH的下降、消化道的重建、餐后刺激的减少可能是引起胰腺术后PEI的发病机制。重症急性胰腺炎术后早期PEI发生率较高，随着时间的推移，急性胰腺炎患者胰腺功能将趋于改善，PEI的发生率也随之降低；慢性胰腺炎患者在接受胰头部分切除术后，约有1/3患者出现临床脂肪泻和/或其它临床症状；胰十二指肠切除术后PEI发生率高于胰体尾切除术；胰腺中段切除术后PEI发生率相对较低。胰腺术后PEI的表现可能是亚临床的，或与肠腔内未消化食物相关的继发症状和/或相关的营养素丢失。72h粪便中脂肪排泄量可作为需要PEI客观证据的金标准；粪便弹性蛋白酶-1检测操作简便；13C-混合甘油三酯呼气试验可作为一个替代方式，但仍需进一步研究，无脂肪泻症状不能完全排除PEI；现阶段，我国临床医师可依据患者的主诉、排便情况、体重减轻等症状来综合评估胰腺术后外分泌功能。对于接受全胰切除的患者，术后应终身胰酶替代治疗；对于接受其他胰腺手术的患者，在PEI确诊后或临床高度怀疑PEI时即刻开始胰酶替代治疗。胰腺外分泌功能不全是与胰腺术后患者生活质量降低相关的预后因素。随访应当给予包括体重和常规血液营养参数包括在内的症状和营养评估。第二部分：病例讨论一、普外四科王智清医师《胰头钩突占位一例》患者72岁女性，因“上腹部疼痛3月余”入院。患者于3月余前饱食后出现上腹胀痛，可自行缓解，未引起重视，逐渐加重，予以口服吗丁啉治疗无明显好转，2-28当地医院行腹部超声：“胰头部实性占位”，3-2行腹部MRI+MRCP：“胰腺钩突占位，考虑为实性假乳头状瘤可能，神经鞘瘤待排”。入院后查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹平软，中上腹深压痛，无反跳痛，全腹未扪及明显包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。入院查血常规：WBC 14.7*109/L↑，N 76%↑，CRP77.6mg/L↑，Hb 133g/L；肿瘤指标CA19-9、CA125、CA724、AFP、CEA、CA15-3均正常。血常规、肝肾功能、凝血、电解质无明显异常。普外四科陈丹磊副教授：该患者影像学可见胰头钩突部见一大小约7×6.5cm的软组织异常信号影，TIW1周边呈低信号，中央呈更低信号；T2W1周边呈高信号，中央呈低信号；DWI呈明显高信号；增强扫描周边明显强化，可见强化的包膜，中央呈低信号；临近下腔静脉及肾动脉受压变窄，脾脏未见明显异常。考虑为实性假乳头状瘤或神经内分泌肿瘤可能，伴瘤内液化坏死。介入科孟小茜主治医师：该患者胰头钩突肿瘤主要表现为膨胀性生长，与周围血管相邻，主要是肿瘤较大引起的血管推移，结合影像学表现，首先考虑为胰腺神经内分泌肿瘤可能。消化内科曾欣副教授：该患者影像学表现为胰头钩突相对富血供肿瘤，肿瘤较大，无肝内外胆管、远端胰管扩张，与典型的胰腺癌不符，考虑为SPT或pNET的可能大，可考虑行EUS+FNA检查协助诊断。普外科邵成浩主任：同意大家的意见，该患者影像学表现为胰头部富血供肿瘤，无远端胰管扩张，无肝内外胆管扩张，肿瘤标志物均正常，不考虑为胰腺癌。肠系膜上静脉部分受压，为肿瘤体积较大膨胀性生长所致，术中相对较易分离。对于大家提出考虑为SPT或pNET，我们要注意进行鉴别。实性假乳头状瘤（SPT）好发于年轻女性，CT典型征象为单发的、边界清晰、包裹良好、质地不均、血管密度低的占位病变，伴中央或散在坏死灶，囊壁多较厚并伴强化，约1/3 患者可见不规则钙化，周围多见，部分瘤体坏死变性使病变呈囊实性，常伴囊内出血，由于坏死及出血程度不同，部分病变可完全呈实性或囊性。无功能性神经内分泌肿瘤（pNET）可以体积较大，其坏死囊变区一般位于中央区，其实性成分动脉期强化往往高于正常胰腺。该患者在TIW1未见明显瘤内出血表现，更倾向于pNET可能大，患者大便隐血阴性，无消化道梗阻表现，十二指肠间质瘤可能小。该患者入院查白细胞、中性粒细胞及CRP增高，需注意排除其炎症原因，建议行胰腺增强CT检查，或行EUS+FNA协助诊断，排除禁忌后，限期行胰十二指肠切除术。二、普外四科黄立宇医师《胰头占位一例》患者67岁男性，因“皮肤、巩膜黄染1月余”入院。患者于1月余前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染伴尿色加深，无发热及腹痛，逐渐加重，3-6我院胰腺增强CT：胰头颈部占位，考虑恶性。既往吸烟45年，15支/日；饮酒45年，白酒100g/日。入院后查体：全身皮肤、巩膜黄染，腹平软，上腹部深压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。3-6入院查血常规：WBC 2.7*109/L↓，Hb 114g/L↓；肝功能：TBIL 209.8umol/L↑，DBIL 126.2umol/L↑，Alb 34g/L↓，ALT 198U/L↑，AST 94U/L↑，r-GT 826U/L↑，AKP 598U/L↑；肿瘤指标：CA19-961.48U/ml↑，CA724、AFP、CEA、CA125、CA15-3均正常。肾功能、凝血、电解质无明显异常。予以PTCD减黄、保肝、升白等治疗后，3-9复查查血常规：WBC 11.6*109/L↑，Hb 112g/L↓；肝功能：TBIL 96.5umol/L↑，DBIL 51umol/L↑，Alb 44g/L，ALT 126U/L↑，AST 48U/L↑，r-GT 559U/L↑，AKP 547U/L↑；肿瘤指标：CA19-960.61U/ml↑。普外四科陈丹磊副教授：该患者胰腺增强CT表现为胰头颈部见一类圆形软组织肿块，其内密度不均，伴有囊状低密度区，长径约3.8cm，增强扫描见无明显强化，胰腺体尾部胰管明显扩张，肝内外胆管扩张。门脉期可见门静脉肠系膜上静脉右侧壁局部受侵，肿瘤指标CA19-9增高，诊断考虑为胰腺头颈部癌，可R0切除，建议行根治性胰十二指肠切除术。介入科孟小茜主治医师：结合该患者病史特点及肝功能检查，患者梗阻性黄疸诊断明确，PTCD后患者黄疸下降明显，胰腺增强CT可见胰头颈部乏血供肿瘤，远端胰管扩张，胰体尾部胰腺萎缩，说明胰头颈部肿瘤生长时间较长，考虑为胰头颈部癌。普外科邵成浩主任：该患者胰头颈部可见一动脉期乏血供肿瘤，伴远端胰腺萎缩，胰管扩张，肝内外胆管扩张，门静脉、肠系膜上静脉部分侧壁受侵犯，肿瘤标志物CA19-9升高，考虑为胰头颈部癌。该肿瘤位于胰头靠近胰颈部，与肝动脉关系紧密，此部位的肿瘤常常会侵犯GDA，术中解剖困难；另外在断胰腺时尽量靠左侧，脾静脉根部常需同时切除，保证切缘阴性。患者临床表现为阻塞性黄疸，目前PTCD效果好，黄疸下降明显，一般状态好，远处无转移，建议限期行根治性胰十二指肠切除术。三、普外四科朱洪旭主治医师《胰头占位伴骨转移一例》患者52岁男性，患者因“腰背痛一年，进行性左下肢痛半年”入院。一年前无明显诱因出现腰背酸痛，与劳作无明显关系，休息后症状略有缓解，患者误以为“腰肌劳损”未予重视。此后时感腰背酸痛，半年前觉症状加重，并出现左下肢疼痛，遂于外院就诊，2017-08-05查腰椎MRI示“椎间盘突出”，予以休息对症治疗。此后患者左下肢疼痛逐渐加重，并影响日常行走，且出现左侧锁骨区疼痛，遂于外院住院治疗，住院期间查肿瘤标志物CA19-9、AFP、CEA均正常范围。2018-01-22腰椎MRI及颈椎MRI示“多发腰椎、颈椎骨破坏”。上腹部增强CT示“胰头恶性肿瘤”。考虑胰腺癌伴骨转移。患者转诊至我院，病程中体重下降不明显。入院后查体：皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及。腹平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未及包块。脊椎生理弯曲存在，腰椎棘突压痛，活动度无明显异常。双侧直腿抬高试验阴性。左锁骨外侧有触痛，未及明显包块。四肢活动度及感觉无明显异常，肌力V级，肌张力正常。入院查血常规、肝肾功能、凝血、电解质、肿瘤指标无明显异常。肾素、醛固酮、血管紧张素I、血管紧张素II、C肽、胰岛素、ACTH、降钙素、泌乳素、甲状旁腺素正常。99Tcm-MDP SPECT/CT：全身骨扫描未见明显异常。PET-CT：胰腺头部稍低密度灶，FDG代谢轻度增高，全身多发骨骼局灶性FDG代谢不同程度增高，部分伴骨质破坏，考虑胰腺恶性病变伴全身多发骨转移。EUS-FNA：内镜下观察，可见十二指肠降段多处片状隆起病灶，可见点状充血，予以活检质地软，十二指肠乳头未见明显异常。超声内镜下观察，胰管胆管未见明显扩张，胰头部囊实性占位。病理：“十二指肠降段”示少量肠粘膜组织呈慢性炎症改变；“胰腺占位”免疫标记显示较高增殖活性，但上皮源性标记均阴性，诊断恶性上皮源性肿瘤证据不足，请结合临床，必要时重取活检。免疫组化：CK7(-)，CK18(-)，CA19-9 (-)，CEA(-)，Ki67(75%+)。细胞学诊断：未见癌瘤细胞。TBS诊断：未见到明显的恶性肿瘤细胞。介入科孟小茜主治医师：该患者病程较长，从2017年8月腰椎MRI可见T2加权高信号影，提示骨质破坏，至2018年1月较前进展。目前介入科开展经皮穿刺椎体成形术（PVP术）治疗脊柱溶骨性转移瘤，其目的是维持或恢复压缩椎体的高度，从而缓解疼痛，预防骨折，缓解疼痛速度快。填充溶骨性破坏造成的骨缺损，维持骨骼稳定性，延缓病理性骨折的发生；另外，骨水泥注入后聚合过程中可以释放热量杀灭部分肿瘤细胞。消化内科曾欣副教授：该患者超声内镜可见乳头及胰头部见胰腺回声尚均匀，胰管胆管未见明显扩张。胰头部可见一欠均匀低回声囊实性占位性病灶，边界尚清晰，有浸润性生长，大小约24*25mm，中间包绕一血管影，疑似为胰十二指肠上动脉，旁可见数处淋巴结样回声，Ki67增值活性高，首先考虑胰腺恶性肿瘤。但穿刺病理未取得肿瘤学证据，免疫组化上皮源性标记为阴性，胰胆管不扩张，与胰腺癌不符。结合患者全身骨骼病灶，需注意排除结核。肿瘤科焦晓栋主治医师：消化道肿瘤如胃癌、肠癌、胰腺癌等单纯出现骨转移不常见，男性患者出现骨转移常见的原发肿瘤有前列腺癌、肺癌及肾癌等。从发病机率来看，该患者建议行进一步行前列腺超声，查肿瘤标志物PSA，f-PSA，并行局部骨穿，待病理结果汇报协助诊断，需注意排除多发性骨髓瘤。普外科邵成浩主任：该患者胰头部乏血供囊实性病变，但主胰管及肝内外胆管未见明显扩张，影像学不支持胰腺癌的诊断。另外，胰腺癌单纯出现骨转移很少见。该患者病程较长，但未出现如体重下降等表现。目前胰腺FNA未取得肿瘤学证据，全身多发骨骼病灶诊断明确，建议行骨穿活检协助诊断，再制定下一步诊疗计划。四、普外四科梁兴医师《胰源性门脉高压一例》患者40岁男性，因“上腹部胀满不适5年，加重伴反复黑便3月”入院。患者5年前曾因上腹部剧痛至当地医院就诊，诊为“急性胰腺炎（酒精性？高血脂性？）”，予以抗感染、抑酸、抑酶、补液、营养等对症治疗后，症状缓解。此后上腹部时有胀满不适，2年前当地医院复查CT，提示脾大，PLT最低时为68×109/L，予以对症治疗后症状有所缓解。3月前腹胀再次加重，伴反复黑便3次，量不大，予以口服抑酸药可缓解。2017-12-02当地医院查胃镜：“贲门糜烂伴出血，胃底静脉曲张”。2018-1-29当地医院查上腹部增强CT：“1、胃底、脾门脾静脉迂曲，脾肿大；2、胰尾部囊性灶，考虑假性囊肿”。患者自患病以来精神可，近期体重无明显减轻，饮食尚可，食后腹胀，大便时有偏黑带血，小便基本正常。既往有酗酒史30余年，已戒酒5年。入院查体：皮肤、巩膜无黄染，左侧肋缘下可触及增大脾脏，位于腹正中线右侧2cm，脐下1cm，无压痛反跳痛，余腹部体征（-）。入院查血常规：PLT 83×109 /L。肝肾功能、凝血、电解质、肝炎免疫、肿瘤标志物无明显异常。消化内科曾欣副教授：结合该患者病史及影像学表现，诊断为胰源性门脉高压症。对于无出血史的胰源性门脉高压症患者，只要能及早纠治胰腺疾病，使脾静脉通畅、压力降低，脾功能亢进消失，可避免手术治疗。非手术治疗主要包括禁饮食，胃肠减压，营养治疗。内镜下曲张血管套扎或硬化剂注射适用于无法去除胰腺原发病或不能耐受手术的患者，急性胃底食管曲张血管出血患者。该患者一般状况好，建议外科手术治疗。普外四科汤靓主治医师：该患者既往有急性胰腺炎病史，后因脾静脉回流受阻导致脾胃区静脉压力增高。一方面脾静脉血经胃短静脉流至黏膜下静脉网，引起胃底静脉曲张，随后经胃底静脉，回流至胃冠状静脉，进一步流入门静脉，另一方面则与奇静脉、半奇静脉间形成侧支循环直接流回心脏，这一通路常造成食管下端静脉曲张甚至出血。本例患者与上一次MDT讨论的胰源性门静脉高压症患者不同，该患者在影像学上未见明显曲张的胃冠状静脉，说明经此通路回流入门静脉的代偿减少，故胃镜可见胃底静脉曲张表现为重度；而上次讨论的患者虽然病程时间与该患者相似，但影像学显示小网膜囊曲张静脉明显，说明可经此通路代偿部分静脉回流，故胃底未见明显曲张静脉，严重程度较本患者明显减轻，临床上也未出现消化道出血病史，手术时机的选择需不同对待。普外科邵成浩主任：胰源性门静脉高压（pancreatic sinistral portalhypertension，PSPH）是指由于胰腺疾病及其并发症致使睥静脉受压、扭曲、管壁炎性增厚或管内堵塞，脾静脉血栓形成，影响脾静脉回流，导致脾静脉压力增高，最终脾脏肿大和脾胃区静脉压增高。在门静脉高压症中，仅有5％患者系胰源性门静脉高压症。与肝炎后肝硬化引起的门脉高压不同，消化道出血多主要是由于胃底曲张静脉破裂引起，少数情况下食管静脉曲张也可破裂出血，表现为呕血或黑便并伴有贫血；肝功能通常化验结果正常，只有同时合并有肝脏疾患或有其他原因所致肝损害者肝功能才会出现异常。PSPH是门静脉高压症中惟一能通过手术治愈的疾病，胰腺原发疾病的治疗是 PSPH治疗的关键，应该在充分解除胰腺原发疾病的同时再解决PSPH，根据病例特点选择不同的手术方式。该患者PSPH诊断明确，有消化道出血病史，胃底静脉可见重度曲张，手术指征明确，手术方式考虑行脾脏切除术，术中注意先在胰腺上缘分离结扎脾动脉，再离断胃短血管，胃大弯侧曲张血管最好间断缝扎避免出血。会议现场

上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会2017年11月20日（周一）下午14:00-17:00，在长征医院门诊大楼七楼第二会议室举办了上海市胆道疾病会诊中心学术活动暨长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）第59次研讨会，会议由长征医院普外一科胡志前主任、仁济医院胆胰外科王坚主任和长征医院普外科邵成浩主任共同主持，参加的专家还有黄浦区中心医院陈军教授，杨浦区中心医院的李桢教授，长航医院周汉林教授，市六医院金卓英教授，解放军455医院焦成文教授，长征医院普外一科王毅教授，长征医院影像科王俭教授，长征医院消化科曾欣教授，以及上海市胆道疾病会诊中心各医院的医师。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外一科王毅教授主讲《胆囊息肉样病变外科处理的思考》；第二部分为六例胰胆患者的诊断和治疗讨论，其中两例为455医院带来的外地患者。第一部分：学术讲座普外一科王毅教授《胆囊息肉样病变外科处理的思考》随着健康体检的普及，胆囊息肉样病变的检出率越来越高。出于预防癌变或者避免漏诊胆囊癌的目的，目前主流的做法是大于1cm的胆囊息肉行胆囊切除术。事实上，手术后的病理表明，切除胆囊息肉大部分是胆固醇息肉。尽管目前胆囊切除术病死率非常低，但是仍有一定并发症，有些并发症如胆道损伤甚至非常严重。因此部分胆囊息肉随访观察的风险要远远小于手术的风险。目前胆囊息肉手术指征仍值得进一步探讨。胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder，PLG）是胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起的局限性息肉样病变的总称。以良性多见，形状多样，有球形或半球形，带蒂或基底较宽。胆囊胆固醇性息肉常为多发性，而且体积较小；而腺瘤性胆囊息肉常为单发，位于胆囊颈及体部，少量位于底部，息肉直径均较大，表面较光滑，多有蒂，较宽，有一定的血供。人民卫生出版社出版的第八版《外科学》指出无症状PLG的手术指征：1、胆囊息肉直径超过1cm；2、单发病灶且基地部宽大；3、息肉逐渐增大；4、合并胆囊结石和胆囊壁增厚，特别是病人年龄超过50岁。虽然胆囊息肉整体癌变率不是很高，但是一旦漏处理，癌变后对个体而言都是灾难性的后果，因此医生们一直不敢怠慢，处理指征都相对积极，效果如何呢？国内有学者报道符合手术指征的748例胆囊息肉中，非肿瘤性息肉约88.1%，其中胆固醇息肉占77.7%，胆囊腺瘤为9.36%，胆囊癌为1.7%。因此，即使严格执行息肉直径大于1cm的手术标准，大部分切除的胆囊息肉仍是没有恶变倾向的胆固醇息肉，没症状的情况下完全可以随访观察。最近英国一篇系统性回顾分析报道5482例B超证实胆囊息肉病人，直径大于10mm作为手术指征，行胆囊切除治疗427人，其中“恶变的息肉”有7.3%，“真性息肉”有7.7%，两者相加共有64例病人，约85%病人是“非真性息肉”或未发现息肉。他们认为应该建立基于风险评估、密切随访监测和MDT讨论的制度。超声的普及和健康体检的广泛开展导致大量无症状的胆囊息肉被发现、被切除。理论上，胆囊癌的死亡率亦应随之降低。但事实并非如此。这说明，用切掉胆囊的方法预防胆囊癌并不可行。因为我们切掉的绝大多数胆囊息肉本身并无恶变潜能，是无的放矢之举。扩大化的外科治疗胆囊息肉给患者带来的负面效应远甚于息肉本身恶变给患者带来的负面效应，胆囊息肉外科治疗需慎之又慎。手术应该主要针对有恶变倾向的腺瘤样息肉病人，虽然术前无法明确诊断胆囊息肉就是腺瘤样息肉，但是和其他息肉相比还是有一定区别，在以下情况下更可能为腺瘤样息肉：1、单发病灶；2、有血运；3、基底部较宽或无蒂；4、低回声或等回声。因此我们是否可以推测能将无症状胆囊息肉的手术指征可如此步缩小到：a+b（五条中符合任意一条以上），a.胆囊息肉直径 >10mm；b.1、单发病灶；2、有血运；3、基底部较宽或无蒂；4、低回声或等回声；5随访逐渐增大。当然，这仍然需要大规模临床数据进一步验证。最后，王毅教授总结认为：胆囊癌虽然预后差，但是发病率极低。我们对胆囊癌的早期干预是以大量的胆固醇息肉患者切除胆囊或保胆手术为代价的。这种做法的主要获益者是极少数意外胆囊癌患者，而胆固醇息肉患者则需要承担失去有功能的胆囊，手术创伤、可能出现并发症的风险，外加额外的心理负担与经济负担。因此，我们应该对这种低概率事件作出合理的决策，从严掌握胆囊息肉的手术指征，仅对高危人群做出个体化的选择。对绝大部分胆囊息肉患者而言，应该放弃心理上的负担，和胆囊息肉和平共处，定期超声随访。这样可使大部分患者避免过度医疗，产生获益上的最大化。第二部分：病例讨论一、普外四科付志平医师《胰头占位一例》患者53岁女性，因“反复上腹胀痛6月余”入院。患者于6月余前无明显诱因出现上腹部不适，偶有疼痛，腹部按压时疼痛加重，无皮肤、巩膜黄染，无恶心、呕吐，当地医院按“胃病”给予“奥美拉唑”口服治疗，症状无明显好转。外院腹部增强CT示：胰头区占位，符合胰头癌并胆系扩张CT表现；门静脉主干充盈缺损，考虑栓子形成。入院后查体：皮肤、巩膜无黄染，腹软，中上腹轻压痛，未触及明确肿块。入院查肝功能：TBIL 10.2umol/L，AST 319U/L↑，ALT 59U/L↑，γ-GT 99U/L↑，AKP 135U/L，Alb 48g/L；肿瘤指标：CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA15-3、CA724均正常。血常规、肾功能、凝血、电解质均正常。肝动脉+门静脉CTA：1、肝固有动脉走形迂曲，发出肝右动脉；腹腔干前方单独发出一支肝左动脉。2、胰头病变，考虑胰腺癌；肝门、胰周多发肿大淋巴结；门静脉主干内癌栓形成。PET-CT：胰头部恶性肿瘤可能，伴肝内外胆管、胰管扩张；门脉改变，考虑癌栓可能。EUS+FNA：考虑神经内分泌肿瘤。影像科王俭教授：该患者腹部CT显示远端胰管扩张，但是在扩张胰管的近端未见到明显的一个乏血供占位性病变，从胰腺体尾部萎缩情况来看，说明病程较长；胆总管扩张，胆囊张力高，说明胆道受压，但该患者胆红素升高不明显；门静脉的病变要区分癌栓还是血栓：门静脉癌栓与原发性癌灶有明显的对应性，影像学特点主要表现为受累门静脉管腔增宽，栓塞的血管壁可以不光滑连续，管腔内可见癌栓结节，部分病例可以见到受累门静脉血管壁强化，其强化特点为在门静脉期表现出血管壁粗细不均线状，波浪状或花边状强化，这可能由于癌肿侵犯血管壁后，在受累血管壁内形成新生的肿瘤血管，而这些血管常常在增强后期（门静脉期及延迟期）强化而显示；门静脉血栓的发生病因为肝硬化门脉高压，腹膜腔感染、血液高凝状态的疾病、先天性静脉畸形和内皮细胞损伤等几方面因素，CT平扫表现为门静脉管腔内呈新月形低密度或等密度影，增强CT扫描示门静脉呈新月形充盈缺损或不规则充盈缺损，完全栓塞时静脉不显示，延迟CT扫描血栓不增强或轻度边缘强化。结合该患者病史及影像学表现，考虑为胰头部肿瘤性病变，门静脉内倾向为癌栓。建议该患者行胰腺薄层增强MRI进一步检查，判断胰头肿块实质部分的准确界限。消化科曾欣教授：该患者超声内镜下十二指肠乳头形态正常，胰头部可见大小约29*28mm实性低回声团块，内部回声强弱不均，侵及门静脉，门静脉内可见栓子，胰体尾部胰管扩张，直径约6mm，穿刺结果考虑神经内分泌肿瘤可能大，免疫组化显示ki67（不理想），CgA（-），Syn（+）。普外科邵成浩主任：该患者腹部胀痛症状时间较长，影像学检查显示远端胰管扩张，胰体尾部胰腺萎缩，说明胰头部肿瘤生长时间较长。PET-CT提示胰头部及门脉内病变高代谢表现，考虑胰头恶性肿瘤伴门静脉癌栓形成，结合患者穿刺结果，考虑为胰头神经内分泌肿瘤伴门静脉癌栓。胰腺神经内分泌肿瘤伴门静脉癌栓病例相对较少，目前NCCN指南及ENETS指南对有门脉癌栓的胰腺神经内分泌肿瘤治疗方式没有具体建议，一般治疗方案参考胰腺癌的治疗，该患者肿瘤局限于胰头部及邻近部分门静脉，腹腔动脉、肠系膜上动脉未见肿瘤包绕或侵犯，可以达到R0切除，手术方式选择癌栓切除、部分门静脉切除重建的胰十二指肠切除术。二、普外四科董骏峰医师《胰体占位一例》患者64岁女性，因“晕厥2次，体检发现胰腺占位3月余”入院。患者于2017年6月无明显诱因于晨起未进食出现晕厥，无四肢抽搐、口角歪斜，在当地医院就诊，行头颅CT检查示：双额顶叶、侧脑室旁多发缺血灶，考虑为“脑梗塞”，给予“改善微循环、抗血小板”等治疗，效果欠佳。7月至当地医院体检，血生化示空腹血糖2.5umol/L↓，腹部增强MRI：胰腺体部占位，考虑低度恶性占位；周围稍大淋巴结；脾静脉走行异常，未予以治疗。9月又于晨起发作晕厥一次，症状同前，予以静滴葡萄糖后症状缓解。10-31日入住我院消化科，查体：皮肤、巩膜无黄染，上腹部可触及一直径约5cm的包块，质地中等，位置较固定，无压痛及反跳痛。查空腹血糖：2.4umol/L↓，空腹C肽13.85ug/L↑，胰岛素 99.4mIU/L↑，血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤指标均正常；行EUS+FNA胰体部实性占位，伴周围血管包绕。穿刺病理：提示神经内分泌肿瘤。免疫组化：CgA（+），Syn（+），Ki67（1%）。上腹部MRI平扫+增强：1、胰体部占位，考虑胰腺神经内分泌肿瘤或异位嗜铬细胞瘤；2、慢性胆囊炎可能；3、双肾多发小囊肿。影像科王俭教授：从该患者腹部MRI来看，为一个胰腺体尾部均质的实性肿块，中等程度偏强的强化，中间无明显坏死，病灶远端未见明显胰腺组织，首先考虑胰腺神经内分泌肿瘤，如为年轻患者，实性假乳头状瘤也需考虑。该患者胃周可见胰源性高压表现，常见于恶性肿瘤侵犯或慢性胰腺炎压迫脾静脉，而低度恶性肿瘤不常出现。消化科曾欣教授：该患者内镜下见胰体部巨大实性低回声占位，大小约57mm*48mm，边界清晰，内部回声欠均匀，周围血管包绕。侵犯肝动脉、脾动脉，向后方浸润。穿刺病理：提示神经内分泌肿瘤。免疫组化：CgA（+），Syn（+），Ki67（1%），在我科住院期间监测血糖、胰岛素及C肽水平，均符合胰岛素瘤表现。普外科邵成浩主任：这是一例很有趣的病例。胰岛素瘤（insulinoma），为胰岛β细胞瘤或β细胞增生造成胰岛素分泌过多，进而引起低血糖症的内分泌肿瘤，其胰岛素分泌不受低血糖抑制。清晨反复发生自发性低血糖，或低血糖发作于进餐延误、运动、劳累、发热等情况下；伴有昏迷或精神神经症状；发作时血糖＜2.8mmol/L；给予葡萄糖后症状立即可缓解，即典型的Whipple三联征表现。该患者胰腺穿刺病理提示G1神经内分泌肿瘤，临床症状及实验室检验符合胰岛素瘤诊断。该患者与典型的胰岛素瘤有所不同，胰岛素瘤通常因为低血糖症状就诊，在诊断时肿瘤往往较小，通常直径小于2cm，像该患者肿瘤这么大很少见，其低血糖症状主要在近4个月表现，说明该肿瘤早期分泌胰岛素水平较低，随着肿瘤增长，分泌胰岛素水平逐渐增加，患者才出现典型的临床症状。该患者胰腺MRI表现为富血供肿瘤，挤压门静脉，包绕肝动脉、脾动脉，也需考虑其恶性潜能。该患者为功能性胰岛素瘤，无远处转移征象，为局部可切除，虽然肿瘤与肝动脉、脾动脉关系紧密，但一般不需要行联合腹腔动脉的切除，因为首先该肿瘤为G1胰腺神经内分泌肿瘤，恶性程度相对较低，其次肿瘤往往是膨胀性生长，肿瘤较大后对局部血管是一种挤压性表现，而不像胰腺癌表现为浸润性生长。手术方式建议行根治性胰体尾脾脏切除术。术中需注意门静脉的处理，术中门静脉易破裂大出血。另外要特别注意围手术期血糖监测及控制，术前要避免低血糖的发生，需静脉补充葡萄糖维持血糖水平；切除肿瘤后30min复测血糖，观察其变化；术后往往因为去除肿瘤的胰岛素分泌而出现高血糖症状，可用胰岛素微泵控制。三、普外四科董骏峰医师《胆管扩张症一例》患者46岁女性，因“反复中上腹隐痛4年余”入院。患者于4年余前无明显出现中上腹部隐痛，偶向腰背部放射，无恶心、呕吐，无发热，无皮肤巩膜黄染，当地医院腹部超声检查示“胆囊炎、胆囊结石”，给予保守观察治疗。此后反复发作，均能自行缓解。2016-12-12上腹部增强CT：胆囊炎，胆囊息肉样变较2014年略有增大；胆总管下段狭窄伴其上方胆总管及胆囊管扩张。2017-10-31复查上腹部增强CT与2016-12-22相仿。入院查体：皮肤巩膜无黄染，Murphy征（-），无压痛，未触及明显肿块。入院查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物均正常；B超示：胆总管上段囊肿扩张伴结石形成，胆囊结石，胆囊炎。消化内科曾欣教授：对于胆管扩张症（biliary dilatation，BD）并发胆管结石与胆管结石所致继发性胆管扩张需要注意鉴别：1、病因：继发性胆管扩张为胆管结石或肿瘤引起远端胆道狭窄或梗阻。2、胆管扩张形态：继发性胆管扩张多累及1、2级胆管，呈树枝状，扩张口径向近端递减；而BD的肝内胆管多为囊性和区段性柱状扩张。3、实验室检查：部分继发性胆管扩张表现为TBIL明显升高，以DBIL升高为主；而无症状性BD可表现为TBIL正常。4、当胆管结石、炎症或肿瘤引起的狭窄或梗阻解除后，继发性胆管扩张的扩张胆管可逐渐恢复正常；而BD的胆管扩张持续存在。仁济医院王坚教授：该患者MRI及腹部超声显示胆总管囊状扩张，扩张长度约8cm，最宽处约2cm，伴胆总管结石、胆囊结石。结合患者性别、病史及影像学资料，考虑胆管扩张症，按照Todani分型，考虑为Ia型：胆总管囊状扩张。建议术前常规行MRCP检查及超声内镜检查，MRCP检查具有无创、灵敏度和特异度高等优势，可清楚、立体显示胆管树全貌和胰胆合流部异常，是目前诊断BD的最有价值方法；超声内镜检查可进一步排除十二指肠乳头及胆管下段病变可能。BD可并发胆道结石、急性胆管炎和胰腺炎、胆道癌变等。BD胆道癌变常见部位为肝外胆管和胆囊。普外科邵成浩主任：胆管扩张症又称胆管囊肿，是临床较少见的一种原发性胆管病变，可由婴幼儿时期先天性胆管扩张延续而来，也可在成年期发病，主要表现为肝内、外胆管单发或多发性局部扩张。BD病因复杂，目前主要有遗传学因素、胰胆管合流异常、胃肠道神经内分泌、胆管上皮异常增殖等。女性发病率为男性的3-4倍，腹痛、腹上区包块和黄疸为BD的三大主要临床表现，但三者同时出现较为少见。目前国际上较为常用的是由ALONSO-LET分型及Todani分型，董家鸿教授根据病变胆管扩张在胆管树分布部位和范围、并发肝脏病变及其与手术方式选择的关系，提出了一种新的分型方法，简称董氏分型。BD一旦确诊，尽早行手术治疗，降低胆道癌变率。该患者目前诊断为Todani分型Ia型，进一步行MRCP及超声内镜排除十二指肠乳头占位等继发性胆管扩张疾病，手术方式考虑胆囊切除＋肝外扩张胆管切除＋胆管空肠Roux-en-Y吻合术。四、普外四科朱洪旭医师《慢性胰腺炎一例》患者为42岁男性，因“腹痛8年余，巩膜黄染3年，反复寒战、高热1年”入院。患者于八年余前（近2009年春节）无明显诱因出现突发腹痛，伴呕吐，呕吐胃内容物及胆汁，无寒战及发热，无黄疸。当地诊所测血淀粉酶升高（700+），转至当地上级医院，考虑（高脂血症）急性胰腺炎，保守治疗两周后症状完全缓解，血指标正常。此后腹痛反复发作共12次，疼痛程度不一，严重时伴呕吐，均无寒战及黄疸。2014.04首次于上海某医院消化内科治疗，保守治疗症状好转。2014.07.03再次发作腹痛，MRCP示急性胰腺炎，胰头部及胰尾部假性囊肿（胰尾部假性囊肿合并出血，胆总管下端小结石可能）。由于急性胰腺炎发作期，胰周炎症较重，延期行ERCP。2014.08.15行ERCP+胰管支架置入术（3月后拔除），ERCP示胰管狭窄。2014.10.20出现皮肤巩膜黄染并进行性加深，无腹痛、发热。再次入住某医院消化科，考虑胰腺假性囊肿压迫所致黄疸，于2014.11.19局麻下行ERCP+胆总管支架置入术。此后多次复查胰腺CT见胰周假性囊肿逐渐缩小，血化验示胆红素降至正常范围。定期于当地医院复查，期间偶有腹痛发作，程度轻，经药物（自行口服拜复乐）治疗后可缓解，共更换胆总管支架2-3次。2016.03.15再次出现皮肤巩膜黄染（总胆红素65.4umol/L，直接胆红素48.3umol/L），于2016.03.31再次入住上海某医院消化科。保守治疗（未行ERCP，原因不详）后总胆红素将至21.1umol/L。2016.07.01出现腹痛，寒战高热（39.1℃），皮肤巩膜黄染。8月份再次入住上海某医院消化科，行胆总管支架（金属）置入术。2017.04.21因胆管炎再次发作于泉州第一医院就诊，血WBC：11.23，N%：83.4%。PTC：12.55。总胆红素/直接胆红素：40.7/21.5。AKP：1047。GGT：2597。血培养：大肠埃希菌（+），屎肠球菌（+）。予头孢哌酮舒巴坦抗感染2周，血象正常，血培养阴性后出院，并建议取出胆道支架。2017.06.05再次至上海某医院消化内科行ERCP+镜下支架取出+胆道清理术+胆道扩张术+鼻胆管置入术（术后5天拔除）。术中发现支架移位，无法取出。2017.06.15 超声引导下PTCD，后因PTCD管滑脱，于2017.06.19介入手术室再次PTCD，引流胆汁1200-2800ml/d。同时以泰能抗感染治疗一周，体温及血象正常后出院。自上次出院后一月内，PTCD管引流通畅，1000-3000ml/d，期间有间断寒战发热，自行口服拜复乐，症状可缓解。此后寒战发热频率减缓，胆汁引流逐步下降至约1000ml/d。至出院后第三个月，体温正常，间断夹闭PTCD管，患者无腹痛腹胀，食欲仍欠佳。出院后近五月，再次入住我科。整个病程，患者体重下降30kg。入院查血常规WBC 7.8×109/L、GR% 59.4%、RBC4.3×1012/L、Hb 123g/L↓、PLT 252×109/L；肝肾功能：TB 23umol/L，DB 9.1umol/L，Alb 37g/L↓，ALT 51U/L，AST 42U/L，r-GT 2007U/L，AKP 1451U/L，AMY 62U/L；肿瘤标志物：AFP 2.16ug/L、CA19-9 85U/ml↑、CA15-3: 10.7 U/ml、CEA 11.5ug/L↑、CA125 16.8U/ml、CA724 1.16U/ml。上腹部增强CT：慢性胰腺炎胆管外引流术后，胆总管支架置入术后，胆道系统扩张；慢性胆囊炎，胆管炎。消化内科曾欣副教授：该患者病程较长，09年首次发作急性胰腺炎后至14年7月，缺少当时的B超及MRCP资料，但14年7月MRCP可见胆管下段可疑小结石，故应考虑患者反复发作的胰腺炎为胆源性胰腺炎引起，反复发作导致胰管狭窄，14年8月放置胰管支架并三月后取出后，患者即出现反复的黄疸、寒战、发热的胆道感染表现，并放置了金属覆膜支架，但此期间并无慢性腹痛主诉，于6个月前发现其移位，无法取出，胆道感染与支架置入有关，内镜下已无法取出，PTCD后症状好转，目前患者病情相对稳定，建议外科手术处理。普外科邵成浩主任：详细了解该患者病史及复习其影像学资料，可将该患者病史及治疗分为两个阶段，一、14年7月前，反复发作的急性胰腺炎阶段，每次主诉均为腹痛，查淀粉酶高，胰腺CT及MRI提示胰腺肿胀并伴有假性囊肿形成，但均未对其胰腺炎病因做出有依据的诊断，就14年7月MRCP表现，考虑该患者为胆源性胰腺炎可能大，当时应建议胆囊切除+T管引流，或ERCP胆道清理+引流；二、14年8月后反复胆管炎发作阶段，此期间无明显腹痛主诉：源于8月胰管支架置入后，患者即出现反复黄疸、寒战、发热的胆道感染症状，CT检查可见肝内胆管积气，后反复胰管支架置入、取出，再置入，直至金属覆膜支架移位，无法取出，仔细复习15年至今的影像学资料，可见该患者肝内外胆管出现逐渐加重的扩张，而胰管的扩张主要为放置金属覆膜支架后出现，考虑其覆膜支架移位后引起胰管开口排出受阻导致。17年6月复查的增强CT可见，该患者胰头钩突部系膜明显增厚，水肿，考虑为反复发作的胆管炎、胰头部炎症所致，若当时直接手术，难度较大，极易引起难以控制的大出血，行PTCD引流控制感染及胆管周围炎症反应后5月，目前患者一般状况好，考虑手术治疗，手术方式可选择胆囊切除+胆总管切开支架取出+胆肠吻合术。为何考虑行胆肠吻合术，主要考虑：1、该患者胆总管支架为金属覆膜支架，置入时间较长，胆道反复感染，可能在术中经胆总管不易或不能取出；2、长期胆道感染、支架反复置入取出、慢性炎症刺激会导致胆管壁的增生或局部狭窄，如仅行支架取出+T管引流，术后胆汁流通不畅，极易再次出现胆道感染；因此建议行胆肠吻合术，在术中拔出金属支架时一定要小心谨慎，支架往往和胆管壁黏连静脉，拔出不当易引起继发性大出血。该患者目前影像学检查无明显胰头部癌变的证据；胰腺炎主要为胆源性胰腺炎，解除胆道梗阻即可改善症状；长期的慢性刺激，局部炎症相对较重，曲张血管往往较多，门静脉与胆管壁炎症黏连紧密，不易解剖分离；因此该患者目前暂不考虑行胰十二指肠切除术，术后需密切随访观察。五、解放军455医院杨云飞医师《肝胆管结石一例》患者为52岁男性，因“胆道术后10年，皮肤、巩膜黄染3月”入院。10年前因“胆管结石、胆囊结石”于外院行“胆囊切除+胆管探查、取石+T管引流术”，术后2周后拔除T管，当时未行胆道镜检查。2017年8月16日因黄疸，在外院查MRCP检查提示胆总管下端小结石伴胆总管扩张，肝内胆管多发结石。入院查体：查体：体温正常，皮肤、巩膜黄染，腹软，全腹无压痛，无反跳痛。肝功能：ALT 198.0U/L↑、AST 96.0U/L↑、r-GT 1658.0U/L↑、AKP 239.97U/L↑、TBIL 76.0umol/L↑、DBIL 43.12umol/L↑。上腹部MRI：胆囊术后缺失；肝内胆管多发结石伴肝内胆管扩张；两肾小囊肿。普外一科王毅教授：该患者MRI显示胆囊缺如，肝内胆管多发结石，肝内胆管扩张，肝门部胆管稍有狭窄，左外叶明显萎缩。手术方式建议行肝左外叶切除，胆总管切开取石+探查，术中肝门部胆管必要时行成形术。消化科曾欣教授，目前肝门部胆管狭窄考虑与既往手术及慢性胆管炎症有关，不符合典型的自身免疫性胆管炎表现，可进一步查IgG4予以排除。普外科邵成浩主任：同意行手术治疗，该患者左外叶明显萎缩，建议手术切除，胆总管切开取石，仔细探查左右肝管，取尽肝门部结石，如存在肝门部胆管狭窄，行肝门部胆管成型术，必要时行高位胆管空肠吻合。六、解放军455医院杨云飞医师《十二指肠瘘一例》患者为63岁女性，因“十二指肠瘘术后近2月，反复腹胀、呕吐半月”入院。2009年外院行胆囊切除术。2017年6月外院行阑尾切除术（诊断存疑）。因“反复腹胀，发热伴呕吐”于2017年9月7日外院行腹部增强CT考虑十二指肠穿孔并周围炎性包裹可能。9月12日急诊行开腹腹腔内脓肿引流术+空肠营养管置入术（空肠造瘘）。9月28日行上消化道造影示胃动力不足，十二指肠降部后壁见条形造影剂进入腹腔，考虑造影剂外溢。10月3日出院，出院后自行经空肠营养管予肠内营养支持治疗，10月10日胃管内胃液减少，拔除。10月13日拔除腹腔引流管及造瘘管。入院后查体：体温正常，皮肤、巩膜无黄染，腹软，全腹无压痛及反跳痛。血常规提示红细胞3.65*10^12/L、血红蛋白98g/L、红细胞压积31.5%、中性粒细胞百分率78.2%、全血C反应蛋白79.22mg/L。尿常规、粪常规、出凝血时间、肝肾功能结果无异常。11月7日上腹部CT：十二指肠瘘术后改变，瘘口仍存在，右半结肠团块状低密度影，脓肿可能，腹膜后小淋巴结；上消化道造影示：十二指肠瘘术后，十二指肠降部可见造影剂外溢，瘘口仍存在。11月17日上消化道造影示提示：胃肠减压中；胃蠕动减缓；十二指肠降部管腔狭窄，造影剂通而不畅；十二指肠降部-水平部交界处造影剂外溢，考虑为十二指肠瘘可能大。消化科曾欣教授：患者目前十二指肠瘘原因不明，建议患者行肠镜检查，排除克罗恩病。十二指肠狭窄段考虑炎症狭窄引起可能大，建议在X线造影导丝引导下，胃镜放置空肠营养管，操作中避免放置入脓腔内，置管后给予肠内营养支持治疗。普外一科王毅教授：建议经腹壁瘘口经窦道放置引流管，充分引流脓腔，引流后如脓腔缩小还可考虑注入生物胶封堵，目前加强营养支持，暂不考虑手术治疗。普外科邵成浩主任：同意大家的意见，该患者目前十二指肠瘘诊断明确，从腹部CT及造影检查看，脓腔体积不大，目前该患者无发热，体重较前明显减轻，对于该患者最重要就是充分引流及营养支持，可于胃镜下放置空肠营养管，给予肠内外营养支持；通过瘘口在导丝引导下放置腹腔引流管充分引流。会议现场