河北大学附属医院疼痛科科普号

什么是椎间盘突出症微创介入治疗技术？椎间盘突出症是一种主要的疼痛疾病，临床上主要颈椎椎间盘突出症和腰椎间盘突出症。关于椎间盘突出症的治疗，传统治疗方法多种多样，轻度的可以采用药物、牵引、理疗等保守治疗，严重的可选择椎间盘切除手术治疗。但是有很多保守治疗效果不理想的患者，不愿意接受手术，也有由于某些原因不能接受手术治疗。那么有没有一种既不行开刀手术切除，又可以达到类似手术治疗的效果一种方法呢？经过近几十年医疗技术的进步，已经形成了一系列完整的微创介入治疗技术，可针对中度和部分重度患者进行有效治疗。但对某些重度患者，或者微创介入治疗无效的患者，仍以手术治疗为主。那么具体的椎间盘突出症微创介入治疗技术有哪些，如何进行选择？下面我做一个简单介绍：河北大学附属医院疼痛科姚军目前椎间盘突出症的微创介入治疗技术包括椎间盘靶点射频消融术、低温等离子射频消融术、臭氧消融术、以及胶原酶溶解术等。首先介绍椎间盘微创射频消融术，具体操作原理为：通过在C型臂或CT引导下精确定位，在数字减影下进行实时监测，使用特定穿刺导针精确输出超高频电波直接作用在病变的椎间盘上，使局部组织产生可控的局部高温，从而使突出物热凝固、内压降低而回缩，同时能修复纤维环，缓解对神经的压迫与刺激，从而治疗椎间盘突出症。射频技术优点有：微创、安全性高、痛苦小、恢复快、见效迅速、疗效好；年龄适应范围广，对高龄患者更安全。再一个介绍低温等离子技术。低温等离子腰椎间盘突出消融术具体操作原理为：在C形臂或CT引导下，将约2mm的专用穿刺针置入椎间盘内，然后通过穿刺针精确地将等离子刀头导入突出物，等离子刀将射频能量作用于突出椎间盘，将刀头周围组织的分子键打断形成离子态（简单来说就是将周围组织汽化），通过反复消融可使对神经造成压迫的组织汽化、消融、凝固、收缩，从而达到治疗腰椎间盘突出的目的。整个低温等离子消融过程中，刀头温度维持在70℃，离开刀头1mm，温度即降为40℃，所以对周围神经造成损伤的可能性非常小，因而也更安全。同时等离子刀的冷凝固作用可以使消融通道周围组织收缩、固化，防止髓核组织沿消融通道再次突出。并且，这种技术还有术中创伤小、痛苦小，恢复快、住院时间短，对脊柱稳定性影响小等优点。第三介绍的是臭氧技术。臭氧具有极强的氧化能力，将它注射入突出的椎间盘髓核组织内，可以直接氧化髓核组织内的蛋白多糖，也可以与髓核基质中的水分结合形成活性氧，间接破坏蛋白多糖复合物。这会导致蛋白多糖的功能丧失。同时，臭氧通过破坏细胞膜的不饱和脂肪酸、胆固醇和其他蛋白基团，改变细胞膜的通透性或破坏细胞核内染色体，导致髓核细胞凋亡，进一步减少蛋白多糖的合成和分泌。蛋白多糖减少及功能丧失会使髓核组织的渗透压下降，导致髓核水分丧失而萎缩，从而降低椎间盘内压力，解除对神经根的压迫。同时臭氧还有抗炎和镇痛作用。经皮椎间盘医用臭氧注射治疗术具有创伤小，疼痛少，见效快，并发症少等优点。最后介绍椎间盘胶原酶溶解术，胶原酶化学溶解术，亦称胶原酶溶核术是在C型臂X线机、CT引导下，将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，以缓解或消除其对神经组织的压迫，从而使患者的临床症状得到改善，这种治疗方法称为胶原酶溶解术。已成为治疗椎间盘突出所致的颈椎病、腰椎间盘突出症有效的微创介入治疗方法之一。综上所述，四种介入治疗方法各有优势，但在方法原理、适应症、禁忌症、并发症方面大同小异。至于如何选择，应当综合考虑患者的年龄、症状、体征以及手术效果、损伤程度、费用、并发症、及个人接受程度等来做出决定，临床上多进行联合运用取长补短，如：射频消融与臭氧的联合运用、低温等离子射频消融联合胶原酶溶解等。

患者男性70岁，右侧腰臀部烧灼样疼痛3年，疼痛集中在腰部、臀部及大腿根部，未出现小腿疼痛，患者曾做过针刀、埋线等治疗，均不见好转。检查发现右侧髂腰区明显压痛，右侧臀部上部压痛，直腿抬高试验阴性，腰椎CT及核磁检查显示腰椎4-5轻度椎间盘突出。经过综合考虑，患者为骶髂关节病变，之后做了骶髂关节射频治疗，通过射频技术对骶髂关节深在部位进行射频加热，可以消除关节及周围的炎性病变，解除对周围组织神经的刺激，缓解和消除疼痛。目前认为射频技术是治疗骶髂关节炎最好的微创治疗技术之一。

腰腿痛这种病你真的了解吗？腰腿痛+腰椎CT示间盘突出=腰椎间盘突出症？病源未必是腰椎间盘突出。 腰椎间盘突出症是导致腰腿痛的常见原因，但不是唯一原因。临床上还有很多常见的疾病会引起腰腿痛症状，可以说腰椎间盘突出症的症状是腰腿痛，但腰腿痛的原因未必是腰椎间盘突出。有典型腰椎间盘突出伴神经压迫的为28.4%。也就是说，到医院就诊的患者，真正的腰椎间盘突出症引起的腰腿痛仅不到三分之一。 除了腰椎小关节病等腰椎病变外，骶髂关节和髋关节等承重关节出现病变也可以产生腰腿痛症状，另外股骨头无菌坏死也是一种常见的引起下肢疼痛的疾病。除上述疾病外，还有腰椎横突综合征、肌筋膜疼痛综合征、腰椎结核、臀上皮神经痛、骶管囊肿等多种原因都可以引起腰腿疼痛。 “细问病史，认真查体，明确病因，合理治疗”

患者男性，48岁，腰部、臀部及右侧下肢疼痛10年，逐渐加重，近3年加重明显，患者变为跛行，除右侧小腿外侧疼痛和麻木外，并伴有肛门右外侧区阵发性痉挛，疼痛剧烈，到处求医，均不见疗效。腰椎核磁3张、腰椎CT5张、髋关节核磁2张、骶髂关节CT1张、腰臀部核磁1张，均无明显阳性表现，查体，患者腰臀部轻度压痛。笔者曾给其行骶管持续注射药物，可缓解疼痛，但疗效不能持续，对右侧肛周外侧局限性疼痛行银质针导热软组织松解治疗，无效。患者后辗转北京3家顶级医院，均无良策，患者痛苦异常。笔者后分析为梨状肌挛缩至坐骨神经及骶神经受压嵌顿所致，建议请骨外科手术探查治疗。患者最后在一家医院找到一位敢于为其手术治疗的医生（因为诊断不明确，绝大骨科医生拒绝探查手术治疗），术中证实坐骨神经已经被压至扁平状，梨状肌严重挛缩，卡压神经，术后患者自述改善90%以上，完全脱离止痛药物。 病例分析：梨状肌痉挛是引起坐骨神经痛的一个主要原因，多是在不经意扭伤后引起，持续痉挛卡压神经，一般经过休息后多能缓解，只有极少部分出现长时间持续性痉挛，患者多同侧下肢剧烈疼痛，迁延不愈，影像检查多不支持腰椎病变所致，该病以老年患者多见，一般3个月后可缓解，但因为剧烈疼痛，患者往往难以承受，必须接受有效的治疗。像上述严重的病例，实属罕见，对该病的治疗，早期以内热针疗法效果最佳，一般一周治疗1次，2-3次后多能缓解。对严重病例，保守治疗无效的患者，行梨状肌松解是唯一的选择方法。

蝶腭神经节是由蝶腭神经与来自面神经的副交感根岩大浅神经和来自颈内动脉交感神经丛分出的岩深神经共同组成，在翼腭窝内，大小直径约3-4mm，蝶腭神经节阻滞或毁损后对头面部血管起调节作用，从而缓解头痛。翼腭窝注射激素及局麻药物后可迅速降低神经的敏感性，降低血管的兴奋性，病人在翼腭窝穿刺成功注射药物后，头痛多立刻减轻，眼睛不适感消失，眼睛视物变得明亮感，多数患者会出现鼻部、上口唇及上牙的麻木感，此为上颌神经被阻滞结果，2小时后感觉可完全恢复正常，长效激素对敏感神经的持续作用，可长时间缓解头痛。治疗后随访患者，显示良好的治疗效果，可显著减轻偏头痛的程度及发作频率。

疼痛治疗技术经过数千年的发展，从简单的针刺、针灸到目前的手术治疗，经历的漫长的过程，但任何一种治疗技术都存在他的优点与缺点，单纯的药物治疗大都是缓解疼痛，其治愈率只达到10%左右，而手术治疗面临的风险要远远大于疼痛本身。由于传统治疗方法的局限性，迫切需要一些微创、安全性高、疗效持久的治疗方法，经过几代人的努力，发明了多种微创治疗方法。针刀医学对疼痛治疗的贡献是有目共睹的，但也暴露了他的某些缺点，如深部组织刺入伤及血管，出现血肿，极少部分会伤及神经等。银质针导热软组织松解术（内热针技术）是我国宣蛰人教授毕生精力研究成果，揭示了内热疗法对慢性疼痛治疗的价值，使软组织疼痛的完全治愈变成了现实，但内热针疗法仍有它的局限性，对深部阻滞病变效果欠佳。而射频技术是近几年从欧美引进的一种技术，通过射频电极与周围组织发生热量，通过热量针对引起的疼痛组织进行治疗，对顽固性疼痛可以高温毁损神经，一般温度在65度以上，从而阻止疼痛的传导，如射频治疗三叉神经痛、癌症疼痛等，较低温度（一般50度左右）可以破坏产生疼痛的炎性介质，松弛肌肉痉挛，多用于肌肉痉挛、肌筋膜炎引起的疼痛。射频技术几乎可以治疗所有的神经和软组织引起的疼痛，是一项非常重要的疼痛治疗技术。

膝关节炎是老年患者常见的疾病，一般以60岁以上的女性居多，患者往往表现为膝关节的疼痛，屈伸不利、肿胀、变形等，给老年患者造成很大痛苦。对老年性膝关节的治疗方法很多，最常用的就是口服药物治疗，有西药、中药，还有保健药等等，但药物治疗效果是有限的，往往是缓解症状，如果选择药物不当还会引起药物性胃炎、甚至胃出血等。理疗虽然有效，但是耗费时间长，每天都去医院，交通就是个大问题。目前根据我们多年的治疗经验，认为膝关节炎以综合治疗效果比较好，一是针对关节腔进行治疗，以注射小剂量激素（利美达松或得保松）和玻璃酸钠，每周只需注射1次，用于消除关节腔的炎症和积液，对膝关节周围明显压痛区进行内热针治疗，彻底消除膝关节周围韧带的炎性疼痛。另外还要平时注意补充钙剂，在补充钙剂时不要单纯的口服钙片，还要配合应用膦酸盐类药物（如利塞膦酸钠、阿伦膦酸钠），如果缺钙严重还应给予鲑鱼降钙素。通过这样的系统综合治疗，一般的膝关节疼痛大部分可以缓解，对严重的膝关节患者，保守治疗无效，如果经济条件和身体条件允许的话，做膝关节置换，膝关节疼痛会彻底消失，并且会让患者自觉感觉年轻好多岁。

慢性疼痛是老年患者的多发疾病，一般采用药物、理疗等方法多可控制。而臀部肌肉痉挛引起的疼痛一般药物和理疗是无效的，患者多疼痛难忍，严重影响着患者生活质量，甚至有的患者为此做了手术。臀部肌肉痉挛引起的疼痛是因为肌肉痉挛造成神经根受到卡压，导致严重的疼痛症状，患者多表现在臀部疼痛并伴有腰部、及下肢的疼痛和麻木，活动或翻身时疼痛加重。对该病的治疗以往没有特别有效的办法，局部封闭有效，但由于需要一定量的激素使之受到限制，多应用大量的镇痛药物控制疼痛，病程长，患者多在2、3个月后才能逐渐缓解。我们经过大量的临床观察和研究，结论是射频温控治疗臀部肌肉痉挛所导致的疼痛效果最佳，射频温控治疗通过对痉挛的肌肉、筋膜温控治疗彻底消除内部的炎性致痛物质，缓解肌肉痉挛现象，一般内部温度控制在50度左右，只对肌肉发生左右，对神经没有任何损伤，治疗1周治疗1次，连续治疗2次，患者疼痛多可明显缓解，在经过一段时间的休息，患者基本可以痊愈。

患者男性，49岁，间断腰部疼痛3年，多在休息后缓解，10天前腰部疼痛突然加重，不能平卧侧卧，不能座位，走路可以缓解疼痛，患者只能不停的走动，CT腰椎检查显示腰5-骶1轻度椎间盘突出，患者疼痛主要集中在左侧骶髂关节区，没有下肢疼痛症状，患者双小腿及脚背明显指凹性水肿。患者住院后在透视引导下行左侧骶髂关节射频温控治疗，在治疗过程中，患者疼痛即可明显患者，治疗结束后患者疼痛基本消失，可自由翻身活动，观察1天后疼痛完全消失、双下肢水肿消退，出院。

患者女性，57岁，三年前一次不小心弯腰时出现腰部疼痛，后经休息好转，但没有完全痊愈，时轻时重，经多次治疗效果欠佳，包括按摩、理疗、针灸等，并逐渐加重，尤其近1年腰腿疼痛比较严重，遍访多家医院，查腰椎核磁无异常，腰椎CT无异常，髋关节核磁无异常，骶髂关节CT无异常。病人就诊时坐轮椅来到诊室，自诉生活已经不能自理，整天躺在床上，翻身困难，疼痛主要集中在腰臀部和左侧小腿，并出现足下垂，脚拇指不能背伸。查体双侧髂腰区及臀部明显压痛，直腿抬高试验均阴性。考虑骶髂关节不稳造成。治疗给予腰臀银质针导热治疗2次，每2周1次，症状改善自诉有一半，骶髂关节射频温控治疗（温度控制在55度）1次，获得明显改善，且足下垂及小腿疼痛现象消失，2周后再次骶髂关节射频治疗1次，1周后告诉医生，自己感觉已经痊愈，只是偶有疼痛，稍事休息即可消失。 分析该病例，骶髂关节紊乱是一种常见且极易误诊的病例，症状复杂，难与腰椎间盘突出症相鉴别，常常被误诊为腰椎间盘突出症而得不到正确的治疗。目前治疗骶髂关节紊乱的主要方法为整骨疗法，骶髂关节注射等。但对慢性顽固性疼痛上述方法疗效欠佳，近年射频技术的应用，使该疾病得到治愈变成可能，该技术通过对引起疼痛的骶髂关节病变进行温控治疗，彻底消除炎症介质所致的疼痛，降低末梢神经敏感性，从而消除疼痛，恢复正常的生活和工作。