洛阳市中心医院肝胆胰脾及疝外科科普号

概述急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0．1～0．5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。一、 发 病 情 况据估计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。一般综合医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的0．1－15％，仍是外科急腹症的首位。急性阑尾炎可发生在任何年龄，从出生的新生儿到80－90 岁的高龄均可发病，但以青少年为多见，尤其是20 至30 岁年龄组为高峰，约占总数的40％。性别方面，一般男性发病较女性为高，男：女＝2～3：1。有统计表明，在青春期以前两性发病率相等，成年后男性发病率有所下降。阑尾炎发病与职业、地区和季节无关。二 发 病 机 制急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发症机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。1.阑尾管腔的阻塞2.细菌感染:3.神经反射三 病 理 类 型 ：急性阑尾炎在病理学上大致可分为三种类型，代表着炎症发展的不同阶段。1．急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。2．急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。3．急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：是一种重型阑尾炎，阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。4. 阑尾周围脓肿： 急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可以移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。 结局：大致也可分成三种可能1．炎症消散：单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，且完全治愈，但少数病人可遗留疤痕，甚至可使管腔狭窄，成为再次发病的基础。化脓性阑尾炎部分病人经保守治疗后，可形成局部限性脓肿，经吸收后而愈。2．感染局限：化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，或以局限性炎性肿块出现，或形成阑尾周围脓肿。大多数病人经治疗后可完全吸收，但也有病人脓肿逐渐增大，甚至可破溃，引起严重后果。3．感染扩散：急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时，可引起弥蔓性腹膜炎，治疗不当轻者可形成腹腔内的残余脓肿如膈下脓肿，重者可危及生命。极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症，更进一步可在肝内形成脓肿，病人出现严重脓毒血症，伴有高热、黄疸、肝肿大等临床现象。四、临 床 表 现大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何，早期的临床症状都很相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理。（一）症状：主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。1．腹痛：迫使急性阑尾炎患者即早就医的主要原因就和腹痛，除极少数合并有横贯性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。2．胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。约1／3 的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。3．全身反应：急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中觉发烧，单纯性阑尾炎的体温多在37．5－380C 之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达390C 左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到400C 以上。（二）体征：急性阑尾炎腹部检查时，常出现的体征有腹部压痛，腹肌紧张和反跳痛等，这些直接的炎症的体征是诊断阑尾炎的主要依据。另外在一部分病人还会出现一些间接的体征如腰大肌征等，对判断发炎阑尾的部位有一定的帮助。1．步态与姿势：病人喜采取上身前弯且稍向患侧倾斜的姿势，或以右手轻扶右下腹部，减轻腹肌的动度来减轻腹痛，而且走路时步态也缓慢。这些特点，在病人就诊时即可被发现。2．腹部体征：有时需连续观察，多次比较才能作出较准确的判断。（1）腹部外形与动度：急性阑尾炎发病数小时后，查体时就能发现下腹部呼吸运动稍受限，穿孔后伴弥蔓性腹膜炎时，全腹部动度可完全消失，并逐渐出现腹部膨胀。（2）腹膜刺激征：包括腹部压痛，肌紧张和反跳痛。六、治 疗（一）治疗原则1．急性单纯性阑尾炎：条件充许时可先行中西医相结合的非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。2．化脓性、穿孔性阑尾炎；原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。3．发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行保守治疗，促进炎症的尽快呼吸，待3－6 个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。4．高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。（二）非手术治疗：主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。1．基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。2．抗菌治疗：选用广谱抗菌素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）。3．针刺治疗：可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30 分钟，每日二次，连续三天。4．中药治疗：（三）手术治疗：主要适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3－6 个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。1．术前准备：术前4－6 小时应禁饮食，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液，注意纠正水、电解质紊乱。心和肺等主要脏器功能障碍者，应与有关科室办同进行适当处理。2．手术方法：以局麻下经右下腹斜切口完成手术最为适宜，少数病人也可选择硬膜外麻醉和全麻经右下腹探查切口完成。主要方式为阑尾切除术（有常规法和逆行法）。粘连严重者也可行浆膜下切除阑尾。少数阑尾脓肿保守无效时可行切开引流，腹腔渗出多时，放置引流物。3．术后处理：继续支持治疗，包括静脉输液、止痛镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，注意防治各种并发症。4．术后并发症的防治：术后并发症与阑尾的病理类型和手术时间的迟早有密切关系，未穿孔阑尾炎切除后，并发症发生率仅5％，而穿孔后手术者增加到30％以上，发病后24小时和48 小时后手术者，阑尾穿孔率分别为20％和70％，所以发病24 小时内，应即时切除阑尾以降低并发症的发生率。近来腹腔镜阑尾切除术在我科室开展的也越来越多。它有创伤小、恢复快、切口小等优点！

 这几种胆囊不能留胆囊疾病主要包括结石、息肉、癌等，但是并不是所有的胆囊疾病都需要切除胆囊。这里，我们就来说说哪些胆囊是“不能留的”。首先，我们要知道，胆汁是肝脏产生的，胆囊只是胆汁的储存器官，胆汁由肝脏产生后，进入胆囊，进行浓缩和储存，需要时通过胆囊收缩，再进入小肠帮助消化食物，而进食的食物越油腻，一次性进入肠道的胆汁也就越多。“不能留的胆囊”之一，曾反复发作胆囊炎的胆囊胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。无论有没有结石，反复发作胆囊炎的结石都是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要少吃油腻，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量，另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。“不能留的胆囊”之二，可能或曾经引发胆管结石的胆囊上面说到，胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口，这些结石都是比较大的结石，而小一些的结石则可以顺利流出胆囊，然后堵在胆总管中。这时，无论是肝脏分泌的胆汁，还是胆囊储存的胆汁，都无法流入小肠，那么这些胆汁就只有两条路可以走，一条路是返回胆囊，导致胆囊增大发炎，另一条路则是返回肝脏，然后通过肝脏里的细小胆管进入血液，导致人全身的皮肤眼睛发黄，称为“梗阻性黄疸”。当然，胆总管结石首先导致的还是胆管炎，不同于胆囊炎，胆管炎常常导致高烧，甚至休克。一次胆总管结石发作可能只是胆囊里的一颗小结石落入了胆管，而这类病人胆囊内往往含有大量小结石，这些结石都可能再次落入胆管诱发胆管炎，因此，想要避免胆总管结石的反复发作，切除胆囊这个“结石仓库”才是根本。“不能留的胆囊”之三，可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊大的结石堵在胆囊出口，小一点的堵在胆总管，那么更小的呢?这样的结石称为“泥沙样结石”，他们可以顺利达到胆总管的开口，而胆总管的开口在十二指肠，旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口，于是，接下来这些很小的结石可以更加“顺利”的进入胰管，诱发“胆源性胰腺炎”，显而易见，这类泥沙样结石的胆囊更是要不得。“不能留的胆囊”之四，无功能的胆囊一些病人虽然没有过胆囊炎发作，但是胆囊里已经全是结石(充满型结石)，胆汁很少或几乎没有;或是由于胆囊壁过度增生增厚，导致胆囊腔几乎消失(胆囊腺肌症)。对于这两种情况，由于胆囊几乎没有胆汁可以进入，胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能，成为了“无功能胆囊”，若是继续留着，还可能会导致胆囊癌变，得不偿失。“不能留的胆囊”之五，有息肉的胆囊并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊。胆囊多发息肉，单发息肉直径小于0.9cm、有蒂等情况往往提示良性病变，定期复查腹部超声即可。一般来说，胆囊单发息肉，直径大于0.9cm，宽基地，或胆囊息肉随访过程中增大者，才是要切除胆囊的信号。“不能留的胆囊”之六，高度怀疑恶变的胆囊这个应该不用多说，对于怀疑或确定为恶性的胆囊病变，情况允许的话，当然是“能切就切”。以上只是胆囊切除指征的大体介绍，然而人是不会按照手术指征生病的，因此，具体到自己的胆囊是否需要切除，还是要到正规医院咨询医生再决定。

胆囊结石是非常常见的疾病，患了胆囊结石并不可怕，关键是要合理的治疗。一般情况下，小的单个结石，而且胆囊璧正常的话，是可以通过口服药物治疗的，如果说结石多发，结石比较大，超过9㎜，而且胆囊璧又比较厚的话，建议最好是手术治疗，手术的话目前都是微创手术，创伤小，恢复快，对以后得生活也没有太大的影响的。您了解了吗？欢迎咨询！

日前，又一位患有“十二指肠溃疡急性穿孔并弥漫性腹膜炎”的患 者在洛阳市中心医院微创外科中心接受了急诊“腹腔镜下十二指肠溃疡穿孔修补术”，手术非常成功，仅仅用了三个微小的戳孔（5mm～10mm），没有放置任何腹 腔引流管，一周后病人即痊愈出院。这位患者术前对医生告诉他的腹腔镜下手术如何如何微创并不十分信任，可当术后他真真切切感受微创带来的好处时，不由得连连称奇。据洛阳市中心医院微创外科中心雷霆副主任医师介绍，消化道穿孔 是普外科常见的一种急腹症，多见于有“胃病史”的年轻人，它发病突然，典型表现为突发的剧烈腹痛，难以忍受，医生检查时会发现病人的腹部有明显的压痛，腹肌紧张发硬，病人因疼痛难忍而拒按，腹部x线检查往往可以发现本来位于消化道内的气体溢入了腹腔，急诊手术几乎是此病的唯一选择。 如果采用传统的开腹手术处理此病，则需要在病人的上腹部正中切开一个足以容纳外科医生手掌进入的长的切口，通过这个切口，医生完成对穿孔位置的探查、缝合修补以及腹腔镜灌洗，这个过程中需要医生的手、拉钩以及纱垫等进入病人的腹腔，对病人的内脏干扰相当的巨大，当然术后恢复缓慢、痛苦大、肠粘连及切口感染等并发症的发生率高就不足为奇了。而如果采用新型的腹腔镜微创外科手术来处理此病，则可以完全避免上述 弊端，医生只需要通过3～4个微小的戳孔（0.5～1cm）将具有放大作用的腹腔镜及器械送入病人的腹腔，就可以轻松地完成以上所有操作，整个过程中没有 其他东西骚扰病人的内脏，当然病人术后的痛苦就会大大减轻，恢复神速，几乎不会发生肠粘连及切口感染等并发症，肚皮上也几乎看不出伤口。所以近年来，腹腔镜微创手术已经完全取代了传统的开腹手术而成为消化道穿孔的首选术式。洛阳市中心医院早在1995年就率先在我市开展了此项手术，至今已经完成上百例，微创效果非常突出，目前在市中心医院普外科已经占据了此病手术方式的绝对主体。

朴女士是一名来中国洛阳旅游的韩国小游客，15岁，当其兴致勃勃地游玩了龙门石窟等风景名胜后回到宾馆后，开始出现了腹痛并且逐渐加重，难以忍受，隧急诊到市中心医院就诊，很快被诊断为急性阑尾炎并收住院，普外科雷霆医生为其急诊做了腹腔镜阑尾切除术，术后当晚朴女士就能够下床了，8小时后朴女士就搭乘飞机离开了洛阳，一周后电话随访报告说朴女士已经正常上学了，她对自己腹部几乎看不出的疤痕很满意，用生硬的中文连连道谢。 其实在洛阳市中心医院普外一科，朴女士只是一个普通的腹腔镜阑尾切除术病人，这里几乎所有的急性/慢性阑尾炎都采用了腹腔镜微创手术，无论是病人痛苦程度、还是切口感染等并发症发生率都明显低于传统的开腹手术，所以腹腔镜阑尾切除术在洛阳市中心医院微创外科早已成了常规。最近，勇于探索的市中心医院微创外科的医生们又用腹腔镜微创技术完成了多例难度很高的复杂阑尾切除术－－阑尾周围脓肿，填补了我市该领域的空白。

胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉 家住洛阳市西工区的孙女士，42岁，体态肥胖，患有糖尿病1年，在本市某银行工作，两年前单位例行体检时经B超检查发现患有胆囊结石（多发，最大直径达1.6cm），起初由于并无特殊不适，也就没有在意，之后不久开始多次出现饱餐或饮酒等饮食不当后出现腹痛，有时竟然难以忍受，每次发作时都得输液多日才能缓解，尽管这样很痛苦，但一想到开膛破肚地手术，孙女士就感到害怕，尤其是自己体态肥胖还患有糖尿病，开刀手术切口不但又长又深而且愈合困难，这让孙女士非常恐惧，为此失眠了好久。经多方打听，孙女士得知了市中心医院微创外科可以采用不开大刀的腹腔镜微创技术治疗胆囊结石、胆囊炎，而且技术成熟，豫西领先。她兴奋万分，当即跟单位请了10天的病假，住进了市中心医院普外一科，两天后由雷霆等医生为其施行了腹腔镜胆囊切除术，令孙女士万万没有想到的是，医 生只在自己的腹部开了4个长度0.5～1cm不等的微小切口，手术当晚就能进食，还能下床活动，两天后就痊愈出院了，自己的假期还没用完就已经正常上班了，这让孙女士一家感到非常满意。 事实上，腹腔镜胆囊切除术是所有腹腔镜微创手术中历史最悠久，技术最成熟的一种手术。早在1995年，洛阳市中心医院就在我市率先开展了这项手术。目前配备有多套进口腹腔镜设备及器械，有腹腔镜专业手术小组，技术成熟。凡胆囊结石或者胆囊息肉以及合并的急慢性胆囊炎，无论程度如何，都可以采用此项微创手术，效果良好。