厦门大学附属第一医院骨科科普号

下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是骨科患者常见的症状。每年因“下腰痛”就诊的患者约占骨科门诊患者的一半。下腰痛只是一种症状，亦可以说是一种综合征，而不是疾病的名称。下腰痛的发生与腰骶椎及周围结构相关。腰骶椎及周围结构腰椎和骶椎是承受人体负重最大的部位，它们将腰部以上躯体的重量，包括背重物或运动所产生的应力转移至骨盆和下肢。腰又是人体活动范围最广泛的部分，有屈曲、伸展、左、右侧弯及旋转等。这两种因素综合在一起，使得腰椎成为最易受到损伤的部位，特别是慢性损伤病变。骶椎因已融合在一起，虽然承受的重量比腰椎大，但由于不活动，故受损伤的机会少。维持腰椎稳定的基本解剖结构和运动单位是两个相邻的椎体和其间的椎间盘以及在后的一对小关节，即“三关节复合体”。三足鼎立是最稳定的装置，维持和支持这种结构的是前纵韧带、后纵韧带、椎间盘的纤维环（其纤维与该两韧带及髓核相连）。关节突的稳定靠关节囊和韧带维持，连接各椎板间的坚韧和富有弹性的黄韧带在椎板前方加强了脊柱的稳定性。在脊柱的后方，有强大的肌肉及筋膜等。肌肉组织是保持骨与关节、韧带等不受损伤的重要结构。在椎管的中央有脊髓，其末端大多终于腰1水平，后成为终丝止于骶2～3部分，在终丝两旁有脊神经根组成的马尾。脊髓外有脑脊液及硬膜，硬膜与椎骨之间的间隙称为硬膜下间隙，其间有脂肪、静脉以及神经组织。不同下腰痛的特点与腰椎神经分布密切相关。在腰椎神经从硬膜发出后，通常是脊髓发出的脊神经根要下行一个节段后再通过椎间孔发出。因此腰4～5椎间盘突出通常压迫的是腰5神经根。在神经根出硬膜处到椎间孔之前的一段骨性通道称侧隐窝，内有坚厚的黄韧带外侧部分，并与小关节的关节囊纤维相通连。在这过程中，神经根可因为椎间盘突出、侧隐窝里骨赘增生、小关节突炎症所产生的骨刺等而受到压迫。腰椎的血供来自腹主动脉→髂内动脉→骶外侧动脉，再发出较小的前后动脉进入椎间孔并与神经根伴行，最后参与脊髓前、后动脉。静脉的分布与动脉相对应，在硬膜外间隙及椎间孔等部位相当丰富，并与脊髓、神经根、椎旁静脉丛等静脉有巨大和丰富的吻合支。在这些血管壁内有游离的神经终端及无髓鞘神经丛，有传导痛觉的功能。在小关节的关节囊、椎体的骨膜、筋膜的附着点、前与后纵韧带，尤其是后纵韧带，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神经末梢，而髓核及纤维环的深部纤维无神经支配。如这些神经终端因局部炎症性反应、水肿及肿胀所刺激，还会产生化学致痛物质，进一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者没有明显的筋膜、肌腱、韧带及肌肉结构撕裂的证据，产生腰痛的部位往往就在后纵韧带及小关节囊等处。脊神经的前、后根出椎间孔后汇合成脊神经，然后分成前支和后支，下腰部各脊神经前支汇合成坐骨神经，后支又各分为内、外侧支，分别支配骶棘肌和所属皮肤区。前段分出以前，另外分出一小支与交感神经分支联合组成返神经，又称窦椎神经或脊膜返支（图103-1，图103-2）。此返神经支配椎间小关节、韧带、脊膜和椎间盘的纤维环后部。Hitlgch将生理盐水注入椎间盘，可以产生特征性的下肢放射痛，但如局部注入麻醉药物，疼痛可以不产生。用高渗盐水注入纤维环会产生下腰痛，但注入浅表韧带，则只产生局部疼痛。注高渗盐水入小关节囊则产生臀部疼痛。这说明下腰痛与窦椎神经有关。脊神经后支受到刺激时，可反射至前支而产生疼痛，称之为牵涉痛，又称感应痛或反射痛。前支（包括脊神经根）受刺激时，引起该神经根组成的周围神经（如坐骨神经等）分布区的疼痛，称放射痛。牵涉痛与放射痛的部位可能相同，但其病变部位不同。  图1　脊椎的关节和韧带结构 椎间盘=软骨板+纤维环+髓核图2　返神经的起源病因引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特别是脊柱疾病所引起，也可以是由于腰部以外的脏器病变所致。1.腰部本身的疾患（1）损伤性：①软组织损伤：韧带、肌肉、筋膜等的急慢性损伤、腰椎间盘突出症等；②骨与关节的损伤：骨折、脱位、腰椎后关节紊乱病等。（2）退行性骨关节病：椎体边缘及关节突边缘有骨唇状增生、椎间盘变性及骨质疏松等（老年性、失用性）。（3）先天性畸形：隐性脊柱裂、腰椎骶化与骶椎腰化、半椎体畸形、腰骶关节突排列方向不对称等。（4）姿势性：脊柱后突（驼背）、脊椎侧弯、腰椎过度前突等。（5）炎症性：脊柱结核、化脓性脊柱炎、强直性脊柱炎等。（6）肿瘤：原发性或转移性骨肿瘤。（7）营养性与中毒性：如骨质软化症、氟骨症等。（8）骨骺病：如椎体骨骺炎等。2.内脏疾患（1）消化系统疾患：消化性溃疡、胰腺癌、直肠癌等。（2）泌尿系统疾患：肾盂肾炎、肾结石、肾周围脓肿等。（3）妇科疾患：盆腔炎、盆腔肿瘤、子宫脱垂等。（4）后腹膜肿瘤。（5）血管性疾患：如腹主动脉瘤侵蚀脊柱等。3.神经系统疾患蛛网膜炎、蛛网膜下腔出血、脊髓瘤、神经纤维瘤，因神经疾患而引起的肌肉麻痹或痉挛所造成的脊柱侧弯，以及神经症等。发病机制腰痛的原因很多，本节仅阐述由于软组织损伤或退行性病变所引起者。一般认为于腰部软组织的急性或慢性劳损、腰椎椎体退行性病变以及姿势性疾患和畸形，会造成脊柱功能平衡失调，腰部肌肉、筋膜、韧带、关节囊、滑膜等组织充血、肿胀、增厚及纤维化，刺激或挤压腰脊神经后支的分支或返神经，于是产生了腰痛。而腰痛又造成了保护性肌紧张及肌痉挛，再进一步发生腰肌及其附着组织的被牵伸与部分撕裂。组织变性、微血管受压，继而产生化学致痛物质反过来加重腰痛。这样的恶性循环，使腰痛不断严重而使治疗困难。症状下腰痛的症状，可以是单纯局限于腰部的疼痛，也可以向臀部或下肢放射。其性质为酸痛、胀痛、钝痛或刺痛，腰部常有沉重感或困胀感。大多数的疼痛为隐痛，少数患者则可剧烈如刀割、撕裂或折断样。患者常不能久坐，站立稍行活动后疼痛反而减轻，但行走较多或站久后疼痛又加重。急性发作的疼痛可使患者不能入睡、翻身，甚至生活不能自理。不少患者诉说清晨时被痛醒，这可能是因睡眠时肌肉的保护性痉挛得到解除，使关节、韧带受到了应力或轻微损伤所致。少数患者有消化不良、食欲缺乏、恶心、呕吐、头晕、失眠、记忆力减退等神经官能性症状。体格检查：· 在急性病例常有明显的腰肌痉挛，腰不能活动，一动即痛，压痛点常广泛及模糊。慢性腰痛患者的体征差异和变化甚大，轻者腰部活动不受限或轻度受限，肌痉挛不明显。常在许多特定部位可以找到压痛点，并以此来作出诊断，如第3腰椎横突处的压痛是第3腰椎横突综合征的表现；棘突上压痛为棘上韧带损伤；棘突间的压痛提示为棘间韧带损伤；腰骶关节压痛常表示有腰骶部扭伤；骶髂关节处的压痛，考虑为骶髂关节或韧带的损伤等（图3）。少数患者，直腿抬高试验可为阳性。X线检查大都无特殊意义的发现，但可见腰椎生理性前突消失、腰椎椎间隙狭窄以及椎体有唇状增生等。诊断最重要的是明确腰痛的原因。应注意重点尽早明确肿瘤、感染、马尾综合征、骨折及腹主动脉瘤等严重疾病。 图3　常见腰痛的压痛点 治疗方法有多种多样，但没有一种肯定有效的方法。对于急性发作的患者，应给予短期休息及消炎止痛药物，如非甾体抗炎药、膏药及活血化瘀的中药等。对于慢性腰痛患者，可给予理疗、按摩、推拿、针灸等治疗。有局限性压痛点的局部封闭，往往能取得良好的效果，但注射的位置必须要准确，包括部位、深度、方向、范围等，否则达不到效果。1个痛点注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2～5ml，最多不应超过3个痛点，每周1次，2～4次为一疗程，不宜多用。不宜口服激素类药物。治疗慢性腰痛最重要的方法还是锻炼腰背肌，加强肌肉的力量，减轻韧带、筋膜及脊椎后关节的应力载荷。所以太极拳、练功十八法、腰背肌医疗体操等均是良好的方法。对于支架及腰围等辅助措施，在急性期可以短期应用。长期佩戴可使腰肌进一步萎缩，所以应当避免。 引起下腰痛的最常见疾病 1.急性腰扭伤多发于青壮年。常发生于腰部突发性的活动以后，如弯腰提重物时姿势不正确、重心离躯干过远；几个人抬重物动作不协调或一人突然失足；腰部活动范围过大造成腰部软组织过度牵拉或撕裂等。腰扭伤主要累及肌肉及韧带，伤后立即出现腰部剧痛，不能做任何动作，腰部有撕裂或折断感，受伤次日往往疼痛更重。检查发现腰肌痉挛呈板样强直，患者不愿做任何动作，压痛点大多在骶棘肌处，但较广泛而模糊，直腿抬高试验大多阴性。治疗以休息为主，平卧硬板床，配合以消炎止痛药物，压痛点可用局部封闭等，但往往需数天才能减轻。好转后在腰围外固定下离床活动，逐步开始腰背肌锻炼。在急性期不宜做理疗和推拿等治疗。2.腰肌劳损患者常无外伤史，一般认为是经常发生的轻微性损伤逐渐积累所致，也有少数患者是起源于急性腰扭伤。长期的弯腰工作，工作时姿势不正常或处于特殊体位，做费力的工作，往往会引起腰痛。其特点是症状轻，劳累后加重，休息后减轻，疼痛性质常为隐痛、钝痛或腰无力。检查时常可有较明显的压痛点，多在骶棘肌处、髂嵴后部或骶骨后面，有时有多处压痛点。治疗以理疗、推拿为主，压痛点可做局部封闭，并进行腰背肌锻炼。对于某些患者如能纠正工作时的不良姿势，可能更为有效。 3.棘上和棘间韧带损伤棘上韧带是指附着在胸、腰、骶椎棘突上的韧带（在颈部则称项韧带）。在脊柱屈曲时，棘上韧带处于最外层，最容易被暴力所伤，使部分韧带纤维撕裂或自棘突上被轻微掀起。久之即发生剥离及断裂，局部产生创伤性炎症反应，到后期可见小血管壁增厚、神经纤维变性甚至钙盐沉着。棘上韧带损伤好发于胸5～8及腰2～4等，压痛点往往极为明显和固定于棘突之上，而其他部位无压痛。病变棘突可能因韧带有炎症而稍肿，较其他棘突略为隆起。疼痛于弯腰时加重，伸展时减轻。治疗以局部封闭疗效较佳，再配合前述的治疗方法。在个别患者，各种疗法无效时，可以做棘突切除，但术后腰椎的稳定性要受影响，故不宜轻易采用。棘间韧带损伤：棘间韧带是棘突之间的韧带，在棘上韧带的深面，其作用为防止脊柱过屈。由于腰部活动时棘间韧带各层纤维互相摩擦及耗损，日久易引起退变，再加上外伤，亦可发生断裂。临床表现为腰痛及棘突间的压痛。但有人认为此病常与腰椎间盘突出症并存，此时症状就比较复杂。一般依据棘突间的压痛就可以作出诊断，也有人建议作棘间韧带造影，但较难推广。治疗亦以局部封闭为主，如完全撕裂者可做韧带切除及局部脊柱融合术。 4.第3腰椎横突综合征第3腰椎位于5个腰椎的中心，活动度较大，其两侧横突往往亦较粗较长。横突上有腰大肌和腰方肌的起点，并有腹横肌、背阔肌的深部筋膜附着其上，为承受和传递力量的重要部位。腰部和腹部肌肉强力收缩时，此处受力最大，容易自附着点上撕裂致伤。肌肉损伤后所产生的创伤性炎症反应可造成骨质增生，也可以刺激邻近的神经纤维而产生腰痛。临床表现为腰痛和第3腰椎横突处的明显压痛点，有时直腿抬高试验可阳性，但一般加强试验阴性。治疗以局部封闭为主，无效时可进行手术治疗。常用的手术方法有横突肌肉剥离、横突切除、腰背筋膜撕裂修补及皮神经切断术等，但手术指征应从严掌握。 5.臀上皮神经损伤在下腰痛的患者中，臀上皮神经的损伤占有重要的位置。臀上皮神经为腰1～3脊神经后支的外侧支，在髂嵴上方穿过背肌而分布于臀部皮肤。在腰部负重活动尤其是身体左右旋转时易使此神经在髂嵴下方一段受伤，伤后使神经本身及周围软组织发生充血、肿胀，当弯腰和坐位时背部皮肤紧张，加重了上述变化。另外，臀上皮神经的炎症刺激通过脊神经后支传入中枢，造成下肢的反射痛。患者常感腰部及下肢疼痛，但部位较深且模糊，慢性病例的神经本身变粗大，甚至可以扪及，局部常有明显的压痛。治疗原则如前述，局部封闭是较有效的手段。对无效者可手术探查，切除髂嵴上、下的臀上皮神经。 6.梨状肌综合征在下腰痛中也占一定的比例。由于此症的患者下肢痛较明显，常与腰椎间盘突出所致的坐骨神经痛相混淆。梨状肌分布于小骨盆的内面，起始于骶椎2～4的前面，然后通过坐骨大孔进入臀部形成狭细的腱止于股骨大转子。梨状肌穿过坐骨大孔时把血管、神经分成两部分，梨状肌上孔有臀上动、静脉和臀上神经，梨状肌下孔有阴部神经、股后侧皮神经、坐骨神经、臀下皮神经臀下动静脉。梨状肌的主要功能是使大腿外旋，往往在下肢外展、外旋或由蹲位站立时，会使梨状肌拉长或过牵而损伤。这种损伤可为急性，也可为慢性。损伤后所产生的炎症反应一方面可造成梨状肌本身的保护性痉挛，另一方面又可对血管和神经产生刺激和压迫而产生症状。 大部分患者均有肩扛重物或在蹲、站位时下肢“扭闪”的外伤史，少数患者仅有夜间受凉史。患者自觉患肢变短、走路跛行。腰臀部痛或一侧臀深部的酸胀，并向下肢放射，小腿外侧皮肤发麻。严重者臀部疼痛如刀割，彻夜不能入睡，两下肢屈曲，生活不能自理，走路时身体半屈曲，鸭步移行步态，而且当腹内压增高时疼痛加重。检查时可见患侧臀肌萎缩，在梨状肌位置上可扪到高起或条索状物，伴有明显压痛，梨状肌弹性变差，坚韧有痉挛。直腿抬高试验可以阳性，但超过60°时反而减轻，这一点可除外腰椎间盘突出症。治疗：急性期以休息、局部封闭及中医手法推拿为主，慢性期患者如症状不能缓解或反复发作，可以采用手术治疗。

半月板损伤相关问题汇总解答（一）：1.关节镜手术是不是会造成后遗症？答：事实上，关节镜手术是为了解决后遗症，而不会造成后遗症。半月板损伤长期拖延不处理，才会造成关节软骨磨损等不可逆的后遗症。2.半月板损伤了，肯定能够缝合吗？答：对于半月板损伤，首先要了解的是半月板的血供，因为不是所有半月板损伤都适合缝合的。依据膝关节半月板的血液供应情况，在水平面上将膝关节半月板分为3区：①I区：红－红区，膝关节半月板边缘（滑膜缘）1mm～3mm的范围，血供来自膝动脉的内、外、中间支，有丰富的血液供应，称为膝关节半月板血运区，具有完全愈合的潜力，这部分损伤，可以缝合；②Ⅱ区：红－白区，膝关节半月板红－红区内侧3mm～5mm的范围，位于血运区边缘，由膝关节半月板红－红区毛细血管的终末支供应血液，有愈合潜力，这部分的损伤，也可考虑缝合；③Ⅲ区：白－白区，膝关节半月板红－白区内侧部分。为膝关节半月板非血运区，营养完全由滑液供应，这部分损伤，不建议缝合。磁共振能够看到半月板损伤，也能大致看到半月板撕裂的情况，位置。但磁共振由于其5mm一个切面扫描，所以，并不一定准确。所以，术前没有哪个医生能够100%确定肯定帮您能够缝合的。尽管我这里半月板保留缝合最多，我都会跟患者说，尽量保留缝合。金标准是需要关节镜下看了再决定的。3.半月板损伤为什么要做关节镜手术？答：半月板本来是保护关节的垫子，如果损伤了，就变成破坏关节的异物了。打个比方，就像齿轮里卡了石子，那最终会越来越磨损。这种3度损伤长期引起疼痛的半月板，只有通过关节镜，去掉这颗“石子”或者将其磨平，方能恢复。4.手术切除了半月板，关节内没有垫片了，会导致关节老化加快吗？答：目前我所做的关节镜手术，基本上都是保半月板手术，一般不会半月板全部切除了。除非拖延时间太长，完全碎裂变性了。一般情况，我们关节镜下都是做修补手术或者修整成型手术，保留半月板完整的环状。并不会加快关节老化。而对于半月板碎裂变性的严重半月板撕裂，即使全部切除，也比让其在关节腔里成为异物破坏关节好，因为毕竟去除了这个破坏因素。5.听说保守治疗能够治疗半月板损伤，可以吗？半月板损伤什么情况下需要手术？答：（1）对于急性损伤，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，建议尽快关节镜手术治疗。      （2）对于急性损伤，查体有明显症状或轻微症状，磁共振显示1-2度信号，建议先行保守治疗，可佩戴支具一月以上，一月后开始适当负重活动，限制活动三个月，三个月内避免运动。如三月后恢复，则无需手术。如三月后症状持续，可关节镜手术。    （3）对于无明显诱因或慢性劳损引起的疼痛，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，和查体一致。可尽快行关节镜手术治疗。磁共振显示1-2度信号，症状持续3个月以上，可行关节镜手术。    （4）对于无任何症状或不适，查体无症状，磁共振显示随便几度信号，均可保守治疗。症状和体征永远是第一位的。应休息制动，三月内避免运动。需要说明的是，大部分的半月板3度损伤，疼痛不会很明显，尤其是内侧半月板后角损伤，平时走平路不会有明显不适，仅在下蹲或者上下楼才会发生不适，对于这种情况，也是建议关节镜手术的。6.我的半月板损伤了，但由于近期有重要事情，想拖后一段时间手术，可以吗？答：半月板损伤，一般建议尽早行关节镜手术。因为正常半月板在关节内是起到保护作用，而损伤的半月板，对关节会起到破坏作用。关节的每次疼痛，都会不同程度的磨损关节。对于半月板损伤，仅有轻微疼痛的患者，如果确实有非常重要的事情，可适当拖后手术时间，事情一办好，就建议尽快住院关节镜手术，在未手术期间，避免运动，尽量减少上下楼梯和下蹲动作。而对于半月板损伤，伴有交锁症状、打软腿症状、甚至膝关节伸直屈曲受限的患者，建议不要拖延，尽快关节镜手术。7.为什么半月板缝合了恢复反而比半月板切除恢复慢？答：对于半月板切除或者半月板成型修整，做完手术因为不涉及到半月板的重新愈合，因此可以直接第2天就下地在没有支具保护的情况下完全负重走路。但是对于半月板缝合，因为要涉及到半月板的愈合，所以早期我们不建议过量的活动，因为过量的活动容易导致缝合的半月板再次损伤，我们一般建议，早期一个半月之内佩戴支具可以下地活动，因为半月板的愈合期要一个半月到三个月，所以一般对于半月板缝合以后，我们建议三个月以后才恢复到正常的运动。8.是不是半月板修补肯定比半月板成型好？为什么我想来修补的最后手术只做了成型而没有修补？答：对于半月板损伤，做了成型修整，如果整个半月板质地都还好，没有进一步的分层撕裂，或者没有边缘的松动，那这种情况是不需要再进行缝合的。手术当中只要把半月板这个环保留，那就会有很好的保护作用。所以在这种情况下，半月板成型效果并不比半月板缝合的效果差，因为仅做半月板成型就够了，而不需要为了缝合而缝合。因此，并不是每个损伤的半月板保留手术均需要缝合，缝合的效果并不是都比成型修整好的。需要具体手术中看情况。9.半月板缝合三个月后复查了磁共振，为什么报告上仍然写半月板三度撕裂？答：半月板缝合，一般采用专用的半月板缝合线。这种专用缝线是不可吸收的，是穿过半月板进行缝合的，而这个缝线在磁共振上显影就是三度信号，也就是说经过半月板缝合术后，就是永久的三度撕裂的信号，还有就是半月板撕裂缝合后，一般即使愈合，也会有一些高信号的，但事实上这不用担心，因为这是缝线或者缝合后愈合的信号，所以复查的时候我只要求看到磁共振的片子，而不需要看到报告，患者们也不需要为了这个报告而耿耿于怀。关键还是看恢复的情况。10.为什么半月板缝合术后，后侧会有牵拉疼痛的感觉，有时候甚至非常疼痛？答：半月板缝合，因为是把损伤的半月板跟后侧的关节囊缝合在一起，然后再打结系紧，所以短期之内，后面会有牵拉的感觉，有时候甚至会有非常疼痛的感觉，这种情况可能要持续3~6个月甚至1年或更长时间，随着时间的推移会慢慢缓解。11.半月板缝合术后什么时候可以下地走路？需要佩戴石膏或者支具保护吗？答：半月板缝合术后，由于短期之内是靠缝线来固定的，所以短期之内我们建议佩戴专用半月板支具下地走路，由于负重走路的时候，对于半月板的张力不会很大，所以只要支具保护下，没有再次暴力的扭伤，缝合的半月板不会再次损伤。一般半月板缝合术后第2天就可以佩戴支具完全负重走路了。当然，走路一开始别走得太多，需要循序渐进。石膏一般不建议，因为石膏是不可活动的，而目前的专业支具是可以调节活动度的。12.半月板缝合术后什么时候可以恢复运动或者正常的活动？因为学生，暑假或者寒假仅有1-2个月的时间来恢复来得及吗，可以去上学吗？因为过2周有重要活动需要参加，这个有影响吗？答：半月板缝合术后，由于第2天就可以佩戴支具下地完全负重走路，因此一般不会影响上学，一个暑假或者一个寒假是足够了，即使一两周后有重要活动，也可以参加，但是仅限于没有剧烈运动的活动，因为短期之内我们不建议走路或者活动的太多。所以平时佩戴支具上课或者参加一些社交活动没什么问题，如果肿胀明显，有空就要卧床，下肢抬高高于心脏平面，这样有利于消肿。我们经常有半月板缝合术后的高中生或者初中生，手术后一两天出院后就去上课的。

前交叉韧带重建术后康复指南 膝关节术后早期，不单单只是练习肌肉力量，术后早期康复应该涵盖以下三点： 一、消肿； 二、激活肌肉（股四头肌为主）； 三、关节活动度。 一、 消肿 虽然关节镜手术对膝盖的创伤较小，但其也会使膝关节产生炎性反应，从而产生肿胀，且术中所残留的灌注液也会使关节内压增高，增加患者不适感。 因此肿胀的消除是我们早期的处理重点之一，那么早期的肿胀应该怎么消除呢？ 1、抬高患肢患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，不得将腿垫成微弯位置； 2、定期冰敷对膝关节周围以及移植物供体部位（通常是腘绳肌、股四头肌肌腱或髌腱）进行多次冰敷，减少膝关节渗出。在无绷带的情况下每次冰敷10-15分钟，每天4-5次，每次间隔4小时。（疼痛难忍或皮温明显升高时务必进行冰敷） 3、踝泵用力、缓慢、全范围活动踝关节，利用小腿肌肉收缩舒张的肌肉泵作用，促进下肢血液循环，增加血液回流增加；300次/天。 二、激活肌肉（以股四头肌为主） 股四头肌的激活可以使我们的膝关节处于主动伸直的状态，具有力量的肌肉也能够加速积液回流。 主要是激活股四头肌，但不单单是锻炼股四头肌。那么应该对下肢各肌群怎么进行系统的激活与锻炼呢？ 1、直抬腿踝背屈，保持膝盖伸直，将足跟抬离床面15cm，保持5-10秒。 支具伸直调0°，屈曲不受限 2、侧抬腿、内收抬腿、后抬腿。保持5-10秒。 3、压毛巾在腘窝下放置毛巾，用力向下压毛巾，感受大腿前侧股四头肌的发力，300次/日。 如果早期膝盖伸不直，不建议进行直抬腿练习，会导致肌肉力量不平衡从而导致股髌关节紊乱。压毛巾是更好的选择。 4、进阶如果练习完第二天没有不适感，可以在脚踝处套弹力圈或者无支具下做直腿抬高。 tips： 1、练习完要进行冰敷。 2、很多患者担心过多的运动会损伤移植物，使移植物松弛。而早期的训练多以等长收缩为主，不产生关节活动，因此无需担心会对移植物产生影响。如果早期过于担心，可佩戴支具进行练习（支具伸直调0°，屈曲不设限）。 3、术后早期伴随有轻微疼痛是正常的，但疼痛不应超过3分（0分为无痛，10分为难以忍受的疼痛）。止痛药和其他药物只能在咨询医生的情况下使用。 4、抬腿建议30个一组，每天3组，训练强度因人而异。 二、 关节活动度 关节活动很多患者术后不敢做，也不知道如何去做，这种情况就很容易导致膝关节僵硬，从而出现膝关节活动受限。 在膝关节术后，我们强调伸直膝盖的重要性，但这并不意味着在术后要时刻保持伸膝位。 而应该适当的进行一些角度训练。在前两周我们一般希望患者主动伸膝角度达0°，主动屈膝角度达到90°，那需要做到以下这些： 1、髌骨松动：患者处于伸膝位，放松下肢肌肉，用双手将髌骨向各个方向松动，避免髌骨粘连导致屈伸受限，5分钟/天，3-5次/天。（请在专医生指导下进行） （灵活的髌骨可让屈伸更顺畅） 2、坐位垂腿：将健侧腿置于患侧腿下，慢慢往下放，至疼痛处停顿，疼痛感消失再继续下放，至90°后再用健腿轻微下压，疼痛控制在3分以内（0分无痛，10分无法忍受），此训练每次持续3-5分钟，每天多次。 （前两周屈膝达到90°即可） 3、滑腿：取一足球或者篮球，置于足跟。利用髋关节带动膝关节的屈伸（此动作不仅可以改善膝关节角度，更能提高膝关节灵活性，使之活动更顺畅。），500次/天。 tips: 1、训练的次数与组数因人而异，以训练后次日肌肉微微酸痛为宜。文中所提供的次数组数仅供参考，如训练次日酸痛感明显，可酌情减少。 2、ACLR术后要伸直膝盖，但不能仅仅专注于伸膝，屈膝角度、肌力、本体感觉、灵活度一样都不能少。 3、屈曲练习后即刻冰敷10min左右，如关节内有明显发热、发胀感，可再冰敷2-3次/日。 4、很多做前叉重建的的患者并不单单是前交叉韧带的问题，很多都会合并有半月板的问题。且由于取腱的位置多为腘绳肌，因此我们早期并不提倡过多练习腘绳肌。 后言:康复虽有所谓流程，但仍需考虑个体差异。如在康复训练中存在疼痛或不适，请立即停止训练，及时与医师沟通。

1．术后24小时开始活动足指，促进血液循环，以防肿胀，抬高患肢3—5天。2．每天在床上练习上肢力量。3．3天以后可持拐下床去厕所，在床上练习患肢抬高。4．术后2周拆线。5．术后3周石膏去短至膝关节以下。6．术后4周开始泡脚，每天2次，每次20分钟，然后滚筒练习。7．4周开始在床上练习膝关节及踝节的伸曲活动。8．5周滚筒练习。9． 6周垫后跟穿鞋，持拐着地走路。后跟高度3—3.5厘米，用踩实的硬纸板10层，前3片每3天去1片，后7片每2天去1片。10．9周以后穿平跟鞋练习走路。11．6个月练习提踵。12．1年以后开始训练。

关节镜下自体肌腱前交叉韧带重建康复计划 （在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可后再予执行）※注意事项：1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。5. 早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。 正文 一·早期——炎性反应期（0－1周）目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，且重建的韧带尚较为脆弱。故以小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。㈠ 手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。㈡ 术后一天：1 踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，5分／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）2 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）3 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。要求同上，大于500次/每日㈢ 术后2天：1 继续以上练习。2 踝泵改为抗重力练习（可由他人协助或用手扶住大腿）。每次下床后进行可有效防止肿胀。3 开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日（练习时髌腱切口处的疼痛属正常现象，应予以耐受。4 开始侧抬腿练习，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。㈣ 术后3天：根据情况由医生决定开始关节活动度练习。1 继续以上练习。2 负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。——双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。3 开始屈曲练习（0°—90°微痛范围内。应由康复医师完成，或经医生许可后在康复程序指导下自行练习，因早期练习尚有一定危险性，故不得擅自盲目练习，否则可能造成不良后果。）4 屈曲练习后即刻冰敷20分左右。如平时有关节内明显发热、发胀的感觉，可再冰敷2—3次/日。㈤ 术后4天：1 继续以上练习。2 加强负重及平衡练习，逐渐至可用患腿单足站立。3 如可轻松完成，则开始使用单拐（扶于健侧）行走。4 屈曲练习至0°—60°范围。（如基本无痛可达接近90°）㈥ 术后5天：1 继续并加强以上练习。2 屈曲练习至70°—80°,并可开始主动屈伸练习。3 开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次，1-2次/日。㈦ 术后1周：1 屈曲角度大于90°，主动屈曲达90°。2 根据膝关节稳定程度，调节夹板10°—50°范围内活动。3 开始俯卧位“勾腿练习”，30次/组，2—4组/日。（以沙袋为负荷，在夹板的活动范围内进行，练习后即刻冰敷。）4 可单足站立，可用单拐行走，室内可脱拐行走。二·初期：（2—4周）目的：加强活动度及肌力练习：提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。㈠ 术后2周：1 被动屈曲至100—110°.2 强化肌力练习。（直抬腿可达6分钟）3 如关节无明显不稳，室内行走可脱拐。4 伸展可达与健侧（未手术一侧腿）基本相同。5 开始指导下自行练习屈曲。6 逐渐调整夹板至0°—70°范围屈伸，并每3—5天加大角度。 如调整后行走及负重时关节不稳明显，则减小回调整前角度。㈡ 术后3周：1 被动屈曲至120°。2 加强主动屈伸练习，强化肌力练习。3 开始脱拐行走。4 开始坐或卧位抱膝练习屈曲。抱膝至开始感到疼痛处保持10秒，稍稍放松（整个练习过程中不可完全伸直休息）休息5秒，再抱膝，反复练习20分钟，每日一次。5 开始立位“勾腿”练习。应静力练习，屈至无痛角度保持10—15秒。30次/组，4组/日。㈢ 术后4周：（睡眠时可不带夹板）1 被动屈曲达130°。2 调整夹板至可在0°—110°范围屈伸。3 开始前后、侧向跨步练习。30次/组，4组/日。4开始静蹲或靠墙滑动练习。5力求达到正常步态行走。三·中期：（5周—3个月）目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。㈠ 术后5周：1 被动屈曲达140°。2 开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。5分/次，4次/日。3 固定自行车练习，无负荷至轻负荷。30分/次，2次/日。㈡ 术后6—8周：1 被动屈曲角度达至与健侧相同。2 逐渐尝试保护下全蹲。3 强化肌力,（但不加大负荷，只增加练习的角度、次数及时间。）㈢ 术后10周—3个月：（可去除夹板）1 主动屈伸膝角度基本与健侧相同，且无明显疼痛。2 每日俯卧位屈曲使足跟触臀部，持续牵伸10分钟/次。3 开始跪坐练习。4 开始蹬踏练习。四·后期：（4个月—6个月）目的：全面恢复日常生活各项活动。 强化肌力及关节稳定。逐渐恢复运动。后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。1 开始膝绕环练习。2 开始跳上跳下练习。3 开始侧向跨跳练习。4 开始游泳（早期禁止蛙泳）。跳绳及慢跑。5 运动员开始基项动作的专项练习。※此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。五·恢复运动期：（7个月— 1年）目的：全面恢复运动或剧烈活动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。*通过测试，患健关节活动度达正常，肌力达健侧85%以上，则可完全恢复运动。 备注：一·屈曲的练习方法：以下方法任选其一。每日一次，力求角度略有增长即可。练习过程中或练习后如有特殊不适，应及时告知医生。练习过程中不得伸直休息，反复屈伸，否则将影响效果，且极易造成肿胀。1.髌骨松动术（拆线后开始）：手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲练习前进行。2.坐（或仰卧）位垂腿：坐于躺于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。3.仰卧垂腿：仰卧于床上，大腿垂直于床面（双手抱腿以固定），放松大腿肌肉，使小腿自然下垂, 必要时可于踝关节处加负荷（负荷不应过大，否则肌肉不能放松，即无效果）。要求同上。4.坐位“顶墙”：坐椅上，患侧足尖顶墙或固定，缓慢向前移动身体以增大屈膝角度，感疼痛后保持不动，数分钟后疼痛消失或降低，再向前移动，至极限。全过程控制在30分钟内。5.俯卧屈膝：俯卧位（脸向下趴于床上），双腿自然伸展，自行握患腿踝关节，使膝关节屈曲（可用长毛巾或宽带子系于脚腕处，以便于牵拉）。或由他人帮助，但绝对禁止暴力推拿。6.主动屈伸练习：（被动屈曲后进行）坐位，足不离开床面。缓慢、用力，最大限度屈膝，保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组，1—2组/日。二·伸屈的练习法：伸展练习中肌肉及后关节的牵拉感及轻微疼痛为正常，不可收缩肌肉对抗，应完全放松，否则将会无效。练习中采用负荷的重量不宜过大，应使患膝敢于放松，持续至30分钟，有明显牵拉感为宜。练习过程中不得中途休息，否则将影响效果。1 坐位伸膝：坐位，足垫高，于膝关节以上处加重物。完全放松肌肉，保持30分钟。30分/次，1—2次/日。2 俯卧悬吊：俯卧，膝以下悬于床外，踝关节处加重物。要求同上。3 主动牵伸：于极限处保持10秒，放松5秒。20—30次/组，1—2组/日。

腰椎间盘突出症(简称腰突症)患者大多数更愿意选择保守治疗，但因为不懂得、不重视养护，所以往往影响治疗效果。有的患者因盲目过度治疗导致病情加重，甚至需要急诊手术，令人扼腕叹息。所以说保守治疗同样暗藏大学问，若处理不当，同样会造成严重不良后果。1 选择到哪儿治很重要 街头巷尾有很多理疗店、小诊所，其中一部分“理疗师”、“医生”一天医学院校没有上过，只是跟着师傅学习一段时间，或是到哪里培训一段时间，就能堂而皇之开店“治病救人”。有的人尚有自知之明不胡言乱语，有的人则不知天高地厚自吹自擂，仿佛技术水平已登峰造极。有病去正规医院，大病去大医院，这是基本常识。民间医者中确实有很多高人，但绝不会到处都是。对自诩为“高人”、“神医”者，切不可轻信盲从。2 治疗前后症状加重时不宜盲目坚持 牵引、推拿、按摩等都是很好的治疗方法，但均有一定的风险，有的因此而康复，有的因此而加重病情导致手术。治疗效果与医生对适应症的把握、治疗时的具体操作密切相关。此类治疗建议在正规医院、专业医生处治疗。 即使在正规医院、专业医生处进行治疗，只要在治疗中、治疗后出现不良反应，均可视为身体的提醒与抗议，说明该方法可能不适合你，不宜盲目坚持。 身体的反应是极其灵敏的，要学会倾听身体的语言。譬如青霉素在皮试时出现过敏反应者，如果不顾身体反应强行注射青霉素，就会造成严重后果，甚至危及生命。如果在最初出现腰腿疼痛时，我们能明白身体发出了健康黄牌警告，对腰勤加养护爱惜，决不会出现严重不良后果。 一些腰突患者在牵引过程中，身体已经出现不良反应，结果被告知“正常反应”、“坚持下去才会有效果”，因轻信而盲目坚持，导致严重后果，甚至导致急诊手术，有时还会出现比做择期手术更严重的后果。3 治疗期间锻炼要慎重 导致腰腿痛的原因很多，单就腰突症而言，各人症状千差万别，同一个人症状变化无常。所以治疗方法、锻炼方法也就各有不同。 锻炼的参考原则：避免做仰卧起坐、深弯腰摸脚趾，建议急性期静养为主。症状很轻微者如果一定要锻炼，请遵循以上原则，出现不良反应要思考原因，并及时调整。4 了解手术指征，避免盲目保守治疗 对于腰突患者，我们既反对盲目手术，也反对盲目保守治疗。每一位保守治疗的患者，都应该了解手术指征，一方面可避免因盲目保守治疗导致严重后果，另一方面可避免因无知而过度治疗。 对于腰椎间盘突出症，马尾神经损害是唯一的绝对手术指征。也就是说，如果病人出现大小便的障碍，应该尽早手术，一般建议在24小时内。如果延迟，大小便功能的恢复是不理想的。 除此之外，一般的椎间盘突出症，由于90%左右的患者都可以通过保守治疗而得到改善，我们对初次发病的患者都会建议先保守治疗。保守治疗一般3个月到半年不等，要根据保守治疗的效果而定。 对于有下肢感觉麻木、肌肉进行性无力的患者，我们建议病人要经常复诊，让医生密切注意病情的变化，如果椎间盘突出的不重，短时间保守治疗后症状有改善，还是可以继续保守治疗的。 而对于那些保守治疗无效，出现下肢皮肤知觉丧失、肌肉进行性无力、甚至足下垂的患者，我们也建议尽早手术。因为，这些症状说明神经正在发生较难逆转的损伤，如果不尽早解除压迫，即便以后选择手术，上述症状也是很难恢复的。 足下垂主要表现为整个脚没有力量耷拉着(主要呈足外翻)，脚踝不能背伸运动，或者背伸力弱。脚趾不能背伸或者力弱，多伴随麻木或知觉丧失，一般认为应在24小时以内手术。 会阴部、臀部、鞍区严重麻木导致知觉迟钝或消失，也必须及时就医，听取脊柱专科医生的意见。5 如何预防腰椎间盘突出症？（1）避免或者减少弯腰幅度过大的活动。（2）纠正不良姿势(坐卧);（3）避免久坐、久站，避免劳累过度;（4）加强腰背肌功能锻炼，增强脊柱稳定性；（5）合理膳食，控制体重，避免身体过重给腰部带来额外负担;（6）选择合适的床垫，床垫的软硬度，以躺在上面腰部没有明显下陷最为适宜。6 如有腰腿痛等不适，及时就诊。早期诊断，早期治疗，减缓疾病的进展。

膝关节镜术后锻炼对于关节镜手术后的完全康复，定期运动以恢复膝盖的力量和活动性非常重要。初步锻炼计划1、腘绳肌收缩本练习中不应发生任何动作。躺下或坐着，膝盖弯曲约10度。将脚跟蹬到地板上，收紧大腿后侧的肌肉。保持5秒钟，然后放松，重复10次。2、股四头肌收缩取俯卧位，在踝关节下垫入毛巾卷，致使足部悬空，将脚踝向下压入毛巾卷。腿应尽可能伸直，保持5秒钟，然后放松。重复10次。3、直腿抬高仰面平躺，健侧膝关节弯曲，固定身体。患侧膝关节伸直，然后慢慢抬起腿约15cm，然后保持5秒钟。每次持续以15cm为增量继续提升。反转程序，并返回起始位置，重复10次。提高训练：在开始之前，为脚踝增加重量，从0.5公斤的重量开始，并在4周内增加最多2.5公斤的重量。4、臀部Tucks仰面朝上，两腿屈曲，收紧臀部肌肉。保持5秒钟，然后放松，重复10次。5、直立举腿试验必要时需要支撑自己。慢慢向前抬起腿，保持膝盖伸直，返回起始位置，重复10次。提高训练：在开始之前，为脚踝增加重量，从0.5公斤的重量开始，并在4周内增加最多2.5公斤的重量。中级锻炼计划1、仰卧膝关节伸展仰面朝上，在膝关节下面放置一个毛巾卷。伸直膝盖（以毛巾卷做支撑）并保持5秒钟。慢慢回到起始位置，重复10次。高级：在开始之前，为脚踝增加重量，从0.5公斤的重量开始，并在4周内增加最多2.5公斤的重量。2、依靠椅子背，部分深蹲身体站在带靠背的椅子或者柜台前约16-30cm，然后用手扶着椅背或者柜台，固定好身体，在保持背部挺直的同时，慢慢弯曲膝盖。不要低于90度，保持5-10秒，慢慢回来，放松，重复10次。3、站立股四头肌伸展单手扶墙，固定身体，把患侧腿前向后屈曲，用手拉着足背，轻轻地将脚跟拉向臀部，感觉腿部前方伸展，保持5秒钟，重复10次。高级锻炼计划1、单腿膝关节半屈曲以椅背为依托，固定好身体，然后没有症状的腿抬起，离地，患侧腿慢慢屈曲，降低自己的体位，保持整个脚掌不要离地，不要过度练习，然后伸直到起始位置，放松，重复10次。2、蹬踏升高，正前方面前放置一个大概15cm高的踏板，伤腿蹬踏上去，然后用力单腿站立上去，然后退一步回到起始位置。 随着强度的增加，增加平台的高度，重复10次。3、蹬踏升高，侧方患侧方向放置一个大概15cm高的踏板，伤腿蹬踏上去，然后用力单腿站立上去，然后退一步，回到起始位置。 随着强度的增加，增加平台的高度，重复10次。4、坐位膝关节伸展坐在椅子上，固定好身体，在前方放置一个台子，台子高度低于椅子高度约10cm，把伤腿足跟自然放松，放在台子上，然后膝关节伸直，保持5秒钟，然后慢慢回到起始位置，重复10次。5、仰卧腿筋伸展仰面平躺。弯曲臀部，抓住大腿，慢慢伸直膝盖，直到感觉到膝盖后面的紧绷。保持5秒钟，然后放松，重复10次。用另一条腿重复一遍，如果感觉不到这种伸展，请微弯曲臀部，然后重复。不要反弹！ 保持稳定，持久的伸展，以获得最大的益处。6、仰卧在墙上腿筋伸展门框边放置一个瑜伽毯，平躺上面，健侧腿伸到门框旁边。将伤腿伸直，脚跟靠在墙上。离墙越近，伸展越强烈。膝盖弯曲后，将臀部向墙壁移动，现在开始伸直膝盖。 当感觉到膝盖后面的紧绷，保持5秒钟，然后放松，重复10次。用另一条腿重复一遍。7、运动自行车如果可以使用健身车，请调整座椅高度，使脚底接触踏板并完成一次完整的旋转。慢慢增加自行车的张力。骑自行车运动：每天开始蹬踏10分钟。每天增加一分钟的持续时间，直到每天蹬踏20分钟。步行：对于手术恢复的中期阶段（2周后），散步是一项极好的体育锻炼活动。跑步：建议在手术后的一段时间内避免跑步，以保护膝盖。限制的长度取决于手术类型。运动后疼痛或肿胀：当增加锻炼计划的强度时，可能会遇到暂时的挫折。如果膝盖在特定的运动活动后肿胀或疼痛，应该减少或停止活动，直到感觉好转。

半月板损伤的机制及治疗一、半月板解剖与功能1半月板解剖内侧半月板为C 形内侧半月板外周与关节囊相连外侧半月板为O 形在腘肌腱裂孔处外侧半月板与关节囊没有连接2半月板的分区半月板的血管解剖半月板旁的毛细血管网起源于膝动脉的内下和外下分支半月板旁血管丛形成了周缘血管以及放射状的穿入血管3半月板撕裂的分区4半月板功能行使缓冲稳定装置的作用通过将股骨髁锁定在胫骨上而发挥稳定的作用传递负荷减震稳定关节润滑及营养关节本体感觉二、半月板撕裂的模式1半月板的撕裂模式2损伤机制退变：半月板质地发生改变，而结构完整破裂：半月板位于胫股关节间隙间大小不匹配——盘状半月板、宽大半月板胫股关节过度移动挤压、研磨，致半月板撕裂——关节不稳，外伤超出半月板正常活动范围3临床表现症状：最常见临床表现是膝关节疼痛，其它包括膝关节肿胀、打软腿、关节弹响、关节交锁和关节功能障碍。体征：股四头肌萎缩、关节间隙固定而局限的压痛、浮髌实验阳性、膝关节过伸或过屈痛、McMurray试验阳性等。三、半月板损伤的治疗保守治疗部分切除（成形）全部切除缝合移植1保守治疗无症状的稳定性半月板损伤：<10mm的稳定半月板撕裂<50%垂直厚度的不完全撕裂深度<3mm的横形撕裂不伴交叉韧带等其它关节内结构损伤无症状的退变撕裂2半月板成形指征：不宜进行半月板缝合或保守治疗的患者原则：尽可能多的保留正常半月板组织；尽可能少的损伤其它正常组织；关节退变与半月板切除量成正比3半月板成形术后半月板功能缺失导致进行性退化性关节病4半月板切除半月板切除后26年：5半月板修补理想的修补指征红白区/红红区运动损伤年轻患者（<45岁）合并ACL损伤裂口>1cm纵型撕裂6影响半月板愈合的因素撕裂位置ACL稳定性撕裂长度急性或陈旧损伤半月板侧别7半月板修补技术The T-Fix TechniqueUltraFast-Fix四、UltraFast-Fix使用要点1半月板上下表面缝合2缝合密度垂直褥式：每隔5mm一次缝合水平褥式：两针之间间隔5mm3半月板缝合愈合率近年的一项针对半月板桶柄状撕裂修补的研究结果表明：82.1%完全愈合+7.5%不完全愈合=89.6%愈合率半月板修补术后的康复支具伸膝位制动4~6周术后即可开始活动度训练，4周内屈膝<90°4周部分负重，6周完全负重12周内不做深蹲

1.如何确诊骨性关节炎呢?如果你在一个月内反复发作的膝关节疼痛，时轻时重，关节活动时有摩擦音，早晨起床的时候会有短暂的僵硬感，年龄大于40岁，X片可见到关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨赘形成或骨质增生，这时候基本可以考虑是骨性关节炎了。2.早期膝关节经常性疼痛该怎么办?关节保护性措施：适当休息、减肥,防止关节过度运动和过度负重,避免机械性损伤。物理疗法：多适用于膝关节骨性关节炎的慢性期，对解除亚急性期炎症也有较好的疗效。可选用多种理疗形式,包括热敷、电疗、磁疗、红外线、水疗、矿泉浴、泥疗、蜡疗及离子透入法等。加强患肢功能锻炼：增加关节活动范围的锻炼，增强肌力的锻炼。3.如果确定是OA后，临床上可供我们选择的治疗手段：(1).氨基葡萄糖/软骨素/营养品;(2).NSAIDS非选择性非甾体类抗炎药如芬必得、扶他林等(同时抑制Cox-1及Cox-2);(3).Cox-2抑制剂如塞来昔布;(4).局部用药：辣椒素贴、水杨酸甲酯(乳膏，贴剂)等等;(5).功能锻炼;(6).冷疗或热疗;(7).膝部支具;(8).甾体类激素关节腔内注射;(9).透明质酸关节腔内注射等等。4.这些药物治疗效果如何，有无副作用?相信上述的这些药物很多患者都是非常熟悉的，这里面有几个方面需要专门提一下。所谓的营养品比如抗氧化剂如褪黑素、维生素A,C,D,E，到过美国的人都知道，美国人都爱吃这个，中国人好补钙，美国人喜欢补充维生素，但是有报道认为这些药物能够有轻中度的止痛作用，但效果通常不会在短期内显现出来氨基葡萄糖是很多骨科医生喜欢处方的一种药物，但是关于像氨基葡萄糖、软骨素等这一类的所谓软骨营养药物，现在有很多研究都倾向于认为，他们和安慰剂的效果差不多，也就是还不能对他们寄予过多的希望，如果要服用的话建议连续服用2-3个月，能够缓解疼痛，改善功能，短期内不可能产生什么效果，好处是副作用小。NSAIDS常用的有阿司匹林，布洛芬，萘普生，是骨科医生最为熟悉的一类药物，止痛效果明确，公认的副作用是容易导致高血压。Cox-2抑制剂如塞来昔布，临床上我们很多医生现在更喜欢使用这一类的药物，是和NASID有区别的，可以抑制关节内无菌性炎症的发展，但有报道认为，可能会造成心血管问题。5.有医生建议我在关节内注射药物，能不能接受?当骨性关节炎发展到中重度阶段的时候，国外的医生更喜欢选择在关节腔内注射一些药物，最典型的比如关节内注射激素或者透明质酸，激素能抑制关节内炎症的发展，注射后通常都能明显改善症状，缓解长期以来的疼痛，患者的满意度还是比较高的，作为一种治疗手段当然是可以接受的。但还是要注意到它的一些副反应，如导致关节周围腱性组织的断裂，关节周围软组织的萎缩或失营养，还有可能导致医源性的关节内感染。在国内很多骨科大夫更喜欢注射透明质酸。骨性关节炎的患者，关节内滑液分泌减少，而透明质酸在关节中是不可或缺的，是滑液的重要组成部分，有缓冲、保护，营养润滑关节的作用，而随着病情的发展，体内的透明质酸的分子量和浓度都会不断下降，这个时候我们给关节腔内适时补充一些透明质酸，能缓解关节的疼痛，而且它们作用能在体内维持较长的一段时间。透明质酸的作用在国际学术界争论还是很大的，有人认为没有确切证据认为HA能够改善病人的生活状态，也没有确切证据认为HA能够推迟或避免TKA，但对疼痛的改善要好于安慰剂，但也有人认为透明质酸确实有很好的效果，中国还需要在这方面总结出自己的数据来。6.何时需要采取手术方式来治疗?一般来说，上述的所有治疗方法都无法取得效果，同时病人的症状还在持续性的加重，甚至由活动时才出现疼痛发展到静息时也出现了疼痛，严重的时候病人甚至无法正常行走，关节的活动度也受到了明显的限制，比如不能完全伸直，或者不能完全屈膝，这些都表明骨性关节炎进入了中晚期，根据有关的影像学资料，医生会建议采用不同的手术治疗方法。7.关节镜手术是微创的吗，能解决哪些问题?关节镜手术确实是微创手术，也无需切开关节，术后恢复很快，除了可以对关节进行灌洗，排出那些炎性的物质外,还可进行诸如滑膜、骨赘和游离体切除、关节面修整、软骨下骨钻孔、半月板修整及髌骨外支持带持带松解等手术。多数病人做了关节镜手术后关节的疼痛都能得到不同程度的缓解，而最重要的是关节镜还能让医生对关节内的病变情况作出准确的判断，比核磁的意义还要大。8.有时候我要求医生给我做关节镜手术，但医生说我做关节镜没有什么作用，建议做其他的手术，这是怎么回事呢?确实，当病人的骨性关节炎发展到中晚期的时候，关节间隙变窄，表明软骨破坏的非常严重，这个时候关节镜手术就没有办法了。膝关节虽然不大，但是实际上包含了三个间室：一个是髌骨与股骨形成的关节，也就是老百姓常说的碗盖骨，第二个呢就是胫骨与股骨形成的内侧的关节，第三个呢，就是胫骨与股骨形成的外侧的关节，当然骨性关节炎在终末期的时候会有全关节的软骨破坏，但很多病人来就诊的时候，多数只有一个或者两个关节出现问题。因此想在此提醒一下大家，当关节出现问题的时候一定要及时去找专业医生帮助诊断和治疗，因为随着现代医学的发展，在关节炎没有发展到最后不可收拾的地步之前我们还是有很多手段进行干预的。比如胫骨近端截骨术，通过对胫骨近端截骨,以矫正下肢力线的异常，把总是由内侧或者外侧关节所不该承受的重量转移分散出去，进而阻止或延缓膝关节骨性关节炎的病理变化而缓解症状。这种手术方法适合于那些年轻的，下肢力线有问题的病人，所谓的力线不正，比如我们亚洲人很多人是O型腿，O型腿的问题在于我们活动或者站立的时候，大部分的重量或者负荷都是集中在内侧的关节，长期的结果就会导致内侧关节的疼痛，截骨的目的就是把这个负荷转移到外侧去，避免内侧关节进一步损害。而对于年龄较大的病人，内侧关节炎很严重，但外侧关节却是好的，或者外侧关节炎很严重，而内侧关节却是好的，截骨已经不能有效改善症状了，我们还可以做单间室的置换，虽然称作关节置换，但由于只换部分关节，与我们通常说的那种全关节置换还是有着本质的不同，创伤其实是很小的，手术后病人的疼痛会得到显著的改善，还避免了全关节的置换。同样如果仅仅是髌股关节出了问题，也可以仅仅只置换髌股关节，同样也是创伤很小的手术。9.全关节置换可怕吗，效果到底怎么样，能用多少年?首先，膝关节置换永远都只能是最后的手段，不到穷尽一切治疗手段之后都不建议采用膝关节置换的方法，但如果膝关节骨性关节炎已经发展到终末期了，病人这时候的生活质量受到了严重的影响，有人甚至到了无法自理的程度，那么也不必怀疑这一手术的效果。近20年来，尤其是近10年，关节外科的发展势头非常迅猛，有人就曾经预言21世纪将是关节外科的世纪，其中最重要的标志就是关节置换技术，所谓的关节置换就是将病变的骨质去掉，然后换上人工的假体，像我们医院这样的三甲医院，这几年每年接受关节置换的病人数目都在6、7百台，关节置换手术可谓是一种革命性的手术。反过来说，如果没有关节置换，将会有大量的病人生活在无法解决病痛的痛苦之中，不夸张地说，可能会有很多病人出现生活无法自理甚至病废的情况，这些年随着人们科学素养的不断提高，很多人对关节置换也都不陌生，这也让我们和病人之间的交流变得更为容易些，但是也有相当一部分人对关节置换感到恐惧。其实，关节置换发展到现在，目前在国内已是完全成熟的技术了，就膝关节来说，膝关节置换术后的优良率已经达到95%以上。当然，有些病人的病情不合适做膝关节置换，我们通常叫做禁忌症，比如膝关节周围的肌肉瘫痪，这种情况，即使医生给换了一副完美的关节，但患者因为肌肉的瘫痪无法指挥膝关节活动。还有一种情形，比如说膝关节已长期融合于功能位，已经没有疼痛，这一类的病人我们也不会建议病人手术。也有不少病人会说，我有冠心病，有糖尿病，或者有高血压，是不是还能做手术，这里我想说，有这些基础病，当然会导致手术的风险增加，但现代医学的发展已让这些看上去很麻烦的疾病，不再是关节置换的禁忌症了，只要管控得当，手术的风险会降至最低，这一点也请病友们放心。另外大家可能还会关心费用的问题，一般来说，如果选择进口的关节，通常费用在5万左右，国产便宜一点，大概在3.5万左右，现在厦门医保覆盖的也比较好，如果是医保病人的话，自负的费用也很有限了。换了人工假体之后，效果到底怎么样，能解决什么问题，是不是可以正常行走?近十几年来，关节置换无论在设计、材质还是技术方面，都已日趋完美，对于各种关节炎比如骨性关节炎、类风湿关节炎、甚至强制性脊柱炎等等，发展到晚期的病人，这种时候病人基本都会出现行走时疼痛剧烈的情况，这时候病人关节内的软骨几乎都已破坏殆尽，那么膝关节置换就可以解决问题：一是消除关节的疼痛，因为在手术中会把病变的软骨去掉，同时切除掉炎性的滑膜组织；二是最大程度的恢复功能，手术完之后大多数病人能恢复日常的生活功能，比如上街买个菜啊，逛逛街啊，甚至外出旅游这些活动。当然，要想做到这一点，病人也要有积极的心态，要有主动锻炼的决心，毕竟是植入的假体，如果想真正成为自己的关节，是需要一定的时间和毅力的。那么，很多人最关心的是，如果我接受了这个膝关节置换的手术，一般能使用多久？通常来说，依照现代的关节置换技术，包括这个材料和设计，保证关节使用个15年是没有问题的，当然，作为人工的假体，就好比电器一样，你如果注意保护，同时也能节省着使用，那么就会减少假体的磨损，相应的，假体的寿命也会更长些。

腰椎间盘突出的病人该如何保养呢？我们都知道腰椎间盘突出是因为腰椎受到的压力增加，造成椎间盘内的压力增高，（由于腰椎间盘的髓核是半流体液压性质的），这有点儿像挤牙膏。所以会导致腰椎间盘向后突出，压迫神经根，引起腰腿疼痛的症状。 人是脊椎动物，人类的祖先从直立行走开始，解放了双手、开发的大脑，但是带来的副作用便是在下腰椎增加了负荷。尤其是腰4、5和腰5、骶1两个椎间盘。因此，在保守治疗的时候，主要是减轻腰间盘内部的压力，以减轻其继续向外突出的趋势，所以要卧床休息。 而且我经常告示告诫我的病人：不要弯腰，不要久坐，不要搬东西。 在腰椎间盘突出的治疗方面一般是遵循的是阶梯治疗递进的原则。 第一阶梯的治疗是卧床休息＋吃药，卧床休息是指严格卧床两周，除了吃饭、上厕所外都在床上。不要小瞧这一手段， 60% 一70%的病人都会有明显效果。如果无效， 第二阶梯的治疗室卧床＋吃药＋腰椎、按摩、推拿。如果再无效果， 则考虑第三阶段治疗?手术治疗。当然，也有突出巨大、或者腰椎间盘急性突出而需急诊手术的病人。腰椎间盘突出巨大、或急性突出会造成病人的瘫痪、或马尾功能障碍(也就是说大小便的功能障碍）。 所以在某些情况下，手术治疗是首选的，否则有下肢肌肉部分分瘫痪，大小便功能障碍的风险。