钱波医生的科普号

在人类中，起到区分个体性别的主角就是性染色体：X和Y染色体。人类是二倍体生物，其染色体都是成双成对存在的，每对染色体都是几乎没有形状差异的孪生姐妹。但是X和Y这一对性染色体就显得有点离经叛道了：按照从大到小的染色体编号模式，在23对染色体成员中，X染色体应坐在第8把交椅上，但是与它搭档的Y染色体只有它大小的三分之一，甚至比最小的22号染色体还要小一点。如果你是女性，性染色体是一对XX，那么一切正常，在女性细胞的复制与繁殖中，X染色体的行为和其它22对常染色体基本上没有差别：一样的两两互补配对，重组交换，你中有我，我中有你，彼此间朝着消弭差异的共同方向行事。但是一旦Y染色体加入遗传信息的阵营，性染色体变成一对XY，一切就改变了。Y染色体的个子太矮，根本无法与它的搭档X染色体进行完全的配对与重组互换，得委屈X染色体弓下腰来弯成一个圆环，然后蜻蜓点水一般与小Y染色体在顶端少量地配对、重组互换一下。这样的交换对于维护Y染色体长久的稳定性是不够的，因为在染色体的遗传规律中，如果没有重组互换的行为发生，就意味着走上灭亡的道路。那么Y染色体是如何保持长久稳定性的？这个秘密直到2003年才被科学家揭开，原来Y染色体的独特之处在于能够自身进行基因的重组互换。除了模样与行为上的不同以外，在携带的基因种类与数量上也有巨大差异。如Y染色体携带有启动男性形成发育的关键基因：SRY基因，在X染色体上没有这样的基因。X染色体能够携带2000到3000个基因，可怜的Y染色体只能携带20到30个基因。并且，Y染色体上的核苷酸序列看起来根本就是一堆毫无意义的垃圾山，很难找到基因的宝藏。这样的特性一度令人类基因组测序计划阻滞不前。性染色体在女性和男性细胞中具有这样巨大的差异，会不会因此造成遗传的紊乱呢？生命从来就是一个高度平衡体，女性细胞为了维持X染色体上的基因剂量与男性的一致，在普通的生活细胞中选择其中一条X染色体蜷缩起来，就像将不用的衣服装进衣橱，并挂上一把锁，封存。这个高度蜷缩而失去表达活性的X染色体就是所谓的“巴尔氏小体”。充满痛苦的进化历程Y染色体并不是一开始就存在的，而是基因突变的产物。在3亿年以前，性染色体X和Y的原始祖先与一般常染色体并无不同，在遗传过程中也都正常地进行着DNA的复制、染色体的联会及同源基因的重组互换。3亿年前的某一天，在其中一条原始性染色体上一个叫SOX3的基因发生突变，变成了名为SRY的基因。SRY基因是现代Y染色体上决定男性性别的关键基因。科学家们是怎样推断出这发生在遥远的3亿年前的事件的呢？动物分类学为此做出了重大的贡献。爬行动物的性别不是由性染色体决定的，它们通常由环境决定。例如乌龟、鳄鱼等，在阳光充足的水滩上发育成雄性；在阴凉的背阴环境下发育成雌性。比爬行类高级一点的是哺乳动物中的单孔类动物，如著名的鸭嘴兽、针鼹等。单孔类动物是具有Y染色体的最古老动物，它们的性别不再是简单地由环境决定。而哺乳动物与爬行类动物的分支进化发生在3亿年前，所以科学家们推断出Y染色体出现在那个年代。再应用分子生物学上的分子进化钟来估计，发现X和Y染色体上的SOX3基因与SRY基因也有了3亿年的分家史。SOX3的基因突变成了SRY的基因后，又发生了一个染色体倒转事件，使本是同根生的SOX3基因（在X染色体的底部）与SRY基因（在Y染色体的顶部），河汉相隔，老死不相往来。染色体倒转是染色体内部区段发生重组的一种较常见方式，这种行为常常导致染色体上基因的位置发生重新排列。而在Y染色体上发生的倒转基因又不像X染色体一样还可以在雌性的细胞中得到孪生姐妹的修复帮助，所以这些倒转了的区段还常常被Y染色体自身给切除掉了，结果随着时间的流逝，在没有备份可以弥补的情况下，可怜的Y染色体失掉了越来越多的基因，变得越来越萎缩，到今天只有X染色体的三分之一。在我们的鸭嘴兽祖先出现了Y染色体后，这条执意走独木桥的Y染色体就常常发生各种各样的基因倒转和删除事件，使得Y染色体上的基因越来越与众不同。在人类中的雄性中，Y染色体上只有两头的部分还保留着与X染色体进行重组互换的能力，而雌性的两条基因分布均一的X染色体在所有的部位仍进行着充分的重组互换。就这样，从没有差异的原始性染色体，经过了3亿多年的进化以后，Y染色体的结构发生了巨大的变化，在功能上也变得更加专一，成为启动雄性发育的扳机。漫长的冲突有意思的是，通过基因突变而产生的Y染色体与X染色体并不是一对天作之合，而更像是一对互不相让的冤家对头。X和Y之间的祸根最早在3亿年前埋下的。当时，一个基因的突变阻止了相同大小的X和Y染色体间的物质交换。它们各自的突变越多，因失去交换而产生的差异越大，就好像一个逐渐变成了湿润的南方水乡，另一个却因干燥成了广袤的北方旱地。这时原本功能相同的一个基因在“水乡”的Y染色体上时可以用钙造出坚硬发达的雄性头角，在“旱地”的X染色体上时却用它们来造营养丰富的乳汁。性别的差异就这样开始形成，并且为了使各自的性别得到进一步的强化，X和Y染色体招募了更多有利于性别凸显的基因，最终形成了维护性征的遗传大本营。这样的大本营中的基因成员对对方的成员一点都不友好。Y染色体上对雄性有好处的基因对雌性却常有坏处；反之X染色体上对雌性有利的基因总是企图摧毁雄性的特征。例如最近发现的一个在X染色体上的基因DAX与Y染色体上的SRY基因——男性性器官发育及精子生成的重要开关基因——就是一对恩怨不绝的对手。在正常男性细胞中，一份DAX基因会礼让一份SRY基因，男性特征正常显现，但在极少数基因异常的男性细胞中，他们的X染色体上有两份DAX基因，这时DAX基因就会攻打SRY基因了，并轻易地就将SRY基因给打败了，这样的人即使细胞仍然为XY型，但长得跟女人一模一样。在生物体中，战争的机器一旦被制造出来，马上就会启动。性染色体之间的斗争有时候简直就是将对方置之死地而后快，决不姑息。因为雌性有两条X染色体，雄性有一条X一条Y，所以当雌雄两对染色体相遇时，有四分之三是X，只有四分之一是Y。这样，X染色体进化出攻击Y染色体能力的可能性，是Y染色体进化出攻击X染色体能力的可能性的3倍。Y染色体上的所有基因都可能受到层出不穷的X基因的攻击，最后Y染色体丢盔弃甲，只得把绝大部分已被瞄准的基因“关闭”或者切除。这就是Y染色体越来越短，越来越“沉默不语”的深层苦衷！这场旷日持久的战争使Y染色体如此萎缩，在遗传上又是如此活力不够，以至于生物学家们一度对它的看似必然消亡的命运担忧不已。世界上研究Y染色体的权威专家戴潍？佩奇在那段预示不妙的日子里，在他的茶杯上亲自写下这样的话“拯救男性”。Y染色体顽强自保然而，令科学家没想到的是，Y染色体还有极顽强的一面。Y染色体的确虽然是人类所有染色体“书本”中最为短小的一本，但它的内容并不容易被人类掌握。在人类基因组测序计划初期，科学家们发现，Y染色体的中间区段有太多太多的重复基因和没有任何生理功能的惰性基因，要想从片区域鉴定出某个具体基因，实在是一件叫人发疯的事情。一位致力于Y染色体研究的科学家形象地说，分析Y染色体上的基因，就像让你走入一个由镜子搭起来的小屋里，到处都是一个相同而成镜像的影子，甚至无法辨清天花板和地面。直到2003年，科学家才搞清，Y染色体上大量的“影子”基因实际上就是一些所谓的遗传密码的回文结构。例如ABCDEFG和GFEDCBA就构成了一对回文结构，也可以说互成镜像。曾经使科学家们懊恼不已的镜子，又成了使他们顺利踏入Y染色体神秘殿堂探求秘密的通道。这些让人无法辨别的“影子”基因，竟然在保证弱小的Y染色体亿万年不再继续退化做出了巨大贡献。其它所有染色体都具有与其孪生伙伴配对重组互换的能力，Y染色体则只能在两端与它的伙伴X染色体重组互换而得到修复与保存。那么Y染色体中间区段如何保持它的长久稳定呢？原来，就是依靠这些回文结构，小小的Y染色体可以从中间弯起来，让自身对等回文部位配对并发生重组互换，如果中间某个基因不幸突变，他就可以从它对面的回文备份中得到修复。真是特立独行的Y染色体，在缺少孪生伙伴的情况下，竟然以自力更生的方式得以保全自己的身家性命！因合作而拯救然而，基因的对抗升级是一件很危险的事。我们很容易理解一个集体中的成员不达成默契的合作，必定会使集体的利益受到损害。长久不绝的基因战争必定使战争的受害者——人体的生存状况走向式微。如果所有X染色体上的基因都想杀死含有Y染色体的精子，人类将不再有男子，最终也使X染色体上的基因失去了繁衍的机会。所以X与Y之间几亿年前就开始的战争到了后来渐渐平息下来，演变成一个非常理智而微妙的游戏——这就是被威廉阿莫斯等人发现的“有选择地清扫”的游戏规则。经过漫长的年代，在Y染色体基本屈服以后，X染色体只会时不时地清扫Y染色体上那些与自己雷同的基因，而譬如SRY这种控制男性化的罕见基因，在正常细胞中，X染色体从来不去打扰它（但异常时X染色体偶尔也会露出其本来的峥嵘面目，要对SRY基因攻击一番，譬如前面所说的X染色体上有两份DAX基因时）。那些行使“清扫”功能的基因是一种推动人种女性化的基因，如果没有SRY 基因向男性化扳回的平衡作用，人类的性别最终也要失衡。当然，有人又该问了：为什么在Y 染色体的两端存在着的与X染色体相同的可以互换的基因没有受到“清扫”呢？答案很简单，这些基因——数量大约为5个——不是性别决定的专门基因，他们的功能仅用来维护细胞的基本生命活动，也就是一些“看家基因”，所以似乎没有必要清扫。从一定意义上来说，X与Y染色体之间长达数亿年的战争以Y染色体的妥协而告终，并使Y染色体变成最弱小的染色体。但就这个看似很可怜的小家伙，今天却成为人类社会的主宰力量，真是令人不可思议。

健康科普讲座凉白开——放置不能超过3天，因为产生的亚硝酸会影响红细胞的带氧能力；时间再长会产生亚硝酸安易得食道癌、胃癌、肝癌。六种保健饮料：绿茶——含有茶多芬抗癌，每天4杯防治癌细胞分裂；绿茶含氟用其饭后要漱口，使牙齿坚固没有蛀牙；茶丹宁能增强血管柔韧性；补充钾，防止夏天没有劲儿。红酒——红葡萄皮含有逆转醇可以抗自由基从而延缓衰老；抗氧化防治心脏病，防止心脏促停（30岁－50岁死亡率高于老年人，每两个人就有一个高血脂，心脏容易突然停博。注意过大过粘过硬食物容易突停。）；还能降血压降血脂。吃红葡萄可以不吐葡萄皮，白葡萄要吐否则拉肚子。但应洗净再吃防止吃进去农药。（红葡萄酒每天不能超过50-100毫升，白酒10毫升，啤酒300毫升，小量饮酒健康之友。）豆浆——牛奶含有乳糖，不易吸收，豆浆含有寡糖100％吸收，而且豆浆含有的钾钙磷镁不少于牛奶。且牛奶不含抗癌物质，豆浆含五中抗癌物质，尤其是叶黄铜专门预防和治疗乳腺癌。但也不必停牛奶定豆浆。酸奶——维持菌群平衡可防病。注意酸奶应注意保存在冰箱里，有条件应长期食用。骨头汤——含有婉胶延年益寿，吃完肉不要把骨头扔掉。蘑菇汤——是促进免疫力最好的。主副食、粗细粮、静动比例6：4（黄金分割0.618）。新生婴儿5个月之内母乳好，5个月之后应注意外加营养。谷豆菜应多吃：老玉米——防治高血压，动脉硬化。每五个人就有一个高血压。买点玉米面早上煮玉米粥喝很方便。小米——键脾除湿、镇定安眠。晚上喝一碗小米粥促进睡眠。荞麦——含有亚油酸，防治糖尿病，含有纤维素，不得肠胃病。淘米水——碱性的，可以用淘米水洗瓜果蔬菜，农药是酸性的正好中和。薯类——比如地瓜、山药、土豆、马铃薯。可以吸收水分、滑润肠管不易便秘；吸收脂肪、糖（防治糖尿病）、毒素。燕麦——降胆固醇、降甘油三脂，对肥胖的糖尿病人和发育期小孩好。芝麻——含铁较多。豆类——中国人缺少优质蛋白。大豆行动计划：一把蔬菜一把豆，一个鸡蛋加点肉。大豆含有宜黄铜专门防治乳腺癌。禁忌食物——松花蛋含铅不能常吃，臭豆腐含硫化氢损坏脏器，味精含有谷氨酸加热即变焦化谷氨酸，致癌，超过10克，影响生殖细胞。方便面含有防腐剂，葵花籽含有不饱和脂肪酸影响肝功能。菠菜40岁以上不要吃，因为含有草酸辛没有抵抗力与钙结合使缺钙。*肝1公斤含有400克胆固醇。烤牛羊肉，含有苯和荸都是致癌物。腌菜泡菜含有亚硝酸氨致癌不能长期吃。油条是明矾含有铝，损坏肾脏，影响记忆力。胡萝卜——含有维生素A，养眼；还有一点抗癌作用；保护粘膜不得感冒；养头发，养皮肤，养粘膜。有美容作用。南瓜——刺激β细胞产生胰岛素不易得糖尿病。苦瓜——产生类胰岛素物质也不易得糖尿病。番茄（西红柿）——需要加热才产生番茄素，番茄素抗癌。尤其抗妇女科癌症，如子宫颈癌；还抗前列腺癌和睾丸癌；其它还抗膀胱癌和胰腺癌。注意生吃不抗癌，所以要经常使用西红柿炒鸡蛋这道菜。大蒜——要生吃，切片或捣碎，空气中放置15分钟后使其氧化，产生大蒜素，再食用。忌加热，若炒菜时放应在菜快熟时放。抗癌之王。黑木耳——防治心肌梗死，比阿司匹林效果还好。（过年时应吃）花粉（强烈推荐）——植物中最好的东西。（花粉是一种生命体，是植物传宗接代的精细胞，几乎含有植物的根、茎、叶、果实的全部营养成分，是人类史上完美的春天然营养佳品。）不同品种的花粉有不同的功能，如降血压、软化血管、抗病毒、调节内分泌、防治习惯性便秘、促进睡眠、提高免疫力、减肥、减少脂肪、减少血脂等等；对前列腺增生的治愈率达97％；花粉还有美容、去斑、去皱的作用。生产花粉的工艺包括破壁、消毒、脱敏等高科技程序，所以需要购买有品牌的产品，质量才有保证。适合的人一定要坚持食用。螺旋藻——21世纪最优质蛋白、营养价最全面最均衡的碱性食品。可以降血压降血脂，防治心脑血管疾病；为糖尿病人补充蛋白，维生素，稳定血糖，防治合并症；促进溃疡病愈合；治疗肝炎；含有藻辐康可抗辐射；抗氧化、抗病毒、抗肿瘤、提高免疫力。血癌由于家用电器，尤其微波炉辐射面7米以内。房屋装修甲醛，半年后入内。小孩子癌症发病率较高应注意预防。多喝绿茶，萝卜抗辐射。有氧运动——国内外最经济最有效的运动方式。其定义为运动后能增加氧气的吸入，运输和利用的运动。耐久性运动。中等强度，有一点气喘。运动量每天最好不要超过1小时。每周3－5次。比如散步和慢跑、游泳起自行车、爬楼梯、健康舞。放风筝等等。不要一心二用。不要促停。不要马上喝水和洗澡。锻炼时间——9点以后开窗户。早上不要锻炼，尤其老年人早上不能剧烈锻炼，可以散步等。因为空气中二氧化碳较浓，还有一些有害物质沉淀，下雨和有雾的时候也不要锻炼，因为雾是细菌和微生物的载体。午觉应在饭后半小时，睡一小时左右。晚上开始睡觉应在十点到十点半。睡觉前最好洗个热水澡，帮助睡眠。良好心情——不要拿别人的错误惩罚自己。若不得不生气请不要超过五分钟。应学会躲避、转移和释放。要多笑。心情不好应该发泄、尤其男生要哭出眼泪。

(多吉美)索拉非尼(sorafenib)是一种针对VEGF及其 受体的多激酶抑制剂，是第一个经美国FDA批准用于转移性肾癌治疗的靶向治疗药物。2006年11月底正式在我国上市。为使大家能减少在使用新 药过程中带来的一些问题或困惑，我们将文献报道 中有关索拉非尼用药过程中发现的毒副作用、发生 机制及其处理方法综述如下，供大家参考：l. 循环系统副反应 1．1 血压升高 血压升高是(多吉美)索拉非尼治疗过程中最常见的毒副反应之一，发生率为12％～75％_2—12l，一般在治疗开始后3～4周时出现，与药物相关的高血压多 为轻到中度。Veronese等研究显示：20例转移性肾癌患者经索拉非尼治疗3周后，75％患者收缩压升高大于10mmHg，60％患者血压升高20mmHg，平均升高20．6mmHg。 引起血压升高的确切机制尚不清楚，Veronese等检测患者治疗后血液中VEGF、儿茶酚胺、肾素及醛固酮水平，未发现这些因子或激素水平变化与 血压升高有明显相关性。主动脉增加指数(CAIx)及主动脉脉搏传导速度(APWV)均比治疗前增加，但与收缩压增高无相关性。治疗期间动脉血管壁僵硬，弹性减退，但此变化不能确定是血压升高的原因还是结果。他推测患者血压升高机制可能因索拉非尼直接减少血管形成数目、破坏内皮细胞功能及改变一氧化氮代谢而引起。接受索拉非尼治疗的患者应该密切监测血压变化，特别是在治疗的最初6周内。治疗期间血压升高的患者停药后血压会下降，一般不需处理，但对血压升高明显(患者血压≥160／100mmHg)和／或出现相应症状的患者需要进行降压治疗。由于索拉非尼主要在肝脏内通过细胞色素氧化酶CYP3A4介导的氧化作用分解，因此有学者建议应避免应用抑制CYP3A4代谢通路的钙离子拮抗剂(如地尔硫革、维拉帕米、尼群地平等)治疗索拉非尼引起的 高血压，以防止索(多吉美)拉非尼药物在患者体内蓄积增加不良反应发生率 j。索拉非尼治疗后可能最终激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，因此，降压治疗最好选用血管紧张素转换酶抑制剂(如卡托普利、依那普利、贝那普利及西拉普利等)治疗；部 分对血管紧张素转换酶抑制剂过敏或不能耐受的患者可应用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂治疗(如氯沙坦 钾、缬沙坦、伊贝沙坦及替米沙坦等)。对应用降压药物后仍严重或持续的高血压或出现高血压危象 的患者需请心内科医师指导治疗并考虑永久停用索 拉非尼治疗 。 1．2 甲下线状出血 应用(多吉美)索拉非尼治疗后，部分患者指端可出现无痛性甲下线状出血，较少出现在足趾。此症状常出 现在伴有感染性心肌炎、风湿性关节炎的患者，常 被视为血栓形成、栓塞的先兆。健康人指端受创伤时也可出现类似症状。发生机制可能与药物作用于VEGFR有关。因VEGFR被阻断，使甲床部位的毛细血管生理性修 复功能受损。但也有研究者提出通过检测甲床毛细血管功能而监测抗血管生成药物的疗效。甲下线状出血可随指甲生长逐渐消失，无需特殊处理 。1．3 心脑血管意外、血栓性疾病等。抑制血管生成是(多吉美)索拉非尼主要作用，因此有可能引起心脑血管意外、血栓性疾病等。有研究发现和索拉非尼组治疗相关的心肌缺血／心肌梗死的发 生率(2．9％)高于安慰剂组(0．4％)，发生此类不良反应时应暂时或长期中止索拉非尼的治疗。2 皮肤不良反应 (多吉美)索拉非尼引起的皮肤毒副作用比较常见，有些皮肤症状影响患者的生存质量。常见的皮肤反应包括瘙痒、手足综合征、皮肤干燥、多形红斑、剥脱性皮炎、痤疮、毛囊炎、皮 疹、湿疹、荨麻疹、脱屑等；皮肤脱色或毛发褪色、脱发。也有学者注意到有时皮肤毒副作用与疗 效有相关性，提示皮肤反应可能会作为药物疗效的 标志。 2．1 手足综合征用药2～4周后掌跖部位出现对称性红斑，疼痛、肿胀，常伴有感觉异常(针刺感或热敏感)， 在温暖环境中加剧。足部皮损严重时患者可出现跛行。有时红斑也会出现在指端、甲周。皮损还常伴有角化过度和脱屑，因而与阿糖胞苷、氟尿嘧啶、 表阿霉素等化疗药物引起的手足综合征有明显区别。发病机制尚不明确。由于皮肤角质形成细胞不 表达VEGF和FLT3受体，因此，推测皮损发生机制可能与(多吉美)索拉非尼直接毒性反应有关。 针对手足综合征的治疗现主要是维持病变部位皮肤完整性，预防皮肤感染发生。皮疹常呈剂量依 赖性，停药后迅速消退，有些患者减药后再次用药不再出现皮疹。治疗以对症治疗为主：如应用润肤霜保护病变皮肤，穿柔软的衣服和鞋以减少对皮损 的摩擦、挤压，避免手足接触化学类物品等。如患者不能耐受，可先停药1～2周后再用药或减少用 药剂量，严重患者需终止用药。2．2 面部红斑疹 用药1～2周后患者颜面T形区及头皮部位可出现红色斑疹，常伴有头皮感觉麻木。皮疹随温度 增高而加重，一般在用药几周后会消退或消失。 其发生机制不清。绝大多数面部红斑疹患者不需要任何治疗，对部分发生2～3级毒副反应的患者可局部应用2％的酮康唑霜剂或洗剂。2．3 皮疹、瘙痒 常发生在患者的面部、颈部、上部肢体等。其发生机制不清。推荐应用不致敏的药物清洗患处皮肤，应用润肤霜保护病变皮肤，病变局部不要应用激素类药 品，避免应用导致皮肤干燥的物品，避免日晒，穿宽松合体的衣服以减少摩擦病灶。可口服抗组胺 药，也可局部应用。若局部皮疹感染可应用抗生素治疗。瘙痒可应用甘石洗剂、氧化锌等药物治疗。 2．4 脱发、皮肤干燥脱色或毛发褪色等 抗血管治疗可能引起脱发、皮肤脱色或毛发褪 色等，一般在治疗5～6周时出现，停止治疗2～3周后恢复。其机制可能与阻断毛囊黑色素干细胞或c—KIT 信号传导通路，影响了与黑色素生成有密切关系的 酪氨酸酶(TYR)及其蛋白的活性。可采用以下措施以减少脱发的发生：开始治疗前，剪短头发，梳理时要顺其自然，避免用力梳 理；洗头时动作要轻柔，要使用含蛋白质的软性洗 发剂，洗后头发宜自然风干；避免烫发，尤其是化学烫发和染发；治疗过程中可戴冰帽，以降低头皮 温度，使头皮血流减少，毛囊生发细胞代谢下降可 减少脱发；可口服维生素E等自由基清除剂；试用毛发营养剂均匀地涂在头部，到达头皮，可以降低脱发的发生率。患者避免日晒，必要时戴假发。 3 胃肠道反应应用索拉非尼治疗过程中会出现胃肠道毒副反应，各家报道发生率不完全一致，胃肠道反应(95％)：腹泻(58％)、恶心(30％)、呕吐 (24％)、胃炎及口腔粘膜炎(35％，包括口干和舌痛、吞咽困难)、消化不良、食欲减退(47％)、便秘(32％)、胃食管反流、胰腺炎等。3．1 腹泻 一般为轻中度腹泻。胃肠道毒副反应发生的确切机制尚不清楚，可能与索拉非尼进入胃肠道后吸收时间较长，药物在代谢过程中其酸碱度随着变化，此变化可直接刺激胃肠道粘膜引起腹泻等症状。 一般可通过食用少渣、低纤维、易消化饮食来缓解，不需要调整治疗药物的剂量。腹泻次数多时 可考虑应用阿片类制剂治疗，如口服盐酸洛哌丁 胺，首次口服4mg，每日剂量不超过16mg，分次给予。常规治疗无效者可考虑使用可乐定、利达脒或一些吸附剂等药物治疗。止泻的同时可使用粘膜保护剂如思密达等。腹泻次数多，脱水严重的患者要 及时补充水和电解质，维持水和电解质平衡，并补足营养。 3．2 恶心、呕吐、食欲减退 其发生情况及机制与腹泻的发生类似。通过饮食调节可减轻症状，如药物不与食物同服(宜在进食1小时前或进食2小时后服药)；建议吃高蛋白高热量清淡的食物，少量多次吃。轻中 度症状可考虑甲氧氯普胺(胃复安)、地塞米松苯海拉明联合应用提高止吐效果；必要时每天一次氯丙嗪治疗也能有效控制恶心呕吐症状；症状严重时 需应用5一HT3受体拮抗剂(恩丹西酮、凯特瑞、欧必停等)治疗，脱水严重时要适当补充液体及电解质。 3．3 口腔粘膜炎、口腔溃疡及胃炎 发生的机制不明确，可能与治疗后正常的血管 形成异常，进而导致口腔粘膜生理性修复障碍有关。 每日饭前及睡前刷牙漱口，保持口腔卫生；尽 量吃软食，少量多餐，忌吃过硬过冷过热及辛辣食物。可用无刺激性口腔清洁剂如过氧化氢与生理盐水1：1混合液等进行口腔消毒。口腔溃疡较轻时， 可用洗必泰口腔溃疡贴膜治疗；对中度或重度口腔 疼痛者，可局部用药如2％利多卡因、硫糖铝、苯 海拉明等。出现霉菌感染可用制霉菌素1O万U／ml 润漱口腔，并用3％的苏打盐水漱口。1 4 造血系统不良反应 造血系统的常见毒副作用主要包括：贫血、中性粒细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少、增加出血风险等。 曾经有报道索拉非尼可能引起骨髓抑制(如中 性粒细胞减少和血小板减少)及贫血，但其确切的机制尚不清楚。因此，既往进行过骨髓抑制治疗(包括放疗和化疗)的患者在应用此类药物时应谨 慎，要密切监测血象变化，必要时需输血治疗。 4．1 淋巴细胞及中性粒细胞减少症 密切检测白细胞变化，一般不主张输注白细胞。白细胞小于1×10／L，中性粒细胞小于0．5×1O／L时可考虑应用抗生素预防感染，并需保护隔离并停药。若出现发热症状及合并感染时应给予广 谱抗生素治疗，可考虑输注浓缩白细胞，应用集落刺激因子如粒／单细胞集落刺激因子(GM—CSF) 及粒细胞集落刺激因子(G—CSF)等。 4．2 血小板减少症 血小板减少时要密切检测血小板计数变化，同 时注意患者的出血症状。一过性血小板减少时(血小板小于50×10／L)可考虑应用小剂量糖皮质激 素或止血敏等预防出血。血小板低于20×10／L或有出血时应考虑输注血小板、大剂量止血敏及激素(泼尼松等)。必要时应用集落刺激因子或白细胞介素一11，刺激巨核细胞的生长和分化。4．3 增加出血风险 其确切机制不清。由于索拉非尼可增加患者出 血风险，因此，同时合用抗凝血药物(如华法林)治疗的患者应定期进行相关检查；有活动性出血 (如胃肠道出血)倾向的患者应慎用。一旦出血需 积极治疗，严重出血时应永久停用索拉非尼治疗。4．4 贫血 监测Hgb和HCT水平。适当补充含铁吩咐的 食物。4 5 肝胆系统异常 转氨酶短暂性增高(22％)、脂酶增加、淀粉 酶增加、碱性磷酸酶短暂性增加、胆红素增加等。因其能加重对肝肾功能的损害，引起转氨酶短 暂性增高、脂酶增加、淀粉酶增加、胆红素增加 等，因此，患有肝脏疾病、黄疸(肝炎肝硬化等) 或肾病(肾炎等)的患者应慎用。6 其他副作用6．1 全身反应索拉非尼在治疗的过程中可能出现如疲劳乏力 (73％)，虚弱、疼痛(78％)：包括头痛(19％)、腹痛(19％)、口痛、骨痛、关节(12％)和肌肉 疼痛(11％)，体重减轻(33％)、发热、声音嘶 哑等流感样症状，向患者交代这是常见的反应，不 代表治疗无效，鼓励患者适当休息，必要时给予对 症及支持治疗。E8,9] 6．2 内分泌异常(甲状腺功能减退) 要密切监测甲状腺功能，严重患者需适当补充 甲状腺激素。 6．3 感染 活动性感染(包括真菌感染或病毒感染)患者 在应用索拉非尼前宜先进行相关治疗。6．4 出生缺陷、流产 根据(多吉美)索拉非尼动物实验结果及其作用机制，女 性在服用索拉非尼期治疗期问应采取避孕措施；若在服药期间怀孕，告知患者此药对胎儿的危害性。6．5 营养代谢异常 应用索拉非尼过程中可能出现低磷酸盐血症 (15％)、脱水、低钠血症。伤口愈合并发症在服用索拉非尼对伤口愈合的影响尚未进行专门的研究。7 小结文献报道中绝大多数患者对(多吉美)索拉非尼治疗有良好的耐受性和依从性，常见不良反应总的发生率：皮疹(31％～34％)、腹泻(30％～43％)、手足综合征(19％～30％)、乏力(18～37％)、血压升高(12％一75％)等。所发现的毒副反应中大部分为1或2级，随机对照研究结果显示(多吉美)索拉非尼治疗晚期肾癌发生Ⅲ级和Ⅳ级毒性反应最常见的是皮肤症状，其他胃肠道症状、疲劳、高血压，其发生率分别为8％、4％、2％、3％，而安慰剂对照组其发生率分别为1％、3％、1％、1％，统计学分析显示Ⅲ级或者Ⅳ级不良反应发病率治疗组和安慰剂组相当。由于因严重不良反应而终止治疗的患者比例治疗组是10％，安慰剂组是8％。大多数不良反应可通过减少药物用量或停药而得到缓解

粘液癌（有时被称为胶质样癌）是浸润性导管癌（肿瘤源自导管内，但向管外生长）的一种很少见的亚型，约点所有乳腺癌的2-3%。粘液癌镜下由漂浮在粘液池内的异形细胞组成，这种粘性光滑的粘液是粘液癌的重要组成成份。 正常情况下，粘液多存在于消化道、肺、肝脏和体内其它一些重要器官。许多种肿瘤细胞，包括大部分的乳腺癌细胞，也会产生一些粘液。不过在粘液癌中，粘液是肿瘤的主要组成部分，它们分布在乳腺肿瘤细胞的周围。 粘液癌常见于绝经后妇女。一些研究发现粘液癌诊断时的年龄一般≥60岁。 ● 乳腺体查：医生可能会在体查中发现肿物，或您在乳腺自检中触及肿物。 ● 钼靶、超声、MRI：了解肿物情况，了解双侧乳房其它部位是否还存在肿瘤表现。筛查钼靶可能会发现粘液癌，但它常看似一个良性的乳腺肿物。粘液癌边界清楚，会推压周围正常的乳腺组织，但是不会向其内浸润生长。 ● 活检：取出部分或全部的肿瘤组织进行显微镜下的检查。可以利用特殊的取样针取出部分肿瘤标本，也可以通过一个小的乳腺切口切除肿物来进行检查。活检是确诊的关键环节，因为单独影像学检查并不能区分粘液癌和其它类型的乳腺癌甚至是良性（非癌性）的乳腺疾病。治疗可能包括以下几种：● 手术切除肿瘤及转移的淋巴结。可能的术式有：＊ 保乳术：切除肿物及其周边部分正常的乳腺组织。也可能行前哨淋巴结活检切除部分淋巴结进行检查。＊ 全乳/单纯乳房切除术：切除整个乳房组织。可能行前哨淋巴结检查。＊ 改良根治术：切除乳房及其下方的胸壁肌肉，还有部分腋窝淋巴结。单纯粘液癌常不会扩散至原发部位以外，因此这种术式较少使用。● 辅助治疗，如内分泌治疗和/或化疗。＊ 内分泌治疗：服用他莫昔芬或AI等药物，这些药物或者会阻断雌激素的作用，或者能降低体内雌激素的水平。几乎所有的粘液癌都是雌激素受体阳性的，因此内分泌治疗药物会发挥作用。辅助内分泌治疗可以降低乳腺癌复发的机会。＊ 化疗形式有口服化疗药片或是静脉滴注化疗药。药物经血流到达身体的各个部位。化疗的主要目的是为了破坏那些可能从原发部位扩散到身体其它部位的肿瘤细胞。单纯粘液癌化疗的意义到底有多大，这仍是现今存在争议的一个问题。

副乳是某处乳腺始基本完全消失的异常发育，一般来说副乳有三种情况副乳有三种情况： （1）有乳腺组织无乳头。 （2）有乳头无乳腺组织。 （3）有乳头又有乳腺组织。副乳是女性常见的一种乳房发育畸形.它常为发育不全的组织,多数像婴儿的乳房,或者只见一点皮肤色素加深,中央可有一点点皮肤增厚,类似小小的乳头.有的仅有乳腺,有的仅有乳头,但也有在腋部可见完整的乳体(乳头.乳晕,腺体),且较大.月经前副乳也发胀疼痛,妊时明显增大,有乳头着在哺乳期间甚至还分泌出乳汁来。副乳是否要手术治疗，以何时手术为宜，目前意见不一。有人认为不需处理，有人主张切除。一般认为无症状而且质地柔软的副乳可定期复查，不必即时手术治疗。对有以下表现者应以手术切除为妥：1、副乳作为多乳畸形，影响外观；对于较大的腋前副乳影响美观、着装者，并患者有迫切手术的要求,可接受手术治疗。2、内有明显硬结；有副乳纤维瘤、乳头溢液、肿块明显胀痛者，有一定恶变可能者；肿块近期增大显著者，可考虑手术。3、 有明显疼痛症状；疼痛症状影响患者生活；4、 有副乳纤维瘤或乳头溢液者应行手术治疗。5、 诊断不清，不能除外其它肿瘤者。手术方法：1、在连续硬膜外麻醉或静脉麻醉下进行,仅少数在局麻下进行。局麻不利于电刀游离皮瓣,也不利分辨脂肪和副乳腺体组织。2、切口选择应考虑美观、隐蔽。对于腋前副乳选择胸大肌外缘斜梭形切口,这样患者术后穿着背心看不到手术瘢痕,患侧上肢活动时切口张力较小,有利于切口的愈合及上肢活动。在胸大肌外侧缘或腋下肿块表面作斜梭形切口，完全切除后，创面置橡皮引流管和负压吸引。拔管时间在72h后。3、副乳无包膜，手术时应将皮瓣游离至包块边缘，切除范围应足够,确保手术治疗效果。将副乳组织整块切除，以防复发。腋前副乳应切除至胸大肌筋膜外缘,底部达皮下深筋膜。腋下副乳前至近胸大肌处,后至近腋窝后缘,底部亦达皮下深筋膜。4、对于副乳癌的治疗，手术时切除范围至少距肿块边缘5cm，将其肌肉组织同时切除,清扫同侧腋窝淋巴结，其它治疗同乳癌。5、创面置橡皮引流管和负压吸收，有利于皮瓣贴合生长，72h后据引流量情况决定拔除引流管。拔管过早，发生皮下积液、积血。术后病理：病理学检查发现，发生小叶增生者4.34%，导管上皮增生者13.04%,，有纤维瘤形成者7.61%，另有文献报道，副乳可恶变。

术后处理1.手术后可予流食，并酌量静脉输液，注意防止输液反应，以免诱发甲状腺危象。头部制动。2.给予必要的镇静剂、镇痛药及适量抗生素。3.最初24h内，严密注意患者的呼吸、脉搏及血压，如有呼吸困难，应检查有无切口出血、喉头水肿及声带麻痹，必要时拆除缝线，敞开切口，进行止血或气管切开。注意有无进食后呛咳。4.密切观察创口引流液量及其性质。如无特殊情况，一般在手术后24～48h拔除引流物。5.继续口服复方碘溶液，每次10滴，3／d；或普萘洛尔，20～40mg，口服，3／d。一般术后7d左右停药。6.注意有无口唇周围及肢端麻木感，有无手足抽搐。如有发生，可口服乳酸钙，紧急时可静注10％葡萄糖酸钙10ml，并测血钙、磷。症状较重或持久者，可予骨化醇或二氢速固醇0.5ml～3ml／d，可有良效。7.甲状腺危象多发生于手术后36h内，主要症状为脉搏加快、血压升高、高热、烦躁不安、呕吐、水泻、谵妄，甚至昏迷。可采取下列治疗措施：(1)镇静剂：安定口服或肌注；亦可用冬眠药物。(2)降温：乙醇擦浴或冰袋冷敷，必要时冰水灌肠，与冬眠药物合用。(3)静脉输液，维持水与电解质平衡。(4)口服复方碘溶液1～2ml，3～4／d，至危象消失为止。不能口服者由直肠注入，紧急时以注射用复方碘溶液30～50滴( 1.8～3ml)加于5％葡萄糖生理盐水500～1000ml，静滴，或碘化钠(钾)1～2.5g，静滴。(5)情况允许时，在给碘剂lh前，口服丙基硫氧嘧啶(首次400mg，继给200mg，1／6～8h)或他巴唑(首次40mg，继给20mg，每6～8h1次)。(6)使用抗交感神经药物，如利血平1～2.5mg，肌注，1／8h；普萘洛尔20mg，口服，1／4h。情况紧急时，可用普萘洛尔5mg溶于25％葡萄糖液20～100ml中缓慢静注或静滴，必要时在心电图监护下给药。(7)给予氢化可的松200～400mg，静滴，或地塞米松10～20mg，静滴，1／d。(8)其他：给氧、大量维生素B族、防治心力衰竭的药物等。8.出院前，必要时作声带检查。

术前准备1.一般治疗及有关检查见甲状腺肿瘤的检查项目。2.常规的术前治疗可服用硫脲类药物，一般不少于3个月；手术前2～3周加服复方碘溶液，每次10滴，3／d，联合治疗1周后，停用硫脲类药物。3.不能耐受常规用药或急需手术者，可用较大剂量普萘洛尔(心得安)作术前准备，用法是40～80mg，1／6h，连服4～7d，术前1～2h再口服1次。但最好与复方碘溶液联合使用。有支气管哮喘及心脏传导阻滞的患者，忌用普萘洛尔。4.轻度甲亢患者(基础代谢率<30％，脉率<100／min)，亦可单用复方碘溶液准备，每次10滴，3／d，持续2～3周。5.有心力衰竭者可考虑同时给予洋地黄制剂。6.手术条件为：患者经过适当的药物治疗脉率降至90／min以下，基础代谢率降至正常且较稳定，心脏功能正常或已代偿，肝脏、肾脏无功能障碍，无其他系统活动性疾患，交感神经系统兴奋症状已被控制，体重增加，甲状腺有所缩小、变硬、震颤消失、杂音减轻。具备上述条件即可手术。7.其他术前准备同颈部大手术，备血200～600ml，适量使用镇静剂。

术前准备1.一般治疗及有关检查见甲状腺肿瘤的检查项目。2.常规的术前治疗可服用硫脲类药物，一般不少于3个月；手术前2～3周加服复方碘溶液，每次10滴，3／d，联合治疗1周后，停用硫脲类药物。3.不能耐受常规用药或急需手术者，可用较大剂量普萘洛尔(心得安)作术前准备，用法是40～80mg，1／6h，连服4～7d，术前1～2h再口服1次。但最好与复方碘溶液联合使用。有支气管哮喘及心脏传导阻滞的患者，忌用普萘洛尔。4.轻度甲亢患者(基础代谢率<30％，脉率<100／min)，亦可单用复方碘溶液准备，每次10滴，3／d，持续2～3周。5.有心力衰竭者可考虑同时给予洋地黄制剂。6.手术条件为：患者经过适当的药物治疗脉率降至90／min以下，基础代谢率降至正常且较稳定，心脏功能正常或已代偿，肝脏、肾脏无功能障碍，无其他系统活动性疾患，交感神经系统兴奋症状已被控制，体重增加，甲状腺有所缩小、变硬、震颤消失、杂音减轻。具备上述条件即可手术。7.其他术前准备同颈部大手术，备血200～600ml，适量使用镇静剂。麻醉要求颈丛神经阻滞；如甲状腺较大，尤其是气管有受压者，应采用气管内插管全麻。术中注意点1.甲亢手术时，应熟悉甲状腺及其周围的解剖结构，术中注意不要损伤喉上神经、喉返神经，防止将甲状旁腺切除，在处理甲状腺上动脉和甲状腺下动脉时，防止大出血和误伤附近神经。2.按照患者的年龄、甲状腺功能的情况，保留适量的甲状腺后内侧部分组织，一般约留成人示指末节大小。3.处理甲状腺上动脉时，应靠近甲状腺腺体，以免损伤喉上神经(图13-2-3)。处理甲状腺下动脉时，可在包膜内分别结扎进入腺体内的大小分支或结扎主干而不予切断；甲状腺腺体作楔形切除，保留后内侧包膜，以免损伤喉返神经及甲状旁腺。对颈丛阻滞麻醉者，术中遇有可疑的神经组织，可先轻轻试夹，观察发音情况，然后决定切断与否。4.操作宜轻柔，颈丛麻醉时尤须注意，勿损伤或压迫气管，必要时术中可静滴氢化可的松100～200mg，以免术后发生喉头水肿，导致呼吸困难。5.详细检查切下的甲状腺组织，如发现有甲状旁腺，应将其切成薄片，立即移植在颈部肌层中。6.彻底止血，缝合切口前，在气管两侧各置一根剪成两半的乳胶管引流或用其他细管作负压吸引。术后处理1.手术后可予流食，并酌量静脉输液，注意防止输液反应，以免诱发甲状腺危象。头部制动。2.给予必要的镇静剂、镇痛药及适量抗生素。3.最初24h内，严密注意患者的呼吸、脉搏及血压，如有呼吸困难，应检查有无切口出血、喉头水肿及声带麻痹，必要时拆除缝线，敞开切口，进行止血或气管切开。注意有无进食后呛咳。4.密切观察创口引流液量及其性质。如无特殊情况，一般在手术后24～48h拔除引流物。5.继续口服复方碘溶液，每次10滴，3／d；或普萘洛尔，20～40mg，口服，3／d。一般术后7d左右停药。6.注意有无口唇周围及肢端麻木感，有无手足抽搐。如有发生，可口服乳酸钙，紧急时可静注10％葡萄糖酸钙10ml，并测血钙、磷。症状较重或持久者，可予骨化醇或二氢速固醇0.5ml～3ml／d，可有良效。7.甲状腺危象多发生于手术后36h内，主要症状为脉搏加快、血压升高、高热、烦躁不安、呕吐、水泻、谵妄，甚至昏迷。可采取下列治疗措施：(1)镇静剂：安定口服或肌注；亦可用冬眠药物。(2)降温：乙醇擦浴或冰袋冷敷，必要时冰水灌肠，与冬眠药物合用。(3)静脉输液，维持水与电解质平衡。(4)口服复方碘溶液1～2ml，3～4／d，至危象消失为止。不能口服者由直肠注入，紧急时以注射用复方碘溶液30～50滴( 1.8～3ml)加于5％葡萄糖生理盐水500～1000ml，静滴，或碘化钠(钾)1～2.5g，静滴。(5)情况允许时，在给碘剂lh前，口服丙基硫氧嘧啶(首次400mg，继给200mg，1／6～8h)或他巴唑(首次40mg，继给20mg，每6～8h1次)。(6)使用抗交感神经药物，如利血平1～2.5mg，肌注，1／8h；普萘洛尔20mg，口服，1／4h。情况紧急时，可用普萘洛尔5mg溶于25％葡萄糖液20～100ml中缓慢静注或静滴，必要时在心电图监护下给药。(7)给予氢化可的松200～400mg，静滴，或地塞米松10～20mg，静滴，1／d。(8)其他：给氧、大量维生素B族、防治心力衰竭的药物等。8.出院前，必要时作声带检查。

一、血清甲状腺素测定1、血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）FT3、FT4、是循环血中甲状腺激素的活性部分，它不受血中TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。近年来已广泛应用于临床，其敏感性和特异性均明显超过总T3（TT3）、总T4（（TT4），正常值FT4 9—25pmol/L；FT33—9pmol/L（RIA），各实验室有差异。2、血清甲状腺素（TT4），是判定甲状腺功能最基本筛选指标，血清中99.95％以上的T4与蛋白结合，其中80％—90％与球蛋白结合称为甲状腺素结合球蛋白（简称TBG），TT4是指T4五与蛋白结合的总量，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响；TBG又受妊娠，雌激素、病毒性肝炎等因素影响而升高，受雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松等影响而下降。分析是必须注意。3、血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）血清中T3与蛋白结合达99.5.％以上，也受TBG的影响，TT3浓度的变化常与TT4的改变平行，但甲亢甲亢复发的早期，TT3上升往往很快，约4倍于正常，TT4上升较缓，仅为正常的2.5倍，故测TT3为诊断本病较为敏感的指标；对本病初起，治程中疗效观察与治后复发先兆，更视为敏感，特别是诊断T3甲亢得到特异指标，分析诊断时应注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3也可能不高。4、血清反T3（revrseT3，rT3）rT3无生物活性，是T4在外周组织的降解产物，其在血中浓度的变化与T4、T3维持一定比例，尤其与T4变化一致，也可作为了解甲状腺功能的指标，部分本病初期或复发早期仅有rT3升高而作为较敏感的指标。在重症营养不良或某些全身疾病状态时rT3明显升高，而TT3则明显降低，为诊断低T3综合征的重要指标。二、TSH免疫放射测定分析（sTSH IRMA） 正常血循环中sTSH水平为0.4—3.0或0.6—4.0μIU/ml。用IRMA技术检测，能测出正常水平的低限，本法的最小检出值一般为0.03/μIU/ml，有很高的灵敏度，故又称sTSH（“sensitive”TSH）。广泛用于甲亢和甲减的诊断及治疗监测。三、甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 甲亢血清T4、T3增高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH兴奋，如静脉注射TRH200μG后TSH升高者，可排除本病；如TSH不增高，（无反应）则支持甲亢的诊断。应注意TSH不增高还可见于甲状腺功能正常的Graves眼病、垂体病伴TSH分泌不足等，本试验副作用少，对冠心病或甲亢性心脏病者较T3抑制试验更为安全。四、甲状腺摄131I率 本法诊断甲亢的符合率达90％，缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰的前移，可作T3抑制试验鉴别，本法不能反应病情严重度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，如摄131I率低者可能为甲状腺炎伴甲亢，碘甲亢或外源激素引起的甲亢症。应注意本法受多种食物及含碘药物，（包括中药）的影响，如抗甲状腺避孕药使之升高，估测定前应停此类药物1—2个月以上，孕妇和哺乳期禁用。正常值：用盖革计数管测定法，3及24h值分别为5％—25％和20％—45％，高峰在24h出现。甲亢者：3h＞25％，24h＞45％：且高峰前移。五、三碘甲状腺原氨抑制试验 简称T3抑制试验。用于鉴别甲状腺肿伴设摄131I率增高系由甲亢或单纯性甲状腺肿所致。方法：先测基础摄131I率后，口服，T320μg，每日3次，连续6d（或口服干甲状腺片60mg，每日3次，连服8d，然后在在摄131I率。对比二次结果，正常人及单纯甲状腺肿患者肿摄131I率下降50以上，甲亢患者不能被抑制故摄131I率下降下小于50％，本法对伴有冠心病或甲亢心脏病者禁用，以免诱发心律不齐或心绞痛。六、甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定 GD病人血中TSAb阳性检出率可达80％—95％以上，对本病不但有早期诊断意义，对判断病情活动，是否复发也有价值，还可作为治疗停药的重要指标。七、 诊断：典型病例经详询病史，依靠临床表现即可拟诊，早期轻症，小儿老年表现不典型甲亢，常须辅以必要的甲状腺功能检查方可确认，血清FT3、FT4、（TT3、TT4、增高着符合甲亢，仅FT3或者TT3增高而FT4、TT4、正常者可虑为T3型甲亢，仅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者为T4型甲亢，结果可疑者可进一步作sTSH测定和（或）TRH兴奋试验。八、病因诊断：在确诊甲亢基础上，应排出其它原因所致的甲亢，结合病人眼征、弥漫性甲状腺肿等特征，必要时检测血清TSAb等，可震旦为GD，有结节须与自主性高功能甲状腺结节，或多结节性甲状腺肿伴甲亢相鉴别，后者临床上一般无突眼，甲亢症状较轻，甲状腺扫描为热结节，结节外甲状腺组织功能受抑制，亚急性甲状腺炎伴甲亢症状者甲状腺摄131I率减低，桥本甲状腺炎伴甲亢症状者血中微粒体抗体水平增高，碘甲亢有碘摄入史，甲状腺摄131I率降低，有时具有T4、rT3升高，T3不高的表现，其它如少见的异位甲亢，TSH甲亢及肿瘤伴甲亢等均应想到，逐个排除。九、鉴别诊断（一）单纯性性甲状腺肿：无甲亢症状；甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移，T 抑制试验可被抑制，T3、T4正常或T3偏高，TSH（或sTSH）和TRH兴奋试验均正常，（二） 神经官能症：可有相似的精神神经症群，但无甲亢高代谢症群、甲状腺肿及突眼。如作甲状腺功能检查，其结果均正常。（三）其他：以消瘦、低热为主要表现者、应与结核，癌症相鉴别，腹泻者与慢性结肠炎鉴别，心律失常应与风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病相鉴别；单侧突眼应与眶内肿瘤相鉴别。

一、SPTP的临床表现及病理组织学特点 胰腺囊实性乳头状上皮性肿瘤是一种较为少见的低度恶性肿瘤，Frantz于1959年首先报道了本病。历史上该病曾用名较多，如实性乳头状瘤、乳头状囊性瘤、实性囊性瘤及囊性实性乳头状上皮肿瘤等，1996年WHO将SPTP新分类为生物学行为未定或交界性恶性潜能的肿瘤。关于SPTP组织发生尚不清楚，有人认为来源于胰腺小导管，也有人认为起源于胰腺腺泡。但多数学者认为SPTP来源于胰腺的潜能干细胞，具有多向分化的能力。SPTP发病机制也尚不清楚，许多学者对该肿瘤进行了雌激素受体、P53、K-RAS等方面的研究，但均未发现明确的相关性，有学者认为SPTP与胰腺癌的发病机制不同，分别属于两种不同的基因通路。据统计该病占胰腺原发肿瘤的0.17％～2.5％，该病年轻女性多见，尤其多发生于黑人和东亚的年轻女性，男性罕见，但其恶性程度高于年轻女性患者，据统计，84％的患者年龄存35岁以下，59％患者年龄在25岁以下。临床上，患者多以腹部肿块或腹痛就诊，但有20％患者无临床症状，而在腹腔镜手术或影像学检查中偶然发现，一般各项生化检查均正常。肿瘤可发生于胰腺各部，以体尾部多见，约占65％，偶有报道位于腹膜后与胰腺无关，被认为来源于异位的胰腺组织。肿块多呈卵圆形，境界清楚，有纤维包膜，多向胰外生长，大小2.5～20cm，平均10cm。肿瘤内可出现出血、坏死、囊变、钙化。不少学者认为，该瘤的典型病理学特征是：大体观察肿瘤呈囊实性并伴有不同程度假性囊肿的形成，肿块中央为出血坏死碎片，周围为分叶乳头状浅褐色实性组织。镜下显示形态一致、无异型的瘤细胞排列呈片状和假乳头状，尤其是纤维轴心的假乳头结构是诊断SPTP的重要标志。SPTP的特征性超微结构包括：电镜观察肿瘤细胞内含有大量的0.8～1.2um类似酶原的颗粒小体，有界膜，电子密度不均；胞浆内有环形排列的板状结构。肿瘤与正常胰腺组织分界清楚，囊壁偶可见钙化。肿瘤生长可侵犯邻近组织，如胃、十二指肠、大血管等，但胰头部肿瘤较少累及胆总管引起梗阻性黄疽。该瘤生长缓慢，SPTP倍增时间约为765天，预后较好，多数肿瘤能被完整切除而治愈，仅5％局部复发，极少数有淋巴结、肝脏、腹膜转移。即使发生肝转移经合理治疗后仍较好。二、SPTP的影像学特点 根据本组SPTP病例并结合文献提示，SPTP的CT和MRI表现有如下主要特点：(1)胰腺区囊实性肿块，平扫实性结构与肌肉密度类似，造影后动脉期呈轻度增强，门静脉期呈明显增强，出血、坏死、囊变区在增强前后均呈低密度，无增强，但其密度高于水，MRI在显示肿瘤内部不同组织结构方面较CT具有较大的优势。(2)囊性结构为主或囊实结构比例相仿的肿瘤，实质部分呈附壁结节或“浮云征”，或实囊部分相间分布。(3)实性结构为主的肿瘤，囊性散在的不均匀分布于病变内部或包膜下呈串珠状。(4)肿瘤呈圆形或椭圆形，边缘可有轻度分叶，体积一般较大，但无论肿瘤在胰腺的什么部位，都较少引起胆总管和胰管扩张。即使胰管扩张，其程度也较轻，与胰头区肿瘤的大小不成正比。(5)肿瘤因包膜及假包膜形成，一般边界清晰，据文献报道包膜完整是否是判断肿瘤的良性或低度恶性的重要依据。(6)病变中出现钙化者均以病变边缘环形或不规则钙化为主，部分病例可见点状钙化斑。(7)肿瘤可发生于胰腺的任何部位，无特异性，缺少诊断价值。三、鉴别诊断SPTP是一种低度恶性的胰腺肿瘤，手术治愈率高，须和其它胰腺肿瘤相鉴别。(1)畸胎瘤：典型畸胎瘤不难区别，但当伴有不典型的钙化并缺少脂肪时和本病的鉴别比较困难，年龄、性别对其鉴别有一定意义。(2)腺泡细胞癌：多发于老年男性，恶性程度高，预后差，影像学表现胰腺局部实质肿块或弥漫肿大，境界不清，密度均匀或欠均，肿瘤中心坏死液化，胰尾萎缩，胰周脂肪间隙消失，肿瘤侵及血管、淋巴结转移、胰管及胆管扩张。(3)胰腺假性囊肿：常有胰腺炎病史，病灶位于胰腺内或外，多呈圆形，囊壁薄而均匀且无钙化，没有壁结节。囊内无间隔，无分叶状改变。(4)无功能性胰腺内分泌细胞肿瘤也好发于年轻女性，表现为胰腺区软组织肿块影，不发生中心出血坏死或囊变，发生肝转移及淋巴结肿大较多见，增强动脉期多呈高密度影。