根据临床经验建议:第一,对于无大肠肿瘤家族史的一般人群,若经济条件允许,50岁应做第一次肠镜检查,若无异常,则以后每隔3-5年检查一次;若发现腺瘤性息肉应尽早摘除,术后每年进行一次肠镜复查。若条件不允许,可进行大便隐血试验,阳性者再进行肠镜检查。第二,若父母或兄弟姐妹等直系亲属中有肠癌患者,则应该适时接受肠镜检查;第三,如果不到50岁的非直系亲属发现肠癌,应该前往医院就诊,及时接受肠镜检查;第四,如果以下这些症状持续两周或两周以上,即应去医院检查;①排便习惯改变:最近经常腹泻或便秘;和以前相比,粪便形状改变或变细;②黏液血便:大便中常带有鲜红或暗红色血液和黏液;③里急后重感:总是感觉大便没有排完,但排便却又排不出便;④持续性腹痛;疼痛部位多在中下腹部,程度轻重不一,多为隐痛或胀痛;⑤贫血经常伴随着疲劳和无法解释的体重骤降。
冯健 崔乃强*天津市南开医院肝胆胰第一外科胆石病(cholelithiasis)是指在胆囊和胆管内的结石生成。广义的胆石病则包括在胆道系统形成结石,及其所导致的胆道系统炎症、感染、胆管道狭窄和扩张的一类常见胆道系统疾病。临床症状与结石位置、大小、有无胆道梗阻及感染相关。常见症状为右上腹胀痛,合并感染会引起发热,合并胆道梗阻会引起黄疸。尸检报告显示胆结石发现率为11%-36%。我国胆结石发病率约为0.9-10.1%,平均6.27%[1]。女性患者胆石病发病率是男性三倍以上,病人的一级亲属胆结石发病几率是流行病统计数字的2倍[2]。按照胆结石的化学成分分类,可将结石分为胆固醇结石和胆色素结石两大类。胆固醇结石多存于胆囊,多与胆固醇代谢相关,胆色素结石常见于胆管,多与胆色素代谢相关。中国改革开放前,胆色素结石发病率高于胆固醇结石,而后随着生活水平提高和饮食习惯的改变,胆囊胆固醇结石发病率逐步上升,成为胆石病的主要构成。中医学对胆石病早有阐述,认为胆石病是因胆腑气机壅滞,胆汁淤积,浊质内聚胆囊或胆管,聚而成砂成石,并引发相关病症的一类疾病,属“胁痛”、“黄疸”等范畴。病因病机多与饮食不节致脾失运化、湿浊内生,凝结为痰,痰瘀互结,胆腑失畅,聚沙成石。此外,忧思恼怒,情郁不畅,肝失疏泄,胆汁排泄不畅,易发此病。胆石病中医见证多为实证,以气滞、湿热、毒热居多,但也可见虚证。1.1胆囊结石中西医结合治疗中药的排石治疗是联合应用中药(如茵陈蒿汤)增加胆汁分泌,再辅以令胆囊收缩(油煎鸡蛋)和Oddi括约肌松弛的方法(注射阿托品)形成冲击性胆汁排泌,使结石得以排出胆道。这一疗法被称为“排石疗法”。基于胆囊管和胆管下端解剖学特征,中药排石疗法几乎不能将胆囊内结石安全排到肠道,而且还面临胆囊管梗阻和发生急性胆源性胰腺炎的危险。这一方法在2000年后已无报道。溶石疗法是基于口服胆酸制剂增加胆汁内胆汁酸浓度实现的。常用熊去氧胆酸(UDCA)和鹅去氧胆酸(CDCA)。有报道,此药物联合应用6月,对于胆石直径小于1.5cm的患者,溶石率可达半数以上[4]。但由于服药时间长和药物对肝脏负荷较大,大约1/3病人在治疗过程不能坚持服药,另有部分病人治疗中有急性发作。结石完全溶解者也有超过半数的结石复发。体外震波碎石(ESWL)是用于泌尿系结石的碎石方法。由于胆石成分与尿石成分大不相同,一般功率的ESWL不能满足胆囊结石的碎石应用。加之碎石后结石碎片可能造成胰腺炎和胆道梗阻,风险大,不宜推广应用。经胆囊取石术是19世纪在胆囊切除术尚不成熟下的一种治疗胆囊结石的方法。1882年Langenbuch提出胆囊是产生结石的场所,必需切除的理论。此后的100余年,经历了开放性胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术,手术创伤越来越小、手术并发症越来越少,已成为胆囊炎、胆囊结石的金标准。2009年张宝善报告了腹腔镜微创保胆取石的新思维新思路[5],引发了国内外科界的争论。大多专家因其高复发率持反对意见。值得探讨和关注的是中西医结合疗法在取石后治疗胆囊炎、预防结石再生中的价值。苗彬等[6]研究发现利胆中药陈皮、丹参可以降低肝细胞胆固醇比例以及胆固醇饱和指数,通过抑制胆固醇合成限速酶HMGCR (HMG辅酶A还原酶)的活性,从而使胆固醇合成分泌减少,表1。表1 陈皮、丹参对肝细胞脂质分泌的影响(`x±s)胆固醇(mmol/L)磷脂(mmol/L)总胆汁酸(mmol/L)胆固醇比例(%)CSI陈皮0.2 ±0.010.73±0.143.25±0.274.78±0.14*63.3±1.75*丹参0.2 ±0.020.72±0.113.25±0.184.8 ±0.14*63.6±1.73*CDCA0.2 ±0.020.71±0.133.26±0.144.78±0.15*63.4±1.57*CA0.21±0.020.78±0.143.32±0.144.89±0.3164.6±4.14对照组0.21±0.020.74±0.133.3 ±0.124.92±0.1165.1±1.21注:与对照组比较,*P<0.05升清胶囊[7](大黄、虎杖、陈皮等) 对胆固醇结石小鼠进行干预, 8周后发现经升清胶囊灌胃的小鼠, 血清总胆固醇明显下降, 胆囊结石成石率降低,见表2。这些将为保胆取石术后减少结石复发提供依据。表2 各组小鼠血清TC,LDL-C,HDL-C和Ca2+含量(`x±s)分组nTCLDL-CHDL-CCa2+正常对照组102.11±0.21**1.71±0.26**1.71±0.25**1.99±0.37模型组153.40±0.812.51±0.430.80±0.232.40±0.23升清胶囊132.24±0.30**1.32±0.31**1.65±0.31**1.89±0.41注:与对照组比较,**P<0.011.2 胆囊炎和急性胆道感染的中西医结合治疗急性胆囊炎可分为急性结石性胆囊炎和急性非结石性胆囊炎。前者发病多由结石嵌顿于胆囊颈部所致,老年及合并糖尿病者常出现胆囊化脓性感染甚至肝脓肿;后者与大手术、严重创伤、感染、休克等引起,有人认为是肝胆系统功能不全的表现。急性胆囊炎和胆道感染多为混合性感染,致病菌中约2/3为革兰阴性菌,其中最主要的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌,约1/3患者伴有厌氧菌感染。胆囊切除术对结石性胆囊炎有良好疗效,但在急性期行胆囊切除术时,常因炎症重、解剖关系不清容易手术困难甚至胆道损伤,加之术前检查不全面、准备不充分,导致手术风险和术后并发症比较高。因此采用中西医结合方法提高急性胆囊炎的非手术治疗效果具有积极意义。胆囊炎中医属于“胁痛”、“胆胀”等病范畴,常因湿热蕴结、肝气不舒、气郁血滞、胆汁淤滞所致,治疗以疏肝理气、清热利湿为主。张静喆等[8]报告疏肝理气、通下利胆、清热解毒、活血化瘀中药对急、慢性胆囊炎均具有治疗作用,中药胆宁片和升清胶囊可改善胆囊收缩功能、改善胆汁热力学平衡、调节胆汁成分、缓解肝脂肪变性,在临床上广为应用。急性胆道感染则由于胆管结石、肿瘤、狭窄和肠道向胆道反流所致。急性胆道感染治疗的关键在于解除胆道梗阻,如手术、ERBD(经内镜逆行胆管引流术)、PTCD(经皮肝胆管引流术)等。胡家石、吴咸中[9]通过前瞻对比研究ERBD联合清解灵组(蒲公英、败酱草、白头翁、玄参、大黄、甘草)与手术引流组治疗急性重型胆管炎疗效,发现ERBD联合清解灵对患者康复及血浆内毒素清除能力明显优于手术引流,分析其原因认为AOSC(急性梗阻性化脓性胆管炎)存在肠源性及胆源性感染,采用中药通里攻下、清热利胆,清除了肠道内大量细菌和内毒素,无疑增强了治疗效果,表3。表3 不同时期血浆内毒素含量测定(pg/ml,M±SD)ERBD-清解灵组手术引流组入院时394.7±260392.3±145手术时门静脉血 525±104(n=10) 746±217手术后第3天157.7±90.3288.4±128.5第6天100196.7±56.2减毒时间(d)4.2±2.111.4 ±4.9朱培庭等报告了通下清热利胆中药如胆宁片、升清胶囊等治疗急性胆道感染的作用不同于传统抗生素,具有抑制细菌、中和毒素、提高免疫功能以及调节平衡全身炎症反应等综合作用[10],并通过观察大鼠急性胆道感染动物模型,发现锦红片能有效保护肠屏障、抑制肠道菌移位,对抗内毒素血症,抑制过度炎症反应,维持机体免疫平衡[11]。徐卫团等[12]研究发现自拟利胆活血方(茵陈、丹参、大黄、甘草)对清热利胆中药有增效作用,可增加胆汁流量,改善胆汁成分,改善肝功能,增加肝组织Na+-K+-ATP酶与Ca2+-Mg2+ATP酶活性,增加肝脏胆小管多特异性有机阴离子转运体(MRP2)蛋白表达。这些研究结果对胆道感染及保胆取石术后防治结石再生有一定价值,尚需进一步研究。1.3胆石病的病因研究 胆石症病人是否有遗传因素,目前尚无定论,但临床研究发现姐妹同病,母女同病,子女同病者,不乏其例,表现出一定的家族性倾向。Safin SK等[13]的研究显示,患者一级亲属的胆囊胆固醇结石发病率明显高于对照组3.5倍。2003年,张淑坤等[14]观察了家族遗传性胆囊胆固醇结石患者,应用western blotting法检测患者肝组织胆固醇携带蛋白2(sterol carrier protein 2,SCP2)蛋白含量变化,发现家族遗传性胆固醇结石SCP2较非家族性胆固醇结石SCP2水平显著升高。崔云峰等[15、16]观察了家族性胆固醇结石患者肝组织HMGCR和SCP-2mRNA的表达以及CYP7A1mRNA(胆固醇7a羟化酶)的表达,发现其表达明显高于非家族遗传性胆固醇结石患者,见表4。表4胆固醇结石患者肝组织mRNA表达水平分组nHMGCR/GAPDH Mma A值比SCP2/Micro mRNA A值比家族遗传组281.9269±0.2134a0.8908±0.1649ac非家族遗传组301.9791±0.2524a0.7503±0.1004a对照组320.7730±0.15300.5205±0.1900aP<0.05 vs对照组,cP<0.05 vs非家族遗传性组2 胆色素结石2.1 胆色素结石形成病因的研究 胆色素结石是我国和东南亚地区常见的胆道疾病,其主要成分为胆红素钙,好发于肝胆管系统。非结合胆红素(UCB)在肝内胆红素代谢过程中与β-葡萄糖醛酸酶(β-Gase)结合,再以水溶性的结合胆红素(CB)的形式分泌到胆汁中。1960年代Maki T(慎哲夫)等对提出胆色素结石形成的假说:胆汁感染后,胆汁中的细菌产生大量的β-Gase,使CB分解为不溶于水的游离胆红素,即非结合胆红素(UCB)和葡萄糖醛酸。UCB为一弱酸,进而与胆汁中的钙离子结合,产生胆红素钙沉淀,并在粘糖蛋白的作用下聚集而形成胆色素钙结石。经研究,除由细菌产生外源性β-Gase外,尚有在肝脏产生的内源性β-Gase,并也导致UCB生成。针对内源性β-Gase的生成,孙百军等利用反向高效液相色谱(RP-HPLC)微量分析技术和体外原代培养肝细胞和枯否氏细胞(kupffer cell ,KC)的方法,对炎性细胞因子刺激后肝细胞培养上清液中相关成分与胆色素结石患者进行了对照分析观察了胆色素结石患者肝细胞分泌状态与炎性细胞因子的关系[17],发现胆道感染后肝细胞在内毒素(LPS)及炎性细胞因子刺激下,改变原胆汁分泌状态,使胆汁分泌减少,UCB异常升高,甘氨结合胆酸/牛磺结合胆酸比值增高,有利于胆色素结石形成,表5。这种含有大量游离胆红素的原胆汁具有成石的趋势。表5 细胞因子及LPS对正常肝细胞分泌的影响groupGCA(μg/dl)GCDCA(μg/dl)TGA(μg/dl)UCB(μg/dl)G/Tcontrol group13.8±0.4912.70±0.4118.55±0.5001.43±0.05IL-1(60U/ml)9.99±0.61**9.64±0.43**13.19±0.47**104.1±3.37**1.48±0.05IL-6(60U/ml)9.73±0.45**9.61±0.68**13.82±0.46**85.54±1.99**1.40±0.04TNF(60U/ml)8.93±0.47**9.62±0.44**13.40±0.66**105.15±5.40**1.38±0.04aLPS(0μg/dl)13.84±0.4412.45±0.5118.48 ±0.4101.42±0.03bLPS(20μg/dl)7.51±0.29**7.81±0.29**7.75±0.44**102.71±4.20**1.98±0.04**cLPS(20μg/dl)13.56±0.4112.80±0.3718.42±0.4901.43±0.05与对照组比较: *P<0.05,**P<0.012.2 中医药对胆色素代谢的影响 对胆色素结石,临床通常给予口服胆酸制剂如熊去氧胆酸和鹅去氧胆酸来增加胆汁内胆汁酸浓度预防结石形成。临床研究表明,清热利湿中药对胆管胆色素结石治疗有肯定的效果。张西波[18]等通过在家兔可控性胆汁内、外引流动态模型发现,清热利湿方(茵陈、大黄、白头翁、败酱草、甘草)不但可以降低胆汁中UCB及Ca2+含量、增加胆汁酸含量,还可以有效降低胆汁中细菌性、内源性β-Gase活性,降低胆汁的成石性。已知中药对胆汁分泌量和成分均有明显增加作用,阎姝等[19]通过动物试验发现茵陈合剂对成石性胆汁的形成有预防和早期干预作用,这可能与肝微粒体HMGCR活性被抑制有关。在此中医药对胆汁分泌有调节机制尚需进一步研究。顾宏刚等[20]通过建立胆色素结石豚鼠肝细胞模型,发现疏肝利胆中药升清胶囊能降低脂多糖刺激引起的原代肝细胞高核转录因子(NF-kB)蛋白表达,可防止胆色素结石形成。朱培庭等[21]研究发现中药升清胶囊可能通过上调肝组织B-UGTmRNA(胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶)及CYP7AmRNA(胆固醇7a羟化酶)表达,干预胆色素和胆固醇代谢,抑制成石性胆汁形成。王蒨等[22]通过临床研究发现熊去氧胆酸片与中药利胆灵(茵陈、丹参、大黄和甘草)联合可明显增加总胆汁酸和结合型胆汁酸含量,降低UCB和Ca2+的含量,降低β-Gase活性活性,逆转成石趋势。高矩等[23]建立豚鼠胆色素结石模型发现,养肝柔肝中药(白芍、枸杞子、何首乌、陈皮、炙甘)可升高血浆CCK水平,增加调宁蛋白(Calponin Cap)表达,从而提高胆道的运动能力和协调性,防止胆汁淤积成石。3 胆道再手术3.1胆道再手术病因分析手术是胆道疾病的主要治疗手段,胆道手术又是外科手术中再手术率最高的手术,分析其原因可分为胆道疾病和胆道外疾病。胆道疾病主要为结石、炎症、肿瘤和损伤。胆囊切除、胆管探查及胆囊造瘘术后肝内外胆管残余和复发结石是胆道再手术中最常见的原因。崔乃强等[24]分析南开医院10年间828例胆道再手术,总结病因依次为残余或复发结石、Oddi括约肌狭窄、胆管炎性狭窄、胆肠吻合口狭窄、损伤性狭窄和肿瘤等,多次再手术的主要原因是胆管和胆肠吻合口良性狭窄,胆道3次以上手术的主要原因为胆管或胆肠吻合口狭窄合并肝内外胆管复发结石。戴德坚等[25]回顾分析2881例胆道再手术原因,早期主要以胆瘘、腹腔内出血为主;晚期主要以结石残留或复发,胆管良性狭窄为主。李忠廉等[26]分析了胆管空肠Roux-en-Y吻合术后胆道再手术原因,主要为吻合口狭窄、复发结石及胆道逆行感染。吻合口狭窄见于任何形式的吻合方式,多与胆管回缩、局部血供差、慢性炎症和纤维增生有关。由于胆肠吻合口狭窄或肝内胆管狭窄,胆汁淤积、引流不畅,会诱发胆道感染和产生结石。手术造成的解剖学变化可直接导致空场液返流反复发作的胆管炎、胆道感染。作者总结原因如下:(1)空肠近端过长或过短:导致肠液排空不畅或逆流,建议采用20-25cm左右,具体长度可视术中实际情况决定;(2)桥袢过长或过短:建议桥袢以40-60cm最佳;(3)Y形结构消失或形成内疝,进而挤压肠管,建议并行缝合10cm左右为佳;(4)肠粘连:导致远端肠管扭曲畸形,甚至不全性肠梗阻,可发生在空肠的任何部位,导致反复发作的胆道感染。3.2 中医药在胆道内引流术后防治反流性胆道感染的价值胆道内引流术改变胆道正常生理通道,使Oddi氏括约肌抗逆流功能丧失,胆道内引流术后可能出现反流性胆管炎,表现为一过性或持续性上腹痛、发热、寒战或黄疸。根据中医“以通降下行为顺”,“六腑以通为用”的观点,反流性胆道感染的原因在于胆腑失畅、肠道气机不利,胆汁排泌受阻,Oddi氏括约肌防逆流功能丧失,治疗关键在于通畅胃肠道,降低肠道内压。AOSC是严重的胆道疾病,胆道梗阻后继发感染、破坏胆血屏障,形成胆源性内毒素血症、败血症及多器官功能衰竭,病死率高。中医通里攻下法可通里泻热、消炎利胆、破积导滞、荡涤阳明实热积滞。许峰、鲁焕章等[27]以35S标记大肠杆菌直接注射法制作了大鼠急性胆管炎模型,并观测模型动物肺、肝、脾、外周血、门静脉血中大肠杆菌放射计数、白细胞计数、血清内毒素水平均显著升高(P<0.01)采用中药清解灵(蒲公英、败酱草、白头翁、玄参、大黄、甘草)治疗,上述指标均显著低于模型组及抗生素组。分析其原因认为AOSC(急性梗阻性化脓性胆管炎)存在肠源性细菌移位及胆源性感染,采用中药通里攻下、清热利胆,清除了肠道内大量细菌和内毒素,无疑增强了治疗效果。高矩等[28]通过豚鼠胆色素结石模型发现,养肝柔肝法可升高血浆CCK及其受体水平,增加调宁蛋白Cap表达,提高胆道的运动能力和协调性,从而防止胆汁反流。黄涛[28]使用针刺中脘、内关、足三里、公孙、阳陵泉等穴位,可以起到降逆止呕、疏肝利胆,防止胆汁反流的作用。3.3 中医药在胆道狭窄和结石再生的防治作用胆道内引流术后常反复出现反流性胆道感染,造成胆管狭窄、胆肠吻合口狭窄及再生结石,常需要再次手术治疗。然而胆道再手术难度大、复发率高。胆管炎症伴有成纤维细胞增值并转化为肌成纤维细胞,并修复过程中过度增值积聚,形成胆管瘢痕性狭窄。因此,如何防治胆道反流、预防胆管狭窄,值得临床医生思考。占孝光等[29]通过体外分离培养家兔胆管成纤维细胞发现,丹参酮IIA能够抑制良性狭窄胆管成纤维细胞增殖及胶原的分泌,能诱导基质金属蛋白酶(MMP)-9 mRNA的表达而促进胶原降解,从而抑制胆道瘢痕的形成。胆管残余或复发结石是胆道术后最常见的并发症,也是胆道再手术最常见的原因,其中以肝内胆管结石发病率最高,是长期以来困扰肝胆外科医生的棘手问题。肝内结石取石困难,需要行肝段/叶切除;肝外胆管结石取石后容易复发,目前预防结石复发的药物有熊去氧胆酸、阿司匹林等,但预防效果尚不十分肯定,长期服用副作用较大。孙百军等[30]分别观察利胆药物对胆色素结石患者引流术后胆汁成分的影响,发现熊去氧胆酸片联合中药利胆灵(茵陈蒿、丹参、大黄和甘草)可明显增加总胆汁酸和结合型胆汁酸含量,降低UCB和Ca2+的含量,降低细菌性和内源性β-Gase活性,保护肝细胞正常代谢机制,达到逆转胆汁成石趋势的作用。张西波[20]等通过动物试验发现清热利湿中药不但可以降低胆汁中UCB及Ca2+含量、增加胆汁酸含量,还可以有效降低胆汁中细菌性、内源性β-Gase活性,降低成石性胆汁形成。总之,中西医结合治疗胆石病在适应证、治疗方法和机理研究等方面取得了较大进展。目前西医尚未获得满意疗效的复杂和难治性胆道疾病如重症胆道感染、胆道术后多次复发性结石、胆管狭窄及反流性胆道感染仍是治疗难点,中西医结合在这些方面做出积极尝试,取得了显著的成绩。近年来,胆囊切开取石术又引发了取石术后结石复发的争论,虽然研究证明胆囊结石具有家族遗传性和个体差异性,单纯的胆囊取石并不能起到根治效果,但中医药在结石形成过程中可能产生某些积极的作用,使我们尽量保留尚存正常功能的胆囊和相对正常的内环境,以及解决胆囊切除术后的肠道菌群失调,术后腹泻,结石复发等问题,制定针对个体的精准化胆囊结石的中西医结治疗方法。这是今后中西医结合工作的重点工作之一。
“医生你看我乳房这么小,到时候会不会没奶,不能母乳喂养啊?”在产检过程中有不少准妈妈因为自己的乳房偏小,甚至被称为“天平公主”,而担心宝宝生下来没奶喝。那么,胸小就真的意味着没有奶水吗?根据乳房大小判断奶水多少并不科学“奶水充不充足,跟乳房大小没多大关系。”国健专家表示,乳汁的多少,取决于乳腺的结构和数量,虽然有些乳房大的人,可能乳腺多一点,但这种情况影响不大。奶水来自于乳腺腺体,不一定乳房大就腺体多,乳房小就腺体少。宝宝的允吸是催奶的利器一般情况下,只有初乳是比较少的。产后的第一周,产妇分泌的乳汁又黄又少,还很粘稠,看上去有点干净的样子,这就是初乳。很多人都以为初乳质量不好,就不喂给宝宝吃,其实恰恰初乳是最有营养的,里面的营养成分和微量元素也是宝宝出生发育第一步必不可少的。宝宝生下来后,不能因为自己乳汁少,就减少喂奶频率。一般建议,宝宝出生半小时就开始喂奶,让宝宝勤吸吮,刺激乳腺,让乳汁越来越多。孕期检查乳房排除乳腺疾病在孕32周时,孕妈妈可以做一个乳腺超声检查,检查乳房的情况,排除乳腺疾病,为产后母乳喂养扫清障。
胆结石按发生部位分为胆管结石和胆囊结石。胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇石为主的混合性结石,主要见于成年人,女性常见,尤以经产妇和服用避孕药者常见。病因胆囊结石的成因十分复杂,是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变,导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态,易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外,胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子,可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。此外,胆囊收缩能力减低,胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。不可逆因素发病年龄:胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。 如果在儿童期发病,多与溶血或先天性胆道疾病有关。发病的高峰年龄都在40~50岁。发病性别差异:超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2,女性胆囊结石以胆固醇结石多发,女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性,以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。发病与基因、家族史 胆囊结石发病在种族之间的差异明显,提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。可逆因素发病与妊娠的关系 妊娠可促进胆囊结石的形成,并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关。由于孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化,可增加胆汁中胆固醇的饱和度;而妊娠期的胆囊排空缓慢;孕期和产后的体重变化及饮食结构也影响胆汁成分,改变了胆汁酸的肠肝循环,促进了胆固醇结晶的形成。发病与肥胖的关系 临床和流行病学研究显示,肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素,肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。临床表现胆囊结石(Gallbladder stone)的症状取决于结石的大小和部位,以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状,即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适,嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后,或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩,较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸,然后部分结石又可由胆道排入十二指肠,部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染,仅形成胆囊积水,此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时,一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时,可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张,有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性。疾病概况胆囊结石在中国北方和城市人口中常见,女多于男,随年龄增长发病率升高。胆囊结石在初期对胆囊组织的损害和功能的影响均较轻,随结石存在时间的延长,对胆囊的损害和功能的影响逐渐加重,可形成慢性胆囊炎、急性胆囊炎、胆囊积水、胆囊萎缩、胆囊癌等病理改变,胆囊结石进入胆总管可引发胆管炎和或急性胰腺炎。部分胆囊结石病人可多年或终身无明显症状,大多数病人在不同时期出现程度不等的临床表现。诊断鉴别有急性发作史的胆囊结石,一般根据临床表现不难作出诊断。但如无急性发作史,诊断则主要依靠辅助检查如B超检查可显示胆囊内光团及其后方的声影,诊断正确率可达95%以上。治疗预防一、手术治疗新式日本富士纤维胆道镜微创保胆取石术借助高科技产品腹腔镜和纤维胆道镜,先用气腹针经腹部穿刺置入腹腔镜探察胆囊位置、外观及是否有粘连,确认胆囊外部正常后,在肋缘下行2cm小切口入腹,牵引胆囊,在胆囊底切开约0.5cm的切口插入胆道镜,用负压吸引器吸净胆囊内胆汁,同时放入生理盐水冲冼胆囊腔,使视野清晰,在纤维胆道镜直视下取净胆囊内结石。最后用胆道镜反复检查胆囊腔内有无细小结石残留,并观察胆汁流入胆囊情况以排除胆囊管内有结石嵌顿。确定胆囊内无结石后,用可吸收线细心将胆囊分两层缝合,最后再逐层缝合手术切口。适应症:①适用于单发胆囊结石;②多发胆囊结石;③有或无症状的胆囊结石;④反复胆绞痛发作的胆囊结石;⑤无结石崁顿;⑥非急性炎症病期⑦胆汁透声好;⑧胆囊壁厚0.3~0.5cm;⑨脂餐后胆囊收缩功能≥30% ;⑩患者自愿要求保胆治疗。二、溶石治疗(1)口服溶石疗法。现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种:鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸(VDCA)。这两种药物通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和,不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用,使胆石表面的胆固醇分子不断地被溶解,胆石体积逐渐缩小以至完全溶解。(2)灌注溶石法。早在上个世纪末已有人研究胆总管探查术后残留结石的溶解问题,以后有不少学者做了大量的研究,发现了一些具有溶石作用的药物。将溶石药物注入到胆囊,取得了较好的疗效,但其溶石的确切效果尚待大量临床实践来证明。直到目前为止,尚未发现一种既能有效地溶解结石而又较为安全、副作用小的药物。(3)中药溶石疗法。中药治疗能够改变人体内在环境,排除血液内产生结石的有毒物质,去除其产生结石的物质基础,较大的结石能使之溶化,破碎变小而排出体外,清除内毒素后,由于净化了机内环境,从而防止结石复发。常用中药制剂有胆石溶消汤和溶石汤。饮食注意1、禁酒及含酒精类饮料2、饮食要规律、早餐要吃好3、低胆固醇饮食。胆固醇摄入过多,可加重肝胆的代谢、清理负担,并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀,从而形成结石,所以,应降低胆固醇摄入量,尤其是晚上,应避免进食高胆固醇类食品如:鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。其它饮食注意事项:1、宜多食各种新鲜水果、蔬菜,进低脂肪、低胆固醇食品如:香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2、宜多食干豆类及其制品。3、宜选用植物油,不用动物油。4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品5、宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法,不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。6、山楂10克,杭菊花10克,决明子15克,煎汤代茶饮或饮用绿茶。7、平时喝水时,捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。胆囊结石不能吃什么1:少吃油腻的食物,胆汁是用来帮助消化脂肪的,所以吃了油腻的食物,就会促进胆汁分泌,胆囊收缩,如果已有胆囊结石,胆囊收缩会使结石向胆囊颈移动,结石容易嵌在胆囊颈部,导致胆绞痛、急性胆囊炎发作,中国结石病防治中心提醒胆囊结石患者应少吃油腻食物,胆也不能完全禁止,以免出现必需脂肪酸缺乏。2:不宜多喝牛奶,牛奶中含的蛋白质绝大部分都是不易消化的酪蛋白,牛奶的脂肪球大,除不易被消化外,它所含的低价挥发性脂肪酸较多,对肠道有一定的刺激作用,而且,牛奶中的脂肪消化需要胆汁,所以饮用牛奶会加重胆囊负担,使病情加重。3:忌辛辣刺激的食物,忌油腻、节五辛是胆结石患者的禁忌原则之一,胆囊炎、胆结石多属湿热所致,油腻、辛辣刺激可以助湿生热,故当忌。如:辣椒油、咖喱粉、花椒粉等。因此,建议胆结石患者可以多食用这类水果。胆结石患者都有上腹部胀满、口苦或口中无味等症状,都想吃一些酸性的水果,如:山楂、石榴、杨梅等以便消除上述的症状。但是,临床上发现,患者进食这类水果后往往会使病情加重,腹部更加胀满、右肋下由不适转为疼痛,厌食甚至呕吐。胆结石患者不能吃酸性的水果,酸性水果含有大量的酸味,有较强的收敛作用,会引起胆绞痛,加重胆结石。胆结石患者还应该注意,忌食没有洗干净的水果,以防止进食蛔虫卵,炸土豆片、炸香蕉等煎炸水果切忌也不能食用。是否癌变胆囊结石并发胆囊癌的几率约为0.5%~1%,随着年龄增长,患胆结石病人的胆囊癌发病率很高。胆囊结石大于1厘米者,引起癌变增多,一般主张胆囊结石直径大于3厘米的结石比直径在1厘米以下者,其胆囊癌的危险性增大10倍。约40%~80%的胆囊癌伴有胆结石,然而各家报道的数字相差较大,欧美国家偏高,中国则偏低,一般认为胆囊癌与长期患胆囊结石有关,胆囊癌与胆结石并存的病人,多数的胆石发生在癌肿之前,约有6%~9%的病例因急性胆囊炎于胆囊造口术后发现胆囊癌,这些病例均已排除了手术时漏诊的可能性。胆囊结石容易与哪些疾病混淆1.慢性胃炎 主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消化不良史。纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要,可发现胃黏膜水肿、充血、黏膜色泽变为黄白或灰黄色、黏膜萎缩。肥厚性胃炎可见黏膜皱襞肥大,或有结节并可见糜烂及表浅溃疡。 胆固醇结石2.消化性溃疡 有溃疡病史,上腹痛与饮食规律性有关,而胆囊结石及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重,特别进高脂肪食物。溃疡病常于春秋季节急性发作,而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病。钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。3.胃神经官能症 虽有长期反复发作病史,但与进食油腻无明显关系,往往与情绪波动关系密切。常有神经性呕吐,每于进食后突然发生呕吐,一般无恶心,呕吐量不多且不费力,吐后即可进食,不影响食欲及食量。本病常伴有全身性神经官能症状,用暗示疗法可使症状缓解,鉴别不难。4.胃下垂 本病可有肝、肾等其他脏器下垂。上腹不适以饭后加重,卧位时症状减轻,立位检查可见中下腹部胀满,而上腹部空虚,有时可见胃型并可有振水音,钡餐检查可明确诊断。5.肾下垂 常有食欲不佳、恶心呕吐等症状,并以右侧多见,但其右侧上腹及腰部疼痛于站立及行走时加重,可出现绞痛,并向下腹部放射。体格检查时分别于卧位、坐位及立位触诊,如发现右上腹肿物因体位改变而移位则对鉴别有意义,卧位及立位肾X线平片及静脉尿路造影有助于诊断。6.迁延性肝炎及慢性肝炎本病有急性肝炎病史,尚有慢性消化不良及右上腹不适等症状,可有肝大及肝功不良,并在慢性肝炎可出现脾大,蜘蛛痣及肝掌,B超检查胆囊功能良好。7.慢性胰腺炎 常为急性胰腺炎的后遗症,其上腹痛向左肩背部放射,X线平片有时可见胰腺钙化影或胰腺结石,纤维十二指肠镜检查及逆行胆胰管造影对诊断慢性胰腺炎有一定价值。8.胆囊癌 本病可合并有胆囊结石。本病病史短,病情发展快,很快出现肝门淋巴结转移及直接侵及附近肝组织,故多出现持续性黄疸。右上腹痛为持续性,症状明显时多数病人于右上腹肋缘下可触及硬性肿块,B超及CT检查可帮助诊断。9.肝癌原发性肝癌如出现右上腹或上腹痛多已较晚,此时常可触及肿大并有结节的肝脏。B超检查,放射性核素扫描及CT检查分别可发现肝脏有肿瘤图像及放射缺损或密度减低区,甲胎蛋白阳性。胆囊结石的自然病程怎样(1)第一阶段 指结石自胆囊内形成时候开始,结石可分为单个或多个,可以是新形成的,或已存在长时间。病人亦无明显症状,或只有轻微的不典型的消化道症状。此期特点为胆囊仍能保持正常的吸收、浓缩功能,故可通过口服胆囊造影显示出结石。胆囊呈轻度的慢性炎症性改变,囊壁略增厚。这种情况多见于年轻女性病人,病情常发展至第二阶段;但也有一些病情可稳定一相当长时间。(2)第二阶段 即胆囊结石出现并发症阶段,并发症多由结石的梗阻引起,或起源于梗阻而发展起来的一些病理改变。主要表现为程度不同的胆绞痛。较小的结石嵌顿于胆囊颈部,常导致剧烈绞痛,而大的结石因不易完全阻塞胆囊颈部,所以不引起剧痛。当胆囊出口被结石阻塞,胆囊内压升高,胆囊内容物不能排出,高浓度的胆盐可引起胆囊粘膜损害,而胆囊粘膜的炎症、充血、水肿、渗出,将进一步增高胆囊内的压力,由此,可发生水肿、出血、坏疽,化脓等急性胆囊炎。老年人更易发生上述情况,甚至胆囊穿孔。随着结石梗组的解除,胆囊的急性炎症便迅速好转;部分被破坏的粘膜修复或溃疡愈合,形成纤维疤痕组织,水肿消退,组织间出血被吸收,急性炎症消退,代之为慢性炎性细胞浸润和胆囊壁国纤维组织增生而变厚,此时转为慢性胆囊炎阶段。胆囊可能肿大、积液,或甚至呈萎缩状。胆囊吸收、浓缩功能基本或完全丧失,口服胆囊造影不显影。这一阶段约15%的病人伴有胆总管结石。(3)第三阶段 即胆囊外并发症阶段。并发症的发生及其严重性,一般与病程,特别是与病人的年龄有密切关系:60岁以上并发症多,胆总管含结石率高,死亡率也较高。在诸多并发症中,常见于胆囊者为:胆囊积液、积脓、胆囊肠道内瘘。约0.5%~1.0%的胆囊结石可发生胆囊癌。胆囊和胆道的感染、阻塞性黄疸、化脓性胆管炎、肝功能损害等在这一阶段常见。
肝胆胰等疾病引起的阻塞性黄疸在临床上十分常见。梗阻分为良性梗阻及恶性梗阻。良性梗阻常见原因有胆总管结石、胆管损伤、胆瘘、乳头狭窄等;恶性梗阻常见原因有胆管癌、壶腹癌、胰腺癌、肝癌、胆囊癌等。 内镜下胆管支架置入治疗胆胰良恶性阻塞性黄疸对解除梗阻、恢复胆汁引流、改善全身状况具有确切疗效,目前国内外已广泛用于临床。对于良性梗阻,胆管支架置入是损伤较小的引流方式,并发症低,效果好,患者不适感小,不丢失胆汁的优点。 胆总管结石过大过多,不能取出或取石失败或全身情况差时应考虑使用胆管塑料支架内引流以暂时缓解症状,情况稳定后可再行切开取石或手术治疗。对于恶性阻塞性黄疸胆管支架置入治疗作为一种姑息治疗方法可以达到通畅胆汁引流的目的,从而提高生活质量,延长生存期。
科室简介一、什么是疮疡科疮疡科古称疡科,远在3000多年前的周代已有疡医,并制定了诊疗范围。如:《周礼.天官篇》记有:“疡医掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝(敷)药刮杀之剂”。至宋代又称外科者,随着时代的前进,医事分科越来越细,口齿、眼、咽喉、正骨等相继成科。近年来为区别于西医外科改成中医外科,简称疮疡科。诊治病种以“疮、疡、痈、疽”为主,大至相当于西医外科感染,有的包括肛门病、皮肤病和周围血管病等。中医把人体自表及里(或由浅入深)分为五层,即皮、肉、脉、筋、骨。疮疡病在皮者谓疮,如疮疖、黄水疮、疥疮;病在肉者谓疡,如溃疡、脓疡;病在肉脉者谓痈,如颈痈、背痈、乳痈;病发于筋骨者谓疽,如附骨疽、瘭疽、脑疽等。一般病在皮肉者浅,症轻易治,病在筋骨者深,病重难治。几千年来,中医在治疗疮疡疾患过程中积累了极其丰富的宝贵经验,是中国医药学伟大宝库的重要组成部分。二、疮疡科主治疾病疮疡科主治疾病范畴广泛,主要可分为以下几类:1、先天或术后窦道、瘘管不愈合2、各种疖、疔、痈、肿,如颈痈、丹毒、乳腺炎、镰疮、痤疮(重症)等3、糖尿病坏疽、褥疮4、皮肤切割伤、裂伤(非手术治疗)5、各种外伤或术后所致感染6、各种表皮自发性肿疡、脓疡、溃疡7、非开放性结核,如骨关节结核等8、肿瘤康复治疗。三、中西医结合疮疡科的优势疮疡学科是祖国医药学这一伟大宝库中的重要组成部分。随着现代医学的发展,中西医结合治疗疮疡疾患显示出越来越多的优势,同时也是疮疡科发展的必然趋势。中医在长期的临床实践中开发出许多中药制剂并总结出如“腐去肌生、肌平皮长”“给邪出路”等愈合规律及治疗原则,而结合西医的抗菌药物、先进条件则能更好的控制感染,二者联合疗效好、花钱少、病人痛苦小,必然使更多的患者受益。本科将沿着中西医结合的道路,发展新规律、创出新治法、研制新的中药或西药制剂,为更多的患者解除痛苦。天津市南开医院疮疡科特聘专家简介 李竞 教授,主任医师。1953年毕业于河北医学院本科,从事外科临床,自1962年开始中西医结合治疗疮疡疾病的研究。1986年在国内率先创建天津市中西医结合疮疡研究所,任所长至今。中国中西医结合学会疡科分会第一、二届主任委员,首席顾问。天津市中西医结合学会疡科专业委员会主任委员,《中国中西医结合外科杂志》编辑委员会副主任委员,《亚洲医药》杂志编委;曾任卫生部第五届药典委员会委员,国家中医药管理局重大科技成果终审委员会委员。先后10项科技成果通过专家委员会鉴定,其中四项分别获卫生部、市科委、市卫生局科技进步奖,研究总结的“洞式排脓法治疗脓肿”、“去腐生肌法治疗窦道”、“灌注法治疗甲状舌骨瘘”、“金疮无忧散治疗皮肤切割伤、裂伤”等一些外治法,居国内领先水平。著有《中西医结合疮疡证治》,主编《中国疡科大全》、《疮疡外治法》,参与《外科临床指导》中“中西医结合治疗外科感染”章节编著。1986年获天津市劳动模范称号,硕士生导师,先后培养出5名中医外科硕士。1991年开始享受“政府特殊津贴”。第二批全国名老中医带徒两名,国家“十五”攻关课题“名老中医学术思想,经验传承研究”研究对象之一。