简介经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroplasty,PVP)是在影像系统监测下通过经皮穿刺技术将穿刺针定位于病变椎体并向椎体内注射骨水泥,以达到增强椎体强度和稳定性,防止塌陷,缓解椎体来源疼痛,甚至部分恢复椎体高度的一种微创外科技术。1历史沿革1987年,Galibert等首次报道了在影像引导下应用PVP技术治疗1例颈2椎体血管瘤患者,向患椎内注射的主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的骨水泥材料,获得较好的治疗效果;1988年Duquesnal等首先应用PVP技术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折;1989年Kaemmerlen等将PVP技术应用于脊柱转移性肿瘤患者,获得了较好的效果;1998年,美国FDA批准在PVP基础上应用经皮球囊椎体后凸成形术(Percutaneous Kyphoplasty,PKP)技术,即利用可膨胀式气囊部分或全部恢复压缩椎体的高度,再注入骨水泥,取得了良好的治疗效果。2优点:1、有效恢复椎体高度2、改善后凸畸形3、防止骨水泥渗漏4、减缓相邻节段退变3缺点:1、价格昂贵2、操作复杂3、椎体再骨折风险4骨水泥止痛原理1、注入骨水泥后,由于其细胞毒性及固化过程中的热效应,使局部组织坏死,周围组织中神经未梢敏感性下降,继而对理化、机械刺激反应性下降,患者疼痛症状缓解。2、疼痛症状多由于椎体骨折局部不稳定引起,注射骨水泥后可是骨折部位固定,脊柱稳定性提高,也可缓解患者疼痛。手术操作1技巧及要点1、全身麻醉或局部麻醉,俯卧位2.术前及术中正侧位透视定位2在透视导向下经皮穿刺病变椎体1.穿刺径路取决于病变椎体水平颈椎--前侧路(C2-开口位) ;胸椎—椎弓根,后外侧;腰椎,骶椎—椎弓根;2.尽可能选用经椎弓根径路3解剖左侧10点钟位置,右侧2点钟位置:侧位穿刺针位于椎体后缘时正位应位于椎弓根内缘以内:可根据手术具体情况调整穿刺进针角度:4穿刺方向的选择5骨水泥的推注穿刺成功后注射将PMMA复合物缓慢注入椎体内至有明显阻力感或骨水泥已扩展充填良好。推注过程中需严密正侧位透视观察骨水泥弥散情况,若术中发现骨水泥漏入椎管、椎静脉丛时,应立即停止注射。6关于骨水泥的注入量尸体研究发现不同脊柱节段骨水泥最大注射量是不同的,胸椎4-7ml(5.5ml),腰椎6.5-10ml(7ml)。而通过对临床疗效的评估发现,骨水泥的注射量与疼痛缓解程度无明显相关性,平均注射3ml以上即可达到理想的止痛效果。7术后处理病人卧床休息1小时后可下床行走;使用X线或CT了解椎体水泥充填情况;给予止痛药物;对于椎体压缩性骨折患者应用抗骨质疏松治疗;经皮椎体成形术的适应症(一)骨质疏松性椎体压缩性骨折亚急性期(<3个月)的疼痛性椎体压缩骨折保守治疗无效者;亚急性期的疼痛性VCF后凸畸形进展明显,Cobb角>20°者;慢性(>3个月)疼痛性VCF伴骨折不愈合者; (二)椎体肿瘤(疼痛性椎体肿瘤不伴后壁皮质缺损者)血管瘤转移瘤骨髓瘤等(三)其他,非创伤性不稳定性脊柱骨折辅助后路椎弓根螺钉系统治疗椎体骨折1骨质疏松性椎体压缩性骨折骨质疏松症是一种表现为骨骼骨量丢失,骨显微结构异常,易发生骨折的全身性疾病。骨质疏松症在我国的现状1.60岁以上老年人POP患病率60%2.国家统计局公布数据显示60岁以上老年人年增长率3.2%,中国老年学会估计每年患PO人数呈显著上升趋势(如左图)3.脆性骨折10%/年椎体压缩骨折(VCF)重度椎体压缩性骨折穿刺:单侧OR双侧2椎体肿瘤经皮椎体成形术的禁忌症(一)绝对禁忌症:1. 凝血功能障碍患者;2. 无症状的稳定骨折;3. 有脊髓压迫症状者;4. 椎体急慢性感染;5. 对骨水泥或显影剂成分过敏者;(二)相对禁忌症:高龄合并其他脏器功能障碍而不能接受手术的患者;椎体压缩性骨折合并小关节脱位或椎间盘脱出的患者;随着治疗技术和设备的进步,相对禁忌症范围也在不断缩小经皮椎体成形术的有效性评价1. 90%的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者疼痛症状得到迅速的缓解,相关的功能和生活质量改善令人满意;2. 椎体血管瘤90%以上能达到治愈;3. 椎体转移性肿瘤和骨髓瘤患者疼痛可较大程度缓解,其生存质量明显提高。与保守治疗比较的优越性1.迅速缓解疼痛症状;2.改善生活质量,减少因长期卧床导致的相关并发症的发生;3.增加了椎体的稳定性,预防后凸畸形的发生和加重;
带状疱疹后神经痛就是患有带状疱疹后,经过抗病毒治疗后,疱疹愈合,但原疱疹处仍遗留有疼痛,疼痛可表现为刀割样、火烧样、针刺样等。临床上分为激惹型、麻痹型、感觉正常型、混合型等,此病严重影响患者生活质量,有的患者甚至不敢穿衣服。此病应尽早治疗,越早治疗,效果越好,我科可采用硬膜外神经阻滞、臭氧、背根神经节脉冲射频等治疗手段,可以使疱疹后疼痛得到明显缓解,建议广大带状疱疹后神经痛患者前来就诊。
慢性腹痛包括腹部肿瘤如胰腺癌、胃癌、结肠癌等腹部恶性肿瘤引起的疼痛,以及由腹部手术引起的腹痛,以及不明原因的长期内脏疼痛。腹痛长期折磨广大患者,严重影响患者生活质量,我们可以采用腹腔神经丛毁损术来治疗此类疾病,临床效果较好。
疼痛是是机体对损伤组织或潜在的损伤产生的一种不愉快的反应,是一种复杂的生理心理活动,是临床上最常见的症状之一。也是中、晚期癌症患者常见的症状之一,有时很难控制,对患者威胁很大.据统计全世界有癌痛患者约1400 万,每年新发生的癌症患者约700万,其中30%~60%伴有不同程度的疼痛.我国现有癌症患者200 多万,每年新发生的癌症患者约160 万,疼痛发生率40%~50%,50%患者的疼痛为中至重度,其中,30%为难以忍受的重度疼痛。癌症疼痛(癌痛) 从心理、生理、精神和社会多个方面影响患者的生存质量。21 世纪80年代世界卫生组织(WHO)提出:到2000 年在全世界范围内实现“让肿瘤病人不痛” 的奋斗目标,尽管经过全世界范围的努力,但大量国际调查资料表明,癌痛得不到充分治疗是个普遍现象,控制癌痛是个不容忽视的全球性公共健康问题。理想的癌痛控制目标为:(1)夜间睡眠良好;(2)消除安静时疼痛;(3)消除身体活动时疼痛,其终极目标为提高患者的生活及生存质量。过去的癌性疼痛诊疗观念认为,神经介入治疗是在其他所有抗痛疗法均不能有效镇痛时才考虑的。但在这种状态下,疼痛的恶性循环已经形成,且多演变为顽固性疼痛,神经介入治疗也难以完全奏效。 由于神经介入治疗具有镇痛效果确切,不直接影响患者全身状态、意识水平、精神活动等优点,故在癌痛治疗的早期就应适时、适宜地介入,而绝不应将其视为各种疗法无效时的最后抗痛手段。新型的癌性疼痛治疗理念认为,神经介入治疗与WHO三阶梯疗法及其他抗痛治疗并用,能有效地提高整体抗痛水平,对提高癌症患者的生活质量有很大的意义(见附图)。扩大后的WHO三阶梯镇痛方案也强调了多学科治疗、综合控制癌痛的原则。附图一、神经介入的基本原则1.事先应向患者详细交待神经介入治疗技术的镇痛原理及其镇痛的优缺点。2.认真研讨神经介入治疗的操作技术、适应症及可能出现的并发症。3.事前应明确引起疼痛的原因。4.使用影像学引导,特别是在作交感神经阻滞或其他特殊操作时,对神经破坏性治疗有重要意义。5.尽可能在疼痛早期行介入治疗,不应等到镇痛药物、放化疗、外科等不能控制时才进行。6.不应单纯依靠神经介入治疗去控制疼痛,要注重内、外科及心理治疗的联合应用。7.传入神经阻滞性疼痛,体神经介入治疗一般无效或微效。8.腹腔神经丛、下腹下神经丛、奇神经节等交感神经由来的疼痛,应尽早使用物理或化学的神经介入治疗技术,进行神经毁损。但对早期的交感性神经痛,可用局麻药进行反复阻滞。二、神经介入治疗的基本适应症可首选神经介入治疗的适应症有:(1)局限于数个脊髓节段的体神经痛;(2)交感神经介导的胸、腹、盆腔痛;(3)与交感神经相关的四肢痛。毁损引起疼痛的责任神经,则可完全中止其相应神经支配范围内的疼痛。癌肿侵犯体神经引起的躯干四肢痛,神经根物理或化学毁损术效果较好;非常局限的躯干及头颈部体神经性疼痛,末梢神经的破坏术往往有效;交感神经相关的四肢疼痛,行交感神经阻滞多可满意镇痛。另外,对散在性癌痛,可酌情考虑鞘内微量吗啡泵植入术,也可酌情选用经蝶窦脑下垂体阻滞术。对颈4水平以下的半侧躯体痛,且预后在1年以内的癌痛患者,可考虑行经皮脊髓丘脑束切断术(热电凝术)。三、神经介入治疗的禁忌症1.患者及家属不同意。2.出血倾向患者,要特别注意放、化疗中的患者。3.不能保持特定体位者。4.一般状况极差者。四、常用的神经介入方法(一)脊神经介入治疗 神经介入中较简单的方法。老年人及一般状态差的患者均可应用,但应注意可能导致机体功能,特别是运动功能的障碍,应事先反复向患者及家属交代。该技术的优点是不需特别繁杂的医疗设备,在基层即可开展。如果镇痛不彻底可反复进行。疼痛性质仅限于体神经痛,对内脏痛、放散痛、传入神经阻滞性疼痛效果不理想。疼痛部位在2个以上时,应该首先治疗疼痛剧烈的部位;双侧性疼痛先治疗疼痛较重的一侧,1~2日后再进行对侧治疗。当主要疼痛解决后,原来的次要疼痛就会显露出来,变成新的主要疼痛,仍可继续行神经介入治疗。介入方法可选择物理或化学的方法进行。强调严格的无菌操作,尽量不用术前用药。1.蛛网膜下腔脊神经后根破坏术 选择性地破坏癌肿侵犯的脊神经后根,是较为简单而效果确切的镇痛方法。常用药物有酚甘油、无水乙醇等,两者具有基本同样的镇痛效果,选择何者应根据术者的经验及习惯决定。一般来讲,初学者使用酚甘油较方便。依疼痛部位对脊神经节段进行准确定位及术中患者保持正确的体位是成功的关键。镇痛时间及副作用的出现与毁损的神经纤维量密切相关,选择部位正确,神经破坏药量及浓度适宜的话,一般不残留永久的运动及感觉功能障碍。经过一段时间,随着受损神经的再生,疼痛有时会复发,一般可再行神经阻滞治疗。若初次阻滞后镇痛效果仅维持2~3日,可行第二次阻滞治疗。无论镇痛效果如何,一般神经毁损治疗不超过2次。效果不理想时,在排外阻滞技术本身因素外应考虑如下可能:(1)癌侵润或局部炎性变化妨碍药物到达目的神经根;(2)交感神经性疼痛,特别是需进行双侧腹腔神经丛阻滞的腹部内脏痛;(3)脊柱或其他部位病理性骨折等引起的放散痛;(4)其他,本疗法约有10~20%的患者镇痛不全。常见的合并症有运动、感觉、膀胱直肠括约肌等功能障碍,多为一过性。应用得当较少出现严重的并发症。体位,酚甘油阻滞患侧半侧卧位,无水乙醇健侧半侧卧位。腰骶部阻滞为避免膀胱直肠功能障碍,可采用45°半坐位并向患侧倾斜。酚甘油注入蛛网膜下腔时,患者可感到相应神经根支配范围内温暖感或蚁走感。若在注入最初的0.2ml时,上述感觉偏离疼痛部位一个脊髓节段以上,则应重新穿刺或调整手术台的倾斜角度。无水乙醇到达相应神经根时,患者有一过性剧痛或烧灼样感觉。上述这些感觉应在术前向患者充分说明。颈部及上胸椎水平的蛛网膜下腔阻滞术,无水乙醇较酚甘油更为有效。特别对胸壁的疼痛最为有效,肿瘤一旦侵犯胸膜及肺则除痛效果往往不理想。药量 5~7%酚甘油颈胸部0.5~1ml,腰骶部0.5ml。无水乙醇2ml。2.硬膜外神经破坏术硬膜外镇痛效果一般不如蛛网膜下腔,表现为镇痛期短、镇痛程度差,并没有明显的单侧性。操作技术基本同硬膜外麻醉。常用7~10%酚水溶液,颈部1.5ml,胸部2ml。头高位体位下行骶管阻滞可选择性破坏骶4、5神经,能有效控制会阴部疼痛并可避免膀胱直肠功能障碍。T12-L1水平注入5%酚水溶液5ml行硬膜外神经破坏术,可有效治疗直肠癌引起的烧灼样痛及里急后重感。3.椎间孔神经根介入技术 可采用物理或化学的方法,进行责任神经毁损。对癌肿压迫、浸润、破坏等导致的单根或几根神经支配区域的疼痛有显著效果。4.末梢神经介入技术对疼痛部位的末梢神经进行介入治疗,尽管不能带来长期的除痛效果,但对局限性疼痛有效。如肋间神经、三叉神经末稍支、枕神经等。也可在表浅而局限的骨转移痛处注射局麻药及激素制剂,常可获得较好效果。(二)颅神经介入治疗技术 颅神经介入治疗效果常较脊神经差。原因有:(1)神经分布复杂,1~2根神经阻滞,效果不完全。(2)肿瘤的增大、侵润,会给原本就地域狭小的头面部神经阻滞操作带来更大的困难。(3)由于颅神经分布及功能的特殊性,常会限制毁损性治疗。常用的介入方法有:三叉神经阻滞、舌咽神经阻滞、迷走神经阻滞、喉上神经阻滞等,物理或化学方法均可。(三)交感神经介入治疗技术 疼痛的部分或全部可由交感神经传导。正确把握疼痛的性质、范围,明确是否交感神经性疼痛,是交感神经阻滞成功的关键。癌痛临床上常见的交感神经性疼痛有如下几个类型:(1)乳癌根治术后弥漫性手术瘢痕部、同侧上肢、腋窝、肩等部位的灼性神经痛,上胸部肿瘤侵及臂丛神经或大血管引起的上肢肿胀、青紫、灼痛等,颈交感神经介入治疗有效。(2)肺癌及恶性肿瘤转移所致的胸痛、上肢痛、上腹部痛,可选用胸交感神经节介入治疗。(3)胰腺、肝胆、胃等上腹部器官肿瘤引起的疼痛或上腹部转移癌痛,腹腔神经丛介入治疗常可完全控制。但有时需要配合进行脊神经阻滞才能取得最佳疗效。如肿瘤同时侵犯腹壁及后腹膜,常表现为上腹部及腰背部带状深部痛,如单用腹腔神经丛介入效果多不理想。若联合进行蛛网膜下腔阻滞则能完善镇痛。(4)下腹及盆腔内脏器官的肿瘤由来的疼痛,可行下腹下神经丛介入。(5)骨盆及盆腔内脏器官肿瘤出现下肢淋巴回流障碍性水肿及灼性神经痛,行腰交感神经节介入治疗多可缓解。(6)直肠癌术后原位肛痛或肛门区的转移癌痛,可行奇神经节介入治疗。常用药物有无水乙醇、5~7%酚甘油、局部麻醉药等,原则上不用由局麻药加糖皮质激素、维生素等配制而成的“消炎镇痛液”。常用的物理方法有射频热凝技术等。 癌性疼痛是一种复杂性的疼痛综合症,在临床工作中,不仅需要医学上的综合治疗,还需要病人家属的合作及其病人自身的心理治疗,减轻心理负担,最大程度上减轻病人的痛苦,提高病人的生活质量。让患者在有限生命时间内,度过一段无痛的生活,才是临床医生、患者及其患者家属最理想的要求。
患者:用了很多方法,都是短期有效 伽马刀做疗效怎样,有病例吗? 化验、检查结果: 最后一次就诊的医院:安徽医科大学第一附属医院疼痛门诊赵家贵:三叉神经痛分为原发性和继发性,原发性多病因不明确,继发性多为颅内肿瘤及炎症所致,头颅MRI可鉴别,排除继发性后,可行三叉神经射频热凝术治疗,是目前国际上治疗效果最好的方法,是一种微创治疗,不开刀的,基本可完全治愈。
癌痛仅仅是一种严重的症状,其基本的治疗原则应该是标本兼治,即治疗癌痛为治标,治疗癌肿为治本,治标为治本提供最佳条件,二者互补才能起到更好的治疗效果。??在癌痛治疗的各种手段中,药物治疗是最基本、最有效、最常用的方法。尤其早期轻度的癌痛患者应采用药物治疗。因为药物治疗具有有效、作用迅速、风险小、费用合理等优点。基本原则是依照具体情况制定个体治疗方案。在选择药物治疗疼痛症状或其他症状之前,要确定引起疼痛的特定原因、评估疼痛的强度和性质,然后再选择用药。止痛应从最简单的剂量方案和无创伤的治疗手段开始,并密切观察治疗效果。??治疗癌痛有三大类药物:①非自体类抗炎镇痛药物即一般镇痛药;②阿片类镇痛药;③辅助镇痛药、镇静药和营养神经药等。??l.轻度癌痛一般可以忍受,能正常生活、睡眠基本不受干扰,应按照第一阶梯治疗。第一阶梯治疗原则上是口服非自体类抗炎镇痛药,该类镇痛药作用于末梢,具有解热镇痛抗炎的效果,能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成,减少前列腺素E的合成与释放,对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林等。阿司匹林的开始剂量为250-500 mg/次,最大剂量 1000 mg/次,每4-6 h重服用药一次,即可达到止痛目的。扑热息痛口服 1次0.3- 0.6 g/次,0.6- 1.8 g/d,疗程不易超过 10 d。扶他林口服25 mg,每日 3次或栓剂 50mg/次,每日2次。在治疗中还应经常更换药物种类,如优散痛、布洛芬、芬布芬等,以减少胃肠道并发症及不良反应。??2.中度的癌痛常为持续性疼痛,睡眠已受到干扰,食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物,但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则,即在给予非自体类抗炎镇痛药的同时,辅助给予镇痛药,如曲马多或弱效阿片类镇痛药,如可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用安定药和催眠药等。痛力克是一种非自体类强力止痛及中度抗炎解热新药,主要是通过抑制前列腺素的合成,可与阿片受体结合,无成瘾性。 30 mg的痛力克止痛作用相当于12mg吗啡,它是用于中度癌痛疗效较好的药物。强痛定(AP-237)具有起效快的优点,适用于中度癌痛患者。 ??3.重度或难以忍受的剧烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰,晚间人睡困难、疼痛加剧。此时用一般镇痛药已基本无效,用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡,正规使用强效阿片类镇痛药,目前口服药中较常用的是美施康定(即吗啡控释片),每片含吗啡30 mg,每次l-2片,每12 h口服一次,若不能口服时,可经肛门给药。其他强效阿片类镇痛药有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙诺啡、左吗喃等。??镇痛新为吗啡烷类合成药,激动k阿片受体拮抗U阿片受体,对呼吸抑制弱,依赖性小,镇痛强度为吗啡的 l/4- l/3,可长期服用,口服每次25-50 mg,必要时每 3-4 h服 1次。??世界卫生组织设计的简单、有效、公认、合理的阶梯疗法可以使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解, 75 %以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。药物治疗时应注意以下5条原则,即口服、按时、按阶梯、个体差异性用药/注意具体细节。
患者:2008/08 化验、检查结果: 最后一次就诊的医院:安徽医科大学第一附属医院疼痛门诊赵家贵:腰椎间盘突出症的治疗方法很多,有牵引、理疗、推拿,微创介入(胶原酶、射频、臭氧、激光、等离子、旋切等),及骨科手术治疗,根据病程的长短,及影像学检查的情况,综合各方面的情况,建议选择一种合适的微创介入治疗方法,住院时间短、花费少、痛苦小、基本上可以治愈。开刀可作为最后一种选择。
卫生部关于在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知 --------------------------------------------------------------------------------卫医发[2007]227号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局,部直属有关单位: 随着我国临床医学的发展和患者对医疗服务需求的增加,根据中华医学会和有关专家建议,经研究决定: 一、 在《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1)中增加一级诊疗科目“疼痛科”,代码:“27”。“疼痛科”的主要业务范围为:慢性疼痛的诊断治疗。 二、 开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。 三、 目前,只限于二级以上医院开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务。具有符合本通知第二条规定条件执业医师的二级以上医院可以申请增加“疼痛科”诊疗科目。门诊部、诊所、社区卫生服务机构、乡镇卫生院等其他类别医疗机构暂不设立此项诊疗科目。 四、 拟增加“疼痛科”诊疗科目的二级以上医院应向核发其《医疗机构执业许可证》的地方卫生行政部门提出申请,地方卫生行政部门应依法严格审核,对符合条件的予以登记“疼痛科”诊疗科目。 五、 医疗机构登记“疼痛科”诊疗科目后,方可开展相应的诊疗活动。开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务应以卫生部委托中华医学会编写的《临床技术操作规范(疼痛学分册)》、《临床诊疗指南(疼痛学分册)》等为指导,确保医疗质量和医疗安全。 本通知自下发之日起执行。二○○七年七月十六日 抄送:国家中医药管理局、总后卫生部、中华医学会