中药熏蒸配合透明质酸钠治疗膝关节炎疗效观察徐国华 田伟明* 柴仪河北省中医院骨科 (河北 石家庄 050011)[关键词] 骨关节炎;中药熏蒸;透明质酸钠;疗效观察 膝骨性关节炎(OA)是一种以膝关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质增生为特征的慢性关节疾病,是引起膝关节疼痛的主要原因之一,多发生于中老年人。随着人类寿命的延长,老龄化社会的来临,发病率逐年上升。目前,关于膝骨关节炎的防治仍是骨科界面临的一个难题,保守治疗方法主要集中于内、外用药、微创(关节镜、钻孔减压等)。中药熏洗、热敷被目前认为是较实用有效的治疗方法之一。针对软骨退行性病变,表面破坏是导致骨性关节炎的病因,国外70年代开始用玻璃酸钠治疗该症取得了较好疗效[1]。我院骨科于2003年9月到2008年10月采用中药熏蒸配合透明质酸钠关节内注射(山东博士伦福瑞达有限公司生产)对340例膝关节骨性关节炎患者进行治疗。经随访观察,疗效满意,现总结报告如下: 1临床资料 1.1一般资料:本组340例,男156例,女184例,年龄42-72岁,平均60岁。病程最长9年,最短半个月,平均4个月。单膝发病者125例,双膝发病者215例,临床表现为膝关节疼痛,行走功能障碍者156例,劳累及上下楼梯时症状加重、累及关节周围肌肉疼痛者284例。体检见膝关节漫肿、髌骨及内外膝眼处压痛者292例,髌骨研磨痛、浮髌试验阳性者165例,膝关节活动范围受限、股四头肌萎缩者75例。X线片见关节间隙狭窄,胫骨髁间嵴突起变尖,髌骨边缘、胫骨平台边缘骨赘形成者263例。1.2诊断标准:参照2003年中华医学会分会风湿病分会起草的《骨关节炎诊治指南(草案)》所推荐的膝关节炎诊断标准[2]:①近一个月经常反复膝关节疼痛;②X线片(站立位或负重位)关节间隙变窄;③关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC≤2000个/ml;④中老年者(≥_______________________* [通讯作者] 田伟明,男,医学博士、教授、硕士生导师。E-mail:tianweimingsh@tom.com40岁);⑤膝关节晨僵≤30分钟;⑥活动时有摩擦音(感)。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即构成诊断。 2治疗方法 2.1中药熏蒸:药用干姜15g,麻黄20g,细辛20g,川椒15g,青风藤30g,海风藤30g,透骨草30g,伸筋草30g,海桐皮15g,木瓜15g,生川乌30g,生草乌30g,苏木30g,牛膝20g,苍术15g,艾叶60g。水煎取汁8000ml,备用。采用吉林亮达DXZ-2熏蒸治疗仪进行中药熏蒸,温度控制在45-50℃之间,时间30分钟,每日1次,12次为1疗程,间隔2天再做第2疗程。 2.2膝关节腔内注射透明质酸钠:方法是:患者仰卧位,常规消毒,髌骨中部之外侧或内侧一厘米处刺入,局麻的同时,针尖与髌骨额面平衡,直刺髌骨下缘间隙刺入关节腔内,抽吸无回血,如果有关节积液,抽出关节积液,注入透明质酸钠,即拔针,用无菌敷料保护针眼,适当做关节被动活动,使药液充分快速润滑关节腔。每周1次,每次10mg(1ml),5周为一疗程。关节腔注射后24小时内不能做熏蒸治疗。 3 结果 3.1 疗效评定标准:参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》。治愈:膝关节疼痛、肿胀消失,关节活动正常,浮髌试验(一),局部皮温正常;显效:膝关节疼痛、肿胀基本消失,关节活动基本正常,过度活动稍有轻微疼痛,浮髌试验(一),局部皮温正常;好转:膝关节疼痛、肿胀减轻,关节活动基本正常,局部皮温略高;无效:自觉肿痛和功能无改善。 3.2 疗效评定结果:本组340例患者随访,随诊时间为3个月-48个月,按以上评定标准,治愈222例,占65.29%;显效91例,占26.76%;好转16例,占4.71%;无效11例。 3.3 副作用:治疗期间未发现全身过敏反应及肝、肾毒性。但注射后12例发生明显的局部关节疼痛或憋胀,多在24-36小时后消失。 4 讨论 目前膝关节OA的治疗以药物或物理疗法为主,药物多为非甾体抗炎类药,长时间应用副作用较多,单纯物理疗法治疗效果缓慢。本组在关节腔内注射透明质酸钠基础上联合应用中药熏蒸疗法,结果疗效显著提高。骨关节炎在中医学属于痹症范畴,“肝主筋、肾主骨”,肝肾亏虚、气血虚弱、筋惫骨衰是发病的病理基础。因此在治疗方剂用药方面,我们选用了补益肝肾、强化筋骨、活血化瘀以及祛风散寒类的中草药,局部熏蒸使皮肤充血,血液循环改善,炎性物质吸收,间接减少肌梭的兴奋性,提高痛阈,减少关节僵硬[3]。透明质酸的作用有:①覆盖关节软骨表面,对软骨有保护作用;②消除致痛物质,具有疼痛抑制作用;③对关节软骨的变性有抑制作用;④对蛋白多糖从软骨基质中析出具有抑制作用;⑤对病态关节液有改善作用;⑥可促进内源性透明质酸的生成等。外源性透明质酸能调节内源性透明质酸的合成,防止软骨退变,透明质酸钠能改善病态关节腔的环境,在保护关节软骨,润滑关节面及止痛的同时,使关节活动有了明显的改善[4]。通过临床观察,我们认为透明质酸钠和中药熏蒸联合应用治疗膝骨性关节炎,标本兼治,疗效较好,值得推广应用。 参考文献 1.柴俊青等。中药熏洗热敷治疗退行性膝关节炎。中国中医药现代远程教育。2008,6(4):360-361. 2.中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊治指南(草案)。中华风湿病学杂志,2003,7(11):703 3.姚保龙,蒋小毛,霍文景等。综合疗法治疗老年慢性膝关节骨性关节炎。中国康复,2005,20(3):176-176. 4.房建伟,王恩普,李光厚。透明质酸治疗膝骨性关节炎的疗效评价。临床骨科杂志,2005,8(2):165-165.
激素诱导股骨头缺血性坏死(Steraid. induced Avasadar Necrosis of the Femoral Head 简称SANFH)是指因大剂量应用激素而造成股骨头骨的活成份(骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞)死亡所引起的病理过程。到目前为止,SANFH的发病机制机理未明,但就其学说有多种,现将国内外近十年实验研究进展综述如下。1 动物模型建立标准的动物模型是研究SANFH最基本的条件,动物模型应具备以下三个条件:①方便性:动物来源容易并且价格便宜,实验易于操作;②关联性:与人体条件相类似,它所得到的信息可用于人体;③适合性:与人体某一部位的变化相似,可以模拟。贺西京等[1]采取给家兔臀部注射醋酸泼尼松龙的方法,每周2次,每次7.5mg/kg,6周后出现股骨头坏死。王心生等[2]采用给鸡胸注射甲基氢化泼尼松琥珀酸钠的方法,每次4.2mg/kg,每周1次,6-8周后出现明显股骨头坏死。王坤正等[3] [4] 每周皮下注射醋酸氢化可的松8mg/kg或每周腹腔内注射强的松龙90mg/kg, 6-8周后出现股骨头坏死。李子荣等[5]对新西兰白兔先静脉注射马血清,每次10mg/kg,共2次,第2次注射完2周,连续3日腹腔内注入甲基强的松龙10mg/kg,16-30周时病理证实股骨头缺血性坏死。Yamatnato[6]报道应用激素增强Shwartzman反应法产生家兔骨坏死模型,对兔子耳静脉注射大肠杆菌内毒素(LPS)50g/kg2次,每次间隔24小时,并在最后一次注射LPS后,臀肌注射甲基强的松龙20 mg/kg3次,每次间隔24小时。可见以上几种方法均能成功造成SANFH的动物模型,方法均较简单实用。尤其是王氏[2]是选用鸡作为实验动物,而鸡为双下肢负重,其病理变化比较接近人类,是比较理想的模型。2 发病机理2.1 脂质代谢紊乱学说 正常情况下,肝内脂肪含量占肝总重量的5%,血中的游离脂肪酸被肝脏吸收后,在肝细胞内转化成甘油三酸酯与特殊蛋白结合以VLDL(very low density lipoprtein)形式释放入血液,经活性脂蛋白脂酶的作用后被组织利用,充分证明应用激素后,动物皮下脂肪分解成游离脂肪酸释放于血液,形成高脂血症,如果进入到肝细胞内的游离脂肪超过了肝脏将甘油三酸酯转化为VLDL的能力时,肝脏吸收游离脂肪酸转化的甘油三酸酯,必然将堆积在肝细胞内,最终形成脂肪肝,肝脏一方面释放出VLDL及乳糜微粒供周围组织利用,另一方面血内极低密度前β脂蛋白乳化不全,脂蛋白相互联合,在周围血流中构成脂肪栓子[1]。Jones[7]指出股骨头前外上部血管很少有吻合枝,微血管造影见股骨头软骨下毛细血管襻呈180ο转弯。实验动物摄入大剂量激素后,股骨头血压低,血流量减少,流速缓慢,流向急度转弯,脂肪栓子容易沉积,最终构成血管栓塞[1]。Wang[8]发现大剂量应用激素引起高血脂后,骨髓内脂肪细胞大量增殖肥大,仅脂肪细胞的肥大就能增加髓内脂肪体积的25%-28%,压迫微血管,使静脉回流受阻,骨内压升高,最终导致骨股头缺血性坏死。王坤正等人[3] [4]通过实验证实激素性股骨头缺血性坏死动物血清总胆固醇、甘油三酯明显升高,并发现股骨头、颈部微血管内皮细胞胞浆中出现较大的低电子密度脂滴,血管内皮细胞胞浆中的脂滴,一方面可使毛细血管再生受抑制,导致毛细血管数量减少,血流下降而缺血,另一方面物质交换的效能低下二者形成恶性循环,最终组织细胞因严重缺氧而发生变形坏死。李月白等[9]采用原代骨髓基质细胞体外培养技术,取小鼠双侧股骨骨髓细胞,通过细胞贴壁分离获取骨髓基质细胞。以地塞米松作为脂肪细胞分化诱导剂处理细胞,结果地塞米松能够直接诱导骨髓基质细胞大量分化成脂肪细胞,其成骨分化减少,认为大剂量应用激素后股骨头骨髓内脂肪组织增多,骨内压升高,导致骨微循环障碍,同时骨修复过程缓慢,从而发生股骨头缺血性坏死。2.2 骨质疏松学说 糖皮质激素对整体骨骼产生双方面的影响,即一方面降低卵巢、睾丸、肾上腺的性激素合成与分泌,减少胃肠钙吸收,增加肾脏钙排泄,引起继发甲旁亢[10];另一方面, Mastsui[11]认为长期应用皮质激素直接抑制成骨细胞的功能,刺激破骨细胞的活性,增加骨组织对PTH和1,25-(OH)2-D3的敏感性,在总体上造成成骨作用减弱,破骨作用加强。其结果骨小梁变细、疏松、萎缩或断裂,发生细微骨折,负重时,拱形结构在机械力的作用下,发生微细骨折而塌陷,继而进一步压迫骨内微血管引起缺血,最终导致股骨头坏死。林乔龄等[12]向模型组动物腹腔内注射醋酸氢化泼尼松,造成股骨头缺血性坏死模型,观察模型组和对照组股骨头外观、结构及骨密度,结果认为股骨头缺血性坏死发病期间经历一个共同的骨质疏松的病理过程。2.3 血液高粘滞状态学说 王坤正等[3]证实大剂量应用糖皮质激素可以使血中纤维蛋白原升高,由于纤维蛋白原在血浆中形成网状结构,加之红细胞聚集,使血液粘度增加,而致微循环灌注量下降,此乃激素引起股骨头坏死的一个重要因素。王新生等[13]实验显示:短期内摄入大剂量激素可引起全血粘度、血浆粘度及红细胞聚集性明显升高,血液呈高凝滞状态,认为股骨头软骨下血管平面呈垂直行走并扩展为血窦,然后折转180О终止于骨静脉,因此高粘滞血液在该处血流易于滞缓,引起局部缺血,缺血使局部酸性代谢产物积聚,毛细血管通透性增加,血浆外渗而致骨髓水肿,在坚硬而不能膨胀的骨腔室内,骨髓水肿和肥大的脂肪细胞即可压迫血窦,又可使骨内压异常增高从而加重股骨头缺血,造成骨内恶性循环,导致股骨头缺血坏死。2.4 血管内凝血学说 早在1951年Cosgriff首先证明了激素能引起系统的高凝状态,他认为凝学异常是激素引起骨坏死的一个潜在因素。Kisker等[14]研究表明激素通过抑制网状内皮系统,降低其纤溶蛋白溶解活性引起血浆的高凝及低纤溶状态。Jones1985年提出血管内凝血,他认为骨内过多脂肪栓子、高凝状态以及由于游离脂肪酸导致的血管内皮损伤可以触发局部血管内凝血,并以这一假说作为骨坏死的发病机制。2.4.1 SANFH具备血栓形成的条件 血栓形成需具备3个条件:血流缓慢;血液凝固性增高;血管内皮细胞受损。股骨头软骨下骨区域的显微结构使血流易于淤滞,此处终末动脉与迂曲拱形的终末毛细血管相连,尤其在局部血管收缩因子如内皮素等存在的情况下,有利于血栓形成[15]。股骨头内小静脉被骨髓内肥大的脂肪细胞压迫也引起毛细血管骨血流淤积。血流淤积、血管内皮损伤和高凝三个因素造成循环内血栓形成。激素致骨内脂肪栓塞的机械堵塞和坏死部位局部的解剖特殊性使血流淤滞,游离脂肪酸的水解及其它因素如氧自由基损害血管内皮结构,骨内微循环(终末动脉、毛细血管、血窦)内皮细胞损害最有可能激活血小板聚集和纤维蛋白血栓形成,以后逐渐波及小静脉、静脉、小动脉和骨外动脉。激素所致血液高粘度、高凝、高脂血症和纤溶下降更具备了血栓形成的条件,加之缺血再灌注损伤和继发纤溶所致纤溶下降和局部内皮素和血栓素A2所致血管收缩,更容易在局部血栓形成[15] [16] [17]。2.4.2 股骨头血管内凝血导致股骨头坏死 股骨头内血栓形成,一方面,将损害动脉灌注,而且更大程度上亦损害静脉引流,后者造成骨内间室综合征,使骨内压上升,灌注下降,加重股骨头缺血以至坏死,即进行性缺血学说;另一方面,激活的凝血瀑布反应产生了炎症反应,进而加剧了局部损害,同时,继发纤溶使部分血栓溶解,尤其动脉内皮细胞膜脂质过氧化,致使骨髓内出血,进一步加重了股骨头的损害,导致股骨头的坏死[19]。2.4.3 SANFH股骨头血管内凝血的组织学研究 Saito[19]观察24例早期股骨头坏死患者病理变化,发现股骨头内小动脉血管壁结构损害和骨髓内陈旧和新鲜出血。他认为是激素的直接细胞毒性作用造成血管损伤,导致动脉血供中断和骨髓内反复出血,从而引起股骨头坏死。以往由于骨内血栓染色技术的限制未能直接观察血栓的存在,使血管内凝血学说缺乏证据。Jones[20]在缺血70分钟和18小时的2例患者股骨头和肱骨头标本中应用PTAH染色直接观察到骨内纤维蛋白血栓存在,发现血管内凝血的直接组织学证据,从而从临床上证明他倡导的血管内凝血学说。Glueck[21]根据这一学说认为在塌陷前期(FicatⅠ期和Ⅱ期)治疗骨坏死,纠正患者的凝血异常,有可能阻止或逆转坏死进程。2.4.4 SANFH血管内凝血的血液学研究 血栓前状态(PTS)的存在已成为SANFH的一个不可忽视的因素。PTS是多种因素引起的止血、凝血和抗凝系统失调的一种病理过程,具有易导致血栓形成的多种血液学变化。李毅等[22]认为血液中纤溶功能的表达主要取决于血浆组织型纤溶酶原激活物(t-PA)和纤溶酶原激活物抑制物(PAI)之间的相互作用,t-PA是纤溶系统主要的生理激活剂,由血管内皮细胞合成贮存并释放入血,它能使纤溶蛋白酶原(PLG)转化成为有纤溶活性的纤溶酶(PL)而降解和消除纤维蛋白块。PAI是t-PA的抑制物,能快速地以1:1分子比例与t-PA形成复合物而使其失活,故t-PA降低、PAI增高,可致PTS,导致血液高凝低纤溶状态。Jones[15]在局部血管内凝血中常规的凝血检查完全正常,但是血浆纤维蛋白多肽A(FPA)是一个探查局部血栓形成的早期相当敏感的分子标记物,他报道2例FicatⅠ期股骨头坏死患者血浆中FPA升高。血栓素B2(TXA2)和6-酮前列腺素Flu(PGI2)是体内两个生物活性很强的花生四烯酸代谢物。TXA2主要由血小板内合成,有强烈的促凝作用,PGI2主要在血管内皮细胞内合成,是一种有效的血管扩张剂及抗血小板积聚剂,TXA2- PGI2平衡对调节血小板功能、血管张力及血栓形成起重要作用。Tsai[23]在股骨头坏死标本中观测到,在坏死松质骨修复的前沿,TXA2、前列腺素E2升高,这易使血小板积聚、血管收缩和血管内凝血,并使血管通透性增加,炎性骨髓水肿和骨内压升高而加重已存在的骨坏死。内皮素是主要源于血管内皮细胞的一族血管活性物质,分为3型,以内皮素-1( ET-1)的活性最强。内皮素是迄今所知作用最强、持续时间最长的缩血管多肽,其血管收缩强度是血管紧张素的10倍,去甲肾上腺素的100倍[24]。激素使机体内脂质代谢紊乱,产生高脂血症是造成血管内皮细胞损伤、内皮素分泌释放的主要原因。因为高脂血症时血中低密度脂蛋白和氧化型低密度脂蛋白增多与血管内皮细胞上的受体结合,通过三磷酸肌醇细胞内信息传递系统促进内皮素合成和释放;它们也可直接损伤血管内皮细胞使其内皮素释放增多;氧化型低密度脂蛋白还可刺激巨噬细胞合成和分泌内皮素[25]。在生理情况下体内ET-1含量甚微,在病理或使用糖皮质激素情况下ET-1含量升高,可以使血管强烈收缩,且对静脉收缩明显强于对动脉的收缩作用。这样会在股骨头内形成高灌低排、髓内血液淤滞、骨内高压,且血液高凝,易于血栓形成[26]。刘传康等[27] 使用大剂量激素后,引起家兔体内脂质代谢紊乱,低密度脂蛋白增多使血管内皮细胞受损,ET-1分泌和释放增加。认为大剂量使用激素后,一方面血中脂类物质增多,血液粘滞度增加,股骨头内血管脂肪栓塞。另一方面,股骨头局部ET-1增多,使股骨头内的血管收缩、舒张失去平衡,出现强烈而持久的血管收缩,引起股骨头骨组织缺血、缺氧、酸中毒。而组织损伤后释放出凝血酶、肿瘤坏死因子、白细胞介素—1等物质反过来又刺激血管内皮细胞内皮素mRNA的表达,使内皮素合成和释放增多,进一步引起血管收缩,形成恶性循环。当缺血、缺氧超过代偿阀值时,就可能发生股骨头缺血性坏死。股骨头内ET-1大量增加可以使股骨头内微循环发生障碍,最终导致股骨头骨细胞及骨组织坏死。对SANFH动物模型血浆、血管组织ET-1含量增高的机理尚不清楚,可能与下列因素有关:①激素造成血管内皮细胞损害而释放过量的ET-1[28]。②NO能抑制ET-1的生成,激素使NO合成、分泌减少,对ET-1的生成抑制作用减弱因而其生成增多[29].③激素促使肾素、血管紧张素分泌增多,而后者促进ET-1的生成。NO是一种重要的体内生物信史分子,其生成受一氧化氮合成酶(NOS)的调空,NO能舒张血管平滑肌,舒张血管,抑制血小板聚集,正常机体由于受到搏动性血流的不断刺激,血管内皮细胞持续释放NO,使血管系统维持一种松弛状态,保持组织的正常灌注[22]。NO含量减少,血管则收缩痉挛,管壁增生,管腔狭窄,血小板聚集,白细胞粘附,血栓形成,这些病理变化发生在股骨头及其周围血管,将导致股骨头缺血性坏死[26]。SANFH动物模型血浆、血管组织NO含量减少的机理尚不清楚,可能与下列因素有关[30]:①激素导致血管内皮细胞损害,使NO的生成场所遭受破坏。 ②激素能抑制NOS的活性从而使NO合成减少。③激素能引起高脂血症,高血脂的情况下内皮细胞合成NO的能力下降。2.5 静脉内瘀滞,引起的骨内高压学说 激素可使血小板聚集,血管闭塞,局部酸性代谢物质积聚,毛细血管通透性增高,血浆外渗,骨髓间质水肿,骨内压升高,导致股骨头坏死[31]。此外,激素引起脂肪代谢紊乱,血脂升高,一方面骨髓内脂肪细胞堆积,压力增高,血液循环障碍,另一方面成骨障碍,共同导致股骨头坏死[32]。Starklint等[33]发现骨髓内静脉阻塞而非动脉系统阻塞,静脉内可见新生或陈旧纤维块堆积和血管周围向心性纤维化现象。这一发现进一步解释SANFH骨内压增高,以及髓内造影时所见的整个静脉系统血流缓慢和髓内部分氧分压降低等现象。2.6 免疫复合物抗体沉积引起动脉血管炎 Matsui[34]的实验结果显示单纯激素仅能诱导出轻度骨内小动脉炎,而采用马血清造成家兔过敏性血管炎,再用激素可加重血清致敏后的血管炎。小动脉是血管炎的靶器官,免疫复合物沉积在血管壁能引起血管炎,而皮质类固醇能抑制胶原和弹性纤维的合成,对已有血管炎损害的血管可加重血管收缩,血小板聚集和内皮细胞增生,这些变化能引起小动脉断裂和栓塞,从而导致骨坏死[5]。股骨头内小动脉为中末动脉,一旦损害则侧支循环难以代偿,由此造成的缺血易引起骨坏死。3 病理观察Ficat等[35]认为正常的骨小梁也有一些空缺骨陷窝,但空缺骨陷窝数量高达50%以上时,则为骨小梁坏死。贺氏等[1]兔模用药至14周,空缺的骨陷窝数由对照组的12%增加到25%,认为兔动物模型属Ficat氏分级的Ⅰ级及Ⅱ级,表明激素引起的股骨头缺血性骨细胞坏死发生于骨小梁的病变之前。王氏等[2]鸡模用药12周出现大片骨坏死及软骨下骨折塌陷,认为与鸡的双下肢负重有关。王坤正等[4]对激素性股骨头缺血性坏死组织学变化进行观察,结果显示实验组与对照组大体解剖外观无差别,但实验组较对照组骨质松脆,易于凿切,光镜下见股骨头软骨下区骨小梁骨细胞数减少,部分细胞核固缩,染色变深,部分骨陷窝中骨细胞消失,空缺的骨陷窝在第4周已明显增多。透射电镜观察发现第4周骨细胞胞浆中出现脂滴,细胞核核膜完整,但可见核膜和胞浆间出现一透亮带(细胞水肿),第6周,骨细胞在第4周变化的基础上出现核膜部分溶解,细胞核固缩,第8周细胞核核膜溶解,细胞核固缩,形态与骨陷窝不一致。异常肥大的脂肪细胞压迫小静脉,使受压处静脉管腔变窄,造成静脉血流不畅。股骨头、颈部微血管内皮细胞胞浆中出现较大的低电子密度脂滴,线立体肿胀变圆,结构不清,毛细血管管壁(内皮细胞胞浆)肿胀,质膜结构不完整,可见到明显的裂隙,胞浆水肿呈颗粒状。贺西京等[36]用透射电镜观察实验第十周动物见骨细胞占满骨陷窝,骨细胞核被挤向细胞一侧的边缘,形如弯月,胞核电子密度增高,均匀的低电子密度脂肪极度增大,占据骨细胞横切面积的85%以上,骨细胞的胞质及细胞器几乎完全消失。王坤正等[37]还观察了股骨头微血管形态和密度,用药后4周,窦状隙边缘模糊不清,血窦形成的网孔不清晰,密质骨中毛细血管数量减少,单位面积内毛细血管密度无显著变化,用药后12周,股骨头毛细血管明显充盈不良,近关节软骨端最为明显,毛细血管稀疏区域和无毛细血管区域明显增多,在无毛细血管区域仍可见到数量不等的微小动脉,股骨头单位面积内毛细血管密度明显下降。4 股骨头坏死的修复能力SANFH多为广泛坏死,其修复晚且能力差,李子荣等[3]实验显示,此类骨坏死的骨小梁缺少成骨细胞,给药后30周,仅偶见形态扁平的成骨细胞,无新生骨沉积,仅在骨髓内由类骨组织逐渐形成新的骨小梁,这是此类骨坏死塌陷严重,预后差的重要原因。Jones[38]指出,在肾上腺皮质激素和酒精引起的骨质疏松中,成骨细胞成骨能力减低的一个原因是骨内脂肪栓子相对过多。Jones[38]还揭示再生血管的穿透能力为10~15mm,因此常遗留软骨下骨坏死不能修复,此处易发生微骨折又进一步阻挡了新生血管的进入。狄勋元等[39]认为股骨头囊性变成因为关节软骨内的液体通过折断的骨板层裂隙,进入坏死区形成液压。理由是:关节软骨是粘弹性体,如同吸满了水的海绵,当关节负重软骨受压而变形时,软骨内水分和小分子溶质即被挤压而外溢,如软骨下骨板层完整无缺,液体受到阻挡而只流进关节腔;若骨板层碎折形成裂隙,液体也可通过骨板层的裂隙,流进骨坏死区形成液压,挤压已软化的死骨组织,形成囊腔。因囊变区内充满着致密的纤维化组织,纤维化组织的表面已停止生长,瘢痕化,故自身修复能力差。5 结语综上所述,SANFH的动物模型方式成熟,其发病机理复杂,不能用单一学说加以解释,尚有许多疑问待进一步研究。SANFH的研究方向的重点仍是发病机理,以揭示SANFH的病机特征,进而寻找合理有效的防治方法。参考文献[1] 贺西京,毛履真,王坤正,等。肾上腺糖皮质激素引起股骨头缺血性坏死的机制实验研究。中华骨科杂志,1992,12(6):440-443。[2] 王心生,康文成,许振华,等。激素性股骨头缺血坏死动物模型的研制。中华实验外科杂志,1993,10(3):136-137。[3] 王坤正、毛履真、胡长根等。激素性股骨头坏死发病机制的实验研究。中华外科杂志 1994,32(9):515-517。[4] 王坤正,扬万石,黄溶,等。兔激素性股骨头缺血坏死早期细胞学电镜观察。中华医学杂志,1996,76(1):49-50。[5] 李子荣,张念非,岳德波,等。激素性股骨头坏死动物模型的诱导和观察。中华外科杂志,1995,33(8):485-487。[6] Yamatnato T. 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一、定义:化脓性细菌侵入骨组织所引起的一种骨感染性疾病。往往反复发作多年不愈,严重影响患者身体健康和劳动能力,有时会因并发症而致终身残疾。历代医家一直视其为难治之症。中医称为附骨疽。民间俗称铁骨瘤。二、分类:(一)、根据其感染途径可分为1、血源性骨髓炎:宿主自身免疫力下降,身体其他部位感染的化脓性细菌进入血循环,经繁殖侵入骨组织,并迅速繁殖蔓延,引发此病。2、外伤性骨髓炎:由外伤创口感染引起,如刀伤、开放性骨折,或由闭合性骨折手术时无菌操作不严等情况,均可造成病原菌直接由伤口侵入骨组织,引起骨髓炎。3、感染性骨髓炎:直接由邻近的化脓病灶蔓延到骨组织而引起骨髓炎,如脓性指头炎引起的骨髓炎。(二)、根据病情发展1、急性化脓骨髓炎:2、慢性化脓骨髓炎:从急性骨髓炎到慢性炎是一个逐渐发展的变化的过程,不能机械地按时间划分。急性炎症消退后,若有死骨、有窦道、有死腔即为慢性骨髓炎。三、病因病机(一)、中医学认识1、热毒注骨:由于机体虚弱易患疮、疡、疖肿,经久不愈,或是治疗不彻底,余毒未尽,热毒内陷,客于筋骨,经脉被阻,继发为骨髓炎。与现代医学所论述的感染性骨髓炎相似。2、创口成痈:跌打、刀伤、水火烫伤均可伤及筋骨,使经脉瘀阻,又感受毒邪,瘀血久而化热,热毒相搏,伤于筋骨,则可导致骨髓炎的发生。此类多属现代医学所论述的外伤性骨髓炎。3、正虚邪侵:由于正气内虚,毒邪侵袭,正不胜邪,毒邪深窜入骨而致病。此类多属现代医学中所论述的血源性骨髓炎。(二)、现代医学认识1、急性血源性骨髓炎:(1)、年龄:多发于幼儿、少年及青春早期,10岁以下的患者占80%。男女患儿之比约为4:1。(2)、致病菌:最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌,其次为乙型链球菌,但原发病灶不易查出,仅有约35%的原发病灶能被发现。皮肤的感染,如疖、痈、脓肿 、毛囊炎、溃疡等,大都是由金黄色葡萄球菌所引起的,而粘膜面的感染,如咽峡炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎等,都是链球菌所致,其中尤以溶血性链球菌毒性最大,最易侵袭人体而引起继发性感染。(3)、发病部位:血源性骨髓炎大多发生在长骨的干骺端,干骺端有丰富的毛细血管网,此处血流缓慢,血中细菌容易在此停留。易发部位为股骨下端、胫骨上端,其次为股骨上端和桡骨下端。(4)、三种转归:1)炎症吸收:由于身体抵抗力强、细菌毒力低、治疗及时,感染灶迅速被控制,炎症的以吸收痊愈。2)形成局限性脓肿:身体抵抗力强与细菌毒力抗争相当,炎症局限,形成局限性囊肿。3)形成弥漫性骨髓炎:身体抵抗力弱,细菌毒力强,治疗不及时,则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎。2、慢性化脓骨髓炎:多由于急性骨髓炎没有正确治疗和不彻底治疗,而转变为慢性骨髓炎。也可由于化脓性骨髓炎患者抗菌力强,细菌致病力低,而易形成局部亚急性或慢性病灶;或开放性骨折未能早期正确处理而转为慢性,当急性骨髓炎炎症消退后,若留有死骨,窦道或死腔,即为慢性骨髓炎,慢性骨髓炎患者若脓液得不到引流或病人抵抗力下降时,急性炎症即可反复发作,久之影响生长发育,可引起骨及关节畸形、骨折等其它病变。死骨的命运:吸收、经窦道排除、长期存留。四、诊断要点 (一)、急性化脓骨髓炎1、临床表现:早期往往起病急骤,出现典型的作身中毒症状。其临床表现可以分为以下三型: (1) 败血症型:局部症状不明显,人身寒战,高热(体温上升至39~40℃以上),病变进一步发展,出现昏迷、休克等全身败血症现象,继之可出现患肢疼痛,不能屈伸活动等。若感染局限于骨内时,局部压痛不明显;感染达骨膜下,则出现剧烈疼痛,病变区域呈环状肿胀、潮红、灼热,病变的干骺端压痛,患儿往往拒绝患肢活动。白细胞可达(20~30)×109/升,血培养常爱莫能助 阳性结果。当骨膜下脓肿穿破软组织时髓腔内压力解除,全身中毒症状及局部症状可缓解。脓肿自行穿破或切开引流后,局部炎性反应可明显减轻,形成瘘管。 (2) 脓毒血症型:有败血症的全身症状和局部骨质病变的临床表现。同时常并发肺炎或软组织深部多发性脓肿,或化脓性心包炎。 (3) 并发关节炎型:一般在干骺端起病,随即可侵入邻近关节。干骺端破坏后,可直接影响骺板,不但可促使炎症波及并节腔,而且可以发生骺滑脱。 2、早期X线表现:急性血源性骨髓炎在起病10~14天内拍X线片无明显异常,但也不能排除急性骨髓炎,仔细对比患侧与健侧,对临床诊断仍有一定的意义。一般1周左右,可以发现有骨膜反应存在;2周左右,可以在干骺端首先出现
激素诱导股骨头缺血性坏死(Steraid-induced avascular necrosis of the femoral head 简称SANFH)是指因大剂量应用激素而造成股骨头骨的活成份(骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞)死亡所引起的病理过程。到目前为止,SANFH的发病机制机理未明,但就其学说有多种,现将国内外血管内凝血(IC)学说实验研究进展综述如下。早在1951年Cosgriff首先证明了激素能引起系统的高凝状态,他认为凝学异常是激素引起骨坏死的一个潜在因素。Kisker等[1]研究表明激素通过抑制网状内皮系统,降低其纤溶蛋白溶解活性引起血浆的高凝及低纤溶状态。Jones1985年提出血管内凝血,他认为骨内过多脂肪栓子、高凝状态以及由于游离脂肪酸导致的血管内皮损伤可以触发局部血管内凝血,并以这一假说作为骨坏死的发病机制。1 SANFH具备血栓形成的条件血栓形成需具备3个条件:血流缓慢;血液凝固性增高;血管内皮细胞受损。股骨头软骨下骨区域的显微结构使血流易于淤滞,此处终末动脉与迂曲拱形的终末毛细血管相连,尤其在局部血管收缩因子如内皮素等存在的情况下,有利于血栓形成[2]。股骨头内小静脉被骨髓内肥大的脂肪细胞压迫也引起毛细血管骨血流淤积。血流淤积、血管内皮损伤和高凝三个因素造成循环内血栓形成。激素致骨内脂肪栓塞的机械堵塞和坏死部位局部的解剖特殊性使血流淤滞,游离脂肪酸的水解及其它因素如氧自由基损害血管内皮结构,骨内微循环(终末动脉、毛细血管、血窦)内皮细胞损害最有可能激活血小板聚集和纤维蛋白血栓形成,以后逐渐波及小静脉、静脉、小动脉和骨外动脉。激素所致血液高粘度、高凝、高脂血症和纤溶下降更具备了血栓形成的条件,加之缺血再灌注损伤和继发纤溶所致纤溶下降和局部内皮素和血栓素A2所致血管收缩,更容易在局部血栓形成[2] [3] [4]。2 股骨头血管内凝血导致股骨头坏死股骨头内血栓形成,一方面,将损害动脉灌注,而且更大程度上亦损害静脉引流,后者造成骨内间室综合征,使骨内压上升,灌注下降,加重股骨头缺血以至坏死,即进行性缺血学说;另一方面,激活的凝血瀑布反应产生了炎症反应,进而加剧了局部损害,同时,继发纤溶使部分血栓溶解,尤其动脉内皮细胞膜脂质过氧化,致使骨髓内出血,进一步加重了股骨头的损害,导致股骨头的坏死[5]。3 SANFH股骨头血管内凝血的组织学研究Saito[6]观察24例早期股骨头坏死患者病理变化,发现股骨头内小动脉血管壁结构损害和骨髓内陈旧和新鲜出血。他认为是激素的直接细胞毒性作用造成血管损伤,导致动脉血供中断和骨髓内反复出血,从而引起股骨头坏死。以往由于骨内血栓染色技术的限制未能直接观察血栓的存在,使血管内凝血学说缺乏证据。Jones[7]在缺血70分钟和18小时的2例患者股骨头和肱骨头标本中应用PTAH染色直接观察到骨内纤维蛋白血栓存在,发现血管内凝血的直接组织学证据,从而从临床上证明他倡导的血管内凝血学说。Glueck[8]根据这一学说认为在塌陷前期(FicatⅠ期和Ⅱ期)治疗骨坏死,纠正患者的凝血异常,有可能阻止或逆转坏死进程。4 SANFH血管内凝血的血液学研究4.1 SANFH与凝溶紊乱 血栓前状态(PTS)的存在已成为SANFH的一个不可忽视的因素。PTS是多种因素引起的止血、凝血和抗凝系统失调的一种病理过程,具有易导致血栓形成的多种血液学变化。李毅等[9]认为血液中纤溶功能的表达主要取决于血浆组织型纤溶酶原激活物(t-PA)和纤溶酶原激活物抑制物(PAI)之间的相互作用,t-PA是纤溶系统主要的生理激活剂,由血管内皮细胞合成贮存并释放入血,它能使纤溶蛋白酶原(PLG)转化成为有纤溶活性的纤溶酶(PL)而降解和消除纤维蛋白块。PAI是t-PA的抑制物,能快速地以1:1分子比例与t-PA形成复合物而使其失活,故t-PA降低、PAI增高,可致PTS,临床及实验研究证实,SANFH患者存在t-PA活性下降和PAI活性升高。现在认识到,许多临床病理状态的产生与血液凝溶功能的紊乱,尤其是t-PA/PAI比例下降有关[10]。细胞培养证实糖皮质激素能够影响血液纤溶系统,表现为t-PA活性下降和PAI活性升高[11]。Jones[2]在局部血管内凝血中常规的凝血检查完全正常,但是血浆纤维蛋白多肽A(FPA)是一个探查局部血栓形成的早期相当敏感的分子标记物,他报道2例FicatⅠ期股骨头坏死患者血浆中FPA升高。血栓素A2(TXA2)和6-酮前列腺素Flu(PGI2)是体内两个生物活性很强的花生四烯酸代谢物。TXA2主要由血小板内合成,有强烈的促凝作用,PGI2主要在血管内皮细胞内合成,是一种有效的血管扩张剂及抗血小板积聚剂,TXA2- PGI2平衡对调节血小板功能、血管张力及血栓形成起重要作用。Tsai[12]在股骨头坏死标本中观测到,在坏死松质骨修复的前沿,TXA2、前列腺素E2升高,这易使血小板积聚、血管收缩和血管内凝血,并使血管通透性增加,炎性骨髓水肿和骨内压升高而加重已存在的骨坏死。地塞米松可能通过2条细胞内信号传递途径,即细胞内钙离子途径和蛋白激酶C途径,调节环氧化酶、磷脂酶A2活性,从而影响TXA2 和PGI2生物合成[13]。尹良军等[14]实验观察到15d血浆TXB2含量略微下降,但是6-keto-PGFla含量下降更剧烈,TXB2/6-keto-PGFla比值升高至对照组的3.5倍,表明地塞米松可造成实验家兔血小板聚集和释放增加,并可能伴随微血管痉挛,使家兔凝血倾向增加。4.2 高脂血症与微血栓形成 长期应用糖皮质激素能引起高脂血症,而高脂血症可从三大方面导致血栓形成:(1)脂肪酸成分可损坏血管内皮细胞的结构和功能,其中,内皮素是主要源于血管内皮细胞的一族血管活性物质,分为3型,以内皮素-1( ET-1)的活性最强。内皮素是迄今所知作用最强、持续时间最长的缩血管多肽,其血管收缩强度是血管紧张素的10倍,去甲肾上腺素的100倍[15]。激素使机体内脂质代谢紊乱,产生高脂血症是造成血管内皮细胞损伤、内皮素分泌释放的主要原因。因为高脂血症时血中低密度脂蛋白和氧化型低密度脂蛋白增多与血管内皮细胞上的受体结合,通过三磷酸肌醇细胞内信息传递系统促进内皮素合成和释放;它们也可直接损伤血管内皮细胞使其内皮素释放增多;氧化型低密度脂蛋白还可刺激巨噬细胞合成和分泌内皮素[16]。在生理情况下体内ET-1含量甚微,在病理或使用糖皮质激素情况下ET-1含量升高,可以使血管强烈收缩,且对静脉收缩明显强于对动脉的收缩作用。这样会在股骨头内形成高灌低排、髓内血液淤滞、骨内高压,且血液高凝,易于血栓形成[17]。刘传康等[18] 使用大剂量激素后,引起家兔体内脂质代谢紊乱,低密度脂蛋白增多使血管内皮细胞受损,ET-1分泌和释放增加。认为大剂量使用激素后,一方面血中脂类物质增多,血液粘滞度增加,股骨头内血管脂肪栓塞。另一方面,股骨头局部ET-1增多,使股骨头内的血管收缩、舒张失去平衡,出现强烈而持久的血管收缩,引起股骨头骨组织缺血、缺氧、酸中毒。而组织损伤后释放出凝血酶、肿瘤坏死因子、白细胞介素—1等物质反过来又刺激血管内皮细胞内皮素mRNA的表达,使内皮素合成和释放增多,进一步引起血管收缩,形成恶性循环。当缺血、缺氧超过代偿阀值时,就可能发生股骨头缺血性坏死。股骨头内ET-1大量增加可以使股骨头内微循环发生障碍,最终导致股骨头骨细胞及骨组织坏死。(2)股骨头软骨下区域处终末动脉与迂曲拱形的毛细血管相连,这种结构使血液易于淤滞,高脂血症患者血液粘滞性增高[19],并且与甘油三酯(TG)水平呈正相关,使股骨头负重区域的血流灌注更差。(3)影响血液凝溶系统,造成高凝低纤溶状态。许多实验证明高脂血症患者血小板功能明显亢进[20];血脂(特别是富含甘油三酯的脂蛋白)水平与血液中的主要促凝物质,如血浆纤维蛋白原、血浆纤溶蛋白激活物抑制物(PAI)、VII因子的激活密切相关[21]。其中,VII因子促凝活力与血浆中大颗粒脂蛋白的浓度密切相关。Avellone等[22]研究证明高甘油三酯血症时血液纤维蛋白溶解功能受损。糖皮质激素可直接诱导内皮细胞PALmRNA增加[23],促进PAL的合成与释放。统计分析[14]显示血清TG与血浆TXB2/6-keto-PGFla呈正相关,可能通过血液甘油三酯的升高刺激PAL活性,导致长期血液纤溶抑制。研究[24]表明低密度脂蛋白可促进血小板激活,同时血浆中过多脂蛋白容易氧化生成脂质过氧化物(LPO), LPO损伤血管内皮细胞,减少PGI2的产生,同时促进血小板产生TXA2,导致血浆中TXA2// PGI2平衡失调。对SANFH动物模型血浆、血管组织ET-1含量增高的机理尚不清楚,可能与下列因素有关:①激素造成血管内皮细胞损害而释放过量的ET-1[25]。②NO能抑制ET-1的生成,激素使NO合成、分泌减少,对ET-1的生成抑制作用减弱因而其生成增多[26].③激素促使肾素、血管紧张素分泌增多,而后者促进ET-1的生成。4.3 NO合成减少与血栓形成 NO是一种重要的体内生物信史分子,其生成受一氧化氮合成酶(NOS)的调空,NO能舒张血管平滑肌,舒张血管,抑制血小板聚集,正常机体由于受到搏动性血流的不断刺激,血管内皮细胞持续释放NO,使血管系统维持一种松弛状态,保持组织的正常灌注[9]。NO含量减少,血管则收缩痉挛,管壁增生,管腔狭窄,血小板聚集,白细胞粘附,血栓形成,这些病理变化发生在股骨头及其周围血管,将导致股骨头缺血性坏死[17]。刘金辉等[27]认为前凝血状态下合用激素后体内NO合成减少,对血小板活性的抑制降低,易于形成血栓而致血管内凝血,继发的纤溶和缺血再灌注损伤引发体内O2—过量合成,在失去NO的拮抗后也易于使合用激素后体内过多生成的低密度脂蛋白过氧化,生成强促凝血物质氧化型低密度脂蛋白,如此造成体内反复凝血和纤溶的恶性循环,最终导致血管损伤、破裂、血供中断,引发骨组织缺血性坏死。李玉军等[28]研究NO对股骨头微循环的作用及与股骨头血流量的量效关系,证实NO的前体—左旋精氨酸能明显改善股骨头微循环。SANFH动物模型血浆、血管组织NO含量减少的机理尚不清楚,可能与下列因素有关[29]:①激素导致血管内皮细胞损害,使NO的生成场所遭受破坏。 ②激素能抑制NOS的活性从而使NO合成减少。③激素能引起高脂血症,高血脂的情况下内皮细胞合成NO的能力下降。5 结语IC这一中间机制,最有可能成为SANFH的最后共同通道,纠正患者的凝血异常,有可能阻止或逆转早期股骨头坏死进程。抗纤维蛋白单抗的研制成功,可以设想用核素标记的抗纤维蛋白早期探查股骨头内血栓,同时行导向容栓治疗,为早期诊断和治疗股骨头坏死提供新的方法,这一工作有待进一步研究。参考文献[1] Kisker CT, Robillard JE, Bohlkon DP. 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过去腰椎间盘突出症多见于中老年和长期从事体力劳动的人群,脑力劳动者比较少见。但随着社会的发展,在电脑前、办公室一坐就是一天,已成为很多人工作、生活的主要方式,腰椎间盘突出症发病人群的成分也随之发生明显变化,长期坐在写字楼工作的白领增多,发病年龄趋于年轻化。应引起我们足够的重视,腰椎间盘突出症的预防工作应从学校、家庭、工作和职业前训练开始,使每一个工作人员了解正常的脊柱生理,正确的劳动姿势,注意劳动保护,避免加速腰椎间盘退变和在腰椎间盘退变基础上的损伤。预防措施应从以下几方面做起:1.纠正不良体位、姿势(1) 睡眠姿势:人的一生中约 1 / 3 的时间是在睡眠中度过的,所以长期睡眠姿势不良也可导致腰腿痛的发生。一般而言,睡姿应使头颈保持自然仰伸位最为理想,最好平卧于木板床的床垫上(不要卧于席梦思床垫),使膝、髋略屈曲。如此体位可使全身肌肉、韧带及关节囊都获得最大限度的放松与休息。对不习惯仰卧者,采取侧卧位亦可,但头颈部及双下肢仍以此种姿势为佳。俯卧位无论从生物力学或从保持呼吸道通畅来看都是欠科学的,应加以改正。仰卧位起床时,最好先采取侧卧位,然后在双上肢的支撑下,使躯干离开床面,这样比从仰卧位起床要省力得多。(2) 站立体位:长时间站立工作者,应适当使双臂上伸和做蹲起动作,这样可使腰部骨关节及肌肉得到调节,消除疲劳,延长腰肌耐力。应尽量避免在一个固定的体位下持续工作。经常需要长期站立的工作者 ( 如术科医生、护士、交警等 ) 应学会“站立平腰保护法”,即:轻轻收缩臀肌,双膝微弯,此时骨盆即转向前方,腹肌内收\\",腰椎生理前凸变平,这样,就可以调节脊柱负重线,达到消除疼痛和疲劳的目的。(3) 坐位:长时间坐位工作者除要注意坐姿和经常活动腿外,自坐位起立时,应先将上身前倾,两足向后,使上身力量分布在两足,然后起立。(4) 弯腰体位:对弯腰工作多、负重大的搬动工,应尽量避免两膝伸直弯腰位拾抬重物,并尽量采取屈膝、髋关节的方法达到上述目的。日常还有许多工作均应在不弯腰或少弯腰的姿势下完成,如洗衣服时,可将洗衣盆架高;扫地时,‘可将扫帚柄加长等。对抬、推、拉重物、滑雪、骑马、高处跳下等动作,应注意采取保护性屈伸体位,因为伸直性体位 ( 即非保护性力学体位 ) 容易使腰部变成曲折应力集中点,引起外伤;如推动重物时,若两膝微屈,躯干前倾 ( 即保护性屈曲体位 ) ,·就可以使体重也参与了向前推动的力;反之,则使抗重力的作用点几乎都落在腰上,容易导致损伤。2、改善工作姿势,注意劳逸结合。保持正确的姿势对减少腰椎间盘内压力非常重要。注意自我调节,避免长期做反复单调的动作,防止过度疲劳,避免脊柱过载,以免促使和加速退变。从事长时间弯腰或长期伏案工作的人员,可以通过调整坐椅和桌面的高度来改变坐姿,定期站起来伸展腰部,一般建议坐位工作45分钟后起立活动15分钟,使疲劳的肌肉得以恢复。3、注意腰部保暖,防止腰部受到寒冷等不良因素的刺激。4、加强腰背肌肉锻炼。强健的腰背肌肉对腰椎有维持和保护作用,所以,平时加强腰背肌肉锻炼是预防腰椎间盘突出的重要措施。尤其强调非负重状态下的腰背肌功能锻炼,如“燕子飞”、“五点式”等。一些体育运动,如:游泳、健美操等可以锻炼腰背肌肉,做俯卧位时头、腿脚和手臂都尽量往上抬高,一起一落为一节拍,每次锻炼4个8拍,每天1至2次。如果有条件,经常游泳是锻炼腰椎、防止腰椎间盘突出症的最好锻炼方式,游泳适合任何年龄段的人群,而且是非负重活动,运动量大,不易疲劳,不容易引起意外损伤,还可以缓解精神压力。5、生活规律,合理膳食。要养成良好的生活、工作方式,起居饮食要规律,减少通宵熬夜,尤其是不可坐在电脑前通宵工作或玩游戏;很多年轻人不吃早餐,这种习惯很不科学,应规律饮食,重视早餐的摄入,多摄取高蛋白及高维生素饮食,多吃水果及蔬菜。同时要注意调节心理压力,保持愉悦的工作及生活心境。本文系田伟明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
颈椎病是指颈椎椎间盘、颈椎骨关节、软骨、韧带、肌肉、筋膜等所发生的退行性改变及其继发改变,致使脊髓、神经、血管等组织受到损害,如压迫、刺激、失稳等,由此产生的一系列临床症状,称之为颈椎病 颈椎病好发于40-60岁乏间的成人,男性较多于女性。患病者经常感觉到头、颈、臂、手及前胸等部位的疼痛,并可有进行性肢体感觉及运动障碍,重者可致肢体软弱无力,甚至大小便失禁、瘫痪,如累及椎动脉及交感神经则可出现头晕、心慌、心跳等相应的临床表现。 颈椎病是一种退行性疾病。最主要、最直接的致病因素是颈椎长时间处于屈曲位或某些特定体位,尤其长期低头伏案工作,不仅使颈椎间盘内的压力增高,而且也使颈部肌肉长期处于非协调受力状态,颈后部肌肉和韧带易受牵拉劳损,椎体前缘相互磨损、增生,再加上扭转、侧屈过度,更进一步导致损伤,易于发生颈椎病。所以预防颈椎病主要是减缓颈椎间盘退变的进程,可以从以下几方面着手。 1、改善睡眠状态 人每天有1/3时间卧床,睡眠姿势不当会加剧颈椎盘内压力,使颈椎周围韧带、肌肉疲劳,诱发颈椎病。为使颈椎在睡眠中保持正常生理曲线,应注意几点:(1)、注意使用合适的枕头。枕头是维持头颈正常位置的重要工具。这个“正常”位置是指维持头颈段本身的生理曲线。这种生理曲线既保证了颈椎外在肌的平衡,又保持椎管内的正常生理解剖状态。枕头质地要柔软,透气性好,不宜过高过低,以8~15厘米高为宜,切忌“高枕无忧”。形状以中间低,两端高的元宝形为佳,这种形状优点是对颈部可起到相对的制动作用。 (2)、睡眠体位应使胸部、腰部样持自然曲度,双髓、双膝呈屈曲状,使全身肌肉放松。 (3)、床铺应选择保持脊柱平衡的床铺,以木板为底的床垫为佳。 2、纠正不良体位 颈椎退变与颈椎长时间处于屈曲或某种特定体位有密切关系。不良体位会导致椎间盘内庄增高引起一系列症状。 (1)、定期改变颈椎体位。即当头部向某一方向转动过久之后,就应向另一相反方向转动,并在短时间内重复数次,这样既有利于颈部保健,也有利于消除疲劳。(2)、定期远视。长时间低头看物,既影响颈椎,又易引起视力疲劳,甚至导致近视。因此,当伏案工作过久后,应抬头远视半分钟左右,有利于缓解颈肌紧张,也可消除眼睛疲劳。 (3)、调整桌面高度与倾斜度。如工作台过高或过低都会使颈部仰伸或屈曲,这两种位置均不利于颈椎的内外平衡。可制作一与桌面呈10度~30度斜面工作板,伏案工作时能减少颈椎前屈和颈椎间隙内压力。 (4)、要注意开展工间操活动。这对于长期伏案工作者来说,不仅能使四肢和内脏获益,对调节颈椎和整个脊椎内平衡也很有利。
激素性股骨头缺血性坏死主要为肾上腺糖皮质激素(人们所称的"激素")服用或注射过量导致股骨头血供障碍,使部分或全部股骨头出现缺血的病理现象。股骨头坏死是一世界顽症,由于其病因复杂,治疗困难,治疗不及时致残率很高,严重危及患者的生活和工作,因而被人们称为不死的癌症。100多年来,随着人们对股骨头坏死的不断深入研究,对骨坏死的发病因素有了较明确的认识。目前,临床研究发现病因第一位是激素,超过总发病率的57%。一. 临床诊断 (一).病史(二).临床表现主要症状为髋部疼痛,呈隐性钝痛,也可呈急性剧痛发作。隐性钝痛常位于腹股沟区,站立或行走活动明显,休息后减轻,并有的向下放射于大腿、臀部、膝部,后期出现夜间痛,间歇性跛行等。约有1/3患者疼痛发作为间断性,突然剧痛,又突然消退。症状轻微者,常伴有髋关节僵硬感。痛髋可因肌肉痉挛而致活动受限,但有时两次疼痛发作间隙,髋关节功能恢复正常。多数先一侧,后再累及对侧。后期出现跛行,扶拐行走,下蹲盘腿等动作有明显障碍。双侧发病者,步态蹒跚,行走很困难。检查时,早期仅有局部压痛,4字试验及托马氏征均可为阳性,早期时最易出现的体征是旋转受限,常为股骨内旋时疼痛加重,有抵抗感,中晚期时,压痛部位多数为腹股沟区中点,其次为股上端内侧和内收肌上点区,有的伴有臀中肌区肌肉压痛。检查髋关节屈曲、内收、外展和旋转等动作时,有较明显的障碍。(三).临床分期1.国际骨循环研究学会(ARCO)分期0期 骨活检证实为骨坏死,其他检查正常。Ⅰ期 ECT或MRI确诊,X线片、CT表现正常。依MRI所见,股骨头受累区分 Ⅰ-A 股骨头受累﹤15% Ⅰ-B 股骨头受累15%~30% Ⅰ-C 股骨头受累﹥30%Ⅱ期 X线片表现异常(股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少),在X线平片及CT上无股骨头塌陷表现,髋臼无改变,依据股骨头受累区分 Ⅱ-A 股骨头受累﹤15% Ⅱ-B 股骨头受累15%~30% Ⅱ-C 股骨头受累﹥30%Ⅲ期 X线片上出现新月征,根据正、侧位X线片上新月征累及股骨头的范围 Ⅲ-A 新月征﹤15%或股骨头塌陷﹤2mm Ⅲ-B 新月征15%~30%或股骨头塌陷2~4 mm Ⅲ-C 新月征﹥30%或股骨头塌陷﹥4 mmⅣ期 X线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄,髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。2.Ficat分期0期 骨活检证实为骨坏死,其他检查正常。I期:X线片正常Ⅱ期:股骨头外形正常,有囊形变及骨硬化;Ⅲ期:有软骨下塌陷或股骨头变扁;Ⅳ期:关节间隙狭窄及髋臼继发性退行性改变。 (四).放射检查X线片是骨内矿物质含量的反映,直到骨吸收开始以前不显示任何改变,故常规X线检查无法发现早期骨坏死。目前CT扫描一般依据骨小梁形态、分布异常及骨性关节面中断、破坏等征象诊断股骨头缺血坏死,同样要等骨坏死的修复过程造成骨组织在X线片上的密度发生改变时才能作出诊断,CT扫描对早期股骨头缺血坏死诊断亦帮助不大。同位素骨扫描虽可以比X线检查早一年多发现骨内缺血区,但需要双侧对比观察,当双侧股骨头先后发生缺血坏死时,后发病的股骨头早期可能出现假阴性。有人报告从活检证实为股骨头缺血坏死的病例中有多达10%~18%的同位素骨扫描为假阴性, MRI测定的是骨髓信号强度的改变,股骨头血供中断2~5天后,骨髓脂肪细胞坏死,T1WI即可显示股骨头信号强度减弱,无假阴性。MRI是目前早期诊断股骨头缺血坏死的最敏感、最特异的影像学方法,敏感性可达94%~100%,特异性为71%~94%。股骨头缺血性坏死是一种较严重的疾病,因此早期诊断、早期治疗是十分重要的。(二) 发病机制由于激素在全身系统疾病中广泛运用,自1957年Pietrogrami和Mastromarino首次报道了长期应用激素导致骨坏死后,引起人们重视,随着激素类药物在临床的广泛应用,合并激素性股骨头坏死的病例也日益增多,目前,临床研究发现股骨头坏死病因第一位就是激素,超过总发病率的57%。股骨头坏死的发生与摄入激素的途径和剂量有关,也与每个人各体差异和敏感性有关。长期大剂量应用糖皮质激素,总剂量过大,或短期过大剂量使用肾上腺皮质类固醇激素,能引起股骨头坏死,有报道患者摄入总剂量超过相当强的松总剂量200mg以上时,其股骨头坏死发生率明显增高;摄入途径与坏死的关系:关节腔注射>静注>口服,但也有个体差异,股骨头本身解剖特点,特别是血液循环方面的特点,以及髋关节生物力学方面的特征,也是股骨头病变较易发生而引起缺血性坏死的内在因素,而大量饮酒者,以及糖尿病、类风湿病患者,再大量应用激素,其股骨头坏死发病率会更高。 (1).以下疾病使用激素易引起股骨头缺血性坏死: 1) 胶原性疾病:系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、皮肌炎、结节性动脉周围炎、硬皮病、风湿性关节炎。 2) 皮肤疾患:天疱疮、湿疹、荨麻疹、手足癣、剥脱性皮炎、多形性红斑症。 3) 血液病:白血病、紫癜症。 4) 呼吸系统疾患:哮喘病、支气管肺炎、慢性气管炎、结核性胸膜炎。 5) 肾病、肾炎、肾移植术后、骨髓移植术后、急慢性肝炎等。 (2).激素致股骨头坏死的机理1) 脂代谢紊乱学说 大剂量激素引起脂肪代谢紊乱,导致高脂血症、使骨组织脂代谢紊乱,骨细胞脂肪变性、坏死。 1.1)高脂血症的形成Newsholme认为哺乳动物体内脂肪组织的动用有赖于神经和激素的调节,糖皮质激素能促进脂肪组织的分解。过量使用激素后,脂肪分解成大量游离脂肪酸释放到血液中,血中甘油三酯和胆固醇的含量大幅升高,造成高脂血症。1.2) 脂肪栓子的来源正常情况下,肝内脂肪含量占肝总重量的5%,血中的游离脂肪酸被肝脏吸收后,在肝细胞内转化成甘油三酸酯与特殊蛋白结合以极低密度脂蛋白(very low density lipoprtein VLDL)形式释放入血液,经活性脂蛋白脂酶的作用后被组织利用,如果进入到肝细胞内的游离脂肪酸超过了肝脏将甘油三酸酯转化为VLDL的能力时,肝脏吸收游离脂肪酸转化的甘油三酸酯,必然将堆积在肝细胞内,最终形成脂肪肝,肝脏一方面释放出VLDL及乳糜微粒供周围组织利用,另一方面血内极低密度前β脂蛋白乳化不全,脂蛋白相互联合,在周围血流中形成脂肪栓子。1.3)脂肪栓塞机制激素可诱导骨髓基质细胞大量转化成脂肪细胞,引起股骨头骨髓内脂肪细胞堆积,使相对密闭的骨髓内压力明显增高,微小血管受压变细,血流受阻,同时堆积了大量过多脂肪的肝脏可释放出脂肪栓子,附着于受压受损的血管壁上而发生脂肪栓塞。当摄入大剂量激素后,股骨头血压低,血流量减少,流速缓慢,流向急度转弯,脂肪栓子容易沉积,最终构成血管栓塞。加之血内乳化不全的极低密度前β脂蛋白球联合形成栓子,易机械性阻塞股骨头软骨下区毛细血管,致血流受阻。1.4)股骨头内骨细胞脂肪变性、坏死正常状况下,骨细胞内没有脂滴出现,仅偶然在一些未成熟的骨细胞或成骨细胞内可见微小的脂滴。高脂血症和髓内脂肪组织增多的环境,使骨细胞脂肪代谢紊乱,脂肪的利用和清除功能下降,进入细胞内的脂肪增多,引起细胞内脂肪堆积,骨细胞脂肪变性而坏死。骨细胞脂肪变性较轻,光镜下难以发现,发生脂肪变性的骨细胞轻则出现功能降低,重则发生骨细胞死亡,最终导致股骨头缺血性坏死。1.5)股骨头内骨细胞化生为脂肪细胞骨髓由复杂的不同数量和种类的细胞组成。其中脂肪细胞来源于前脂肪细胞,或由多能干细胞分化而来。实验提示糖皮质激素可以调控多能干细胞分化为脂肪细胞,也可以刺激骨母细胞样细胞转化为脂肪细胞。既然脂肪细胞和骨细胞分享骨髓腔内同一个干细胞池,当激素调节骨髓干细胞分化方向朝脂肪细胞系倾斜时,干细胞池就不能生产出足够生理需要的骨细胞,所以骨重建、骨折愈合或死骨修复受到阻碍,积累的损伤最终造成大片骨坏死。2)血液高粘滞状态学说 大剂量激素引起血液高粘滞状态,骨组织缺血、坏死。Arlet认为激素使血液呈高粘滞状态,血液的凝固性增高,静脉栓塞,血液瘀滞,并形成骨内高压,另一方面高粘滞状态的血液中血小板聚集,血管闭塞,局部酸性代谢产物聚集,毛细血管通透性增高,血浆外渗,造成骨髓间质水肿,也使骨内压升高。高粘滞血液在该处血流易于滞缓,引起局部缺血,缺血使局部酸性代谢产物积聚,毛细血管通透性增加,血浆外渗而致骨髓水肿,在坚硬而不能膨胀的骨腔室内,骨髓水肿和肥大的脂肪细胞既可压迫血窦,又可使骨内压异常增高从而加重股骨头缺血,造成骨内恶性循环,导致股骨头缺血坏死。3)静脉内瘀滞引起的骨内高压学说 大剂量激素引起静脉内瘀滞,骨内压升高,骨组织缺血、坏死。大剂量激素进入体内后,首先引起大量脂肪在骨髓腔内堆积,致使骨内压升高。肥大的脂肪细胞压迫微小静脉,使静脉管腔骤然变窄,易形成涡流,增大回流阻力,使静脉压增高。骨组织是一个密闭的无弹性腔室,同骨骼肌相比缺少促进血液回流的动力,即“肌肉泵”,静脉回流一旦受阻,则静脉压升高并引起骨内压的明显升高。而骨内压的升高又进一步加重静脉回流受阻,形成一种恶性循环,使骨组织持续处于缺血、缺氧状态,有毒代谢产物堆积,骨组织细胞发生脂肪变性不断加重,最终发展为不可逆的坏死。4)血管内凝血学说 早在1951年Cosgriff首先证明了激素能引起系统的高凝状态,他认为凝血异常是激素引起骨坏死的一个潜在因素。Kisker等研究表明激素通过抑制网状内皮系统,降低其纤溶蛋白溶解活性引起血浆的高凝及低纤溶状态。Jones1985年提出血管内凝血,他认为骨内过多脂肪栓子、高凝状态以及由于游离脂肪酸导致的血管内皮损伤可以触发局部血管内凝血,并以这一假说作为骨坏死的发病机制。5)骨质疏松学说Mastsui认为长期应用皮质激素直接抑制成骨细胞的功能,刺激破骨细胞的活性,增加骨组织对PTH和1,25-(OH)2-D3的敏感性,在总体上造成成骨作用减弱,破骨作用加强。其结果骨小梁变细、疏松、萎缩或断裂,发生细微骨折,负重时,拱形结构在机械力的作用下发生微细骨折而塌陷,继而进一步压迫骨内微血管引起缺血,最终导致股骨头坏死。认为股骨头缺血性坏死发病期间经历一个共同的骨质疏松的病理过程。6)免疫复合物抗体沉积引起动脉血管炎学说 Mahowald等[47]发现,正常终端血管穿过软骨下骨和钙化的软骨到达潮线,形成终动脉学说,将抗原注入致敏家兔的髋关节,2小时后软骨下血管被堵塞,2周后出现骨的缺血区。Matsui的实验结果显示单纯激素仅能诱导出轻度骨内小动脉炎,而采用马血清造成家兔过敏性血管炎,再用激素可加重血清致敏后的血管炎。小动脉是血管炎的靶器官,免疫复合物沉积在血管壁能引起血管炎,而皮质类固醇能抑制胶原和弹性纤维的合成,对已有血管炎损害的血管可加重血管收缩,血小板聚集和内皮细胞增生,这些变化能引起小动脉断裂和栓塞,从而导致骨坏死[5]。股骨头内小动脉为终末动脉,一旦损害则侧支循环难以代偿,由此造成的缺血易引起骨坏死。7) 激素诱导股骨头局部骨细胞凋亡激素作为非创伤性股骨头缺血性坏死的重要原因业已被大家广泛接受,对SANFH发病机制的研究,提出了诸多学说,如脂肪栓塞、骨内高压、脂肪细胞增大、骨细胞内脂滴聚集、骨质疏松、累积性骨细胞功能紊乱等,但其确切机制尚未十分明了。而且,以上学说并未明确证明骨细胞发生的是坏死,因为,并未发现以坏死为特征的细胞肿胀及炎症反应。而大量的离体及在体实验均证实激素确有促进细胞凋亡作用,激素是一种细胞凋亡诱导剂,促使成骨细胞和骨细胞凋亡导致骨细胞减少,同时还影响成骨细胞功能,使成骨作用延迟,介导细胞凋亡,造成骨丢失。国外学者证实激素的作用主要是诱发成骨细胞和骨细胞凋亡,破骨细胞生成减少,骨组织生成减少,更新率降低,凋亡持续发展,引起股骨头坏死。因此,他们认为激素诱发的股骨头缺血性坏死实际上是一个误称,骨细胞不是坏死而是永久的凋亡。激素诱导骨细胞凋亡,凋亡所造成的骨质缺陷的积累,可特异性削弱骨骼网络系统的机械支撑作用而最终形成股骨头的坏死塌陷。三.治疗1、骨髓芯减压:适合于Ⅰ、Ⅱ患者,让患者平卧位,固定患肢外展15Ο,内旋15Ο,局麻下取大粗隆下缘处切开皮肤0.5cm,深达大粗隆下缘,用直径0.45cm长钻,在C型臂监视下,于大粗隆下缘钻入,按股骨颈的方向钻达股骨头下0.5cm处,钻头退至大粗隆下缘钻入处,改变方向,重复操作2~3次,如果股骨头下有囊性变,则要钻达囊区,术后卧床3个月,3月后,扶双拐患肢不负重行走。2、介入治疗3、术后骨复活汤内服,每天1剂,水煎服,连服30剂为1疗程,疗程间休息5天,6个疗程后观察疗效。4、中药薰蒸:5、减轻负重,扶双拐患肢不负重行走
腰椎间盘突出症是骨科常见病之一,约1/5的腰腿痛病人是腰椎间盘突出造成。从国内外流行病分析来看,其发病率的人口比率和绝对数值均呈上升趋势。这病的发病率上升,与我们生活的环境、生活和工作的习惯改变有关。长期不良的用腰习惯是主因。因为椎间盘组织本身缺乏血供,修复能力极差,加之负重大活动多。一般在20岁以后,椎间盘就开始发生退行性改变,纤维环的韧性及弹性均逐渐减退。此时如遇外伤尤其是积累性劳损伤,则成为纤维环破裂的诱因。也有不少病例并无外伤史,而是在着凉后,肌肉和韧带的紧张性增强,使椎间盘的内压增加,促进已萎缩的纤维环发生破裂。河北省中医院骨科主任田伟明教授经皮开展等离子射频消融髓核治疗腰椎间盘突出症,该法是在全程透视引导下,通过专用双极射频汽化棒在椎间盘中将射频能量通过棒尖端的等离子刀头发送,在较低温度下(约50℃)在棒尖端产生均匀的等离子体薄层,并使其中的带电粒子获得足够动能,从而获得加速度,打断髓核组织的有机分子键,从而汽化部分椎间盘髓核组织,形成高效精确的汽化融切效果,经由冷融切之大分子被分解成:元素分子,低分子气体(氧气、氮气、氢气、二氧化碳)。然后再辅助热凝固技术,利用加温至约70oC,使胶原蛋白分子螺旋结构收缩,进一步使椎间盘髓核体积缩小(在腰椎一个间隙6个孔道共约缩小0.94cm3),达到减容性减压,可以有效解除对硬膜和神经根的压迫以达到治疗目的,此法经过大量的临床应用证明:操作简单、安全、疗效可靠,是近年来深受国内外专家推崇的微创方法,是治疗腰椎间盘突出症目前世界上最先进的微创技术。河北省中医院 田伟明联系电话:13832110716