首医大三博脑科医院神经肿瘤化疗中心科普号

复发性胶质母细胞瘤治疗效果差，有必要探索更有效的治疗方案。对此，首都医科大学三博脑科医院神经肿瘤化疗团队开展了相关研究，回顾性分析了替莫唑胺联合阿帕替尼（一种抗血管生成靶向药）治疗复发胶质母细胞瘤的疗效和安全性。相关结果于2021年发表在FrontiersinOncology杂志（影响因子6.244）上。研究方法收集2016年4月至2019年8月在首都医科大学三博脑科医院接受替莫唑胺联合阿帕替尼治疗的复发胶质母细胞瘤（GBM）患者资料，回顾性分析该方案的疗效和安全性。纳入标准：年龄18~70岁；一般状况评分（KPS）≥50；初次病理组织学证实为胶质母细胞瘤，治疗前经组织学或影像学证实复发；既往未经过抗血管生成药物治疗。医疗记录不完整的患者被排除在外。治疗方案：阿帕替尼500mg，每日1次。替莫唑胺：根据既往是否经过替莫唑胺治疗，给药剂量分别为50mg/m2/d，连续每天或200mg/m2/d，第1-5天。28天为一个周期。治疗直到病情恶化或出现不可耐受的毒性反应。研究结果 01 患者特点及肿瘤特征共纳入31例患者。基线特征见表1。31例患者中有20例（64.5%）为男性，中位年龄为53岁（范围21-70岁）。9例（29%）复发次数≥2次。7例患者仅接受替莫唑胺同步放化疗而未经替莫唑胺维持治疗。23例（74.2%）在替莫唑胺5/28方案维持治疗期间出现疾病进展，1例在停用替莫唑胺35.5个月后出现复发。17例（54.8%）肿瘤有播散。19例（61.3%）肿瘤最大直径大于30mm。5例患者在最后一次复发时接受肿瘤全切除，无可测量病灶。19例（61.3%）患者的MGMT启动子未甲基化。20例（64.5%）患者为IDH1/2野生型。表1患者基线特征 02 治疗反应31例患者经治疗后，肿瘤获得完全缓解（CR）3例，部分缓解（PR）5例，病情稳定（SD）17例，病情进展（PD）6例。5例无可测量病灶的患者均达SD。客观有效率（ORR）为26.3%，疾病控制率（DCR）为84.2%。具体见图1所示。图1治疗后肿瘤变化瀑布图在22例首次复发的患者中，CR3例，PR4例，SD11例，PD4例。ORR为31.8%，DCR为81.8%。图2为1例CR患者治疗前后的核磁表现。经2个周期治疗后，强化肿瘤消失，非强化病变（Flair相）缩小（图2A-H）。经过3个周期的治疗后，核磁显示未复发，证实CR的疗效(图2I-L)。图2一例肿瘤完全缓解患者治疗前后的核磁表现：第一行为化疗前；第二行为化疗2周期后，强化影消失；第三行为化疗3周期后，肿瘤无复发。 03 生存中位随访时间7.9个月（范围3.2-38.7个月）。截止至2019年12月31日最后一次随访时，1例患者仍在接受治疗。对于所有患者，6个月无进展生存率为44.6%。12月生存率为30.2%。中位无进展生存期为4.9个月。中位OS为8.2个月。图3显示了Kaplan-Meier生存曲线。图3无进展生存曲线(A)和总生存曲线(B)进展后，28例患者中有9例接受了贝伐珠单抗挽救治疗，他们的进展后的生存时间为5.1个月，而没有接受贝伐珠单抗挽救治疗的患者进展后生存时间为1.2个月，Log-RankP=0.174,BreslowP=0.031。这表明该方案可能不会影响肿瘤对贝伐珠单抗的敏感性，在进展后使用贝伐珠单抗有可能进一步延长患者的生存时间。令人兴奋的发现是，两名患者在治疗2年后没有肿瘤进展，分别获得30.9和至少38.7个月的长期无进展生存，而他们之前的复发间隔分别只有12个月和14个月。这两例患者MGMT都没有甲基化、IDH没有突变。其中1例在最后一次复发时接受肿瘤全切除，另外1例接受部分切除。 04 毒性共有139个化疗周期可用于安全性评价。总体而言，患者对不良反应的耐受性较好。没有患者因药物毒性而死亡。表2显示了所有患者在每个周期中获得的最高级别毒性的总和。最常见的3或4级毒性是高血压（5.8%）、食欲下降（5.8%）、血小板减少（4.3%）和白细胞减少（3.6%）。大部分的3或4级毒性发生在治疗早期，且经过对症治疗、减量或暂停后可恢复至≤1级（非血液学毒性）或≤2（血液学毒性）。在12例伴有疲劳的患者中，有7例出现甲状腺功能减退，在经过补充左旋甲状腺素钠和/或阿帕替尼减量后，疲劳症状减轻。表2不良反应结论本研究初步表明，阿帕替尼与替莫唑胺联合治疗(1)疗效较好，可能优于单独使用替莫唑胺，特别是对于MGMT未甲基化的患者；（2）进展后再使用贝伐珠单抗治疗不会降低肿瘤对贝伐珠单抗的敏感性；（3）毒性可控；（4）两个药物均为口服给药，服用方便，减少住院时间。替莫唑胺联合阿帕替尼方案有望成为复发胶质母细胞瘤的有效治疗选择。基于该项研究良好的结果，首都医科大学三博脑科医院神经肿瘤化疗科正在进行一项大型的多中心随机对照临床试验，详情可点击下方链接：【临床试验招募】阿帕替尼联合替莫唑胺治疗成人初次复发的原发胶质母细胞瘤的多中心开放随机对照研究参考文献：GeJ,LiC,XueF,QiS,GaoZ,YuC,ZhangJ.ApatinibPlusTemozolomide:AnEffectiveSalvageTreatmentforRecurrentGlioblastoma.FrontOncol,2021,10:601175.敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。撰稿：盖菁菁审校：张俊平

手术后胶质瘤细胞可能会留在大脑中并可能扩散。在您从手术中恢复后，可能会接受放射疗法以破坏残留的胶质瘤细胞。放射疗法用于治疗完全切除和部分切除的肿瘤。将由放射肿瘤科医生（放射治疗癌症的专家）管理您的放射治疗。放射疗法将高能射线聚焦在肿瘤细胞上。这可以是X射线、光子或质子。将高能射线照向肿瘤区域以破坏肿瘤细胞内的DNA。这能杀死癌细胞或阻止产生新的癌细胞。您不会看到、听到或感觉到辐射。它穿过您的皮肤和其他组织到达肿瘤。不过，辐射会伤害正常细胞。根据胶质瘤的类型，辐射将照向肿瘤及其周围的一些可能含有癌细胞的组织。您的肿瘤放疗科医生将使用避免和减少对正常组织施加辐射的方法。您的放射计划将根据您、您的肿瘤和您的大脑量身定制。☆模拟要接受放射治疗，您必须首先进行一次计划（模拟）治疗。在模拟过程中您不会接受任何放射治疗。在此过程中，您将躺在治疗台上，并被告知如何调整为治疗所需的姿势。在放射治疗期间，您必须保持静止。将为您配备一个特殊的头罩，以帮助您在治疗期间保持不动。面罩由网状材料制成，在模拟之前根据您的脸部进行塑形。面罩还将帮助您在每次就诊时保持相同的治疗姿势。将通过影像学检查拍摄您的头部和肿瘤的图像。通常采用CT或MRI扫描对应用射线的类型和方向进行规划。您的放射团队将使用这些图像规划最佳放射剂量、射线束的数量和形状以及治疗次数。特定的胶质瘤所用的放射疗法类型不同：EBRT（外照射放疗）是治疗胶质瘤最常用的方法。EBRT使用大型机器从体外进行辐射。在治疗过程中，辐射装置会在您周围移动。EBRT使用计算机和软件来控制射线束的大小、形状、剂量和方向。控制射线的能力可以有效治疗您的肿瘤，同时减少到达正常组织的射线。3D-CRT（三维适形放射疗法）是一种使用来自模拟期间影像数据创建肿瘤3D计算机模型的EBRT。机器使用该模型从不同角度发出匹配肿瘤的确切形状和位置的射线束。这可以限制影响周围组织的辐射。IMRT（强度调控放射治疗）是一种更精确的3D-CRT形式。射线束在许多不同的角度被分成多个较小的束。此外，每个射线束的强度都可以调整（调节）。射线束在肿瘤处精确相交。质子束疗法很像3D-CRT，但使用的是质子束而不是光子束。质子束仅行进到一定深度，然后就会停止。光子束会减慢速度，但会继续前进。这意味着质子束可以更好地避开肿瘤周围的正常组织。质子治疗产生的副作用可能较少。其缺点是质子疗法需要非常特殊的机器，因此只有少数治疗中心可以使用。与标准辐射技术相比，成本也更高。SRS（立体定向放射外科）不是字面意义上的外科手术。这是一种放射疗法，使用光子或质子束为一个小而精确的区域提供高剂量的辐射。这意味着SRS需要的治疗次数可能比其他类型的放射治疗更少，通常需要1到5次治疗。SRS通常用于无法进行手术的患者或手术难以触及的肿瘤。SRS也可用于第一轮放射疗法后复发的胶质瘤。您可能听说过GammaKnife®（伽马刀）或CyberKnife®（射波刀），这也是立体定向放射外科的一种形式。☆接受放疗在治疗期间，您将躺在治疗台上与模拟中相同的位置。您需要戴上头罩进行脑肿瘤治疗。也可以使用其他设备来帮助您保持静止。您需要独自待在治疗室，由放射技师在附近的房间操作机器。技师能够通过对讲机和视频系统看到、听到您并与您交谈。进行治疗时，即使闭上眼睛，也可能会听到噪音和看到灯光。辐射的总剂量分布在多次治疗（疗程）中。治疗次数因患者而异。治疗通常每天一次，最多每周5天，持续约6周。一个疗程大约需要15到30分钟。其中实际的辐射时间仅有数分钟。您会每周于肿瘤放疗科医生处就诊，检查您的情况。☆辐射的副作用放射疗法的副作用因人而异。肿瘤类型、肿瘤位置、辐射剂量、治疗时间和其他因素等因素都会起作用。副作用具有累积性，也就是说在治疗过程中会更加严重。辐射最常见的副作用是尽管睡眠，但仍感到疲倦（疲乏）。也可能会在治疗部位发生脱发或头皮刺激。辐射的其他副作用包括肿胀（感觉头内有压力）、头痛，有时还会出现恶心或食欲不振。罕见的副作用包括惊厥发作、听力损失、言语或记忆问题，以及治疗开始前已有症状的恶化。可能的长期副作用包括心理功能下降。您的多学科团队将与您一起协助解决这些问题。治疗的另一个罕见副作用是放射性坏死。这可发生在治疗后数月至数年内。放射性坏死就像手术疤痕，但发生在脑组织中。这会导致大脑肿胀，并可能导致头痛或惊厥发作等症状。医生可能会为您开具类固醇来帮助缓解炎症。在某些情况下，放射性坏死不会引起症状，只会出现在大脑影像上。以上并不是辐射的唯一副作用。请向您的治疗团队索取常见和罕见副作用的完整列表。他们可以告知您更有可能发生的副作用。如果副作用困扰您，请告诉您的治疗团队。可能有一些方法可以改善您的感觉。还有一些方法可以防止一些副作用。敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。撰稿：盖菁菁审校：张俊平温馨提示：了解脑肿瘤化疗诊疗相关知识，可关注脑肿瘤化疗张俊平医生微信公众号：nzlhl-zjp出诊时间：周二上午、周四上午门诊预约电话：010-62856916010-62856788

如果您的MRI显示肿瘤（或看起来可能是肿瘤的东西），医生会想要采集它的样本。获取此样本（称为活检）是确定您是否患有癌症的唯一方法。活检还可以为您的医生提供有关如何治疗的线索。活检是一种外科手术，其中会切下一块病变组织，取出进行检查。由称为病理医生的专家在显微镜下检查组织。病理医生将确定肿瘤是恶性（癌性）还是良性（非癌性）。如果是恶性的，病理医生可以确定癌症的类型和等级。病理医生还将进行分子检测，这可用于发现胶质瘤的严重程度和其他特定特征。所有这些信息将帮助您的治疗团队找出最适合您的治疗计划。注：一种称为切除的外科手术具有活检和治疗的双重作用。在切除术中，神经外科医生将尝试切除整个肿瘤，或至少尽可能多地切除肿瘤。切除整个肿瘤可以缓解症状并帮助您延长寿命。此外，大活检样本可以提供最完整的病理结果。有时无法进行切除。当胶质瘤位于难以触及的位置或大脑的重要部位时，就会发生这种情况。在这些情况下，您的医生会安排活检。胶质瘤活检分为两类：立体定向活检。通常当脑肿瘤位于难以触及或重要的区域时，会进行这种活检。首先，将为您头部的活检位置进行麻醉。然后，将在您头部周围安装一个框架或微小的标记，以帮助进行手术。神经外科医生会在您的头皮上切开一个小口（切口），然后在头骨上钻一个小孔。将一根细的空心针穿过孔进行插入，以取出一些病变组织。神经外科医生将使用连接到MRI或CT成像的计算机系统来精确引导针头。开放活检。这种活检是一项重大手术，涉及在颅骨上开一个口（开颅手术）。与切除术一样，开放活检允许外科医生尝试尽可能多地切除肿瘤。首先，您将接受麻醉，让您在整个手术过程中入睡。神经外科医生会切开您头皮的一部分，然后取出一块颅骨。神经外科医生会使用小手术刀和其他特殊器械，小心地切除一块或多块病变组织。回纳颅骨骨瓣并缝合切口。组织样本将被送到实验室进行分析。有时，当您还在手术室时，样本便会被直接带到病理医生处。病理医生将立即进行分析，并将结果发给您的神经外科医生。结果将包括对肿瘤的初步诊断。在手术期间了解初步诊断有助于神经外科医生决定要切除多少肿瘤。研究人员目前正在研究在血液、尿液和组织中发现的癌症生物标志物。它们可能不会取代脑活检，但可能会被用作更早、更快速地“筛查”脑癌的方法。虽然这些类型的活检尚未批准用于脑癌，但您可以了解更多有关对其进行研究的临床试验相关信息。组织病理学组织病理学是一个复杂的词，但其仅用于表示观察身体组织是否有疾病的迹象。活检后，病理医生使用显微镜检查组织样本。如果组织发生癌变，病理医生将检查癌细胞以对疾病进行分类。这称为组织学分型。病理医生的报告将说明癌症是始于中枢神经系统还是其他部位。如果癌症是胶质瘤，报告中会注明细胞类型。胶质瘤的类型以与其相似的胶质细胞命名。星形细胞瘤的外观类似于一种称为星形细胞的细胞。少突胶质瘤的外观类似于少突细胞。病理医生可以在显微镜下看到这一点。胶质瘤分类的另一种方式是分级。肿瘤从1到4进行分级，主要基于癌细胞与正常细胞的相似程度。低级别胶质瘤包括1级和2级。高级别胶质瘤包括3级和4级。级别用于预测癌症的前景（预后）和计划治疗。1级肿瘤生长缓慢，可能为良性。许多1级胶质瘤患者生存期很长。通常可以通过单独手术治疗。但是，如果肿瘤重新生长，可能需要其他治疗（如放疗）。2级肿瘤看起来有所异常。这类肿瘤生长缓慢，但可侵入正常组织。有时会在治疗后以高级别胶质瘤的形式重新生长。手术切除后，不一定需要其他治疗。3级癌细胞与正常细胞不太相似。这类细胞数量增长迅速，并侵入附近组织。3级胶质瘤称为间变性癌症。高级别肿瘤（3级和4级）在手术后需要额外治疗，例如放疗和化疗。4级癌细胞看起来非常异常。这类癌症生长和扩散速度非常快。胶质母细胞瘤是4级胶质瘤。胶质瘤常含有不同级别的细胞，但根据最高级别的细胞进行分类。也就是说，看起来像低级别胶质瘤但具有高级别胶质瘤分子特征的肿瘤被归类为高级别胶质瘤。敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。撰稿：盖菁菁审校：张俊平

需要检查来确定您是否患有脑肿瘤。如果您确实患有脑肿瘤，检查可以发现您患有的肿瘤类型。检查还可以为医生提供有关哪种治疗最适合您的线索。无法通过单一的检查显示您是否患有胶质瘤。需要多项检查的组合才能获得最终诊断。检查将首先检查您的总体健康状况并评估您的症状。请带一个人陪您聆听、问问题，并记住或写下答案。健康史您的医生需要了解您的所有健康信息。他们会询问您是否有过任何健康问题和治疗。一份完整的健康报告称为病史。请准备好讲述您患过的任何疾病或损伤，以及发生的时间。带上一份您服用的新旧药物，以及任何非处方药、草药或补充剂的清单。若有任何症状，请告诉您的医生。☆症状大脑的每个部分都有各自的职责。大脑的不同部分管理身体的不同部分。当大脑的某个区域不能正常工作时就会出现症状。症状通常与肿瘤在大脑中的位置以及肿瘤的大小有关。当胶质瘤生长在大脑的一部分或侵入到大脑的一部分时，就会出现症状。这种生长还会导致肿瘤周围脑组织肿胀。这种肿胀称为水肿。有时，肿瘤会阻塞大脑内部和周围的液体（脑脊液）流动。一些患有小型低级别胶质瘤的人完全没有症状。低级别胶质瘤通常生长缓慢，并且可在诊断出之前发展多年。大型和高级别的胶质瘤可引起一系列症状。这些胶质瘤进展迅速，并在数月或数周内发展。然而，症状也可能是由肿瘤以外的医学问题引起的。因此，为获得最准确的诊断，请务必将您的所有症状告诉医生，即使看起来似乎无关。头痛–头痛很常见，而且常常是胶质瘤患者的首个症状。头痛通常在早上更严重，并可能伴有恶心和呕吐。惊厥发作–惊厥发作在脑肿瘤患者中也很常见。惊厥发作通常是胶质瘤的早期体征，尤其是低级别胶质瘤（少突胶质瘤）。疲乏–疲乏是胶质瘤的另一个常见症状。疲乏可能使人虚弱、频繁发生、使人情绪低落，并且与睡眠时间或活动量无关。然而，体育活动或训练有时会有所帮助。恶心和呕吐–恶心和呕吐可能是由于肿瘤对大脑施加的压力增加所致。思维和言语问题–例如意识模糊、记忆丧失和言语困难。无力或运动问题–患有脑肿瘤的人可能身体一侧出现虚弱、平衡问题或行走困难。感觉障碍–感觉障碍包括麻木、刺痛感或烧灼感，通常发生于手足部位。性格或情绪变化–肿瘤位于控制情绪和性格的大脑区域者可能会发生行为、情绪和性格变化。视觉问题–胶质瘤会导致视物模糊、复视或周边（侧面）视觉丧失。血凝块–高级别胶质瘤与腿部（深静脉血栓形成）和肺部（肺栓塞）中的血凝块有关。如果您有一种或多种上述症状，则可能需要医生进行进一步检查。这时便需要进行影像学检查。☆正在使用补充剂如果您正在使用任何补充剂、维生素或草药，请务必告诉您的医生。其中一些会干扰癌症治疗。例如，一些补充剂或草药可以提高或降低体内化疗药物的水平。这可能会导致副作用增加，或降低治疗效果。神经系统检查在查看您的健康史后，医生将为您进行神经系统检查。“神经”是指由大脑、脊髓和神经组成的神经系统。神经系统检查包括一些简单的测试，以检查您的警觉性、平衡性、协调性、反射、视力、听力以及触觉和嗅觉。您的医生也可能会进行眼科检查，以检查您眼后部神经的健康状况。体能状态您的医生需要知道您在日常活动中的表现如何，例如工作、散步、爬楼梯、做饭、洗衣服或洗澡或淋浴。这种评估称为体能状态。您可以做的活动越多，体能状态就越好。医生使用此评估来了解您能够接受的治疗水平以及是否有资格参加临床试验。影像学检查影像学检查用于诊断、治疗计划和评估治疗结果。如果您有胶质瘤的症状，医生会希望您进行影像学检查。影像学检查用于生成您身体内部的图片（影像）。这些影像用于显示身体中可能患有癌症的区域。影像可以揭示肿瘤的位置、大小和其他特征。您的治疗团队会告诉您如何准备影像学检查。您可能需要在扫描前数小时停止服用某些药物并停止进食和饮水。如果您在狭小的空间内感到紧张，请告诉您的团队。可能会给予您镇静剂（药物）来帮助放松。一些影像学检查使用造影剂（也称为显影剂）。造影剂用于增加图片的清晰度。造影剂注入血流，并随尿液排出。您的影像将由神经影像医生进行研究，神经影像医生是解读神经系统影像的专家。在影像学检查后，神经影像医生会将影像结果传达给您的医生。影像结果可帮助医生制定您的后续治疗方案。☆MRI最常见的胶质瘤影像学检查是磁共振成像（MRI）。这类影像学检查使用磁场和无线电波生成图像。MRI可以显示大脑中胶质瘤的大小和位置，并有助于计划手术的其他细节。在进行MRI期间，您将躺在一张桌子上，并滑入扫描机器。（在某些医疗保健中心，可能可以选择开放式MRI扫描仪。）机器会发出很大的噪音，但您可以戴耳塞。在检查期间保持静止很重要。可以使用带子或其他设备来帮助您保持不动。MRI检查后，您可以立即恢复活动，除非您服用了镇静剂。在胶质瘤的诊断和治疗过程中需要多次进行MRI检查。如果医生认为您可能患有脑肿瘤，则应尽早进行MRI。还可以在治疗后立即进行MRI，以查看治疗效果如何。治疗完成后，您将需要时常进行更多的MRI检查，以观察是否有任何新的肿瘤生长。☆CT计算机断层扫描（CT或CAT扫描）是另一类影像学检查。CT扫描使用X射线从不同角度拍摄您身体的多张影像。然后计算机将这些图片组合成3D影像。MRI在拍摄大脑影像方面通常效果更好。但是，有时会为无法进行MRI者采用CT扫描，包括某些植入型医疗器械，例如心脏起搏器和人工耳蜗等。敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。撰稿：盖菁菁审校：张俊平温馨提示：了解脑肿瘤化疗诊疗相关知识，可关注脑肿瘤化疗张俊平医生微信公众号：nzlhl-zjp出诊时间：周二上午、周四上午门诊预约电话：010-62856916010-62856788

被诊断为脑肿瘤可能会令人恐惧和不知所措。本指南（NCCN指南患者版节选）将帮助您理解所有现存信息。还将对您的治疗选择进行描述。总之，它将会使您有信心做出明智的决定。什么是胶质瘤？胶质瘤是一种在大脑中生长的癌症。胶质瘤由一种称为胶质细胞的特定脑细胞发展而来。胶质细胞支持中枢神经系统中神经细胞（神经元）的功能。中枢神经系统包括大脑和脊髓。中枢神经系统中可能发生许多类型的肿瘤。只有从胶质细胞起源的肿瘤才会变成胶质瘤。胶质瘤是一种恶性肿瘤。恶性意味着癌症。恶性肿瘤可能会快速生长并且失控。这种生长会破坏大脑正常运作的能力。胶质瘤如此复杂的原因在于它们会侵入并融合到大脑的正常结构中。因此，很难在不伤害大脑健康部位的情况下治疗胶质瘤。胶质瘤也是一种原发性肿瘤。原发性肿瘤意味着它在开始生长的大脑区域发展。继发性脑肿瘤始于身体的其他部分，并扩散到大脑形成新的肿瘤。胶质瘤很少扩散到身体的其他部位。胶质瘤非常罕见。在中国，估计每年有9万人新诊断为胶质瘤。胶质瘤可以发生在任何年龄的人群中，但它们更常发生在成年人中。男性比女性患胶质瘤的几率略高，白人比黑人、西班牙裔和亚洲人患胶质瘤的几率稍高。什么造成了胶质瘤？没有人确切地知道导致大多数脑肿瘤的原因，包括胶质瘤。医生所知道的是，脑癌通常始于细胞的异常基因突变（癌变）。这种类型的突变会自行发生。这不是您体内其他细胞或器官的突变。而且，它通常不会在家庭中遗传（遗传性突变）。但是，如果其他家庭成员患有胶质瘤，您患胶质瘤的风险可能会更高。胶质瘤有不同的类型吗？胶质瘤分为几种类型。这些类型是根据它们的细胞类型命名的。本文讨论的主要类型包括星形细胞瘤和少突胶质瘤。☆星形细胞瘤看起来像一种名为星形细胞的胶质细胞。最具侵袭性的星形细胞瘤是胶质母细胞瘤。☆少突胶质瘤看起来像一种名为少突细胞的胶质细胞。每类胶质瘤都可以进一步分为不同级别。胶质瘤可以为低级或高级。级别用于表明其增长速度和严重程度。将胶质瘤分类在很多方面是有帮助的。但是，注意每个胶质瘤都有各自的分子特征和行为，这一点至关重要。也就是说，每个人的胶质瘤都是独一无二的。因此，您的病程和经验对您来说将是独一无二的。如何识别胶质瘤？胶质瘤常因其引起的症状而被发现。症状可能包括：☆不寻常或频繁的头痛☆惊厥发作☆行走或平衡困难☆性格或情绪变化☆其他看起来不寻常的事情在诊断胶质瘤之前，可能需要进行多种不同的检测、体检和外科手术。胶质瘤可以治愈吗？大多数胶质瘤无法治愈，但通常可以治疗。现在，新的治疗方法使胶质瘤的长期存活者比以往任何时候都多。治疗通过三种疗法进行：手术、化疗和放射疗法。潜在新疗法的临床试验是胶质瘤患者可以考虑的另一种选择。对于许多人来说，胶质瘤可能会在治疗期间或治疗后的某个时候复发。因此，胶质瘤通常需要密切的随访和额外的治疗周期。关键点☆胶质瘤由一种称为胶质细胞的脑细胞发展而来。胶质细胞用于支持脑神经细胞。☆胶质瘤会破坏大脑正常运作的能力。☆胶质瘤非常罕见，可发生于任何年龄。☆胶质瘤分为几种类型。这些类型是根据它们的细胞类型命名的。☆诊断胶质瘤通常需要多种不同的检测和手术。☆尚不清楚胶质瘤的成因。已知脑癌通常始细胞的异常基因突变（癌变）。☆胶质瘤可以治疗，但常在某个时候复发。敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。撰稿：盖菁菁审校：张俊平

前 言众所周知，胶质瘤细胞浸润的范围远远超过了影像学所能检测的极限。更重要的是，胶质瘤细胞和脑实质通过有膜突起形成的肿瘤微管作为大脑入侵、增殖和长距离互联的途径，发展出一种功能性多细胞网络结构（图1-2）。因此，这些肿瘤应该被认为是一种全身性脑部疾病。图1.胶质瘤细胞通过膜突起进行连接（白色箭头所指）（Osswald,Nature,2015）图2.连接单个胶质瘤细胞的膜微管的3D图（蓝绿色为连接的细胞，紫色为连接管）（Osswald,Nature,2015）手术与胶质瘤预后鉴于这种弥漫浸润模式，在大多数病例中，“根治性”切除肿瘤几乎是不可能的，可手术切除仍是治疗策略中的核心支柱之一。然而，关于切除范围的分类存在定义上的模糊性。之前的研究通过肿瘤体积减少的百分比来量化，而最近的研究表明，残余肿瘤体积的绝对量与预后更相关（图3）。图3.胶质瘤术后不同残余肿瘤体积影响预后（Karschnia,EurJCancer,2021）。尽管一系列研究报告，切除T2/Flair高信号区周围部分后，生存率会有所提高，但仍需进一步评估超出边缘切除对低级别和高级别胶质瘤的临床和生物学的影响，尤其是在恶性胶质瘤中，还必须考虑“生存获益”是否大于对术后生活质量的潜在损害。手术对肿瘤微环境的影响当谈到瘤周区域时，“种子与土壤”可以更好解释。在切除边缘内的残余肿瘤细胞被视为“种子”，而“土壤”则表示与种子相互作用并使其存活的肿瘤微环境（TME）。胶质瘤手术是一种损伤，可引起切除边缘的残留肿瘤细胞剧烈重排。脑部手术可以诱导成纤维细胞、间充质干细胞和炎症细胞侵入切除边缘，这反过来又导致细胞因子和生长因子的释放，使瘤周区域形成促肿瘤发生的环境，从而奠定了肿瘤复发的基础。Knudsen等人研究了肿瘤切除对局部术后肿瘤微环境中细胞表型的影响。他们采用了基于18F-FETPET/CT的原位异种移植物切除模型，这种模型与生物发光成像的方法相比具有更高的灵敏度。复发肿瘤的分子和遗传学处理显示，术区边缘的肿瘤相关巨噬细胞和小胶质细胞（TAM/M）以及胶质瘤相关干细胞（GASCs）显著增加，并诱导血管生成（图4）。对复发性肿瘤的更精确研究显示，残余肿瘤细胞和TAM/M分泌的多效蛋白（PTN）水平升高（图5）。从机制上讲，作者提出PTN是肿瘤细胞增殖和胶质母细胞瘤干细胞增殖的（医源性）驱动因素，促进了治疗抵抗和肿瘤复发。图4.胶质母细胞瘤复发后，胶质瘤干细胞富集、增多（Knudsen,NeuroOncol,2021）。图5.多效蛋白（PTN）在肿瘤细胞和肿瘤相关巨噬细胞/小胶质细胞中均有表达，在复发性肿瘤中表达增加（Knudsen,NeuroOncol,2021）。肿瘤微环境的特点是其由细胞外基质和基质细胞组成，主要抑制T细胞效应分子功能，并促使TAM/M极化为促肿瘤表型，介导肿瘤进展。肿瘤核心区与瘤周区细胞群的特征进一步表明，浸润边缘富含TAM/M。尽管其极高的丰度单独与临床结果无关，但最近的数据显示，M2样TAM/M似乎通过诱导形成致瘤微环境而导致高级别胶质瘤预后不良。在不同细胞因子和表面分子的影响下，残余肿瘤细胞通过改变各种信号通路和表观遗传学机制来调节TAM/M的吞噬活性（图6）。图6.在肿瘤微环境中，M2样TAM/M与胶质母细胞瘤细胞相互作用，有利于肿瘤细胞的间充质转移。M2样TAM/M产生多种细胞因子，刺激血管生成、基质重塑，最终导致肿瘤浸润和进展。（Sørensen,NeuropatholApplNeurobiol,2018）放射治疗对肿瘤微环境的影响肿瘤微环境通过支持肿瘤生长的基质细胞直接或间接影响恶性细胞。除手术外，放射治疗是脑胶质瘤的重要治疗策略之一。然而，放射治疗对肿瘤微环境的影响尚不清楚。常驻细胞和细胞外基质相互作用。最近发表的文章描述了经照射的肿瘤微环境的变化，包括氧化应激增加、缺氧、神经炎症和细胞粘附分子表达的改变。细胞外基质的变化是不同重塑机制的结果。在放射治疗后，参与细胞外基质生物合成和降解、信号转导和细胞外基质-胶质瘤细胞相互作用的特定蛋白质表达上调，从而使胶质瘤细胞沿髓鞘途径扩散，促进实质破坏和肿瘤浸润（图7）。此外，脑微血管和肿瘤细胞网络的相互作用似乎也有助于胶质瘤抵抗。图7.放疗对胶质母细胞瘤肿瘤微环境（TME）的影响。（Gupta,FrontOncol,2018）肿瘤微环境包括肿瘤细胞、先天性和适应性免疫系统的各种细胞以及GASCs。后者能够自我更新，并显示出促进复发肿瘤再生的能力，同时使肿瘤微环境向免疫抑制方向发展。Knudsen等人研究发现，放疗后，在术腔中残留肿瘤细胞中也发现了肿瘤干细胞。GASCs参与化疗/放疗抵抗的分子机制包括DNA处理的变化、细胞周期调节、肿瘤细胞中药物蓄积的限制，以及祖细胞群的持续再生，最终导致更具侵袭性的肿瘤复发。小 结尽管众所周知，胶质瘤细胞几乎存在于受影响大脑的大部分区域，但尚不清楚为什么即使在“大体完全”和“完全”切除后，肿瘤通常在接近初始切除区域复发。一个假定的解释可能是，在残留细胞密度较高的区域形成了致瘤环境，这些区域分泌诸如PTN等因子，促进胶质瘤细胞的干细胞性。这也有助于阐明在可行的情况下进行超最大切除的生物学原理。鉴于胶质瘤细胞利用肿瘤微环境发挥其优势的多种机制，多学科应协作开发多靶点疗法，以优化瘤周的独特生物学特性，最终克服治疗耐药性。 参考文献：BlobnerJ,TonnJC.Resectionofglioma-Feedingthebeast?. NeuroOncol.2022;noac078.敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。撰 稿：盖菁菁审 校：张俊平温馨提示：了解脑肿瘤化疗诊疗相关知识，可关注脑肿瘤化疗张俊平医生微信公众号：nzlhl-zjp出诊时间：周二上午、周四上午门诊预约电话：010-62856916010-62856788

第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类标准（WHOCNS5）已于2021年发布。该分类较2016年发布的第4版分类相比，突出了分子生物学特征在中枢神经系统肿瘤分类中的作用，并强调在肿瘤诊断中应将组织学形态、免疫组化染色与分子生物学特征相结合。WHOCNS5将弥漫性胶质瘤分为儿童型和成人型，并增加了多种新的肿瘤类别，这将对弥漫性胶质瘤的临床诊疗决策产生重要影响。另外，创新性诊疗技术的不断涌现也为改善弥漫性胶质瘤患者预后提供了重要支持。本次会议汇集京内外众多神经肿瘤专家，从多学科、多角度解读新分类要点和基于新分类的儿童胶质瘤诊疗决策。与会各专家还就儿童胶质瘤的诊断、手术、放疗和化疗等关键问题进行了热烈而精彩的讨论：问题一：在组织学诊断方面，病理学专家对临床医生有什么建议？病理学专家与临床医生要侧重哪些方面的沟通？中国人民解放军总医院（301医院）病理科桂秋萍主任：由于分子病理检测基本上都无法在本医院内部完成，需要第三方检测，因报告时限问题，病理科第一轮发的报告往往是组织学诊断。而分子病理送检医生一般是外科、放疗或化疗医生，所以，建议送检医生指导患者将分子病理结果带给病理科医生，以便出具整合报告。病理科医生要与临床医生进行良好有效沟通，发精准报告，才能更好地为临床服务。问题二：在WHOCNS5中，对于儿童弥漫性星形细胞瘤MYB或MYBL1变异型，给出的病例是53岁患者（成人，弥漫性星形细胞瘤，IDH野生型）。请问病理科医生，在临床工作中遇到此类成人患者，如何与IDH野生性的成人胶质瘤相鉴别？首都医科大学宣武医院病理科朴月善主任：儿童弥漫性星形细胞瘤MYB或MYBL1变异型十分少见。是研究者在2004年研究长期癫痫相关肿瘤时发现的，具有独特的组织学特点。研究中只有23%的病例在儿童期接受手术，平均接受手术时的年龄为35.2岁。WHOCNS5中的病例接受手术时是53岁，但整个病程长达30年，也就是说他其实在23岁（青年）时就已发病。这类肿瘤有个极端案例是一个55岁患者，在5岁前就已经发病。朴主任强调：病理诊断要结合临床及影像学特点，不能只看组织学和分子特征。该53岁病例的组织学形态同弥漫性星形细胞瘤，当分子特征与成人胶质瘤不符合时，如有BRAFV600E突变，Ki-67低时，必须再结合病史和影像学特征。该患者有30年的长期癫痫病史，期间影像学基本无变化，提示肿瘤生物学行为良好。这就提示该患者的病理类型较为特殊。实际工作中遇到这样的病例时，病理科医生在诊断时要谨慎，并做好备注，如“该病例不是弥漫性胶质瘤的好发年龄，请临床密切随诊观察”。把尽可能全的信息交给临床医生。对于如何与IDH野生型的成人胶质瘤鉴别，朴主任说，IDH野生型的成人胶质瘤，大部分有TERT突变、EGFR扩增或染色体改变（7+/10-）等，大多是WHO4级的胶质母细胞瘤。在组织形态学、分子特征、临床症状和影像学特点等方面，与儿童弥漫性星形细胞瘤MYB或MYBL1变异型有很大不同。最后，WHO新分类将弥漫性胶质瘤分为成人型和儿童型，其实这里分别指的是主要发生在成人和主要发生在儿童。所以，每个病例要灵活掌握。问题三：WHO新分类下儿童脑肿瘤的分子病理诊断，临床医生需要注意什么？首都医科大学宣武医院病理科王雷明医生：WHO新分类其实更加强调了组织学特征与分子特征相结合。此外还要结合临床特点（年龄、发病时间等）和影像学特点。在低级别和高级别的鉴别方面，组织学诊断明确后，要结合分子特征改变。有相关分子的改变时一定要结合组织学形态特点。比如FGFR改变，最早发现于胶质母细胞瘤中。但后来，在低级别胶质瘤中也发现存在FGFR改变。比如NTRK改变，WHO新分类将其放在高级别的半球胶质瘤中，但其实很多低级别胶质瘤中也会出现这种改变。在儿童型和成人型的鉴别方面，不能仅限于年龄界限，应该要结合临床特点。比如婴幼儿半球胶质瘤，患儿可能在婴幼儿期发病，但由于患儿难以表达，肿瘤可能进展缓慢，常常在四五岁时才被发现。再比如，弥漫性半球胶质瘤H3G34突变型可见于30岁-50岁的患者。在分子检测方法方面，王医生提醒，要确认检测产品涵盖目标分子点位。尤其是在脑肿瘤领域新认识的融合基因，在有内含子断裂和区域融合时，很多检测Panel没有包含在内。问题四：临床上有各种各样的分子病理检测，有六十多项的，几百项的。这些不同Panel的检测，对于儿童低级别胶质瘤应如何选择？领星医学技术支持鲁车龙博士：不同检测产品有不同的应用场景。小Panel一般具有快速检测的功能，可用于检测固定且已知的一些基因改变，如IDH突变、TERT启动子突变、1p19q缺失等。但如果要具体完整了解分子信息，DNA层面需要考虑做全外显子检测。RNA层面上，RNA最主要功能主要是检测基因融合。某些检测技术如FISH、一代测序、大Panel测序等，虽然都包含一部分融合检测，但都是检测固定的已知的分子。对于罕见的融合基因无法捕获。此外，即使是对于已知的融合，比如NTRK2融合，NTRK2基因长，内含子和外显子多，融合发生时会出现断点区域，设计探针时常无法全面覆盖到这个区域，既定的Panel可能没有包含。而RNA测序能够弥补这种技术缺陷，可以在RNA层面测定所有基因，探测已知和未知的改变。问题五：关于儿童低/高级别胶质瘤的手术原则如何把握？首都儿科研究所神经外科张冰克主任：对于低级别胶质瘤，尽量手术全切。对于高级别胶质瘤，现在普遍认为不要强求全切，因为高级别胶质瘤多浸润性生长，全切对周围组织破坏性大，且未能降低肿瘤的复发率，还增加了副作用。问题六：对于儿童无症状的延髓腹侧胶质瘤，能否不活检直接化疗？首都医科大学附属北京天坛医院小儿神经外科李春德主任：需结合核磁上肿瘤的情况。如果是局灶性的，考虑毛细胞星形细胞瘤可能性大，可以通过手术尽可能全切。如果是弥漫内生型生长，考虑弥漫中线胶质瘤可能性大，手术全切可能小或无法切除，可以进行立体定向活检，然后行分子病理检测，既能明确病理，也能对后续治疗的选择有所帮助。问题七：关于儿童高级别胶质瘤再放疗的问题，放疗科专家有什么看法？首都医科大学宣武医院放射治疗科徐建坤主任：儿童高级别胶质瘤再放疗实际施行较少。其中一个原因是，复发后家长治疗意愿不强烈，不考虑再放疗，尤其是距离前次放疗间隔短。再放疗有困难。当然，随着技术发展，质子重离子等技术的使用对小儿再程放疗是有帮助的。如果复发距离前次放疗1年以上，也可以考虑局部立体定向放疗。北京右安门医院放疗科贾海威主任：关于是否可以再放疗，主要看两个方面：（1）看肿瘤部位。如果在脑干等中线部位，再程放疗要慎重，一旦发生放射性损伤，后果很严重。如果在大脑半球，可以放宽要求，如果没有其他选择，可以放疗。（2）看两次放疗的时间间隔。如果放疗后短期内（半年或一年内）快速复发，说明这个肿瘤对放疗不敏感，再放疗意义不大。此外，时间过短，无法把剂量释放到原肿瘤区域。所以，无论用质子或者其他放疗方式，再放疗不是一个好的选择。此外，还要考虑放疗和不放疗各自的风险，权衡利弊，做出选择。关于肿瘤初始治疗的选择方面，贾海威主任也认为：对于儿童低级别胶质瘤，如果手术全切，可不放疗；如果未全切，建议先化疗，放疗放在最后，以避免放疗的远期不良反应。对于高级别胶质瘤，如弥漫中线胶质瘤，要鼓励积极放疗。放疗可以在一定程度上改善患者症状，提高生活质量，从而预留出时间来接受后续治疗。复旦大学附属华山医院放疗中心汪洋副主任：对于儿童低级别胶质瘤，放疗一定要谨慎、保守，能手术选择手术。高级别胶质瘤，诊断后先化疗，放疗放在最后。DIPG，要强调放疗的重要性，此外，虽然药物治疗效果有限，但也是一种选择。大会总结首都医科大学宣武医院病理科朴月善主任总结：除了结合临床特点、影像学表现、病理组织学特点、分子病理结果之外，病理诊断还要结合临床医生的需求。此外，鼓励多学科协作，发挥中国神经肿瘤的研究优势，期望在国际杂志上看到中国人的研究成果。首都医科大学三博脑科医院化疗科张俊平主任最后感谢各位讲者的精心准备，多学科交流对于神经系统肿瘤的诊疗非常重要。2022年会一如既往开展脑肿瘤专题的多学科研讨会。倡议多学科联合起来为神经肿瘤的研究工作作出贡献。点击下方链接观看讨论环节视频https://v.qq.com/x/page/z3317tnps05.html纪要撰写：盖菁菁审校：张俊平温馨提示：了解脑肿瘤化疗诊疗相关知识，可关注脑肿瘤化疗张俊平医生微信公众号：nzlhl-zjp出诊时间：周二上午、周四上午门诊预约电话：010-62856916010-62856788

患儿为5岁男孩，2020年5月发现双侧眼球震颤，就诊当地医院眼科，检查视力为左眼0.05，右眼0.05，经对症治疗无好转。2020年11月行头部核磁检查发现颅内（鞍上）肿瘤。2020年12月3日行开颅手术，术前检查视力为左眼0.04，右眼0.01。术后视力较术前略有好转，右眼10cm数指。术后病理为：毛黏液型星形细胞瘤，Ki-67（5%），基因检测：BRAFV600E突变（59.6%）。患儿诊断为视路胶质瘤。2020-12-28，术后4周复查，视力为右眼10cm数指，核磁示鞍上占位，肿瘤侵及右侧丘脑（图1）。2020年12月28日开始在首都医科大学三博脑科医院神经肿瘤化疗科进行改良CV方案化疗，同时结合外院眼部针灸和中药热敷治疗。2021-02-26，化疗2个月后，复查头部核磁示肿瘤病灶较化疗前缩小（图2）。2021-05-14，化疗4个月后，头部核磁提示肿瘤进一步缩小（图3），视力好转：左眼0.08，右眼40cm数指。2021-10-21，化疗10个月后，头部核磁显示肿瘤较化疗前明显缩小（图4），疗效评价PR。视力进一步好转：左眼0.1，右眼40cm数指。2021-12-16，化疗1年后，肿瘤继续缩小（图5），视力继续好转：左眼0.1，右眼2m数指。目前患儿在继续化疗中。目前，首都医科大学三博脑科医院化疗科正在进行改良CV方案治疗儿童视路胶质瘤的临床试验。了解临床实验相关内容可关注脑肿瘤化疗张俊平医生微信公众号：《nzlhl-zjp》撰稿：李程审校：张俊平温馨提示： 了解脑肿瘤化疗诊疗相关知识，可关注脑肿瘤化疗张俊平医生微信公众号：nzlhl-zjp出诊时间：周二上午、周四上午门诊预约电话：010-62856916010-62856788

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