钱虹医生的科普号

世界卫生组织（WHO）《子宫颈癌综合防治基本实践指南（第二版）》，该指南旨可帮助世界各国更好地预防和控制宫颈癌。宫颈癌是全球最致命但又最容易预防的女性癌症之一。在全球范围内，每年有超过 27 万人死于宫颈癌，其中高达 85% 的死亡病例发生在发展中国家。2014 年 12 月 3 日在澳大利亚墨尔本举行的世界癌症领袖峰会推出了《子宫颈癌综合防治基本实践指南（第二版）》。该指南更新了《子宫颈癌综合防治基本实践指南（2006 版）》，重点突出为预防和控制宫颈癌加强女性获取卫生服务方面的技术和战略的最新进展，有望解决宫颈癌预防和控制方面的需求与服务可用性之间的缺口。世卫组织宫颈癌预防和控制方面的专家 Nathalie Broutet 博士说：“更新的世卫组织宫颈癌指南对于全世界女童和妇女来说可能性命攸关。没有灵丹妙药，但通过综合使用更有效和更可负担的工具来预防和治疗宫颈癌将有助于解除对不堪重负的卫生预算的压力，特别是在低收入国家，并大大促进消除宫颈癌”。前言宫颈癌是女性生命最严重的威胁之一。据估计，目前全球有 100 多万女性患有宫颈癌。其中许多患者都无法获得预防、治愈性治疗或姑息治疗方面的卫生服务。在 2012 年，528000 个宫颈癌新增病例被诊断，266000 名患者死于该疾病，其中近 90% 的患者在低收入和中等收入国家。由于没有迫切的关注，宫颈癌的死亡人数预计将在接下来 10 年中上升近 25%。宫颈癌在世界各地都有发生，但美国中南部、非洲东部、南亚和东南亚以及西太平洋的宫颈癌发病率最高。在过去 30 多年，大多数发达国家的宫颈癌发病率已有下降，这很大程度上是筛查和治疗方案的结果。相比之下，大多数发展中国家的宫颈癌发病率却呈上升趋势或保持不变。这通常是因为卫生服务的可及性有限，缺乏认识以及没有筛查和治疗规划。而生活在发达国家的农村女性和贫困女性也面临着更大的宫颈浸润癌风险。大多数死于宫颈癌的女性，特别是在发展中国家，还比较年轻。她们可能需要抚养孩子，照顾家庭，为城乡社会和经济生活做出贡献。一个女人的死亡既是一个人的悲剧，也会给她的家庭和群体带来悲伤和不必要的损失。有令人信服的证据表明如果疾病能在早期检测出来和并被有效管理，那么宫颈癌是最可预防和治疗的癌症形式之一，所以这些患者的死亡是不必要的。与发达国家相比，欠发达国家显然更可能缺乏有效的卫生系统和足够的财政资源。同时女性不能在社会中获得平等的卫生保健机会是重要原因。我们可以为发展中国家的女性解决足够资源需要和提高卫生保健水平。新指南强调更好地处理性别歧视并将一系列其他社会因素（如财富、教育、宗教、种族）纳入卫生政策和方案的设计。在 2007 年，作为一个政策问题，世界卫生大会通过了一项决议，世界卫生组织（WHO）及其成员国将致力于社会性别主流化的过程。社会性别主流化是使男女双方的关注和经验成为设计、实施、监督和评判政治、经济和社会领域所有政策方案的有机组成部分，从而使男女双方受益均等，不再有不平等发生。纳入主流的最终目标是实现男女平等。WHO 提倡为女性健康投入更多的关注和资源，优先解决孕产妇保健计划，同时还积极参与加强卫生系统，开发、测试和实施适当的技术使宫颈癌护理的在低收入和中等收入国家变得可行和可负担。新技术的发展将以更全面的方式为预防和控制宫颈癌提供了一个可能，为全球女性建立一个更健康的未来。可选筛查技术的可用性增加，如醋酸目视检查（VIA）、HPV 检测以及人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗，可以帮助预防许多宫颈癌。此外，HPV 疫苗接种的主要目标人群为 9-13 岁未发生性行为的青春早期女性，她们有机会通过这个方法预防和控制宫颈癌，然后在 30-49 岁时接受宫颈癌筛查。该指南确认了女性一生中可采取宫颈癌控制和预防行动的主要机会和年龄，尤其涉及：一级预防：为 9-13 岁女童接种人乳头瘤病毒疫苗，以便在她们开始性行为之前为其免疫。二级预防：向 30 岁以上妇女提供 VIA（醋酸着色肉眼观察）或人乳头瘤病毒检测筛查等技术服务，随后对检出的可能发展成宫癌的癌前病变进行治疗。三级预防：为任何年龄的妇女提供癌症治疗和管理，包括手术、化疗和放疗。在治愈性治疗已不可能的情况下，提供姑息治疗至关重要。为实施这些建议中的各项要素必须开展一系列不同的卫生服务和规划，该指南强调各部门之间，各项卫生规划之间以及各级卫生服务机构的专业人员之间必须进行合作，以便能成功预防宫颈癌。指南还说明了如何将预防和控制宫颈癌纳入现有的卫生保健提供系统，包括纳入计划生育、产后护理以及艾滋病毒 / 艾滋病服务。为青少年接种疫苗可开辟途径，向他们提供更多的卫生信息、性教育以及关于健康生活方式的建议。开展宫颈癌预防和控制规划可支持联合国秘书长的 2010 年全球妇幼健康战略。宫颈癌在 2011 年《预防和控制非传染性疾病问题大会高级别会议的政治宣言》中得到确认。2013 年世界卫生大会将预防宫颈癌列为《2013-2020 年预防和控制非传染性疾病全球行动计划》的重点干预措施，会员国已就该行动计划达成了共识，并承诺要将宫颈癌和其它非传染性疾病干预措施纳入国家卫生计划。该指南为宫颈癌预防和控制途径的综合方案提供了一个广阔的视野。第 1 章 背景 宫颈癌很大程度上是可以预防的疾病，但它也是全球女性癌症死亡的主要原因之一。大多数死亡发生在低收入和中等收入国家。 宫颈癌前病变和癌症的主要原因是一种或多种“高风险”（或致癌）的人类乳头状瘤病毒（HPV）持续性或慢性感染。 HPV 是性关系中最常见的感染，通常发生在性生活的早期。 在感染 HPV 的大多数女性和男性中，这些感染会被自发性解决。 少数 HPV 感染是持续性的；这可能会导致宫颈癌前病变。如果不治疗，可能会在 10-20 年后发展为癌症。 感染艾滋病毒的女性很可能在年轻时转化为持续性 HPV 感染，然后由此发展为宫颈癌。 女性盆腔解剖基础知识和宫颈癌的自然史是初级及二级卫生保健提供者进行有效沟通的知识库，可以提高个人、家庭和社区对宫颈癌预防的理解。第 2 章 宫颈癌预防和控制方案的要点 任何国家宫颈癌预防和控制方案的发展应与 WHO 提出的“六大元素”的框架一致，全面加强卫生系统。 宫颈癌预防和控制方案应以降低宫颈癌的发病率、患病率和死亡率为目标被修改和设计。 女性在获得有效的宫颈癌筛查和治疗方面存在很大的不公平；浸润性宫颈癌主要影响了不能及时得到这些服务的女性。 综合方案应包括初级、二级和三级预防策略（包括治疗）和姑息治疗。 筛查服务必须与治疗和治疗后的随访相联系。 监测和评估是宫颈癌预防和控制方案的重要组成部分。第 3 章 社区动员，教育和咨询 推广、社区动员、健康教育和心理辅导是有效的宫颈癌预防和控制方案的重要组成部分，确保疫苗接种的高覆盖率，高筛查覆盖率和高治疗依从性。 推广策略必须在能从疫苗和筛查中最大收益的年轻女孩和妇女，男性和男孩，社区领导和关键利益相关者中被推广和鼓励。 社区动员和健康教育是克服阻碍预防保健服务获得的重要工具；这些常见的障碍包括社会禁忌、语言障碍、信息匮乏以及缺乏相关服务网站。 健康教育可以确保女性、她们的家庭以及社会了解宫颈癌是可以预防的。 宫颈癌的健康教育信息应该能反映国家政策，同时在各级卫生系统中适用并持续发展。 卫生保健设施应为前来咨询的女性提供一个私人空间。如果可能，卫生保健提供者应帮助他们为健康做出最好的选择。 当涉及患者隐私时，卫生保健提供者应被训练以一种非判断的方式与患者讨论性生活并说明宫颈癌与人类乳头状瘤病毒（HPV）的相关问题。 教育信息强调有异常筛查结果的女性及时随访是关键。第 4 章 HPV 疫苗 人类乳头状瘤病毒（HPV）是最常见的性传播感染（STI）。 宫颈癌是由高危型 HPV 引起的；导致宫颈癌的两个最常见的高风险 HPV 类型是 16 和 18 型，与全世界约 70% 的宫颈癌病例有关。 防止高危型 HPV 16 和 18 型感染的两种疫苗已在大多数国家被许可；这些疫苗有良好的安全记录，并能与其他疫苗安全联合用药，如白喉、破伤风、百日咳（DTP）和乙型肝炎疫苗。 HPV 疫苗是一种四价疫苗，能够防止 90% 的生殖器疣或尖锐湿疣的 HPV 6 和 11 型感染。 女性在开始性行为前接种疫苗是宫颈癌预防干预和控制方案中一个重要的初级预防措施。 疫苗不可以治疗预先存在的 HPV 感染或 HPV 相关疾病，这就是为什么疫苗被建议在性行为开始使用。 因为疫苗不能预防所有可导致宫颈癌的 HPV 类型，所以接种 HPV 疫苗的女孩在以后的生活中仍然需要进行宫颈癌筛查。第 5 章 宫颈癌前病变的筛查和治疗 对目标年龄组所有女性进行早期筛查以及随后检测到的癌前病变的治疗可以防止大部分的宫颈癌。 女性宫颈癌筛查应在受益最大的目标年龄组（30–49 岁）至少进行一次。 目标年龄组女性被推荐至少一次的宫颈癌筛查，但是如果有证据表明 CIN2 + 高风险，这可能是将女性年龄延伸到小于 30 岁。 HPV 检测，细胞学和醋酸目视检查（VIA）全部推荐筛选试验。 为了有效预防宫颈癌，筛查结果阳性的女性必须得到有效治疗。 建议采取“筛查 - 治疗”方法或“筛查 - 诊断 - 治疗”的方法 特定国家或保健设施使用的筛查和治疗决定应基于各种因素，包括利益危害、失访可能性、成本以及必要的设备和人力资源的可用性。 在筛查 - 治疗方法中，治疗决定应以筛查结果为基础。当筛查结果呈阳性时，治疗应尽快进行（即使没有诊断性检查）。 筛查 - 治疗方法可以减少失访，并能减少女性接受治疗的滞后时间。 如果女性 VIA 或细胞学检查结果为阴性，再次筛查的间隔应是 3-5 年。 如果女性的 HPV 检测结果为阴性，则至少在五年内不必再次进行筛查， 如果参加筛查的女性被怀疑患有宫颈癌，他们不应马上接收治疗，而应被转到癌症诊断和治疗机构。 冷冻或宫颈电环切除术（LEEP）可以为多数宫颈癌前病变筛查阳性的女性提供有效和适当的治疗。第 6 章 浸润性宫颈癌的诊断和治疗 患有早期浸润性宫颈癌的女性通常可以通过有效的治疗治愈，。 各级保健服务人员能够识别并及时管理宫颈癌的常见症状与体征是非常重要的。 浸润性宫颈癌可通过病理活检组织学检查确诊。 浸润性宫颈癌患者可以从三级水平的癌症机构的治疗中受益。 治疗方法包括手术、放疗、化疗或组合使用。 患者应该了解治疗的潜在副作用，如不孕症、更年期以及肠或膀胱改变引起的疼痛不适。 医务人员应应患者他们将接受长期随访并和收治他们的癌症治疗机构接触。 三级医疗机构的医务人员应该把完整的治疗和持续护理计划书面记录交给患者家附近提供后续护理的医护人员。 如果不及时治疗，浸润性宫颈癌几乎是致命的。第 7 章 姑息治疗 姑息治疗是宫颈癌控制的重要元素。 姑息治疗能改善面临危及生命的疾病患者和家庭的生活质量。 姑息护理包括预防和减轻由于早期诊断、评估、疼痛治疗、其他形式的检查、心理和精神上的折磨造成的痛苦。 姑息治疗可以帮助晚期患者在疾病的最后阶段保留尊严与平静。 姑息治疗由一个多学科团队提供，其中涉及患者、家人和亲密的支持者、社区卫生工作人员和特殊的姑息护理人员以及卫生保健提供者。 姑息护理实施的机制，包括教育和药品供应，需要加强。 通过医疗和非医疗方法广泛结合，大多数痛苦能被有效控制。 接受过适当培训的护士应该被允许根据国家规范和指南给予口服强阿片类药物的处方。 姑息治疗的质量在很大程度上取决于适当的培训和卫生保健提供者的监督，如果可能，姑息治疗应以社区医疗为基础。 所有必需药品、设备和辅助材料的是对症治疗的关键，无论在医院或患者家中。为什么是重要的修订在过去几年中，宫颈癌的预防和控制出现了突破性的新策略。因为这种策略需要临床实践和决策规划中的循证评价，所以 2010 年 9 月世界卫生组织（WHO）指导委员会和被邀请的专家组在瑞士日内瓦会晤举行会议，确保宫颈癌指南能包含所有相关技术和策略。修订的宫颈癌综合防治基本实践指南包括 WHO 推荐的癌前病变的筛查和治疗，HPV 疫苗接种，2013 年 12 月发表的相关循证基础的发现以及正被评估的新实践。本指南有两个新章节和两个大量修订的章节。新的章节：2 章：宫颈癌预防和控制方案的要点。为了响应方案管理人员和其他各级卫生保健读者的需求，WHO 描述了这个全新的章节与宫颈癌预防和控制相关纲领性因素的关键方面：计划、准备、实施、监测和评估、监督和培训。4 章：HPV 疫苗。本章为 9–13 岁女孩的 HPV 疫苗接种计划提供了详细的描述。HPV 疫苗在第一版出版时在发展中国家并不存在，但现在他们出现在越来越多的国家。本章还包括 HPV 疫苗的 3 个关键建议。大多数宫颈癌病例系由人乳头瘤病毒（HPV）导致。削减后的两剂人乳头瘤病毒疫苗接种安排经证明与当前的三剂接种安排同样有效。这一变化将使疫苗接种更加简单。此外，可降低费用，这对国家卫生预算有限但非常需要人乳头瘤病毒疫苗的低收入和中等收入国家来说特别重要。令人鼓舞的是，在全球疫苗免疫联盟的支持下，越来越多的低收入和中等收入国家在将该疫苗纳入常规免疫计划。女性可以通过人乳头瘤病毒检测进行宫颈癌预防筛查。人乳头瘤病毒检测可降低筛查频率。如果女性的筛查结果为阴性，则至少在五年内不必再次进行筛查，但应在 10 年内重新接受筛查。与其它类型检测相比，这为卫生系统大大节省了费用。新指南的主要着眼点不在于鼓励对 29 岁以上女性、进行筛查，而是建议与更广泛的受众，包括青少年、教育工作者、领导者以及各级卫生系统的工作人员进行沟通，以便在女性生命全程为其提供服务。重组后的章：5 章：宫颈癌前病变的筛查和治疗。5 章是从第一版的“宫颈癌前病变的筛查”以及“宫颈癌前病变的治疗”两章中重组信息。这是因为没有治疗的癌前筛查不是降低宫颈癌发病率或死亡率的干预措施。此外，自从该指南最新版本出版后，有关宫颈癌预防和控制治疗和筛查方案的研究已有明显的进步。其他两个大幅修订的章节：6 章（浸润性宫颈癌的诊断和治疗）和 7 章（姑息治疗）。因为这些方面的指南目前正在准备，这些章节并不包括 WHO 建议。这两个章节已被修订来反映当前可用的证据。

转载， 再谈几句双侧输卵管切除用于绝育2015-03-03龚晓明医生龚晓明医生龚晓明医生微信号drgongxiaoming ，我喜欢写微博的科普，毕竟是几句话就可以让我完成的事情，但是似乎昨天写的几句关于在二胎剖宫产的时候采用输卵管切除的方法引发了不少疑问，没办法，还是多写点文字吧，集中解答大家的疑惑。1. 切除输卵管预防卵巢癌有理论根据吗？是的，卵巢癌的输卵管起源论是最近10年提出的新理论，现在认为卵巢癌中最常见的浆液性癌是来源于输卵管，因此通过切除输卵管就可以预防卵巢癌。卵巢癌作为妇产科医生大概都会有不好的印象，因为它往往发现就比较晚，和宫颈癌的筛查不同，因为卵巢深藏在盆腔内，不太容易早期发现，因此70%的卵巢癌发现都是在晚期了，5年生存率也只有40%，因此若是在二胎剖宫产或者其它妇科盆腔手术的时候，若是今后没有生育要求了，是可以考虑同时增加一个双侧输卵管的切除，以降低未来卵巢癌的发生率。卵巢癌发生率多少？女性一生累积发生率在1/70左右，不大也不小。基于这样的考虑，所以是可以考虑对没有生育要求的患者同时在手术过程中切除双侧输卵管。2. 切除输卵管对人有什么不利的影响吗？输卵管在身体内主要是起到运输卵子、受精和运送受精卵到子宫的作用，切除输卵管主要是丧失了自然受孕的可能性，输卵管不分泌雌激素，激素是由卵巢分泌的，切除输卵管不是切除卵巢。切除输卵管有没有可能影响到卵巢的血供，从研究来看，近期1年的结果是没有什么影响的，远期是否有影响没有太多的数据。切除双侧输卵管以后排卵就不会排到子宫里面了，卵巢直接排到腹腔里面吸收了。3. 医生会愿意做吗？若是二次剖宫产的时候有绝育要求，在过去医生主要做的是输卵管切断包埋术，现在新的理论有更多的理由来支持医生做双侧输卵管切除，但是若是医生，尤其是专做产科的医生对此理论不熟悉，可能沟通就有一定的困难了，看你运气吧。4. 有没有必要单独做一次输卵管切除的绝育术？若不是剖宫产，那就没有必要采用单独的一次手术来切除双侧输卵管，除非是要做绝育的考虑，当然选择的方法还有男士输精管切断绝育，其它避孕的措施也都是可以考虑，我之前有写过避孕相关的科普文字可以参考。（微信公众账号上回复006查看）。5. 切除输卵管了还有可能会得宫外孕吗？理论上来说切除输卵管了以后卵子就不会被拾起受精，因此受精的机会几乎是为0，但是实际上这个数字仍然不会绝对是0，但是基本上是不必再担心避孕的问题和宫外孕的问题。6. 万一以后还需要再生孩子怎么办？今后若是有再改变主意需要再生育，没有输卵管了自然受孕当然没可能，但是可以通过人工促排卵，从阴道内穿刺取卵，人工受精再移植回子宫的办法，这是万一中的希望。

女性单纯HPV感染的一些问题 。经常会有患者因为发现宫颈有HPV感染而大惊失色，焦虑来就诊 1，战略上要重视HPV感染，因为HPV感染是导致宫颈癌的元凶，是必要条件，但不是充要条件，没有HPV就没有宫颈癌。所以医生希望你远离HPV 2，战术上要轻松愉快，不是一感染就会有宫颈癌，二者十万八千里哪，长期（8-10年）高危型的HPV感染是会导致宫颈癌，原则上其致癌性并不高于丙型肝炎病毒，乙型肝炎病毒。 3，有100多种HPV的感染，但是只有10余种是致癌的高危型，以16,18为最多。低危型一过性的感染不必惊慌。 4，HPV感染也很常见，估计会有超过半数的妇女在一生中或有一过性的HPV感染。就像口上的疱疹病毒一样常见。 5，单纯HPV感染一般不需要治疗，没有有效的口服药，没有有效的局部用药。提前预防目前可行，有HPV的疫苗可以应用，建议在9-16岁间，没有性生活之前注射。 6，16,18型高危型感染者，可以接受阴道镜检查以进一步除外宫颈细胞的改变。 7，检查HPV感染是预防宫颈癌的手段，这样可以早期发现致癌病毒的潜在，提高警惕预防肿瘤，但如果引起恐慌，就得不偿失，“焦虑状态”本身带来的身体伤害已经远远大于“HPV感染” 8，HPV感染后清除的时间6-12个月，所以不必频繁地复查，如果TCT检查正常可以6个月后再查，之所以建议妇女每年做宫颈癌筛查就是因为这个频度可以，如果几个月就会变为癌那么每年检查就失去意义。 9，HPV感染主要是通过性关系密切接触传播，可能也会有其他密切接触的途径，但前者是主要的，减少感染机会，你的健康你做主。 10，HPV感染清除后，HPV检查呈阴性之后，就如一般女性一样，每1-2年接受宫颈的防癌检查（TCT、HPV两项检查）

乳腺增生是女性最常见的乳房疾病，主要表现为乳房肿块、乳房疼痛。近年来发病率呈逐年上升的趋势，且年龄越来越低龄化。一提起乳腺增生，很多女性很自然的会想到内分泌失调、情绪等原因，但很多人不知道的是，过量服用含雌激素的保健品也可导致乳腺增生。 保健品是保健品类食品的简称，具有一般食品的共性，能调节人体的机能，适用于特定人群，但不以治病为目的。雌激素主要是由卵巢和胎盘产生，除了防治疾病，还能丰胸、美容、治疗痤疮。近年来市场上出现了很多用于改善更年期症状及具有美容、延缓衰老、保持青春的雌激素类保健品，由于大多数人对于保健品的选择及认识有错误或不健全的理解，导致很多女性对此类产品盲目跟从。需要注意的是，此类产品并非适用于所有人，应用不当可导致女性内分泌失调。而女性体内的激素分泌一旦失去平衡，雌激素分泌过多，乳腺导管上皮细胞就会在雌激素的刺激下由正常发育到异常增生，甚至有癌变的可能。 因此，女性在服用保健品前，应先测试体内的雌激素水平，如果自身雌激素水平较高，应避免服用；同时，通过雌激素替代疗法缓解衰老的绝经期女性，应在专业医生的指导下服用，同时还应定期进行乳腺检查，以防乳腺增生恶变。

在中国，屡屡发生的暴力袭医事件已经让医生成为了公认的“高危职业”。虽然这一情况得到了政府的重视，医院也获得了公安力量的保护，但是医生的生命安全依然时时处于危险之中。我认为国有国法，家有家法，医生犯法该坐牢做牢该枪毙就枪毙，但任何一个人没有随意打杀医生的权利。医院是个特殊的公共场所，国家及政府应该维持好医院这个特殊的公共场所的正常次序，不然伤害的是大多数无辜群众的利益。 救命的医生群体在执业过程中的安全已经让人担忧，如果长期下去，医生担惊受怕，影响医护互信，影响优秀人才进入医疗领域，最终影响的是整个中国医疗科学的发展，影响到患者的救治。希望患者正确认识医学的局限性，同时在遭遇侵权行为后积极维权；希望医务人员不管对执业环境有多么不满意，都要牢记我们肩负着治病救人的使命；希望有人能拿出长远的政局观来为医患做点实事。 我作为中国医院的医务工作者，无法改变国家的医疗保障制度，无法改变医院的医疗收费标准，无法改变病人多医生少的工作环境，只希望大家都用基本的道德观念约束自己，减少些不必要的相互间的伤害，共同战胜病魔，，，，，。

子宫内膜异位症，即具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔以外的身体其它部位。异位在子宫肌层称“子宫肌腺症”，异位在卵巢称“卵巢巧克力囊肿”。该病在形态学上属良性，但它具有播散、种植、侵袭或转移等类似恶性肿瘤的行为。病变范围的大小可以相差悬殊，临床症状往往与病变程度不平行。 子宫内膜异位症病灶多数位于卵巢、宫骶韧带、子宫下部后壁浆膜层以及直肠陷凹、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠膈。其中以侵犯卵巢者最常见，约占80%。也可见于宫颈，会阴侧切，或腹壁手术切口等处。脐、肺及四肢等均可发病，但很罕见。 子宫内膜异位症的治疗有5 个“最好方法”：即腹腔镜手术是最好的手术治疗，卵巢抑制是最好的药物治疗，手术→药物治疗→再次腹腔镜手术的三阶段治疗(three phase therapy) 是最好的联合治疗，妊娠和助孕技术是最好的期待治疗。 在这些治疗方法中，手术治疗尤其是腹腔镜手术是首选的也是最佳的治疗手段。但是，内异症仅靠手术难于治愈，术后又易于复发，因此，药物治疗仍占据重要地位。对于症状不明显或者可用药物控制的内异症，可暂时不用手术治疗。 手术可以切除病灶，分离粘连，恢复盆腔解剖结构，从而达到缓解症状、促进生育以及减少复发的目的。因此，手术治疗是内异症的基本治疗。如果内异症出现盆腔包块、不育或盆腔疼痛经药物治疗无效，则应考虑手术治疗。手术方式有三种：保留生育功能手术、保留卵巢功能手术和根治性手术，主要根据患者年龄、症状、病变部位、范围以及对生育的要求等决定。有学者建议对肠道、输尿管以及阴道直肠隔内异症进行期待治疗，很多情况下可避免盆腔手术所带来的并发症以及由此支付的昂贵的手术费用。 手术方式的选择包括腹腔镜手术和开腹手术，两种术式治疗效果相当。尤其腹腔镜手术集诊断和治疗为一体，适用于各期子宫内膜异位症，且由于其微创特点、组织损伤小、视野清晰、术后粘连形成少、并发症低、恢复快等，已成为内异症诊断的金标准及首选的手术方式。对不孕患者，还可同时进行输卵管通液或输卵管整形，利于术后受孕，具有开腹手术所不具备的优点。 研究发现，手术对早期内异症不育的治疗有利。国内学者研究发现手术方式对妊娠率也有影响，一般而言腹腔镜优于开腹手术。对中重度子宫内膜异位症引起的不育，腹腔镜3 年妊娠率为82%，明显高于开腹手术后的妊娠率33.3%。 手术可分为保守性手术，半根治性手术和根治性手术3种。 1. 保守性手术：主要用于年轻、有生育要求者。保留子宫及附件（尽量保留双侧），只是切除病灶，分离粘连，重建卵巢，修复组织。保守手术的重要目的之一，为希望妊娠足月分娩，故术前应对夫妇双方进行彻底的不孕检查。术后复发者仍可再次采用保守手术，仍可获得疗效。 (1). 腹腔镜手术：通过腹腔镜检查，可明确诊断，在腹腔镜下还可行输卵管通液检查。 (2). B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术：对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后复发病例，可考虑超声下穿刺术及药物治疗。 (3). 剖腹保守性手术：用于较严重病灶粘连患者，尤其是无腹腔镜设备医疗机构或腹腔镜掌握不熟练者，皆可实行剖腹手术分离粘连，挖除卵巢子宫内膜样囊肿，尽可能保留正常的卵巢组织，如病灶仅限于一侧且较重，另一侧正常，有人主张将病侧附件切除。这样做妊娠率较保留病侧卵巢后的妊娠率高。还可做简单子宫悬吊术。是否做骶前神经切除值得商榷。 2. 半根治手术：无生育要求，病灶严重，而年龄较轻者（＜45岁），可行子宫和病灶全切，但尽可能保留一侧正常的卵巢组织，以避免绝经期症状过早出现。一般认为半根治术后复发率低，后遗症少。切除子宫可去除具有活力的子宫内膜细胞种植的来源，从而可减少复发机会。但因保留了卵巢仍有可能复发。 3. 根治性手术：年龄接近绝经期，尤其病情重，有过复发者，应实行全子宫及双侧附件切除。手术时尽可能避免卵巢内膜囊肿破裂。囊液流出时应尽快吸尽，冲洗。术后出现更年期综合征者，可用镇静剂及尼尔雌醇。腹壁、会阴切口处发生子宫内膜异位症者，应彻底切除，否则会复发。 内异症的药物治疗应该限制在以缓解疼痛、延缓复发为目的，同时顾及患者的生育要求。因此，内异症药物治疗分为单纯药物治疗、术前药物治疗和/或术后药物治疗。 子宫内膜异位症术中常见病灶粘连紧密，分离时病灶易破裂，以致术中病灶难以彻底清除，故一般认为，手术治疗子宫内膜异位症是使细胞减灭性的，而非治愈性的，因此术后有复发的可能。因此提出子宫内膜异位症术后用药，既可减灭残余病灶、推迟内异症复发，又有预防病灶恶变的双重作用。子宫内膜异位症患者在行保守性手术后辅以药物治疗是完全必要的。 促性腺激素释放激素激动剂( GnRHa) 是目前公认的的治疗内异症最有效的药物，是发达国家最常用的药物，常用疗程为4~6个月，有条件者可以延长至12个月或以上。其副反应主要为低雌激素(患者血清E 水平常<30pg/ml) 引起的类似更年期的症状和骨质丢失。根据内异症治疗所需要的“雌激素窗口”学说，用药后患者血清E2 水平以30～50pg/ml 较为理想，故现在多主张从用药第2～3 个月开始采用的“反向添加疗法”(add-back therapy)，既减少了低雌激素的副反应，同时并不降低对内异症的疗效。 除此之外，用于治疗内异症的药物还有长效醋甲孕酮、米非司酮、三苯氧胺及口服避孕药，一些以活血化淤为主的中成药，在临床使用也取得实效。另外，近年用于临床的缓释左炔诺孕酮的宫内节育器(商品名,曼月乐) 可明显改善内异症患者痛经和盆腔痛症状，使异位结节缩小。 治疗过程中要注意检测血 CA-125 标记物的变化，是监测病情变化和子宫内膜异位症恶性变的有效依据。 放疗用于子宫内膜异位症已有多年历史，但如今已极少采用。原因是，应用多种药物及手术达到很高疗效，一般不破坏卵巢功能，而放射治疗子宫内膜异位症的作用，在于破坏卵巢组织，从而消除卵巢激素的影响，使异位的内膜萎缩，达到治疗的目的。放射线对异位的内膜破坏作用并不明显，但对既不能耐受激素治疗又因病灶位于肠道、泌尿道及广泛盆腔粘连，尤其是合并心、肺或肾等严重疾病，本人又十分惧怕手术的个别患者，也可采用体外放疗，破坏卵巢功能，达到治疗目的。即便个别接受放疗者，必须先明确诊断，特别是不能将恶性卵巢肿瘤误诊为子宫内膜囊肿，以至错治而延误正确治疗。 子宫内膜异位症患者常合并排卵功能障碍，故不论采用激素治疗或保守性手术治疗，皆可用HMG或/及克罗米芬促卵泡成熟排卵。 对于不育而实行保守手术治疗者，术后是否应用激素治疗3～6个月以巩固疗效存在争议。有人认为，术后1年是妊娠最易发生的时间，补充药物、假孕治疗，反而减少受孕机会。 由于发生子宫内膜异位症的病因是多方面的，经血倒流本身是否致成子宫内膜异位症尚有争议，一些预防意见也仅对少数情况适用。但根据目前公认的病因，预防应注意下列几点： 1、避免在临近月经期进行不必要的、重复的或过于粗暴的妇科双合诊，以免将子宫内膜挤入输卵管，引起腹腔种植。 2、妇科手术尽量避免接近经期施行。必须进行时，术中操作要轻柔，避免用力挤压宫体，否则有可能将内膜挤入输卵管、腹腔。 3、及时矫正过度后屈子宫及宫颈管狭窄，使经血引流通畅，避免淤滞，引起倒流。 4、严格掌握输卵管通畅试验（通气、通液）及造影的操作规程，不可在月经刚干净或直接在刮宫这一周期进行，以免将内膜碎片经输卵管压入腹腔。 5、剖宫产及剖宫取胎术中应注意防止宫腔内容溢入腹腔，在缝合子宫切口时，勿使缝线穿过子宫内膜层，缝合腹壁切口前应用生理盐水冲洗，以防内膜种植。

最近我在微信上看到一篇文章，一个年轻医生发表个人感悟说: 对于晚期癌症病人本来治与不治结果都一样,但有的医生还竭尽全力进行各种治疗，最终也是人财两空，但无知的家属还百般感谢医院，医院是掌握了病人都不想死的心里特点去进行治疗的，其实得了癌症就意味着死！所以凡是得癌症的病人进医院可能就成了摇钱树，到最后病没看好钱却花了不少人也没留下。······这个年轻医生自己觉得很没必要浪费资源和钱财，曾经劝说晚期癌症的病人和家属放弃治疗，回家静养，等待自然转归自然死亡，可是反而遭到了晚期癌症病人和家属痛骂，心理觉得真是不知好歹。·····但他自己认为还是要呼吁晚期癌症病人和家属要正确认识和对待疾病，目前医疗水平是没有能力医治晚期癌症的，只能雪上加霜，不要让自己生不如死还成为医院的“唐僧肉”，被医院白赚钱，最终还是一死。这个年轻医生认为如果真是患了晚期癌症最好的做法是认命吧，在家静养或住疗养院就行，要学会享受人生最后的日子，只需做些对症处理如疼痛就止痛等简单治疗，没必要浪费治疗费用，这样可以免去一些治疗的痛苦和金钱的浪费等·····。 我是在医院工作了20多年的医生，看了这篇文章也有自己的感悟。确实是对于晚期癌症病人治与不治结果是大部分人的生存时间统计差异不大，但是治疗后也有个别出现治疗好转奇迹的病人，·····对于医生若你都是劝说晚期癌症病人和家属放弃治疗，回家静养，等待自然转归自然死亡，大部分晚期癌症病人和家属是不会接受的，认为你是推谢，没有尽到救死扶伤的责任。首先病人自己有要生活下去的愿望，其次是家属的情亲也难以割舍，都不可能把这时候的治疗花费看做是浪费钱财。·····要一家人都能坦然面对疾病和死亡谈和容易啊，·····我们有病人已经脑死亡了家属都不愿意放弃一直坚持，让我们医生感叹生命的脆弱和情亲的难舍难分，······ 相反这时候医生该怎么做？当然我认为应该如实告知病情，大概的治疗费用和治疗效果评估？医院，病人，家属要知情选择。是只做些简单的治疗，尽量节省些费用, 对病人起到心理安慰就行? 还是可以不顾治疗费用的多少，能用的药都用，能上的治疗都上？让病人死而无憾····我觉如何确定治疗这也不是个简单的问题，现在医生已经是风口浪尖的工作，而且现在医学信息很发达，人际交流和医院病人交流也很容易，医生工作本身也是一个团队的工作，并不是你一个医生就可以定乾坤，自己想怎么治疗就可以怎么治疗的事情？····· 如今是生活环境恶劣，晚期癌症病人确实是越来越多，社会，医院，家人该如何面对晚期癌症病人是很复杂的问题，应该取决于多因素吧，人的生存环境，家庭经济条件，人的生命价值观念，家族的情亲观念等等。其实每个当事人都很难做到能坦然面对，回归自然，自生自灭，自然死亡·····这个问题是我们大家都应该深思和都可能会面对的问题。

在美国，进医学院求学到底有多难呢?来看看位于康涅狄克州的耶鲁大学医学院的例子吧。去年，有将近三千七百名学生希望进入耶鲁医学院学习，可是只有一百七十六人被录取，还不到申请人数的5%。 希望成为医生的人往往学习大量的生物学、化学和其他学科的课程。有些学生在争取进入医学院之前，已经先做了一、两年的医学工作或者研究工作。 学医可能会非常昂贵，尤其在私立学校更是如此。在私立医学院读一年的费用可达4万美元或者更多。而在公立医学院就读，一年一般要花一万五千美元以上。 学医的学生先在课堂上花两年时间。他们学习关于人体及其所有的系统。然后他们开始学习看病、诊断和治疗疾病。 一些学生说，第一学年是最难的。他们必须牢记大量信息，比如人体内每根骨头的名称之类的，学校有良好的尸体解剖室和动物手术模拟操作室，确保每个医学生得到良好培训。 到了第三年，学生们在有经验的医生带领下，开始在医院跟病人打交道。学生们一边观摩学习，一边想，学习他们在行医的时候会用哪种药品。 在第四年里，学生们开始申请到医院实习，因为他们在医学院毕业以后需要更多的培训深造。在顶尖医院争取当实习医生的竞争会很激烈。 实习医生在教授和其他有经验的医生监督下处置患者。美国多数的州要求实习医生至少在医院里工作一年才能参加行医资格的考试。 实习医生也叫做住院医。他们获得各种不同专科的经验，例如，他们可能在小儿科干上一个月，然后下个月就可能在手术室了。担任住院医生时间的长短取决于所选的医学领域。专业有许许多多。有些人成了心脏专家，有些人成为肿瘤专家，还有一些人成为儿科专家，有些医生则是在大学或者生物学公司里从事医学研究。 不过，无论他们选择做什么，都需要首先接受严格训练。有些医生要在医院里工作长达十年才能完成专业训练，举例来说，外科手术医生要当多年的住院医生，积累手术经验后才能成为独立工作的医生。 但目前在中国就大不相同，全国大规模扩招医学生，考分不够出钱也可以上，反正发了毕业证书后工作自己找。有的学校基本的硬件设施可能都还没跟上，可能属于医学生自己的可以固定的一张学习课桌都没有。学校主要只负责把国家规定的教科书读完，只有简单的解剖室和动物实验室。到医院见习实习也都人满为患，而且中国病人也不愿意接受见习实习生。所以我认为中国医学生其实培养很简单，医学生的成长主要就是工作后直接在病人身上真人操练了······虽然中国病人目前维权意识很强，医疗质量要求很高，但没有人会追溯到我们中国医生是怎么培养的？国家到底为之付出了多少代价？·····

美国的一项最新研究表明，一种用于缓解女性更年期综合征的激素药物Prempro可能与女性肺癌患者死亡风险的增加有关。为此，他们建议更年期女性谨慎对待类似激素替代疗法。由惠氏制药公司生产的Prempro是一种包含雌激素和黄体酮的复合药物，它虽然对推迟妇女更年期有一定效果，但因被怀疑有增加患心脏病、乳腺癌和中风的危险，一直颇受争议。美国加州大学洛杉矶分校哈伯医学中心的研究人员对16608名更年期女性进行了研究。这些女性在被调查初期并未患上肺癌，但在调查结束时，其中一部分妇女因多种原因患上肺癌。研究人员将被调查对象分为两组，一组服用Prempro，而对照组服用安慰剂。研究结果显示，虽然服用Prempro并未使被调查者患非小细胞肺癌的风险增加，但对于那些因多种原因患上这种疾病的人而言，服用Prempro使他们的死亡风险高出对照组两倍。非小细胞肺癌是最为普遍的一种肺癌，约占肺癌发病总数的80%。研究人员指出，该研究成果再次表明，人们应更谨慎地采用激素替代疗法治疗更年期综合征，而对那些已经采取这一疗法的人来说应考虑降低剂量。此外，研究人员尤其不建议吸烟的更年期女性采用激素替代疗法，因为吸烟是导致肺部疾病发生的重要原因之一。研究人员在美国佛罗里达州举行的肿瘤学会会议上报告了上述研究成果。科学生活：女性更年期需要雌激素替代疗法吗？激素疗法诞生于上世纪40年代，主要用于改善更年期综合征，仅在美国就有超过40%的更年期妇女服用雌性激素替代药物，但在我国仅有1%的更年期妇女接受雌激素疗法，许多公众对这种治疗手段还不熟悉，特别是有些更年期综合征患者对治疗的安全性有顾虑。这种疗法会是女性更年期的福音吗？我国女性更年期存在四大误区 “目前中国女性对更年期认识存在四大误区，缺乏对更年期综合征症状的治疗，严重降低了生活质量。因此需要加强对女性更年期知识的普及，使她们得到正确的指导和治疗。”北京协和医院博士生导师、妇产科教授徐苓强调指出，这四大误区是：认为女性更年期是自然生理过程，不需要治疗；更年期症状只是潮热、盗汗和情绪波动；对激素治疗过度恐慌，害怕使用激素类药物；把激素治疗当成永葆青春的灵丹妙药。徐苓认为，应加强对女性更年期的指导和教育，症状严重者需在专业医生的指导下进行激素治疗。激素治疗可明显改善更年期症状，提高生活质量，并可预防绝经相关疾病，是延缓衰老和提高生活质量的重要措施之一。同时徐苓也强调，激素治疗不是永葆青春的灵丹妙药，不能滥用。“‘40岁以后必须用激素治疗、激素能延缓卵巢衰老、推延绝经’的说法并不科学；而那些对激素闻之色变，因噎废食的做法也大可不必。” 人的机体是一个有机结合的整体。随着女性的年龄增长，她的生殖器官卵巢也是从激活、旺盛逐渐走向衰退的。更年期就是指从卵巢的功能衰退至绝经后的1年，通常开始于40岁， 历时10年至20年，其间由于卵巢功能的衰退，体内雌激素水平逐渐下降，最终导致绝经。 作为雌激素的靶组织：泌尿生殖系统、心血管以及骨骼（尤其是长骨）会发生一系列的临床改变，主要有泌尿系感染、阴道干燥或阴道炎、子宫脱垂、心血管疾病的发生，以及阵发潮 热、烦躁、心理异常等，这就是我们所熟知的更年期综合症。 绝经是妇女生命进程中一个重要阶段，长期的雌激素水平缺乏可以使冠心病、心肌梗塞及骨质疏松症的发生率明显上升，这些躯体以及心理方面的改变属于内分泌病，可实施预防性的健康治疗，性激素补充疗法(hormone replacement therapy, HRT)作为缓解症状和预防疾病的手段，可以治疗更年期综合症，提高绝经后妇女的生活质量。HRT的主要适应症有：绝经期症状严重影响正常生活;心血管运动功能不稳定;泌尿生殖道的萎缩;神经、精神症状;此外还可预防骨质疏松及冠心病。HRT可口服、经皮肤或经阴道给药。其可能引起的重要副作用有：可使肝病的负荷加重;盲目应用有增加乳腺癌或子宫内膜癌的危险。故对于有雌激素有关的肿瘤(乳腺癌、内膜癌、黑色素癌)、严重肝肾疾患、近期有血栓栓塞的患者须禁用，有糖尿病、妇科疾患、或乳腺癌家族史的病人必经在医生的指导下慎用。

调查门诊，女性接治最多的疾病是：妇科炎症，子宫肌瘤，乳腺增生，更年期症状，骨质疏松。 作为女性，很多疾病在早期都是无声无息的，只有通过健康体检才能早发现早治疗。但调查显示，不足20%的人坚持一年体检一次，40%的人约2年左右体检一次，更有13%的表示从未做过体检，54%的女性都是体检后被发现有问题才前来就医，33%的患者是当疾病严重之后才来就医。 调查显示，近十年来，女性的发病趋于年轻化，而且越来越多的疑难杂症出现在门诊病人当中。究其原因，60%的专家认为在于女性健康知识的欠缺，心理压力、缺乏运动、饮食不节制、环境污染等原因，共同引发女性疾病。 1 妇科炎症 女性私处的皮肤非常娇嫩，汗腺丰富、非常隐蔽，而生殖器又与外界相通，于是病菌很容易由阴道进入子宫，因此女性最易受妇科炎症的侵害。包括阴道炎、宫颈炎、盆腔炎在内的各种妇科炎症，是困扰广大女性的常见病。世界卫生组织调查显示六成以上的女性患有妇科炎症。 妇科炎症主要原因有两方面。一是由于性生活不健康或者不卫生，容易诱发炎症、宫颈癌。另一方面，很多女性对性生活认识不正确。从妇科、内分泌来讲，妇女始终有正常的性生活，她的免疫功能才有保证。甚至能减少疾病，延长寿命。另外，普通的炎症还与人工流产有关系。所谓的盆腔炎、附件炎都是这个引起的。因此，预防妇科炎症，要避免人工流产，要特别注意私处卫生。每天使用温水清洁、保持私处干爽、每2—3小时排尿1次预防感染等。对于已患上炎症的女性，最重要的是治疗中不要见好就收，否则不遵守疗程，霉菌感染大多还会再次反弹。 2 子宫肌瘤 子宫肌瘤有女性生殖健康的“潜在杀手”之称。每3个女性中就有一个子宫肌瘤患者。子宫肌瘤是女性子宫体上长了肌瘤，也被称为子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。 预防子宫肌瘤，要求妇女在经期及产后要特别注意，严禁房事，保持外阴和阴道清洁，心情舒畅，减轻压力，注意保暖，禁止饮用生水，饮食宜清淡，易消化，忌食辛辣生冷刺激性食物，保持正气充足气血顺畅。 子宫肌瘤，若子宫大小不超过孕12周的大小，则不必手术，只要每3个月去医院复查一次，随时注意肌瘤的变化即可。特别是对于近绝经期的患者，因其绝经后肌瘤有自然萎缩的可能，所以一般都主张保守治疗。 3 更年期症状 由于生活和工作的压力，女性更年期近年有提前趋势。根据我国最近的一次人口普查数据显示，更年期女性人群约1.2亿。约90%以上的中外更年期妇女都有绝经更年期不适症状，其中约一半妇女认为这影响了她们的生活，并带来了许多烦恼。 更年期症状多发生于45至55岁之间，是由于卵巢功能衰退，雌激素水平骤然下降，引发的女性身体的一系列变化。关于更年期症状的治疗，目前国际上最主要和最有效的方法还是遵医嘱补充适量激素。 4 乳腺增生 乳腺增生是女性最常见的乳房疾病。近年来发病率有增高的趋势，其发病率占到育龄女性28%—40%。现在女性压力大，精神负担重，睡眠不好，作息不规律，导致内分泌紊乱，成为乳腺疾病的诱因。另外，高蛋白、高脂肪饮食，使得女性初潮早绝经晚，体内雌激素始终维持在一个较高水平。加上环境污染、晚生育等因素，催使乳腺疾病发病率逐年增高。保持乐观，劳逸结合是预防乳腺增生的法宝。此外，如果得了乳腺增生，要关注其潜在的癌变趋势，除医学检查手段外，最简单便捷的方法还是自检。建议女性每次月经后一周；停经或更年期妇女最好确定每月的固定一天进行自检。如发现有异常，更应及时到医院检查。 5 骨质疏松 我国是骨质疏松患者最多的国家，患者总人数已接近1亿。更年期女性的骨质疏松问题尤为突出。 人到中年后，首先要改掉长期吸咽、过量饮酒、久坐不动及低钙饮食等不良生活习惯。有条件的可定期监测骨密度，以供专科医生对骨质疏松的危险程度进行评估。推荐一个简略而有效的疗法是：下蹲+太极+骑自行车。 下蹲是美国运动协会专家公认最有效的预防骨质疏松的好方法。而不适应剧烈运动的老人练太极最好，能增强平衡力。自行车是最好有氧运动之一，最适宜中年人。重要的还是要养成“多动少坐”等良好的生活习惯。