淄博市市立医院整形外科科普号

中国目前已经步入老龄化社会，老龄化社会的各种困扰逐步显现出来，我们经常遇到老人生病，儿女要兼顾工作和照顾老人，疲于奔命，独生子女的家庭表现尤甚。很多老年人因为高龄、心脑血管疾患、骨关节疾患或损伤等原因导致日常生活能力减退，部分或完全需要他人照看，患者家属及某些医务人员经常要求患者长期卧床，以期获得疾病痊愈。但往往患者的疾病或损伤还没有好转，却出现一系列并发症，严重影响患者的身体健康，甚至危及患者的生命安全。我们提醒广大患者家属，久病卧床的后果严重，一旦发生，康复再起的希望较小，应重在预防，针对不同疾患的老年卧床患者采取不同的康复护理措施，以预防并发症的发生或者减轻并发症造成的不良影响。长期卧床可发生各种并发症，使病情恶化。由于长期卧床和制动引起一系列的临床表现，称为失用性综合征或运动不足综合征。老年人一旦进入这种状态就难以摆脱。我们大体了解一下：皮肤系统1.皮肤萎缩：由于食欲不振和营养不良造成皮下脂肪减少，皮肤老化使皮肤厚度变薄及弹力纤维变性，从而导致皮肤丰满度丧失。2.褥疮：这是长期卧床的常见临床表现，多见于骶骨坐骨结节和外踝等部分。这不仅是单纯的机械性压迫所造成的循环障碍，而且也与营养不良、粪尿等所形成的局部湿润与污染等因素有关。呼吸系统1.肺活量减少与通气量降低：卧床老人在最大吸气或用力呼气时，肋间肌、膈肌以及腹肌很少收缩，加上呼吸肌肌力减退，肋椎关节与肋软骨关节不能承受全范围的活动，导致肺活量有效呼吸量及最大通气量均明显降低。2.缺氧：上述限制性损害和水平姿势（卧床）对肺循环的影响使通气/血流比值明显降低，如卧床老人可发生肺下部通气不足和血流过度引起显著的动静脉短路现象，降低了动脉氧张力，导致缺氧。如果患者由于感染或运动提高了代谢，需要缺氧更明显。3.坠积性肺炎：卧床使呼吸道纤毛清除功能明显降低，呼吸道黏液分泌易于聚积在下部支气管，加上呼吸运动受限和咳嗽反射减弱，容易引起细菌和病毒在肺内繁殖而发生坠积性肺炎。老年人久病营养不良，抵抗力降低或喂食不当造成食物误入气道，更容易诱发肺部感染。神经系统1.感觉改变：长期卧床的老人经常伴有感觉异常和痛阈降低。2.运动功能减退：长期卧床病人所有运动均低于每天进行日常活动久坐的人，这种情况在弛缓性瘫痪引起的运动受限者更为明显。3.自主神经系统不稳定：长期卧床的老人自主神经系统活动过度或活动不足，结果很难维持自主活动的平衡状态，因而病人不能适应姿势变更等日常活动，自主神经系统不稳定，还对心血管系统产生一定的影响。肌肉系统长期卧床最明显的体征发生于肌肉系统，瘫痪病人尤其如此。1.肌力耐力减退：卧床1周以后肌力可丧失20%，以后每卧床1周将使剩余肌力减弱20%。在无任何运动神经受损时，人的优势侧握力如果是50kg，制动1周以后只有40kg，2周以后为32kg，3周以后则为25kg，依此类推。而肌力恢复的速度则要缓慢得多,按每天以最大肌力参加锻炼计划的人计算，每周只增加原有肌力的10%。耐力丧失是肌力减退的结果，其发生速度与肌力减退一致。2.失用性肌萎缩：肌肉体积缩小是长期卧床最明显的征象之一，也是肌力耐力减退的原因。在弛缓性瘫痪患者中，因下运动单位动作电位消失其所支配的肌肉纤维丧失了收缩能力，逐渐产生肌肉萎缩。在上运动神经元受损引起的痉挛性瘫痪病人或是夹板固定的病人，肌肉萎缩可以只有正常体积的30%～35%。3.协调不良与肌肉挛缩：肌肉萎缩、肌力减退及耐力受限等因素引起动作协调不良，表现在上下肢体严重地影响病人完成日常生活活动能力。中枢神经系统损害病人出现不协调的主要原因是影响运动单位或更高级中枢的病变，但卧床本身也是起一定作用。肌肉萎缩常伴有肌肉挛缩，多见于膝屈肌和伸肌，给站立和行走带来严重的障碍。骨骼系统1.骨质疏松与异位钙化：由于肌肉活动减少和卧床后羟脯氨酸和钙排泄量增加，骨的有机与无机化合物的耗竭导致骨质疏松，因而卧床老人比同龄人更容易发生骨折，骨钙的转移引起短暂或持续性高钙血症，常伴有钙质沉积在受损的软组织中，这称为异位钙化。2.关节纤维变性与关节强直：这两种损害也是久病卧床的主要表现。卧床老人由于关节运动减少，关节周围的肌肉逐渐被结缔组织所代替，加上关节周围软组织的异位钙化，关节变僵硬，不能进行全范围的活动，造成不可逆的畸形，引起关节永久性强直，并可造成变形性关节炎与关节周围炎。3.腰背痛：长期卧床引起腰背肌挛缩、腰椎前凸度增加、骨盆前倾容易引起腰背疼痛。心血管系统1.心率增快：处于长期卧床的老人，交感神经的张力超过迷走神经，导致基础心率增加。2.心力贮备减少：老年人心肌收缩力减退、心排血量降低而长期卧床后心率增加，舒张期充盈时间缩短，舒张末期容量降低，心功能贮备较卧床前进一步减少，故病人只能进行有限的体力活动，因为过度用力可能引起显著的心动过速与心绞痛，也可以说是潜在的心功能不全的表现。3.直立性低血压：这是长期卧床后最普遍的心血管系统不适应的症状之一。长期卧床的老人在起立和坐起时，两下肢都明显淤血，静脉回流减少，妨碍舒张期心室充盈，心室搏出量减少，从而使立位血压明显降低。4.水肿：四肢运动能促进静脉回流。因废用而不能活动的四肢容易导致静脉血液淤滞，使毛细血管的流体静压增高，液体渗透到组织间隙发生水肿，如水肿持续时间长，血浆中的纤维蛋白原渗透到血管外，形成纤维蛋白，容易引起挛缩，挛缩又可增加废用程度，结果形成恶性循环。5.静脉血栓形成：长期卧床时骨髂肌的泵作用显著减少或消失，下肢静脉血液淤滞加上老年人常处于高凝状态，容易引起静脉血栓形成。消化系统卧床老人肠胃活动全面减退，不仅影响蠕动性，能也影响消化腺的分泌功能。1.食欲减退：不活动的老人热量需要减少，卧床引起焦虑、抑郁症都可引起食欲显著丧失，最终导致营养不良。2.便秘：长期卧床老人因交感神经张力增强，胃肠蠕动功能降低，肠道吸收水分增加，液体和纤维摄入量过少，容易引起便秘。长时间便秘会引起粪便阻塞甚至肠梗阻。内分泌与泌尿系统1.多尿：主要发生于卧床休息的早期，因为身体处于水平位，部分细胞外液转移到微血管床的静脉侧，使静脉回流增加，右心房容量受体反射性抑制了抗利尿激素的分泌，导致多尿。2.尿钠排出增加：这是伴随初期多尿发生的暂时现象。3.尿钙过多：长期卧床引起骨质疏松，骨钙不断进入血液，最后使尿钙排出增多。4.肾结石与尿路感染：由于尿钙显著过多、膀胱功能受损及放置尿管，容易发生尿路感染。尿钙过多、尿潴留以及尿路感染可导致肾盂或下尿路产生结石。反复发作尿路感染与结石可逐渐损害肾功能。另外，久病卧床老人几乎都有一定的心理精神障碍，因为不能活动，社交活动减少，容易发生焦虑、抑郁症，智力活动能力也因长久不活动和闭门不出而显著减退，生活质量受很大影响，往往悲观失望，躯体疾患也往往日益加重心理精神障碍→躯体障碍→加重心理精神障碍，形成恶性循环，直到使老人逐渐走向生命的终点。长期卧床不仅给老年人造成身心障碍和生活质量下降，同时也给家庭和社会带来了沉重的负担。卧床老人的家庭成员常常需要投入大量的体力、精神和经济上的帮助，从而影响家人的正常生活。关于久病卧床的诊断标准20世纪70年代日本提出老年人因病残经过治疗（包括康复）没有再起床希望并卧床6个月以上称为久病卧床，但是由于老化的个体差异大及卧床的病因不同不能一概而论，即使卧床1个月也可根据疾病的种类和程度确定为久病卧床。由于人口老化和病谱的变化，提高老年人生活质量逐步受到重视。90年代日本再次提出老年人因长期患病和伤残所致的日常生活能力减退，部分或全部需要帮助的临床现象称为久病卧床，并根据残疾老人日常生活自理程度分级如下：1、生活自理：虽有残疾，但日常生活一般能自理，并能自行外出；2、卧床前期：室内生活一般能自理，但无人扶持则不能外出；3、卧床期A级：室内生活需人扶持，床上生活为主；4、卧床期B级：全天床上生活。康复之重要医学康复在治疗原发疾病的同时重视早诊断、早治疗和早康复，争取早下床。1.防治感染，主要是肺炎、尿路感染，注意营养代谢，做好支持治疗。2.防治褥疮，加强对大小便浸润部位的管理，定时翻身，及时更换垫单，保持局部清洁。3.及时处理神经性膀胱尿路结石或尿闭。4.出现精神障碍时应进行管理和治疗，以免成为荒废状态，妥善处理老年性痴呆。5.加强锻炼，要千方百计使卧床老人进行活动与锻炼，如逐步开始运动训练，装配矫形器，以改善活动能力，并教育家属和陪人，为了使疾病得到康复，要鼓励老人自己做日常生活活动，不要代劳。心理康复卧床老人常会有不同程度的紧张、痛苦、恐惧、抑郁、焦虑甚至愤怒的情绪，此时除躯体治疗外，还有必要重视心理康复，即通过语言感情、举止言行使病人了解发病的原因及有关因素，影响和改变病人的感受、认识、情绪、行为，树立起对病残的正确认识和态度，改善和消除病人的病理心理状态及由此引起的各种躯体症状与功能障碍，使形神相印，精神躯体统一，充分发挥精神对躯体的积极影响和作用，最终达到减轻残疾或促进治愈病残的目的，其手段包括情志相胜、心理开导、心理暗示和行为疗法等方法。护理及预后老年人久病卧床者应加强护理，防止褥疮和肺炎及骨折。老年人久病卧床应立足于预防。有些本来是轻症的疾病，由于没有对其进行适当的指导，导致老年人卧床不起。老年人一般体力较弱，其恢复力、意志等各方面都比青年人差，风险也多，故稍有一点小病，也有过于谨慎从事的倾向，结果造成不必要的长期卧床→废用综合征→全身症状恶化、合并症→使卧床时间更加延长的恶性循环。因此，越是老年人越应及早离床，预防久病卧床。具体方案是：1.预防原因和诱因，主要预防脑卒中和骨折；2.防止人为制造的长期卧床，老年人卧床休息后要预防并发症，最常见的并发症是褥疮和肺炎。骨折也是老年人长期卧床的主要原因之一。3.适当按摩就可以预防。但按摩需要选对位置，否则起不到康复的效果，反而可能加重病情。方法/步骤按摩背部防肺炎：老人取半卧位，腰部用枕头靠住，家属站在老人背后，一手扶住老人的肩膀，另一手的掌根部来回揉按背部脊柱两旁的肌肉3--5分钟，然后轻握拳（注意手掌中空），有节奏地自下而上、由外向内轻轻扣打背部，边扣边鼓励老人咳嗽。如果老人无法坐起，也可以侧身用同样手法拍打按摩。另外，保持房间通风，一般每次通风30分钟，一日2--3次即可，加强口腔清洁、练习吹气球等都有助于预防肺炎。防褥疮：让老人变换体位，暴露部位温水擦净、擦干，保持床铺平整、松软、清洁，经常翻身（2小时一次），使用防褥疮床垫都有助于褥疮的预防。按脚底防泌尿感染：常按摩脚底有助于防治泌尿感染。足底密集分布有泌尿系统的反射区，比如肾、输尿管、膀胱、尿道、淋巴腺等，在足底都有相对应的反射区。操作者可以用食指的关节，或其他钝圆的工具（比如笔帽等），以每个脚趾为起始，顺序向脚跟处点按，连续按完5个脚趾为一组，每天按摩3组。另外，老人还应尽量多喝水（每天超过1500毫升），然后清洗会阴部，必要时给予针灸、热敷等也有助于预防泌尿系感染。按腰下防便秘：除了改善伙食，经常按摩腰带下的位置（第四腰椎棘突下向外约一拇指宽），有助于预防便秘的发生。此处有第三、四、五腰神经后支及腰的动、静脉通过，经常按摩能够促进肠蠕动。老人俯卧或侧卧，用大拇指指面按压，并稍微用力按揉1--2分钟（按揉时做圈状按摩），每天按摩3--5次。如果您需解决具体问题，建议您到医院面诊相关专业医护人员。

I.烧伤仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3~7天脱屑痊愈短期内有色素沉着浅Ⅱ.烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，1~2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着深Ⅱ.烧伤伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3~4周，且常有瘢痕增生Ⅲ.烧伤皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显

“金刚狼”叔叔：皮肤基底细胞癌；美国前总统卡特：恶性黑素瘤······，我们在临床工作中也经常会“意外发现”皮肤的恶性肿瘤。皮肤癌是指皮肤中的正常细胞转变为异常细胞并出现生长失控。皮肤癌有两种主要类型：黑素瘤性和非黑素瘤性。非黑素瘤性皮肤癌可发生于任何皮肤部位，但常见于头部、面部、颈部、手背、手臂背侧和腿部，因为这些身体部位最常暴露于日光之下，当然，也暴露在众目睽睽之下。与白色人种相比皮肤癌在我国的发病率比较低，白色人种中皮肤癌的发病率超过所有其他恶性肿瘤的总和。各类皮肤癌的早期表现多为红斑状皮损，伴有鳞片状脱屑或痂皮形成，仅凭肉眼观察非但难以区分其组织学类型，而且易与牛皮癣、湿疹等良性皮肤疾患相混淆（上图第一幅就是二三十年当作皮肤湿疹处理，结果手术病理是鳞状细胞癌，第二幅病理结果恶性黑素瘤，第三幅病理结果鳞状细胞癌），常需借切除、活检病理检查才能确诊。皮肤恶性肿瘤的精准外科治疗皮肤恶性肿瘤治疗方法一般遵循扩大切除、根治性原则，依据肿瘤的性质和病情决定是否选择放、化疗等综合治疗手段。随着社会的不断进步，患者在关注疾病治疗效果的同时，更加在意手术对容貌的影响。假定您要接受面部皮肤癌的切除手术。您知道这个手术可以挽救您的生命。但与此同时，您也一定在担心切除的皮肤面积会有多大？会留下什么样的疤痕？如果采用莫氏（Mohs）手术，您就可以放心，只会切除足够的皮肤确保肿瘤组织完全去除，不会切除更多的皮肤。这是因为莫氏手术是逐层切除皮肤，每层都会检查是否存在癌细胞。如果检测到癌细胞，就会切除下一层皮肤。直到不再能检出癌细胞时，就停止切除。相比之下，传统的皮肤癌切除术会切除所有可疑的皮肤区域以及周围一大片外观正常且不含癌细胞的组织。传统方法适用于皮肤面积大且不介意留下疤痕的躯干、四肢等部位，或是位于皮肤深处恶性度较高的癌症。然而，由于莫氏手术能精准切除皮肤几乎所有的癌组织，因此对于面部、颈部或头部等需要尽量保留皮肤的皮肤癌切除手术，莫氏手术成为首选。莫氏手术已经成为多种初发或复发皮肤癌（面部、头部、颈部、手足、外阴部）的标准手术方法。什么是Mohs 显微描记手术 ？Mohs博士(1910-2002)描述的一种首先应用于体表皮肤整形的技术。目的是去除所有的肿瘤，同时尽可能保留正常的组织。该手术最大特点是：1.更好的精准切除皮肤肿瘤，2.减小手术创面。适合于头面部恶性皮肤肿瘤，躯干四肢的皮肤恶性肿瘤，高复发风险部位的皮肤恶性肿瘤，临床界限不清的肿瘤，复发性恶性皮肤肿瘤，继发恶性皮肤肿瘤等。对于恶性黑素瘤的治疗，要根据肿瘤的深度来扩大切除范围，同时用慢Mohs 显微描记手术技术去控制原发灶的边界，上述措施对恶性黑素瘤这类的疾病也能起到很好的控制作用。Mohs显微描记手术技术需要护士、病理科医师的密切配合，需要冰冻切片机等专业的设备，故而手术性价比比一般手术高。另外由于短时间需要反复检测肿瘤标本，所以总手术时间也比较长。如果因为罹患皮肤恶性肿瘤，手术不得不做，不得不把肿瘤切除并且尽最大努力切除干净，那么形成皮肤软组织的局部缺损就不可避免，整形外科医生怎么能够对缺损做到精准修复？做到瘢痕最小、最隐蔽，从而做到对外观影响最小呢？整形外科的精准修复： 1、隐蔽设计：整形外科医生手术切口设计的时候会把切口设计在不容易被人发现的位置，或者把切口设计在平行于皮肤纹理或顺体表轮廓，或者把切口隐蔽在有毛发的位置。 2、认知美丽：这是整形外科医生的强项，任何手术的设计都会尽量确保人的外貌不受影响，确保正常组织恢复和维持在正常位置，这也很容易理解为什么美容外科会是整形外科的一个重要分支，大家会遵循同样的整形外科原则。 3、精打细算：在确保病变切除干净的前提下尽量减少正常组织的损失，要知道“我们的领土很大，但没有一寸是多余的”。 4、同舟共济：用类似的组织修复手术切除后的缺损，避免“打花补丁”，减少对局部外观影响。 5、控制张力：张力是瘢痕形成的重要影响因素，充分的松解、游离，良好的皮下减张缝合。 6、精细缝合：在良好控制张力的情况下皮下用5-0可吸收线缝合减张，用6-0甚至7-0的单丝尼龙线仔细对合皮肤切口并缝合。7、严格随访：包括围手术期的随访和瘢痕形成期间的随访，关注局部瘢痕的变化，对异常增生的瘢痕及时干预。

门诊上经常会碰到一些对皮肤肿瘤过度担心的患者，当年贺岁片《非诚勿扰2》上映，孙红雷饰演的香山因为恶性黑色素瘤英年早逝，对观众的心理刺激和影响还是比较大的，对自己身上的各种痣斑、小肿块忧心忡忡，当时各大医院皮肤科门诊涌入大量的病人，要求切除皮肤“累赘”，以免步李香山后尘。 皮肤作为人体最大的器官，长期暴露在外界，受外界环境的各种刺激，容易引发一些诸如脂溢性角化、皮角、日光性皮炎、鲍温氏病、基底细胞癌、鳞状细胞癌等等病变，这其中大部分是良性病变。其实皮肤的良性肿瘤和恶性肿瘤还是有区别的，色素痣、血管瘤、脂溢性角化、脂肪瘤等等，这都是皮肤的良性肿瘤，恶性黑色素瘤、皮肤鳞状细胞癌、皮肤基底细胞癌、鲍温氏病、佩吉特病等等，这都是常见的恶性肿瘤。那么，如何大体的判断自己身上长的是什么肿瘤呢？或者说有什么“预警”的标准？我们皮肤科有一个大体的经验判断，1、形状不对称，2、边界不清楚，3、颜色不均匀，4、直径大于六毫米，5、肿物突然有进展了，还有最后一点叫“丑小鸭”原则，就是你这个小鸭子跟别的小鸭子长得不一样了，他可能是“小天鹅”呀，事出反常必有妖，应该尽早就医切除并病理检查。所以，我们的观点是怀疑得了皮肤肿瘤，应该是尽早就医，皮肤活检和病理检查是最确切的诊断手段。比如黑色素痣的切除，是要包括黑色素痣真皮层甚至部分皮下组织一起切除的一个外科手术，完全不同于不正规的“激光点痣”、“化学点痣”等仅仅改变表皮的方法，后者不仅达不到防治的效果，甚至会增加癌变的几率。另外，德国、法国与美国科学家最新的一项联合研究发现，人工智能诊断皮肤癌的能力已经取得巨大的进步，甚至超越部分皮肤科医生，有助加快诊断过程，早期发现皮肤恶性肿瘤，并进行有效的干预。

糖尿病患者因神经病变失去感觉和因血管病变失去活力并感染、溃疡、坏疽的足称为糖尿病足。糖尿病足是导致糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，严重影响糖尿病患者的生活质量，发病率高，治疗困难，花费巨大。目前的情况是还有很多的糖尿病患者对糖尿病足的认识不到位、处理不重视、就诊不及时、与医生沟通不密切，往往容易造成糖尿病足患者截肢，甚至死亡。对于严重感染、缺血的糖尿病足溃疡而言，时间就是组织，时间就是生命，对其进行及时正确的处理太重要了。国内资料显示，我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%。单中心研究显示，60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%。我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%。糖尿病足的危害巨大，主要是因为糖尿病足形成时，患者除有糖尿病神经病变、周围血管病变外，多还合并有心脏、肝脏、肾脏等重要功能显著损伤，如果糖尿病足病变的进一步发展，感染的消耗、坏死组织吸收的负担，患者多由于糖尿病消耗合并胃肠道营养摄入不良，又会加重主要生命器官的负担，患者病情发展迅速。即使患者截肢后，这些受损的器官功能恢复也较少，如果得不到适当的治疗，最终多因为心血管或肾脏功能衰竭死亡。我国糖尿病患者在截肢（包括大截肢和小截肢）术后5年内的死亡率将近为40%。由于各种原因，有些糖尿病足经过治疗后仍不能阻止其发展，当病情危及患者生命时，如出现脓毒血症或感染坏死部位迅速向近心端发展时，在遵循“生命第一，功能第二，外观第三”的原则，需进行紧急截肢。既然糖尿病足危害如此巨大，我们对于糖尿病足能不能早发现？能不能早治疗?能不能早干预？能不能最终做到不截肢呢？答案是可以的，我们下面更深入了解一下糖尿病足。糖尿病足的国际通用Wagner（瓦格纳）分级：0级 皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足、皮肤凉、颜色紫褐、麻木、感觉迟钝或丧失、兼有足趾或足的畸形等高危足表现。I级 肢端皮肤有开放性病灶，但病灶尚未波及深部组织。II级 感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有蜂窝织炎、多发性脓肿及窦道形成或感染沿肌间隙扩大、造成手或足底足背贯通性溃疡，脓性分泌物较多。但肌腱韧带尚无破坏。III级 肌腱韧带组织破坏蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织多，但骨质破坏尚不明显。IV级 严重感染已造成骨质缺损，骨髓炎及骨关节破坏或已形成假关节，部分指趾或部分手足发生湿性或严重干性坏疽或坏死。V级 手、足的大部或全部感染或缺血导致严重的湿性和干性坏死。肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。糖尿病足病治疗“难”是难在Wagner（瓦格纳）分级Ⅲ-Ⅴ级阶段，只要我们把握住0-Ⅱ阶段，早期治疗，重视预防，足病治疗将不是难题。在足部出现皮肤紫暗、甲沟炎、脚气感染、足部烫伤及大疱症、皮肤皲裂、足部畸形等情况时及时正确的干预，就可以最大限度的避免截肢。糖尿病患者出现足部并发症时需要完善的检查：1、糖尿病足检验室的常规检查项目：血糖、尿常规、血常规、糖化血红蛋白、肝功、肾功、血流变、足局部分泌物培养细菌敏感实验等。2、足背动脉触诊：根据足背动脉的强弱有无可了解足部的供血情况和足病的预后。3、下肢体位实验：有缺血的患者在抬高下肢30-60秒钟后可见足部皮肤明显苍白。4、双下肢彩超检查：可对下肢血管进行定位定量分析，是一种无创伤性、准确性较高的检查方法。5、踝肱指数（ABI）检查：可了解下肢动脉供血情况。 踝部血压踝肱指数 = ——————— 上臂血压ABI值★ 意义——————————————————1.31以上 提示下肢动脉显著钙化0.91-1.30 基本正常0.71-0.90 轻度的下肢动脉病变0.41-0.70 中度病变0.40以下 严重病变6、X光检查：可发现足部骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉钙化。7、肌电图检查：可检查下肢神经病变及其病变程度和部位。8、核磁共振血管造影（MRA）：是一种新的无创伤性血管检查技术，可准确检测下肢动脉阻塞部位面积范围，以及侧肢循环建立和介入术后血管恢复情况。预防第一，如何做好糖尿病足的预防和日常护理呢？首先要从思想上引起足够的重视，将足部日常护理视为生活的组成部分，防患于未然。一、养成良好的足部卫生习惯（1）每日用温水和柔和的香皂洗足，保持足部的清洁。（2）洗脚前用手试测水温（水温度为37-39°C为宜），绝对不能用热水泡足而造成烫伤，避免皮肤破损感染。（3）足洗净后，应用干毛巾轻轻擦干，包括足趾缝间，切勿用粗布用力摩擦而造成皮肤擦伤。（4）为保护皮肤柔软，不发生破裂，可涂抹护肤油、膏、霜，但不要涂抹于趾缝间。（5）足汗多时不宜用爽身粉吸水，以防毛孔阻塞而感染。不宜穿着不透气的尼龙棉纶袜。宜穿着棉纱袜或羊毛袜。（6）每天要检查足跟、足底、趾缝，有无溃破、裂口、擦伤和水疱等，如果发现足部病变应及时就医，妥善处理，切不可自行处理，耽误最佳治疗时机。（7）鸡眼、胼胝不能自行剪割或找私人修脚者处理，也不能用化学品腐蚀，应由专科医生处理。（8）鞋袜要合适、宽松，每天要换袜，最好有多双鞋子更换，以便鞋内保持干燥。穿鞋前应检查鞋内有无砂石粒、钉子等杂物，以免足部出现硌伤而感染。（9）不宜穿尖头鞋、高跟鞋、暴露足趾和露足跟的凉鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出。（10）寒冬时切忌用热水袋、暖水壶、暖气、热炕或电热毯贴足保温，以免足部烫伤。（11）足部皲裂不宜贴胶布，足部真菌感染要及时治疗。（12）忌烟酒，烟酒可加重血管和神经病变。（13）尽量避免足部损伤，防止冻伤、挤伤，选择适合的体育锻炼项目，将足部损伤的危险因素降到最小限度。二、足部有病变的处理方法1、嵌甲嵌甲应由足病医生处理，不可自行修剪。平日修剪趾甲将趾甲两边剪得太深。2、鸡眼与老茧切忌自行切割或用鸡眼药膏腐蚀而损害正常软组织，溃破而感染化脓等。3、水疱尽可能不弄破水疱，以防伤口感染，若处理可在严格消毒下，用无菌注射器沿水疱低位部抽去水疱内容物，涂以碘酒促其干瘪，并用敷料包扎以防感染。4、擦伤、割伤、戳伤皮肤破损可成为细菌感染的窗口，及时消毒清创，去除感染因素，并包扎伤口，必要时应用抗生素治疗。5、真菌感染足部潮湿、湿热是真菌繁殖的极好条件，除保持相对干燥外，应给予杀菌药物，并及时请足病医生诊断治疗，防止继发性细菌感染。出现糖尿病足部并发症以后如何治疗？药物治疗是基础，缺血严重者，需行经皮介入或外科手术治疗在内科治疗中，要重视综合治疗。糖尿病足常分为3种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型（也叫混合型）。研究发现，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经病变型，目前除治疗神经病变外，重要的是患肢减压，局部清创可促进溃疡愈合；而对于缺血型病变则可以通过药物治疗，运动锻炼和重建下肢血流的方法，取得一定疗效；即使混合型病变，如果血流得到改善，其神经病变也可得到部分缓解。对于缺血严重，系统药物治疗效果不理想的患者，手术血流重建则是必要的措施。糖尿病患者一旦出现足溃疡，应及早到医院就诊，需要专业医生进行科学处理。若是压力性溃疡，需减压制动，尽量避免步行，局部换药，后期应用减压鞋垫或者减压鞋，避免复发；若是缺血性溃疡，严重的血管病变的患者，应改善供血，严重者外科介入或者血管旁路手术处理；有感染者应及早使用全身抗生素抗感染治疗和外科局部处理，清创和引流。经过学习我们知道糖尿病足危害巨大，治疗难，病程长，花费多，但时可防、可控、可治。改良生活方式，规范用药，控制基础病，保护双足，提高警惕，及时干预，减轻糖尿病足损害后果，避免截肢。最重要的是：糖友们要与医生和护士建立良好的联系，特别是基层的糖尿病（足）医护人员，糖尿病健康教育任重道远。

色素痣又叫痣细胞痣，是由痣细胞组成的色素性病变，平常又叫痣、黑素细胞痣或痣黑素细胞痣等，是最常见的皮肤良性肿瘤。 色素痣几乎每个人身上都有，可以发生于身体任何部位的皮肤，但以面颈部最为常见。少数可发生于黏膜，如口唇、阴唇、睑结合膜等处。易受刺激的部位和唇部、鼻部等部位的色素痣，应考虑手术切除。如发现色素痣迅速增大、色素加深、发痒、破溃、出血和痣周围皮肤上出现黑色素点等症状与体征出现时，应考虑有恶性变可能，需及时手术切除。一旦发生恶变，则需及时广泛切除。 那么如果我的“痣”必须要切除，切口有多长？会不会有瘢痕？对外观影响大吗？这是很多人在这种时候一定会有的疑问。 首先明确的是:一定会有瘢痕，瘢痕是人体创伤修复过程中必然的产物。 然后再需要明确的是整形外科医生能够做到瘢痕最小、最隐蔽。整形外科是肿么做到瘢痕最小、最隐蔽，从而做到对外观影响最小呢？ 1、隐蔽设计：整形外科医生手术切口设计的时候会把切口设计在不容易被人发现的位置，或者把切口设计在平行于皮肤纹理或顺体表轮廓，或者把切口隐蔽在有毛发的位置。 2、认知美丽：这是整形外科医生的强项，任何手术的设计都会尽量确保人的外貌不受影响，确保正常组织恢复和维持在正常位置，这也很容易理解为什么美容外科会是整形外科的一个重要分支，大家会遵循同样的整形外科原则。 3、精打细算：在确保病变切除干净的前提下尽量减少正常组织的损失，要知道“我们的领土很大，但没有一寸是多余的”。 4、同舟共济：用类似的组织修复手术切除后的缺损，避免“打花补丁”，减少对局部外观影响。 5、控制张力：张力是瘢痕形成的重要影响因素，充分的松解、游离，良好的皮下减张缝合。 6、精细缝合：在良好控制张力的情况下皮下用5-0可吸收线缝合减张，用6-0甚至7-0的单丝尼龙线仔细对和皮肤切口缝合。 7、严格随访：包括围手术期的随访和瘢痕形成期间的随访，关注局部瘢痕的变化，对异常增生的瘢痕及时干预。减张器

大约2、3十年前的样子，偶然的机会看到过这篇文章，那个时候还没有“诸天神佛”各显神通鸡汤美文泛滥成灾，读后感觉很神奇、很高尚、很不可思议、很震撼、很正能量、很励志······，大概这也是我最终走上整形外科这条道路的一个冥冥之中的注定吧。再到后来，看过美国人根据这个故事改编导演的电影《whyme》，中文名字《天使的磨难》，依然震撼我的心灵。也许这篇文章可以让我从另外的视角理解如何做一个合格的医生，或者是如何做一个合格的整形外科医生。如此，整形小医僧一枚，依然在路上、依然虔诚······。上鸡汤1968年11月的一个美丽的下午，我驾车去上班。当时我只有23岁，有着幸福的家庭，已经有五个月的身孕，在阿拉斯加州的空军医院当护士已经两年。那时，我的生命似乎是永远光明和充满希望的，正如阿拉斯加是明净、清澈的天空一样。但命运——美好的希望在下午2点30分被彻底粉碎了。一辆巨型载重卡车从后面闯入我的行驶路线。它象座山一样向我压来。猛烈的力量挣断了我的保险座带，把我抛向风挡玻璃，立刻又被撞了回来。我的脸碰在旋转着的方向盘三个尖栏上，一刹那间又被弹起。 这时，我到了死，我感觉有一层冰凉的冷云盖住了双眼。但是，我并没有死。我听到了一个声音：“还活着。我看见它动了。”我就是这个“它”！当我抬起头时，看见自己翻躺在雪堆中，雪地上的鲜血印着我的痕迹。到处是血肉和碎骨片。我已经不知道疼痛，不仅怀疑自己是否还活着。作为护士，我常听到重伤病人的呼喊：“请让我死好了！”“我再也不要活了！”现在，我才真正体会到了这种哀求。压碎的肉末和骨头几乎堵住了我的喉咙，我拼命有意识地吹气吸气。我想这样是对的，后来我到达阿尔门杜夫医院果然被证实。医院里最好的医生——也是我的朋友们一层层地围着，他们全惊呆了。 忽然有人打破了沉静，命令到：“我负责气管切手术。盖莱，你负责固定四肢。林德，你负责静脉注射......她需要输血输液。麦佐，你负责X光。通知手术室，准备整形。产科、牙科、骨科、眼科、泌尿科做手术准备！要特别护理。”一只坚定的手抚摸着我的肩膀：“准备好，不要怕！”吉姆斯医生是位知名的主治大夫。虽然他只干了两年整形外科，但在长达14个小时的X光外科手术中，他寸步没有离开手术台。我的未出世的孩子已经压偏了，3天后进行了引产手术。我脸部和全身大面积的粉碎性骨折，皮肤残缺不全，牙齿全部失去。这需要进行不知多少次外科手术才行。四天后，我没有接受医生的劝阻，从镜子中看到了我的脸。我并不抱任何幻想，我看到的是一个歪曲、苍白、没有眼睑、包满纱布的骷髅。我大概只剩下三分之一的脸庞了。其实，我早已从我丈夫——一个空军学院的军官的脸上看到了自己的模样。事故后，他来看过我一次。他坐在我的床前，沉默不语。从他的眼中可以看出，我虽然活着，但他的妻子已经死了。他充满悲伤，但那是为了他在阿拉斯加的蓝天下失去的美丽、活泼的金发姑娘，而不是为了眼前这个可怕、恶心、奇怪的生物！......他甚至没有说一个字和摸一下即使是死去的我就离开了病房。这就是我们分手的时刻，是那样的冷酷，那样的凄凉......当我感到自己可以活下来的时候，我已在考虑今生的生活。麦佐.史代林斯坚定地看着我，他早知道我在想什么。“你不要总看眼前。”他说，“给我二至五年时间，我要治好你，恢复你的美貌。上帝既然救了你，就一定会叫你的生命更美好。如果你有耐力，我就会有技术和时间来承诺。”我十分理解麦佐，但我实际上还惊恐地沉浸在肉体和精神的双重打击之中。持续了好长时间，我总抱怨自己的命运，不断地问自己：“上帝啊，为什么我会如此？”在这样短的时刻，我失去了家庭、丈夫、孩子，甚至我自己。我不相信这个还活着的生物——一个没有下颚、嘴、鼻子和皮肤的生物是自己。而这种生物为什么还要活着！ 讲到整形，只有麦佐那样的天才医生才能魔术般地完成一系列极为艰难的手术。当时，可供手术的皮肤、骨骼来源是那样的有限，做这样高难度的手术无疑需要进行许多次。麦佐医生首先对我的这张残脸施行了多次极有耐心的上颌骨牵引手术，又用一小块骨盆为我再造了下巴。还花费了许多功夫为我再造出鼻子，并用大腿内侧和腋下的零碎皮肤为我修复了失去一大半的脸。事实上，人脸很少有能令人满意的代用组织，即使有些可用组织，纹理、颜色和毛发上也很难处理完善，但麦佐凭着他的鬼斧神工，把我的脸修复得和它地过去一样洁白、美好。 但是，什么样的组织可以修复嘴唇呢？麦佐为此考虑了很久。但他告诉我他要适度地修复我的嘴唇时，我很难相信他的话。他首先应用了交叉嘴唇下垂术，尽量少地用上唇修补着完全被破坏了的下唇。三个月之后，下唇的雏形就这样奇迹般地产生了。 “是的，”他讲道。“我也搞不清楚用什么组织代替嘴唇粘膜。那就从阴道粘膜上取吧。因为嘴唇的组织和阴道粘膜是十分相似的。如果你是个男人，我倒确实没有办法了。“他还是那样幽默。 嘴部手术终于顺利结束了。这时，我实际已能自己护理自己了。我要求恢复我的护士职务，医院答应了我这位重新生活的女人的请求。于此期间我继续是麦佐医生的病人。我们的配合非常好。随着我肉体的每一小步改观，我的精神也一天天好了起来。 七年半中，麦佐医生给我做了大小35次整形手术，其中7项技术是由于我的特殊需要而新创造发明的，这些发明轰动了整个医学界。对于麦佐医生的不动摇的信念和高尚的道德，社会上更是众口交赞。 我永远不会忘记，在给我做手术的时候我回到自己住所时所产生的印象。那才是我最困难的时刻。人们都讨厌我，躲避我，甚至使我巨大成功的欢乐都丧失一干二净了。 在开始的一些年头，我的大部分生活依然充满了失望和沮丧。但是每当我想起麦佐，我就重新鼓起了勇气。我要让人们感觉到，麦佐是永远不会失败的。 又是几年过去了（他仍然在不断地修复着我），麦佐将完成他的工作到纽约大学医学中心去任整形外科主任。这期间，他对我的照料也更加精细了。只要有所不满，他的手术就不会停止。 麦佐终于走上了他的新工作岗位，征得了我的同意，我们一起启程。在他身边，我不仅是他的病人，而且也是他的助手和护士。 在我们去纽约之前，麦佐曾到英国一所医科大学访问。他去了两个月。这期间，我感到非常紧张急躁，以至不可忍耐。我决定，当他回来时我就告诉他，永远不要离开我了。 麦佐急忙赶回来了。我们互相看着，他尽力搜索着话语，我真有些急不可待了。”我要跟着你。“”是的，我也是这么想。“麦佐凝视着我的脸，”你看，我几乎失掉了你。我想征得你的同意，我们现在结婚吧。“我几乎惊呆了。这些年来，我早预料到麦佐会做出各种外科奇迹，但这个奇迹可是我所没有预料到的。我哭了，但又笑了。他问我为什么笑，我说：”你已经给了我几十次生命了，我到底用哪次生命来刻上你的姓呢？“我早已是麦佐的妻子和助手了。我的美貌比过更加动人、妩媚。我要永远努力地去保持自己涣然一新的美，并把她奉献给我那最亲爱的人——麦佐·史代林斯。

什么是甲沟？甲沟是指我们的指（趾）甲根部与皮肤相连之处的结合部，一旦感染甲沟及其周围组织，引起的炎症就是甲沟炎。什么是甲沟炎？甲沟炎即甲沟炎和甲下脓肿。指甲除游离缘外，其余三边均与皮肤皱褶相接，连接部形成沟状，称为甲沟。甲沟炎即在甲沟部位发生的感染。甲下脓肿即指甲与甲床间的感染。两者可相互转化或者同时存在。甲沟炎治疗方法：早期可用物理治疗、外敷鱼石脂软膏或三黄软膏等，也可以应用碘伏等消毒剂或抗生素。已有脓液的，可在甲沟处作纵形切开引流。感染已累及指甲基部皮下周围时，可在两侧甲沟各作纵行切口，将甲根上皮片翻起，切除指甲根部，置一小片凡士林纱布或乳胶片引流。如甲床下已积脓，应将指甲拔去，或将脓腔上的指甲剪去。拔甲时，应注意保护并避免损伤甲床，防止日后新生指甲发生畸形。系统治疗：急性甲沟炎应尽快采取有效治疗，防止出现甲床损伤。可选择抗菌谱能覆盖需氧菌和厌氧菌的广谱抗菌药物治疗，如阿莫西林/克拉维酸等，如果48小时症状未见改善，应采取外科治疗。慢性甲沟炎需要根据具体情况给予抗真菌药物(首选唑类药物)或抗菌药物治疗，治疗需持续至炎症消退、甲下皮重建并粘附在甲板上，常需3个月以上。对于反复出现急性加重的患者，可采取皮损内或系统应用糖皮质激素联合系统抗菌药物治疗1周。局部治疗：外用唑类抗真菌药物或外用克拉霉素溶液，合并抗炎治疗，如外用中效或强效糖皮质激素类药膏。对于常规治疗失败者，可采取外科治疗。药物诱发的假性化脓性肉芽肿性甲沟炎可每日外用2%莫匹罗星/丙酸氯倍他索软膏。外科治疗：急性甲沟炎当感染浅表且局限时，可进行切开引流。若感染深在，在局麻下，将甲板近端1/3掀起并在近端甲皱襞下放置引流条引流分泌物。由嵌甲继发的慢性甲沟炎需手术治疗，各种手术方式很多，在100多年以前就有超过75种以上手术方式方法报道，目前比较通用的做法是做病变部位的嵌甲、甲床计软组织切除，重建侧方甲褶，可以起到治疗疾病与甲整形的双重效果。 拓展阅读：甲沟炎的危害一、甲沟炎是由于细菌感染造成的，一般不具有传染性，但是若患处护理得不好，细菌感染就有可能演变成真菌感染，就会一个传染两。二、甲沟炎、嵌甲不治疗 一般不会自行痊愈，总是一瘸一拐地走路，很影响形象的。三、趾甲会严重变形，导致甲床破坏，最后趾甲缺损。四、趾甲反复发炎，容易引起甲下脓肿，严重的有可能引起骨髓炎。甲沟炎的形成原因后天行为所致从小喜欢穿较小的鞋子。正处在快速生长期间的足部，由于外力的长期挤压，足部不能得到自由的舒展，这样长期下去，足部就会变形，特别受累的是大拇趾。自己喜欢刻意修剪趾甲。有某些患者有一些不良嗜好，有事没事总喜欢把甲板修剪的很彻底，特别是趾甲两边的角落，挖得很深，有的甚至还挖出了血来。这样，容易形成甲沟炎，同时还会感染形成灰指甲。 拔甲术所致。由于不小心足部受伤，导致大拇趾需拔甲，加上某些医生操作不当，拔甲后使得某些患者的甲床变形，这样就留下隐患。先天遗传所致在临床中我们发现有很少一部分甲沟炎患者，从小就具备形成甲沟炎的条件。甲板大小正常稍有轻度凹陷，甲板周围的组织有隆起状，这给以后形成甲沟炎创造了条件。还有的甲板先天比正常的要小，而且，趾头肥大，这也给以后的甲沟炎创造了有利条件。

与疤痕有关的几个话题1.疤痕形成的各种原因，如手术、创伤、烧伤、烫伤等等造成的疤痕。2.影响疤痕的因素，如手术创伤、手术缝合技术，伤口清洁程度、伤口组织损伤程度、烧伤烫伤的深度等。3.疤痕的防治，如手术做到微创、缝合精细、缝线的选择、缝合方法的选择、尽量避免外伤、避免烧烫伤、外伤后正确的处理、烧烫伤后正确的处理，能够最大限度的减轻瘢痕。4.手术疤痕的预防与治疗，手术须精细微创，按皮肤纹理、天然皱襞、轮廓线等隐蔽的部位设计切口，手术切口整齐，严密止血，不留死腔，确切缝合，有效减张，甚至超减张缝合，预防感染。术后注意伤口的外用减张器，按时且及时有效的清洁伤口，按时拆线。拆线后注意伤口的保养，减张胶布的使用，外用疤痕药物。5.良好的医患沟通，充分了解瘢痕进展病程，早期干预，及时处理。本文系王国胜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

本文整理自下列文章：長庚紀念醫院護理部／預防壓瘡衛教資料「脊髓損傷者身心重建手冊」Taking Care of Pressure SoresMaintaining Healthy Skin - Part 1- Part 2[什麼是壓瘡？] [什麼樣的病患容易發生壓瘡？] [壓瘡常發生的部位：][為什麼會發生壓瘡？] [壓瘡傷口發生的原因：] [壓瘡傷口層級分類：][壓瘡傷口治療法：] [壓瘡的預防：]什麼是壓瘡？ 壓瘡俗稱為褥瘡，壓瘡是因為皮膚受到壓力(或是壓迫)，磨擦所導致皮膚受傷甚至深到皮下組織、肌肉與骨頭的情形就叫做壓瘡。什麼樣的病患容易發生壓瘡？ 壓瘡是長期肢體活動不良的患者﹝包括脊髓損傷者﹞、長期臥床、意識不清楚、大小便失禁、有糖尿病或皮膚脆弱、體力衰弱或營養不良的病患常見的醫療問題。壓瘡常發生的部位：壓瘡常發生在下面的幾個部位:骨頭突出的部位，長期臥床時產生(如圖) a.側臥 b.仰臥 c.坐姿皮膚有皺摺的部位如雙臀之間。有石膏包圍或有壓迫的地方。頸圈或背架或支架穿戴不恰當形成壓迫點。為什麼會發生壓瘡？壓瘡發生的原因有下面幾項:沒有確實定時替病人翻身。約束病人及擺位的方法不正確。沒有定時替病人換尿布。病人本身怕痛或不願意配合。病人有糖尿病或是血液科疾病(如貧血)營養不良、皮膚脆弱或敏感等。病人長時間受到不適當的壓迫或是磨擦。病人有滲便或長期腹瀉致門周圍較脆弱。 造成壓瘡傷口的原因：是因局部皮膚及其下方的軟組織長時間受到壓迫，造成細胞缺氧而壞死的現象。壓瘡傷口形成後的處理非常麻煩，小則拖延數週傷口才癒合，大則罹患敗血症、截肢或死亡，不但傷身又造成醫療上的負擔和浪費。其實只要患者及其家屬了解壓瘡傷口。並徹底執行預防措施，這一場大災難並非無可避免。壓瘡傷口發生的原因：局部性因素，包括：表皮垂直壓力：當外界壓力大於局部組織內微血管血壓時，局部循環便會受到阻礙，使得細胞處於缺氧狀態。如果缺氧的狀態持續太久時，細胞就會死亡而造成肌肉、皮下組織和皮膚潰爛。這些易受到壓迫的地方往往是身體上骨頭最突出的部位、例如薦骨、腳根、手肘、腳踝、髖部及坐骨脊等處。表皮水平切力：又叫削力或剪力我們的皮膚以疏鬆的皮下組織與肌肉或骨骼相連，當我們斜躺或半坐臥時，薦骨處皮膚被繃緊而成為一股水平切力，將供應皮膚的血管扯扁，如此也可能導致皮膚的缺氧及壞死。臨床上常見床單未拉平、衣服未拉好所行成的紋路，與皮膚接觸面也亦造成此狀態。局部外傷及感染：若不慎擦傷或撞破皮膚易招致感染，使組織對缺氧的耐受力降低，如再加上前述壓力時更可能發生壓瘡傷口。局部溫度：局部組織溫度升高使細胞代謝率增高，而降低對缺氧的耐受性。局部濕度：皮膚浸潤過度時，組織便得鬆軟而脆弱。造成局部濕度升高的原因多為大小便失禁及局部透氣不良，如穿紙尿褲。全身性因素，包括：年齡：皮膚的彈性及循環因年齡增加而變差，組織對缺氧的耐受力也變降低。營養不良：長期營養不良降低組織的修復能力，對缺氧的耐受力，及對感染的抵抗力。貧血：貧血使血液輸送氧氣的能力降低，一但循環受到阻礙時更將容易造成缺氧。心理因素：有些患者為了獲得住院治療的機會或更多的照顧，便故意疏忽而造成壓瘡傷口；另外有些患者則是自我毀滅的慢性自殺行為。壓瘡傷口層級分類： 在局部組織成為無可避免的壓瘡傷口之前，往往會出現一些異常現象：如某些部位皮膚經壓瘡後發紅，而且此紅斑印超過三十分鐘以上均不消退，即為最早期的警訊。此時如不在施壓改善循環問題，則皮膚的變化仍為可逆性反應，其紅斑印會逐一消退；但假如未能即時注意在繼續受壓，那麼紅斑印將持續而不消退，進而出現水泡或皮膚潰爛。 壓瘡傷口依其嚴重程度可分成四個層級：第一層級：皮膚完整沒有破損，有持續不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。第二層級：是皮膚有水泡或紅疹已經傷到真皮層。即表皮完全破損，真皮層部分破損；傷口基不呈潮濕粉紅，會有疼痛感。有時會呈現水泡性傷口。第三層級：是指皮膚層全部受傷已經深到皮下組織或脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基部不痛。第四層級：較第三級更深已達到肌膜、肌肉（如下圖.4a），甚至深及骨頭（如下圖.4b）。即表皮層、真皮層、皮下組織及筋膜層均受損，深至肌肉、骨頭關節處，可形成廔管。傷口基部不痛。壓瘡傷口一旦產生常常無法在短期內癒合，此乃因細胞壞死、吸收、在升及重建的過程非數日可成，若合併感染則拖延時日更久。其治療方式依傷口嚴重程度而有所差異，但無論如何，有效地去除局部壓力為治療壓瘡傷口成功之基礎。壓瘡傷口治療法：傷口消除標準法：備註：優碘殘留在非感染性的傷口，會抑制組織生長及造成皮膚色素沉著。此外，傷口清洗範圍須大於傷口基部半徑五公分以上。傷口消毒標準法。以生理時鹽水擦拭。溶解素使用。薄膜敷料﹝Tegaderm ﹞粘貼，促使組織自榮及焦痂體軟化。隔天將其焦痂、壞死組織剪除。若有發炎、膿液時，使用 1：20 優碘/生理時嚴水紗布濕敷；一天換三至四次，視傷口滲出一多寡而更換敷料。傷口消毒標準法。視傷口情況，需要時修剪壞死或過度增生的組織。若有發炎、膿液時，使用 1：20 優碘/生理時嚴水紗布濕敷；一天換三至四次，視傷口滲出液多寡而更換敷料。若無發炎、膿液時，使用生理食鹽水紗布敷料；一天換三至四次，視傷口滲出液多寡而更換敷料。傷口消毒標準法，以18號針頭刺破水泡。紗布吸乾水泡內滲液。Tegaderm刺洞後粘貼﹝第七天才撕除﹞。覆蓋紗布﹝紗布每天更換﹞。第七三天撕除Tegaderm時，此時仍須粘貼Tegaderm或厚的親水性敷料保護皮保護。傷口消毒標準法，水泡不須刺洞。粘貼Tegaderm ，第七天撕除後，再貼Tegaderm 或親水性敷料保護皮。傷口消除標準法剪除殘留傷口上之表皮層破損組織。以生理食鹽水擦拭。白蠟油布﹝Sofra-tulle﹞覆蓋。覆蓋乾紗布。視傷口滲液情形，每天更換一次至二次。傷口消除標準法。粘貼親水性敷料，並視其吸收、溶解情況﹝保護皮顏色變白﹞而更換。每次洗澡後，身體塗擦水性乳液﹝如嬌生乳液﹞，勿用甘油因屬於收斂劑。嬰兒油或綿羊油對皮膚組織滲透性差。油性皮膚者，用嬌生乳液擦拭。親水性敷料粘貼於皮膚發紅處，每星期換一次保護皮。薄膜敷料粘貼於皮膚發紅處，每星期換一次；但易流汗、或油性皮膚者忌用。第一層級：病灶發紅，但無潰傷。皮膚保護性的護理：預防皮膚摩擦保護性的護理法：第二層級：潰傷侵犯至真皮或起水泡。大水泡處理方式：﹝直徑大於一公分以上﹞小水泡處理方式﹝直徑在小於一公分以下﹞皮膚破損處理方式有二種：第一種：第二種：第三層級：潰傷達到皮下組織筋膜層。第四層級：潰傷至肌肉或骨頭。若有焦痂，應屬第三級或第四級。焦痂處理方式﹝黑痂皮及黃痂皮﹞：無焦痂處理方式：生理食鹽水清洗傷口。優碘環形擦拭傷口。生理食鹽水將優點擦淨。壓瘡傷口的共通護理：營養補充。防壓力床墊使用。適時翻身。床單拉平。忌用紙尿褲，用紙尿片墊於床舖上，防大小便污染床墊。大便失禁者：若腹瀉時，使用大便失禁收集袋。小便失禁者：女性用存留導尿管小便訓練法。男性用尿套收集尿液。保持身體的清潔。穿易吸汗之衣服。 而在第三、四期褥瘡以保守療法治療太費時曠日，最好清潔並養成紅潤肉芽後，以皮瓣轉位手術予以覆蓋。縫合之皮瓣需經壓力訓練智能承受一般姿勢之壓力，才算完成治療。治療過程中，以紫外線照射可達到表面殺菌及促進肉芽生長之效果，有助於傷口之癒合。由上可之，要治療越嚴重的壓瘡所花費的醫療資源將越龐大，時間也越長。因此，預防壓瘡的重要性也就不言而喻了。壓瘡的預防： 褥瘡形成後之處理往往十分麻煩，小則拖延數週，大則罹患敗血症、截肢或死亡，不但傷身又造成醫療上的負擔。可見預防褥瘡的重要性。預防上要做到：一、減少局部的壓力：保持床單、被褥的平整，以免皺摺變成壓力點。長期臥床時，需視個案皮膚情況給予適時翻身，最少每 2 小時要改變姿勢一次，並注意各種姿勢之擺法：平躺：在頭部及上肢使用枕頭。側臥：一個大枕頭置於背部以保持姿勢，另外分別用枕頭支持上肢及彎曲的腿以減輕壓力，也可以用一個小水球置於小腿下方來減輕腳踝的壓力。俯臥：將枕頭置於胸部，大腿及小腿下，並注意將腳趾懸空，不要碰到床板而造成壓力點。如果是因為疼痛不能配合翻身，可與醫師討論，必要時給予止痛藥物使用。採坐姿時，應每 15 至 20 分鐘撐起身體或改變姿勢 10 ~ 20 秒。實際可行的方式有下列幾種：將身體撐起以減除壓力：先將輪椅扣緊，然後將兩手置於輪椅把手上，用力將身體抬高至臀部離開椅面。背部傾斜以減輕壓力：由糖人協助將輪椅向後傾斜，如圖六。兩側輪替異位以減除壓力：先將輪椅扣緊，再將身體重心全部移往一側，讓另一側減少壓力，然後換另一邊再做一次，如圖七。前傾以減除壓力：將輪椅扣緊，兩腳置地，上身向前傾，讓胸部儘量接近膝蓋再坐回原位。使用減低壓力的床墊和椅墊，如氣墊床、水床、泡綿墊、水墊或空氣墊，可使壓力分布較平均。但是局部的壓力仍可能造成褥瘡，所以不要因為使用了墊子而忽略了間歇減壓的重要性。二、保持皮膚之健康狀態： 在受傷或生病時，皮膚的保養十分簡單。然而當隨意運動或感覺能力受損時，變容易引起皮膚受傷。所以適當的皮膚保養（保持清潔，勿太乾燥）十分重要，其方法如下：利用中性肥皂和清水清洗全身並擦拭乾淨。尤其是身體的皺摺處更需每天清洗以維清潔。發生皮膚反應如紅班或蕁麻疹時，應儘快就醫。可利用潤滑劑或乳液改善乾燥的皮膚，但不要使用在皮膚有破損的部位。皮膚受損後產生的結痂及硬皮，可以泡水或使用乳霜加以軟化然後去除之。手指甲和腳趾甲應經常修剪，以免其向內漲而發炎。從事適度的運動及按摩以增進局部血液循環。儘量少使用紙尿褲，因易造成局部透氣不良，使皮膚過度浸潤。可改穿彈性褲加以墊單片式小尿片。病患皮膚要保持清潔和乾爽，遇有尿濕或弄髒時要勤加更換，並保持床單平整。三、皮膚的自我檢查： 針對褥瘡常發生之部位或容易產生摩擦的部分，每天早晚應利用鏡子自我檢查一次。起碼每天早上起床和洗(擦) 澡前，要檢查全身皮膚有沒有發紅破皮的現象發生。四、一般性的預防原則：保持均衡的營養，尤其是蛋白質及維他命隻攝取應注意。繼續練習復建後的動作，以保持活力。小心避免尿路感染及其他重大疾病，以免因並而長期臥床，增加褥瘡生成之機會。 希望在各位患者、家屬及醫護人員的努力下，能有效消除褥瘡所造成的傷害