南方医科大学顺德医院产科科普号

中国妇产科在线 早孕期孕酮水平的监测，目前形成了一个混乱的临床局面。也变成了孕妇恐慌、过度诊疗、不规范用药的“灾区”。早孕期的孕酮分泌规律是什么？哪些情况可能存在孕酮不足？孕酮血清测定的意义何在？这里是来自专家共识的观点。孕期我们不建议常规监测孕酮当期盼已久的怀孕到来的时候，准妈妈们既兴奋，又紧张。特别是以前有过流产或生化妊娠的病史，那这次怀孕可是如临大敌，生怕有什么闪失。在网上搜索，加上一些医生的建议，似乎孕酮水平可以预测和监护怀孕的过程，有的孕妇不停地抽血查孕酮，如果值偏“低”，或变化少许，就万分焦虑，拼命地补充黄体酮，好像黄体酮就是成功怀孕的救命稻草。目前在孕酮的监测和黄体酮的应用上存在的严重不规范，造成了患者的恐慌和混乱。一、孕酮对维持生育是重要的：既往的研究证明，孕酮对于生育的生理作用是毋庸置疑的。早孕时，它由妊娠黄体分泌，促使子宫内膜蜕膜化，以供胚胎良好着床条件；并诱导免疫保护机制，避免胚胎被母体“排斥”；还能降低子宫平滑肌的敏感性，起到“安胎”的作用。在生理条件下，人类维持早期正常妊娠（孕12周以内）的血清孕酮水平仅约20~30ng/ml就足够了。而且每个人之间，甚至一个人的不同时间，检测的孕酮水平相差很大，和届时的孕激素脉冲峰值、孕激素受体的功能、用黄体酮的情况等有关，存在明显的个体差异。二、孕酮不足的情况人们监测早孕期的孕酮水平，是因为惧怕流产，担心是因为缺少孕酮造成妊娠丢失，补充黄体酮真的能预防和治疗流产吗？什么样的血清孕酮水平才需要补充黄体酮呢？针对这个问题，多年来人们进行了各种各样的研究和分析，产生了许多不同的结论和争议。自然流产的病因是很复杂的，约50%是随机发生的胎儿绒毛染色体的错误，也就是非整倍体。其它公认的病因，包括子宫畸形、抗心磷脂综合征、内分泌因素、易栓症等，有些流产的发生是偶然事件，如果连续发生两次以上，就称作复发性流产了。其中似乎只有内分泌因素的病因才有可能涉及孕酮不足，成为黄体酮使用的依据。内分泌因素包括了糖尿病、胰岛素抵抗、甲状腺功能减退、排卵障碍等问题。三、孕酮测定不一定能说明什么1、这些内分泌原因的机制包括排卵障碍、甲状腺问题、胰岛素抵抗、等等。孕酮是排卵后的黄体产生的，受到LH的调控，所以凡是在垂体LH脉冲的频率和幅度发生变化的时候，例如排卵障碍、高泌乳素血征、促排卵药刺激、等，会影响孕酮的分泌，造成孕激素不足，临床上可以适量补充黄体酮“保胎”观察。但是这些不足，常常不一定能从孕酮测定水平上反映出来，在临床上，有些孕酮水平“低下”的患者仍然可以维持持续妊娠。2、因为辅助生殖技术中促排卵的降调和促性腺激素的使用，加上取卵时颗粒细胞的丢失，卵巢黄体功能显著不全，补充黄体酮可以有效地预防流产，提高妊娠率，证据是充分的。即使如此，孕酮水平的测定仍然不一定能反映黄体功能，补充的孕激素是否已经足够，地屈孕酮口服制剂在血清里检测不到。3、当我们遇到先兆流产，也就是怀孕中，少量的阴道流血，并无腹痛和其它不适，预防性适量黄体酮应用是合理的。早孕期还无法辨识是否是宫内妊娠，也无法证明胚胎是否健康，虽然有研究观察到孕酮水平正常组，持续妊娠的可能性大，但是还得看孕45天时是否宫腔内可见到孕囊和胎心搏动，如果见到胎心搏动，才是当时正常妊娠的标准，孕酮水平比起胎心搏动，评估价值不大。4、当怀孕到8~10周的时间，妊娠黄体分泌的孕酮就逐渐减少衰竭，渐渐地由胎儿胎盘绒毛的合体滋养细胞接替分泌孕酮，逐渐上升，直到足月分娩。这个交接说明黄体支持的阶段已经过去，如果胚胎本身没有发育好，滋养细胞不能正常分泌孕酮，怎样补充黄体酮都是无济于事的。该阶段如果孕酮水平低下，这不是造成流产的原因，而是胚胎终止的后果。四、不建议将孕酮作为孕期监测指标基于上述原因，我们仍然无法把孕酮测定作为孕期监测的可靠指标，不建议作为孕期监测和预测流产的依据。综上所述的理由如下：1、血清中孕酮水平的血清水平波动很大，瞬时的孕酮值并不完全反映血中的孕酮总量，推荐早孕期以hCG测定评估妊娠状态。2、流产的原因复杂，孕酮的水平并不能有效提示黄体功能不足的证据，对于先兆流产和复发性流产史患者，可以预防性适量补充孕激素“保胎”。继而根据宫内孕囊和胎心的存在，调整保胎的方案。3、虽然有研究提示，妊娠成功组的孕酮水平略高于流产组，但是对于个体来说，孕酮水平并不能准确预测妊娠结局。4、对于孕8周后难免流产的患者，孕酮水平降低是结果，不是原因，补充黄体酮对结局无可挽回。本文作者：刘嘉茵医学博士，博士生导师妇产科教授，主任医师江苏省人民医院生殖中心主任南京医科大学生殖医学国家重点实验室副主任

孕 前 保 健（孕前3个月）孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。一、健康教育及指导遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则，对计划妊娠的夫妇进行孕前健康教育及指导，主要内容包括：（1）有准备、有计划的妊娠，避免高龄妊娠。（2）合理营养，控制体质量（体重）增加。（3）补充叶酸0.4～0.8mg/d[12]，或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素[13]。既往发生过神经管缺陷（NTD）的孕妇，则需每天补充叶酸4mg[3]。（4）有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。（5）合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。（6）避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物[3]。（7）改变不良的生活习惯（如吸烟[14]、酗酒[15]、吸毒[16]等）及生活方式[17]；避免高强度的工作、高噪音环境[1,3]和家庭暴力[18-19]。（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生[20-21]。（9）合理选择运动方式[3-4,22]。二、常规保健1、评估孕前高危因素：（1）询问准备妊娠夫妇的健康状况。（2）评估既往慢性疾病史，家庭和遗传病史，不宜妊娠者及时告之。（3）详细了解不良孕产史。（4）生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动（劳动）情况、家庭暴力、人际关系等。2、身体检查：（1）包括测量血压、体质量，计算体质指数（BMI），BMI=体质量（kg）/身高（m）2。（2）常规妇科检查。三、辅助检查1、必查项目：包括以下项目[7-8]：（1）血常规；（2）尿常规；（3）血型（ABO和Rh）；（4）肝功能；（5）肾功能；（6）空腹血糖；（7）HBsAg；（8）梅素螺旋体；（9）HIV筛查；（10）宫颈细胞学检查（1年内未查者）。2、备查项目：包括以下项目：（1）弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒（TORCH）筛查[1,3-4,7-8]。（2）宫颈阴道分泌物检查（阴道分泌物常规、淋球菌、沙眼衣原体）[1-3,7-8]。（3）甲状腺功能检测[2]。（4）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）[1-4,7,23-24]。（5）75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT；针对高危妇女）[2,25]。（6）血脂检查[1]。（7）妇科超声检查。（8）心电图检查。（9）胸部X线检查[1]。孕期保健孕期保健的主要特点是要求在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排要根据产前检查的目的来决定[1-5]。一、产前检查的次数及孕周合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量，也能节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇，WHO（2006年）建议至少需要4次产前检查，孕周分别为妊娠＜16周，24-28周、30-32周和36-38周[6]。根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6-13周+6，14-19周+6，20-24周，24-28周，30-32周，33-36周，37-41周。有高危因素者，酌情增加次数。二、产前检查的内容（一）首次产前检查（妊娠6-13周+6）1、健康教育及指导：（1）流产的认识和预防[1]。（2）营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作）[3-4,26]。（3）继续补充叶酸0.4-0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素[1,3-4,12-13]。（4）避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物[3]。（5）慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。（6）必要时，孕期可接种破伤风或流感疫苗[1-3，27-30]。（7）改变不良的生活习惯（如吸烟（14）、酗酒[15]、吸毒[16]等）及生活方式[17]；避免高强度的工作[1，3]，高噪音环境和家庭暴力[18-19]。（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期产后心理问题的发生[4]。2、常规保健：⑴建立孕期保健手册。⑵仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期[1-4]。⑶评估孕期高危因素。孕产史，特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史，生殖道手术史，有无胎儿的畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，本人及配偶家族史和遗传病史[1-2]。注意有无妊娠合并症，如：慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊[2]。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸因素。⑷身体检查。包括测量血压、体质量，计算BMI；常规妇科检查（孕前3个月未做者）[1、4]；胎心率测定（采用多普勒听诊，妊娠12周左右）。 3、必查项目：⑴血常规；⑵尿常规；⑶血型（ABO和Rh）；⑷肝功能；⑸肾功能；⑹空腹血糖；⑺HbsAg[32-35]；⑻梅毒螺旋体[33-35]；⑼HIV筛查[1-5、34-35]。（注：孕前6个月已查的项目，可以不重复检查） 4、备查项目：⑴丙型肝炎病毒（HCV）筛查[1，3-4，32]。⑵抗D滴度检查（Rh阴性者）[1-3]。⑶75gOGTT（高危孕妇或有症状者）[1，5]。⑷地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）[1-4，23-24]。⑸甲状腺功能检测[2]。⑹血清铁蛋白（血红蛋白

妊娠期糖尿病的饮食控制1. 减少每餐主食约1/3，多吃青菜，每餐可1/2-1斤。2. 少吃多餐，每天可吃5-6餐。 3. 戒甜食，勿喝孕妇奶粉。水果只吃番茄 青瓜 猕猴桃（奇异果），在两餐之间吃。4. 早餐建议煮麦片或一支淡牛奶加咸面包，面条青菜加瘦肉。不吃大米粥（包括白粥或肉粥 菜粥）或肠粉 糯米鸡，饿时可吃苏打饼干。 5. 提倡饭后散步。 6. 定期监测血糖，如严格饮食控制后血糖仍不正常者需到内分泌科就诊用胰岛素治疗。 7. 血糖控制良好接近预产期终止妊娠，控制不理想需提前分娩，孕期注意监测胎动，有异常立即到医院检查。 8. 产后继续饮食控制，产后6周复查血糖，仍异常需找内分泌科医生就诊，建议每2-3年检查一次血糖

妊娠期糖尿病是指妊娠期发现或发生的糖尿病。大多数妊娠期糖尿病患者产后能恢复正常，但将来患糖尿病的机会增加。糖尿病对孕妇的影响有以下几个方面：1、自然流产。如怀孕前有糖尿病而血糖未控制正常情况下妊娠者，可使胚胎畸形、死亡、流产。2、高血压疾病。为正常孕妇的3-5倍，一旦发生，母儿并发症多，预后差。3、感染。糖尿病患者抵抗力下降，易合并细菌或真菌感染，患肾盂肾炎的机会为正常者的5倍。4、羊水过多。与胎儿高血糖有关，易致胎膜早破、早产、产后出血。5、巨大胎儿。发生率达25-40%。容易导致难产及产伤。6、酮症酸中毒。如果发生，易导致孕妇及胎儿死亡。糖尿病对围产儿的影响：1、孕妇高血糖本身可降低胎盘对胎儿血氧供给，导致胎儿缺氧，严重时发生胎死宫内。2、胎儿畸形。妊娠合并显性糖尿病时胎儿畸形明显升高，达4%-12.9%，约为正常妊娠的7-10倍。常为多发畸形，心血管及神经系统畸形最常见。3、新生儿易发生呼吸窘迫综合症、低血糖、低钙、低镁及心脏病。妊娠期糖尿病孕妇通常无自觉症状，空腹血糖可能正常，为避免漏诊，国际妊娠期糖尿病会议建议所有孕妇应做50克葡萄糖筛查，异常者再行75克葡萄糖耐量试验（OGTT），以便及早诊断出妊娠期糖尿病患者。糖筛查试验：在怀孕24-28周将50克葡萄糖溶于200 ml水中，5分钟喝完，1小时抽静脉血查血糖，血糖值≥7.2mmol/L为糖筛查异常，应进一步行OGTT.葡萄糖耐量试验：禁食8-14小时后查空腹血糖，然后将75克葡萄糖溶于400ml水中，5分钟内服完，自开始服糖水计时，1、2小时抽取静脉血查血糖，检查结果为空腹血糖低于5.1mmol/L，餐后1小时低于10.0mmol/L，餐后2小时血糖低于8.5mmol/L为正常。如果3项结果中有1项以上异常，可诊断为妊娠期糖尿病。显性糖尿病妇女怀孕前应进行全面体格检查，并应咨询内分泌科及产科医生能否妊娠及选择妊娠时机，如可以妊娠，应在妊娠前停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖。妊娠期糖尿病的治疗1、饮食控制80%的妊娠期糖尿病患者仅需饮食控制就能维持正常血糖，建议空腹血糖低于5.3mmol/L,餐后2小时血糖低于6.7mmol/L。主食应少量多餐，每日分5-6餐，早餐量宜少，少吃含淀粉类食品，多摄入富含纤维素食品。2、胰岛素治疗妊娠期糖尿病孕妇需定期监测血糖，如经严格饮食控制血糖仍不正常时，需及时加用胰岛素治疗。3、孕妇监护除一般的产前检查外，孕妇还需进行肾功能监护、眼底检查、监测血压、结合B超观察宫底高度变化，及时发现巨大胎儿或者羊水过多。4、胎儿监护显性糖尿病患者孕18-20周常规B超检查，核对孕龄并排除胎儿致命性畸形，孕晚期应定期复查B超，监测胎儿发育情况及时发现羊水过多。还应进行彩超检查及时发现先天性心脏病。还需进行胎盘功能测定、胎心监护、脐动脉血流测定。羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度及促胎肺成熟处理。5、妊娠期糖尿病如血糖控制良好，且无合并症，胎儿宫内情况正常，可在接近预产期终止妊娠，若血糖一直控制不满意，且合并高血压疾病、血管疾病、胎盘功能不良时应及时终止妊娠。一般糖尿病孕妇剖宫产率在50%以上。6、新生儿处理所有新生儿均按早产儿处理，注意保暖和吸氧，提早喂糖水，提早喂奶，监测血糖变化，并检查新生儿有无畸形。7、产后随访妊娠期糖尿病患者有1/3可能发展为显性糖尿病，因此产后1周内查空腹血糖以判断是否需要胰岛素治疗，产后2月复查OGTT,正常者每2年检查一次血糖，若有症状提前检查。本文系郭跃文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直播时间：2021年02月06日20:00主讲人：郭跃文主任医师南方医科大学顺德医院产科

先天性心脏病胎儿的去与留 ——我们该如何抉择？ 来源：培儿屋心脏中心崔彦芹先天性心脏病胎儿家长的苦恼知道自己怀孕了，无论是对于准妈妈还是她的整个家庭无疑都是值得举家欢庆的事情。准妈妈们在孕育这个宝宝的日日夜夜中，无时不在憧憬着美好的未来，规划着小宝宝日后的人生轨迹。一家人准时的产检、积极准备……孕中期进行排畸检查时突然发现宝宝心脏有问题，一纸报告“先天性心脏病”，犹如晴天霹雳，从天堂下地狱的感觉，顿时一家人被笼罩在乌云下，准妈妈、准奶奶天天以泪洗面，准爸爸、准爷爷焦躁踱步……摆在他们面前的是已经怀到六七个月的宝宝的命运该如何抉择，相当痛苦的经历。以上的场景出现得越来越多。随着胎儿超声技术、产前诊断水平的不断提高，越来越多的先天性心血管畸型被提早发现，面对这些先天性心脏病胎儿，他们的命运该往哪走？这个不但是家长的问题，而且还是我们产科医生、儿科医生、心脏专科医生共同的问题。可能很多医生会说，要不要这个小孩不是我们说了算的，是家长自己做最终决定的。没错，最后的决定是家长作出的，但是影响家长做这个决定的最重要因素是什么，是专科医生的专业意见。我说这句话是有依据的，在2013年《pediatric cardiology》上刚发表的一篇文章报道了他们做的一项调查的结果，显示71%产前被告知胎儿患有先天性心脏病的家长认为影响他们决定这个胎儿的命运的最重要因素是小儿心脏科医师给出的建议。那么，这些准妈妈怎么才能找到小儿心脏专科医生给她们专业的咨询呢，产科医生的转介非常重要。目前，仍然有不少家长，甚至产科、儿科医生都认为，先天性心脏病是不可治愈的疾病，即使做了手术也有后遗症、以后身体也不会好。往往这些错误的观念，导致大量患有简单的、可治愈的先心病胎儿被扼杀宫内。如何抉择先天性心脏病胎儿的去与留？产前诊断→产后诊断→生后小儿心脏内外科治疗的“一站式诊疗”模式，已是国际公认的先天性心血管畸形的最佳诊疗模式。广州市妇女儿童医疗中心目前就是按照此模式，建立孕妇及其家属发现胎儿先天性心血管问题后到“产科胎儿中心---产前诊断中心----心脏中心组成的联合会诊中心”进行专科咨询。根据病情、治疗效果制定理性、科学的会诊意见。心脏专科医生详细向孕妇及家属告知病情及预后；产前诊断中心医生介绍产前诊断（羊水、脐带血穿刺检查）的必要性、优势和局限性；分析遗传相关检查结果；产科医生根据孕妇自身及胎儿因素，给出分娩方式、时间、地点等建议。三方结合孕妇家庭状况，给出最优化的方案，由孕妇及家属作最后决定。针对不同先天性心脏病的疾病特点、手术技术、围术期治疗及远期预后，心脏专科医生会给出以下四种推荐意见。一、强烈推荐终止妊娠：主要针对现阶段确定无治疗方法或治疗效果极差的疾病，此类孕妇终止妊娠宜早不宜迟。1.存在遗传相关检查异常，明确有不可治疗的病变：如染色体病，明确意义的基因突变等2.同时合并多器官严重畸形3.短期内快速生长并大量心包积液，界限不清，考虑恶性心脏肿瘤，或基底与心肌组织大面积相连的心脏肿瘤二、推荐终止妊娠：主要针对现阶段有治疗方法，但需经历多次手术、巨大花费、远期预后不确定的疾病。1.严重心律失常，影响远期生存质量：如先天性III°房室传导阻滞2.无法行解剖矫治还原双心室循环的先心病3.左心发育不良综合征4.严重瓣膜病变5.严重肺血管发育不良6.严重心功能衰竭合并胎儿水肿三、推荐保留：主要针对现阶段有确切的治疗方法，远期预后较好，但需花费较大的疾病。1.完全性大动脉转位2.右室双出口3.肺血管发育良好的肺动脉闭锁4.肺血管发育不良的法洛四联症5.完全性肺静脉异位引流6.主动脉缩窄7.完全性房室间隔缺损四、强烈推荐保留：主要针对有确切治疗方法，花费低，远期预后良好的疾病。1.手术风险低、可手术治愈的先心病：如室间隔缺损、大房间隔缺损、单心房、肺血管发育良好的法洛四联症、肺动脉瓣狭窄2.非恶性心律失常：如频发室上性早搏3.功能正常的变异结构：如永存左上腔静脉、右位主动脉弓结语对于选择保留胎儿的家庭，一定要做好随访工作。对于复杂先心病胎儿，建议在具备先心病内、外科救治经验的医院出生，或生后迅速转诊至上述医院，使胎儿生后得到及时、必要的治疗。对于简单先心病胎儿，给出随访时间表及初步手术时机，定期随访。随着产前诊断的发展，今年发现胎儿心血管系统异常的病例越来越多。规范化的产前诊断可提高胎儿先心病的产前检出率和准确性；制定理性、科学的干预策略可减少严重复杂先心病的出生，提高人口素质，减轻社会负担；准确的产前诊断及心脏专科的参与可使重症先心病的诊断、救治时间提前，改善疗效。

“二孩”生育相关专科知识随着我国全面"二孩"政策的即将实行，许多瘢痕子宫、高龄妊娠患者再妊娠问题显著增加，瘢痕妊娠、子宫破裂及胎盘植入等严重并发症发病风险增加，严重危及母儿安全，给医务工作者带来了巨大的挑战。如何应对孕妇再次妊娠带来的问题，降低孕产妇及围产儿并发症的发生率及死亡率，保证母儿安全，值得医务工作者进一步思考并采取相应措施。一、需注意的问题1、瘢痕子宫再次妊娠问题：近些年，我国剖宫产率极高，瘢痕子宫患者再次妊娠，存在风险的大小主要取决于子宫切口愈合情况、两次妊娠间隔时间及妊娠囊着床位置。若受精卵种植于剖宫产术后子宫瘢痕处，需向患者及家属充分讲明继续妊娠增加子宫破裂、大出血及子宫切除等风险，建议一经明确诊断，尽快终止妊娠。注意终止瘢痕妊娠的方式很多，但均存在失败及大出血的风险，一定要在积极准备的基础上进行。若部分患者由于各种自身或社会家庭因素坚持选择继续妊娠，则可能发展为凶险性前置胎盘，前置胎盘常合并胎盘植入，使产时大出血、弥散性血管内凝血(DIC)、子宫切除、感染及周围脏器损伤等风险增加，严重危及母儿安全。2、妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病是很常见的，尤其高龄产妇更有一定的高发率，又因常合并产科出血、感染、抽搐等，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因。目前按国际有关分类，妊娠期高血压疾病统称为妊娠高血压综合征。高血压常于20周以后出现,孕晚期则易引起胎盘早剥、脑血管意外、妊娠期高血压心衰、急性肾功能衰竭，HELLP综合征、弥散性血管内凝血、子痫等。早期发现首先以期待治疗为主，若病情加重，应尽快终止妊娠，避免病情恶化危机母体及胎儿安全，注意终止妊娠的时机及方式。 3、高龄孕妇的胎儿染色体异常风险增加：鉴于我国的特殊国情，单独二孩政策放开后，部分再次妊娠的孕妇年龄偏大，大部分年龄超过35岁，甚至超过40岁。由于高龄孕妇孕育染色体异常胎儿的几率明显增加，且高龄孕妇由于本身受孕几率低，需借助辅助生育技术受孕，更增加胎儿发育异常的风险；同时，高龄孕妇妊娠并发症发生风险增加，都给产前诊断工作带来极大的挑战。高龄孕妇作为胎儿染色体非整倍体筛查的高危人群，需全面认识产前筛查和产前诊断的重要性，规范产前检查。4、关于妊娠合并甲状腺疾病的相关问题近年来甲状腺疾病发病率越来越高，甲状腺功能异常可造成育龄女性的内分泌与免疫紊乱，导致月经不调、经血过多或闭经，排卵的程序周期被打乱，受孕的机会大幅度降低。若甲状腺功能减退，易造成下一代的智力低下和身材矮小，必须补充甲状腺激素至正常水平才能怀孕。对于甲状腺功能亢进症，若孕前甲亢未控制正常的患者，怀孕对于胎儿也是危险的，易造成流产或体重偏小；如果甲亢控制正常，维持最小剂量甚至不用服用的情况下怀孕是相对安全的。对于在怀孕时期服用抗甲亢的药物，虽不提倡，但也可以尝试妊娠，只要怀孕期间跟进产前检查，致畸的风险是很低的。5、关于妊娠合并糖尿病的问题。孕妇因初次妊娠后体重恢复不佳导致超重甚至肥胖，有糖耐量异常史和多囊巢综合征者，有糖尿病家族史，有不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史的，都比较容易患妊娠糖尿病。—旦患上妊娠糖尿病，对孕妇和胎儿的影响特别大，不仅容易发生巨大儿、胎儿发育过小、脑部发育不良、肺部发育滞后、心脏发育迟缓等情况，还容易出现死胎、临床新生儿低血糖等情况。不仅如此。怀孕的女性一旦患上了妊娠糖尿病，如果不进行及时治疗以及做好生活方式干预调控，就很容易演变为2型糖尿病，且很难恢复。6、多囊卵巢综合征很多女性在生第一胎时不一定会出现多囊卵巢综合征，但随着年龄的增加，工作生活压力等快节奏生活，加上饮食的影响，往往会导致身体长期处于一个急性或慢性的应激状态，这就会导致卵巢功能紊乱，这是产生多囊卵巢综合症的原因之一。多囊卵巢综合症造成不育的原因是胰岛素抵抗和卵巢不能排卵，影响正常的月经周期。所以如果做好怀孕准备的措施，但迟迟不能怀孕的话，可到内分泌科就诊，了解是否为多囊卵巢综合症造成的。二、应对措施1、孕前评估及规范产前检查：有高危因素的患者孕前需充分评估再次妊娠的风险，对于适合再次妊娠者，应注意一下几点：(1)针对性检查血压、血糖、甲状腺功能、妇科疾病等高危因素。(2)指导孕妇孕期合理饮食、运动，控制体重的增加，预防巨大儿及GDM的发生，并根据BMI推荐孕期体重的合理增长范围。(3)对瘢痕子宫患者，孕早期首次超声检查需特别注意子宫瘢痕的愈合情况及妊娠囊与子宫瘢痕的位置关系，孕中、晚期超声复诊要注意胎盘位置、有无前置胎盘及胎盘植入等异常情况，及早诊断，预防产时大出血的发生。(4)筛查胎儿染色体的异常，孕妇可于孕早期(11～13＋6周)行超声检查，测量胎儿颈项透明层厚度(NT)，高危者可行绒毛活检或羊水穿刺，或者中孕期行超声检查是否存在胎儿正常解剖结构的变异。(5)对胎儿结构畸形的筛查，推荐妊娠18～24周进行胎儿系统超声筛查（三维彩超），筛查胎儿的严重畸形。2、加强监测高危孕妇：建立完整的GDM孕前咨询、饮食指导、孕期监测及多学科合作诊疗体系，完善妊娠期高血压疾病、凶险性前置胎盘及早产等高危妊娠患者的孕前及孕期诊疗、转诊体系，以促进高危经产妇围产结局的改善。电子胎心监护及超声是高危孕妇孕晚期检测的重要手段，脐动脉多普勒波形反映胎盘血供状况，可用于孕期监测高危孕妇的胎儿是否存在宫内缺氧等异常情况。(1)针对患有糖尿病及GDM病史的孕妇，建立产科、内分泌科、营养科等多学科合作诊疗平台，指导孕产妇合理饮食及自我血糖检测。孕前及孕期严格控制血糖，可降低巨大儿、难产、死胎及胎儿畸形等的发生率。(2)具有妊娠期高血压疾病史、慢性高血压病史及慢性肾脏疾病史的高危患者再次妊娠时，注意孕前评估患者的一般情况及有无其他并发症，指导合理休息及饮食，限制体重过快增加，争取早预防、早发现、早治疗，改善围产结局。(3)瘢痕子宫患者若合并前置胎盘即凶险性前置胎盘时，产前超声检查应明确是否合并胎盘植入，对此类高危孕妇应根据患者及胎儿情况，确定并实施个体化处理方式，术前充分准备，多学科会诊，大量备血，与患者及家属详细沟通，充分讲明大出血及子宫切除的手术风险，适时行剖宫产术终止妊娠，以保证母儿安全。3、分娩方式的选择：非瘢痕子宫的孕妇，无经阴道分娩禁忌证，妊娠>41周无产兆者，在核实孕周及加强监护的基础上，可给予适当方式引产。有产科指征者，行剖宫产分娩。目前许多经产妇因为要行输卵管结扎而选择剖宫产术，导致并发症增加，应充分给患者讲明阴道分娩的优点及剖宫产术的并发症，避免无剖宫产指征的经产妇因一次性输卵管结扎的需求而选择剖宫产术。尽管，在生儿育女方面女性要承担起更多的责任，但是生育必定离不开“男女搭配”。随着社会的发展和工业化进程的加快，工作压力、环境污染及性病等因素导致了人类生育能力也呈逐年下降的趋势。因此，对于有生育二孩意愿的准爸爸，除了均衡饮食、加强运动、戒烟戒酒等孕前准备之外，还建议进行生育状况的评估。1、精液常规检查这是测定男性生育力的最基本、最重要的临床指标，有关精液的参数是医师最先需要了解的，男性朋友要注意的是：同房后3-7天检查，最好用手淫方法取标本，要能保证获得全部精液，必要时可2周内复查1—2次。2、血液检查血常规、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺激素等血液检查有助于发现某些可能对生育造成影响的全身疾病。3、精浆生化检查对精浆的化学成分分析有助于对附睾、前列腺、精囊腺功能的了解。患者有精液量少、无精症、少精症、不明原因的精子活动力下降、附属性腺先天缺陷及附属性腺疾病等情况时，可作精浆生化检查，常见有果糖、肉毒碱、酸性磷酸酶等。4、微生物检查男性泌尿、生殖系统感染常常导致男性不育，与男性泌尿、生殖系统感染有关的病原微生物有细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体等，常见有淋球菌、乳头状瘤病毒、腺原体、沙眼衣原体等。5、与男性有关的内分泌检查生殖内分泌功能障碍影响男性的性功能和生殖功能，是男性不育症的一个重要原因，内分泌检查主要是有关性激素T、FSH、LH、PRL、E2的测定和各种激发试验，如HCG刺激试验等。6、与男性不育有关的遗传学检查男性相关染色体及基因的正常是维持正常生殖功能的基础，染色体及基因的异常对导致性分化异常和(或)精子生成障碍，从而严重影响生殖功能。因此，对现有性别分化异常或身体有其他遗传缺陷、无精症和严重少精症、有遗传病家族史、习惯性流产夫妇做染色体及基因检查，有着十分重要意义。7、前列腺液检查前列腺炎可导致男性不育症。前列腺液检查可为前列腺炎的诊断提供依8、生殖系统超声根据体检及精液分析情况，考虑合并精索静脉曲张、隐睾、肿瘤、鞘膜积液、输精管道梗阻等情况，可进行超声检测，包括阴囊超声及经直肠超声。在心理方面，也是不可忽视的一个环节。一个家庭需要增加新的家庭成员，都应该有相应的心理准备。需要注意一下几点，如果患者有精神心理问题，最好在病情稳定2年后，再考虑怀孕。因为内分泌变化可引起病情复发。其次，对于既往有精神心理问题的病人，最好到心理科看医生评估后再决定，如有闭经问题，不建议使用溴隐亭治疗，会导致病情复发。如果男性自行戒烟戒酒困难，女性失眠、焦虑，大孩对父母再生育不能接受，均可到心理科进行咨询。综上所述，目前“二孩政策”的实行将会给医务工作者带来了巨大的挑战。针对高龄、瘢痕子宫孕妇再次妊娠过程中的高危因素，医疗工作者应加大宣传力度，正确评估再次妊娠风险，做好相应防范措施，跨科室团队合作，提高产科危急重症的救治能力，降低孕产妇及围产儿各种并发症的发生率及死亡率，降低新生儿缺陷的发生，提高新生儿出生质量。

随着健康与疾病的发育起源（Development of Health and Disease,DOHaD）学说研究的不断深入，孕期高血糖对胎儿近远期的影响越来越受到关注。2010年国际妊娠合并糖尿病研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group,IADPSG）推出新的妊娠期糖尿病诊断标准，成为了该研究领域的里程碑，受到全球学者的关注。一、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的诊断标准目前人群中肥胖和糖尿病的发病率不断升高，加上医务人员对妊娠期糖尿病的重视，该病的发生率也逐年升高，但由于不同地区采用的诊断标准不一致，因此无法对各地的GDM发病率进行比较。为解决GDM诊断标准长期以来存在的争议，经多中心、大样本的研究及全球专家多次讨论，制定了新的GDM诊断标准，即75g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT），空腹、服糖后1小时、2小时血糖诊断界值分别为5.1、10.0和8.5mmol/L,3项中任何一项达到或超过上述标准即可诊断GDM。二、妊娠期糖尿病的孕产期管理所有孕妇在首次产前检查时需检查血糖，排除孕前糖尿病。在孕24-28周作50g葡萄糖负荷试验（glucose challenge test,GCT）,口服50g葡萄糖后1小时取静脉血测定血糖，达到或超过7.2mmol/L就需做75gOGTT。也有专家建议直接做OGTT而不做GCT。如诊断为GDM即纳入高危妊娠管理，通过饮食控制、运动疗法、孕期教育、血糖监测及母胎监护，适时终止妊娠，绝大部分GDM孕妇都可获得良好的母婴结局。GDM血糖控制目标为空腹、餐后1小时、餐后2小时分别为不超过5.3、7.8和6.7mmol/L.建议每次产检监测微量血糖，监测越频密，母胎并发症越少。如血糖控制不理想，建议使用胰岛素治疗。孕期需排查胎儿畸形、注意妊娠期高血压疾病、羊水过多、感染、胎儿生长异常、胎儿窘迫等并发症发生并及时处理，GDM孕妇的分娩时机分如下几种情况选择不同的时机：1.血糖控制良好，无母胎并发症，不需胰岛素治疗者，孕39周后入院，在预产期前终止妊娠，如无头盆不称可根据孕妇宫颈条件静滴缩宫素或使用促宫颈成熟药物后自然分娩。2.使用胰岛素者，如血糖控制良好，孕37-38周入院后终止妊娠。3.有死胎、死产史、或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者，确定胎肺成熟或促胎肺成熟后终止妊娠。4.糖尿病伴血管病变者，孕36周后入院，促胎肺成熟后终止妊娠。阴道分娩应避免产程过长，分娩期血糖水平控制在4-8mmol/L,对有血管病变、重度子痫前期、胎儿生长受限、胎儿窘迫者选择剖宫产。三、妊娠期糖尿病妇女的产后管理据文献资料，有约10%的GDM妇女为孕前未诊断的糖尿病患者，且GDM妇女今后患II-型糖尿病的风险是普通妇女的7倍，因此需加强对该类妇女的管理。推荐产后6周进行空腹血糖检查或做OGTT、糖化血红蛋白检查。如空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT 2小时血糖≥11.1mmol/L,诊断为糖尿病，需药物治疗。如空腹血糖＞6.1mmol/L和OGTT 2小时血糖7.8-11.0mmol/L,诊断糖耐量受损，通过饮食控制和运动等生活方式的改变达到减少慢性病风险及再次妊娠时发生GDM的风险。