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精选精选妊娠期高血压疾病的预防及自我管理

直播时间：2021年02月06日20:00主讲人：郭跃文主任医师南方医科大学顺德医院产科

郭跃文主任医师南方医科大学顺德医院产科

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精选精选孕期不建议常规监测孕酮

中国妇产科在线早孕期孕酮水平的监测，目前形成了一个混乱的临床局面。也变成了孕妇恐慌、过度诊疗、不规范用药的“灾区”。早孕期的孕酮分泌规律是什么？哪些情况可能存在孕酮不足？孕酮血清测定的意义何在？这里是来自专家共识的观点。孕期我们不建议常规监测孕酮当期盼已久的怀孕到来的时候，准妈妈们既兴奋，又紧张。特别是以前有过流产或生化妊娠的病史，那这次怀孕可是如临大敌，生怕有什么闪失。在网上搜索，加上一些医生的建议，似乎孕酮水平可以预测和监护怀孕的过程，有的孕妇不停地抽血查孕酮，如果值偏“低”，或变化少许，就万分焦虑，拼命地补充黄体酮，好像黄体酮就是成功怀孕的救命稻草。目前在孕酮的监测和黄体酮的应用上存在的严重不规范，造成了患者的恐慌和混乱。一、孕酮对维持生育是重要的：既往的研究证明，孕酮对于生育的生理作用是毋庸置疑的。早孕时，它由妊娠黄体分泌，促使子宫内膜蜕膜化，以供胚胎良好着床条件；并诱导免疫保护机制，避免胚胎被母体“排斥”；还能降低子宫平滑肌的敏感性，起到“安胎”的作用。在生理条件下，人类维持早期正常妊娠（孕12周以内）的血清孕酮水平仅约20~30ng/ml就足够了。而且每个人之间，甚至一个人的不同时间，检测的孕酮水平相差很大，和届时的孕激素脉冲峰值、孕激素受体的功能、用黄体酮的情况等有关，存在明显的个体差异。二、孕酮不足的情况人们监测早孕期的孕酮水平，是因为惧怕流产，担心是因为缺少孕酮造成妊娠丢失，补充黄体酮真的能预防和治疗流产吗？什么样的血清孕酮水平才需要补充黄体酮呢？针对这个问题，多年来人们进行了各种各样的研究和分析，产生了许多不同的结论和争议。自然流产的病因是很复杂的，约50%是随机发生的胎儿绒毛染色体的错误，也就是非整倍体。其它公认的病因，包括子宫畸形、抗心磷脂综合征、内分泌因素、易栓症等，有些流产的发生是偶然事件，如果连续发生两次以上，就称作复发性流产了。其中似乎只有内分泌因素的病因才有可能涉及孕酮不足，成为黄体酮使用的依据。内分泌因素包括了糖尿病、胰岛素抵抗、甲状腺功能减退、排卵障碍等问题。三、孕酮测定不一定能说明什么1、这些内分泌原因的机制包括排卵障碍、甲状腺问题、胰岛素抵抗、等等。孕酮是排卵后的黄体产生的，受到LH的调控，所以凡是在垂体LH脉冲的频率和幅度发生变化的时候，例如排卵障碍、高泌乳素血征、促排卵药刺激、等，会影响孕酮的分泌，造成孕激素不足，临床上可以适量补充黄体酮“保胎”观察。但是这些不足，常常不一定能从孕酮测定水平上反映出来，在临床上，有些孕酮水平“低下”的患者仍然可以维持持续妊娠。2、因为辅助生殖技术中促排卵的降调和促性腺激素的使用，加上取卵时颗粒细胞的丢失，卵巢黄体功能显著不全，补充黄体酮可以有效地预防流产，提高妊娠率，证据是充分的。即使如此，孕酮水平的测定仍然不一定能反映黄体功能，补充的孕激素是否已经足够，地屈孕酮口服制剂在血清里检测不到。3、当我们遇到先兆流产，也就是怀孕中，少量的阴道流血，并无腹痛和其它不适，预防性适量黄体酮应用是合理的。早孕期还无法辨识是否是宫内妊娠，也无法证明胚胎是否健康，虽然有研究观察到孕酮水平正常组，持续妊娠的可能性大，但是还得看孕45天时是否宫腔内可见到孕囊和胎心搏动，如果见到胎心搏动，才是当时正常妊娠的标准，孕酮水平比起胎心搏动，评估价值不大。4、当怀孕到8~10周的时间，妊娠黄体分泌的孕酮就逐渐减少衰竭，渐渐地由胎儿胎盘绒毛的合体滋养细胞接替分泌孕酮，逐渐上升，直到足月分娩。这个交接说明黄体支持的阶段已经过去，如果胚胎本身没有发育好，滋养细胞不能正常分泌孕酮，怎样补充黄体酮都是无济于事的。该阶段如果孕酮水平低下，这不是造成流产的原因，而是胚胎终止的后果。四、不建议将孕酮作为孕期监测指标基于上述原因，我们仍然无法把孕酮测定作为孕期监测的可靠指标，不建议作为孕期监测和预测流产的依据。综上所述的理由如下：1、血清中孕酮水平的血清水平波动很大，瞬时的孕酮值并不完全反映血中的孕酮总量，推荐早孕期以hCG测定评估妊娠状态。2、流产的原因复杂，孕酮的水平并不能有效提示黄体功能不足的证据，对于先兆流产和复发性流产史患者，可以预防性适量补充孕激素“保胎”。继而根据宫内孕囊和胎心的存在，调整保胎的方案。3、虽然有研究提示，妊娠成功组的孕酮水平略高于流产组，但是对于个体来说，孕酮水平并不能准确预测妊娠结局。4、对于孕8周后难免流产的患者，孕酮水平降低是结果，不是原因，补充黄体酮对结局无可挽回。本文作者：刘嘉茵医学博士，博士生导师妇产科教授，主任医师江苏省人民医院生殖中心主任南京医科大学生殖医学国家重点实验室副主任

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精选精选胎儿先天性心脏病的去留

先天性心脏病胎儿的去与留 ——我们该如何抉择？来源：培儿屋心脏中心崔彦芹先天性心脏病胎儿家长的苦恼知道自己怀孕了，无论是对于准妈妈还是她的整个家庭无疑都是值得举家欢庆的事情。准妈妈们在孕育这个宝宝的日日夜夜中，无时不在憧憬着美好的未来，规划着小宝宝日后的人生轨迹。一家人准时的产检、积极准备……孕中期进行排畸检查时突然发现宝宝心脏有问题，一纸报告“先天性心脏病”，犹如晴天霹雳，从天堂下地狱的感觉，顿时一家人被笼罩在乌云下，准妈妈、准奶奶天天以泪洗面，准爸爸、准爷爷焦躁踱步……摆在他们面前的是已经怀到六七个月的宝宝的命运该如何抉择，相当痛苦的经历。以上的场景出现得越来越多。随着胎儿超声技术、产前诊断水平的不断提高，越来越多的先天性心血管畸型被提早发现，面对这些先天性心脏病胎儿，他们的命运该往哪走？这个不但是家长的问题，而且还是我们产科医生、儿科医生、心脏专科医生共同的问题。可能很多医生会说，要不要这个小孩不是我们说了算的，是家长自己做最终决定的。没错，最后的决定是家长作出的，但是影响家长做这个决定的最重要因素是什么，是专科医生的专业意见。我说这句话是有依据的，在2013年《pediatric cardiology》上刚发表的一篇文章报道了他们做的一项调查的结果，显示71%产前被告知胎儿患有先天性心脏病的家长认为影响他们决定这个胎儿的命运的最重要因素是小儿心脏科医师给出的建议。那么，这些准妈妈怎么才能找到小儿心脏专科医生给她们专业的咨询呢，产科医生的转介非常重要。目前，仍然有不少家长，甚至产科、儿科医生都认为，先天性心脏病是不可治愈的疾病，即使做了手术也有后遗症、以后身体也不会好。往往这些错误的观念，导致大量患有简单的、可治愈的先心病胎儿被扼杀宫内。如何抉择先天性心脏病胎儿的去与留？产前诊断→产后诊断→生后小儿心脏内外科治疗的“一站式诊疗”模式，已是国际公认的先天性心血管畸形的最佳诊疗模式。广州市妇女儿童医疗中心目前就是按照此模式，建立孕妇及其家属发现胎儿先天性心血管问题后到“产科胎儿中心---产前诊断中心----心脏中心组成的联合会诊中心”进行专科咨询。根据病情、治疗效果制定理性、科学的会诊意见。心脏专科医生详细向孕妇及家属告知病情及预后；产前诊断中心医生介绍产前诊断（羊水、脐带血穿刺检查）的必要性、优势和局限性；分析遗传相关检查结果；产科医生根据孕妇自身及胎儿因素，给出分娩方式、时间、地点等建议。三方结合孕妇家庭状况，给出最优化的方案，由孕妇及家属作最后决定。针对不同先天性心脏病的疾病特点、手术技术、围术期治疗及远期预后，心脏专科医生会给出以下四种推荐意见。一、强烈推荐终止妊娠：主要针对现阶段确定无治疗方法或治疗效果极差的疾病，此类孕妇终止妊娠宜早不宜迟。1.存在遗传相关检查异常，明确有不可治疗的病变：如染色体病，明确意义的基因突变等2.同时合并多器官严重畸形3.短期内快速生长并大量心包积液，界限不清，考虑恶性心脏肿瘤，或基底与心肌组织大面积相连的心脏肿瘤二、推荐终止妊娠：主要针对现阶段有治疗方法，但需经历多次手术、巨大花费、远期预后不确定的疾病。1.严重心律失常，影响远期生存质量：如先天性III°房室传导阻滞2.无法行解剖矫治还原双心室循环的先心病3.左心发育不良综合征4.严重瓣膜病变5.严重肺血管发育不良6.严重心功能衰竭合并胎儿水肿三、推荐保留：主要针对现阶段有确切的治疗方法，远期预后较好，但需花费较大的疾病。1.完全性大动脉转位2.右室双出口3.肺血管发育良好的肺动脉闭锁4.肺血管发育不良的法洛四联症5.完全性肺静脉异位引流6.主动脉缩窄7.完全性房室间隔缺损四、强烈推荐保留：主要针对有确切治疗方法，花费低，远期预后良好的疾病。1.手术风险低、可手术治愈的先心病：如室间隔缺损、大房间隔缺损、单心房、肺血管发育良好的法洛四联症、肺动脉瓣狭窄2.非恶性心律失常：如频发室上性早搏3.功能正常的变异结构：如永存左上腔静脉、右位主动脉弓结语对于选择保留胎儿的家庭，一定要做好随访工作。对于复杂先心病胎儿，建议在具备先心病内、外科救治经验的医院出生，或生后迅速转诊至上述医院，使胎儿生后得到及时、必要的治疗。对于简单先心病胎儿，给出随访时间表及初步手术时机，定期随访。随着产前诊断的发展，今年发现胎儿心血管系统异常的病例越来越多。规范化的产前诊断可提高胎儿先心病的产前检出率和准确性；制定理性、科学的干预策略可减少严重复杂先心病的出生，提高人口素质，减轻社会负担；准确的产前诊断及心脏专科的参与可使重症先心病的诊断、救治时间提前，改善疗效。

郭跃文主任医师南方医科大学顺德医院产科

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精选精选二孩生育需要知道的

“二孩”生育相关专科知识随着我国全面"二孩"政策的即将实行，许多瘢痕子宫、高龄妊娠患者再妊娠问题显著增加，瘢痕妊娠、子宫破裂及胎盘植入等严重并发症发病风险增加，严重危及母儿安全，给医务工作者带来了巨大的挑战。如何应对孕妇再次妊娠带来的问题，降低孕产妇及围产儿并发症的发生率及死亡率，保证母儿安全，值得医务工作者进一步思考并采取相应措施。一、需注意的问题1、瘢痕子宫再次妊娠问题：近些年，我国剖宫产率极高，瘢痕子宫患者再次妊娠，存在风险的大小主要取决于子宫切口愈合情况、两次妊娠间隔时间及妊娠囊着床位置。若受精卵种植于剖宫产术后子宫瘢痕处，需向患者及家属充分讲明继续妊娠增加子宫破裂、大出血及子宫切除等风险，建议一经明确诊断，尽快终止妊娠。注意终止瘢痕妊娠的方式很多，但均存在失败及大出血的风险，一定要在积极准备的基础上进行。若部分患者由于各种自身或社会家庭因素坚持选择继续妊娠，则可能发展为凶险性前置胎盘，前置胎盘常合并胎盘植入，使产时大出血、弥散性血管内凝血(DIC)、子宫切除、感染及周围脏器损伤等风险增加，严重危及母儿安全。2、妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病是很常见的，尤其高龄产妇更有一定的高发率，又因常合并产科出血、感染、抽搐等，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因。目前按国际有关分类，妊娠期高血压疾病统称为妊娠高血压综合征。高血压常于20周以后出现,孕晚期则易引起胎盘早剥、脑血管意外、妊娠期高血压心衰、急性肾功能衰竭，HELLP综合征、弥散性血管内凝血、子痫等。早期发现首先以期待治疗为主，若病情加重，应尽快终止妊娠，避免病情恶化危机母体及胎儿安全，注意终止妊娠的时机及方式。 3、高龄孕妇的胎儿染色体异常风险增加：鉴于我国的特殊国情，单独二孩政策放开后，部分再次妊娠的孕妇年龄偏大，大部分年龄超过35岁，甚至超过40岁。由于高龄孕妇孕育染色体异常胎儿的几率明显增加，且高龄孕妇由于本身受孕几率低，需借助辅助生育技术受孕，更增加胎儿发育异常的风险；同时，高龄孕妇妊娠并发症发生风险增加，都给产前诊断工作带来极大的挑战。高龄孕妇作为胎儿染色体非整倍体筛查的高危人群，需全面认识产前筛查和产前诊断的重要性，规范产前检查。4、关于妊娠合并甲状腺疾病的相关问题近年来甲状腺疾病发病率越来越高，甲状腺功能异常可造成育龄女性的内分泌与免疫紊乱，导致月经不调、经血过多或闭经，排卵的程序周期被打乱，受孕的机会大幅度降低。若甲状腺功能减退，易造成下一代的智力低下和身材矮小，必须补充甲状腺激素至正常水平才能怀孕。对于甲状腺功能亢进症，若孕前甲亢未控制正常的患者，怀孕对于胎儿也是危险的，易造成流产或体重偏小；如果甲亢控制正常，维持最小剂量甚至不用服用的情况下怀孕是相对安全的。对于在怀孕时期服用抗甲亢的药物，虽不提倡，但也可以尝试妊娠，只要怀孕期间跟进产前检查，致畸的风险是很低的。5、关于妊娠合并糖尿病的问题。孕妇因初次妊娠后体重恢复不佳导致超重甚至肥胖，有糖耐量异常史和多囊巢综合征者，有糖尿病家族史，有不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史的，都比较容易患妊娠糖尿病。—旦患上妊娠糖尿病，对孕妇和胎儿的影响特别大，不仅容易发生巨大儿、胎儿发育过小、脑部发育不良、肺部发育滞后、心脏发育迟缓等情况，还容易出现死胎、临床新生儿低血糖等情况。不仅如此。怀孕的女性一旦患上了妊娠糖尿病，如果不进行及时治疗以及做好生活方式干预调控，就很容易演变为2型糖尿病，且很难恢复。6、多囊卵巢综合征很多女性在生第一胎时不一定会出现多囊卵巢综合征，但随着年龄的增加，工作生活压力等快节奏生活，加上饮食的影响，往往会导致身体长期处于一个急性或慢性的应激状态，这就会导致卵巢功能紊乱，这是产生多囊卵巢综合症的原因之一。多囊卵巢综合症造成不育的原因是胰岛素抵抗和卵巢不能排卵，影响正常的月经周期。所以如果做好怀孕准备的措施，但迟迟不能怀孕的话，可到内分泌科就诊，了解是否为多囊卵巢综合症造成的。二、应对措施1、孕前评估及规范产前检查：有高危因素的患者孕前需充分评估再次妊娠的风险，对于适合再次妊娠者，应注意一下几点：(1)针对性检查血压、血糖、甲状腺功能、妇科疾病等高危因素。(2)指导孕妇孕期合理饮食、运动，控制体重的增加，预防巨大儿及GDM的发生，并根据BMI推荐孕期体重的合理增长范围。(3)对瘢痕子宫患者，孕早期首次超声检查需特别注意子宫瘢痕的愈合情况及妊娠囊与子宫瘢痕的位置关系，孕中、晚期超声复诊要注意胎盘位置、有无前置胎盘及胎盘植入等异常情况，及早诊断，预防产时大出血的发生。(4)筛查胎儿染色体的异常，孕妇可于孕早期(11～13＋6周)行超声检查，测量胎儿颈项透明层厚度(NT)，高危者可行绒毛活检或羊水穿刺，或者中孕期行超声检查是否存在胎儿正常解剖结构的变异。(5)对胎儿结构畸形的筛查，推荐妊娠18～24周进行胎儿系统超声筛查（三维彩超），筛查胎儿的严重畸形。2、加强监测高危孕妇：建立完整的GDM孕前咨询、饮食指导、孕期监测及多学科合作诊疗体系，完善妊娠期高血压疾病、凶险性前置胎盘及早产等高危妊娠患者的孕前及孕期诊疗、转诊体系，以促进高危经产妇围产结局的改善。电子胎心监护及超声是高危孕妇孕晚期检测的重要手段，脐动脉多普勒波形反映胎盘血供状况，可用于孕期监测高危孕妇的胎儿是否存在宫内缺氧等异常情况。(1)针对患有糖尿病及GDM病史的孕妇，建立产科、内分泌科、营养科等多学科合作诊疗平台，指导孕产妇合理饮食及自我血糖检测。孕前及孕期严格控制血糖，可降低巨大儿、难产、死胎及胎儿畸形等的发生率。(2)具有妊娠期高血压疾病史、慢性高血压病史及慢性肾脏疾病史的高危患者再次妊娠时，注意孕前评估患者的一般情况及有无其他并发症，指导合理休息及饮食，限制体重过快增加，争取早预防、早发现、早治疗，改善围产结局。(3)瘢痕子宫患者若合并前置胎盘即凶险性前置胎盘时，产前超声检查应明确是否合并胎盘植入，对此类高危孕妇应根据患者及胎儿情况，确定并实施个体化处理方式，术前充分准备，多学科会诊，大量备血，与患者及家属详细沟通，充分讲明大出血及子宫切除的手术风险，适时行剖宫产术终止妊娠，以保证母儿安全。3、分娩方式的选择：非瘢痕子宫的孕妇，无经阴道分娩禁忌证，妊娠>41周无产兆者，在核实孕周及加强监护的基础上，可给予适当方式引产。有产科指征者，行剖宫产分娩。目前许多经产妇因为要行输卵管结扎而选择剖宫产术，导致并发症增加，应充分给患者讲明阴道分娩的优点及剖宫产术的并发症，避免无剖宫产指征的经产妇因一次性输卵管结扎的需求而选择剖宫产术。尽管，在生儿育女方面女性要承担起更多的责任，但是生育必定离不开“男女搭配”。随着社会的发展和工业化进程的加快，工作压力、环境污染及性病等因素导致了人类生育能力也呈逐年下降的趋势。因此，对于有生育二孩意愿的准爸爸，除了均衡饮食、加强运动、戒烟戒酒等孕前准备之外，还建议进行生育状况的评估。1、精液常规检查这是测定男性生育力的最基本、最重要的临床指标，有关精液的参数是医师最先需要了解的，男性朋友要注意的是：同房后3-7天检查，最好用手淫方法取标本，要能保证获得全部精液，必要时可2周内复查1—2次。2、血液检查血常规、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺激素等血液检查有助于发现某些可能对生育造成影响的全身疾病。3、精浆生化检查对精浆的化学成分分析有助于对附睾、前列腺、精囊腺功能的了解。患者有精液量少、无精症、少精症、不明原因的精子活动力下降、附属性腺先天缺陷及附属性腺疾病等情况时，可作精浆生化检查，常见有果糖、肉毒碱、酸性磷酸酶等。4、微生物检查男性泌尿、生殖系统感染常常导致男性不育，与男性泌尿、生殖系统感染有关的病原微生物有细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体等，常见有淋球菌、乳头状瘤病毒、腺原体、沙眼衣原体等。5、与男性有关的内分泌检查生殖内分泌功能障碍影响男性的性功能和生殖功能，是男性不育症的一个重要原因，内分泌检查主要是有关性激素T、FSH、LH、PRL、E2的测定和各种激发试验，如HCG刺激试验等。6、与男性不育有关的遗传学检查男性相关染色体及基因的正常是维持正常生殖功能的基础，染色体及基因的异常对导致性分化异常和(或)精子生成障碍，从而严重影响生殖功能。因此，对现有性别分化异常或身体有其他遗传缺陷、无精症和严重少精症、有遗传病家族史、习惯性流产夫妇做染色体及基因检查，有着十分重要意义。7、前列腺液检查前列腺炎可导致男性不育症。前列腺液检查可为前列腺炎的诊断提供依8、生殖系统超声根据体检及精液分析情况，考虑合并精索静脉曲张、隐睾、肿瘤、鞘膜积液、输精管道梗阻等情况，可进行超声检测，包括阴囊超声及经直肠超声。在心理方面，也是不可忽视的一个环节。一个家庭需要增加新的家庭成员，都应该有相应的心理准备。需要注意一下几点，如果患者有精神心理问题，最好在病情稳定2年后，再考虑怀孕。因为内分泌变化可引起病情复发。其次，对于既往有精神心理问题的病人，最好到心理科看医生评估后再决定，如有闭经问题，不建议使用溴隐亭治疗，会导致病情复发。如果男性自行戒烟戒酒困难，女性失眠、焦虑，大孩对父母再生育不能接受，均可到心理科进行咨询。综上所述，目前“二孩政策”的实行将会给医务工作者带来了巨大的挑战。针对高龄、瘢痕子宫孕妇再次妊娠过程中的高危因素，医疗工作者应加大宣传力度，正确评估再次妊娠风险，做好相应防范措施，跨科室团队合作，提高产科危急重症的救治能力，降低孕产妇及围产儿各种并发症的发生率及死亡率，降低新生儿缺陷的发生，提高新生儿出生质量。

郭跃文主任医师南方医科大学顺德医院产科

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精选精选孕前及孕期保健指南转发中华妇产科杂志2011.2

孕前保健（孕前3个月）孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。一、健康教育及指导遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则，对计划妊娠的夫妇进行孕前健康教育及指导，主要内容包括：（1）有准备、有计划的妊娠，避免高龄妊娠。（2）合理营养，控制体质量（体重）增加。（3）补充叶酸0.4～0.8mg/d[12]，或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素[13]。既往发生过神经管缺陷（NTD）的孕妇，则需每天补充叶酸4mg[3]。（4）有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。（5）合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。（6）避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物[3]。（7）改变不良的生活习惯（如吸烟[14]、酗酒[15]、吸毒[16]等）及生活方式[17]；避免高强度的工作、高噪音环境[1,3]和家庭暴力[18-19]。（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生[20-21]。（9）合理选择运动方式[3-4,22]。二、常规保健1、评估孕前高危因素：（1）询问准备妊娠夫妇的健康状况。（2）评估既往慢性疾病史，家庭和遗传病史，不宜妊娠者及时告之。（3）详细了解不良孕产史。（4）生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动（劳动）情况、家庭暴力、人际关系等。2、身体检查：（1）包括测量血压、体质量，计算体质指数（BMI），BMI=体质量（kg）/身高（m）2。（2）常规妇科检查。三、辅助检查1、必查项目：包括以下项目[7-8]：（1）血常规；（2）尿常规；（3）血型（ABO和Rh）；（4）肝功能；（5）肾功能；（6）空腹血糖；（7）HBsAg；（8）梅素螺旋体；（9）HIV筛查；（10）宫颈细胞学检查（1年内未查者）。2、备查项目：包括以下项目：（1）弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒（TORCH）筛查[1,3-4,7-8]。（2）宫颈阴道分泌物检查（阴道分泌物常规、淋球菌、沙眼衣原体）[1-3,7-8]。（3）甲状腺功能检测[2]。（4）地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）[1-4,7,23-24]。（5）75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT；针对高危妇女）[2,25]。（6）血脂检查[1]。（7）妇科超声检查。（8）心电图检查。（9）胸部X线检查[1]。孕期保健孕期保健的主要特点是要求在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排要根据产前检查的目的来决定[1-5]。一、产前检查的次数及孕周合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量，也能节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇，WHO（2006年）建议至少需要4次产前检查，孕周分别为妊娠＜16周，24-28周、30-32周和36-38周[6]。根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6-13周+6，14-19周+6，20-24周，24-28周，30-32周，33-36周，37-41周。有高危因素者，酌情增加次数。二、产前检查的内容（一）首次产前检查（妊娠6-13周+6）1、健康教育及指导：（1）流产的认识和预防[1]。（2）营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作）[3-4,26]。（3）继续补充叶酸0.4-0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素[1,3-4,12-13]。（4）避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物[3]。（5）慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。（6）必要时，孕期可接种破伤风或流感疫苗[1-3，27-30]。（7）改变不良的生活习惯（如吸烟（14）、酗酒[15]、吸毒[16]等）及生活方式[17]；避免高强度的工作[1，3]，高噪音环境和家庭暴力[18-19]。（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期产后心理问题的发生[4]。2、常规保健：⑴建立孕期保健手册。⑵仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期[1-4]。⑶评估孕期高危因素。孕产史，特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史，生殖道手术史，有无胎儿的畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，本人及配偶家族史和遗传病史[1-2]。注意有无妊娠合并症，如：慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊[2]。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸因素。⑷身体检查。包括测量血压、体质量，计算BMI；常规妇科检查（孕前3个月未做者）[1、4]；胎心率测定（采用多普勒听诊，妊娠12周左右）。 3、必查项目：⑴血常规；⑵尿常规；⑶血型（ABO和Rh）；⑷肝功能；⑸肾功能；⑹空腹血糖；⑺HbsAg[32-35]；⑻梅毒螺旋体[33-35]；⑼HIV筛查[1-5、34-35]。（注：孕前6个月已查的项目，可以不重复检查） 4、备查项目：⑴丙型肝炎病毒（HCV）筛查[1，3-4，32]。⑵抗D滴度检查（Rh阴性者）[1-3]。⑶75gOGTT（高危孕妇或有症状者）[1，5]。⑷地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）[1-4，23-24]。⑸甲状腺功能检测[2]。⑹血清铁蛋白（血红蛋白

郭跃文主任医师南方医科大学顺德医院产科

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孕中期常见超声软指标相关指南解读

超声软指标（ultrasoundsoftmarkersUSM)是指孕妇们在超声产检时一些细微的发现，绝大多数并不代表胎儿异常，但是软指标的出现可能提示胎儿非整倍体的风险提高，应当引起我们的关注。常见的中孕期超声软指标有：①　侧脑室增宽②　后颅窝增宽③　脉络丛囊肿④　鼻骨缺失或发育不良⑤　颈部皱褶增厚⑥　心室内强回声灶⑦　泌尿系扩张⑧　肠管回声增强⑨　单脐动脉⑩　长骨短根据2021年美国母胎医学会(SocietyforMaternal-FetalMedicine，SMFM)颁布的关于胎儿软指标的临床处理指南，以及解放军总医院第一医学中心超声诊断科课题组发布的国内专家共识《五个常见产前超声软指标临床处理路径》等其它相关文献。建议对于中孕期发现的以下“超声软指标”，作如下解读和处理。一.轻度侧脑室增宽 ➢诊断标准：轻度侧脑室增宽指在胎儿的侧脑室水平横切面上测量侧脑室最宽处内径≥10mm，但＜15mm。相关因素：特发性、染色体异常、遗传综合征、宫内感染（巨细胞病毒感染、弓形虫感染）、颅内出血、中脑导水管梗阻。随着侧脑室增宽程度的增加，胎儿异常的风险升高.➢处理： 1 孤立性轻度侧脑室增宽，若侧脑室宽度＜13mm，需要产前咨询，进行介入性产前诊断（染色体核型分析及染色体微阵列分析，必要时进行宫内感染检测）。若侧脑室宽度≥13mm，需行MRI检查。 2合并异常或可疑异常的轻度侧脑室增宽，需要进行产前咨询及MRI检查。 3介入性产前诊断结果正常的患儿，后续需随访，必要时行MRI检查。结果异常的患儿，需要进行遗传咨询、知情选择。二.后颅窝池增宽➢诊断标准：后颅窝池测量值≥10mm。➢处理：1.孤立性后颅窝池增宽与非整倍体异常无关。无需行产前诊断。2.每隔1-2周B超测量其深度,观察积液量的变化，若颅后窝积液≤10mm,小脑大小形态正常,可能为正常变异。3.对积液>10mm在妊娠29-32周不消退,需密切观察其变化,注意测量小脑半球的大评估小脑发育情况，应行胎儿心脏彩超检查及其他部位的发育情况,如何并其它异常时，可行染色体核型分析。4.积液大于15mm胎儿畸形的可能性大,超声检查可能有误差,应行核磁共振检查,确定小脑蚓部、小脑半球、四脑室是否正常。三．脉络丛囊肿解读：见于1-3%正常胎儿，脉络丛囊肿与18-三体综合征相关，孤立性脉络丛囊肿预后良好。早期研究表明，孤立性的脉络丛囊肿存在1/400到1/200的18-三体风险。处理：孤立性的脉络丛囊肿，可建议行无创产前检测（non-invasiveprenataltesting，NIPT）；若合并其他异常，需要遗传咨询，进行介入性产前诊断（染色体核型分析及染色体微阵列分析）。四．鼻骨缺失或发育不良解读：妊娠中期胎儿鼻骨发育不良的定义是胎儿双顶径(BPD)/鼻骨(NB)比值≥10、鼻骨长度≤2．5mm、鼻骨短于同孕周的第2.5百分位数或0．75中位数。正常妊娠中胎儿鼻骨缺失或发育不良的发生率是0．1%～1．2%，其与21-三体密切相关，有研究得出鼻骨缺损预测21三体风险的似然比为83,在所有指标中敏感性最高。➢处理：孤立性的鼻骨发育不良，应当行无创或有创产前检测，排除21-三体的可能性，若结果为阴性，无需进一步评估。Normalrangesfornasalbonelengths(inmillimeters)(n=3537)五．颈部褶皱（NF）增厚➢解读：NF增厚诊断标准：妊娠14-21周，中线上枕骨外缘至皮肤外缘的距离≥6mm.颈部皱褶是最早发现的21-三体超声软指标之一，也是迄今为止最具特异性的软指标之一，当NF(NT)增厚时，胎儿罹患染色体疾病（21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征、Turner综合征、三倍体、微缺失/微重复综合征、Noonan综合征等单基因病）、结构畸形（先天性心脏病、骨骼发育不良、膈疝等结构发育异常等）的风险增加。颈部褶皱越厚，胎儿异常的风险越高.但是孤立性胎儿颈部皱褶增厚出现胎儿非整倍体的风险不高。➢处理：结合孕妇情况行无创产前检测或羊水穿刺，及进一步系统超声检查及胎儿心脏超声检查。六.胎儿心室内强回声灶➢解读：心室内强回声灶是指心室内出现点状、灶状强回声，回声强度等于或强于周边骨骼回声，直径多为l~6mm，后方不伴声影，可能由心室内乳头肌钙质沉积或心室内腱索的局部增粗所致，不属于心脏病理现象，孤立性心室内强回声灶无病理意义，大多会在晚孕期自然消退。有研究显示，右心室内多个EIF可能有显著意义。➢处理：1.孤立性心室内强回声灶，只需常规产检。2.如果合并其他结构或软指标异常，需要介入性产前诊断（染色体核型分析及染色体微阵列分析）。七．泌尿系扩张➢解读：胎儿泌尿道扩张主要为肾盂扩张，发生率约1%～2%，是最常见的暂时性发现。胎儿泌尿道扩张也可能提示胎儿肾脏或泌尿道异常，或是21-三体的一个标志，但是风险较低（似然比LR:1.08）。➢处理：1，孤立性肾盂分离4～7mm，建议晚孕期超声复查。2，孤立性肾盂分离≥7mm，建议个体化的超声随访评估并且规划产后随访。八．肠管回声增强肠管回声增强指在孕期出现胎儿肠管回声与周围的骨骼回声相近或强于骨骼回声，可以出现在位于下腹部中央的小肠肠管，也可以出现在沿腹腔周边呈带状走行的结肠肠管，以前者多见。肠管回声增强的发生原因尚不清楚，可见于正常胎儿，亦可见于非整倍体染色体异常、囊性纤维病、胎儿宫内感染、肠道梗阻、羊膜腔出血、生长受限胎儿等。➢处理：1.孤立性的肠管回声增强，可行TORCH等检测及NIPT检查，若结果正常，后续随访。2.合并其他结构或软指标异常的肠管回声增强，需要进行介入性产前诊断（染色体核型分析、染色体微阵列分析、宫内感染排查，必要时除外遗传综合征）。结果正常者后续随访。九．单脐动脉➢解读：脐带内仅见一条脐静脉与一条脐动脉。据报道所有单胎中胎儿单脐动脉的发生率为0．25%～1%，在双胎妊娠中高达4．6%。对于孤立性胎儿单脐动脉，非整倍体风险并未增加。单脐动脉最常合并的异常是胎儿心血管及泌尿系统异常，因此当超声发现单脐动脉时应细致评估胎儿有无其他结构异常尤其是胎儿心脏系统及泌尿系统。有一些研究显示孤立性单脐动脉与死胎及胎儿生长受限相关，但是另一些研究则认为，存在孤立性单脐动脉的胎儿生长受限的发生率并未增加，尽管研究结论存在矛盾，美国母胎医学会还是主张对于合并单脐动脉的孕妇在妊娠晚期加强监护及评估，防范胎儿生长受限及死胎。➢处理：1行详细的结构超声检查，尤其心脏系统及泌尿系统。2监测胎儿生长发育。十．胎儿肱骨、股骨偏短➢诊断标准：＜相应孕周的第3百分位数，与胎儿21-三体相关（肱骨偏短特异性更高）（LR:1.2-2.2）,与IUGR、骨骼系统发育不良有关。➢处理：对于既往未进行非整倍体筛查但发现孤立性肱骨、股骨或两者偏短的妇，建议评估21-三体的可能性。2.重点排除胎儿骨骼系统发育不良。3.针对胎儿生长发育于晚孕期复查超声。以上可见，筛查结果阴性后发现孤立性超声软指标时，胎儿非整倍体的风险仍很低，患者无需过分担忧。作为超声科医师，我们需要仔细检查胎儿所有结构，必要时建议患者进行染色体检查，同时动态观察软指标变化情况，与患者沟通时应当进行心理疏导，避免引起患者过分焦虑。

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语音文章语音文章有一胎发生死胎或极早产，下次妊娠后注意事项

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郭跃文主任医师南方医科大学顺德医院产科

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图文文章图文文章剖腹产横切口好还是竖切口好？

十月怀胎，一朝分娩。很多准妈妈为了剖腹产切口的选择而纠结万分。到底是横切口好还是竖切口好呢？横切口和竖切口其实是各有利弊的。希望朋友们因为懂得，所以选择。横切口优点：1、美观，可被内裤遮挡。2、疼痛感轻，能更早下床活动。因为位置低的缘故。3、符合皮肤纹理走行，更容易愈合。横切口缺点：1、损伤大。因为皮肤和皮下组织、前鞘虽然是横切的，但要把前鞘整个与腹直肌游离，损伤大，出血多。2、易损伤腹壁下浅静脉和皮神经。有的人术后半年会有腹部皮肤麻木感。3、更容易形成盆腔内粘连。因为腹膜的切口与子宫的切口都是横行的，且相距很近。4、如果手术医生缝合时恢复组织关系不好术后容易疼痛很久。5、第二次剖腹产时损伤更大，出血更多，增加副损伤和出血机会。竖切口优点：1、符合腹部解剖关系，从皮肤到腹膜都是竖切，简单、快速、损伤小、出血少。2、术后恢复好，不容易出现腹部麻木和腹部疼痛。3、不容易形成盆腔粘连。4、第二次手术更容易，出血少，副损伤机会少。竖切口缺点：1、穿不了比基尼和低腰裤了。2、术后刀口疼痛感略强，但第二天就好了。那么，想听听李医生的建议吗？个人选择竖切口，因为我是实用主义者，更注重损伤小。每次术前都为患者讲解横切口和竖切口利弊以便患者选择。个人认为如果一个产科医生在不告知患者两种切口的利弊的情况下擅自为患者做横切口是不道德的。个人认为如果满肚子都是妊娠纹的话，无论哪种切口都是不美的。个人认为如果想生多个孩子的话还是选择竖切口更佳。爱你们，爱美又爱健康的美女们！推荐阅读：胎儿送给母亲的神秘礼物http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jidayiyuanchanke_1247601436.htm会阴侧切可怕吗？http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jidayiyuanchanke_1188254645.htm 剖腹产选时辰有用吗？http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jidayiyuanchanke_1247627479.htm 吉林大学第一医院产科可以无痛分娩 http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jidayiyuanchanke_1285185757.htm哪些孕妇适合做剖宫产http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/jidayiyuanchanke_1671969154.htm

李娜主任医师吉林大学第一医院产科

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郭跃文主任医师南方医科大学顺德医院产科

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郭跃文主任医师南方医科大学顺德医院产科

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