颍上县人民医院科普号

一次性包皮环切缝合器与"商环”包皮环切术及传统包皮环切术的疗效比较【摘要】目的：探讨应用一次性包皮环切缝合器与"商环”包皮环切术及传统包皮环切术式的临床疗效比较。方法：对包茎和包皮过长患者，分别采用一次性包皮环切缝合器环切术、"商环”包皮环切术及传统包皮环切术，并对其术前、术中、术后三方面进行比较。结果：一次性包皮环切缝合器环切术除价格相对较高外，其他方面都优于"商环”包皮环切术及传统包皮环切术。结论：一次性包皮环切缝合器环切术简单、微创、安全、美观、自动缝合，值得推广。2014年5月至2015年5月期间，我科对包茎、包皮过长患者分别采用一次性包皮环切缝合器环切术（缝合器组），"商环”包皮环切术（商环组），传统包皮环切术（传统组），并对三种术式进行术前、术中、术后比较发现，一次性包皮环切缝合器环切术（缝合器组）操作简单、微创、安全、美观、自动缝合，现报到如下。1、资料与方法1.1 一般资料：本组病例129例，其中包茎48例，包皮过长81例。年龄9—46岁，平均年龄21岁。按“信封法”随机分为两组：缝合器组43例，其中包茎12例，包皮过长31例；商环组43例，其中包茎11例，包皮过长32例；传统组43例，其中包茎15例，包皮过长28例。1.2 手术方法1.2.1 手术前准备：术前进行常规检查，以排除部分手术禁忌症（如内分泌、血液系统疾病）。术前常规备皮。对于缝合器组，用专门测量工具，选择相应大小的一次性包皮环切缝合器，由钟形龟头座、钉仓环、缝合环、环形切割刀、调节旋钮、保险扣、击发手把等组成。根据阴茎大小，共有5种型号。1.2.2 手术方法：患者仰卧位，用1%碘伏消毒手术野，铺巾，用0.75%利多卡因做阴茎根部神经阻滞麻醉，麻醉生效后即可手术。包茎或包皮外口狭窄患者于包皮背侧切开，扩大包皮外口，若包皮与阴茎龟头粘连者，先行粘连分离，清洗包皮垢，暴露龟头冠状沟并消毒（1）缝合器组①用止血钳在内外板移行处夹住包皮腹侧（系带处），再分别用四把止血钳钳夹其他部位以便提起包皮。注意内板适当拉紧，保持系带处偏松，以确保系带不会切除过多。②选择合适的缝合器型号，旋出调节旋钮，取出钟形龟头座。将包皮提起，将钟形龟头座放入包皮内，钟座罩在龟头上。抵住腹侧皮肤防止提起，在系带处将龟头推入钟罩内。③将钟形龟头座纵轴于阴茎纵轴倾斜成一定角度，以保持钟沿与冠状沟方向一致，确保预切割部位定位准确。④用扎带将包皮固定在拉杆上，包皮太厚或过多，必须在扎带以外切除多余包皮。⑤将拉杆插入环切缝合器中心孔，旋上并收紧调节旋钮至拉杆尾端面，与调节旋钮后相平或稍微突出。⑥去除保险扣，双手用力按下手把，击发环切缝合器，包皮被切割并同时缝合。⑦30s后松开手把，旋出调节旋钮，轻柔取出器械和切下的包皮，少许未完全切断者，可用剪刀修剪，罕见点状活动性出血，予以缝扎，外用干纱条及弹力绷带适当加压包扎，暴露龟头。（2）商环组采用合适型号商环行包皮环切术，①上内环并牵拉包皮上翻，使内环完全套入，暴露冠状沟，对于包茎或难以翻转包皮的受术者，需行背侧包皮切开，切开后需用血管钳钳夹切口近端，以防翻转时撕裂内板。②上外环，适度调整保留包皮内外板匀称，完整保留系带，扣紧外环固定扣。③切除包皮。用组织剪沿内外环联合处剪除多余包皮。④于包皮边缘2、5、8、11点处分别做减张切口，防止环状痂缩窄。⑤碘伏搽拭伤口，以无菌纱布包扎，4小时后去除。⑶传统组采用常规手术方法操作，可吸收线缝合切缘。1.2.3术后处理：成人给予口服乙烯雌酚防阴茎勃起，以免继发性出血。（1）缝合器组：口服抗生素三天或不用抗生素，一周后可淋浴，浴后用0.5%碘伏行切口消毒。此后每天用碘伏行术口消毒两次以上，一月内不要过激行动。缝合钉在术后一周开始脱落，绝大部分一月内脱完。罕见未脱落者可由医师剪断拆除。（2）商环组：口服抗生素3-5天，术后7~10天去环。此期间注意保持阴茎清洁，每天清洗，最好小便后用碘伏棉球擦洗。尽量减少勃起次数：服用药物控制、睡前少饮水。⑶传统组：术后口服抗生素3-5天，术后2天换药，一周后每天用0.5%碘伏消毒一次，可吸收线术后20天开始脱落，约1.5月渐脱完。2、结果 本组病例中传统组1例感染，经换药后延期愈合2例；商环组22例切口感染，其中有6例切口环状裂开，经清创缝合后愈合，16例换药后延期愈合；缝合器组1例缝合钉一月未完全脱落，给予拆除，其余1期愈合 。对三种术式的术前、术中、术后相关因素进行比较，结果见表。3、讨论包茎、包皮过长是男性外生殖器常见畸形。包茎、包皮过长时，内板皮脂腺分泌物和上皮脱屑组成的包皮垢或包皮结石容易集聚，并发生细菌感染，造成包皮龟头炎，包皮垢的慢性刺激，包皮龟头炎的反复发作，常是引起阴茎癌的重要因素，早期施行包皮环切术，对预防阴茎癌有一定的意义。因此发展和推广包皮环切术已经成为一个重要的和公认的全球健康干预策略。同时可使龟头局部的敏感性下降，对早泄症状缓解是简单有效的治疗方法，目前越来越多患者就诊要求行包皮环切术，患者对手术要求也随之提高了，不仅要求减少手术并发症，而且要求术后阴茎外形美观。包皮环切术是一种古老的手术，但手术方式在不断改进，目前以上三种方式较常见，分析如下：（1）传统组适应症广，缝合器不适用于包皮有急性炎症者，因其包皮内外板受急性炎症刺激，包皮组织水肿，术后缝合钉脱落，从而导致术后出血。商环同样不适用包皮有急性炎症者，术后切口渗出多，增高切口裂开率。（2）传统组价格相对便宜，商环组价格居中，缝合器相对较贵，因经济水平提高，患者能够接受。（3）缝合器组因切除及缝合一次成功，手术时间优势明显，痛苦小，且术后无需忍受拆环及拆线痛苦，患者乐于接受；手术时间商环组也短，但术后拆环时非常痛苦，虽尝试外用局麻药膏，但效果有限，且影响了手术便捷性；手术时间传统组较长，且患者痛苦。（4）传统组术中出血明显，需电凝止血；缝合器基本无出血，术后有缝合钉保护切口，无一例出现切口裂开；商环组术中出血亦少，但拆环后阴茎勃起导致切口裂开及出血率很高。（5）传统组术后患者疼痛，肿胀明显，特别是系带处及儿童；缝合器组疼痛主要在术后12小时内且疼痛轻微；商环组疼痛在术后12小时及拆环过程中非常明显。包皮环切三种术式术前和术中情况对照适应症费用手术时间术中出血缝合器组大部分包茎、包皮过长相对较高3-5min基本无传统组全部包茎、包皮过长低30-40min较多商环组大部分包茎、包皮过长居中3-8min少包皮环切三种术式术后情况对照血肿疼痛肿胀护理脱线、脱钉时间外观传统组易出现持续3天左右明显需多次返院换药术后20d-45d一般缝合器组少见术后12h内部分内板轻度肿胀在家换药护理30d内脱落完毕美观商环组少见术后12h及拆环前后明显拆环前方便，拆环后非常麻烦7天人工拆环一般

（安徽省颍上县人民医院骨科 13855853769 236200 11296522@qq.com)发表于《中国骨与关节损伤杂志》2011年5月第26期 P103【摘要】 目的 探讨外侧切开撬拔复位钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折的临床疗效。 方法 我院骨科于2003年开始采用改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法治疗跟骨粉碎性骨折，至今有162例患者接受该手术方式治疗。 结果 160例跟骨患者功能恢复良好，取得满意效果；2例患者自行早期负重，引起复位后跟骨高度丢失，导致钢板变形，钢板断裂。 结论 改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法有适应症广、可早期行功能锻炼、并发症少等优点治疗跟骨粉碎性骨折效果可取得良好效果。【关键词】 外侧切口 撬拔复位 内固定 跟骨粉碎性骨折跟骨骨折占全身骨折的2%，为足跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。其中粉碎性骨折使跟骨高度丢失严重，足弓塌陷，距下关节面破坏，治疗较困难，致残率较高。跟骨粉碎性骨折多是由高出坠落伤，跟骨受到强烈撞击所致。我院骨科于2003年9月至2010年3月采用改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法治疗跟骨粉碎性骨折162例，效果良好，报告如下。1 临床资料与方法1.1病例资料 男107例，女55例，年龄19～65岁，平均36岁，右侧92例，左侧62例，左右两侧8例。其中高处坠落伤102例，跳跃伤25例，车祸伤35例。X线示Bohler角为-5 o～l0 o。，平均3.9o。，跟骨宽度较健侧增宽约0.9-2.8cm，平均1.5cm。依据Sanders分型，其中Ⅰ型患者35例，Ⅱ型患者33例，Ⅲ型患者94例，8例合并腰椎骨折。手术时机的选择根据局部肿胀情况而定，肿胀较轻者大多在伤后1周左右手术，而肿胀较重者则应待2周左右肿胀消退后手术。1.2手术方法 硬膜外（或腰麻）麻醉及止血带下进行，取跟骨外侧“L”形切口，上起自跟腱及外踝中点垂直向下至跟骨后下部弧形沿跟部外侧黑白交界线向前至跟骰关节处，直接切至跟骨表面，注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱，贴骨面锐性剥离骨膜，直至显露整个跟骨外侧面及塌陷的上关节面剥离时禁用电刀，皮瓣应避免钳夹，牵拉及挤压，防止坏死。揭开跟骨外侧隆起的骨片，撬起塌陷的关节面，恢复正常的Bohler角和GESAN角及相互咬合的跟距关节。一般情况下无需植骨，严重粉碎性压缩性骨折取自体髂骨、异体骨或人工骨填充植骨。本组病例手术最短30分钟，最长60分钟，术后置负压引流，适当加压包扎，抬高患肢，活血抗凝药物应用。术后3d开始无痛性主被动功能锻炼，2—3周拆线。2-3月后视X线片扶双拐逐渐负重活动。1.3 结果 病例随访中有2例患者术后不能完全执行医生的医嘱，自行早期负重活动，造成复位后跟骨高度丢失，导致钢板变形、断裂；另有2例出现皮瓣拐角处坏死，钢板外露，经换药一段时间肉芽生长平整，皮肤爬行覆盖而痊愈；其余患者恢复效果满意。2 讨论跟骨为海绵状松质骨，骨折可导致其长度缩短、高度降低、距下关节面不平整、关节面塌陷及Bohler角变小、消失乃至反角等改变，这些会直接影响到踝关节功能[1]。良好的复位是治疗粉碎性跟骨骨折的一个重要原则，跟骨骨折治疗的目的是要尽可能恢复跟骨的正常解剖形态，以期达到良好复位，力求关节面平整[2]。采用改良外侧切口撬拔复位钢板内固定方法治疗跟骨粉碎性骨折，一般情况下无需植骨，严重粉碎性压缩性骨折取自体髂骨、异体骨或人工骨填充植骨。跟骨粉碎性骨折时伴有内外侧壁多同时碎裂，跟骨明显变宽，高度明显变小，跟骨结节因跟腱和跖筋膜的牵拉而向前上移位，使跟骨轴线变短,造成跟骰关节不稳[3]。严重的粉碎性骨折复位后易再次塌陷，手术复位后要避免过早负重活动，具体时间应视X线片表现而定。通过多例患者术后恢复情况，总结该术式有以下优点：①有利于早期功能煅练；②避免因长期使用石膏外固定致骨质疏松及关节僵硬的发生；③适用症广，术后并发症少；④有效的减少创伤性关节炎、关节功能障碍及废用性骨质疏松的发生。在手术过程中及实施手术后应注意一些问题：①术前应仔细研究侧位及轴位x光片，清楚骨折类型后，再选择进针位置、方向和深度[4]；②手术全程在止血带下操作；③注意患处皮肤张力，注意无菌操作，避免感染；④术中应避免皮肤筋膜再损伤，皮肤切口不做皮下游离，以免影响皮缘血供；皮肤切口缝合要深，间距要密，边距要宽[5]；⑤紧贴跟骨外侧骨面用手术刀锐性剥离骨膜[6]，禁用电刀烧灼；⑥术后置负压引流，适当加压包扎，防止血肿形成感染[7,8]，辅以活血抗凝药物应用。参考文献 [1] 谭红略，王生介，赵金坤，等. 切开撬拨复位结合磷酸钙陶瓷植骨治疗SandersⅡ型跟骨骨折. 中国骨与关节损伤杂志，2008年10月第23卷第10期，828-830. [2] 李俊岐，姜世平，张连英. 撬拨复位加跟骨解剖板内固定术治疗跟骨粉 碎性骨折24例. 实用医学杂志，2006年第22卷第lO期，1124.[3] 王翔宇. 切复内固定治疗跟骨粉碎性骨折. 医药论坛杂志，2007年7月第28卷第l3期，82. [4] 李秉根. Central Plains, Medical Journal． Vol 28， No．6 June 2001，46-47. [5] 徐兴明. 撬拨复位加跟骨解剖板内固定术治疗跟骨粉碎性骨折44例. CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 中医外疗，2008 NO，33，37-38. [6] 彭阿钦 译.原著 Joseph Schatzker Marvin Tile.骨折手术治疗原理.第3版.人民卫生出版社.2005.478. [7] 陈郑增，钭大雄，孙方贵，等. 小切口短重建钢板治疗跟骨骨折. 中国骨与关节损伤杂志，2008年1月第23卷第1期，62-63. [8] 卢华定，蔡道章，金文涛，王昆. AO跟骨钢板在跟骨关节内骨折中的应用. 中国骨与关节损伤杂志，2008年1月第23卷第1期，64-65.

一般情况：患者，男，86岁，于2023年5月2日因“尿频尿急尿痛伴肉眼血尿20余天。”入院。患者诉20余天前无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛，伴肉眼血尿，为终末肉眼血尿，可见少量血凝块，在外院治疗后缓解，未进一步检查，20天来患者上诉症状反复发作，为求进一步诊治，就诊我院，门诊泌尿系彩超检查见右输尿管开口占位，右肾积水。门诊拟“膀胱占位、右肾积水”收住。入院体格检查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:145/80mmHg，W：58Kg。一般情况尚可，神志清晰，精神可，全身皮肤无出血点，粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，φ3.0mm，对光反射灵敏，口唇红润无紫绀，口角不歪，伸舌居中，颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉无充盈，肝－颈静脉反流征(-)，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛(-)，无肾区叩击痛，输尿管行径压痛（-），膀胱区无压痛，肠鸣音正常。肛门及直肠未见异常。外生殖器发育良好。脊柱及四肢无畸形，各关节活动自如，四肢肌力正常，肌张力正常，神经系统未见明显异常，双下肢未见水肿，双侧巴氏征(-)。辅助检查：2023-04-29双肾输尿管彩色多普勒超声双肾大小、形态正常，轮廓清晰，左肾皮质回声呈均质低回声，皮髓质分界清晰，右肾皮质回声增强，右肾集合系统分离约33mm。CDFI：右肾内血供显示欠佳，左肾内血供显示尚可。右侧输尿管扩张，内径约11mm。左侧输尿管显示段未见明显扩张。膀胱充盈不佳，右侧输尿管末端开口处显示范围约2712mm低回声，CDFI：其内未见明显血流信号。右肾皮质回声增强右侧输尿管末端低回声（考虑膀胱占位可能）伴右肾中度积水建议进一步检查。2023-05-03CTU：平扫见右肾及右侧输尿管扩张积液，右侧输尿管下段-膀胱见团片状高密度影，增强见中度强化；CTU示左肾盂显影良好，左侧输尿管节段性显影，右肾及右侧输尿管未见显影，膀胱充盈尚可、内见充盈缺损；前列腺体积增大。1、膀胱占位，并右肾积水，请结合临床；2、前列腺增大。胸部CT平扫：肺窗显示两肺纹理增多，走行欠规整，两肺可见斑片状及条索状密度增高影，边界不清，右肺上叶及两肺下叶见结节状密度增高影，较大者长径约5mm，右肺下叶见钙化灶，纵隔未见明显移位，气管及各叶支气管通畅；两侧胸膜增厚。1、两肺炎症，请结合临床；2、右肺上叶及两肺下叶微、小结节，随诊；3、右肺下叶钙化灶；4、两侧胸膜增厚；入院诊断：膀胱占位，右肾积水鉴别诊断：肾、输尿管肿瘤肾、输尿管肿瘤的血尿特点也为全程无痛性肉眼血尿，与膀胱癌类似，可单独发生或与膀胱癌同时发生。上泌尿道肿瘤引起的血尿可出现条形或蚯蚓状血块，明确诊断需要依据B超、CT、泌尿系统造影等检查结果。泌尿系结核泌尿系统结核除了血尿外，主要症状为慢性膀胱刺激症状，伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状，通过尿液找抗酸杆菌、静脉泌尿系统造影(IVP)、膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。前列腺增生前列腺增生主要症状为进行性排尿困难及尿频，有时出现肉眼血尿。在老年人中，膀胱癌可以和前列腺增生同时存在，需要行尿脱落细胞学、B超、CT、膀胱镜等检查以鉴别。泌尿系结石尿石症血尿多为镜下血尿，上泌尿道结石可出现肾、输尿管绞痛，膀胱结石可出现排尿中断现象，通过泌尿道平片(KUB平片)、B超、膀胱镜等检查鉴别。由于膀胱结石对局部黏膜的刺激，可导致肿瘤发生。因此，长期膀胱结石出现血尿时，应想到膀胱癌的可能，必要时行膀胱镜检查及活检。腺性膀胱炎腺性膀胱炎有明显的膀胱刺激症状，需要膀胱镜检及活检，单纯膀胱镜检有时会误诊。前列腺癌血尿为肿瘤浸润膀胱时的表现，经直肠指诊、B超检查、CT检查、活体组织检查等明确。诊断依据：1.因“尿频尿急尿痛伴肉眼血尿20余天。”入院。2.体格检查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:145/80mmHg，W：58Kg。一般情况尚可，神志清晰，精神可，全身皮肤无出血点，粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛(-)，无肾区叩击痛，输尿管行径压痛（-），膀胱区无压痛，肠鸣音正常。肛门及直肠未见异常。外生殖器发育良好。脊柱及四肢无畸形，各关节活动自如，四肢肌力正常，肌张力正常，神经系统未见明显异常，双下肢未见水肿，双侧巴氏征(-)。3.辅助检查：CTU示1、膀胱占位，并右肾积水，2、前列腺增大。诊治过程：患者入院后完善相关检查，排除相关手术禁忌症后于2023-05-05日全麻下行经尿道膀胱镜检查+膀胱肿瘤诊断性电切术，术中见膀胱三角区及右输尿管口外侧多发菜花状新生物，右侧输尿管口未探及。术中顺利，术后病理提示膀胱浸润性高级别乳头状尿路上皮癌，进一步于2023-05-18日全麻下行腹腔镜下根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫+双侧输尿管皮肤造口术，术中右侧输尿管切缘送快速病理示右输尿管切缘阴性，术中顺利，术后给予心电监护、中心吸氧、补液、对症营养支持治疗，抗生素使用合理。术后病理提示：（膀胱）浸润性高级别尿路乳头状尿路上皮癌，侵及深肌层，未见明确脉管及神经侵犯；肿块大小3.52.51.5cm。双侧输尿管切缘（-），双侧输尿管切缘（-），下端尿道切缘（-），盆腔淋巴结（0/6）。前列腺结节性增生，双侧精囊腺未见累及。病理诊断膀胱尿路上皮癌T2bN0M0。患者恢复良好，2023-5-27切口拆线，双侧输尿管皮肤造口通畅，尿色清；2023-5-28出院，嘱术后3月复查泌尿系CT及胸部CT，定期更换输尿管支架管。诊治难点及预后：膀胱尿路上皮癌占膀胱癌的90%以上，是最常见的膀胱癌。根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的有效治疗手段。根据术中情况及术后病理分期，决定下步治疗及随访方案。根治性膀胱切除术属于高风险手术，围手术期并发症可28%-64%，围手术期死亡率2.5%-2.7%，主要死亡原因有心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝衰竭及出血[1-2]。大宗病例报道显示，接受根治性膀胱切除术后患者的5年总体生存率和无复发生存率分别为66%和68%，10年总体生存率和无复发生存率分别为43%和60%。肿瘤的浸润深度及淋巴结转移情况是重要的预后指标。器官局限性肿瘤的患者5年和10年的总体生存率达68%-74%49%-54%，肿瘤特异生存率达79%和73%。非器官局限性肿瘤的患者5年和10年的总体生存率达30%-37%和22%-23%，肿瘤特异生存率达37%和33%。淋巴结阴性患者5年和10年的总体生存率达57%-69%和41%-49%，肿瘤特异生存率达67%和62%。淋巴结阳性患者5年和10年的总体生存率达25%-35%和21%-34%，肿瘤特异生存率达31%和28%[3]。根治性膀胱切除术的基本手术指征是无远处转移、局部可切除的肌层浸润性膀胱癌（T2-T4a，N0-x，M0），极高危组和部分高危组的非肌层浸润性膀胱癌。膀胱镜检查见患者膀胱癌侵犯右侧输尿管口，导致右侧上尿路积水，提示预后差，但由于膀胱癌合并上尿路多中心病灶的概率偏低（1.8%），且CTU未见明显上尿路病灶，考虑患者高龄，预期寿命短，术中右侧输尿管下段切除做快速冰冻病理，切缘阴性，遂行根治性膀胱切除+双侧输尿管皮肤造口术，淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为预后判断提供依据。尿流改道有多种方式，与手术后的多种并发症密切相关，尿流改道的方式要根据患者的具体情况，如年龄、伴随疾病、心肺功能、术前肾功能、预期寿命、盆腔手术及放疗史等，并结合患者的认知功能及社会支持情况、个人意愿及术者经验慎重选择。患者高龄86岁，体型瘦弱，预期寿命短，不易采用复杂尿流改道方式。输尿管皮肤造口术并发症要低于回结肠通道术，可以降低患者的围术期死亡风险，但是要注意术后造口狭窄及逆行泌尿系感染的风险[4]。总结以下心得体会：1.注意术中出血在处理两侧膀胱侧后韧带时一定要分次切断，并贯穿结扎，以防滑脱而出血。在游离前列腺两侧韧带及耻骨前列腺韧带时易致静脉丛出血，应做到边结扎、边切断。如遇出血、结扎止血困难时可用电凝止血。若仍不能控制出血时，可选用纱布填塞止血，并加速输血，以防出血性休克。然后，迅速切断后尿道、切除膀胱，以利暴露，予以止血，并可经尿道放入气囊导尿管，充气后牵引以压迫止血。2.分离膀胱时切勿穿破膀胱，以免膀胱内尿液及癌细胞污染手术野，导致盆腔感染及癌细胞的种植转移。3.在游离前列腺、精囊与直肠时应在狄氏筋膜之前游离，切勿进入该筋膜之后，以免损伤直肠。如有直肠损伤，则当即彻底冲洗创口，用2-0可吸收线做横行全层及浆肌层两层缝合修补。已作肠道准备者，不需作结肠造口，但应加强术后抗生素应用，以防感染发生，并延迟进食时间。最好将橡皮管引流从会阴部引出，以利引流。4.膀胱全切后行尿流改道时，两输尿管内应放置支架管，以防输尿管造口狭窄，导致肾积水甚至无尿。5.术前充分评估，充足的术前准备，调整身体状态，处理基础疾病。6.术后严密观察病情变化，营养支持充足，鼓励患者早期下床活动，降低血栓及心血管系统并发症风险[5]。总之，我的初步体会是，根治性膀胱切除术手术复杂，创伤大，并发症多，充分术前评估与沟通，选择合理的手术方式，术中精细操作，术后合理补液营养支持及严密观察，根据患者病情变化及时调整，做出有针对性的治疗方案是治疗成功的关键。参考文献[1]吴毅，肖英明，李曾，等.根治性膀胱切除术围手术期并发症分析[J].四川医学， 2017，2（02）：109-112[2]李彦邦，董艳丽，李龙，等.腹腔镜下根治性膀胱切除术对膀胱癌患者凝血功能及血清指标的影响[J].黑龙江科学，2021,12（06）：50-51[3]徐冠华，王晓辉.腹腔镜根治性膀胱切除术治疗肌层浸润性膀胱癌的临床效果分析[J].河南外科学杂志，2021,3（05）：157-159[4]耿闻凯，张军杰，张明.腹腔镜根治性膀胱切除术对膀胱癌患者预后的影响[J].哈尔滨医药，2020,4（08）：23-24[5]赵涛，罗鹏伟，王英，卢芳，等.早期活动等级对腹腔镜根治性膀胱切除术患者的影响[J].实用医院临床杂志，2022，5（09）：147-149

一般情况：患者，女性，82岁，于2023年7月9日因“无痛性肉眼血尿1年，加重2个月。”入院。患者1年前无明显诱因下出现无痛性肉眼血尿，尿色暗红，不伴凝血块，伴尿频、尿急症状，无尿痛，无尿流中段，患者在当地卫生室治疗（具体不详），效果不佳，近2个月上述症状加重，就诊于当地医院行泌尿系彩超检查提示膀胱占位，建议积极治疗，为求进一步治疗，来我院就诊，拟“膀胱肿瘤”收住。入院体格检查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:179/91mmHg，W：51Kg。一般情况尚可，神志清晰，精神可，全身皮肤无出血点，粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，φ3.0mm，对光反射灵敏，口唇红润无紫绀，口角不歪，伸舌居中，颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉无充盈，肝－颈静脉反流征(-)，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛(-)，膀胱区压痛（-），无肾区叩击痛，肠鸣音正常。肛门及直肠未见异常。外生殖器发育良好。脊柱及四肢无畸形，各关节活动自如，四肢肌力正常，肌张力正常，神经系统未见明显异常，双下肢未见水肿，双侧巴氏征(-)。辅助检查：泌尿系CT+胸部CT1、两肺散在少许炎症，请结合临床；2、左肺下叶微结节，随诊；3、考虑膀胱及左侧输尿管占位，并左肾积水、左侧输尿管扩张，建议进检；4、左肾萎缩改变，请结合临床；5、附见：左侧锁骨骨折，两侧部分肋骨骨皮质扭曲，请结合临床。2023-07-09CTU左侧输尿管壁增厚明显，左侧输尿管膀胱开口处可见团块状软组织密度影突起，增强扫描病灶强化明显，左肾扩张积水明显，左侧输尿管内未见明显造影剂充填，左侧输尿管周围可见少许渗出性改变。1.左侧输尿管及左侧输尿管膀胱开口处占位性病变，考虑恶性，建议进检。2.左侧输尿管未见明显造影剂充填，左肾扩张积水明显。2023-07-09十二通道常规心电图检查正常心电图,窦性心律，2023-07-09心脏彩色多普勒超声左心功能测定TDI1.左房饱满，左室舒张功能减低2.二尖瓣返流（轻度）。2023-07-09血常规:RBC2.82×1012/L,HGB76g/L,MCH26.90pg,HCT23.70%,RDW-CV14.70%,PCT0.30%,MPV12.20fL,WBC5.09109/L,NEU%68.20%,2023-07-09尿常规（干化学法）:LEU+-,BLD3+,2023-07-09尿常规（沉渣）:WBC51.00,RBC59.00。入院诊断：左输尿管占位左肾积水泌尿道感染高血压贫血鉴别诊断：1.输尿管结石输尿管结石可引起上尿路梗阻，当为阴性结石时，尿路造影可发现输尿管充盈缺陷，需要与输尿管肿瘤进行识别。输尿管结石多见于40岁以下的中青年，以绞痛为特征，肉眼血尿罕见，多为间歇性镜下血尿，常与肾绞痛并存。逆行造影输尿管肿瘤局部扩张，呈杯变化，结石变化很大。CT结石为高密度影，肿瘤为软组织影。2.输尿管息肉多见于40岁以下青壮年。病史长，造影见充盈缺损，其表面光滑，范围较输尿管肿瘤大，多在2cm以上，甚至可达10cm。部位多在近肾盂输尿管连接处。反复从尿液中找癌细胞阴性。3.膀胱癌位于壁段输尿管周围的膀胱癌可将输尿管口遮盖。需与下段输尿管癌突入膀胱相鉴别。输尿管癌突入膀胱有两种情况，一是肿瘤有蒂，瘤体在膀胱，蒂在输尿管;二是肿瘤没有蒂，瘤体在输尿管和膀胱各一部分。鉴别主要靠膀胱镜检查。可用镜鞘前端推开膀胱肿瘤观察与输尿管口的关系。如有蒂与输尿管内相连，则可明确输尿管肿瘤。4.输尿管狭窄表现为腰痛和肾积水，应与输尿癌区分开来。输尿管狭窄的原因有很多。非肿瘤引起的输尿管狭窄无血尿史，尿路造影简单狭窄，无充盈缺陷。反复尿寻瘤细胞为阴性。5.输尿管血块血尿和输尿管充盈缺损与输尿管瘤相似，但输尿管血块易变。不同时间的两次造影可以发现其位置、大小和形态发生了变化。诊断依据：1.因“无痛性肉眼血尿1年，加重2个月。”入院。2.体格检查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:179/91mmHg，W：51Kg。一般情况尚可，神志清晰，精神可，全身皮肤无出血点，粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，头无畸形，双侧瞳孔等大等圆，φ3.0mm，对光反射灵敏，口唇红润无紫绀，口角不歪，伸舌居中，颈软，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉无充盈，肝－颈静脉反流征(-)，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛(-)，膀胱区压痛（-），无肾区叩击痛，肠鸣音正常。肛门及直肠未见异常。外生殖器发育良好。脊柱及四肢无畸形，各关节活动自如，四肢肌力正常，肌张力正常，神经系统未见明显异常，双下肢未见水肿，双侧巴氏征(-)。3.辅助检查：泌尿系CT+胸部CT1、两肺散在少许炎症，请结合临床；2、左肺下叶微结节，随诊；3、考虑膀胱及左侧输尿管占位，并左肾积水、左侧输尿管扩张，建议进检；4、左肾萎缩改变，请结合临床；5、附见：左侧锁骨骨折，两侧部分肋骨骨皮质扭曲，请结合临床。2023-07-09CTU1.左侧输尿管及左侧输尿管膀胱开口处占位性病变，考虑恶性，建议进检。2.左侧输尿管未见明显造影剂充填，左肾扩张积水明显。2023-07-09血常规:RBC2.82×1012/L,HGB76g/L,MCH26.90pg,HCT23.70%,RDW-CV14.70%,PCT0.30%,MPV12.20fL,WBC5.09×109/L,NEU%68.20%,2023-07-09尿常规（干化学法）:LEU+-,BLD3+,2023-07-09尿常规（沉渣）:WBC51.00,RBC59.00。诊治过程：患者入院后完善相关检查，给予输红细胞悬液4单位纠正贫血，排除相关手术禁忌症后于2023-07-12日局麻下行经尿道膀胱镜检查+活检术，术中见膀胱粘膜正常，左侧输尿管口可见菜花状新生物，约4.0cm3.5cm大小，蒂从左侧输尿管内延伸出。右侧输尿管开口正常，周围未见新生物，膀胱余各壁未见异常。以活检钳夹取新生物组织数枚，送病理科检查，术后病理提示左侧输尿管非浸润性乳头状尿路上皮癌、高级别，进一步于2023-07-15日全麻下行腹腔镜左肾输尿管全长切除术+膀胱袖状切除术，术中顺利，术后给予心电监护、中心吸氧、补液、对症营养支持治疗，抗生素使用合理。术后恢复可，术后病理：（左）输尿管非浸润性乳头状尿路上皮癌，低级别，累及肾门及肾盂。大小6.531.5cm。切缘阴性。病理诊断：左输尿管尿路上皮细胞癌T1N0M0。2023-7-21给予表柔比星50mg膀胱灌注一次。2023-7-24切口愈合拆线，给予出院，嘱术后3月后复查膀胱镜、血常规、尿常规及肝肾功能。诊治难点及预后：上尿路尿路上皮细胞癌是来源于肾脏及输尿管尿路上皮细胞的一种恶性肿瘤，约占尿路上皮癌的5%-10%。根治性肾输尿管全长切除加膀胱袖套状切除术是UTUC治疗的金标准手术。术中要保证尿路的完整性和密闭性，若出现尿外渗则可能导致肿瘤细胞的外溢。标本应完整取出，避免在体内触碰及切破肿瘤。高龄是根治性肾输尿管全长切除术后影响肿瘤特异性死亡率的独立预测因素[1]。高龄患者往往生存时间更短，其死亡风险随年龄逐年升高，80岁以上相对49岁以下人群，其相对危险度HR=2.92，P=0.003.不过即便是高龄患者，接受根治性手术仍有治愈的可能，故高龄不是根治性手术的绝对禁忌症。肿瘤的病理分级分期，是公认的最关键UTUC预后影响因素。不同的手术方式对患者预后是否存在差异尚有争议[2]。对于术中淋巴结清扫是否能改善UTUC患者预后，目前存在争议。相对清扫活动的淋巴结数量，清扫范围的完整对生存获益更大[3]。膀胱袖套切除技术可能影响肿瘤复发风险，输尿管下段，包括膀胱壁内段及输尿管膀胱内口周围尿路上皮是治疗复发的高风险区域，需要术中一并切除。完整的输尿管下段及膀胱袖套切除能改善预后。软组织切缘阳性的患者疾病进展更迅速，预后更差。根治性肾输尿管切除术后膀胱复发概率为20%-50%，目前文献一般认为，复发的膀胱肿瘤一般多为非肌层浸润，多数可采用经尿道电切治疗，出现膀胱复发并不影响患者的肿瘤特异性生存，并不意味着较差的预后。膀胱复发不应被认为远处复发[4]。UTUC术后行预防性膀胱灌注治疗可减低膀胱复发率。心得体会：结合本手术术中要点及文献复习总结我们的体会：既往治疗尿路上皮肿瘤多采用精典术式，肾及输尿管全长加膀胱部分切除，传统的手术方法需做2个切口，即患侧腰部和下腹部切口，切口总长度较大，手术创伤大，出血多，术后疼痛较重，术后恢复期长。腹腔镜较开放手术行上尿路肿瘤根治术具有明显优势。（1）后腹腔镜下肾、输尿管上段切除，较传统手术方式切口少而小，且腹腔镜具备放大作用、视野清晰，术中出血少、损伤小，利于术后恢复。（2）手术体位采用健侧侧卧位，胯部后倾斜近45度左右固定，上下切口一次铺单，术中不需变换体位，可适当缩短手术时间。（3）切除肾脏连同所属输尿管完整经右下腹部斜形小切口取出，避免传统手术需要经腰部切口取出，在减轻损伤的同时达到同样的手术目的[5]。（4）为了防止术中挤压肾脏输尿管时肿瘤细胞脱落进入膀胱，减少肿瘤种植，在后腹腔镜下操作时先游离输尿管，并在远离肿瘤处钛夹夹闭输尿管。（5）后腹腔镜行肾切除时，十二指肠降部位于腹膜后肾门处，当肿瘤广泛粘连，游离肾腹侧组织过多，或在处理右侧肾蒂时分离过深容易发生十二指肠损伤，若术中损伤能及时发现，裂口较小者应立即修补缝合，用大网膜覆盖，旁边留置引流，术后持续胃肠减压；若裂口难以修补，应置管造瘘，丝线荷包缝合固定，造瘘旁留置腹腔引流。（6）进行肾脏根治性切除时，应先分离出肾动、静脉，依次结扎肾动脉和肾静脉，一可减少肾脏血供而使其体积缩小，便于游离肾脏，二可减少游离肾脏时的出血。（7）术中如发现粘连严重，不可强行行腹腔镜手术，改为开放手术为安全。对于体形较矮、较胖、肾体积较大、肿瘤外侵或患侧有手术史粘连较重者，最好采用传统开放术式[6]。总之，我认为本术式具有手术时间短、视野显露清晰、出血少、操作便捷、术后并发症少、恢复快等多种优点，值得逐步在基层医院开展。参考文献陈炜,张盼,吴大鹏等.输尿管癌行后腹腔镜根治术后穿刺孔转移的单中心经验[J].现代泌尿外科杂志,2022,27(04):310-314.张豪亭,陈龙龙,杨银涛.不同手术方式治疗肾盂、输尿管癌的疗效对比[J].实用癌症杂志,2022,37(07):1161-1164.黄秋宝,陈光耀,陈咏佳等.肾盂输尿管癌患者术中行区域淋巴结清扫的临床价值分析[J].黑龙江医药,2022,35(01):196-198.DOI:10.14035.郝韶伟,曹晓明.后腹腔镜下行上尿路上皮癌根治术2种输尿管末端处理方式的疗效比较[J].现代泌尿外科杂志,2020,25(02):121-124+137.杜宏宏,刘凯,王冬.后腹腔镜联合下腹部小切口手术治疗肾盂输尿管癌的临床效果[J].临床医学研究与实践,2022,7(30):52-56.DOI:10.19347.张先云,王苏贵,姜福金等.完全后腹腔镜下肾输尿管全长切除术治疗上尿路尿路上皮癌的效果[J].中国当代医药,2023,30(08):71-74+79.

一、开展该项目的背景良性前列腺增生BPH是困扰中老年男性病人的一种常见疾病，几乎所有的男性病人都会因为前列腺增生导致下尿路梗阻而产生排尿困难的症状。随着前列腺逐渐增大伴随更加严重的症状、与之相关的并发症逐渐出现且药物保守治疗效果越来越不能达到满意效果的时候，手术已经成为治疗前列腺增生唯一且有效的治疗方法。自从1925年美国亚美公司发明了世界上第一套经尿道前列腺电切镜，随后经过近30年的开展和成熟，经尿道前列腺电切术TURP〔transurethralresectionofprostate〕最终取代了传统的开放手术，被全世界各个国家正式认定为前列腺增生症外科治疗的金标准。时至今日，有着80余年历史的TURP仍然在全国，甚至全世界各地医院开展，但是随着两项革命性技术的出现，一种新的前列腺的微创技术应运而生——经尿道前列腺剜除术TUERP(transurethralenucleationresectionofprostate)。这种新的技术使得TURP作为前列腺外科治疗金标准的“宝座〞受到极大的震荡，在欧美兴旺国家的医院与我国一些大型城市的三甲医院，TUERP已经TURP取代，成为前列腺外科治疗的首选。21世纪以来两项新技术动摇了传统TURP的霸主地位。其一是医疗器械技术的飞跃开展，在经尿道前列腺切除中，运用双极等离子体技术或激光技术作为切割前列腺的工具，相较TURP运用电子单极切割纤体，前者切割和凝固腺体组织的效能大大提高，且其由于前者具有生理盐水灌洗优良的凝固这两个特点，使双极手术得到推广在珠三角地区已普与到地区极医院，大大提高了手术的安全性，使得TURP常见水中毒等并发症显著降低[1]。其二是手术方法的改变，一直以来，TURP手术最大的缺点，就是只能依靠术者的经验识别前列腺的外科包膜，而非彻底的从包膜层面切除腺体，手术切除前列腺腺体的比例，只占前列腺增生腺体的30~50%。而TUERP直视下真正沿前列腺外科包膜将增生的腺体逐渐剥离下来然后再分块切除，这一术式，将前列腺开放手术切除腺体的彻底性和微创手术切除的安全性完美结合[2]。我们颍上县人口基数大，老年男性前列腺增生患者多，我科开展经尿道前列腺电切术20余年，对于经尿道前列腺手术有深厚的临床经验，通过赴上级医院进修学习经尿道前列腺剜除技术，2019年1月经科室讨论后向医院申请开展我院三新项目“经尿道前列腺等离子剜除术”，经医院研究批准后于2019年开展经尿道前列腺等离子剜除术。项目主要内容我院泌尿外科于2019年4月开始开展经尿道前列腺等离子剜除术，2019年7月-2021年3月我院选择有明确手术指征的前列腺增生症患者共23例，排除手术禁忌后进行经尿道前列腺等离子剜除术治疗，所有患者都取得了较为理想的治疗结果，没有出现严重并发症和死亡病例。现总结报告如下：1.临床资料共选取患者23例，年龄63-83岁，平均年龄72岁。其中17例有急性尿潴留病史，1例合并膀胱结石。所有患者经腹部B超检查确诊为前列腺增生，PSA在正常范围，均为良性前列腺增生症，手术指征明确，排除了手术禁忌，所有患者术前及术后三月分别行泌尿系彩超+残余尿量测定，国际前列腺症状评分〔IPSS〕；生活质量评分〔QOLS〕。术前国际前列腺症状评分(IPSS)为14~30分,平均(25.0±7.4)分，生活质量评分为3~6分，平均(5.2±0.6)分，膀胱残余尿为50~180ml,平均(135±120)ml。术前经腹B超测得前列腺重量(W=左右径×前后径×上下径×0.52)为30~105g,平均(45±13.0)g。每一例手术术前都有术者亲自与患者及家属谈话、签字，告知手术的具体情况和风险。一例患者术后2周出现肉眼血尿，经口服药物治疗后肉眼血尿消失，无一例患者出现尿失禁、直肠损伤等严重并发症。2.手术方法患者麻醉方式全部为腰硬联合麻醉，手术设备：奥林巴斯等离子电切系统、国产世音内窥镜成像系统。以生理盐水为工作介质和冲洗液，不做膀胱造口。直视下插入电切镜,在电视监视系统监测下进行操作。首先常规检查确认输尿管口、尿道外括约肌、精阜、膀胱颈部等解剖标志,了解膀胱内的情况，合并膀胱结石的患者先碎石。中叶增生为主者,则先于5，7点处切标志沟达包膜,然后在12点处切标志沟达包膜,再用电切环在前列腺尖部末端(不以精阜为界),沿增生腺体边缘做环状黏膜切开将点和5，7点标志沟相连,用电切镜鞘于前列腺外科包膜层内分别将三叶腺体剥离剜除至膀胱颈处,做无血收获切除。若两侧叶增生为主,则先在6点及12点处作标志沟,然后沿精阜前缘做环状黏膜切开将12点和6点标志沟相连,用推切技术分别将两侧叶剥离剜除至膀胱颈处,再予收获性切除。修整创面止血。吸出组织碎块,再次检查创面并止血,置入三腔导尿管,膀胱持续冲洗。结果本组23例均获得成功,手术时间45~120min,获得前列腺组织35~87g,术后留置导尿管1~5d,平均3d。无术中术后输血病例,组织病理学诊断均为前列腺结节性增生。本组病例拔除尿管后均能自主排尿,部分患者术后有尿道刺激症状,1例术后2周发生轻度继发性出血,经对症治疗后消失。术后出现尿道外口狭窄1例,经尿道扩张治愈。无急性附睾炎、永久性尿失禁和电切综合征发生。均获得随访1~12个月,平均8个月。术后IPSS症状评分(IPSS)从手术前(25.0±7.4)分减少至(12.0±3.8)分,生活质量评分从手术前(5.2±0.6)分减少至(1.2±0.6)分。残余尿(RUV)从术前(135±120)ml降至(26±12)ml,手术前后比较有显著性差异(P＜0.05)。讨论随着老年人口的增加,BPH已成为一种有可能困扰每一位老年人的疾病。它虽非致命性疾病,但给患者的生活和工作带来诸多不便,严重影响人们的生活质量。BPH是泌尿外科最常见的疾病。经尿道前列腺电切(transurethralresectionoftheprostate，TURP)一直是BPH手术治疗的金标准[3]。TURP术中需要持续低渗灌洗液冲洗,TURS的发生率为0%~10%不等,严重者可导致患者死亡[4]。离子体双极汽化是不同于传统TURP的一种新技术。其基本原理是高频电流通过两个电极时激发递质(生理盐水)形成动态等离子体,作用于组织产生电汽化及电凝效果。它具有以下特点：用生理盐水冲洗,防止了TUR综合征的发生;低温切割,切割时表面温度低于90℃可穿透较浅组织;使高频电流只在局部形成回路,并不通过人体,所以热穿透不深,能有效地防止闭孔神经反射,大大减少损伤前列腺包膜及包膜外的勃起神经,减少术后勃起功能障碍的发生;具有电切及汽化功能,此血效果良好;不需副极板,减少费用[5]。本组病例采用经尿道前列腺剜除术有以下优点:①由于腺体清除较TURP干净,外科包膜收缩良好，术中止血可靠,术后留置尿管时间短;②比TURP切除组织更彻底，可切除大体积腺体,相当于开放手术、复发率低;③工作介质是生理盐水,即使吸收了冲洗液,也不会引起稀释性低钠血症[6]。④成功剥离后的腺瘤无血供,在作收获切割时无出血,视野清楚;⑤PKRP操作动作是由远向近,远端通过仔细辨别尿道外括约肌和前列腺尖,作好远端定位线[7];⑥合并有膀胱结石、尿道狭窄患者可同时处理。5.结论该项技术对手术医生的要求条件较高,必须精确掌握膀胱、前列腺、尿道以及相关组织器官的解剖关系,要有扎实的TURP操作基础,并且善于不断总结经验,避免由于操作不熟练而导致的并发症发生[8]。综上所述，采用经尿道前列腺等离子剜除术治疗前列腺增生疗效显著，具有创伤小、出血量少、并发症少、切除彻底、恢复快等优势，可明显改善临床症状，提高患者生活质量。参考文献胡伟强，高海权.经尿道前列腺剜除与电切术治疗高危良性前列腺增生症的临床观察[J].贵州医药，2023，47（8）：1250-1252.吴沛珊，宋波，孔广起，赵玲娜.经尿道等离子前列腺剜除术对前列腺增生患者IPSS、QoL评分及Qmax的影响[J].中国男科学杂志，2023，37（4）：74-78.蔡亦川，黄耀林，洪英洽.大体积前列腺治疗中等离子前列腺剜除术的疗效分析[J].中国医学工程，2022，30（9）：88-91.刘大乐，肖克峰，刘岩峰，刘增钦，黄建生.“四步法”保留膀胱颈等离子前列腺剜除术治疗前列腺增生的临床观察[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2020，14（2）：124-128.刘洪宝.经尿道等离子前列腺剜除术治疗前列腺良性增生的临床观察[J].中国医药指南，2022，20（18）：5-8.张春宏，张翼飞，吴志超.经尿道双极等离子前列腺剜除术与等离子电切术治疗良性前列腺增生的疗效比较[J].安徽医学，2020，41（7）：804-806.曹石金，张新明，林金生，何海填，郭德迎，张斌，罗锦彬，王可兵.经尿道双极等离子前列腺剜除术治疗超过80ml前列腺增生的临床效果分析[J].黑龙江医药科学，2021，44（5）：22-23,26.易爱国，徐文渊，胡啸.三叶法等离子前列腺剜除术治疗前列腺增生症的临床疗效[J].中国当代医药，2021，28（10）：127-129.

父母都希望自己的孩子“高人一等”，甜甜的爸妈也不例外。 为了能让甜甜长得更高，夫妻俩可没少费心。听说某某口服液能促进生长，两口子也给甜甜买了一些。甜甜喝完之后，胃口特别好，吃饭都能比以前多半碗，可身高没见长，体重倒是增加了不少。 四年级，同龄的小姑娘乳房都没有开始发育，甜甜就开始发育了，她觉得自己和别人不一样，心里特别自卑。 甜甜爸妈也后悔了：女儿这是性早熟了吗？该怎么办？ 10个孩子性早熟，8个是女孩 女孩在8岁之前有乳房发育，10岁之前来月经；男孩9岁之前出现睾丸增大、长胡须、喉结突出、变声等，就算是医学上的性早熟了。 性早熟的患儿多数是女孩子，男孩很少。一般来说，10个性早熟的孩子里面，有8个是女孩，2个是男孩。 为什么会出现这样奇怪的比例？ 正常情况下，人体的生长发育受大脑中枢神经系统的调配。在我们的大脑接近下丘脑的地方有一个掌控青春发育的“开关”。随着年龄的增加，大约在女孩11-13岁，男孩12-14岁时，青春发育的“开关”就会收到中枢神经系统下达的“开启”指令。 青春发育的“开关”一旦启动，下丘脑就会开始分泌促性腺激素释放激素。促性腺激素释放激素又作用于脑垂体，使之合成和释放促性腺激素。促性腺激素再作用于性腺（睾丸或卵巢），督促其制造和分泌大量的性激素，促进青春发育，出现第二性征，如女孩出现乳房发育；男孩出现长胡须、喉结突出等。 女孩子之所以更容易出现性早熟，是由其生理特点决定的。她们的下丘脑-垂体-性腺轴发育，更容易受外界刺激影响，提前启动。 吃这些食物，真的会性早熟？ 性早熟是怎么来的？ 近年来，炒得比较火的就是“性早熟食物名单”，里边罗列了各种各样可以导致儿童性早熟的食物，如被喂食快速生长剂或激素的鸡肉、反季节的蔬菜水果、油炸食品（包括炸鸡、炸薯条等）、某些儿童口服液等等。 食用这些食物是否真的会导致性早熟？到底哪些食品安全？经常有家长来问我这样的问题。 我没有办法回答，因为我们没有做过这方面的检测。我不能告诉他们，你不要吃某某食品，或者不能喝某样东西，因为我们没有做过调查，也没有大样本的数据来证明。我们只能建议，这些食物可以少吃。 至于儿童口服液，对于医生来说，任何性质的口服液，甚至是助长开胃的，只要来路不明，就尽量不要喝。医生主张，大自然赐给你的东西是最安全的。 真正致性早熟的，其实还有这些 性早熟可分为中枢性性早熟（真性性早熟）和外周性性早熟（假性性早熟）。 中枢性性早熟的患儿，下丘脑－垂体－性腺轴真正启动，不仅第二性征提前出现，同时性功能也会提前发育成熟。 这一类的性早熟可由疾病引起，比如中枢神经系统肿瘤、感染、颅内高压、脑水肿等。找不到原发疾病的，就被称为特发性中枢性性早熟，也就是说病因不明。 在女孩患儿当中，特发性的性早熟占到80%，男孩则相反，80%都是由疾病引起的。因此，几乎所有来看性早熟的男孩，我们都非常谨慎，会收入病房，从头查到脚。 外周性性早熟则不受下丘脑－垂体－性腺轴的控制，仅仅是有部分性征发育，没有性功能的成熟。这类性早熟的原因是摄入了大量的外来激素，比如误食含大量激素的食物，环境化学物质的影响等。 不是所有性早熟都需要治疗 性早熟对患儿的身心发育都有不利的影响。 太早发育成熟，会使孩子的骨骼生长时间缩短，导致骨骺（骨头生长区）过早闭合，影响孩子的成年身高。 此外，孩子太早出现性发育，实际年龄跟不上心理成熟的程度，很容易导致孩子出现心理障碍，比如容易自卑、不合群，甚至可能会因为性早熟而产生与年龄不相符的性冲动，出现早恋等等。 性早熟是否需要治疗，得看导致性早熟的原因。如果是疾病导致的性早熟，那么必须要治疗原发疾病。如果是特发性的性早熟，孩子的身高没有损失太多，也没有严重的心理障碍，那么是可以不治疗的。毕竟特发性的性早熟不治疗，也不会短命或者影响身体健康，即使矮一点，心态好，也没什么不可以。 月经来了才就诊，晚了！ 那么，如果要治疗，什么时候是最佳的就诊时机？ 性早熟会影响孩子的身高，不同阶段对身高的影响都不一样。越晚就诊，身高的损失越大。一般来说，来月经2年后才就诊，长高的几率就很小了。 因此，如果家长发现自己的孩子8岁之前就有乳房发育，请及时就诊，越快越好！ 打针，能恢复正常的青春发育 特发性的中枢性性早熟有统一的治疗方案，就是打针，注射长效促性腺激素释放激素类似物。 这类药物可以抑制性腺暂停发育，使其分泌的性激素降低到发育前的水平，减缓骨骼成熟，防止成年矮身材。等同龄的孩子发育了，再放开限制，停止用药，性腺就会恢复，按照正常的时间完成发育，与其他孩子同步。 然而，由于性早熟的治疗周期很长，至少需要两到三年。每个月打一针，很多家长心理压力很大，害怕药物会对孩子有不良的影响。不过，到目前为止，这些药物的应用已经超过30年，还是很安全的。

夏季，气温高，人体阳气外泄，脏腑阳气不足，如若这时再吃凉食，则寒气乘虚而入，对脾胃造成伤害。夏天，很多人为了消热避暑，会饮用大量的冷饮，男性会大量地饮用冰镇啤酒，女孩则嗜食冰激凌、喝冰镇饮料，一般人又都有吃冰镇西瓜等的习惯。这些寒凉之气进入人体后，为了对抗这些寒气对人体的损伤，8人体就要耗伤大量的阳气，这样人体的阳气会不断地受到消耗。 　　伤脾胃的因素很多，而寒凉食物是主要危害之一，长期脾胃虚寒，不仅会导致腹泻、腹痛，还会影响食物的吸收。 　　中医关于脾胃寒凉有个比喻，很形象。说脾胃就像一个锅，这个锅一定是热的，才能把锅里的食物煮熟。胃不就是人体的“一个锅”吗，如果总吃寒凉食物，胃这个“锅”总是凉的，胃里的食物如何能“腐熟”啊，而食物不熟，就像我们总吃半生不熟的的东西，身体能很好的吸收吗。 　　从现代医学来讲，如果经常吃寒凉食物，会导致肠胃黏膜毛细血管收缩，影响胃液、胃蛋白酶等消化物质的分泌，自然会影响营养的吸收，特别蛋白质、铁等营养素的吸收和胃液分泌关系非常密切。

精液检查是评估男性生育能力的重要检查，不仅对泌尿科医生非常重要而且对妇产科医生也很重要，若精液检查明确丈夫患不育证则妻子可避免大量的检查。 精液是指男性性高潮状态射精时从尿道排出的液体，是一种灰白色粘稠液体混合物，由精子和精浆组成。精子由睾丸产生，在附睾内成熟。精浆主要由前列腺液、精囊腺和尿道球腺等附属腺体分泌的混合液。平时各组分各安其位，射精过程中相互混合构成精液。 男性 9~12 岁进入青春期，睾丸开始发育，12~14 岁就已经具有排出成熟精子的能力，但精液量较少，15~18 岁后生殖器发育完成，可排出成熟精液。 精液常规 1. 精液量 一次射精排出的精液体积，正常 2~6 ml，少于 1.5 ml 或大于 8 ml 都容易导致不育。量少的原因可能有收集过程丢失一部分、精囊腺发育不全或射精管阻塞、垂体功能降低导致的性腺功能低下、附性腺炎症导致的性腺功能低下等，可通过成分检查鉴定；量过多的原因有禁欲时间过长或附性腺分泌旺盛等，一般精子总量正常但会被稀释使生育能力下降。 2. 精液颜色 正常精液刚刚射出时为灰白色或乳白色粘稠液体，禁欲时间较长者精液呈浅黄色。如为黄绿色可能存在前列腺或精囊腺炎症，如呈红色可能含有血液见于附性腺、后尿道炎症，偶见于结核或肿瘤患者。 3. 精液凝固与液化 精液在刚射出时为粘稠液体，数秒内会凝固为半透明胶冻状，这是因为精液中含有精囊分泌的精液凝固蛋白，在射精前瞬间精液中由附睾、前列腺、尿道球腺分泌的成分与精囊分泌的成分发生混合，然后很快发生凝固反应，这可以使精液在阴道内停留较长时间。精液完全不凝固会影响生育，可能由射精管阻塞或先天性精囊缺如导致。 精液液化一般需要 5~20 分钟，由前列腺分泌的精液液化因子引发，若液化时间超过 1 小时可影响精子穿透女性生殖道，引起不育，通常由于前列腺功能低下导致。 4. 精液气味 精液具有特殊的腥味，与栗子花的气味相似，这是由于精氨氧化的缘故，精氨由前列腺分泌，若缺乏这种气味表示有前列腺功能损害，如前列腺炎。 5. 精液粘稠度 测定的是液化后的精液，采用精液黏度管（长 93 mm，内径 0.672 mm），平均通过 0.5 ml 精液所需时间为 17s。简单检测法为用一干燥玻璃棒与精液接触，提起玻璃棒时拉起粘丝，粘丝长度应＜2 cm。黏度减低可能由于精囊却如或精囊液流出受阻。黏度增加可能由于前列腺病变导致的液化不全。粘稠度异常影响精液中精子的活动力。 6. 精液 pH 值 7.2~8.0，过高多见于急性附性腺炎或附睾炎，过低见于慢性附性腺炎、精囊腺却如或射精管阻塞。pH 值变化对精子活动力和代谢有影响，并且对疾病鉴别有一定意义。 7. 精子密度 超过 1500 万/ml，精子总数少或精浆过多使精子密度减低，影响生育。精子总数过少可能由内分泌、感染、精索静脉曲张、免疫、隐睾、鞘膜积液、环境、遗传等多种因素导致，射精过频也可导致精子减少，精浆过多可能原因有禁欲过久或精囊腺分泌旺盛。 8. 精子活动力 A 级 快速直线前向运动 B 级 慢速或无定向前向运动 C 级 非前向运动 D 级 不活动 0. 精子存活率 精液中活精子比率，正常情况＞58%。 11. 精子形态 正常形态>4%，小于4%提示睾丸异常。 影响精子活力、活率指数、存活率、形态的因素可能包括睾丸与各附性腺的炎症、先天畸形、物理化学因素导致的组织细胞损伤、药物、毒物、营养状况等。 12. 精液细胞 白细胞：＜5 个/HP（高倍镜视野）增多见于精囊炎、前列腺炎及结核等。 红细胞：0~偶见/HP。增多见于精囊结核、前列腺癌等。 精浆生化检查 精浆是精子的介质，负责给精子提供营养，协助精子到达受精地点。精浆中各种生化成分是由特定附属性腺分泌的，通过对每种成分定量检测可判断精浆是否正常及病变的来源。各性腺分泌的主要物质包括： 1. 前列腺： 锌：锌是人体内多种酶的辅酶，参与多种代谢活动，前列腺是体内含锌量最多器官之一，正常人精浆内锌含量为血浆中的 100 倍，这反映锌对维持精子功能活动非常重要，但目前对于具体作用原理仍不了解。精浆锌正常值为一次射精 ≥ 2.4μmol，低于正常值提示前列腺功能受损。 酸性磷酸酶：作用是催化磷酸酯键水解，存在于全身各组织，前列腺含量尤为高。精浆中酸性磷酸酶含量可作为诊断前列腺病变的指标，但其水平与精子质量的关系还不了解。精浆酸性磷酸酶正常值为一次射精 ≥ 200U。 枸橼酸：精浆中枸橼酸含量较高，几乎全部来源于前列腺，其作用为调节渗透压及络合钙离子，通过改变钙离子浓度影响精液凝固与液化过程。正常值为一次射精 ≥ 10μmol。 2. 精囊： 果糖：精浆中的果糖为精子提供能量，维持精子活动，同时它与雄激素相平行，可间接反映血睾酮水平，可用来检测精囊及睾丸间质细胞的功能。正常水平一次射精 ≥ 13μmol。 前列腺素：有研究表明精浆中前列腺素可提升精子活力，抑制女性生殖道内的免疫攻击，其含量检测较困难，难以被临床机构采用。 3. 附睾： 中性糖苷酶：附睾的特异性标志酶，其改变间接反映附睾功能的变化，也意味着精子在附睾中的成熟受到影响。其正常值为一次射精 ≥ 20mU。 性交后试验 对精液常规及精浆生化检查未发现异常的可疑男性不育可采用性交后试验。月经中期宫颈粘液与精子相互反应异常引起的不育需要通过性交后试验诊断，表现为宫颈粘液中精子数量少且活性低。正常范围是每高倍镜视野 5 只以上。 要求月经中期性交后 1~6 小时内取宫颈粘液做检查，采集部位包括阴道池、宫颈外口、宫颈管中部、宫颈内口、子宫腔。要求宫颈内口 5 个以上精子，宫颈粘液拉丝长度超过 6 cm 为正常。 免疫学检查 血睾屏障被破坏时自身免疫系统可能对精液中的抗原产生免疫反应，此项检查就是检测血清或精液中的抗精子抗体，但检测到的抗体不一定都与不育有关，对于某些抗体的意义尚存在争议。 1. 检查指征： （1）不明原因不育； （2）性交后试验分析质量差； （3）患者存在某种生殖系统器质性疾病，较轻微但可能引起精子免疫。 2. 检查方法：包括精子凝集试验、精子制动试验、宫颈粘液抗体检测等，阳性结果可诊断为免疫性不育。

1：早泄的定义 目前最为常用的是美国精神病协会及世界卫生组织的定义，前者定义早泄为：“持续性或周期性最小刺激插入前。插入时或插入后不久，并在个人意愿前射精，引起显著痛苦或影响伴侣关系。” 后者定义早泄为：“无能力在充分享受做爱的乐趣下延迟射精，表现为以下之一，（1）性交开始之前或之后很快射精（15秒内）；（2）未到达可能性交的充分勃起便发生射精，该困难并非由于长时间缺乏性生活引起。 2：阴茎感觉过敏或阴茎感觉神经兴奋性过高是引起早泄的病因之一，基于此理论，通过手术切断了部分感觉神经，引起阴茎头敏感性下降，神经冲动传入减少，从而使射精神经达到兴奋阈值的时间延长，就可能达到治疗早泄的目的。 1993年，Tullii等报道了阴茎背神经阻断术这一治疗方法，在中国，哈尔滨医科大学第二附属医院男科教授张春影于2001年9月率先开展此手术，随后此手术如雨后春笋一般在全国各地铺开，大多限于民营男科医院。 3：手术疗效及安全性并没有获得业界公认，国内与国外对此项手术的研究结果南辕北辙，国内有限的文献号称有高达90%的有效率，国外文献的有效率不足50%，且并发症众多。国内学术善于作假，你懂的。 该手术即使作为科研手术，在中国条件最好的大学附属医院里，也有最严格的适应症，手术病人必须同时具备以下条件： （1）勃起功能正常；（2）已婚或有固定性伴，有规律的性生活达>1年者；（3）严重早泄者；（4）无其他器质性因素；（5）心理素质正常；（6）阴茎涂抹局麻药有效；（7）戴安全套有效；（8）常规性行为疗法>2个月仍无效者；（9）年龄一般40岁但手术愿望强烈者。 经过哈尔滨、北京、上海等特大城市的大学附属医院的临床资料总结，结论是：阴茎背神经阻断术疗效非常不确切，技术本身不够完善，最多在充分考虑病人意愿后作为科研探讨而绝对不能用于临床推广。 除了阴茎手术常见的感染、出血、切口裂开等并发症之外，阴茎背神经阻断术如果切断的阴茎背神经分支过多，容易出现一些更严重的并发症，如阴茎麻木、勃起功能障碍(ED)等。 一般情况下，阴茎背神经部分分支切断并不影响勃起功能，但可能造成阴茎麻木、感觉明显缺乏，会使阴茎反射性勃起的功能减退，影响到阴茎勃起功能。老年男性本身易患ED，该手术绝对不能用于老年人或合并ED的早泄患者。 泌尿外科所有教科书均未提及阴茎背神经阻断术。 而这项在业内几乎被否定的手术广泛被民营男科医院运用，成为民营男科医院主要的敛财手段之一，术后出现阴茎麻木、勃起功能障碍(ED)等严重并发症的病人比比皆是。 张春影教授痛心疾首的总结：我是阴茎背神经选择性离断术的发明人（原话），这个手术只是治疗原发性早泄病人，有着严格的手术适应症和科学标准，但是，个别广告医院为了片面追求经济效益，把许多不应做的手术的病人通过不正当手段，欺骗做了手术，造成了终生遗憾，做手术的医生是医生队伍的害群之马，医院也有不可推卸的责任，主要责任还在国家卫生医疗监管部门工作力度不够。特别提醒患病的病人，应该睁大眼睛就诊，科学对待自己的病情，不能被一些道德败坏的医生忽悠，选择了错误的治疗。 4：国际性医学会在最新发布的《2014年早泄诊断及治疗指南》中明确指出“阴茎背神经切除或可导致性功能的永久性丧失，不推荐用于早泄治疗”。 5：福建莆田市委书记梁建勇曾公开表示：“百度2013年的广告总量是260亿元，莆田的民营医院在百度上就做了120亿元的广告。”北京电视台报道：百度竞价排名的盈利手段在国内已经臭名昭著，不少民营医院为了提高盈利、招揽生意，都会利用百度竞价排名的渠道，花钱购买关键词，提高搜索排名，从而吸引患者，这种虚假广告是蚕食民众信任的毒虫。百度广告收入的近一半来自虚假医药广告，当你打开百度输入疾病关键词，越是排名靠前的医院越不要去！ 6：早泄患者，请爱护你的鸡鸡，对以此为噱头招揽病人、将阴茎背神经阻断术作为治疗首选的男科医院，坚决的说：我不做这手术，我绝不做！ 7：早泄患者，请去正规医院就诊。

包皮环切术在西方和穆斯林国家称为割礼，它是泌尿外科及男科最常见的、最简单的小手术。其目的是切除过长的一部分包皮内板和外板显露龟头，有利于排尿，有利于保持龟头局部洁净，有利于婚后性生活，并有利于性伴的生殖健康。包皮环切的历史包皮环切仪式在西非已沿袭了五千年以上。在中东也至少有三千年的历史。公元前2300年古埃及Ankhmahor法老的墓室壁画上，彩绘有早期男性被强迫做包皮环切到自愿接受，包皮环切的工具有骨制刀到铁制刀的演变过程。公元0001年12月25日耶稣诞生，在出生第8天（1月1日）接受包皮环切（割礼）。伊斯兰教真主的使者——穆罕默德出生后接受了包皮环切。伊斯兰教国家的男孩必须接受阿訇的割礼，成为全体穆斯林必须遵守的伊斯兰生活制度。19世纪末及20世纪初的美国和加拿大，包皮环切是用来代表一种医药文化。到70年代早期，加拿大约有40%、美国约有80%的新生儿施行包皮环切手术。当前，全世界大约四分之一的男人做过包皮环切术，大多集中于美国、加拿大、中东和亚洲伊斯兰教国家以及大部分非洲国家。在美国、加拿大、澳大利亚等国家常规的新生儿包皮环切手术已成为规范；在韩国，在青春期常规进行包皮环切手术，在一些发达国家包皮手术率很高，美国居发达国家之首，包皮环切术为84%～89%。在亚洲，韩国的包皮手术率最高，和美国接近，约为84%。。包皮环切的益处医学上认为，割包皮是一种有益于性的生理卫生和疾病预防的常规手术。包皮环切可带来终身的医疗受益。包皮环切后对男性自身和婚后配偶均有益处。对男性而言：（1）排除包茎的危险；由于包皮长期包着龟头，包皮内湿度、温度增高，细菌容易生长繁殖而发生炎症，久之，可形成包皮和龟头粘连（粘连性包茎），包皮垢的形成。（2）阴茎皮肤感染的风险减少三倍；（3）婴幼儿尿道感染的风险减少十倍；（4）患阴茎癌的风险降低二十倍以上；（5）患前列腺癌的风险降低二倍；（6）经性交感染艾滋病毒的几率减少了60％；（7）对其他性传播疾病，如乳头状病毒、梅毒、软下疳，也有实质性的保护；（8）性功能与未环切者一样好或更好。（9）军队的士兵行包皮环切后有助于战斗力的提升。对女性而言：（1）阴道感染厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、链球菌和支原体的几率下降，明显减少细菌性阴道综合征的发生；（2）女性性伴侣患由人类乳头状病毒所致的宫颈癌及感染衣原体的危险减少五倍；（3）大多数妇女更喜欢环切后的阴茎外观，更乐意与之性活动。包皮环切术的风险尽管包皮环切术是最简单的小手术，若操作不当会有一定的风险。 1989年美国儿科学会的调查报道，包皮环切术后合并症的发病率约为0.2%～0.6%，最常见的为出血及局部感染。据报道，（1）500个包皮环切术中有一个可能发生轻度出血。这种出血通过加压即可止住，偶尔需要缝合或再手术（1／1000）。因感染而需要用抗生素者大约1／4000。虽然局部可出现感染，其局部感染很可能是正常愈合过程中的一部分。（2）包皮环切术所致的需要住院的严重并发症少见，约1／5000。（3）尚未见由正规医生做包皮环切术所致阴茎切除或死亡的报告。包皮环切术的方法 手术中剪去阴茎多余包皮的内板和外板—止血—缝合皮缘，一周左右拆除缝线，或者可吸收缝线自动脱落或吸收，这是经典包皮环切手术。手术方法有止血钳法、袖套切除法、背侧剪开法等，上述操作均要求术者掌握一定的外科技术。手术中止血方法有结扎止血、电凝止血、激光刀止血等。丝线结扎止血，因其不吸收会导致痛性硬结。电凝或激光刀止血，会导致止血处周围毛细血管的闭塞，影响局部皮肤的愈合。随着人类科技的进步和创新，发明了包皮环切器，其中分多次重复使用环切器和一次性环切器。多次重复使用环切器存在着交叉感染的风险。在一次性包皮环切器中有韩国、马来西亚、德国和中国的产品。在局麻下，将环切器内、外两个环套在要切除的包皮内外板之间，用机械力量逐渐让两环间包皮组织边缺血坏死，边修复愈合，不会损伤包皮系带，不出血，无须缝合，手术时间短，不需使用抗生素，带环期间可以淋浴，术后并发症少，一周左右即可完成包皮环切。结痂在术后10～14天脱落，切口呈线形愈合，非常美观。一次性包皮环切器符合外科微创手术原则，一次性使用避免了交叉感染的发生，可适合幼儿、成年及老年人。