临床表现 多见于中年妇女。发病有季节性,如夏季是其发病的高峰。起病时患者常有上呼吸道感染。整个病期可分为早期伴甲状腺机能亢进症,中期伴甲状腺机能减退症以及恢复期三期。 (一)早期起病多急骤,呈发热,伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛,常向颌下、耳后或颈部等处放射,咀嚼和吞咽时疼痛加重甲状腺病变范围不一,可先从一叶开始,以后扩大或转移到另一叶,或始终限于一叶。病变腺体肿大,坚硬,压痛显著。病变广泛时,泡内甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血,因而除感染的一般表现外,尚可伴有甲状腺机能亢进的常见表现。 (二)中期当甲状腺腺泡内甲状腺激素由于感染破坏而发生耗竭,甲状腺实质细胞尚未修复前,血清甲状腺激素浓度可降至甲状腺机能减退水平,临床上也可转变为甲减表现。 (三)恢复期症状渐好转,甲状腺肿或及结节渐消失,也有不少病例,遗留小结节以后缓慢吸收。如果治疗及时,患者大多可得完全恢复,变成永久性甲状腺机能减退症患者极少数。 在轻症或不典型病例中,甲状腺仅略增大,疼痛和压痛轻微,不发热,全身症状轻微,临床上也未必有甲亢或甲减表现。本病病程长短不一,可自数星期至半年以上,一般约为2~3个月,故称亚急性甲状腺炎。病情缓解后,尚可能复发。 诊断 患者如有发热,短期内甲状腺肿大伴单个或多个结节,触之坚硬而显著压痛,临床上可初步拟诊为本病。实验室检查早期血沉增高,白血球正常或减少。血T3,T4增高,而血TSH降低,测摄碘率可降至5%~10%以下。这一特征对诊断本病有重要意义。血甲状腺免疫球蛋白初期也升高,其恢复正常也比甲状腺激素为晚。超声波检查在诊断和判断其活动期时是一个较好的检查方法。超声波显像压痛部位常呈低密度病灶。细胞穿刺或组织活检可证明巨核细胞的存在。 治疗
每年春夏、秋冬交替,是过敏鼻炎的高发季节,随着今年入秋的临近,此种疾病门诊量再次增多,针对患者对该种疾病认识的误区及该疾病治疗的新进展,中国平煤神马医疗集团总医院耳鼻咽喉-头颈外科王军主任进行科普解答。过敏性鼻炎是一种常见病、多发病,其发病率有逐年上升趋势,其是一种气道慢性炎症性疾病,属Ⅰ型变态反应,当人体反复接触过敏原,如:室内尘螨、动物的皮毛、蟑螂、花粉、霉菌等,就导致鼻塞、喷嚏、鼻痒、清涕、流眼泪,严重时伴有咽痒,眼痒、鼻出血、头痛、咽干、脓涕、难以入眠等。过敏性鼻炎的发病率居各种过敏性疾病之首。这种病虽很少有生命危险,但患病的人很多,且久治不愈,让人十分头疼。究其原因,除了人们对其发病机制不是彻底明了外,还有就是患者对它的治疗存在认识的误区:1. 只治过敏性鼻炎却不预防。很多患者在治疗过程中“只治不防”,比如只关心医生开药来治疗,却疏忽了各种各样的致敏原的存在,从而导致了过敏性鼻炎的一再发作。其实,只要患者和医生很好地配合,就可以很好地控制过敏性鼻炎的症状,使自己能保持正常的生活。过敏性鼻炎发病与许多因素都有关,比如家族中有人患有过敏性鼻炎,则其本身就属于过敏体质,就更容易受过敏环境刺激。另外环境因素,如污染气体、化学制品的使用(洗涤剂等)、宠物皮毛、寄生虫、花草等;吸烟者或压力过大的人群也容易使本身免疫系统受到破环,这些都容易诱发过敏性鼻炎。过敏性鼻炎患者应当在治疗的同时,注意远离致敏物和控制环境因素,比如不养宠物、花草,戒烟,定期给家中包括空调除螨,平时适时关窗等都是很好的预防措施。预防过敏性鼻炎的另一个方面是重视发病前的预防,特别是季节性过敏性鼻炎患者发病时间比较固定,如果做好重大发病情况的记录,在发病前的1~2周开始用药,就可以避免发病。2. 把鼻炎当成感冒。有些患者在春秋季出现鼻痒、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等症状时,误以为是换季穿衣、饮食不当引发的“顽固性感冒”或“热伤风”,又怕去医院就诊耗费时间和金钱,干脆自行服用感冒药物,最后导致迁延不愈。感冒其实是急性鼻炎,与过敏性鼻炎的发病表现很相似,都伴随有鼻子发痒、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等症状,但只要细细分辨,过敏性鼻炎和感冒还是可以区分开来的:第一,感冒一般还伴有全身症状,如头晕、头痛、浑身无力等,而过敏性鼻炎则没有,且过敏性鼻炎多为早上发病,所以症状一般在早上表现得最明显。第二,感冒病程一般一周左右,而过敏性鼻炎则没有时间限制,通常病程较长,时轻时重。有些过敏性鼻炎患者在吃了感冒药后有暂时性好转现象,这是因为有些感冒药中所含的扑尔敏等有抗过敏作用。另外还要和血管运动性鼻炎进行区分,血管运动性鼻炎不属于变态反应性疾病。3.治疗上滥用药物,不规范疗程。首先滥用减充血剂,特别是农村患者,因长期鼻塞,单纯应用局部减充血剂治疗,而且应用比较随意,一天累计可达5~10次。由于这类滴鼻剂通常具有较强的血管扩张反跳作用,是引起药物性鼻炎最常见的原因,此类药物确实必须,则疗程不宜超过三天,最多不超过一周,每日滴鼻次数不能超过三次。其次是过早停药。规范性的治疗药物,不能随意停掉。许多患者只在犯病时用药,症状稍一缓解就停药,导致过敏性鼻炎时好时坏,甚至愈来愈严重。我们建议,对于常年性过敏性鼻炎,每次发作时要持续治疗l~2个月,有些患者甚至需要治疗半年;而对于季节性过敏性鼻炎,应该提前2~3周用药,季节过后,不能立即停药,而是继续用药两周左右。对于按疗程的更需坚持治疗的规范性。4. 轻信某些过敏性鼻炎能根治的夸大宣传。过敏性鼻炎是变态反应的第I型,当机体初次接触过敏原后机体产生炎性递质,当再次接触过敏原时就发生过敏反应的临床表现。尽管如此,其具体的发病机制还不是完全清楚,同时,该种疾病的发生需要神经反射弧的存在,即过敏原接触机体感受器,导致感受器产生反应后,信息传至神经中枢,神经中枢再通过神经纤维传给效应器,就产生鼻塞、喷嚏、鼻痒等症状,而机体存在这种反射弧众多,有部分是生理性的不能完全阻断,因而就目前方法不可能通过某一种办法取得很好疗效。5.过敏性鼻炎和哮喘的治疗是完全不相关的疾病。过敏性鼻炎和哮喘都是严重影响人们生活质量的过敏性疾病,以往认为二者是两种独立的疾病,但近年来越来越多的研究结果证实,过敏性鼻炎和哮喘其实是同一气道内的同一种持续性炎性疾病,二者之间有着极为密切的关系。流行病学资料表明,有过敏性鼻炎的人患哮喘的几率要比普通人群高三至四倍,有普通鼻炎的人患哮喘的可能性也比普通人高两倍。以前二者在治疗上往往是分开的,由呼吸科负责治疗哮喘,耳鼻喉科负责治疗过敏性鼻炎,使得二者有时都得不到很好的控制。所以专家特别提醒,过敏性鼻炎和哮喘须同时进行积极干预和治疗,即使是单纯的过敏性鼻炎也必须积极治疗,防止其诱发哮喘。那么,针对此种疾病目前都有哪些防治方法呢?1. 避免接触过敏原。这里我们主要说的是那些已经查明的并且能够避免接触的过敏原,比如,宠物毛发、蟑螂、花粉、部分食物等。2. 药物治疗。包括口服药物及鼻腔局部应用药物,此类治疗有效、简单、相对便捷。口服的药物又包括西药及中药,一般轻型的都有较好疗效,如口服鼻炎康、维生素C、地氯雷特定等,鼻腔应用雷诺考特、辅舒良、内舒拿等,一定要坚持正确的使用方法。3. 手术操作治疗。包括门诊就可操作的冷冻、微波、激光、射频等,这些治疗方式在医学上称之为物理疗法,原理是通过烧灼、冷冻、消融等物理作用,使鼻黏膜形成瘢痕,降低鼻黏膜的敏感度,及一定程度破坏鼻腔粘膜上的感受器及效应器,使病情在相对时间段得到控制。但是,由于人体鼻黏膜不断代谢,往往会自行恢复。所以,大多数患者只能获得短期效果,部分人可能会长一些,但往往不能“根治”。并且治疗的度难以把握,临床上还有患者因物理治疗过度,导致鼻腔干燥、嗅觉减退,形成萎缩性鼻炎,因而作为医生和患者都需审慎选择。内窥镜下进行筛前神经切断术及翼管神经切断术、鼻中隔校正及鼻甲手术,也一定程度上可治疗该种疾病,其原理是通过手术阻断过敏反应的传出与传入神经纤维,通畅鼻腔以减少过敏原的附着、破坏感受器及效应器等,从而一定程度上减轻或消除过敏反应,但此种总有效率约80%左右。4. 免疫治疗。随着过敏原的标准化,为大多数吸入性过敏原提供了令人满意的诊断性试剂,使变态反应性疾病的诊断水平大为提高,包括过敏原皮肤点刺试验、血清过敏原特异性IgE测定、过敏原鼻黏膜或支气管激发试验等方法。这些特异性免疫试验不仅为过敏性鼻炎-哮喘综合征的诊断提供佐证,对判断患者的过敏原种类和过敏程度也有帮助。免疫疗法可以改变过敏性鼻炎患者自身免疫系统,从而减轻过敏症状,是最接近根治过敏性鼻炎的疗法。较为可靠的是皮下注射免疫药物,定时门诊打针,维持2年再停药,大多患者有效,并且停药之后药效可以维持较长时间,多着达15年之久。此种治疗方法有注射的痛苦及疗程的漫长之缺点。哪些人适合进行免疫治疗呢?一是可以查出明确的过敏原(如尘螨),但是没有办法彻底清除该过敏原的患者;二是长期接受药物治疗但是效果不理想的患者;三是对长期使用药物治疗有顾虑、担心会对肝肾功能有影响的患者。5. 日常功课。要防治过敏性鼻炎等鼻炎,除了远离过敏原外,预防与保健也很重要,如经常参加体育锻炼,增加抵抗力;注意保暖,预防感冒;居室经常通风,保持一定湿度;饮食起居有规律,避免烟、酒、辛辣食品,多吃蔬菜水果;保持乐观开朗的情绪,避免精神刺激和过度疲劳;避免频繁进出温差悬殊的环境。此外,鼻部的保健也很重要,如注意鼻腔卫生,改掉挖鼻等不良习惯;游泳时姿势要正确,防止鼻腔进水;经常按摩迎香穴、鼻通穴(捏鼻、擦鼻翼各1~2分钟,每日早晚各1次,有病时每日可增加1~2次);掌握正确的擤鼻涕方法;盐水洗鼻:最好用注射用的生理盐水,一来干净,二来浓度合适。如果自己配盐水,可以在500毫升水里加4.5克盐,就得到0.9%的盐水。应选用市售的不含碘的纯净盐,水则要选用纯净水或蒸馏水。若鼻黏膜水肿严重,可以用2%—3%的高浓度盐水。高浓度盐水冲洗后能促使水肿的鼻黏膜内液体快速渗出,消除水肿,缓解鼻塞。高浓度盐水冲鼻一般不要超过7天。无鼻塞、鼻子很干燥、有鼻出血症状的人不要使用高浓度盐水。冲洗时,先把头低下来,注意鼻子不能低于嘴。让左鼻孔在下,把盐水从右鼻孔灌入,水会从左鼻孔流出来,重复几遍。转过头再冲洗另一侧鼻腔。洗鼻过程中要张嘴呼吸,如果嘴里有水流出来,不要吞咽,让它自然流下。盐水洗鼻疗法对儿童和孕妇都是安全的,可以长期使用。一般来讲,每天洗鼻1—2次即可。
过敏性鼻炎是耳鼻喉科临床常见的疾病,对过敏性鼻炎的治疗目前公认的是局部应用类固醇激素治疗。研究发现,对鼻中隔患者容易发生过敏性鼻炎,这时因为鼻中隔偏曲以后,改变了鼻腔的结构,会影响鼻腔、鼻窦的引流,变应原会在局部集聚,从而会引起鼻腔粘膜的炎症或加重过敏症状,如鼻塞、打喷嚏、流鼻涕等症状。经过国际上最新研究发现,对过敏性鼻炎患者,伴有鼻中隔偏曲的患者校正鼻中隔偏曲能够起到很好的治疗效果,所以目前国内、国际理论认为对过敏性鼻炎患者伴有鼻中隔偏曲的患者首先要治疗鼻中隔偏曲,这样才能够达到更好的治疗效果。
打呼噜会给人体的健康带来哪些影响? 最大的影响就是在睡眠时打呼噜的过程中,血氧的饱和程度明显下降,脑代谢不好,第二天就会觉得睡不醒,总觉得体乏、无力、健忘。性格也可能因此改变。打呼噜的人可能逐渐变胖,越胖气道就越窄,形成一个恶性循环。另外还会引起其他一些疾病,比如原因不明的高血压、脂肪肝,还有不少病人在睡眠过程中夜尿增多。最严重的就是由于长期打呼噜,血氧饱和度低,导致一些重要器官的损害,这样各种老年病的发生率就比正常人要高得多。因此重度打呼噜的病人的寿命比正常人要短很多。据调查打呼噜和冠心病、高血压等等疾病都有关系,尤其是睡眠暂停综合征可以成为高血压的独立致病因素,同时据调查表明睡眠暂停综合征达到一定程度的群体的八年生存率会远远低于正常群体。哪些人需要睡眠监测? 严重打呼噜憋气 打呼噜呈间歇性夜眠不安、夜尿白天困倦、乏力 伴高血压等疾病
守护生命通道 用心呵护健康——记平煤神马医疗集团总医院耳鼻咽喉科咽喉要道,承担吞咽、呼吸、发音等重要功能,与生命息息相关。听觉、视觉、嗅觉、味觉及空间平衡感是人体重要的感受功能,是耳鼻咽喉科临床诊疗的重要部分。平煤神马医疗集团总院耳鼻咽喉科团队,传承优良传统,跟踪学科发展前沿,不断引进新技术、新材料及先进的设备,为鹰城及周边地区耳鼻咽喉疾病患者缔造健康感受。罕见巨大颈部囊状水瘤被成功切除多年来,来自汝州的32岁吴先生都过着和别人不同的生活,由于发育过程中的淋巴组织迷走、交错生长,吴先生颈部出现了一个囊状水瘤。拳头般大小的囊状水瘤不仅影响了吴先生的生活,更让他的外貌看起来和别人很不同。为了治病,吴先生辗转去过多家省内外医院,但都因为无法确诊、颈部神经、血管密布复杂而无法治疗。数日前,吴先生打听到我市总医院耳鼻喉科综合实力强大,抱着试一试的态度,他找到了耳鼻喉科二区主任王军。结合患者症状以及相关影像检查,王军主任诊断吴先生为颈部囊状水瘤。因为瘤体巨大、边界不清晰,给手术造成了不小的难度,稍有不慎,就可能造成神经损伤,造成嘴歪、体、耳麻痹或者影响心率。经过全面的术前准备,王军主任制订了各种手术突发情况的应急预案,周全部署之下,王军主任为患者实施了囊状水瘤切除手术。手术过程中,拥有多年手术经验的王军主任巧施妙手,将囊壁甚薄的瘤体完整切除。由于瘤体所在部位的神经血管比较多,且附近还有重要的大动脉,手术用了2个小时之后才成功完成。手术后吴先生进行了一周的观察治疗,得到了良好的恢复。12岁男孩左耳流脓 原是患了胆脂瘤小东是我市儿童福利院的一名12岁男孩,由于从小耳部流脓、听力障碍、智力发育迟缓被我市儿童福利院收养。多年来,小东一直在多家医院诊疗都未能有效医治。今年4月,小东耳部流脓的情况愈加严重,在我市爱心之家志愿者的帮助下,小东被送到了总医院进行治疗。在对小东的诊断中,王军主任发现了:小东患有中耳胆脂瘤,带菌的脓液侵蚀了颅骨岩锥,中耳乳突病灶与脑组织仅有一层脑膜相隔。如果不及时治疗,随着病变范围扩大,极有可能侵入颅底,造成颅内肿瘤,危及生命。“这就像耳朵里有一枚‘不定时炸弹’,随时会危及脑组织的安危”,王军主任说。为了清除小东耳中的“不定时炸弹”,王军主任决定采用改良乳突根治术清除了小东左耳的病变。5月8日,小东的手术成功完成,术后的小东恢复良好。王军主任介绍,中耳乳突胆脂瘤是产生角蛋白的鳞状上皮异常积聚,常发生在中鼓室,上鼓室,乳突或岩尖。由于胆脂瘤型中耳炎呈现对中耳听力结构和相邻颅骨的进行性破坏,多引起严重不良后果,因为胆脂瘤不仅仅会损害听力,侵袭破坏日趋严重,最终可能导致面神经病变面瘫、前庭病变眩晕、颅内感染、脑脓肿等危害极大的并发症,所以,一经诊断就应该考虑手术治疗。金牌科室为百姓健康护航总医院耳鼻咽喉科团队在省市内学术界享有很高的学术地位。科室拥有主任医师3人,副主任医师3人,设置床位70张。承担了本地区众多耳鼻咽喉疾病患者的诊疗,并吸引一些省内外患者前来就诊。2016年实现门(急)诊5万余人次,出院1300余人次,年手术量近千台。科主任、主任医师王军副教授现任广东医科大学、新乡医学院耳鼻咽喉头颈专业硕士研究生导师,平顶山市专业技术拔尖人才,在头颈肿瘤诊治(颌面、咽喉肿瘤的各型手术、颈清扫术,甲状腺疾病的规范化治疗,腮腺、颌下腺、甲状腺肿瘤切除术、鳃裂畸形的诊治);阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的诊疗;鼻、耳内窥镜及显微镜手术(FESS、乳突根治及听骨链重建术);喉返神经麻痹及喉气管狭窄的整复等学术研究成果突出。对耳聋、眩晕等耳鼻咽喉头颈外科急症有规范化的丰富诊疗经验。繁忙的临床工作之余,科室一直注重学术科研工作。近五年来,科室完成的市厅级研究课题7项,成果获市科技进步一等奖1项、二等奖2项,三等奖2项,中华医学会系列杂志及核心专业期刊发表论文30余篇,指导带教全日制硕士研究生5名,已顺利毕业2名。科室积极选拔年轻医护人员外出进修学习及参加各种高级别学术研讨会,组织教学查房和临床讲座,将临床和教学紧密结合,重视年轻医护人员培养。如今,定期的教学查房、疑难病例讨论和业务学习,已成为大家学习、交流的良好平台,显著提高了医护人员的业务水平。
双侧喉返神经损伤的救治(1)有呼吸困难者须进行气管切开术。(2)神经松解术:如果甲状腺手术后立即出现双侧喉返神经损伤者,应争取在最短时间内作探查术。据分析1000例甲状腺手术的患者,其中3例并发双侧喉返神经损伤,且有程度不同的呼吸困难,2例做了气管切开术,3例都在甲状腺手术后1周内进行探查术。术中发现1例甲状腺上极有多个缝扎线,大量瘢痕粘连,不易暴露神经,只得拆除缝线;1例甲状腺上极、甲状软骨及气管旁组织缝合过深,粘连过紧,拆除缝线后,仍未看清神经;另1例左侧喉返神经在环甲膜平面处被结扎,拆线后见神经完好。右侧喉返神经在环甲膜平面分为3支,一支被切断,拆除缝线。3例经探查处理后,随访结果,双侧声带运动恢复正常。因此对于甲状腺手术后有双侧喉返神经损伤者,在短期内进行探查,可以获得良好的效果。(3)声带外展术:许多学者认为修复损伤的喉返神经后,不能保持足够的呼吸量,特别是双侧喉返神经损伤后,认为修复神经的结果往往是过强的内收肌控制了外展肌的收缩,其结果不能令人满意。因此,声带外展术是治疗双侧喉返神经损伤的一种有效措施。手术的方法很多,其目的是将一侧声带外移,以能获得足够的呼吸功能,一般保持声门裂在4mm的距离为最好,同时将外移的声带低于健侧,术后效果满意。声带外展术的径路一般分为两种:①喉外途径:将一侧杓状软骨摘除及声带外移,其中以Woodman方法的效果较好,已被广泛采用。②喉内途径:通过内镜切除一侧杓状软骨,Thornell采用内镜做了300例杓状软骨切除术,其中89%是由于甲状腺手术所致。近年来Kratx按照Thornell的喉内法,采用手术显微放大镜及悬吊式直接喉镜,在杓状软骨部位作一切口,于黏膜下游离杓状软骨后切除,将声带外移缝合,可获得满意效果。将声带自软骨间部与膜部截断,后剔除部分杓状软骨,消融喉内面杓会厌襞,效果良好。
1、 过敏性鼻炎通俗地讲就是鼻腔内侵入了异类,鼻腔要通过喷嚏把它清除,并通过大量的鼻涕清刷它,是一种过激反应。有时也不见得是入侵了异类,可能只是大脑一种条件反射而己(误记)。2、 这种对异己的反应生来就有,只不过有强有弱,这就是遗传。后天生物也形成一些对异己的反应,这是一种生命自我保护本能。通过相处磨合,一部分异己可以视为不危害自己的异己,和平共处,这就是生物的适应性。这也是脱敏治疗的原始基理。3、 观察过敏性鼻炎,有的幼小年龄发病,有的青年时期发病,有的中老年时期发病,有的女性孕期发病,再孕期却好了。多数的打喷嚏,也有的只流清涕。有的常年性,有的只分季节发作。4、 多数的患者对冷产生强烈的喷嚏反应,并对尘螨产生强烈的喷嚏反应。5、 研究发现,耐得了冷耐得了尘螨,喷嚏就明显减少。6、 耐冷训练方法:早晨5~6点快步走法,每天坚持晨起步行30分钟,能有效的对冷产生适应。相对其他方法本法更容易完成,并产生效果。7、 鼻腔生理盐水冲洗法:每天早晨及晚上应用生理盐水冲洗鼻腔,每次每侧10ml即可,可有效冲洗掉鼻腔内吸入的过敏原(异己)。8、 尘螨不耐45度以上高温。据此每10天到半月把贴身衣被应用开水烫下,就能很好地灭尘螨。枕芯每年要更换一个。另外应用吸尘器打扫屋子可以减少尘螨。9、 注意家用空调使用前的清洗及使用后的保养。
21例第三鳃裂畸形临床诊治探讨 王 军 刘 翠 高晓丽 作者单位:467001 河南省平顶山市, 新乡医学院附属平煤神马医疗集团总医院 耳鼻咽喉头颈外科作者简介:王军(1971-),男,硕士研究生导师,副主任医师,研究方向:头颈外科学基础与临床通信作者:王 军,E-Mail: zyywj1@126.com 【摘要】 目的: 探讨第三鳃裂畸形临床诊断及治疗的方法,总结诊治经验。方法: 回顾性分析2007年1月1日--2014年7月1日新乡医学院附属平煤神马医疗集团总医院耳鼻咽喉头颈外科手术治疗的21例第三鳃裂畸形患者的临床资料,其中男16例、女5例,年龄11~71岁,平均年龄42.6岁。21例中,初次手术的先天性鳃裂瘘管12例,复发性鳃裂瘘管6例,鳃裂囊肿3例。术前均经彩超、放射影像检查,明确畸形病变范围及其解剖关系;术中以美兰或腰麻导管引导,解剖喉返神经并切除瘘管穿行之甲状腺腺叶,完整切除病变组织并修补梨状窝。结果: 全部患者在拔除鼻饲管后3天出院,切口愈合佳。18例患者随访12~84个月,平均36个月,3例患者随访3~10个月,平均7个月;全部病例术后无一例复发,无一例因损伤喉返神经、甲状旁腺导致的术后声音嘶哑、低钙血症等。结论: 第三鳃裂畸形解剖结构复杂,术前必要的检查,术中熟悉咽喉、甲状腺及喉返神经的解剖是处理好该种疾病的关键。【关键词】鳃裂瘘管;鳃裂囊肿;诊治;甲状腺切除术21 of third cases of branchial cleft anomalies in clinical diagnosis and treatment discussionWANG Jun LIU Cui GAO Xiao-li. Department of otolaryngology head and neck surgery, Xinxiang Medical University affiliated Pingmei what medical group general hospital, Pingdingshan, Henan 467001,China【Abstract】 Objective: To investigate the clinical diagnosis and the treatment of deformity of the third branchial cleft, summarize the experience of diagnosis and treatment. Methods: retrospective analysis of January 1, 2007 July 1st --2014 affiliated to Xinxiang Medical University Pingmei Shenma medical group general hospital for treatment of Otolaryngology Head and neck surgery surgery in 21 cases of the third branchial cleft anomalies in patients with clinical data, including male 16 cases, female 5 cases, age 11~71 years old, average age is 42.6 years old. In 21 cases, primary surgery of congenital branchial fistula in 12 cases, recurrent branchial fistula in 6 cases, 3 cases of branchial cleft cyst. Preoperative color Doppler ultrasound, radiology examination, clear abnormalities range and anatomy; intraoperative Meilan or lumbar anesthesia catheter guided, anatomy of recurrent laryngeal nerve and fistula resection through the thyroid gland, complete removal of lesions and repair the piriform fossa. Results: all the patients discharged 3 days in the removal of nasal feeding tube, the wound healing well. 18 patients were followed up for 12~84 months, average 36 months, 3 patients were followed up for 3~10 months, average 7 months; no recurrence in all cases after operation, no case due to the injury of recurrent laryngeal nerve and parathyroid leading to postoperative hoarseness, hypocalcemia etc.. Conclusion: the third branchial cleft anomaly complex anatomical structure, check the necessary preoperative, intraoperative anatomical larynx, thyroid and laryngeal nerve is the key to dealing with this kind of disease.【keywords]】Branchial fistula; Branchial cleft cyst; Diagnosis; Thyroidectomy鳃裂畸形是胚胎发育异常导致的一种先天疾病,常见的包括鳃裂瘘管、囊肿及窦道三种,其中以瘘管常见。鳃裂畸形根据其胚胎发育来源不同,分为第一、二、三、四鳃裂畸形。第三鳃裂畸形临床较为少见,同时由于其走行径路较长,往往穿经甲状腺腺叶及颈动脉鞘等重要结构,并和下咽连通,手术较为复杂,可发生病变难以切除彻底导致复发、损伤甲状腺组织导致出血、损伤甲状旁腺导致低钙血症及误伤喉返神经导致声嘶等副反应,有研究报道初次甲状腺手术喉返神经误伤率2.8%,再次可达21.7%【1】;甲状旁腺损伤率0.5%~3.2%【2】。因而术前必要的彩超及放射影像检查对于基本了解病变范围及毗邻关系非常重要,术中以美兰或腰麻导管做引导,解剖喉返神经及甲状旁腺是避免术后出现声嘶、低钙血症等并发症的重要途径之一[3]。自2007年1月1日至2014年7月1日期间,新乡医学院附属平煤神马医疗集团总医院耳鼻咽喉头颈外科共进行第三鳃裂畸形手术21例,术前认真检查并制定最佳治疗方案,术中精细解剖,术后均无不良反应,效果良好,现总结报道如下。1 资料与方法1.1一般资料 选取2007年1月1日至2014年7月1日期间,新乡医学院附属平煤神马医疗集团总医院耳鼻咽喉头颈外科治疗的第三鳃裂畸形患者21例资料进行回顾性分析。男16例,女5例,年龄11~71岁,平均年龄42.6岁。其中初次手术的第三鳃裂瘘管12例;复发性第三鳃裂瘘管6例,其中2例曾有3次手术史;第三鳃裂囊肿3例,其中1例反复合并感染切开过2次。病例纳入和排除标准:具有先天性发病病史;瘘口分泌物细菌培养、涂片或活组织病理检查,以除外结核或恶性组织来源;囊肿者经彩超、放射影像及穿刺涂片证实;复发性者有既往病理资料证实;术前生命征平稳,有感染迹象者控制感染后进行手术,无其他手术禁忌症。1.2术前检查 第三鳃裂畸形特别是鳃裂瘘管内瘘口开口于梨状窝,4例病史较长者及7例反复颈部感染者,在充分鼻咽喉表面麻醉后,经鼻采用奥林巴斯纤维喉镜或Stroz电子鼻咽喉镜进行检查,嘱患者捏鼻鼓气,充分显露梨状窝,发现内瘘口位于梨状窝尖或外侧壁下部,从而进行定位,其余患者未能明确内口确切部位。21例患者术前均采用飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪进行检查,探头频率10MHz,受检者仰卧,颈部垫枕使头位略后仰。二位图像显示包块大小、形态、内部回声及与周边结构关系,彩色多普勒血流信号(Color Doppler Flow Imaging, CDFI)显示包块及其周边有无血流信号等。瘘管者见颈部条索状物,囊肿者见肿物边界清,内见点状回声,无血流信号等。8例反复合并感染或复发性鳃裂瘘管,由于解剖结构不清,以碘油自外瘘口注入行影像学检查,3例显像较为清晰连续,5例效果较差,后行64排CT冠位及矢状位增强扫描,扫描层厚1mm,重建分别观察病变的部位、大小、形态、密度、增强表现及与周围重要解剖结构的关系。1.3手术第三鳃裂瘘管外瘘口往往位于胸锁乳突肌前缘下端,沿外瘘口周围做一近圆形皮肤切口,以腰麻管自外瘘口导入。对于无复发或无明显感染的10例患者,术前自瘘口内注射少许美兰,在其引导下潜行进行剥离瘘管组织。于环甲膜水平行第二皮纹切口,切口大小根据手术需要进行延长。分离皮瓣并悬吊,沿白线分离带状肌,牵拉并显露甲状腺及肿物。病变组织穿经甲状腺叶者术中分离腺叶,紧贴甲状腺上极切断其上极血管,予以近心端双重结扎。后翻起腺叶向中线,以甲状腺叶后外侧局部角状突起(Zuckerkandl结节,ZT)为标志[4],探查喉返神经及甲状旁腺,予以追踪喉返神经至环甲关节后方其入喉处,注意保护甲状旁腺,以及喉不返神经的存在。充分辨别喉返神经与甲状腺下极血管的解剖关系[5],分离甲状腺下极血管并切断,双重结扎近心端,切断甲状腺峡部,断端“8”字缝扎。牵起肿物继续向上追踪,切断附着于甲状软骨板后缘之咽缩肌,显露梨状窝,直至探查之瘘管入梨状窝。如甲状软骨板影响操作,可剥离甲状软骨上角后截除部分甲状软骨板,注意勿伤及位于甲状软骨上角附近的喉上动脉及喉上神经。继续追踪至内瘘口末,沿内瘘口周缘截断瘘管,参照梨状窝肿瘤手术方式,梨状窝创口丝线间断内翻缝合,按照下咽手术步骤逐层加固缝合[6],置管负压引流。3例第三鳃裂囊肿肿物位于胸锁乳突肌前缘稍深面,取肿物最隆起处横行皮纹切口,沿肿物被膜进行分离,如遇肿物与周围组织难以鉴别,可以细针穿刺回抽无误后囊腔内注射美兰着色,再追踪解剖手术,步骤同上。 2 结果 本组21例,术中发现肿物穿经甲状腺叶者19例,予以连同受累病变侧甲状腺叶完整切除肿物,其余2例肿物紧贴甲状腺叶背侧真被膜,在未明显损伤甲状腺叶情况下经仔细分离后完整切除肿物;8例患者随访12~84个月,平均36个月,3例患者随访3~10个月,平均7个月,全部病例术后无一例复发,术中解剖喉返神经,发现一例喉不返神经;术后除一例出现声嘶,后经喉软骨容积重建及电子鼻咽喉镜检查诊断为麻醉插管导致的杓状软骨外后方脱位外,其余均无声音嘶哑并发症,该例环杓关节脱位者,术后第三天予以咽喉表面麻醉后,以喉异物钳拨动复位一次并手法复位一次,复位成功,声嘶明显改善,予以吸入用布地奈德2ml咽喉部压缩雾化吸入,术后第六天声音如常。 3 讨论 人体头颈部发生于胚胎时期的原始鳃板,包括鳃弓、鳃裂、咽囊等,胚胎发育完成后,这些结构逐渐退化;如果发育异常则导致先天性头颈部畸形,其中鳃裂畸形约占颌面部囊肿的4.98%[7]。第三鳃裂畸形肿物位于胸锁乳突肌前缘深面,与颈动脉鞘关系密切,特别是鳃裂瘘管绝大部分穿经甲状腺腺叶组织,在舌下神经、舌咽神经之下与梨状窝相通。由于解剖结构复杂,手术涉及到耳鼻咽喉科及普外科领域,病变难以切除彻底导致复发,给患者带来极大痛苦。尽管有报道[8]指出解剖学与影像学结合,可很好地了解迷走神经及其周围结构关系,但自迷走神经发出的喉返神经,由于更纤细,目前尚无资料指导其手术解剖。术前采用高频彩超及/或放射影像检查,可很好地对疾病进行预判,充分做好术前准备,此也是防止复发的关键[9]。本研究中,21例鳃裂畸形术前均行彩超及放射影像检查,对于反复手术的病例并进行了碘油造影;根据检查结果术前设定了切实可行的治疗方案[10]。病变切除后经病理证实,无一例误诊者。 既往对于头颈部病损的切除,多采用梭形切口,拉拢缝合后,局部瘢痕较大,影响美观。本研究中皮肤切口采用近圆形切口,皮下荷包缝合,愈后局部瘢痕呈很小圆片状,甚至瘢痕不明显,唯一不足是术后缝合导致的皮角需要一定时间的人体自我修复重建。由于手术直达咽腔,创面需严格逐层加固缝合,充分负压引流,以防咽瘘的发生。由于第三鳃裂畸形走行路径与甲状腺关系密切,手术需要解剖甲状腺、甲状旁腺、喉返神经等结构,对其进行保护,以免术后出现声嘶、低钙血症等并发症。通常喉返神经自迷走神经分出后,绕过相应动脉折返向上,走形于气管食管沟,穿过Zuckerkandl结节和甲状腺主体之间的凹槽,在环甲关节后方入喉。既往为避免损伤喉返神经,依靠其与甲状腺上、下动脉的关系,采用“上靠下离”的原则进行手术,但仍有0.4%~5%喉返神经误伤率,有研究[11,12]认为以ZT为标志,可明显降低此种情况的发生,同时可有效定位并保护甲状旁腺,术中全程显露喉返神经,可大大减少喉返神经误伤率[13,14],值得学习与借鉴。喉不返神经是指支配喉的此种神经不按照大多解剖径路进行走行,可平行、从上方或勾绕甲状腺动脉后入喉,由于解剖结构变异,常规手术时非常容易损伤之。因而手术过程中仔细解剖,必要时借助显微镜或神经监测,可有效避免其损伤[5,15]。本研究中,以ZT解剖结构为标志进行喉返神经全程解剖,并注意保护甲状旁腺结构,术后无一例出现声嘶、手足抽搐等并发症,说明术中明确该结构在此类手术中有明显的临床意义。本组术中发现一例喉不返神经,该神经自迷走神经分出后在环甲关节水平横行入喉,由于精细解剖,未伤及之,但对于既往文献中所说其他变异情况,本研究尚未遇到,概与手术例数较少有关;同时由于神经监测仪较为昂贵,操作程序复杂,将此设备常规应用于临床以避免误伤喉不返神经,尚需进一步探讨。 参 考 文 献1 徐胜前, 陈奕明, 朱国华. 甲状腺外科手术中喉返神经的处理[J]. 中华内分泌外科杂 志,2013,7(1):19-222李文杰, 徐海清, 翟立斌. 甲状旁腺微血管解剖与甲状腺囊内切除术[J]. 中国普外基础与临床杂志,2013,20(1):104-1073 Hazem M, Zzkaria, Naif A, et al. Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery[J].OmanMed J,2011,26:34-384 Yalcin B, Poyrazoglu Y, Ozan H. Relationship between Zuckerkandl,s tubercle and the interior laryngeal never including the laryngeal branches[J]. Surg Today,2007,37:919-9205 吕正华, 邹纪东, 张海燕, 等. 喉返神经与甲状腺下动脉及其分支间关系的显微解剖[J]. 解剖与临床,2012,17(6):459-4636 宋西成, 张庆泉, 王丽, 等. 梨状窝外侧壁癌的治疗体会[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(4):300-3067 邱蔚六, 主编.口腔颌面外科学[M].北京:人民卫生出版社,1995:2398 汤煜春, 孙博. 林祥涛, 等. 舌咽神经迷走神经和副神经断层解剖与MRI[J]. 解剖与临床,2013,18(2):101-1049 李吉昌, 刘绍玲, 李玉英, 等. 鳃裂囊肿的高频超声诊断与鉴别诊断价值[J]. 中华超声影像学杂志,2008,17(12):1069-107110 袁永一, 张国正, 王国建, 等. 复发性先天性颈侧瘘管及囊肿治疗方式的回顾性分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2011,25(24):1108-111011 Yun JS, Lee YS, Jung JJ, et al.The Zuckerkandl,s tubercle:a useful anatomical landmark for detecting both the recurrent laryngeal nerve and the superior parathyriod during thyriod surgery[J]. Endocr J,2008,55:925-93012 王磊,岳军忠,何志贤,等. Zuckerkandl结节与喉返神经位置关系的临床解剖学研究[J].中华普通外科学杂志,2013,28(2):100-10313 B.Yalacin, S. Tubbs, A. Durmaz, et al. Branching pattern of the external branch of the superior laryngeal nerve and its clinical importance[J]. Clinical Anatomy,2012,25(1):32-3914 宋学繆, 叶剑, 郑嘉璐, 等. 甲状腺三种术式对喉返神经影响的对比观察[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版),2013,7(2):131-13315 Brauckhoff M, Machens A, Sekulla, et al. Latencies shorter than 3.5ms after vagus nerve stimulation signify a nonrecurrent inferior laryngeal nerve before dissection[J]. Ann Surg, 2011,253(6):1172-1177
近几年来,噪音、压力、生活习惯等问题导致听障及耳鸣发病率增加,听障、耳鸣做为一类常见病越来越多的受到了人们的重视。看听力门诊的人数在逐渐增加,人的一生中大约15%的人一生中会不同程度地受到耳鸣的干扰。了解这一问题,首先要了解听力的发育,听觉的发育在很大程度上得益于后天的重塑,婴儿大约在三个月时开始对声音出现反应,后在声刺激下逐渐形成听力,以及形成我们后天的语言。研究表明耳鸣可能源于耳蜗,在听觉通路上以异常时间构型的方式被辨认,经过皮层下中枢的加强,最后形成耳鸣的感觉(包括心理成分)。其中联合皮层、边缘系统、前额皮层与耳鸣引起的感觉及不良情绪有密切关系;大脑的可塑性变化在严重耳鸣的形成过程中起重要作用,大脑把耳鸣作为一重要信号而加强对其的感知并捕捉与耳鸣相关的任何变化,形成不良情绪与耳鸣之间的恶性循环。另一方面听觉在形成中表现为对静态的声变化不敏感,对动态的声变化敏感。所以出现了“听不到自己的心跳,却能听到他人的心跳”现象。听力下降了,大脑皮层中原可以听到的声刺激不存在了,大脑皮层中原有的信噪比弱化了,不能保持原有听觉记忆及信噪比平衡,于是耳鸣(噪音)可能就出现了。所以耳鸣常伴有听力问题,听力有问题一定要早诊治。要早期重建大脑皮层信噪比,突出声音的影响。这时声信息治疗就尤其重要。 现实中出现耳鸣多数情况下是伴发听力下降的,也有部分耳鸣出现现有条件不能发现原因的,也就是说没有听力下降的耳鸣。 目前对于耳鸣的研究处于假说推理阶段,认为耳蜗病变区域并不是决定耳鸣音调的唯一因素,耳鸣是外周和中枢病变共同影响的结果。有些蜗后病变早期仅有耳鸣表现,如听神经瘤。另人一些突发脑部病变出现耳鸣。还有一些如:一侧耳鸣会逐渐变为双侧耳鸣,且双侧耳鸣音调相同;切断或破坏耳鸣侧的耳蜗神经,耳鸣的感觉仍然存在;几乎无听觉的聋耳亦可有耳鸣。 耳鸣的匹配试验提示耳鸣的响度要低于听阈10分贝左右,大宗耳鸣病例的纯音测听和耳鸣音调匹配的数据后,发现听觉损失的频率范围与耳鸣音调相关,但并不完全一致。它可能源于耳蜗,在听觉通路上以异常时间构型的方式被辨认,经过皮层下中枢的加强,最后形成耳鸣的感觉(包括心理成分)。其中联合皮层、边缘系统、前额皮层与耳鸣引起的感觉及不良情绪有密切关系;大脑的可塑性变化在严重耳鸣的形成过程中起重要作用,大脑把耳鸣作为一重要信号而加强对其的感知并捕捉与耳鸣相关的任何变化,形成不良情绪与耳鸣之间的恶性循环。耳鸣的临床客观检测 从80年代起,学者们试图通过记录自发或诱发电活动的途径找到证实耳鸣存在的电生理指标,其理论依据是耳鸣作为一种被异常感觉的“声音”,应该在听觉系统的某一水平被反映出来,但至今的各种结果却似是而非。耳鸣电生理检查结果模棱两可的原因可能有:①所用的测试手段不够灵敏;②耳鸣信号与背景噪声之间的比率不够大而难以被辨别;③耳鸣可能以自发活动降低的形式表现;④耳鸣响度与其导致的烦恼程度无关;⑤耳鸣可能代表一分散现象,即是许多脑区相互关系的体现等。 综上所述,耳鸣涉及听觉系统和某些脑区的异常,常引起较强的、不易淡化的情绪反应,并伴有不同亚型的听觉过敏。至今尚无客观的检测和衡量耳鸣的方法,尚末完全阐明耳鸣形成的机制。发展建立一套系统的耳鸣分类方法将有助于今后的治疗。耳鸣发生后,一定要及早就医,易于查出耳鸣的病因,治疗也常有效,对于超过二周的耳鸣,治疗起来就比较难,这时一个重要的治疗方法,声信息治疗就显得尤为重要,靠后天的听觉再塑造来修复己经存在的不可逆病变。
合并甲状腺肿瘤气管切开术72例临床分析王军 杜佳﹡ 杜玉晓【摘要】 目的 探讨合并甲状腺肿瘤的气管切开术术式及并发症的防治。方法 通过对合并甲状腺肿瘤的52例常规气管切开术及20例紧急气管切开术的临床分析,总结其术式经验及并发症的防治对策。结果 52例合并甲状腺肿瘤的常规气管切开术,气管插管下进行,术中术后并发症发生率15.38%(其中皮下气肿5例,纵膈气肿1例,声嘶1例,术后3周并发大出血1例);20例因甲状腺肿瘤压迫气管而行的紧急气管切开术,术中术后并发症发生率40%(其中皮下气肿2例,声嘶2例,心律失常1例,气管食管瘘1例,手足抽搐1例,拔管困难1例)。结论 合并甲状腺肿瘤气管切开术,手术及并发症较为复杂,熟知颈部解剖,规范操作,可更好地防治并发症的发生。【关键词】 甲状腺肿瘤;气管切开术;并发症;防治Clinical analysis of 72 cases of tracheotomy with thyroid tumorWANG Jun; DU Jia; DU Yu-xiao. Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, General Hospital of Medical Group of Pingdingshan coal compony. Henan Pingdingshan 467001 【Abstract】 Objective To investigate the prevention and treatment of complications of tracheotomy with thyroid tumor. Methods Clinical analysis of 52 cases of conventional tracheotomy and 20 cases of emergency tracheotomy with throid tumor, summed up the experience of operation and prevention of complications. Results 52 patients with thyroid tumor were implemented conventional tracheotomy under the tracheal intubation, intraoperative and postoperative complication rate was 15.38% (including 5 cases of subcutaneous emphysema, mediastinal emphysema in 1 case, hoarseness in 1 case, 3 weeks after simultaneous bleeding in 1 case), 20 cases of emergency tracheotomy, due to thyroid tumor compression, postoperative complication rate was 40% (of which 2 cases of subcutaneous emphysema, hoarseness in 2 cases, arrhythmia in 1 case, tracheo-esophageal fistula 1 case, tetany 1 case, extubation difficulties 1 case). Conclusions Surgery and complications of tracheotomy with thyroid tumors are more complex, known as the neck anatomy, standardized operation, is to betterly prevent and treat the complications.【Keywords】 Thyroid tumor;Tracheotomy;Complications;Prevention ; Treatment气管切开术是耳鼻咽喉-头颈外科常见手术操作,适用于喉、上颈段气管源性或下呼吸道分泌物阻塞引起的呼吸困难的救治,以及某些手术的前置手术。甲状腺位于颈段气管周围,其肿瘤的发病率一直较高,恶性甲状腺肿瘤的侵犯或良性肿瘤的长期压迫均可在一定程度上增加气管切开术的难度,增大手术并发症的发生率。李春华等[1]将气管切开术分类为:常规气管切开术、紧急气管切开术、小儿气管切开术、永久气管切开术及微创气管切开术等,本研究中,主要以合并甲状腺肿瘤的常规气管切开术及紧急气管切开术进行讨论,现报告如下。1资料与方法1.1资料 2007年8月-2011年9月科室实施的合并甲状腺肿瘤的气管切开术患者72例(其中男46例,女26例),年龄31~81岁(平均57.3岁)。其中气管插管下常规气管切开术52例,因脑出血或梗塞、严重的颅脑外伤等脑部疾患需气管切开者31例,头颈肿瘤性疾病、咽喉狭窄、头颈部外伤者21例;紧急气管切开术20例,包括分化型甲状腺癌侵犯气管致II度呼吸困难9例,III度以上呼吸困难7例,低分化型甲状腺癌侵犯气管致呼吸困难3例,巨大甲状腺瘤压迫气管致呼吸困难1例.1.2 方法[m1] 气管插管下合并甲状腺肿瘤的常规气管切开术:患者取居中仰卧头过伸位,胸骨上窝上一横指水平弧形皮纹切口,显露颈前静脉血管及吻合支,注意予以保护。显露颈前带状肌及白线,对称牵拉颈前肌群向外[2]。显露甲状腺,切除肿物所在甲状腺腺叶[微软用户2],若双侧均有肿物则切除恶性肿物所在腺叶或瘤体较大侧腺叶,对侧腺叶肿物予以剔除。游离并紧靠甲状腺腺体上极结扎切断上动脉,仔细分离结扎甲状腺下动脉。探查喉返神经,全程显露。切断甲状腺峡部,残端8字缝合结扎。尖刀沿气管前正中挑切开气管的第2~4软骨环,更换气管插管即可。根据甲状腺组织冰冻结果,行颈部淋巴结清扫。合并气管软骨恶性受侵,切除受侵组织后,气管壁缺损直径均在1.5cm以内,将皮肤与气管断缘缝合形成一气管造瘘口,以后靠其自行闭合或二期行修复。紧急气管切开术:甲状腺肿瘤侵犯或压迫气管导致II度以上呼吸困难,由于病情紧急,加之癌肿侵犯导致局部变硬变性,很难通过触诊探清气管软骨环位置。术前应用适量激素,吸氧,吸痰,半坐卧位,做好心理安抚,如果情况许可行CT扫描了解气管及周边情况。患者采用卧位或半卧位[3],局部麻醉后探查切开颈前诸结构,颈项较短难以暴露或癌肿侵犯颈段气管近胸骨窝者,可以尖拉钩勾取环状软骨弓向上提,以显露下方气管,以带1ml生理盐水的半空注射器进行探查,确定气管位置后,表层以电刀边切开边分离粘连组织,直至在气管明视下于气管狭窄区下气管切开。根据病情及全身情况可考虑一期行甲状腺癌肿联合根治或癌肿减容术,术后根据甲状腺癌类型进一步治疗。2 结 果52例气管插管下常规气管切开术,原发病好转并拔管者[微软用户3]34例,原发病加重或/和合并症于术后3-12个月死亡者14例,一直佩戴套管者2例,失去随访者2例,术中术后并发症发生率15.38%(8/52):其中皮下气肿5例,纵膈气肿1例,声嘶1例,术后3周并发大出血1例。20例为紧急气管切开术,术后2-6周拔管者17例,一直佩戴套管者1例,失去随访者2例,术中术后并发症发生率40.00%(8/20),其中皮下气肿2例,声嘶2例,心律失常1例,气管食管瘘1例,手足抽搐1例,拔管困难1例。皮下气肿及纵膈气肿者经拆除颈部部分缝线,皮下撑开放气,止咳药物应用,更换套管等,均在3天内气肿消失;心率失常者经静滴利多卡因药物后缓解;1例声嘶考虑为术中电刀误灼伤喉返神经所致,另2例因癌肿侵犯喉返神经粘连,切除癌肿所致;气管食管瘘患者经鼻饲饮食4周后好转;手足抽搐考虑为甲状旁腺血管损伤致甲状旁腺休克,术后给予葡萄糖酸钙静滴,2天后缓解。3讨 论[m4]气管切开手术是常见的急救手术,合并甲状腺肿瘤的气管切开术,不仅要求有熟练地气管切开术技巧,还需熟知甲状腺肿瘤的处理方法。其常见并发症除了单纯气管气管切开术时的皮下气肿、出血、纵膈气肿、气管食管瘘、拔管困难外,还有声嘶、手足抽搐、甲状腺功能低下、喉气管狭窄、甲状腺性严重出血、气管难以探查等。预防或减少并发症,围手术期准备非常重要,术中的精细操作是关键。气管插管下合并甲状腺肿瘤的气管切开术是常规气管切开术的一种特殊形式,由于患者有较好的通气保障,首要解决的不是呼吸困难问题,而是并发症的预防。本研究中52例因脑出血、梗塞、头颈肿瘤等疾病需气管切开下进一步治疗的患者,术前发现合并甲状腺肿瘤者50例,术中发现者2例,良性者45例,恶性者7例。由于此类患者需较长时间佩戴气管套管[微软用户5],甲状腺肿瘤阻挡气管切开术的进行以及下一步的治疗及护理,需行甲状腺肿瘤切除后气管切开。甲状腺肿物侵犯或推压,可导致气管移位,术中需谨慎探查下进行操作。患者颈项短粗或需要切开的位置靠下,为充分暴露所需切开的位置,可以尖拉钩勾取环状软骨弓牵拉喉体上移,分离气管前筋膜时避免分离过多以免形成纵隔气肿。挑切气管软骨环时应刀刃向上,由于有气管插管的阻隔,一般不宜伤及食管。气管切开术术中、术后出血较为常见,有报道此种并发症发生率10.43%[4],出血多数来自颈前静脉及甲状腺峡部切开处的创面。对于直径1mm以下的表浅血管可以电刀止血,1mm以上的需结扎。牵拉过程中有甲状腺包膜撕裂,一定要缝合[5]。本研究中,逐层进行解剖,较好地处理颈前静脉及甲状腺包膜,无一例出现术后此种原因的出血。一例术后3周大出血的患者,考虑为患者较长时间带管,并由于不能耐管反复咳嗽,套管摩擦头臂干致其破裂所致。处理办法是可行血管介入治疗,无条件者也可劈开胸骨进行止血。头臂干损伤早期发现要更换合适的套管,套管不宜过粗、过长或弯度太大,套管固定要松紧合宜,过松导致套管上下活动易致周围组织摩擦出血或套管咳出。套管下的垫布不应过厚,以免套管上翘摩擦气管壁。如属昏迷或长时间卧床的病人,避免长期头部过仰体位。分离甲状腺上极血管,注意用力适度,结扎上极血管避免大块结扎,以免滑脱导致致命出血,更要注意紧靠甲状腺上极结扎,以免损伤喉上神经。处理甲状腺下极时,由于喉返神经在悬韧带内或后面经过,喉返神经与悬韧带的关系密切,且悬韧带内有小血管经过,该处出血盲目钳夹最易损伤喉返神经,使用电刀易致喉返神经的电损伤。术中还需注意个别患者喉不返神经,大多发生在右侧,正确解剖神经全程是避免损伤的关键[6]。本研究中对甲状腺及喉返神经均进行精细解剖,术后声嘶的发生率远远低于以往文献报道,对于术中试声已无必要[7]。甲状腺下极动脉分支供应甲状旁腺,结扎甲状腺下极血管时不能结扎总干,同时要对甲状旁腺进行原位保护,可使术后低血钙发生率明显降低[8] [9]。7例合并甲状腺癌者,6例均为分化很好的乳头状癌,癌肿切除后同期行颈部VI区淋巴结清扫,1例为髓样癌并侵犯气管,切除气管侵犯区约1cm,将皮肤与气管断缘缝合形成一气管造瘘口,3个月后自行闭合。有研究认为如果患者病情允许,可一期行修补术,沿安全缘(肿物受侵周缘5mm)切除病变[10],根据缺损大小选择胸骨甲状肌胸骨端或胸锁乳突肌胸锁关节端作为移植体进行修复,在本研究中尚未遇到。本研究中20例紧急气管切开术,术前根据颈部检查[微软用户6]、追问病史得知合并甲状腺肿瘤者17例,3例为术中发现合并甲状腺癌。该手术以通畅呼吸为第一要务,为预防术中出现呼吸困难加重或窒息,术前术中要给氧,应避免加重对颈段气管的压迫,不宜取颈部过伸位,可采取半坐卧位。环甲膜穿刺及切开对于此种疾病基本是无效的,因为甲状腺癌肿一般原发侵犯的位置均在环状软骨层面以下。采用经皮穿刺气管切开术难度大,且有损伤气管软骨环,导致气管软骨环坏死、气管狭窄及闭锁、损伤食管导致气管食管瘘、损伤甲状腺峡部或颈部变异血管导致出血之虞[11]。对于肥胖颈短气管位置较深的患者,或甲状腺肿物侵犯、异常动脉走形等可能导致的术中不能迅速找到气管或切开后置管困难情况,术前进行影像学检查,可采用颈前正中皮肤纵切口,用视诊及触诊法确定气管的前正中线并作切口的办法往往难以凑效,因而以半空带有生理盐水的注射器进行探查是非常必要的,如果回抽有气泡基本可以确诊气管位置。以往文献中一般要求在切开气管前可向气管内注射几滴局麻药,以减轻气管切开时的操作刺激,在本研究中,主张不要以局麻药自气管内注入,以免刺激咯痰时痰液阻滞加重呼吸困难。紧急气管切开术中小血管破裂出血先行压迫或钳夹,一般待呼吸困难解决再行止血不迟。甲状腺癌变组织质地较脆,钳夹时注意力度,避免过度牵拉,电刀止血时避免过度烧灼热传导损伤喉返神经,单侧喉返神经损伤者声嘶,双侧者拔管困难,本研究中1例拔管困难即为一侧癌肿侵犯喉返神经,另侧由于术中电刀损伤所致,该患者二期行声带切除并外移勺状软骨后拔管。癌肿侵犯气管致气管结构质地变异,挑切气管时需注意力度及深度,挑切深度以刀尖进入2-3mm为宜,避免损伤食管,必要时可以组织剪剪开气管软骨。术中患者咳嗽或挑切气管过深,术后套管摩擦或长时间套囊压迫气管,均可能导致气管食管瘘,有文献报道发生率达14.3%[12]。本研究中,一例气管食管瘘,由于早期发现并及时禁食水,更换气管套管,瘘口4周后自然愈合。甲状腺癌肿患者呼吸困难致身体损耗较大,一般不一期行甲状腺癌联合根治术,本研究中一例患者年龄偏大,长期卧床,充分征求患者及家属意见后同期行甲状腺癌肿减容术,姑息治疗延缓生命。气管切开术后套管脱出,特别是发生于术后48小时以内者有一定的危险性,因此时创道尚未定形,套管脱出后易发生切口堵塞且较难于立即重新置入套管,因而套管的适度固定、镇咳、细致周到的护理是非常重要的。甲状腺癌长期侵犯周围组织,致使甲状旁腺在术中难以辨认,即使进行甲状腺下极血管的仔细分离[8],在进行癌肿切除时也易误伤甲状旁腺,术后可能导致手足抽搐,只要不是双侧甲状旁腺损伤,一般术后静点葡萄糖酸钙数日即可改善。甲状腺毗邻气管,气管切开术不可避免的涉及甲状腺组织,作为耳鼻咽喉-头颈外科,可利用自身优势,在甲状腺手术方面有更大发展,为需行复杂气管切开术的患者提供更有效便捷的服务。 参 考 文 献 [1] 李春华, 黄忠华,黎黎,等. 气管切开手术进展[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,19(18): 862-864.[2]屠规益. 现代头颈肿瘤外科学[M].北京:科学出版社, 2004:649-650. [3]刘建彬,司晶,向重坤. 坐位气管切开术20例[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2011,11(2):108. [4]张晓英. 气管切开术并发症12例[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2010,10(1):34.[5]肖二彬.气管切开术后并发出血14例[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2010,24(3):57-58.[6]邵堂雷,杨卫平, 王海,等. 甲状腺外科手术中喉不返神经的解剖研究[J]. 中华普通外科杂志,2009,24(2):963-965.[7]余济春. 甲状腺手术技巧[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(6):338-340.[8]李强,韩晓婷,秦珊,等.甲状旁腺切除术中预防甲状旁腺损伤的体会[J].中国现代普通外科杂志,2009,12(3):265-266.[9]吴高松,马小鹏,刘捷,等.甲状旁腺原位保护技术在甲状腺全切除术中的应用[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,45(2):120-123.[10]Tezelman S, Borueu I, Senyurek GY, et al. The change in surgical practice from subtotal to near-total or total thyroidectomy in the treatment of patients with benign multinodular goiter[J]. World J Surg, 2009,33(3):400-405.[11]赵京阳.经皮气管切开术在ICU中的临床应用分析[J]. 中国医刊,2011,46(7):48-50.[12]李运军,赵浩,魏群,等. 脑外伤患者气管切开术后严重并发症的防治[J].中国医师进修杂志,2011,34(12):58-60.