徐雁医生的科普号

很多人对于髋关节以及髋关节的损伤并没有那么了解，其实髋关节就是老百姓常说的“胯骨轴”。人类的髋关节属于杵臼关节，是连接躯干和下肢的重要枢纽。髋关节由股骨头与髋臼相对构成，股骨头深嵌在髋臼中，所以髋关节的运动范围较小，而稳固性大，灵活性则甚差。人类髋关节是进化的产物，是为了适应直立行走而演变成目前的样子的，事实上女性骨盆是唯一承载人类进化两大特点的骨性元素，这两大特点就是直立行走和脑容量的增大。说到直立行走，其实除人以外的类人猿科除了悬吊、攀爬、四肢步行以外也可以两足步行，但它们(黑猩猩，猩猩，长臂猿，大猩猩)不能用双足跑，他们的两足行走不是真的直立行走，由于僵硬的脊柱，非人类人猿躯干直立时需要髋关节和膝关节都处于屈曲状态，我们一眼就可以分辨出来。对现代人来说，直立行走是唯一的行走方式，是在2-3百万年内的进化建立起来的，人类的直立行走比其他类人猿效率更高，保持直立姿势只需要很少的肌肉活动，而相比腰骶部和骨盆的巨大变化，人类髋关节的变化相对较小，单纯从骨骼形态我们甚至不能很轻易的分辨出人和类人猿髋关节的不同。事实上人类髋关节的骨骼特点是较粗的股骨颈（头颈比降低）和头颈凹陷减少，而类人猿的头颈形态均一性更明显，头颈凹陷更明显，使得髋关节更灵活，有利于运动特别是攀爬。有人认为不同人种的先天因素和生物力学因素共同造就了髋关节形态的发育，也就是说比如亚洲人和欧美人由于解剖发育的不同，因而髋关节的运动特点也不尽相同。髋关节的主要功能就是用来承重，它承担了身体的大部分重量，特别是单腿站立时更明显，比如站立时股骨头和髋臼承受的压力是2.1到4.3倍的体重，上楼时达到2.3-5.5倍体重，如果意外绊倒时可达到8倍的体重，这也提示我们如果髋关节损伤后，如何才能更好的减少髋关节的压力，保护髋关节。髋关节不但会影响髋关节本身，也会对周围的关节产生影响，会引起腰疼，会引起膝关节疼。比如如果髋关节术后不能获得良好的髋关节外展肌力，会造成行走吃力，同时也会造成膝关节过度外翻应力，进而有可能引起膝关节的前交叉韧带损伤以及髌股关节的损伤。关注髋关节，了解胯骨轴。

很多髋关节镜术后的患者都会有个“难以启齿”的困惑，就是术后会阴区发生肿胀，感到麻木，排尿困难，甚至会持续好久。这是为什么呢？要回答这个问题，就要追溯到髋关节的解剖了。髋关节常态下是没有间隙的，是一个负压的密闭结构。医生在手术中如果想把关节镜的器械放入关节腔内，就需要利用一定的力量，将股骨头从髋臼中牵拉出来，留出足够的操作空间，这个力叫做牵引力。那么作用在下肢的牵引力量需要对抗的力量，要不然人就从手术床上拉下来了，那么这个最主要的对抗牵引力量的装置就是会阴柱了。一般在手术中，会阴柱放在大腿内侧，会阴附近，因此而得名。在下肢牵引的帮助下，我们就方便进行手术了。但被施加力量的会阴柱也会对周围组织形成压力，有时候就会造成一系列的并发症，最主要的就是对会阴区的压迫、刺激、阴部神经的损伤，会引起局部区域的麻木，皮肤软组织的损伤，甚至尿储留、失禁等问题。通常情况下，牵引相关的并发症发生都与牵引的力量和时间相关。从医疗的角度，我们会通过一些方式方法，尽量减少并发症的发生。一般牵引的力量大约在50-200磅（45—90斤）之间。所以临床中，我们会更加合理的摆放会阴柱的位置，尽量避免会阴柱对会阴区域直接的压迫，我们会在可操作范围内尽量减少牵引的力量及时间，力量适宜即可。其次，我们对会阴柱的形状及质地也做出了个性化的改变，使得会阴柱受力更加分散、均匀。我科应用特殊材料进行3D打印，根据患者的骨盆大小，个性化的定制会阴柱，以减少牵引带来的问题。其实在手术操作中，随着对软组织的松解，牵引力也是在不断衰减的，我们也已经科学的论证了这个情况。业内有学者也应用无会阴柱的方式进行牵引手术，同样取得了很好的效果。这些方法的应用，已经大大减少了会阴区并发症的发生。当然了，即使髋关节镜术后出现了会阴区的麻木及损伤，大家也不要慌张，这种损伤几乎都是可逆的，随着时间的推移，绝大多数患者在数日到数周内均可恢复原状，不会影响任何功能。但是从医生的角度还是要尽可能的不出现和牵引相关的并发症，尽量提高患者的体验感和舒适度，这也是我们不断努力的目标。

前交叉韧带断裂后究竟应该什么时候做手术效果最佳，目前有一定争议，但总体原则基本上是被大部分学者所接受的，大体原则和注意事项如下：一、单纯的前交叉韧带断裂（也就是不合并侧副韧带等其他韧带，不合并严重的半月板损伤的ACL断裂患者）：（1）如果是首次受伤，诊断明确后建议等急性创伤期过后，也就是肿痛基本消失，关节活动范围基本正常后再做手术，术后康复会比较轻松，对手术效果也不会有明显影响，这个时间一般是伤后2-4周，有时候也会更长些，然后就可以手术了，只要不进行体育运动，日常生活也不会有过多影响，推迟一段时间对手术效果也不会有太大影响的。这段期间可以进行肌肉的静力练习，对手术后恢复也是有利的。（2）如果不是首次受伤，关节的反应会小很多，可能关节活动受限和肿胀的程度会不显著，原则也是等关节功能基本恢复后就可以手术了。二、前交叉韧带断裂合并内侧副韧带断裂（外侧副韧带原则类似）这部分患者的治疗是最有争议的，主要要依据内侧副韧带损伤的情况来确定，（1）如果断裂的比较彻底和严重，手术最好在2周内进行，因为2周后由于组织机化变性，内侧副韧带可能就没有手术的机会了，而严重的内侧副韧带断裂保守的效果可能会打折扣，所以对这部分患者就需要在受伤后的急性期手术，但术后的康复过程可能会相对困难，需要有思想准备，最好有专人指导术后的康复。（2）如果内侧副韧带损伤不重，保守自愈的几率很大，那么可以先支具直腿固定4-6周，等内侧副韧带完全愈合后，再开始关节的活动度练习，等关节活动度基本正常肿痛基本消失后就可以进行手术，这时只要单纯重建前交叉韧带就可以了。三、前交叉韧带断裂合并半月板损伤如果术前核磁上可以判断出明确的有机会缝合的半月板损伤，相对尽早的手术对半月板愈合几率的提高有一定帮助，但不像内侧副韧带那样严格到2周内手术，只是手术前运动量和活动度要适当控制，以防造成半月板进一步的损伤。以上原则只是大致的指南，具体情况也不尽相同，毕竟伤情究竟到什么程度个人有时候不容易准确判断，即便是医生判断也有偏差，所以关节严重的扭伤后还是应该及时到专科就诊，评估伤情。只是大家在得知自己前交叉韧带断裂后也不必太过紧张和惊慌，因为真正马上就需要手术的还是少数，多数情况下还是可以等到关节反应消失后再手术的，日常生活中的活动强度在短期内也很难造成新的损伤，只要先别进行体育运动，适当加强术前肌肉力量的练习，那么延迟一段时间手术对最终的效果也不会有太大影响的，请放松心情，正常的去生活，工作和学习，心里和身体上做好充分的准备，术后效果基本都是可以达到比较理想的程度的。 徐雁

今天找朋友拿到徐教授预约的20号的号，终于可以面诊了，看到曙光就在前面，开心！五个月以来各种寻医问药治疗甚微，被疼痛和艰难求医搞得人无奈无助茫然有时崩溃。感谢病友的信息让我找到徐教授，感谢徐教授在万忙中抽出时间给我诊断，建议和提供方便，我深感荣幸，感恩遇见！今天是值得记录的好日子！

有些患者朋友很关心，髋关节镜术后怎样才能有比较理想的效果？这其实也是我们关节镜外科医生一直不断探索的课题。首先来讲，无论是医生还是患者都希望手术效果是满意的，但现实情况往往不尽如人意，有些患者恢复一般，有些则不理想。按目前文献的统计，大概有5%—10%效果是不理想的，这些不理想的原因有些是很明确的，有些则不是很清晰。我们通常会跟患者说，按统计来说髋关节镜术后整体的预后是良好的，但是可能是一个正态分布的状态，也就是一个倒“U”型，有的非常好，有的一般，但大部分可能处于还不到完美的中间状态，我们的任务就是通过不懈的努力把这个倒U的顶点尽量接近最佳，但目前确实还有不少的路要走，今天就结合我的认识和经验跟大家谈谈那些影响髋关节预后的因素。首先，就目前的认识来看，从医生层面来讲，影响预后最重要的一点就是诊断，就是很多效果不好的人往往是因为诊断不准确、甚至诊断错误。例如术前诊断为撞击综合征，而实际是骨样骨瘤或者强直性脊柱炎等，那错误的诊断往往很难带来正确的治疗，就会影响术后的效果。另外就是诊断和评估不全面，例如术前仅仅诊断了盂唇损伤，却没有考虑到损伤的具体原因来自于骨性结构上的问题。术前如果没有全面准确的诊断，术中处理也不会全面，那自然就会影响手术效果。其次，就是手术技术层面的问题了，术中针对各种结构合理的处理会直接影响术后效果，而这方面会随着医生的认识以及技术上的积累而不断完善。从骨性结构处理的多少，到对于软组织结构解剖层面的修复方式等，这些认识和细节的提升就需要业内医生不断地学习和交流以及不断的总结来实现了。还有一个重要的因素就是术后的康复锻炼了，术后康复锻炼是十分重要的。尤其对于髋关节镜手术的患者，术后良好的康复锻炼，平稳的度过围手术期，对整体的预后大有裨益。术后何时进行哪些肌肉的锻炼，是有严格、科学的规定的，如果锻炼的不科学，可能会适得其反，有时候习惯了错误的动作和发力方式，再去纠正可能会十分困难。针对不同的手术方式，选择合理的康复计划和进行有侧重点的康复内容也是要非常谨慎的。简单来讲，术后康复基本就是力量与角度的训练。早期主要注重角度的恢复及肌肉的激活训练，后续则是针对肌肉力量的协调性进行康复，二者相辅相成。早期平稳的度过炎症反应期，不会造成进一步的损伤，然后逐渐激活机体，恢复功能，尽快投入到正常生活中，再进一步进阶逐渐的恢复伤前的运动，这就是康复的大致进程。一般来讲，手术能否预后理想，大致有三方面因素，其一是医生层面的因素，包含之前提到的诊断、治疗（手术）以及围手术期的处理。其次就是康复因素，即根据不同的手术方式，术后的进程，康复的侧重点是否准确。那么还有一个因素，就是患者的个体因素了，包括个体的体质、肌肉力量的基础、损伤的时间和程度、是否有合并损伤、以及精神因素等等。所以，即使是同样的手术，同样的诊断，术后的效果也会不尽相同。那么患者层面能做的就是要尽量的提高自身素质、增强肌肉力量、提高心理素质、和医生充分的交流，关注个人的感受，及时就诊，选择合适的时间进行适合的治疗。总而言之，我们也是在不断的总结着经验教训，术前做好精准而全面的诊断、术中进行精细化的操作处理、术后进行个性化的康复，在和患者朋友们共同的努力下，我们相信髋关节镜手术的预后一定会向着更好的方向发展的。

    许多患者都非常担心髋关节镜术后的康复问题。今天咱们就来聊一聊，髋关节撞击综合征（FAI）手术后大致是一个怎样的恢复过程？什么时间可以下床走路、工作学习，甚至去参加运动？那么我想说的是，由于个体化的差异，每个人康复的进程是不一致的，这里交代一下大多数患者的康复速度，以供参考，如果您术后康复的稍早或稍晚一些，也不要太过焦虑，只需要按照康复计划，循序渐进即可。     首先，如果没有太特殊的病情，您是一位常规的FAI术后的患者，手术做了髋臼的成型、盂唇的清理、缝合、重建、CAM成型、关节囊缝合、紧缩等等其中的处理方式，那么您一般康复的整体规划大致如下。术后麻醉清醒后，可以在护士、家属的陪伴之下，去卫生间解决大小便问题，但是大多数患者，由于患肢伤口的牵拉疼痛，当天下地往往比较困难，可能在床上大小便会更舒适一些，平稳的度过围手术期的第一天。原则上来说，如果不进行过分的屈髋运动，刺激关节，像翻身、拄拐走路轻微的负重、去卫生间大小便等动作都是可以接受的，这些动作是不会对缝合的组织产生比较严重的影响的，此时的缝线是缝合组织最牢固的时候，不会因为上述动作产生松动、断裂，请大家不必担心。切忌术后早期完全不活动，这是要强调的第一点。但术后早期活动是需要适度的，由于手术后的组织，早期有炎症反应，比较脆弱，如果过量活动的话，容易刺激关节，引起不舒适的疼痛、易激惹。因此术后有时候可以佩戴髋关节支具，可以在一定程度上帮助大家起到限制活动的作用，使患肢更舒适，促进组织水肿的消散，促进愈合。    术后第二天，疼痛的感觉会消散许多，术后许多检查往往安排在这天去完成，这个时候建议大家拄拐在床边坐一坐、走一走。由于对缝合关节囊的保护，在早期的7—10天内，过度的伸髋状态下的外旋和后伸，以及髋关节的过度发力是不被建议的，如主动发力、直抬腿、主动屈髋等动作最好少做，但简单的屈伸，内旋外旋都是可以的。一般拄拐的平均时间大致是1个月左右，逐渐脱拐，独立行走，脱拐的过程要循序渐进，从一开始拄双拐，重心逐渐往患侧过度，直到患肢能完全承受身体的力量，能够单足站立。先脱单拐也是可行的方法。术后一个月脱拐后，走路的距离是因人而异的，仍然建议不要过度走路，量力而行。    术后1—3个月，进入快速恢复期，每天你都会感觉自己向着好的方向发展，有些人由于炎症反应较重，不能达到自如的状态，也无需担心，平稳度过这个阶段就好。有些患者，状态较好，这个时候需注意，三个月内的肌肉处在薄弱期，组织也十分敏感，不建议负荷过重，这个阶段即使自我感觉良好，走路活动没问题，仍然不建议进行过多的活动量，走路及上下楼负重也要十分谨慎，避免出现活动过量引起积液，这个阶段容易出现肌肉力量与活动量不匹配的状况，最好控制在没有任何不适，逐渐增量的良性状态。     术后3个月—6个月是重建肌肉和关节功能的过程，这个时期会逐渐恢复到比较日常的生活状态，没有太多的禁忌，手术带来的影响就非常小了，偶尔会出现久坐后不适，均在可接受的范围内，康复可以做一些拉伸的练习，将粘连的瘢痕，肌肉痉挛拉伸开，也要逐渐的增加和巩固核心肌肉以及髋关节周围的肌肉。可以循序渐进，根据个人情况进行慢走、快走甚至到慢跑的活动了。半年之后，进入到进阶状态，如果有要求，想从事运动，从这个时期开始，可以进行针对性的专项训练。文献统计平均恢复伤前运动的时间约为7.7个月，但也因人而异，不必强求。     总之，这就是一般的髋关节撞击综合征术后患者大致的恢复过程，个人体质不尽相同，不激进，不勉强，不焦虑，不攀比，按自己的节奏来，只有适合自己的才是最合适的。

我们无论做什么运动，应该说几乎都离不开髋关节的参与，但是不同项目中髋关节运动的特点也是不同的。多数髋关节的损伤还是发生在那些对于轴向旋转动作过多的项目里的，了解一些不同项目中髋关节运动的特点也有助于了解髋关节损伤的高危因素，从而指导和建议合理的康复和运动。其实一个最典型的例子就是舞蹈类运动，很多舞蹈演员，芭蕾舞演员，花样滑冰选手，瑜珈，啦啦队员，武术运动员，体操运动员等髋关节经常超过生理极限范围，一些优秀的运动员由于反复的练习存在关节松弛和微不稳，他们更容易发生髋臼软骨损伤，盂唇损伤以及股骨颈滑膜疝等。有报道60%的舞者存在腹股沟疼痛，但只有跳舞时才会有。当舞者做古典芭蕾中要求最高的姿势动作时，股骨头相对于髋臼的移位可以达到0.93至6.35毫米。随着冬奥会的召开，我们对于冰雪运动也有了更深的了解，高速刺激的运动是冰雪运动的特点，而冰雪运动中髋关节的损伤也并不少见。比如速度滑冰（IceSkating）和冰球（IceHockey）运动都需要在冰面上进行高速的行进，这两个项目也是极具观赏效果的项目，冰球更是由于高速剧烈的对抗而广受大家喜爱。但是这两类运动同时也是髋关节损伤和退变的高发项目。损伤主要来自于蹬冰阶段的伸髋，外展外旋动作和摆腿阶段的大幅度屈髋和内旋。而蹬冰时髋关节快速的外展外旋本身就是急慢性腹股沟拉伤的潜在原因，所以我们在参与这些运动的时候还是要注意遵循循序渐进和量力而行的原则。雪上项目中同样也有容易损伤髋关节的项目，例如号称雪上马拉松的越野滑雪（Cross-CountrySkiing）项目，是对运动员技术和体力的双重考验，而同样蹬雪动作对于髋关节的损伤也是巨大的，反复强力的伸髋，外展，外旋的劳损伤也不少见，比如大转子滑囊炎就非常常见。而集速度与技术的高山滑雪（alpineskiing）项目，也容易发生髋关节的急性旋转损伤。其实关于运动中的跳跃和落地动作，相关的研究更多的是针对膝关节前交叉韧带的损伤，但是僵硬的髋关节也会影响落地时膝关节的外翻动作，进而造成膝关节的损伤。因此髋关节损伤和冰雪运动也是密切相关的，我们在热情高涨的参与冰雪运动时，一定也要当心髋关节的反应。一方面我们要提高身体素质，增加核心肌肉力量，增加肢体肌肉力量避免损伤，一方面我们一旦出现了髋关节周围的疼痛也要当心是不是损伤了髋关节。症状持续不缓解时还是要及时就医。

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如果罹患髋关节撞击综合征，究竟什么时候应该手术想必是困扰患者朋友们最大的一个问题。客观的说，目前也没有完全公认的结论。虽然有些相应的研究，认为症状出现时间较短患者的手术效果会好于症状时间较长的，但是对于患者来说究竟什么时候应该手术介入还是很难抉择的。当然，首先需要明确也是必须要明确的是诊断，无论手术与否，首先要确定我们确实是罹患有FAI，也就是髋关节撞击综合征这个病症。而确诊其实也是个复杂的问题，我们需要结合症状，体征，影像学检查等等，综合的考虑评估判断，才能得出比较确定的答案，有时候我们需要借助于封闭试验去判断疼痛的来源。很欣慰的是随着对这个疾患认识的不断提高，我们对于FAI的诊断越来越准确了，虽然仍有很大的空间有待提升。当确认了我们不幸罹患FAI之后，下面就是应该如何治疗的问题了。首先不要惊慌，无论怎样，这个不算是个大问题，还是有很多治疗选择的，特别是在疾病的早期。一、保守治疗即便是诊断非常明确的髋关节撞击综合症，也建议首先进行2-3个月的比较系统的保守治疗，包括休息、理疗、康复、应用非甾体类的抗炎药等。通过一段保守治疗后，大多数患者症状会有一定程度的改善，但如果缓解不到你所需要的状态，或者症状缓解了，稍微一劳累或者运动后，症状又出现了，也就是说保守效果不满意，那么这种情况下可能就有手术指征了。二．手术时机需要说明的一点是，FAI的发生是有解剖因素存在的，运动会加重病情的发展，即便是日常生活也会对损伤的髋关节有所冲击。也就是说无论怎样，FAI随着时间推移必定会越来越重的，我们无法逆转这个结局，但是这个发生发展的速度是受很多因素影响的，最简单的一点就是如果只是日常生活，FAI的进展并不是那么迅速的，手术理论上会阻止病情的发展，阻止关节的进一步破坏和退变，这也是我们手术的一个非常重要的理由，但是目前为止我们还拿不出确切的循证医学层面的公认的结论，就是FAI自然病程的确切发展进程，我们无法告诉你如果你不及时手术，你的关节究竟会以什么样的速度发展，结局如何，至少在首次就诊的时候我们无法给出这个预测，因为病情的发展受到诸多个体因素的影响，在没有确切的大宗病例结论出来前，我们并不特别建议进行预防性的手术，也就是说对于那些临床症状不重，但是影像学上明确表现的FAI患者，可能并不急于手术。我们认为目前比较明确的手术指征就是症状对个体的影响了，因为FAI的手术效果经过多年的实践还是越来越理想的，在正确的诊断和规范的手术操作下，对于缓解症状，改善功能以及预防再次损伤方面我们还是积累了一定的经验，并且很有信心，绝大多数患者经过治疗还是可以得到比较满意的临床症状改善的。也就是说，如果你的症状确实影响你的日常，你的生活半径，你继续从事你所期望的运动水平了，那么我们认为就可以考虑手术去解决这个问题了。当然，FAI的症状经常是时好时坏的，所以我们需要在一段时间内综合去评估和考量，来确定是不是确实对我们的生活造成了困扰和影响。而一旦有手术指征了，理论上讲肯定是越早处理越简单，预后也更好，但是这个早晚也是相对的，前后几个月并不会造成本质的区别，所以即便确定要手术了，也不要太焦急和惊慌，FAI是一个择期手术，并不是急诊或者限期手术。很重要的一点也要提出来，就是手术禁忌的问题，也就是说不是所有的FAI都适合手术，或者说都适合关节镜下处理的。首先是存在明显的骨性畸形、关节不稳、髋臼发育不良等等，软组织矫正手术难以纠正这些畸形。其次如果存在明显的关节退变，关节间隙已经狭窄了，也不太适合进行微创处理。有些人认为，年龄是禁忌，从我个人角度出发，我认为年龄不是绝对因素，有些人虽然是高龄，但关节状态很好，通过手术也是可以得到较好的预后的。还有如果心理因素占主导，例如对疾病的认知不足、犹豫不决等也不急于手术。最后想说的一点就是一旦决定手术，就不要犹豫了，全身心的投入到手术中去，对术后的康复有信心，对医生有信心，良好的交流和配合共同达到最佳的结局。