听众朋友们大家中午好,我是宁波市中医院风湿科的王军,今天由我给大家介绍一下类风湿性关节炎的中西医结合诊治及注意事项,欢迎大家收听以及交流互动,我今天给大家汇报四点,类风湿性关节炎的定义,类风湿性关节炎治疗的百年历程及现状,类风湿性关节炎中医治疗概述,以及类风湿性关节炎患者的注意事项。1. 什么是类风湿性关节炎 类风湿关节炎的定义 类风关是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。1858年由英国医生Garrod 首先提出类风关这一名称,它的特点是对称性周围多关节炎。主要是四肢的小关节,并有比较特征性的分布,就是近端指间关节、掌指关节和腕关节最易受累,大多有对称性,藉此可区别类风关和别的关节病,也可以累及诸如颈椎、颞颌关节、环杓关节、甚至是听小骨,但其炎症不仅在关节,还有关节外的多种表现,比如心、肺、肾脏、血管等,可出现心瓣膜炎、间质性肺炎、胸膜炎胸腔积液、肾炎、血管炎、淀粉样变等多种关节外疾患。是一种原因不明的全身性疾病,总体来说相当复杂,但在具体某个病人身上可能只有部分表现。 要特别提到的是类风湿因子的临床意义 为了诊断或者排除类风关,我们都会给病人做一个类风湿因子,对类风湿因子意义的解读,很多人就认为类风湿因子阳性加关节痛=类风关,包括很多医生,还有些病人复查类风湿因子,发现高了,就忧心忡忡,以为病情加重了,其实这都是不对的。类风湿因子的意义在于诊断和预后判断,在类风关的诊断上类风湿因子的敏感性和特异性都不是特别强,有5%的正常人也会出现少量类风湿因子,所以既不能仅凭类风湿因子阳性就诊断类风关,也不能因为类风湿因子阴性就排除类风关,要综合判断。现在还有一个抗环瓜氨酸肽抗体,比类风湿因子要好些,有些患者化验发现抗瓜氨酸肽抗体阳性,都没症状,然后过了好几年,才出现类风关,就是说可以预测,现在这两个抗体都被纳入2009ACR/EULAR类风湿性关节炎分类标准中,权重都还比较大,一般来讲,这两个抗体阳性的患者预后不良,可能会早期出现关节破坏以及累及内脏,但此两个抗体浓度的变化与病情变化没有关系,有关系的是血沉、C反应蛋白、血小板等等,所以建议病友们对于类风湿因子、抗CCP抗体的变化不必过分焦虑,也不需要经常复查。2. 类风湿性关节炎治疗的百年历程及现状 一百多年来,人们对于类风湿性关节炎治疗的认识逐步深化,1899年阿司匹林发明,被用于类风关的止痛消炎,这是真正意义上的现代医学治疗的开始;上世纪3、40年代出现慢作用药,或者叫改变病情抗风湿药,主要是金制剂,50年代激素用于类风关的治疗,是类风关治疗的一个大事件,发现可以使类风关症状缓解,于是人们欢呼类风关的治疗问题解决了!当时用的是大剂量,后来发现不能解决根本问题,长期观察下来患者的关节还是会畸形,而且大剂量激素的副作用很大,于是很长一段时间内又被冷落,不用了,直到80年代其作用被重新评估,开始使用小剂量,作为慢作用药起效之前的“桥治疗”,发现疗效不错,副作用也小。对于激素的全面认识最后还会讲到;60年代基于大规模人口流行病学普查的结果,认为类风关是个良性疾病,相对应的给予一种“金字塔”治疗方案,就是把治疗类风关的药物按照疗效、副作用、价格等等因素分为首选次选三选,一个药不行换另一个,像金字塔一样逐步升级,这么一种治疗方案,对于类风关患者来说,等于是个灾难!治疗的不充分,导致大量患者病情难以控制,出现残疾和其它严重并发症,80年代甲氨蝶呤用于类风关的治疗,疗效优于金制剂等其它慢作用药,于是应用逐年增多,地位稳步上升,甚至在生物制剂大行其道的近十年,地位也没有下降,反而作为应用生物制剂时必须搭配使用的“锚定”药物,受到重视。但是有一个问题,就是国内甲氨蝶呤治疗类风关还没有被写入说明书,说明书上写的还是治疗肿瘤的适应症,有些病人看了说明书就不敢吃了,其实大可不必,有这么几条理由:①疗效确切,②在治疗类风关的剂量下,副作用小,③极其廉价,④国外是有这个适应证的,美国的一项统计,风湿科医生处方量最大的前十个药物中,多年来一直是甲氨蝶呤名列第一;90年代随着人们对类风关认识的深入,基于临床流行病学调查的资料,得出结论,类风关是个病人承受痛苦、关节进行性破坏、功能丧失、金钱损失、寿命缩短的疾病,不是一个良性疾病!应对措施就是早期联合治疗,国际上有一个FIN-RACO试验,做了十几年,到现在还在发文章,就是对比联合治疗与单药治疗的疗效的,结论是联合治疗效果更好。1999年一个具有里程碑意义的事件,就是肿瘤坏死因子α拮抗剂的上市,使得类风关的治疗效果上了一个台阶,不但控制炎症达到缓解的比例由传统药物的不到30%上升到40%多,而且对于阻止关节破坏有额外的好处,这类药物出现后,推动了类风关从基础到临床,从理论到实践的突飞猛进,使得类风关临床缓解有了现实意义,象高血压、糖尿病一样,对于类风关我们也可以说“达标治疗”了。3. 类风湿性关节炎的中医治疗概述 古代中医不知道类风关,认为是“痹症”,痹则不通,不通则痛,“不通”的原因认识到有风、寒、湿、热、淤血、痰气痹阻,气血阴阳虚衰等,在此基础上创制了很多方剂,取得了一定疗效,但总体来说疗效不佳,尤其无法阻止关节的破坏,很多患者后期都出现畸形。现代中医对于类风湿性关节炎的治疗,结合了中医西医的优势,做到辨证辨病对症治疗相结合,辨证用药和现代中药药理研究相结合:总体上符合中医辨证论治的要求“虚则补之实则泻之寒者温之热者清之”;具体用药,符合现代药理学研究:比如生地、龟甲、鹿角片、仙灵脾这几种中药实验研究都有促进肾上腺皮质功能,提高激素水平的作用,在辩证的基础上,对于肾阴虚的,我们用生地、龟甲,肾阳虚的,用鹿角片、仙灵脾,临床才有用,不辩证的话,阴虚的用补阳药,阳虚的用养阴药,则临床上观察不到疗效。又如生地黄具有抑制免疫作用,临床上要大剂量应用;人参、灵芝有增强免疫作用,多数情况就不能使用。中药治疗在遵循上述原则基础上注意6个方面问题,1、抑制过强的细胞和体液免疫,具体药物如生地、忍冬藤、虎杖根、金雀根、黄芩等,2、祛风湿,消炎止痛,用羌活、细辛、豨莶草、桃金娘根、延胡索、徐长卿等,3、改变滑膜血管通透性,利水消肿,用葶苈子、桂枝等,4、保护骨质,用骨碎补、补骨脂、当归、川断、川芎等,5、促进肾上腺功能,提高体内激素水平,生熟地、龟甲、仙灵脾、巴戟天、白僵蚕、补骨脂等,6、尽量应用毒副作用小,不伤脾胃,适合长期使用的中药。单用中药对部分轻症类风湿性关节炎病人有不错的疗效,副作用小。但就总体来说还不能完全替代西药,目前还是处于一个辅助治疗的地位。4. 类风湿性关节炎患者的注意事项4.1 对自己所患的疾病有个清醒的认识和高血压糖尿病一样,类风关是个终身性的疾病,并且不是那么善意的,前面讲过,是个非良性疾病,目前无法根治,但部分病人可以长期缓解,就是肿痛不发作,关节功能基本不损坏,实在无法缓解,多数病人也都可以做到疾病低活动度,要做到这些,需要我们医生和病人相互配合,制定切实可行的治疗方案,并且要严格按照这个方案执行,方案起码应包括两点,一是长期用药维持治疗,二是定期的复诊随访,缺一不可。临床上经常碰到,有的病人好一点以后,恨不得早点和类风关说拜拜,把病历资料都扔了,这是很不可取的,很不利于以后医生对你疾病的判断。目前有个概念,对于慢性病,病人应有的态度是与疾病共生存,不要想一下把病赶走,走遍天下,遍访名医,药物试遍,发现也没治好,结果又灰心丧气,那是治不好啊,能治好就可以得诺贝尔奖了嘛!也不能不闻不问,当它没有,那它就会得寸进尺的。4.2 找专科医生,不建议频繁更换医院医生2000年在《关节炎与类风湿》杂志上发表的一篇文章提到:尽早就诊于风湿专科的病人,更倾向于早期获得病情改善;有句话叫隔行如隔山,对于医学科学,隔专业都如隔山,专科医生对于这个病的特点掌握的比较全面,能更好的为病人做出合适的诊断与治疗,对于具体的某位病人来讲,有时候他的疾病的特点要就诊多次才能找到,频繁更换医院医生,不利于医生对疾病的观察,可能耽误您的诊断和治疗,还可能出现病急乱投医,甚至上当受骗的情况。4.3 饮食起居宜忌来我们中医院的病人,总爱问一句,吃什么好?有什么忌口吗?基于现代营养学研究,类风关病人的饮食总体来说没有太多禁忌,原则上不忌口,很多病人听信传言,这也不吃那也不吃,导致营养不良,出现贫血、低蛋白血症,使得疾病更加复杂,难以控制,反而得不偿失。可以明确的是,富含-3脂肪酸的食物可能减轻关节症状,如新鲜或者冰冻鱼类、豆腐和橄榄油等,其它可能有缓解关节症状作用的食物有深海鲑鱼油、香菇和黑木耳、苦瓜和丝瓜 ,芹菜、山药和扁豆,以及各类水果,可能有加重关节症状作用的食物有牛奶,可导致37%的患者症状加重,谷物和小麦,分别使57%和54%患者症状加重,应尽量减少摄入。另外,个体化也是一个原则,你吃了不舒服,尤其关节症状会加重的话,那就不要吃。注意这些就可以了。4.4 心理调适要做到心胸开阔,笑口常开,宽容、乐观、开朗,保持心理平衡;不要太好强,不钻“牛角尖”,忌情绪大起大落和多愁善感,保证良好睡眠;制怒非常重要:生气就等于自杀,严重影响免疫机能,有两句话很有道理:生气,是拿别人的错误折磨自己,愤怒,是拿别人的错误惩罚自己。当然适度宣泄也是必要的,注意一个度:四分宣泄,六分忍耐。研究表明:2/3的患者在生活受刺激与疾病加剧间存在密切的时间关系,另有研究发现,有抑郁的类风湿关节炎者关节痛更严重,每天痛的发作次数也明显增多。相反,外向而开朗的性格能减轻关节炎患者的疼痛。4.5 对激素在类风关治疗上的意义要如何理解 激素具有很强的抗炎作用,对各种炎症性的肿胀和疼痛,它均有很强的消肿止痛作用;对于各种发热它多有快速的退热作用;激素可以减轻许多临床病症,常有“快速起效”的功效。是临床应用最广的药物之一。然而,激素又是一个富有争议性的药物,其显著疗效和严重副作用,以及激素依赖性,使临床医生和病人对激素“又爱又恨”,有人称之为风湿病的“鸦片”。其实,激素和鸦片这类毒品是不一样的,有本质区别!用的规范,用的好,用的艺术,可以最大程度的发挥激素的作用,避免副作用。我们再谈类风关这个病的特点,是一个T细胞功能亢进为主的自身免疫病,一般不需要大剂量的激素就可以控制,两粒左右,而激素的副作用大多和剂量直接相关;激素的疗程也并不会很长,几个月之内,当慢作用药起效后,就可以逐步撤减了。就像一座便桥,过了河,就可以拆掉了^-^。要注意的问题一是骨质疏松,这个副作用在应用很小剂量的激素时就会出现,所以我们多数会给病人同时补钙和维生素D,已经骨质疏松的还要应用双磷酸盐制剂比如福善美;二是消化性溃疡,可以用质子泵抑制剂预防,注意了以后,多年没有发现因此出现严重副作用的病人。当然有时候也要用大剂量,举个例子,某次我一个类风关病人,关节严重肿胀,发热39℃,我已经用了40毫克的强的松,值班医生当晚又用了10毫克地塞米松,第二天病人很开心,因为热退了,关节肿胀也消失了,效果真的是很神奇。然后很快我就把病人的激素减到很小剂量,这样其实总的用量并不比小剂量长时间来得更大,副作用并不大,效果也很好,当然这样用不是每个病人都可以的,需要医生对病情有足够的把握,不然就叫“滥用”了。现在有很多做广告的所谓“祖传秘方”,“土药”,号称疗效好过西药,又是纯中药,无毒副作用,实际上里面都是加了激素,而且量都比较大,一开始效果确实不错,这种迷惑性导致很多病人上当受骗,花了大价钱,长期服用,以为很好,结果不但阻止不了关节的破坏,还吃出了严重副作用,病房里碰到很多了,满月脸、严重骨质疏松、股骨头坏死的都有,而规范应用的话则很少出现严重副作用。所以正确的对待激素的态度是在专科医生指导下规范应用,不排斥,不滥用。
Traditional Chinese medicine treatment of old age dementia宁波市第二医院 胡慈姚【摘要】由北京协和医院临床流行病学教研室主任、神经内科张振馨教授[1]率先完成,目前世界上最大样本量的《中国北京、西安、上海和成都地区痴呆亚型患病率的研究》,历时6年,对34807名55岁以上人员进行入户调查和定期随访,应答率达94.5%。按照中国1999年人口年龄构成标化,55岁以上的中国人有310万AD患者和140万VaD患者,在老年人群中的发病率之高仅次于心脑血管病和癌症。该病不仅严重损害患者健康和生命质量,也给社会和家庭带来沉重负担。本文着重对中医药治疗老年痴呆近十年的研究成果做了回顾,并对存在在问题和发展前景予以探讨,以期引起更多的临床医生对此病的研究和重视。【关键词】老年痴呆 中医药治疗 综述【Abstract】he study of “The ill rate of dementia inferior type in Beijing, Xi’an, Shanghai, Chengdu China” has been finished by Prof. Zhang Zhenxin, neural physician and the teaching and research chief of the office of clinical epidemiology of Beijing Union Hospital. It lasted 6 years. Personnel visited 34,807 people over 55 and followed up a case by regular visits. Replying rate is 94.5%. According to age composition of Chinese population 1999, the Chinese over 55 has 3,100,000 AD patients and 1,400,000 VaD patients, high morbidity among old crowd second only to heart cerebrovascular diseases and cancer. The disease not only serious injury patient's health and life quality of this disease, but also bring to society and family burden heavily. This text has focused on and reviewed the research results of treating old age dementia the past ten years of traditional Chinese medicine, and probe into the existing problem and development prospect, is in the hope of causing the research and attention to this disease of more clinicians.【Key Words】Old age dementia Traditional Chinese medicine treatment Review 老年痴呆症是老年人以脑功能减退和行为、性格障碍为主的一种疾病,主要临床相为痴呆综合症。分为两种亚型:阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease,AD)和脑血管性痴呆(Vascular de mentia,VaD)。 西医对AD的病因至今不明,因此较之VaD缺少特效疗法。中医药以整体观念和辩证施治为特色,在研究老年痴呆这一全身性疾病方面表现出一定优势,在未病先防、中药和非药物治疗等方面积累了一些经验。现就近十年有关中医药治疗老年痴呆的情况综述如下。 一、专方专药治疗 廖氏[2]用脑力康(黄精、熟地、丹参、远志等制成无糖颗粒冲剂)治疗31例。结果表明,MMSE(简易智能量表)、HDS(长谷川痴呆量表)积分由低变高,表明脑力康有改善智能障碍作用。ADL(日常生活量表)、PRS(精神症状量表)积分由高变低,表明脑力康有提高日常生活能力和减轻精神症状的作用。 黄氏[3]用脑还丹胶囊(人参、熟地、菖蒲等组成)治疗30例。对照组脑复康治疗28例。结果表明,治疗组总有效率为66.7%,对照组为60.8%。2组治疗前MMES、ADL积分基线无明显差异(P>0.05),治疗后MMES积分两组均有提高,ADL积分均有下降(P<0.05)。表明两组均有改善智能障碍,提高生活能力的作用,但治疗组优于对照组。研究表明脑还丹胶囊还有提高E2、T水平,降低E2/T比值的作用,及降低老年痴呆病人全血粘度、血浆粘度、TC和TG水平,改善血液流变学及降低血脂水平,提示脑还丹具有改善大脑缺血,增加脑血流量,促进脑细胞功能恢复的作用。 党氏[4]自拟还神转呆汤(党参、熟地、黄蓍、酸枣仁、山茱萸、制胆南星、远志、石菖蒲、巴戟天、当归、地龙、制附子、白芥子等)治疗老年痴呆82例,总有效率为96.39%。段氏[5]用长春胺胶囊(其活性成分为从夹竹桃小蔓长春花中提取的一种吲哚类生物碱)治疗79例,有效率为81%。贾氏[6]用自拟健脑汤(肉苁蓉、何首乌、枸杞子、黄芪、山药、熟地、当归、川芎、桃仁、黄连、远志、甘草等)治疗31例。总有效率64.52%。严氏[7]对41例老年痴呆患者服用银杏叶制剂的疗效予以评定。结果表明,AD和VaD轻异组BSSD在计算、瞬间记性、短时记忆、对图片理解能力方面的错误总次数下降,部分可达正常标准。VRT正确分增加,错误分下降。反映银杏叶制剂能明显改善认知功能,尤其是注意力和短暂记忆功能有明显提高。周氏[8]自制启智胶囊(党参、黄芪、白术、何首乌、熟地、枸杞子、肉苁蓉、核桃仁、石菖蒲、远志、天南星、全蝎、水蛭、川芎、灵磁石等)治疗80例,总有效率93.75%。雷氏[9]用中成药填精益智颗粒(益智仁、茯苓、枸杞子、何首乌、葛根、桃仁等)治疗72例,总有效率85%。 陈氏[10]观察30例老年痴呆病人使用醒脑静注射液的疗效,总有效率为70%。醒脑静注射液为安宫牛黄丸改制而成的水溶性注射液,主要成分为麝香、冰片、郁金等。通过静脉给药,可通过血脑屏障,直接作用于脑部。能提高颈总动脉血流速度,降低脑血管外周阻力。阎氏[11]以呆聪汤(人参、水蛭、何首乌、葛根、黄芪、知母、锁阳、生地黄、川芎、淫羊藿、菟丝子等)治疗48例。经统计对脾肾两虚有效率91.7%;髓海不足有效率94.4%;气滞血瘀有效率80%;肝肾亏虚有效率75%。同时经P300、脑血流图、总胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、红细胞SOD活性、血浆过氧化脂质含量等指标检查,表明呆聪汤有扩张脑血管,增加脑血流量,改善脑血液循环,加强脑能量代谢作用。同时有良好的降低血脂,防治脑动脉粥样硬化,清除自由基和抑制脑老化作用。 二、辩证施治 辩证分型论治是中医的精华与特色,在老年痴呆的治疗中同样发挥了重要作用。汪氏[12]用补肾益聪汤治疗老年痴呆20例,药物组成:何首乌、熟地、枸杞子、山茱萸、菟丝子、远志、石菖蒲、酸枣仁、当归、丹参、黄芪、甘草等。食欲不振加神曲、山楂;肾阴虚加 麦冬、女贞子;肾阳虚加巴戟天、淫羊藿;瘀血阻滞加红花、桃仁、川芎。总有效率93.33%。林氏[13]自制健脑益智散:紫河车、龟板、杜仲、何首乌、桃仁、红花、当归、天麻、人参、黄芪、石菖蒲、羚羊角粉、金钱莲、白芍、柴胡等组成,治疗116例。髓海不足加山萸肉、山药;肝肾亏虚加熟地、阿胶;脾胃阳虚加肉桂、白术;气滞血瘀加丹参、木香;痰浊阻滞加半夏、胆南星;阴虚火旺加知母、川贝。上药分别研成细粉,临证配成散剂。治疗结果:总有效率96.5%。杨氏[14]用聪脑汤:黄精、百合、龟板、旱莲草、五味子、莲子、何首乌、石菖蒲、灵磁石、神曲组成。脾肾阳虚减龟板、何首乌、五味子,加鹿茸、红参、杜仲、巴戟天;肝肾阴亏加熟地、知母;阴阳两虚加西洋参、鹿角胶、枸杞子。治疗结果:总有效率84%。经HDS检查结果显示:聪脑汤可改善智能,降低TC、TG,提高男性睾酮和女性雌二醇的水平。治疗组好转者为:大脑皮质广泛萎缩3例,轻度萎缩7例,脑沟变宽、脑回变平4例。表明聪脑汤有增强大脑神经细胞活力,使大脑皮质萎缩得以明显改善的作用。 周氏[15]以白虎汤中肥知母15g,生石膏30g为主治疗23例。痰浊上蒙加白术、怀山药、白扁豆、砂仁;瘀血阻络加水蛭、红花、刘寄奴、佩兰;髓海空虚加益智仁、蔓荆子、山萸肉、枸杞子。治疗结果:对失语失认总有效率达到68%。对记忆减退、行为异常、个性孤僻、阅读书写困难有良好的改善作用。华氏[16]用地黄饮子治疗26例:熟地、山茱萸、巴戟天、肉苁蓉、石斛、麦冬、茯苓、远志、当归、附子、石菖蒲、党参、丹参、五味子等组成。心神不宁,失眠烦躁加酸枣仁、柏子仁、龙齿;阴虚有热去附子,加黄连、黄柏、知母;痰湿症状明显加半夏、陈皮;血瘀症状明显加桃仁、红花。治疗结果:总有效率96.15%。韩氏[17]将老年痴呆分为狂躁型和抑郁型,狂躁型拟方:胆南星、郁金、丹参、川芎、大黄、石菖蒲、水蛭、半夏等;抑郁型拟方:熟地、何首乌、枸杞、黄精、山茱萸、桑寄生、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志、女贞子、蔓荆子等。治疗60例,临床总有效率90%。 三、针灸及其他治疗 沈氏[18]取合谷、神门、间使、足三里、三阴交、太冲、神庭为主穴,烦躁生火者加风池、太溪;流涎不止者加地仓、颊车;言语蹇涩者加廉泉;胸闷、心悸者加内关;小便不利者加关元、中极。治疗40例,有效率为76%。孙氏[19]采用针刺四神穴为主,配关元、大锥、足三里、天枢、血海、三阴交等穴,留针30分钟,平补平泻,治疗70例,总有效率95.5%。李氏[20]用电针治疗43例,主穴为:百会、血管舒缩区、风池、内关,总有效率79.49%。优于氢化麦角碱对照组(有效率20.6%,P<0.01)。赖氏[21]采用四神针、智三针(本神、神庭)、水沟为主穴配神门、后溪、足三里、太溪,电针与手法结合治疗血管性痴呆30例,总有效率87.6%。 姜氏[22]等取风池双、风府、百会、颈3-7夹脊穴,行补法。常规静滴清开灵,胞二磷胆碱或脑活素等药物,治疗32例,总有效率为93%。多氏[23]用复智汤(熟地、枸杞、远志、山茱萸、益智仁、黄精等)加头针(额旁3线、额中线、顶颞前斜线及枕上正中线)治疗肾虚为主的患者54例,总有效率91%。 穴位注射:杨氏[24]等用胞二磷胆碱注射于神庭、头临泣双、头维双以及合谷、风池双,治疗25例,总有效率为92%。 拔罐:杨氏[25]运用健身负压吸罐于患者背部督脉循行部位来回缓慢推移3次,留罐于大椎穴,另按左右顺序从肾俞至大杼穴走罐同前法。按督→左→右→顺序反复走罐拔吸至皮肤潮红,留罐30分钟。治疗18例,总有效率为89%。四、病因病机 老年痴呆症属中医“呆病”、“痴呆”、“善忘”、“文痴”、“郁证”等范畴。杨氏[26]等对139例AD患者的辩证经统计后认为,本病与脏腑功能失调、气血阴精不足的关系十分密切。其中心肾不足、气血虚亏、阴损精衰是发病的核心,而痰瘀火邪的作用只是发病的重要因素。 阎氏[11]认为该病的基本病机是本虚标实:年迈肝肾精亏,脑髓空虚,气血不足,心神失养为病之本;血瘀痰阻,脉道不利为病之标。 黄氏[27]等认为:老年痴呆与肾精、心阳关系密切。AD患者大脑皮质萎缩,神经元减少,同时存在肾阴亏损,精髓耗竭。VaD患者有多发性脑梗或皮质缺血性病变,同时又有心阳虚衰,元阳耗竭。 赵氏[28]等认为,老年痴呆与脾关系密切。脾虚失运,气血生化乏源是老年痴呆的病理之本;痰浊瘀血等病理产物停留,影响气机升降,则是其继发病机。脾虚贯穿于老年痴呆发生发展的全过程。因此,补益脾气,健脾化痰,活血开窍为基本治法。 李氏[29]等选择十例没有雄激素补充治疗禁忌症,且经精神科确诊为老年痴呆的男性病人,予以补充十一酸睾酮酯120mg/d,连续口服5周。结果表明,老年男性痴呆病人体内雄性激素偏低,并明显存在相关症状,雄激素补充可使多数病人的生活质量得到不同程度的改善。 五、病理药理研究 各国学者[30]经多年研究,发现AD患者的胆碱能神经元出现了淀粉样变化,这直接导致神经细胞功能的衰退。另一方面也导致神经细胞分泌的胆碱酯酶神经递质减少,影响了神经信号的传递。然而到底是什么原因使神经细胞出现淀粉样变性,是遗传、特殊的危险因素还是其他原因,目前仍是个谜。这与VaD患者的主因是血管性痴呆相比,AD的治疗更难,因为不可能针对病因进行根治。 北京医院[31]的尸检病理报告显示:AD、VaD都有脑底动脉粥样硬化,海马区额叶老年斑及神经元纤维缠结的病理变化,VaD又以丘脑海马小灶性多发性梗塞为主要病理改变;AD存在程度广泛不一的脑萎缩,中枢meynert基底核神经元缺失,伴胆碱能神经系统的功能低下。 相关的实验研究表明[32],AD的临床表现主要与顶叶和颌叶损伤有关,其特点是神经元纤维缠结和老年斑。此外,AD患者脑组织中脂质发生严重过氧化,自由基增加,引起脑细胞功能减退。 清除细胞内过多的自由基,其途径[33-38]有多种,其中酶和抗氧化剂是消除影响细胞稳定因素的主要物质。利用中药抗自由基,同时调节免疫功能、循环系统和内分泌系统功能,可对治疗AD、VaD获得良效。不少中药都有抗氧化剂作用,如β-胡萝卜素、番茄红素、皂甙和黄酮素等。黄芪黄酮可明显降低衰老小鼠胸腺NO及MDA含量,提高SOD活性、抑制胸腺细胞凋亡。川芎、红景天和黄芪的乙醇提取液对二苯代苦味酰基自由基有很好的清除作用。参类可通过影响体内自由基的水平而具有优良的抗自由基损伤作用。何首乌水提液可不通过SOD作用,对氧自由基有较强的直接清除作用。银杏的银杏外种皮多糖可提高机体在病理状态下的自由基清除能力;银杏酸具有很强的抑制酶活性和清除自由基能力。廖氏[2]分析了用脑力康治疗10例AD和21例VaD的疗效,其中AD的有效率为40%,VaD的有效率为85.7%。因VaD系脑血管痉挛或粥样硬化所致,经活血化瘀补肾填精,软化血管,促进血液流动使脑组织缺血缺氧状态改善,从而取得满意疗效。而AD系脑神经元减少或淀粉样变性所致,较之VaD,针对性相对较弱,但有40%的疗效已属不易。 长春花中的长春胺[5]对AD患者具有增强脑组织对葡萄糖及氧的摄取和利用作用,改善脑功能,促ATP合成;改善脑微循环,增加脑血流量;改善血液流变学特性、抑制血小板聚集、降低血液粘稠度、防止血栓形成;还有延长异相睡眠时间、调节神经递质、改善认知、增强记忆等作用。 现代药理[39-42]研究表明:党参、白术具有增强免疫、抗衰老、增强脑功能和对神经系统的兴奋作用;何首乌、熟地、枸杞、肉苁蓉、核桃仁有调节神经功能、降脂、抗动脉硬化、减轻动脉内膜斑块形成和脂质沉积作用;天麻能选择性地增加基底动脉血流量;石菖蒲能明显促进小鼠记忆,对东莨宕碱、亚硝酸钠、乙醇所致小鼠记忆障碍有明显改善;天南星、远志、灵磁石、全蝎具有抗焦虑、镇静、催眠和补血作用;川芎、水蛭、虻虫有扩张血管、增加脑血流量、降低血液粘稠度、抑制血栓形成的功能。 六、预防、早期诊断和护理流行病学调查显示,目前老年痴呆症的诊治呈现三低现象:一是诊断率低,欧洲对老年性痴呆的正确诊断率不足1/3,我国为23%;二是治疗率低,与低诊断率相比,治疗率更加惨淡,在我国仅为1%;三是治疗天数低,即便在美国,医疗费用能报销,人均治疗时间也仅为200天左右。因此,普及对老年性痴呆的诊治工作是十分必要的。 老年痴呆应以预防为主,根据中医“不治已病治未病”的观点,老年人平时应注意工作和生活规律,从事适当的体育锻炼,限制烟酒,调节情绪,避免心理刺激,多吃营养丰富的饮食,培养多种兴趣,丰富晚年生活,以强化大脑思维,加快脑部血液循环及脑细胞的新陈代谢,防止老年痴呆。 由于老年痴呆的早期表现一般以无任何诱因和缓慢起病占多数,常被认为是正常衰老而未能引起家人及医生的注意,所以注意早老性痴呆与正常衰老相鉴别,争取早诊断、早治疗,就显得尤为重要。老年痴呆临床特征主要为始则兴趣逐渐狭窄,记忆力持续衰退,注意力不易集中,对新事物新环境难以适应。继则丧失对时间、空间的定向力,以至糊涂呆傻,不知羞耻。,还可表现为精神、行为、情感、人格等非认知能力的异常表现,如幻觉、妄想等精神症状。周氏[43]等对31例AD患者的早期症状分析,发现16例患者以精神症状为主,其中13例以妄想为首发症状,其妄想内容与记忆障碍有关。其余以记忆力减退、情感淡漠、行为障碍等症状为主诉。 王氏[44]对老年痴呆的早期诊断,提出以“四失”作为鉴别正常衰老与老年痴呆症的依据:失语——语言表达和理解力丧失;失用——运动功能完整,却丧失完成某种姿势的能力;失认——感觉功能完整,却丧失认识熟人熟物能力;功能丧失——丧失计算、组织、推理、抽象思维能力。 刘氏[45]认为对老年痴呆患者的护理应从以下几方面考虑:①基础护理。病室安静、整洁、安全;注意保暖,防治各种感染;保持皮肤、口腔清洁;起居作息有度,适当参加体育锻炼;外出有人陪同,防止走失。②心理护理。合理的情志调理,使其心神宁静,精神愉悦;对患者耐心、细心、和颜悦色,消除孤独感和敌视感;做好家属的工作,维护家庭和睦。③饮食护理。饮食清洁,饥饱适宜。选择具有滋补肝肾、填髓健脑的中药和食物,忌辛辣肥甘厚味之品。④加强思维语言训练。鼓励病人读书、看报、听广播、看电视、进行计算、书写,接受来自外界的各种刺激,防止智力进一步衰退。鼓励患者做力所能及的事情,以简代繁、循序渐进,以活跃思维、恢复记忆。 七、存在问题与发展前景 中医药对治疗老年性痴呆虽然具有一定的优势,但仍存在着许多不足:①对老年痴呆的病因病机认识不统一,辩证分型不一致。大多数报道未采用客观、公认的诊断和辩证标准;仅有少数报道采用1990年5月中华全国中医学会老年医学会和中华全国中医学会内科学会制定的《老年呆病诊断辩证分型及疗效评定标准(讨论稿)》中的诊断与辩证标准。②大多数的报道缺乏可量化的疗效评定标准,仅有少量报道采用MMSE、HDS、ADL、PRS等量化指标进行客观疗效评定。③大多数研究未采用严格的科研设计和对照方法,实验条件与技术落后,无法与国际水平接轨,因此其结果缺乏说服力和科学性。④临床上对VD报道较多,而对AD的研究不多,这与AD患者占老年痴呆68.8%的现状不相适应。⑤缺乏大样本的具有中医治疗特色的流行病学跟踪调查研究,难以说明疗效的稳定性,重复性差等。这些都是需要临床医生和研究者们共同重视和完善的问题,以期统一思想,形成共识,为防治老年痴呆作出新的贡献。 参考文献1 段文利.我国老年痴呆患病率与国际无差异——阿尔茨海默病分布比率重新修正.健康报,2006年9月11日第一版.2 廖方正,李青.脑力康对老年痴呆的疗效观察.成都中医药大学学报,1996,19(1):20.3 黄启辉,李庆明,谭朝晖.脑还丹胶囊治疗老年痴呆的临床研究.实用老年医学2002,6 :301.4 党安琪.还神转呆汤治疗老年痴呆症.湖北中医杂志,2001,23(2):42.5 段炼,潘爱萍.长春胺胶囊治疗老年痴呆的临床观察和疗效.陕西中医学院学报,2005,28(5):19.6 贾满仓、朱薇.健脑汤治疗老年痴呆症31例.中国中医基础医学杂志,2005,11(4):312.7 严镭,王树声,杨秀塔,王红.银杏叶制剂对老年痴呆病人早期认知功能的影响.中国老年学杂志,2002,5(22):175.8 周端求,周广青,杨铮铮,周海燕.启智胶囊治疗老年痴呆80例分析.中医药学刊,2003,21(2):239.9 雷秀珍,王笑红,陈燕河.中国中医基础学杂志.2003,9(3):44.10陈新鑫,范华昌.醒脑静治疗脑梗塞所致老年痴呆症临床观察.上海中医药杂志,1999,5:13.11阎乐法,刘百波,李文清.呆聪汤治疗老年痴呆临床研究.山东中医杂志,1997,16(11):499.12汪美荣.补肾益聪汤治疗老年痴呆20例.河南中医,2004,24(5):32.13林永鸿,林荣书.中草药治疗老年痴呆116例.中国民族民间医学杂志,2001,51:21314杨丁友,李士林,薛吉栋,任绪义.聪脑汤加减治疗老年痴呆临床研究.安徽中医学院学报,1998,17(1):6.15周荣根.白虎汤加减治疗老年痴呆23例.陕西中医,2003,23(8):700.16华刚.地黄饮子加减治疗老年痴呆症26例.四川中医,2004,22(12):36.17韩旭.中医辩证分型治疗老年痴呆60例[J] .辽宁中医杂志,1998,25(12):557.18沈卫东.老年痴呆针灸治疗的临床初步研究.上海针灸杂志,1996,15(5):5.19孙长旺.针刺四神穴为主治疗老年性痴呆临床经验.天津中医,1997,1 20李建强。电针与氢化麦角碱治疗血管性痴呆临床对照研究[J].中国康复理论与实践,2001,7(2):73.21赖新生.针刺治疗老年性血管性痴呆的疗效观察.中国针灸,1997,4:201.22姜文,李勇.醒脑通络针刺法治疗老年痴呆疗效观察[J].针灸临床杂志,1998,14(4):6.23多秀瀛.复智汤加头针治疗老年痴呆54例[J].浙江中医杂志,1998,33(6):253.24杨毅红,张建芳.头针治疗血管性痴呆25例[J].湖北中医杂志,1997,19(5):13.25杨正志.背俞穴走罐治疗老年性痴呆18例[J].吉林中医药,1996,19(2):28. 26杨柏灿.Alzheimer痴呆的中医病因病机探讨[J].中国中医基础医学杂志,1999,5(1):51.27黄刚,周志良.论老年痴呆的中西医结合治疗.现代中西医结合杂志,2006,15(5):614.28赵文研,陈荣.从脾论治老年性痴呆.中医药学刊,2005,23(9):16.29李宏军,周宝林,白丽莉,刘军生,黄宇烽.老年男性痴呆病人雄激素补充治疗初探.中华男科学,2003,9(3):193.30郑颖璠.百年海默氏病1%的治疗率.健康报,2006年9月18日第四版.31刘东戈,尤广发,韦嘉瑚等.老年痴呆30例尸检分析.中华老年医学杂志,1995,14(1):28.32 Noguchi N,NikiE. Phenolic antiox idants:a rationale for design and evaluation of novel antioxition drng for a the rosis[J] .Free Radic Biol Med,2000;28(10):1538.33范晓岗,崔力,糜漫天等.胡萝卜汁对大鼠大脑皮质和海马神经元抗衰老作用[J] .中国公共卫生,2004,20(6):268.34田云,卢向阳,易克等.番茄中抗氧化色素的提取及其清除羟自由基能力的研究[J] .食品工业科技,2004,25(1):95.35王桂云,郭新民.黄芪对衰老小鼠一氧化氮、自由基及细胞凋亡的影响[J] .牡丹江医学院学报,2004,25(4):14.36付荣,朱信薇等.用二苯代苦味酰基自由基分光光度法测定川芎、红景天和黄芪的抗氧化活性[J].大连轻工业学院学报,2004,23(2):114.37雷国莲,王薇,金颖等.太白洋参健脑益智作用机理的研究II-太白洋参对过氧化脂质(LPO)单胺氧化酶(MAO)超氧化物岐化酶(SOD)影响的研究[J].中医药学刊,2002,22(2):239.38许爱华,陈华圣,王玲等.银杏外种皮系糖对不同状态小鼠血清SOD和MDA形成的影响[J].中国中药杂志,1998,23(12):746.39郭远,苗懿德.阿尔茨海默病的药理治疗研究进展[J].药物流行病学杂志,2004,13(4):309.40雷载权,陈松育,高学敏,主编.中药药理学[M].第二版,上海:上海科学技术出版社,1997,6:61.41沈映君,李信奎,陈奇,主编.中药药理学[M].第二版,上海:上海科学技术出版社,1998,10:50.42周大兴,李誉.石菖蒲对小鼠记忆及学习能力研究[J].中草药,1992,23(8):417.43周保慧,李青红等.31例阿尔茨海默型老年痴呆临床分析.中国民康医学杂志,2003,15(11):677.44王莉莉.老年痴呆的早期诊断.现代中西医结合杂志,2005,14(7):2253.45刘伟,杨宏,胡光展.论老年痴呆患者的护理.辽宁中医杂志,2004,31(5):429.
骨性关节炎是一种退行性疾病,只能通过年轻时保养爱护膝盖、年老后长期训练来延缓其发病。热爱短裙高跟鞋、久坐空调房的女士注意了,最新统计数据显示——人过30软骨容易磨损,45岁以后发生骨性关节炎的几率将近50%。而此数据中,女性人数是男性的两倍。在女性患病人群中,长期让膝盖受凉、膝关节受累的爱美女士又占据了较大份额。 专家提醒,骨性关节炎是一种退行性疾病,70岁以上的老年人几乎无人能幸免,它目前尚无法根治,只能通过年轻时保养爱护膝盖、年老后长期训练来延缓其发病年龄,缓解症状。在人体的各关节中,越是运动量多、负重量大的关节越容易“退休”或“生病”,所以每日使用频繁、承担身体巨大重量的膝关节就成为了关节中的“劳模”,过劳受累在所难免。 病理变化主要是软骨退变,进而引起滑膜炎症、骨质增生、半月板损伤、游离体形成、关节外软组织炎症等一系列病变。它严重影响老年人的身体健康以及起居、出行,情节严重者生活质量也会大打折扣。 女性、肥胖人群是多发人群 虽然是人类共有的退行性病变,但在不同人群身上,骨性关节炎降临的时间早晚却有数十年差别、情节程度也有很大区别。生活中存在诸多危险因素在加速关节的损伤和软骨的破坏,导致某些人群成为高危人群。 增龄是骨关节炎发病最强的危险因素,也就是说,年龄越大患病人数越多。但从性别观察发现,女性患者远高于男性,两者比例大约为2∶1。爱蹬高跟鞋、穿短裙的女性以及长期久坐空调环境的女性,患病风险大增,因为以上习惯均导致膝关节长年受累和受寒。有条件的女性最好在空调房准备一双平底鞋更换,同时备薄毯以保暖暴露在外的膝盖。 此外,研究发现,遗传也与此病有一定关系,运动量少或极限运动也是发病因素之一。另一个值得提醒的危险诱因就是肥胖,临床发现肥胖者发病率较高。肥胖与患骨性关节炎之间因果关系非常直接,身体过于肥胖者,会导致下肢承重关节承受过大体重,从而妨碍关节软骨营养,而且会加速关节软骨的磨损,爬楼梯对于诱发此病也有很大影响,因为膝关节反复受累。曾有调查指出,无电梯的楼房居住者相较平房居住者,同年龄患此病几率多出几成。创伤也可能诱发骨性关节炎,如常见的膝部骨折、韧带损伤、半月板损伤、关节脱位等,虽然当时或已进行诊治处理,但日后依然存在引发膝关节骨性关节炎的隐患。 提醒 避免汗后洗凉水浴 无论是普通人群,还是已患有骨性关节炎的患者,都应在日常生活中注意做到以下事项:避免在潮湿处睡卧、不要在出汗时迎风吹、不要在出汗后洗凉水浴或洗脚,以防风、湿、寒三邪气对膝关节的侵害。此外,应着重避免膝关节过于劳累或负荷过重。如果患者感觉关节肿胀、疼痛加重时应立即休息,尽量避免深蹲、负重、上下楼梯等活动的进行,同时应将情况反馈给专科医生,并辅以理疗、药物治疗等手段。如果症状减轻最好适当停药,因为对于此疾病的治疗目前仍公认以长期有针对性的运动、锻炼为主。已患有骨性关节炎的患者可去药店或体育用品店选购合适的夹板和绷带,绷带不宜过紧或过松,正确选择能有效保护膝关节;此外,有条件者还可在锻炼之余辅以保健品治疗,如适当服用氨基葡萄糖和硫酸软骨素、鱼油和钙等,或对软骨损伤恢复有帮助。 治疗 多走步慢跑少爬楼梯 此病无法根治,早期患者最关键的治疗是稳定关节,坚持做双则股四肌等收缩的静力训练,即取卧或坐姿,双下肢伸直,用力绷紧大腿前方肌肉群,持续10~20秒,放松5~10秒,重复20~30遍,每日4~5次,一般做三周就会起效;每日坚持自我按摩双腿。此外,以下多种训练项目如长期坚持都可不同程度有效缓解症状:有氧运动:对心脏有益并且可以降低关节疼痛,长期训练可以改善关节功能。 主要方式有:走步、慢跑、骑脚踏车和游泳,不推荐爬楼梯和爬陡峭的山。牵伸运动:牵伸股四头肌:将足跟慢慢拉向臀部,保持背部直立,双膝并拢,支撑腿伸直位。牵伸腘绳肌:单膝跪位,牵伸腿于体前,踝关节屈曲。背部伸直逐渐前弯腰,感到大腿后面有牵伸的紧张感。牵伸小腿三头肌:双手扶墙成弓步站立,保持后方腿伸直位及足平放于地面,后方脚尖略内扣。屈曲前方腿以牵拉后方腿的小腿三头肌。力量练习:股四头肌静力性(等长)收缩,坐着,伸膝,用力收缩大腿前侧的股四头肌,保持10秒,放松5秒,重复5~10次,左右交替,每天3~4遍。坐着伸膝练习:坐姿,双足平放地面,伸膝,保持6秒,放松5秒,重复5~10次,左右交替,每天3~4遍。 警惕骨性关节炎早中晚期发病征兆 早期主要临床表现是:以僵硬为主、劳累、受凉或轻微外伤而加重,肢体从一个位置换到另一个位置时困难,稍活动疼痛僵硬很快缓解:如早晨起床或久坐后起立时,出现僵硬、疼痛,症状明显,经过活动后关节症状减轻或消失。 由于早期出现此症状不被重视,加上没有及时治疗,此症状慢慢加重,每1~2年急性发作一次,发作时关节轻微肿胀或有少量积液,有时关节活动出现摩擦感,功能受到一定影响;发展到晚期时关节疼痛会加重,夜间休息时能痛醒,疼痛将持续不断,直至关节变形、肿大、功能活动受到障碍,或生活难以自理。在骨关节炎的治疗过程中,很多患者容易步入误区,以下7个误区需要特别注意。 误区一: 骨关节炎需要使用抗生素 47岁的商店营业员刘阿姨因为膝关节疼痛来医院看病,听医生说自己得的是骨关节炎,她赶紧问医生,要用抗生素吗?能挂些盐水吗?她认为,既然是关节发生了炎症,当然要用消炎药——抗生素,如此骨关节炎才会好得更快。 专家解析:现在很多老百姓一听到“炎症”“发炎”等字眼,想当然地就跟细菌感染联系在一起。其实,医学里所说的炎症包括感染所造成的炎症和无菌性炎症两种。感染性关节炎除了关节疼痛、肿胀之外,往往合并有全身发热、关节周围发红、发热等症状,血常规等血液指标也会有所变化。而大部分中老年人的关节炎属于退变性或称为老年性骨关节炎,只需要服用消炎镇痛药和一些营养软骨药就能缓解症状,盲目使用抗生素不但没有效果,长期用药还会引起细菌耐药、真菌感染等。 误区二: “软化骨刺”药物可以软化骨刺 在骨科门诊,每天都会碰到要求开“软化骨刺”药物的病人。他们往往一听到自己长了骨刺就很紧张,一些病人甚至千方百计寻求“软化骨刺”的药物,可服用一段时间后,却发现骨刺并没有消失。 专家解析:骨刺是在关节软骨破坏区周围出现的骨质增生,是已经形成的正常骨质。因此,依靠所谓的“软化骨刺”药物是不能消除的,也不应该被消除。试想,如果骨头可能通过药物软化消除,那么,这种药物就可以对人的正常骨头软化,这将带来多么严重的不良反应。事实上,市场上各种号称能“软化骨刺”的药物,基本没有哪一个能够达到“软化骨刺”的效果。 那么,应该怎样处理骨刺呢?一般地说,不影响关节活动的骨刺不需要处理。但是,少数骨质增生严重、有游离体影响到关节活动的病人,可以进行关节镜下清理术,症状严重影响到日常生活,X线片显示关节间隙明显狭窄,且采用减肥、避免剧烈运动等措施无效时,则需要进行人工关节置换术。 误区三: 软骨保护药用不用都行 老刘到门诊看骨关节炎,医生给他开了软骨保护药,建议他服用6周。老刘一听,连连摇头,觉得这药怎么需要用那么长时间。老李和老刘病情一样,服用一星期软骨保护药后,症状没有明显改善,老李便要求医生换其他起效快的药。 专家解析:骨关节炎是关节软骨蛋白多糖生物合成异常而呈现退行性病变的结果。软骨保护药属于治本药物,可以改善骨的形态,恢复关节的正常生化环境,使已被破坏受损的关节软骨得以修复。遗憾的是,众多患者没有认识到这类药物的治本作用,认为可用可不用,致使治疗效果大打折扣。为此,我们建议:骨关节炎患者应该早点开始并规范服用软骨保护药。现在临床使用最广的软骨保护药是氨基葡萄糖类。该类药可以改善关节活动,缓解疼痛,且副作用小,可以长期服用。一般情况下,连续服用4~6周为一个疗程,一年两个疗程左右。 误区四: 非处方解热镇痛药没有不良反应 伍太太因长期膝关节疼痛难忍,来医院做膝关节置换术。术前检查发现她血色素只有4克,严重贫血,不得不暂停手术,马上转到内科病房治疗。医生详细询问病史后发现,伍太太因长期服用解热镇痛药,已造成慢性胃出血。 专家解析:目前,市场上的许多非甾体类解热镇痛药都是处方药。这类药应用广泛,又很容易在药店购买到,因此,一些慢性病患者很容易多用、滥用。据美国食品药品监督管理局(FDA)统计,使用非甾体类解热镇痛药达3个月或以上者,上消化道溃疡、出血及穿孔发生率为1%~2%;如达一年,发生率则为2%~5%。因此,可能有肾、肝及心功能损害的老年患者和有凝血功能障碍者,应小心使用非处方解热镇痛药。同时,在使用非处方解热镇痛药时需要注意不良反应,一旦出现不适,应及时停药并征询医生意见。若无效,最好去有经验的医生处就诊,请医生确定治疗方案。 误区五: 镇痛药服用越多效果越好 以前,老杨出现关节痛时,吃一片镇痛药,很快好转。可现在吃一片下去,几个小时以后就不行了。因此,他只好不停地吃。医生一看,他服用的镇痛药每天只需服用1~2次,但他每天服用了4次,是正常用量的2倍多。 专家解析:药物在体内都有一定的半衰期,这与药物作用的时间有关系,所以有的药一天要吃3次,有的药只吃1次就行。镇痛药到达体内后,其镇痛效果并非与用量成正比,当达到一定剂量水平时,增加用药剂量并不能增强镇痛效果,反而会因为用量过大或用药时间过长使药物在体内蓄积从而引起严重不良反应。所以,不要盲目多次服用,而应征询医生意见,换药或者适当合用其他药物。 误区六: 多种镇痛药同时用 近日,缠绕老朱多年的骨关节炎又犯了。不得已,他先后跑了好几家医院,每家医院的医生都开了许多药。为求关节炎尽快好转,老朱同时服用了不同医生开的药。遗憾的是,几天后,虽然他的关节炎有所好转,但胃却开始不舒服了。 专家解析:在现实生活中,为求疾病尽快好转,同时服用不同医生开的镇痛药的人不少。事实上,这种做法是非常危险的。因为不同医生开的镇痛药,有可能只是商品名不同,其中成分却完全相同。而且即使是成分不同的镇痛药,很多药的作用机制也是完全相同的,同时服用,就有药物过量的危险。很多非甾体类镇痛药之间还存在交叉过敏现象,长期大量与其他非甾体抗炎药合用,可明显增加肝肾毒性,同时,还大大增加胃黏膜损伤的机会,可造成胃出血。另外药物之间可能存在一定的化学反应,也有损健康。 误区七: 中药治骨关节炎副作用小 老赵被诊断为老年性骨关节炎后,医生建议他服用消炎镇痛药和软骨营养药。听其他病人说,这两种药都是西药,副作用较大。于是,老赵干脆到药店购买了副作用小的中药服用,同时还买了许多促销人员推荐的各种中成药。 专家解析:中医学将关节、肢体等处出现酸、痛、麻、重及屈伸不利等症状称为痹证,就是西医学所称的关节炎。它包括骨关节炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎等,中医采用辨证施治,通过通经络、活血化淤、止血养血等方法治疗,确实能起到缓解症状的效果。但是现代医学认为,骨性关节炎的病因远超出了痹证范围,而是多因素造成的软骨损伤。且中药成分复杂,极少数治疗风湿病的活血化淤、通经活络中药长期服用还可能造成肝肾功能损伤。至于膏药,虽然很多病人贴后效果不错,但也有部分病人产生皮肤过敏,出现膏药周围皮肤皮疹、色素沉着甚至破溃。所以,中药也应在医生指导下使用,切忌盲目。
乳腺癌已成为世界上对女性健康威胁最大的恶性肿瘤,受到了极大的关注。然而男性乳腺癌(malebreastcancer,MBC)却容易被忽视。男性乳腺癌是一种罕见的恶性肿瘤,占所有乳腺癌的不到1%,约占所有男性恶性肿瘤的0.1%。由于对疾病认识不足加之社会、心理因素影响,很少有男性主动进行乳腺癌筛查,导致男性乳腺癌患者入院年龄较大,病情更加严重,应受到更多的重视。1.危险因素遗传易感性是男性乳腺癌的主要风险因素。约15%-20%男性乳腺癌患者有乳腺癌或卵巢癌家族史。在男性患者中,BRCA2突变约占所有乳腺癌的15%,患有BRCA2突变的男性患乳腺癌的终生风险(lifetimerisk,LR)为5%-10%,而普通人群的LR为0.1%。此外,BRCA1突变与患男性乳腺癌的关联性较BRCA2为低,LR约为1%-5%。此外,携带突变基因如p53、PTEN、CHEK2、PALB2、GATA3、PIK3CA、ATM、CYP17突变,也被证明与MBC的发生相关。研究发现各种原因引起的男性高雌激素化、雌雄激素失衡都会增加MBC患病的风险。男性高雌激素化的内源性原因,包括肥胖、肝硬化、成人腮腺炎、未着色睾丸或睾丸损伤,均增加MBC患病风险;男变女变性人的雌激素治疗,亦增加患乳腺癌的风险。MBC患者绝大多数为中老年人,且随年龄增长MBC发病率呈稳定上升趋势,年龄是其重要的独立危险因素之一。吸烟、酗酒、长期处于高温环境、磁场或辐射中,以及男性乳房发育症也被报道与MBC关系密切。2.临床特点MBC常表现为无痛性、固定、乳晕下肿块伴乳头凹陷、溃疡、出血,一般为单侧发病,双侧少见。MBC诊断时往往临床分期更晚,早期就可出现淋巴结转移,这可能与男性乳腺体积小、淋巴管较短,肿瘤易侵犯胸肌、乳头、皮肤及内乳区淋巴结有关。在MBC病理分型中,浸润性导管癌占绝大多数,其次是原位导管癌,浸润性小叶癌、髓样癌等罕见。分子分型主要以LuminalA型为主,其次是LuminalB型,Her-2阳性型、三阴型较少见。MBC中ER、PR常高表达,ER阳性率>90%,PR阳性率>75%,Her-2阳性率较女性低,MBC中AR阳性率较高。多项MBC患者的回顾性分析提示PR阴性、黑色人种、高龄、肿瘤组织学分级高、肿瘤负荷大、淋巴结受累、远处转移,均显示预后较差,OS更短。3.诊断方法临床MBC的检查方法主要包括乳腺超声检查、乳腺钼靶检查、乳腺MRI、乳管镜检查、细针穿刺细胞学检查以及乳腺活组织检查,其中以活检发现乳腺癌细胞为诊断金标准。男性乳房往往体积小且致密,钼靶摄像常出现重叠影,且肿块靠近胸壁,常无法进入透视范围,容易漏诊。MRI对软组织具有良好的分辨率,对乳腺肿块的形态学特征和血流动力学情况均能较清楚地反映,能够发现微小病灶、致密型乳腺的乳腺癌原发病灶,因此乳腺钼靶X线结合MRI可能是筛查MBC的一种合适选择。4.治疗由于MBC的临床病例有限,难以进行大规模的前瞻性随机对照研究,推荐的MBC治疗指南多借鉴绝经后FBC的标准治疗。4.1手术早期MBC治疗上以手术为主,主要包括乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术+腋窝淋巴结清扫、单纯乳腺切除术。尽管乳房全切除手术更常见,但有研究发现保乳术具有更高的生存获益,同时术后应行辅助放疗。通常男性比女性更有可能接受乳房全切术和辅助放疗,因为他们通常在晚期被诊断出乳头或皮肤受累。早期临床腋窝淋巴结阴性患者前哨淋巴结活检术(SLNB)豁免腋窝淋巴结清扫(ALND)的安全性也可在男性乳腺癌患者中得到验证。通过分析不同腋窝手术方式患者的DFS和OS,SLNB与ALND无明显差异。男性乳腺癌患者多为老年人群,ALND相关并发症对其生活状态及预后影响更大。有随访调查发现,超过30%的ALND患者术后出现淋巴水肿、麻木和运动障碍等并发症,显著影响其生活质量。对于满足临床腋窝淋巴结阴性的早期男性乳腺癌患者来说,SLNB仍然是重要且可靠的腋窝分级手段。4.2化疗MBC是否选择使用化疗以及确定化疗方案,通常参考女性乳腺癌(femalebreastcancer,FBC),需要评估临床病理的风险因素,包括肿瘤大小、淋巴结受累情况、激素受体状态、Her-2状态和肿瘤的潜在生物学特征等。临床实践显示辅助化疗确实能够减少MBC的复发及全因死亡率,提高远期生存率。4.3放疗放疗指征通常也参考FBC,需评估患者的临床病理风险因素。与FBC相比,MBC更易侵犯到皮肤及乳头、乳晕,故男性比女性更倾向于接受术后放疗。放疗范围常包括胸壁、手术瘢痕、皮肤和局部肌肉。区域淋巴结的照射范围包括腋窝淋巴结、锁骨上淋巴结和内乳淋巴结,多项小样本研究表明放疗对MBC有明显生存的获益。4.4内分泌治疗由于大多数MBC患者激素受体为高表达阳性,内分泌治疗成为全身治疗中最重要一环。与绝经后女性不同的是,TAM是激素受体阳性男性乳腺癌的首选药物。TAM的初始治疗应完成5年,完成后如果仍存在复发高风险,可以再接受5年的TAM治疗,对于有TAM禁忌证的患者,可以接受GnRH类似物联合AI治疗。对于男性患者,与TAM单药相比,单用AI治疗的结局较差,这可能是由于雌二醇抑制不足所致,男性体内的雌激素80%源于雄激素的芳香化转化,20%由睾丸直接产生。AI减少雄激素向雌激素转化的同时,由于雌激素水平下降,会对下丘脑-垂体-靶腺轴产生反馈效应,导致睾丸分泌雌激素增加。在用药期间疾病进展的患者,应考虑其他治疗方案,如改用氟维司群。雄激素受体在男性乳腺癌中普遍表达,有望成为新治疗的靶点。4.5靶向治疗MBC患者Her-2阳性率较低,国内外均有个别案例报道,显示Her-2阳性的晚期MBC患者单独使用曲妥珠单抗或联合化疗能够取得较好疗效,提高OS。新型靶向药物,如mTOR抑制剂、CDK4/6抑制剂等,也可用于转移性MBC。在MBC中,BRCA基因经常发生突变或过度表达,故PARP抑制剂用于MBC治疗非常值得研究。4.6免疫治疗三阴性乳腺癌在MBC治疗中也是难点。最近研究表明,PD-L1的表达与三阴性乳腺癌相关,PD-1抑制剂可用于PD-L1表达的三阴性乳腺癌患者中,但其疗效还有待进一步研究。5.总结MBC的发病率虽然低,但呈现逐年上升的趋势。近年来MBC逐渐被证明具有不同的分子和临床病理特征,治疗方案不能完全参照绝经后FBC。但目前仍缺少大样本、随机、前瞻性、多中心临床试验的证据支持。我们应加强科普教育,提高社会关注度,提高医务人员及患者对MBC的认知,对MBC高危人群做好定期体检筛查,做到早发现、早诊断、早治疗,尽可能改善MBC的治疗与预后。
一、什么是肿瘤标志物?肿瘤标志物(TumorMarker;TM),学术上通常是指在恶性肿瘤的发生和增殖过程中,由肿瘤细胞本身所产生的或是由机体对肿瘤细胞反应异常产生/升高的,反映肿瘤存在和生长的一类物质。包括蛋白质、激素、酶等等。二、肿瘤标志物升高就代表得了癌症吗?正常人肿瘤标志物也可能会升高。特别当肿瘤标志物轻度升高时,可能是体内存在一些非肿瘤性的其他状态。例如:月经期、妊娠早期血清CA125可增高;妊娠期CEA可轻度升高,AFP明显升高;肝肾功能异常、胆道梗阻和炎症感染等均可造成CEA、CYFRA21-1、SCC、ProGRP等浓度增高;肝硬化、慢性活动性肝炎、结核、子宫内膜异位症、心衰患者CA125可升高;胆汁淤积能导致血清CA19-9浓度增高等。三、肿瘤标志物升得越高,恶性可能就越大吗?肿瘤标志物升高几倍、十多倍、几十倍当然比只升高一点点、升高一倍更有意义,但也并非绝对。比如,有些慢性肝炎AFP可高达1000ug/L以上,但增强磁共振没有发现肝脏肿块,而且AFP随着肝功能好转而下降,大概率可以排除肝细胞肝癌。因此,肿瘤标志物升高还需结合临床综合判断。(主要通过病理学、影像学检查,找到肿瘤存在的客观依据才能确诊!)四、肿瘤标志物正常能排除癌吗?临床上很多肿瘤患者的肿瘤标志物并未出现升高,也就是说肿瘤标志物阴性,也不能完全排除相关肿瘤。比如在肝癌病人中,肝癌标志物甲胎蛋白(AFP)的阳性率仅为79%~90%,10%~30%的原发性肝癌患者指标正常或只有轻度升高。肿瘤细胞在体内发展初期,很难被检测到,只有当肿瘤细胞分泌出足够量的相关标志物才能在血液里检测到,这个“时间差”有的肿瘤可能需要几个月。有些肿瘤不分泌相关抗原就更难被检测到了。五、发现肿瘤标志物升高怎么办?动态观察是最重要的。特别是肿瘤标志物升高幅度不大的情况下,动态观察它的变化趋势更有价值,一般1~2个月复查一次该肿瘤标志物,并有必要做其它关联的肿瘤标志物检测。如果肿瘤标志物逐步增高或持续增高,或出现其它肿瘤标志物也增高,则有必要再行相关的影像学或胃肠镜等检查。如果多次复查,结果大致保持稳定,没有持续升高趋势(允许小幅度上下波动),或肿瘤标志物逐步下降,那通常表示它不是由于肿瘤引起。以下是一些常见、通用的肿瘤标志物,供参考:1、癌胚抗原(CEA)CEA升高常见于大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、泌尿系肿瘤等。但吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、肠道憩室炎、直肠息肉、结肠炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、肺部疾病等,15%~53%的患者血清CEA也会升高,所以CEA不是恶性肿瘤的特异性标志,在诊断上只有辅助价值。大量临床实践证实治疗前CEA浓度能明确预示肿瘤的状态、存活期及有无手术指征等。治疗前CEA浓度越低,说明病期越早,肿瘤转移、复发的可能越小,其生存时间越长;反之,治疗前CEA浓度越高说明病期较晚,难于切除,预后差。CEA检测还可对经手术或其他方法治疗使CEA恢复正常的病人进行长期随访,监测其复发和转移。若发现升高,两周后再测一次,两次都升高则提示复发和转移可能。2、糖类抗原125(CA125)CA125最常见于上皮性卵巢肿瘤(浆液性肿瘤)患者的血清中,其诊断的敏感性较高,但特异性较差。黏液性卵巢肿瘤中不存在。80%的卵巢上皮性肿瘤患者血清CA125升高,但近半数的早期病例并不升高,故不单独用于卵巢上皮性癌的早期诊断。90%患者血清CA125与病程进展有关,故多用于病情监测和疗效评估。各种恶性肿瘤引起的胸水、腹水中也可见CA125升高。CA125升高也可见于多种妇科良性疾病,如卵巢囊肿、子宫内膜病、宫颈炎及子宫肌瘤、胃肠道癌、肝硬化、肝炎等。3、糖类抗原15-3(CA15-3)CA15-3是乳腺癌的辅助诊断指标,但在乳腺癌早期敏感性不高。早期阳性率为60%,转移性乳腺癌阳性率为80%。CA15-3也是术后随访,监测肿瘤复发、转移的指标。增高见于乳腺癌、肺癌、结肠癌、宫颈癌等。乳腺、卵巢等非恶性肿瘤阳性率一般低于10%。4、糖类抗原19-9(CA19-9)CA19-9可作为胰腺癌、胆囊癌等恶性肿瘤的辅助诊断指标。胚胎期胎儿的胰腺、胆囊、肝、肠等组织存在这种抗原,正常人体组织中含量很低;在消化道恶性肿瘤,尤其是胰腺癌、胆囊癌病人血清中,CA19-9含量明显增高,但早期诊断价值不大,主要作为病情监测和预示复发的指标。此外,对消化道疾病鉴别诊断(如胰腺癌与胰腺炎。胃癌与胃溃疡)亦有一定价值。增高见于胰腺癌、胆囊癌、胃癌、结肠癌、肝癌等。急性胰腺炎、胆囊炎、肝炎等也有不同程度的升高。5、糖类抗原50(CA50)CA50是一种非特异性的广谱肿瘤标志物,与CA19-9有一定的交叉抗原性,主要用于胰腺癌、结肠/直肠癌、胃癌的辅助诊断,其中胰腺癌病人增高最明显。增高见于胰腺癌(阳性率可达87%)、结肠/直肠癌、胃癌、肝癌、卵巢癌、乳腺癌等恶性肿瘤;溃疡性结肠炎、肝硬化、黑色素瘤、淋巴瘤、自身免疫性疾病等也有不程度的增高。另有报导萎缩性胃炎患者胃液CA50的浓度与正常人比较有显著改变。通常认为萎缩性胃炎是癌前高危期,因此CA50可作为癌前诊断指标之一。在胰腺炎、结肠炎和肺炎发病时,CA50也会升高,但随炎症消除而下降。6、糖类抗原242(CA242)CA242是一种新的肿瘤相关抗原,当消化道发生肿瘤时,其含量升高。对胰腺癌、结直肠癌有较高的敏感性与特异性,分别有86%和62%的阳性检出率,对肺癌、乳腺癌也有一定的阳性检出率。用于胰腺癌和良性肝胆疾病的鉴别诊断及预后,也用于结直肠癌病人术前预后及复发鉴别。CEA与CA242联合检测可提高敏感性,与单独采用CEA检测相比,对结肠癌可提高40~70%,对直肠癌提高达到47~62%。CEA与CA242无相关性,具有独立的诊断价值,且二者之间具有互补性。7、神经元特异性烯醇化酶(NSE)NSE被认为是监测小细胞肺癌的首选标志物,60%~80%的小细胞肺癌患者NSE升高。在缓解期,80~96%的患者NSE正常,如NSE升高,提示复发。小细胞肺癌患者首次化疗后24~72小时内,由于肿瘤细胞的分解,NSE可呈一过性升高。因此,NSE是监测小细胞肺癌疗效与病程的有效标志物,并能提供有价值的预后信息。NSE也可作为神经母细胞瘤的标志物,对该病的早期诊断具有较高的临床应用价值。治疗后血清NSE水平降至正常,血清NSE水平的测定对于神经母细胞瘤的疗效监测及复发预测均具有重要参考价值,比测定尿液中儿茶酚胺的代谢物更有意义。另外对胺前体摄取脱羧细胞瘤、精原细胞瘤及其它脑肿瘤的诊断也有重要意义。8、胃泌素释放肽前体(ProGRP)胃泌素前体释放肽是一种新的小细胞肺癌标志物。PROGRP是脑肠激素的一种,是小细胞肺癌增殖因子胃泌素释放肽的前体。血清NSE水平的测定对于小细胞肺癌的疗效监测和复发预测均具有重要参考价值。9、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)CYFRA21-1是非小细胞肺癌最有价值的血清肿瘤标志物,尤其对鳞状细胞癌患者的早期诊断、疗效观察、预后监测有重要意义。CYFRA21-1也可用于监测横纹肌浸润性膀胱癌的病程,特别是对预计膀胱癌的复发具有较大价值。如果肿瘤治疗效果好,CYFRA21-1的水平会很快下降或恢复到正常水平,在疾病的发展过程中,CYFRA21-1值的变化常常早于临床症状和影像检查。CYFRA21-1与良性肺部疾病(肺炎、结核、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿)的鉴别特异性比较好。10、鳞状细胞癌抗原(SCC)SCC是一种特异性很好而且是最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物。SCC在正常的鳞状上皮细胞中抑制细胞凋亡和参与鳞状上皮层的分化,在肿瘤细胞中参与肿瘤的生长,它有助于所有鳞状上皮细胞起源癌的诊断和监测。对子宫颈癌有较高的诊断价值:对原发性宫颈鳞癌敏感性为44%~69%;复发癌敏感性为67%~100%,特异性90%~96%;其血清学水平与肿瘤发展、侵犯程度及有否转移相关。在宫颈癌根治术后SCC浓度显著下降;可及早提示复发,50%患者的SCC浓度升高先于临床诊断复发2~5个月,它可以作为独立风险因子加以应用。肺鳞癌阳性率为46.5%,其水平与肿瘤的进展程度相关,它配合CA125、CYFRA21-1和CEA联合检测可提高肺癌患者诊断的灵敏性。食管鳞癌、鼻咽癌的预测:阳性率随病情发展而上升,对于晚期患者,其灵敏性可达73%,联合检测CYFRA21-1和SCC可以提高检测的灵敏性。其它鳞癌的诊断和监测:头颈癌、外阴癌、膀胱癌、肛管癌、皮肤癌等。11、癌抗原72-4(CA72-4)CA72-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一,对胃癌具有较高的特异性,其敏感性可达28-80%,若与CA19-9及CEA联合检测可以监测70%以上的胃癌。CA72-4水平与胃癌的分期有明显的相关性,一般在胃癌的Ⅲ-Ⅳ期增高,对伴有转移的胃癌病人,CA72-4的阳性率更远远高于非转移者。CA72-4水平在术后可迅速下降至正常。在70%的复发病例中,CA72-4浓度首先升高。与其它标志物相比,CA72-4最主要的优势是其对良性病变的鉴别诊断有极高的特异性,在众多的良性胃病患者中,其检出率仅0.7%。CA72-4对其他胃肠道癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌也有不同程度的检出率。CA72-4与CA125联合检测,作为诊断原发性及复发性卵巢肿瘤的标志,特异性可达100%。12、甲胎蛋白(AFP)AFP(甲胎蛋白)正常≤20ng/mL,无肝病活动、排除妊娠和生殖腺胚胎癌,≥400ng/mL持续1月或≥200ng/mL持续2月者,结合影像检查可考虑肝癌。肝硬化、肝炎患者中AFP也会升高,但一般不超过300ng/ml。甲胎蛋白主要由胎儿肝细胞及卵黄囊合成。甲胎蛋白在胎儿血液循环中具有较高的浓度,出生后则下降,至生后2~3月甲胎蛋白基本被白蛋白替代,血液中较难检出,故在成人血清中含量极低。甲胎蛋白具有很多重要的生理功能,包括运输功能、作为生长调节因子的双向调节功能、免疫抑制、T淋巴细胞诱导凋亡等。甲胎蛋白与肝癌及多种肿瘤的发生发展密切相关,在多种肿瘤中均可表现出较高浓度,可作为多种肿瘤的阳性检测指标。目前临床上主要作为原发性肝癌的血清标志物,用于原发性肝癌的诊断及疗效监测。13、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)AFU是是对原发性肝细胞性肝癌检测的又一敏感、特异的新标志物。原发性肝癌患者血清AFU活力显著高于其它各类疾患(包括良、恶性肿瘤)。血清AFU活性动态曲线对判断肝癌治疗效果、估计预后和预报复发有着极其重要的意义,甚至优于AFP。但值得提出的是,血清AFU活力测定在某些转移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宫癌之间有一些重叠,甚至在某些非肿瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有轻度升高,在使用AFU时应与AFP同时测定,可提高原发性肝癌的诊断率,有较好的互补作用。14、总前列腺特异性抗原(TPSA)PSA是前列腺癌的特异性标志物,也是目前公认的唯一具有器官特异性肿瘤标志物。血清TPSA升高一般提示前列腺存在病变(前列腺炎、良性增生或癌症)。血清PSA是检测和早期发现前列腺癌最重要的指标之一,前列腺癌的诊断特异性达90%~97%。TPSA也可用于高危人群前列腺癌的筛选与早期诊断,是第一个由美国癌症协会推荐用于筛查50岁以上男性前列腺癌的肿瘤标志物。TPSA测定还可用于监测前列腺癌患者或接受激素治疗患者的病情及疗效,90%前列腺癌术后患者的血清TPSA值可降至不能检出的痕量水平,若术后血清TPSA值升高,提示有残存肿瘤。放疗后疗效显著者,50%以上患者在2个月内血清TPSA降至正常。15、游离前列腺特异性抗原(FPSA)单项的血清总PSA(TPSA)测定不能明确鉴别前列腺癌和良性的前列腺增生,通过FPSA/TPSA比值达到鉴别前列腺癌或良性的前列腺增生的目的。前列腺癌患者的FPSA/TPSA比值明显偏低,良性的前列腺增生患者的FPSA/TPSA比值显著增高。FPSA/TPSA界限指定为0.15,低于该值高度怀疑前列腺癌,其诊断敏感性为90.9%,特异性为87.5%,准确性为88.6%,明显优于TPSA单独测定。
一、肺部结节的分类肺部的结节根据大小不同,影像学诊断名字也不同。最大直径<5mm的为肺微小结节;最大直径在5~10mm之间的为肺小结节;最大直径在10~30mm之间的为肺结节;最大直径>30mm的为肺肿块。二、出现肺结节的原因1.良性结节:大部分良性结节是既往慢性炎症遗留的瘢痕,外伤,吸入粉尘,异物等形成的。从临床上要排除感染的因素,比如一些特殊感染(结核、隐球菌),异常化验、症状,可鉴别感染的可能。呼吸科、结核科也可以进行相关的诊断、治疗。2.恶性结节:国家癌症中心于2021年发布了《中国肺癌筛查与早诊早治指南》。其中对中国肺癌的主要危险因素归纳如下:(1)吸烟:吸烟包年数≥30包年,包括曾经吸烟≥30包年,但戒烟不足15年。(吸烟包年数=每天吸烟的包数(每包20支)×吸烟年数);(2)被动吸烟:与吸烟者共同生活或同室工作≥20年;(3)有肺部基础疾病,如慢支、肺气肿、弥漫性肺纤维化、肺结核、尘肺纤维化等;(4)有职业暴露史(石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟尘)至少1年;(5)有一级亲属确诊肺癌(一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹)。三、肺结节的类型分析CT影像表现时,结节或肿物的大小、形态、密度、内部结构、瘤-肺界面及体积倍增时间是最重要的诊断指征。观察结节/肿物的特征时,应常规应用薄层CT(层厚1~1.25mm),根据密度分为:纯磨玻璃结节、部分实性结节、实性结节。1.磨玻璃结节纯磨玻璃结节呈单纯磨玻璃样密度,为肿瘤沿肺泡构架匍匐生长,不掩盖肺实质,病变内可见周围肺血管穿行;建议只使用CT薄层平扫。2.部分实性结节部分实性结节,恶性居多。两种成分兼有,如下图像荷包蛋一样,中间高、周围淡。3.实性结节实性结节完全掩盖肺实质,无磨玻璃样密度成分;鉴别诊断时可以根据情况选择增强扫描、双期增强扫描和动态增强扫描。有良性,也有恶性。恶性程度:肿块>半实性结节>磨玻璃结节>微小结节4.炎性结节随访很关键,薄层CT扫描肺结节边缘模糊,局部可见“晕”征,毛刺为粗大、细长毛刺为主。5.CT影像征象明确的良性结节:CT表现为扁平、三角形、粗钙化,一般为良性结节。四、肺结节就诊科室的选择肺结节相关的诊疗科室有:呼吸科,胸外科,放射科。呼吸科对于炎症性结节、隐球菌结节、结核结节,可进行相关诊断、治疗。胸外科在对肺结节良恶性精准诊断评估的基础上,再对需要手术治疗的肺结节切除时机、手术方式及患者全身情况进行评估,最后进行胸腔镜微创手术治疗。放射科门诊是近十年来才慢慢被大家认识的。因为是肺结节的CT影像产生的源头科室,对影像学征象有专业的解读和经验积累,从诊断报告的角度,放射科医生的意见非常重要。近年来各大三甲医院开设肺结节MDT门诊,综合了以上三个科室以及病理科、肿瘤科等专家的联合门诊,更利于肺部结节的综合诊治。五、哪些肺结节需要手术切除1、1~3毫米的肺结节:一般不要紧。在有些CT报告上不打出来,很多是AI人工智能识别出来的。这部分患者每年做一次低剂量胸部CT的体检即可。2、4~6毫米:大部分良性,先随访。结节不大,很多也是AI人工智能识别出来的。所以对于这部分患者建议随访,首次发现可以3~6个复查一下,没有变化可以每年复查一次,若连续2~3年没有变化,基本良性。3、8~10毫米:建议先观察3~6个月,部分可先予经验性抗感染治疗。这部分大小的肺结节包括纯磨玻璃结节(pGGO)、半实性或混合性磨玻璃结节(mGGO),和实性结节(GGN)。其中,部分实性结节的恶性概率最高,其次为磨玻璃密度结节,及实性结节。这种情况下建议观察3~6个月。但如果在观察期发现肺结节长大加快、实性成分增加、或体积增加,可考虑手术。4、10~30毫米之间:理论上要切除。除了典型良性(比如钙化)的肺结节,其余直径在10~30毫米之间的肺结节要建议做手术切除。根据临床经验来看,这部分大小的肺结节是恶性肿瘤的可能性比较大,在这个时候做手术切除,治疗效果最好,大部分可以达到根治。要判断是否是恶性癌症,还要通过手术切除结节,后在显微镜下病理、免疫组化才能确定。这个大小的良性结节可能会引起咳嗽、咳血或疼痛等症状,必须引起重视。六、肺结节的体积倍增时间VDT和随访1.倍增时间:肺结节的体积倍增时间(VDT):指肿瘤体积增长一倍所耗费的时间(以月或天为单位计算),代表肿瘤细胞的活跃程度和侵袭力。不同研究团队的数据有一定差异,参考下面这个数据:(1).实性肺结节(GGN),平均倍增时间为149天;(2).纯磨玻璃结节(pGGO),平均倍增时间为813天;(3).混合性磨玻璃结节(mGGO),平均倍增时间为457天。对于实性肺结节,随访2年以上未见增大,良性可能大;对于磨玻璃结节,因为倍增时间长,随访时间要大于2年,甚至建议长期随访,特别要注意混合磨玻璃结节中实性成分的大小。2.随访时间:门诊就诊后医生会告诉你,隔多久来再做一个CT,这叫随访。考虑到CT辐射剂量,不建议密集的短期随访。一般是3个月、6个月、12个月随访。随访的间隔取决于结节的性质。随访中吸收变小的,基本上确定是炎症或感染;30天内病变迅速增大,应考虑感染、炎症或淋巴瘤及部分转移瘤;超过400天,提示可能为良性肿瘤或肺部感染后炎性肉芽肿;实性肺结节2年无变化提示为良性;缓慢增大的结节,伴随恶性的征象出现,建议外科处理;所以发现结节不要慌,先确定方向,然后进行随访观察。3.增强CT和PET-CT检查关于增强检查:磨玻璃结节和小于8mm的实性结节增强扫描纵隔窗不显影,因此不需要增强扫描,除非需要评估纵隔淋巴结肿大情况,才需要增强检查。正电子发射计算机断层显像(PET-CT):有助于判断转移性肿瘤及其原发灶,在绝大多数情况下转移灶3个月内增大。PET-CT对于多发性、半实性肺结节的判断有局限性。磨玻璃结节不建议PET-CT。大于等于8mm的实性结节、并在3个月内增大的,可建议PET-CT检查。七、小结1、AI人工智能人工智能AI(ArtificialIntelligence)技术可以在5秒之内读完患者的胸部CT片,并能将可疑部位进行自动标注、存档,它对肺结节的发现率高达90%以上。放射科诊断医生已经不再埋头反复从薄层CT的近300幅图像中用5-10分钟找肺结节了。现在只需轻轻一点3秒钟后,所有结节(分段、大小、层面、危险程度)就都能显示在屏幕上了。让CT报告医生、肺结节专科医生用更多时间,去鉴别高危结节的良、恶性。2、低剂量CT体检间隔建议不少人担进行CT检查得很多射线。实际上,低剂量CT,正如其名称所提示的,放射剂量只有普通CT的五分之一,相当于一个人接受的全年自然环境放射总量。3、发现阳性肺结节后,用常规剂量CT提高分辨力和病灶细节,并将胸部CT层厚减薄到1.3mm左右,保存在PACS(影像归档和通信系统)中>3-5年便于对比;同时成立肺结节专科门诊、多学科诊疗组(MDT),不同大小的实性肺结节如SPN(孤立性肺结节)、半实性肺结节、纯GGO(肺内磨玻璃密度影)。确定第一次复查3月-6月和12月随访时间4、可手术干预的高危肺结节。影像学恶性肿瘤征象:分叶征、毛刺征、胸膜凹陷、部分实性、6-12月有明显增大的、PET-CT代谢增高。
中国科学家屠呦呦由于在发现抗疟药物青蒿素中的独特贡献,获得2011年度拉斯克临床医学奖。这是一个具有很高荣誉的奖项,据说仅次于诺贝尔奖。中国科学家获得世界级的奖励本来是好事,可是与通常会引发为祖国争得荣誉的欢呼不同,屠呦呦得奖反而在国内掀起一波否定中医的浪潮,否认中医对发现青蒿素的贡献。一贯对中医的科学性持否定态度的方舟子,也加入了这波浪潮,在9月21日的《中国青年报》11版发表了“青蒿素和中药有多大关系?”一文。对于方舟子,我的态度是矛盾的。一方面,很佩服他反对学术腐败的努力,对净化学界,建设正常的学术研究氛围做出了积极的贡献。另一方面,对他在批判中医的过程中,背离科学精神,缺乏科学素养的表现,感到非常失望。他以科学的名义批判中医,但是他的批判却背离了真正的科学精神。他的行为在科学精神本来就很薄弱的中国,更加扰乱了人们的思维,成为阻碍科学进步的一个因素。以科学的名义阻碍科学进步的现象,不仅仅表现在方舟子身上,还有很多其它事例,中国外国都有。本文仅对方舟子在批判中医的过程中,违反科学精神的情况作一分析。读了他的关于青蒿素的文章,先不谈是否符合科学精神,我对方舟子在陈述论据方面所表现的逻辑混乱感到惊讶。例如这段文字:“屠呦呦称,她是在东晋葛洪《肘后备急方》一书中看到“青蒿一握,以水二升渍,绞取汁,尽服之”的说法,才恍然大悟不能加热青蒿。由于这个故事,人们会说青蒿素的发现至少受到了中医的启发,葛洪也因此成了“东晋名医”。其实葛洪是个炼丹的术士,《肘后备急方》则是收集民间的偏方,并没有用到阴阳五行、辨证配伍,与中医中药没有关系。”这段话有两个问题。第一,方舟子根据什么判定,炼丹术士与中医医生这两个身份一定是水火不相容,互相排斥的?炼了丹就不能掌握中医的医术为人看病吗?这在逻辑上是不成立的。就是现在,还有很多道家和fo家的师傅是医术高超的中医。而且学习中医是道家fo家修行学习的一个重要内容。第二,有点常识就知道,中医中药不是天外来客,很大一部分内容是在大量的民间偏方基础上提炼升华形成的。民间偏方是中医宝库中非常重要的一员。为了达到排斥中医的目的,把民间偏方与中医割裂开,方舟子在这里采用了偷换概念的手法。他的文章中还有一段话:“真是哪壶不开提哪壶。事实是,没有一种中药能够有效地治疗疟疾。这个史实很能证明这一点:1693年,康熙皇帝患疟疾,所有宫廷御医和民间中医都束手无策,最后是靠吃法国传教士提供的金鸡纳树皮粉末治好的。”方舟子写这段文字的时候,他自己过去表达过的,批评中医的许多关键性论点好像都不再成立了。且不说殖民主义者把南美印第安人发现金鸡纳树皮药效的知识产权窃为己有,法国传教士喂康熙金鸡纳树皮粉的时候,犯了好几项方舟子认定的大忌。首先是药物的毒副作用问题。方舟子批判过:“中医对某种药物究竟有什么毒副作用,服用后会对身体器官造成什么样的损害,基本上是一无所知。”那么在十五世纪的康熙年代(1654-1722),欧洲人了解金鸡纳树皮的毒副作用吗?不了解毒副作用就给中国皇帝服用,用心何其毒也,罪该千刀万剐。其次,方舟子说过:“真正的科学精神,应是在做了大量的临床试验、进行统计之后才确定某种药方的疗效。而且临床试验必须采取双盲方法,并有安慰剂对照组。”这些被方舟子奉为天条的要求,在康熙的年代,1820年才第一次提炼出纯品金鸡纳霜的西方做过吗?答案是否定的。这个违反了方舟子特别看重的几项关键性要求的例子,怎么会被他拿出来作为正面典型,岂不是自相矛盾?更讽刺的是,法国传教士使用金鸡纳树皮粉的做法,正是典型的中医式使用草药的做法。虽然中医当时没有发现这种药物(原因之一是中国不产金鸡纳树),但是从自然界的动物植物矿物中发现药物,治疗疾病,是中医的一大特征。方舟子把一个具有典型中医特征的例子作为西医行中医不行的证据,逻辑上的混乱令人惊讶。方舟子批判中医时,在选取论据方面表现出来的逻辑混乱,究其根本,在于他对区分科学和非科学的标准认识混乱。用违反科学精神的方法去攻击科学,不依靠扭曲事实,自然就无法达到目的。区分科学与非科学的标准其实很简单,而且一目了然。科学的目的是探索普遍适用的自然规律,但是在这一点上,科学和宗教没有什么区别,因为宗教也是要发现并传播普世的真理。真正使科学有别于宗教的是针对规律的一系列检验标准和流程。最核心的要求是规律的可验证性。科学的检验要求主要包括两个方面。首先,发现者必须通过实验,以客观数据检验规律,证明规律的真实性。其次,发现者必须公开自己的实验设计和条件,任何人按照同样的设计和条件,可以重复验证所发现的规律。随着科学知识的积累,还出现了更加细化的检验要求,例如取样、统计、环境控制等方面的要求。但是万变不离其宗,上述两条要求是核心。能够通过这两条要求的检验,就可以称为科学规律。这两条要求,使科学的真理能够独立于个人的喜好憎恶,从而摆脱有色眼镜看世界的弊病。在西方,它们对于科学摆脱黑暗中世纪的宗教禁锢,取得飞跃式的发展,有至关重要的作用。在科学检验的标准下,凡是未经过验证的设想,都只能是假设或猜想,而不能称为科学规律。但是待检验的设想可以来自各种渠道,包括对经验的总结,对自然现象的总结,逻辑推导,乃至幻想狂想等等。科学对接受验证的设想没有任何先决条件,不会预先决定什么是可以验证的,什么是不可以验证的。或者什么想法是聪明的,什么想法是愚笨的。任何先入为主的要求都是违背科学精神的。科学只以研究数据决定规律的真实性,而非人的主观判断。不管做出判断的个人具有如何辉煌的背景,在科学面前,是没有任何价值的。科学精神也包括两个方面。第一,坚持任何规律都必须经过上述标准的验证。第二,认可并接受通过验证的规律是科学规律。第二点对推动科学进步的意义同样重大,某些情况下可能更为重要。出于种种原因,很多符合要求的科学发现,并不能得到学术界的认可和接纳,从而湮没在人类历史的长河中,没有发挥它们应有的作用,成为人类文明的损失。这种现象是阻碍科学进步的一个重要因素。就像民主精神的核心是多数主导。当多数人的意愿与自己的利益不符合时,就抵制对抗,甚至推翻多数人的决定,是典型的缺乏民主精神的表现。在一个缺乏民主精神的环境中推动民主,阻碍之大可想而知。同样,在缺乏科学精神的社会,科学的发展也是困难重重。有了对科学标准的理解,我们可以回过头看中医是否可以称为科学。方舟子认为:“历代名医在医案中津津乐道自己曾经用什么处方治好了某个病人,患者在文章中现身说法介绍自己如何得益于某种药物,这些在现代医学看来都没有价值,因为就药物、疗法的疗效而言,个案没有一点说服力。”在这里,他又犯了偷换概念的错误。的确,中医名医是谈过很多个案,也有病人现身说法。但是西医也有医生谈个案,病人现身说法的现象啊。在美国找家庭医生,听朋友现身说法是帮助决策的重要一环。问题是,就像西医不是靠若干个案形成的,中医也不像方舟子所批判的那样,是靠个案形成的。在中医形成过程中,医生,特别是那些具有开创精神的名医,以身试药,实验药物的效果,然后再用于病人,是一种重要的途径。所以中国文化中,才有“神农尝百草”的传说。而且这种尝试,验证,应用并不止于某个时代的某个医生,它是一代一代的延续着。在这个延续的过程中,对医书中记载的个案,有责任心,富有进取精神的中医,不会原封不动的照搬,而是要亲自尝试,证实有效,或加以调整后有效,然后再用于病人。对医书中没有记载的情况,后代医生也会去发现验证新的药物。所以,前辈医生的发现,会得到后代医生的验证,同时在给病人的应用实践中进一步验证。这种尝试,验证,应用的过程,虽然没有近代西医完整严谨的记录留证,但是在本质上,它是一种科学的做法。判断科学标准中两条核心要求,实验验证和他人的重复验证,在中医发展过程中得到充分的体现。大量流传至今的中医诊断治疗的知识,都是通过反复的实验验证积累起来的。这种积累,是通过上千年间,上千万,甚至上亿个人体试验结果取得的。不承认这种积累的科学性,明显违反了科学精神。有许多中医的批评者只抽取某个十年二十年的时间片段,按照现代医学的要求,说中医的做法取样不全面,缺乏对照,没有可信程度。但是放眼从上千年的角度看,检验案例的数量和时间空间的跨度,极大的弥补了这些缺陷,从而使中医对病药关系的认识成为经过反复验证的科学规律。相对于西医几十年的药品研发周期,中医药的积累是经过上千年的时间跨度,跨地理气象人种条件的亿万个人体试验的成果。在这里举一个案例。我认识的一位著名中医陈家扬大夫,讲述过这样一个故事。五六十年代,中国政府推动中西医结合,提倡中西医互相学习。于是一些著名的西医医生来到中医院学习。有一天,医院接收了一位一氧化碳中毒的重症病人。病人送来时,口吐白沫,大小便失禁,意识丧失。陈大夫与前来学习的几位著名西医一起处理病人。做了初步诊断后,陈大夫问:“处理这种情况,西医有什么办法吗?”几位西医回答:“没有办法。”陈大夫就说:“那好,我们看看中医如何处置。”她告诉我说,首先是取一丸同仁堂产的安宫牛黄丸,用水化开,撬开病人的牙缝灌下去。不一会,病人的呼吸就变得顺畅,而且开始发声了。后续的具体治疗她没有说,但是没有几天,病人就康复出院。几位著名西医对此非常佩服。听了这个故事,我感到很吃惊,问道:“安宫牛黄丸有那么神?”陈大夫说那可不是吹的。凤凰卫视的主持人刘海若在英国出车祸,被英国的西医宣判死刑。回到中国后却被从死神的手中硬拉回来,这其中,安宫牛黄丸也是居功至伟。安宫牛黄丸作为同仁堂的看家王牌,的确不是浪得虚名。中医能够掌握如此复杂的治疗效果,不是一句非科学的妄语可以否定的。不过如今的安宫牛黄丸与以前有很大的不同,讽刺的是,这个差别与现代科学的发展有密切关系,但是这个问题不在这里展开。批判中医不科学的人们,经常使用的一个论据,是中医对病理药理的模糊性认识,不像西医那样可以有精确的描述,把道理说清楚。其实这是一种狭隘科学观的表现。从揭示规律的角度出发,对细菌病毒化学成分在病理药理方面的作用没有精确的了解,并不妨碍通过反复的实验验证,跨越中间的未知因素,确定药物与疾病之间的精确关系。只要对此类关系的了解是通过科学验证的方法得到的,由此获得的认识,科学性就不容置疑。当然,在此基础上,能够更加精确地了解病理和药理的作用特性更好。在科学普遍发达的西方,对事物的探究已经达到非常细化的水平,对这样的科学成就,应该赞赏。但是,达到更高的科学发展阶段,并不是否认初级科学发现的理由。现代医学的科学水平的提高,无损于中医成果的科学本质。还有,科学发展永远是有局限的。面对不断变化的大千世界,所谓已知的越多,未知的更多。认识的精确性总是相对而言的,人们的认识永远无法彻底涵盖事物的全部,总有未知世界存在。在人类的知识链中,永远有缺失的环节。如果因为某些环节缺失,而放弃对其它环节的认识,科学进步是无法实现的。那种貌似求完美求严谨的狭隘心态,其实对科学发展有极大的伤害作用。中医则在这个方面树立了一个榜样:在对病理药理的生化机制缺乏精确认识的古代,通过大量的实验验证,建立起对病药关系的认识,造福于人类。反过来说,现代医学对很多病理机制了解的很透彻,但是知道的一清二楚,并不等于就找到治疗方法了。解决到底怎么治的问题,还是一筹莫展。所以有了精确的认识,并不代表问题就迎刃而解了,也可能是带来更多的问题。就在当今的西方世界,仍然有一部分被称为“eyeball scientists”的人们,他们在不清楚作用机理的情况下,认识到现象间的规律,并通过实验得到验证,这同样是科学进步的一部分。这种现象在科学进步的过程中其实很普遍:例如瓦特看见水蒸气推动水壶盖,牛顿被苹果砸头而认识到事物间的规律。在初期,他们并不知道其中的作用机理。但是,并不能因此说他们的初期发现不是科学规律。就是在抵抗疟疾的领域,南美印第安人发现金鸡纳树皮的药效时,并不了解疟原虫的原理。西方人在一开始使用金鸡纳霜时,也不了解疟原虫的道理。当然,科学的精神也要求不断探索,而不是止步不前。但是科学不是在否定过去的基础上发展,而是在继承过去的基础上不断发展。否定过去,科学就无法进步。包括这次关于青蒿素的风波,在任何场合提及中医,方舟子都坚持一个论调:中医不是科学。有趣的是,他说这不是他独创的观点,只是作为传译者转达了国际生物医学界的主流观点而已。他举例说,美国国家卫生院和美国医学会都把中医和其他国家的民间医术一起归为“另类医学”,不属于医学科学。而国际反伪科学组织——“对于声称异常现象的科学调查委员会”(CSICOP)则干脆认为中医是玄学、巫术、伪科学。这种说法使我想起了中国在封闭时期的情况。那时候,很多人都怀抱着一颗热心,要去拯救生活在水深火热中的西方劳苦大众。改革开放使我们看到外部世界的实际情况,大家都觉得过去的想法很无知和愚昧。但是,无知和愚昧并不是中国人的专利。西方世界并不拥有对无知和愚昧的免疫力,即使那些顶着耀眼科学光环的大师和组织也不例外。对中医在上千年的历史进程中,在临床实践中积累的大量实验验证结果视而不见,仅凭对科学的狭隘认识,就判定中医不是科学,反映了西方世界在这个方面的无知和愚昧。方舟子拿西方对中医的无知和愚昧作为否定中医的根据,本身就非常的黑色幽默。方舟子批判中医的还有一个论点是强调科学的无国界性,而中医是有国界的。对此我非常不解,中医什么时候宣称自己只能适用于中国,只适用于中国文化人群了?的确在中医界,有一些不思进取的人士,在现代科学的冲击面前,以强调中国国情为借口,拒绝发展。但是这些出于私利的错误言论,与中医本身的无国界性无任何联系。方舟子将谬论作为指责中医非科学性的证据,同样是偷换概念的手法。最后,方舟子文中还对中国以举国之力发现青蒿素的事实冷嘲热讽,好像这是落后愚昧的做法。但是从科学精神的角度出发,谁规定了以举国之力开发药物是一种非科学的做法?这种态度本身就违反科学精神。若没有当年中国以举国之力作出努力,现今世界就没有抵抗疟疾的有效药物了,奎宁类药物早就由于抗药性失去作用。没有靠中国以举国之力发现的青蒿素,如今疟疾之害恐怕比爱滋病还要可怕。因此,中国的作用,中国举国之力的做法居功至伟。任何以科学精神看问题的人,都不会漠视。这也是为什么屠呦呦在国内默默无闻,却能在国外获得大奖的重要原因。现在世界卫生组织像爱惜自己的眼睛一样呵护青蒿素,生怕再出现奎宁类药物的抗药性问题,失去抵抗疟疾的最后防线。那些疟疾肆虐的国家则把青蒿素当作救命之宝。反观中国国内却有一批人持蔑视态度,好像中国以举国之力发现青蒿素是犯了天条一般,非常令人不可思议。由屠呦呦获奖而引发的风波中还有一些令人费解的现象。例如,事件当事人屠呦呦自己都承认,是受到民间偏方的启发,却招惹来若干非当事人,要否认中医资料对发现青蒿素的贡献。还有人以屠呦呦是学西医出身,要把功劳记在西医的头上。这同样是一个偷换概念的例子。谁规定西医就不可以向中医学习,从中医的资料中寻找方向和思路?西医从中医学到的东西,也是西医的。这是一种典型的殖民主义的海盗思维。就像早期奎宁类药物的发现过程一样,都是西方医学的功劳。而真正发现金鸡纳树皮药效的南美印第安人,他们的贡献则湮没在炫耀西方文明的喧嚣中。方舟子以科学精神缺失的心态,对中医进行批判,这在当今的中国社会并不是孤例。相反,这种现象很普遍,而且不局限于中医领域,在很多方面都存在。这说明中国社会中,科学精神严重缺失。造成的后果是一方面,各种招摇撞骗之士呼风唤雨,大行其道。另一方面,一些只了解西方科学皮毛的人们,在盲目崇拜西方的心态驱使下,将一些似是而非的观念,以科学的名义在中国推广,进一步导致人们的思想混乱。若不是获得大奖,屠呦呦已经被国内的学界遗忘了。即使如此,中国学界对此次得奖的冷漠反应,说明真正的尊重科学,以科学精神做人做事的态度在国内还很淡漠。从更广的角度看,目前中国在物质财富方面有了极大的发展。但是在科学精神缺失的情况下,更多的物质财富只能腐化人们的身心健康,恶化人们的成长环境,而不会对人类的文明进步产生真正的推动作用。改革开放以来,人民的生活水准得到了极大的提高。但是回首看,自从文革结束后,能称得上是科学进步的成就,在中国这片土地上,非常稀少。所以从民族和人类的未来着想,强化整个民族的科学精神,是一件刻不容缓和非常有意义的工作。http://peoplefactor.blog.163.com/
坐在家里看到体育新闻赛龙舟已经如火如荼;走在街上一年四季粽子飘香,已不是端午那几天才能吃到;连韩国人嚷着端午申遗居然都成功了!在笔者看来,这些都说明端午节的影响越来越大,穿越古今横跨国界,这对于继承发扬中国传统文化精髓是很有益处的事。其实笔者因为职业的关系,更加关注端午节的保健习俗。关于端午节的来历有很多说法,“纪念屈原”说占主流,而“恶月恶日说”已不太流行,但此说是端午众多保健习俗的根源。古人称农历五月为“毒月”,五月初五则被称为“毒日”,认为“重午”是犯禁忌的日子,五毒尽出。的确如此,农历五月天气渐热,空气中的湿热、温毒之气郁蒸,易滋生蚊虫,各种病原微生物也大量繁殖。两千多年来,端午节一直是一个全民族避瘟驱毒、祈求健康的美好节日。“沐浴兰汤,悬挂香囊,熏蒸艾草,酒饮雄黄”,就是众多活动中有代表性的习俗。“草药浴”是其中之一。屈原的“浴兰汤兮沐芳”曾在民间十分盛行,现代因政策导向问题一度无声无息,随着人们生活水平的提高和保健意识的增长,目前社会上又开始逐渐流行起来。端午传统的“草药浴”除了用“兰草”即中药佩兰外,还用鲜艾草、菖蒲、银花藤、野菊花、柳树枝、薄荷、桑叶等煎水沐浴,具芳香开窍、温气血、散寒湿、消毒、防腐之功效,其中艾叶对毛囊炎、湿疹有一定疗效。菖蒲叶及根芳香化湿可治恶疮疥癣。水浸剂对皮肤真菌有抑制作用。外用能改善局部血液循环,对消除老年斑、汗斑有一定作用。新鲜的桑叶性味苦、甘、寒,具有疏风清热、清肝明目等功能,用它煮水洗澡,可使皮肤变细嫩。薄荷挥发油有发汗、解热及兴奋中枢的作用,外感风热、咽喉肿痛的病人洗浴特别有用,还能麻痹神经末梢,可消炎、止痛、止痒,并有清凉之感,夏季常用此沐浴,可防治湿疹、痱子等皮肤病。野菊花有散风、清热、解毒、明目、醒脑的作用。银花藤有清热解毒、通经络、祛风湿的作用。成药藿香正气水除了对热天受凉引起的胸闷恶心腹痛腹泻等有特效,将其稀释后沐浴,对于治疗湿疹,小儿痱子等皮肤病疗效很好,也更方便。早在两千多年前,我国民间就有佩戴香囊以避除秽恶之气的民俗,也是一种预防传染病的方法。“带个香草袋,不怕五虫害”。端午香囊用到的中药有苍术、藿香、艾叶、肉桂、白芷、丁香、薄荷、山萘、冰片等。这几味中药可以组成各种不同功效的药方,混合研细,然后放在布袋中,缝合好。可以佩戴在胸前、腰际或肚脐处,也可以把香囊挂在门口、室内或车内。中医认为有祛风散寒、健脾和胃、理气解郁、通窍镇惊、驱毒杀虫的功效。在端午时节,随身携带一个香囊,就好像是带着一个绿色环保的“空气净化器”。民谚说:“清明插柳,端午插艾”。古代端午节,家家户户都要将菖蒲、艾条插于门楣,悬于堂中,有的用艾叶、菖蒲烧烟熏蒸。艾叶是一味芳香化浊的中药,有较强的驱毒除瘟作用。“家有三年艾,郎中不用来”。艾叶有温经止血,散寒止痛的功能,临床上外用内服均可,五月艾的药效最佳。现代研究表明,艾叶含有的桉油精,具有很强的抑制微生物生长和杀灭细菌的作用,现代人已经很少在家里直接燃烧艾叶、菖蒲等草本植物来消毒驱虫,仅在乡下有时还可以见到。但在古代社会的条件下可谓事半功倍。也是古人智慧的体现。俗话说“饮了雄黄酒,百病都远走”。端午前后,我国南方很多地区都已步入梅雨季节,天气条件有利于蚊蝇、害虫的活动和繁殖。而雄黄是一味解毒、杀虫的中药,内含有毒的砷盐成分,害虫闻之食之即会中毒,人涂之可以避毒。古代也有很多人在端午节饮雄黄酒,但由于雄黄的主要成分是二硫化砷,遇热后可分解为毒性很强的砒霜,因此不建议内服。由于雄黄能从皮肤吸收,外用亦不宜大面积涂擦,以防中毒。故此一风俗应予淘汰。科学的“扬弃”才是我们对待传统文化应有的态度。联想到社会上以方舟子为代表的部分人对中医全盘否定,那不是把洗澡水和婴儿一起泼掉了吗?文章头里说起的韩国人端午申遗成功,已经给我们敲响了警钟。由此笔者更加坚定了献身中医事业,弘扬祖国传统文化的决心。
“如果儿童在生长环境中接触到多种微生物,那么患哮喘等过敏性疾病的几率就会降低。”近期,慕尼黑大学儿童医院的研究人员在《新英格兰医学杂志》发表了这项研究成果。研究评估了居住在农场的儿童中哮喘和过敏性疾病的发生率以及居住环境中微生物的多样性,包括两项抽样调查,其中一项分析筛查了床垫灰尘中细菌的DNA,另一项研究则采用传统培养技术评估儿童房间灰尘样本中的细菌、真菌种类。 结果发现:和生活在一般环境中儿童相比,居住在农场的儿童哮喘与过敏性疾病的发生率较低,并且接触的微生物种类越多,哮喘风险越低,如果环境中有曲霉菌等真菌,或者有李斯特菌、芽孢杆菌、棒杆菌等细菌,发病率同样会降低。因此,孩子生长环境太干净未必是一件好事。 NEJM.2011;364(8):701-709(转自http://www.91sqs.com/31558/viewspace-89049.html)
与疾病共生存在十几万年的历史长河中,人类不断的追求战胜疾病、实现长寿的梦想,但屡战屡败,屡败屡战,逐渐意识到了能力的局限。在无奈、困惑、震撼及觉悟中,开始了思维方法的转变(Paradigm Shift),从消灭疾病的幻觉中醒来,学着与疾病共生存。胜利的喜悦与长久尝试的失望4000年前,人类的平均寿命为36岁,到1800年,人类平均寿命延长了1岁,达37岁。当时平均寿命最长的为瑞士妇女,可活到45岁。人们努力地同各种疾病作斗争,尝试着各种自然界可获得的物质,缓解痛疼、发热等症状,挣扎着与疾病格斗,但多以失败而告终,以早亡而进入尾声。1794年,英国Jenner 医生发现,挤奶女工常患牛传播的水疱─牛痘,痊愈后不再感染天花。于是他将水疱内容物放入8岁儿童菲利浦手臂皮下,两周后,将菲利浦混入天花病人群中,小菲利浦未患天花。 此文章发表后,轰动了西方世界,奠定了通过接种疫苗获得主动免疫,以疫苗预防疾病的基础。进入20世纪,疫苗得到了广泛应用,人类通过接种疫苗,减少了脊髓灰质炎、麻疹、水痘等传染病的传播。并在WHO的主持下,发动了两万余名医务工作者在非洲、亚洲挨家挨户为新生儿童接种天花疫苗。1980年WHO宣布人类消灭了第一个疾病——“天花”。在享受这一科学战胜疾病奇迹的同时,WHO把目标移向下一个要征服的疾病——脊髓灰质炎。自1955年美国完成了180万的大规模脊髓灰质炎疫苗试验,并将此疫苗推向全世界,50年过去了,虽然WHO做出了更大的努力,但脊髓灰质炎仍在局部流行,而近年来更有加剧趋势。于是国际权威科学杂志《Science》发表了以“消灭脊髓灰质炎是否实际”、“我们是否应放弃消灭脊髓灰质炎的目标”为题目的文章,对消灭疾病的努力提出质疑。除此之外,人类不断面临着新的威胁,如艾滋病。自1981年艾滋病被发现以来,全世界投入了大量资金,至今发病人群仍逐年增加,已有超过4000万人携带HIV,每年有超过300万人死于此疾病。由于强大的适应性及变异能力,人类仍未发现有效的预防HIV疫苗。更何况可寄生于满天飞的鸟类的禽流感病毒。因此,人类必须承认,暂时无法轻易用复制战胜天花的模式来消灭疾病,人类应该改变思路,与疾病共生存。共同的挑战与全新的思路人类步入20世纪后,不仅传染病可造成大量人员死亡,如1918年禽流感大流行造成5000万人死亡,而且慢性病导致的病死率也快速增加,如心血管疾病成为第一位死亡原因,糖尿病、肾病等已成为前十位的致死原因。上世纪70年代,美国心脏病学会(AHA)通过流行病学调查,发现心血管疾病的相关因素为吸烟、高血脂、高血压、肥胖等,于是实施了全民教育、医生带头戒烟、控制血压、加强锻炼、降血脂等措施,经过三十多年的努力,使心脑血管疾病死亡率下降了150%。人类再次为之兴奋,兴奋的理由不是消灭了第一杀手——心血管疾病,而是人们找到了其发病机制,控制了致病因素,减缓了病程发展,与这一致死的疾病共生存。但令人遗憾的是,在同一时期,我国心脑血管疾病的死亡率却稳步上升。目前,许多学科与心血管科医生一样,制定了“金字塔”方案:第一层为筛选风险人群,控制风险因素;第二层为急性发病期积极干预治疗,避免进入慢性期;第三层为当疾病进入慢性期,试图改善病程,避免受损器官走向终末期;第四层为当器官走向终末期,采用替代疗法,如肾脏衰竭使用透析疗法等待器官移植;第五层为顶层,此时只能器官移植。器官移植标志着外科手术的最高境界,集合了破坏及重建手术技术以及术后免疫抑制剂使用的智慧。但由于可移植的器官紧缺,仅有1/10的等候移植的幸运病人最终可接受移植。因此,人类不能等待病人的器官功能进入终末期后再开始治疗,而应该借鉴心血管领域的经验,按照“金字塔”指导原则,积极筛选风险人群,控制风险因素,预防疾病进入临床发病期。早期发现风险人群是与疾病共生存的关键。如上所述,各学科所建立的“金字塔”指导原则依赖于临床标记物,如糖尿病的血糖、肾病的蛋白尿、心脏病的高血压以及高血脂等来确定风险人群。寻找这些标记物取决于每年的普查,而当这些标记物被找到时,病情多已进展,部分病人的预防时机亦已错过。因此,不单纯依赖于临床标记物而早期发现风险人群成为疾病防治者的迫切需求,也是解决看病难、看病贵的关键点。但不幸的是,许多慢性疾病无法找到其危险因素,无法确定风险人群,如类风湿性关节炎、红斑狼疮、肿瘤等,预防性治疗无法实施。因此科学家们把研究重点放在它的慢性进展期,寻找慢性疾病的共同发展规律,阻止病程发展成为多学科共同努力的方向。美国国家癌症研究中心主任Eschenbach提出了与癌症共生存的理念。他认为,人们不应该把癌症看作是医生束手无策的终末期疾病,而是一个病理过程。我们的治疗理念已从“寻找而消灭之”转到“瞄准而控制之”,我们不应期盼“神奇的子弹”而应建立“神奇的策略”。这一“神奇的策略”需要多领域(基础研究及临床实践,政府部门及广大民众)及各学科(物理、化学、药学、医学、伦理学等)的共同努力,发现新的早期诊断疗法,可靠的监测病程发展的标记物,精确的靶向,安全有效的药物,及时合理的干预治疗,将恶性疾病转变成急性、慢性疾病,逆转及延缓慢性病病理,与疾病共生存,把它们带进坟墓。迎接新挑战及探索新科学 人类基因研究的进展使这一需求得到满足,并成为可期待的目标。1953年Watson教授发现了人类遗传密码DNA后,当代科学家为解开这一双链人类基因密码而不懈努力。1985年,“人类基因组”项目启动。至2003年,经数百位科学家的努力及30亿美元投入的支持,人类30亿个碱基对及近3万个功能基础序列被描绘出来。人们期待着每一个新降生儿都接受这一生一次的基因序列检查,保存在U盘中,随时解析生命密码;期待着这一科技的革命让人们预知一生中可能遇到的疾病危险,并通过与医生配合,及早通过改变生活方式,改善环境,适时用药来预防及治疗,延缓疾病的发生发展。但这种期待是否能实现目前尚不得而知。人类并未止步于发现基因,科学家们正试图改善基因。在美国有一个著名的男孩,一生都生活在与世隔绝的气球内,被称为气球中的男孩。他一出生即被诊断为基因缺陷疾病─严重混合型免疫缺陷综合征(SCID),由于T细胞无免疫功能,他不能抵抗自然界任何微生物。美国宇航局为其特制了与世隔绝的宇航服,他在其中生活了12年。12岁时,在他的强烈要求下,实施了骨髓移植,但他的免疫系统无法抵抗他妹妹骨髓中的EB病毒,淋巴瘤在体内生成,4个月后男孩夭亡。1990年安德森医生将生成T细胞受体的正常基因装入腺病毒的基因组中,将重组病毒输入4岁患SCID病的小女孩Ashanti体内,完成了人类第一例基因治疗的壮举。Ashanti生活良好,恢复了正常免疫功能。但是人们认识疾病和控制疾病的道路是曲折的,继Ashanti 之后,法国医生实施了10例ACID基因治疗,近期疗效良好,T细胞恢复正常,但5年之后,2例病人发生了T细胞剧烈增多,淋巴瘤生成。进一步研究发现,以病毒为载体转入的基因未转入病变基因部位,而是形成了致癌启动基因。新的科学发现及尝试给我们带来了新希望,同时也带来了新的问题及挑战。新科学需要新思维 爱因斯坦曾经说过,“我们面临的最大问题是总想在发生问题的层面上寻找解决问题的方法”。如果不更换思维方法就没有“相对论”。面对21世纪的科学及社会发展,我们应该认真思考,跳出传统的以器官为线索的“盲人摸象”的思维方法,实现多学科的合作,多国的合作,走向大一统医学。接受新生事物,容忍失败。如今的摩天大厦是建立在多次地震倒塌、洪水冲垮的失败的建筑经验基础之上的。我们中国人尤其需要这一品质,对摸索者尊敬,对失败者鼓励。我们步入了信息时代,一个主题词可检索出数万个内容,真假难辨,这需要我们的智慧。1988年,Kernick在Lancet发表的文章中指出“不确定性是医学领域的灰色地带,要与不明确共生存,在无能力找到事实真相的时候,最好的方式是坚持诚实。”我们认识真理的能力太有限了,往往随着一个新的科学方法及手段的出现,我们看问题的角度及视野会发生变化,展现在我们面前的景象会随之而变。新的现象呈现,我们能做的是真实地描述它、接受它,形成新的理念,直到更接近事实的结果产生。 1928年Dublin医生预测人类寿命的极限是64.5岁,之后科学家多次预测人类寿命均趋于保守。WHO大胆预测2020年人类平均寿命为90岁,我们现在活着的人都有机会看到满街走动的百岁老人。长寿是我们的追求,人类的长寿需要医学科学的保驾,长寿会带来新的疾病挑战。科学是无边界的,通过全世界政治家、科学家及患者的共同努力,利用自然科学及人文科学研究成果,更准确地认识疾病的规律,改善人类基因,改善病程,改善生存环境及生活习惯,在了解疾病的过程中,与疾病共生存。各学科(物理、化学、药学、医学、伦理学等)的共同努力,发现新的早期诊断疗法,可靠的监测病程发展的标记物,精确的靶向,安全有效的药物,及时合理的干预治疗,将恶性疾病转变成急性、慢性疾病,逆转及延缓慢性病病理,与疾病共生存,把它们带进坟墓。(摘自《生命新知》杂志2009年02月号,作者:肖飞、吴孟超、沈峰)