福建省肿瘤医院放疗科科普号

早期食管癌淋巴结转移规律与预后分析 陈俊强 福建医科大学教学医院 福建省肿瘤医院放疗科 福建福州350014作者：陈俊强【摘要】目的探讨早期食管癌的淋巴结转移规律及清扫方法。方法对内镜病理证实的149例早期食管癌采用以三野根治术为主的手术方法,对不同区域清扫的淋巴结编号,行病理检查。术后对患者进行随访。结果 149例患者中,34例发生淋巴结转移,淋巴结转移率为22.8%,淋巴结转移度为2.4%。胸上段食管癌以颈部淋巴结转移为主,胸下段食管癌以腹部淋巴结转移为主,尤其是右喉返神经旁淋巴结转移（占44.1%）,而胸中段食管癌颈、胸、腹部三区域淋巴结转移的频度相当。淋巴结转移率与食管癌的肿瘤部位、病理分型、浸润深度、分化程度、有无脉管瘤栓有关（均P<0.05）。149例患者总的5年生存率为77.9%。单因素分析结果显示,病变长度、病理分型、浸润深度、分化程度、有无淋巴结转移及有无脉管瘤栓与患者总的5年生存率有关（均P<0.05）。结论病理分型、浸润深度、分化程度是影响早期食管癌淋巴结转移的重要因素,病变长度、病理分型、浸润深度、分化程度、有无淋巴结转移及有无脉管瘤栓是影响早期食管癌患者预后的重要因素。早期食管癌淋巴结转移率仍较高,对于病灶局限于上皮层或侵及固有膜者可采用较为局限的手术方式,如内镜下黏膜切除等;对于浸润黏膜肌层或黏膜下层者可采用以三野根治术为主的手术方法,尤其要重视喉返神经旁淋巴结的清扫。

1、恶心呕吐指导病人进食温热适中，易消化饮食，少食多餐，同时增加食物花样，多食用富含维生素B，避免过分油腻，以增进病人食欲，鼓励病人多进食，让家属尽量做患者平时爱吃的食物，饮食适当多加点盐偏咸，以促进患者多饮水，多吃些利尿的水果如西瓜等，以降低膀胱内药物的浓度，加速化疗药物代谢废物从尿液中排出；使用有肾毒性的化疗药如顺铂等时，需进行水化，每日输液量3000ml，并使用利尿措施，适当补充钾；患者出现恶心呕吐时及时清理，协助漱口，开窗通风，给病人创造良好的进食环境，坚持完成化疗。2、便秘患者应多吃含膳食纤维素多的食物，新鲜蔬菜、水果，每天起床后早餐前喝l杯温开水，可湿润和刺激肠蠕动，并适当进食有润肠通便作用的食物，如生茶油、蜂蜜、芝麻、核桃等。忌坚硬或刺激性食物。3、口腔及食管粘膜炎患者宜进食温流质或无刺激性的易消化软食，富含维生素及蛋白质食物，少食多餐，多饮水，多避免食用牛奶及乳制品，高纤维素和辛辣刺激食物，以防加重胃肠道反应。本文系陈俊强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

由于食管癌早期症状隐匿，大部分患者就诊时已经是中晚期，化疗是食管癌治疗的主要方法之一，选择高效低毒的化疗方案是提高食管癌治疗疗效的关键。近年来，随着新药及药物新剂型的开发应用，紫杉醇、替吉奥等在单药治疗食管癌时的疗效突出，联合应用疗效更好。多年来，5-氟尿嘧啶加顺铂（FP）方案化疗一直以来都是中晚期食管癌治疗的经典方案。但5-氟尿嘧啶引起消化道粘膜损伤大，患者生活质量较差，导致其疗效与应用受限。紫杉醇为一种抗微血管药，与顺铂联合具有协同作用，在多个Ⅱ期临床研究中，紫杉醇联合顺铂（TP）方案用于食管癌的同步放化疗，患者耐受性较好，有研究报道TP方案同步放疗组相比FP方案同步放疗组能改善疗效，将中位的生存时间提高了6.5月，TP方案化疗已经有取代传统的FP化疗方案的趋势，成为中晚期食管癌的一线化疗方案。替吉奥是一种氟尿嘧啶衍生物口服剂，其消化道与黏膜反应较5-氟尿嘧啶轻，Chang等的Ⅱ期临床试验入组了59例患者，接受2周期替吉奥加铂类同步放疗DT 50.4Gy/28f，54例按计划完成方案，肿瘤缓解率为64.4％，其中15例达到完全缓解，25例(42％)可行手术切除，5年生存率为48％；主要毒副反应为中性粒细胞减少症(24％)和食管炎(8.5％)；提示以替吉奥为基础的联合放化疗可能在提高生存率,减轻同步放化疗的毒副反应。由于顺铂对消化道及肾脏毒性大，患者耐受性差，奈达铂和洛铂都是新一代铂类抗癌药，陈俊强等报道紫杉醇联合顺铂或奈达铂或洛铂调强放疗中晚期食管癌，结果三组的3年生存率分别为46.2%、56.4%和45.7%，无统计学差异，但奈达铂和洛铂组的肾毒性及消化道反应均小于顺铂组且无需水化。

便秘是食管癌化疗后常见的并发症之一，其发生率约为15%，便秘可使患者产生腹胀、腹痛、烦躁、食欲减退及焦虑等症状，严重者还会出现肛裂。影响便秘主要因素有：①心理因素，紧张、焦虑、恐惧等引起交感神经兴奋占优势，抑制了副交感神经系统，导致胃肠道神经受到抑制，胃肠蠕动差；②饮食因素，食用高蛋白、高脂肪和纤维素含量低的不合理的饮食结构，肠道内的粪便移动缓慢；③生活习惯改变，患者在化疗期间长期卧床，减慢了胃肠蠕动，降低了食欲，减少了水分和食物的摄入，肠内容物无法对正常蠕动产生刺激；④药物因素，由于抗肿瘤化疗药物、止痛药、止吐药等均能够抑制中枢神经，降低副交感神经的敏感性，使大脑对正常排便反射引起的感觉刺激反应迟钝，对胃肠蠕动加以抑制，并阻碍消化道分泌消化液。防治康复措施：1）饮食指导，鼓励患者多饮水，多吃含膳食纤维素多的食物，新鲜蔬菜、水果；每天起床后早餐前喝l杯温开水，可湿润和刺激肠蠕动；适当进食有润肠通便作用的食物，如蜂蜜、芝麻、核桃等。2）心理康复，疏导患者的不良情绪，特别是焦虑、紧张的患者，将发生便秘的可能性和危害性向患者说明，引起其对排便的重视。3）根据患者的实际情况，指导其适当进行运动；对卧床不能行动的患者，指导其揉腹按摩，即用自己的手掌按于脐部或脐上四指处适当加压，顺时针方向揉动、按摩腹部，每天早、晚各1次，10分钟／次，促进排便。4）对于预防使用阿片类镇痛药物引发的便秘，可以预防性的应用刺激性泻药，以期增加胃肠道蠕动；芬太尼透皮贴剂代替口服缓释吗啡后，可以明显降低便秘的发生率。5）便秘的处理，患者大便未解大于3天，应进行药物和灌肠等治疗：①润滑性泻药，常用的有蜂蜜、聚氧乙丙烯、甘油等，能使粪便软化，减少粪便的表面张力，改善便秘症状；②渗透性泻药，常用的有甘露醇、山梨醇、聚乙二醇、乳果糖等，口服后肠内渗透压增高，抑制肠道重吸收水分，增加肠内容物的容积，从而刺激肠壁蠕动，可用于轻、中度便秘患者；③刺激性泻药，常用的有比沙可啶、酚酞和蓖麻油等，可直接刺激结肠神经丛起到通便作用，起效快，适用于急性便秘，建议短期、间断使用，长期大剂量使用可损伤肠壁神经丛细胞，反而加重便秘；④微生物制剂，常用的有双歧杆菌活菌制剂和双歧三联活菌制剂等，主要用于纠正肠道菌群失调，改善体内微生态，促进肠蠕动；⑤灌肠药和栓剂，常用的有开塞露及甘油灌肠剂等，适用于粪便干结、粪便嵌塞患者的临时使用；⑥促胃动力药，包括多巴胺受体拮抗剂和5HT4受体激动剂，如甲氧氯普胺，多潘立酮等。6）中医治疗：便秘表现为不同证型，应分型选择中成药。①肠道实热型，表现为大便干，腹胀腹痛，口干口臭明显，或有小便涩痛的患者，选择麻仁润肠丸（胶囊）润肠通便；或番泻叶3-9g开水泡服，代茶饮用。②肠道气滞型，表现为排便费力，频繁叹气或打嗝，食量减少，中成药可选择四磨汤，破滞降逆，补气扶正；③中气不足型，表现为大便并不干硬，但排便困难，大便后乏力，易疲劳，中成药可选择补中益气丸补气通便；④阴虚型，表现毋秘伴随头晕耳鸣，心烦、失眠，盗汗，用增液承气汤滋阴通便：玄参30g、麦冬20g、生地20g、石斛20g、当归10g、杏仁10 g、生甘草6g。中药外治治疗有：①大承气汤（芒硝9g、枳实12g、厚朴15g、公英10g、甘草6g、生大黄后下15g,浓煎100-150ml）保留灌肠。②大黄粉敷脐。③或使用芒硝敷脐、耳穴按压（双侧耳轮脚上方内1/3处,每次按压10分钟,每天2次）加腹部按摩法[34]（患者取仰卧位,双膝屈曲,双手重叠置于右下腹部,以大鱼际肌和掌根着力,沿升结肠、降结肠、乙状结肠方向反复推展按摩，每日1次，每次10-15分钟,于每日餐后30分钟或排便前进行）。

宫颈癌的放疗原则：IIB期以上宫颈癌首选治疗方式，I-IIA期：可选手术或放疗，二者疗效相当。外照射放疗（external-beamradiationtherapy，EBRT）以CT/MRI为基础的放疗计划是进行EBRT的标准治疗。判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时，MRI的效果最佳。 PET有助于判断淋巴结有无转移。EBRT需要覆盖整个病灶，还需包括宫旁组织和宫骶韧带、骶前淋巴结及其他可能发生转移的淋巴结，还要保证放疗野覆盖一定范围正常阴道组织（至少在病灶外3cm）。如果手术未发现淋巴结转移或影像学检查未发现肿大淋巴结，放疗野体积需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如果发生淋巴结转移的风险较大（如肿瘤体积较大、可疑或发现真骨盆下段有异常淋巴结），放疗野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野放疗，放疗野需包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。治疗镜下微小淋巴结转移灶时，放疗剂量约为45Gy（分割放疗时，常规每天1.8～2.0Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为10～15Gy。多数接受EBRT的宫颈癌患者，在放疗期间会接受同期含铂方案化疗（单药使用顺铂或铂类+5-FU/紫杉醇）。对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，保证计划具有重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。近距离放疗（内照射）近距离放疗是以放疗为初始治疗的重要补充部分。近距离放疗常可通过腔内施源器完成。施源器由宫腔内管和阴道插植物保持器组成。如果患者需接受外照射，多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器械容易到达合适的位置。部分极早期患者（如ⅠA2期），单用近距离放疗即可治愈。如果肿瘤形态较特殊，无法进行近距离放疗，这时最好进行间质插植放疗。这种治疗方式最好由有相关治疗经验的医院的专家完成。体部立体定向放射治疗（SBRT）并非是一种可替代近距离放疗。通过“3D影像学技术”引导近距离放疗，同时保护邻近器官如膀胱、直肠和肠管。初治病例的根治性放疗根治性EBRT的总放疗剂量多数为45Gy（40～50Gy）。EBRT给予的放疗体积是依据手术或影像学检查确定的淋巴结状态而决定的。联合近距离放疗时，原发宫颈病灶接受到的剂量将增加，增加的剂量为A点30～40Gy（通过LDR等剂量技术），这时A点接受的总剂量（指南推荐）可达到80Gy（宫颈病灶体积较小）或≥85Gy（宫颈病灶体积巨大）。对于明显增大且未切除的淋巴结，需要使用适形放疗追加剂量，额外给予10～15Gy。当放疗剂量较大，尤其使用EBRT时，需要特别注意正常组织能接受的放疗耐受剂量，应严格控制位于高剂量区内正常器官接受的剂量，避免过量照射。子宫切除术后辅助放疗子宫切除术后病理学检查发现高危因素时要进行术后辅助放疗。放疗野至少需要包括以下位置：阴道残端下3cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部（如髂外淋巴结和髂内淋巴结）。如果发现淋巴结转移，放疗野的上界则需要外延。推荐进行标准分割放疗，剂量为45～50Gy。如果发现明显增大的淋巴结，需要通过适形或调强EBRT（缩小放疗体积）追加放疗剂量10～15Gy。当放疗剂量较大尤其是进行EBRT时，需要注意在高剂量区域内正常组织接受的放疗量，以避免放疗剂量过量。

食管癌个体化治疗的临床体会及策略系列讲座（四） 福建省肿瘤医院胸部肿瘤放疗科 陈俊强 主任医师/教授/硕士生导师E-mail: junqiangc@163.com第四、综合治疗方案的实施及疗效： 1. 早期食管鳞癌根治性手术，术后病理分期为T1-2N0M0者，5年生存率为70-90%术后再辅助放疗或化疗，生存率不但没有提高，反而导致生存质量下降。 2. 食管鳞癌根治性手术，术后病理分期Ⅲ期或有淋巴结转移者，建议术后3-4周行术后同步放化疗，放疗采用调强适形放疗，临床靶区剂量（CTV-P）总剂量50Gy，2Gy／次，5次／周，共5周完成，化疗方案采用紫杉醇135mg/m2，第1天；奈达铂80mg/ m2，第2天，21天为一周期，共2～4个周期。笔者研究发现局部中晚期食管鳞癌根治性手术5年生存率为30%左右，术后辅助放疗5年生存率可提高8%左右，术后同步放化疗5年生存率可提高15%左右。 3. 单纯术前新辅助放疗或术前新辅助化疗，生存率没有提高。术前新辅助放化疗，欧美报道生存率有提高，但国内报道意见不一。主要原因是组织病理不同，我国食管癌患者中95%为鳞癌，而欧美食管癌患者大部分病理为腺癌；而且病变部位也不同，我国食管癌大部分位于胸中段，而欧美食管癌患者大部分位于食管胃交界处。目前多数专家意见是局部中晚期食管胸中下段鳞癌，估计手术难以切除干净者，先行术前同步放化疗，放疗采用调强适形放疗，肿瘤靶区（GTV-P）总剂量36-40Gy，2Gy／次， 5次／周，共4周内完成，化疗方案采用紫杉醇135mg/m2，第1天；奈达铂80mg/ m2，第2天，21天为一周期，共2个周期。休息3-4周后手术治疗，可以提高生存率；而对局部中晚期食管胸上段鳞癌，直接行根治性同步放化疗，效果较好。4. 根治性同步放化疗，建议采用调强适形放疗，肿瘤靶区（GTV-P）总剂量63Gy，2.1Gy／次，临床靶区剂量（CTV-P）总剂量54Gy，1.8Gy／次，5次／周，共6周完成；化疗方案采用紫杉醇135mg/m2，第1天；奈达铂80mg/ m2，第2天，21天为一周期，共2～4个周期。特别适用颈段、胸上段食管鳞癌以及局部晚期食管胸中段鳞癌，疗效与手术效果相仿，而且生存质量好。5. 生物免疫治疗及中医治疗，目前多数专家认为虽然不能杀灭癌细胞，但在同步放化疗期间，通过应用生物免疫治疗以及中药扶正，可以提高肌体免疫力，减轻放化疗毒副反应，从而提高生存质量和生存率。

食管癌个体化治疗的临床体会及策略系列讲座（三） 福建省肿瘤医院胸部肿瘤放疗科 陈俊强 主任医师/教授/硕士生导师E-mail: junqiangc@163.com第三、治疗方法选择： 1. 手术治疗：有右胸入路的下颈部及胸腹部三野淋巴结清扫食管癌根治术以及右（左）胸入路的胸腹部两野淋巴结清扫食管癌根治术，多数专家认为三野淋巴结清扫食管癌根治术，淋巴结清扫彻底，预后好，但手术创伤大，对于颈部彩超检查没有淋巴结转移的胸中下段食管癌，生存率并没有提高，目前认为采用微创改良三野淋巴结清扫食管癌根治术，淋巴结清扫数目大于15枚，效果最好。 2. 放疗方法：有常规放疗、适形放疗及调强适形放疗，目前最好的是调强适形放疗，它不仅在照射方向上使照射野的形状与靶区的形状一致，并可调整提高肿瘤靶区的剂量，减少危及器官剂量，更好地保护正常组织，肿瘤局部控制率和生存率明显提高，放疗不良反应轻。 一线化疗方案的选择：常用的有DDP（顺铂）+5-FU（5-氟尿嘧啶）、DDP+ CF（亚叶酸钙）+5-FU、DDP或NDP（奈达铂）+PTX（紫杉醇）或TXT（多西他赛）等方案，紫杉醇加顺铂化疗方案治疗食管癌由于有效率高，消化道粘膜反应轻，目前已取代传统的5-氟尿嘧啶加顺铂化疗方案，成为中晚期食管癌的一线化疗方案。但由于顺铂肾毒性及胃肠道反应大，需要水化，患者生活质量较差，奈达铂为新一代铂类药物，毒副反应轻，无需水化。笔者研究发现紫杉醇加奈达铂化疗方案治疗食管癌较其他方案疗效好，毒副反应轻。

福建省肿瘤医院胸部肿瘤放疗科陈俊强根据目前研究现状，结合我们总结情况，对食管癌术后放疗适应症及术后放化疗价值提出若干观点，仅供同行参考。食管癌术后放疗指征局部复发和远处转移是食管癌术后失败的主要原因，其中Ⅰ/Ⅱ期和Ⅲ/Ⅳ期术后复发转移率分别为20%和65-80%。无淋巴结转移术后复发转移率为8.6-29%，有淋巴结转移阳性食管癌术后复发转移率为61.3-91.4%。术后放疗价值国内外学者看法不一，Ténière等报道无论术后淋巴结转移情况如何，术后放疗均未提高生存率，仅能提高无淋巴结转移患者的局控率。肖泽芬等报道术后放疗可提高淋巴结转移和Ⅲ期患者的生存率，并能减低所有食管癌患者的胸腔内及锁骨上复发。陆进成等对食管癌根治术后放疗随机研究的Ｍeta分析结果对淋巴结阳性食管癌根治术后放疗可提高５年生存率。其中可能的原因是由于各自报道的资料对于手术淋巴结清扫程度、有无淋巴结转移及转移区域和术后放疗照射范围等不同，得出的结论可能也就不一样。我们对1715例胸段食管鳞癌三野根治术连续病例的回顾性研究结果全组单纯手术和术后放疗5生存率分别为51.5%和44.6%，术后放疗不能提高生存率，反而降低生存率(P =0.026)。进一步分层分析术后放疗可以提高淋巴结转移个数≥3枚患者的生存率，对于淋巴结转移个数1～2枚术后放疗患者的有明显增加生存率的趋势 (P =0.069)。无淋巴结转移枚术后放疗患者不能提高生存率(P =0.763)，但分层分析术后放疗较单纯手术可提高pT4期和病变长度>5cm的生存率，5年生存率分别为67.1%对34.6%和81.3%对70.2%（＜0.05）。因此建议术后放疗适应症：⑴、第6版UICC分期为Ⅲ、Ⅳ期者；⑵、淋巴结转移个数≥3枚者；⑶、锁骨上区及上纵隔区域淋巴结阳性者；⑷、pT4期和病变长度>5cm者。食管癌术后放疗靶区建议包括双锁骨上区、中上纵隔淋巴结引流区（下界隆突下3cm），对于pT3/ pT4患者应包括原食管瘤床下缘。对于腹部淋巴结转移较多者，建议调强放疗加上腹腔干及腹膜后淋巴结引流区。食管癌术后放化疗研究食管癌术后放疗仍是局部治疗手段，无法解决术中瘤细胞可能脱落播散和潜在远处转移以及照射野外的亚临床灶等问题。Bédard等报道术后放疗加2个周期化疗能提高淋巴结阳性食管癌术后患者的生存率，术后放化疗组和单一手术组中位生存期分别为47.5个月和14.1个月（P =0.001），并且降低局部复发率分别为13%和35%（P =0.029），不良反应患者能耐受。Rice等和曹秀峰等也有同样的报道。我们研究淋巴结阳性食管癌三野根治术后放疗加化疗组的疗效明显好于术后放疗组，两组的中位生存时间分别为53.5个月和41.7个月（P ＜0.05）。术后化疗周期数是独立预后因素，其中化疗周期数为2～4个周期的总生存率明显高于1个周期( P =0.001)，但化疗周期数为2、3、4个周期的三者之间5年生存率比较无差异(P＞0.05)，术后放化疗组降低了远处转移率、复合转移率和总复发转移率（P ＜0.05）。建议对淋巴结阳性胸段食管鳞癌的患者应行术后同步放化疗，化疗周期数为2～3个周期即可。术后食管鳞癌化疗方案选择：紫杉醇加顺铂化疗方案治疗食管癌由于有效率高达55-59%，目前已取代传统的氟尿嘧啶加顺铂化疗方案（有效率低，只有25%-35%)，成为中晚期食管癌的一线化疗方案。但由于顺铂肾毒性及胃肠道反应大，需要水化，患者生活质量较差。奈达铂是有效性高于或相似于常规顺铂为主的治疗方案，但其肾毒性及消化道反应均小于顺铂，无需水化。我们采用紫杉醇加奈达铂化疗方案，疗效好，毒副反应轻，患者耐受好。

一.入院时：经过医生的体检，鼻咽纤维镜、病理证实后收住院。进一步完成各项常规检查，酌情抽血查血细胞计数，生化指标，血EB-VCA-IgA,EB-EA-IgA,T细胞亚群，激素水平测试（TSH、生长激素、性激素等），X片，腹部B超（超身检查），心电图，鼻咽及颈部MRI平扫＋增强，全身DWI检查, 骨扫描，必要时行胸部CT及全身PET/CT检查。大约3－7天完成各项检查，病理证实后提交科内讨论，明确分期、制定治疗方案。主诊医生将和患者及家属交谈病情、制定具体的治疗方案、费用并告知放化疗前准备。疗程大约为2-4个月。病人心理疏导：了解病情，配合治疗。放化疗期间清淡、优质蛋白饮食；穿棉或丝质衣服、面颈部保持干燥，避免摩擦及刺激性护肤品或酒精、碘酊等药液，多饮水。女性剪齐耳短发。二.治疗中放疗过程可能出现的不良反应及并发症及注意事项：放疗开始1－3天双侧腮腺区肿胀，口干：由于口腔唾液中的浆液分泌减少，腮腺导管阻塞所致。一般无需处理，症状明显者予消炎痛及地塞米松片止痛，消肿处理。放射性口腔炎：放疗后2周左右出现，坚持漱口、用较软的牙刷或棉签刷牙、建议吃细软食物、避免吃烫、煎炸、粗糙食物摩擦口腔粘膜，以防口腔破溃。多饮水，注意补充维生素、果汁、菜汁、优质蛋白，保持营养平衡。调整好心情，保证休息、睡眠良好。放射性皮炎：颈部保持干燥，避免摩擦及刺激性护肤品或酒精、碘酊等药液；穿棉或丝质衣领、尽量呆空调房间，避免搔抓颈部皮肤。可适当用皮肤防护剂、婴儿爽身粉或是茶油、芦荟保护皮肤。鼻腔、鼻咽出血：避免用力擤鼻涕、用麻黄素收缩鼻甲，鱼肝油滋润鼻腔，严重者鼻咽填塞止血。坚持鼻咽冲洗、定期体检、复查鼻咽纤维镜。化疗反应及注意事项：恶心、呕吐、食欲不振。清淡饮食，优质蛋白、高维生素、高纤维素饮食，少食多餐，少油腻、煎炸食品。脱发：化疗结束后2－3个月将长新头发。疲乏：易感冒，注意保暖，避免着凉，保证睡眠时间。心悸、胸闷：必要时吸氧。口腔炎：加强漱口、保持口腔卫生。配合漱口水、吃凉的东西。严重者配合消炎补液、抗感染、营养支持治疗。粒细胞缺乏、血小板减少症：增加营养、预防感冒，注射升血针。肝肾功能受损：定期监测肝肾功能。及时对症保肝处理。外周末梢神经炎：避免冷水、补充维生素。治疗近结束，需行体检、抽血、纤维鼻咽镜及MRI检查，评价疗效，出院。三.放化疗后随访：参照NCCN 2009指南，定期复查。第1-2年：每1－3个月来院复查；第三年：每4－6个月复查；第四－五年：每半年复查；第五年以后：每一年复查一次。复查内容及项目：注意发音、听力、牙齿、视力、吞咽功能、修复功能，精神状态。体检、鼻咽纤维镜;每6－12个月检查血象、肝肾功能、EBV－DNA，影像学检查：X片、腹部B超，鼻咽MRI,必要时用PET/CT;口腔科检查，禁烟、酒。四.出院后功能锻炼：面颈部一个月内不能用刺激性药液及护肤品。放疗后一个月内口腔炎及颈部可以恢复正常。坚持鼻咽冲洗。出院后早晚颈部转动100次以上，张口锻炼200次。坚持漱口，口干者可以嚼口香糖，适当配合针对放疗后口腔保健产品。原则上2年内不拔牙，可以补牙，需要拔牙时应咨询口腔科医生，先予抗炎处理。注意加强营养，补充维生素C、B、E、预防感冒。五.放化疗后遗症：可能出现口干、听力下降、鼻腔干燥、鼻咽出血、龋齿、颈部纤维化、记忆力下降、牙龈萎缩、张口受限、严重者张口困难，放射性脑病、颞叶损伤、颅神经损伤、鼻咽溃疡、骨髓抑制，放射性骨坏死、免疫力低、体质差、易感冒。

鼻咽癌放疗后远期毒副作用福建省肿瘤医院 徐鹭英鼻咽癌有着和其他头颈部鳞癌不同的生物学行为，它在局部的生长方式为广泛浸润性生长。鼻咽紧邻颅底、脑干、脊髓、眼睛、腮腺等重要器官。淋巴结转移是鼻咽癌最常见的临床表现，约有60%以上的患者是以颈部肿块就诊的，整个颈部淋巴引流区包括咽后淋巴引流区都是鼻咽癌的亚临床区域。因此，鼻咽癌的临床靶区大，包括从颅底上方至锁骨下缘的区域。鼻咽癌放射治疗后最常见的后遗症如腮腺功能损伤导致口干和放射性龋齿；咀嚼肌和颞颌关节损伤后导致张口困难；以及会厌、喉、食道等吞咽结构放射性损伤带来的吞咽困难。这些器官、组织的功能下降或丧失，将严重影响患者的生存质量。随着放疗技术的提高以及对鼻咽癌的生物学行为的不断认识、临床治疗经验的不断积累，鼻咽癌放射治疗的5年生存率也有了很大的提高，从20世纪的34%-59%，到目前的64.44%-87%左右。因此，鼻咽癌病人放疗后的生存质量日益受到重视，了解及预防鼻咽癌放疗后的远期毒副作用是极其重要的。一、放射性脑、脊髓损伤1. 放射性脑损伤脑常规放疗很少见急性反应，且症状常呈可逆性。晚期反应表现为局部放射性坏死、弥散性白质脑病、神经心理学反应、脑血管反应。临床表现包括健忘、性格改变、呆滞、答非所问、短暂性思维停顿或意识丧失、颞叶癫痫等，有部分病人伴有颅内压升高。桥脑损伤主要表现相应脑干节段的颅神经麻痹加偏瘫。治疗：（1）脑水肿的治疗可应用大剂量的类固醇皮质激素治疗。（2）改善脑循环的治疗，可应用二氢麦角碱类药物、钙离子拮抗剂、烟酸类制剂、中药。（3）脑代谢复活剂，如：吡咯烷酮类药物（脑复康）、都可喜、胞二磷胆碱等。（4）脑保护药物。临床正常组织效应定量分析（QUANTEC）显示：对于分次剂量≤2Gy的脑干小体积（1-10ml）照射的最大剂量为59Gy；然而，当剂量>64Gy时危险性将显著地增加。对于分次剂量为2Gy时的照射剂量为72Gy和90Gy时发生脑坏死的预测概率分别为5%和10%。2．放射性脊髓损伤 辐射诱发的脊髓改变在相对早期的并发症中，Lhermitte’s征比较常见，通常是可逆的。脱髓鞘可发生在治疗结束后的几个月、持续数月到1年以上。脊髓病的晚期类型包括2个主要并发症。第一个发生于放疗后的6～18个月，主要是脱髓鞘和白质坏死；第二个发生于1～4年，主要是血管病变。脊髓损伤主要表现为低头触电感肢体麻木、感觉发凉发热、无力、大小便异常、偏瘫等；截瘫较少见，但后果严重，因为是不可逆的。治疗：放射性脊髓炎的主要处理是使用皮质激素，但疗效有限。有些病例能看出症状短暂改善，可能与减轻脊髓水肿有关。近年来，血管活性药物治疗外伤性脊髓病变取得了一些进展，但对缓慢进行性的放射性脊髓炎作用较小。放射性脊髓损伤的治疗：（1）甲基泼尼松龙是最为常用的药物。（2）神经节苷脂。（3）神经生长因子。临床正常组织效应定量分析（QUANTEC）显示：放疗后脊髓病的发生与分次剂量呈强相关性，全脊髓采用传统分割放疗(1.8-2Gy/次)照射54Gy、61Gy时，预期发生脊髓病的概率分别为<1%、<10%。立体定向放射外科致脊髓损伤的报告显示当脊髓最大剂量限制在等效单次剂量13Gy或20Gy分3次照射时脊髓病的发生<1%。二、放射性吞咽功能损伤吞咽困难是鼻咽癌放疗后的主要晚期并发症之一，文献报道鼻咽癌放疗后吞咽困难的发病率达到70-80%，随着时间的延长，吞咽困难将持续加重，有相当一部分病人由于吞咽困难而在照射后只能进软食或流质，造成营养不良或体重下降；而由误吸引起的吸入性肺炎，则是鼻咽癌病人放疗后的主要死因之一。究竟哪些结构在受到放射性损伤后会造成吞咽困难和呛咳？这涉及到30对肌肉和6对颅神经。如：环咽缩肌、纵向咽肌、声门及声门上喉缩肌以及一些拉动舌骨与喉复合体、会厌的肌肉、拉动舌根的肌肉等等，尤其是三对咽缩肌，当它们收缩时咽腔缩小，吞咽食物时，各咽缩肌的纤维束自上而下，依次收缩，将食团挤压入食道。当这些肌肉异常时，常常表现为咽侧壁和舌根的僵硬，会厌、声带活动异常，从而引起吞咽功能障碍。此外舌下神经损伤造成舌活动障碍；迷走神经损伤造成声带麻痹，加上喉会厌的直接损伤，使得吞咽时会厌活动受限，也会造成一定程度的吞咽困难和呛咳。吞咽困难和呛咳是不可逆的，无有效的治疗方法。“胃造瘘”可以解决进食和避免吸入性肺炎。调强放射治疗在一定程度上可以起到预防作用。临床正常组织效应定量分析（QUANTEC）显示：减少咽缩肌和喉接受≥60Gy的体积（如果可能的话减少≥50Gy的体积）；食道入口2cm，平均剂量<65Gy；食道入口5cm平均剂量<60Gy，将降低吞咽困难的发生率。三、放射性听力损伤尽管放疗方法和放射野设计不断改进，但是仍不能将耳颞部及脑干隔离于射野之外，它们接受近于肿瘤治疗的放射剂量，可能致听觉系统从咽鼓管至脑干听觉通路各个部位的损伤，引起分泌性中耳炎、听骨链坏死、Corti器破坏及与听觉有关的神经组织受损导致传导性、感音神经性或混合性耳聋。而临床上常遇到的和文献报道较多的是部分患者早期由于放射性咽鼓管反应性肿胀和分泌性中耳炎所致的耳闭、耳鸣及传导性听力下降，较少考虑感音神经性的损害。近年来，国外文献已有一些关于放疗后听力损害的发生及其程度的报告。鼻咽癌放射治疗后的听力下降有相当一部分是感音神经性听力丧失，发生率在30%-50%之间，潜伏期0.5～1年，较放射性中耳炎所致的传导性听力下降更为严重。感音神经性听力下降与年龄、基础听力及内耳的照射剂量等有关,而且感音神经性听力丧失的严重程度及发生率与剂量密切相关。临床正常组织效应定量分析（QUANTEC）显示：对于常规分割放射治疗，为了降低感音性耳聋的发生率，平均放射剂量应限制在≤45Gy（更保守的估计≤35Gy）。此外，研究显示放疗与化疗联合可能有协同毒性作用。顺铂具有听力损伤，顺铂辅助化疗或同步放化疗将增加耳毒性；相反地，顺铂诱导化疗后放疗未发现该毒性增加。四、放射性唾液腺功能损伤口干燥症是鼻咽癌患者常规放疗后存在的严重远期毒副反应之一，由于放射治疗使得主要的唾液腺遭受破坏而导致放疗后口干燥症的产生。口腔中由腮腺、颌下腺、舌下腺分泌的唾液占唾液总量的90％，另外10%则是由微小腺体分泌。当主要的唾液腺在放射野内时，就可能发生唾液腺功能的丧失。在放疗的第2～3周放射剂量达20～30Gy时，基础唾液分泌量降到最低点；当唾液腺接受的放射剂量达42Gy时，唾液腺分泌功能会完全丧失。放射治疗引起的唾液腺的破坏是永久性的。放疗后唾液腺分泌唾液的质和量都有明显的变化，导致其抑菌作用降低，口腔自洁功能丧失，牙上形成一层极富粘性的胶状膜，为口腔细菌在牙上粘附及生长提供了极为有利的条件，使得口腔组织易于受损和患病，如咀嚼时牙酸痛无力、放射龋齿等。放疗后口干燥症随着放疗结束后时间的延长和患者习惯的改变会有不同程度的缓解。大多数患者自放疗结后的1～2年内口干燥症有所缓解，2年内口干燥无缓解者则其以后缓解的机会甚微。既然放射治疗引起的唾液腺的破坏是永久性的，为何放疗后干燥症随着放疗结束后时间的延长会有所好转呢?分析其原因可能是口腔内的部分微小腺体未受到照射而能继续分泌唾液。放疗后口干燥症的治疗方法有唾液腺替代法、硬糖法、抗菌冲洗法、氟化物及毛果芸香碱等药物治疗，但疗效均不满意。预防放疗后口干燥症的方法。有药物法 (amifostine)和调强放疗（IMRT)。临床正常组织效应定量分析（QUANTEC）显示：晚期的放射性唾液功能异常与腮腺的平均剂量有关，且随着时间的推移逐步恢复。如果腮腺一侧的平均剂量低于20Gy或两侧的平均剂量低于25Gy，严重的口干通常可以避免。调强放射治疗中，在保证临床靶区剂量范围的条件下，应尽可能降低每侧腮腺的平均剂量。建议下颌下腺的平均剂量<35Gy。五、放射性视力损伤1．放射性视神经、视交叉的损伤视路损伤包括视神经, 视交叉及视束的损伤。依据鼻咽癌局部侵犯的范围，部分病人的视路在靶区内。放射性视神经病初始表现为视野缺损、无痛突发的单眼视力丧失，也可发生于短暂的视力模糊，合并眼眶周围及眶后疼痛，最终结果是视神经萎缩。视路损伤的潜伏期为2～ 3 年，用激素、活血化瘀药物治疗后视觉诱发电位有好转。临床正常组织效应定量分析（QUANTEC）显示：分次剂量≈1.8Gy，总照射剂量>60Gy或单次放射外科剂量>12Gy时显著增加视神经和视交叉的毒性危险。有证据表明降低分次剂量可增加放射性耐受。最大剂量Dmax<55Gy放射性视神经病（RION）很罕见。在采用单次剂量1.8-2.0Gy放疗情况下，局部剂量55-60Gy时危险性增加3-7%，局部剂量>60Gy时毒性显著增加到>7-20%。2.放射性晶体及视网膜的损伤放射性晶体损伤诱发白内障的潜伏期为0.5-32年。放射性视网膜病是由闭塞的微血管病所导致，以棉花点状、视网膜出血、黄斑水肿、渗出、玻璃体出血等临床表现。临床正常组织效应定量分析（QUANTEC）显示：这些损伤均与放射剂量及与接收高剂量的视网膜面积有关；分割照射总剂量低于500cGy不会产生明显可见的晶体混浊。六、放射性鼻咽坏死放疗后鼻咽坏死是鼻咽癌根治性放疗后重要的并发症之一，头痛及鼻咽部恶臭是放疗后鼻咽坏死的主要症状；根据病史、临床表现、影像学检查及鼻咽检查结果可作出诊断。目前，大多认为放射、创伤和感染是放射性鼻咽坏死发病的三要素。放疗后造成局部组织低供血、低供氧和微循环障碍，影响了胶原蛋白和细胞的再生，导致局部的坏死，从而引起软组织坏死或死骨的形成、黏膜坏死脱落或骨骼裸露。放射性鼻咽坏死的发生与放射剂量及疗程密切相关。许多研究结果表明，放射剂量是放射后骨坏死发生的主要因素之一。鼻咽癌局部残留后推量照射及鼻咽癌局部复发再程放疗，鼻咽黏膜受量较高的病人，鼻咽坏死的发生率增加。放疗后鼻咽坏死防治的关键是预防，放疗后应保持鼻咽局部清洁：每日鼻咽冲洗，将积脓和干痂清除；必要时行内镜下清理，以减少鼻咽黏膜的感染损伤，配合局部抗炎，建议用氧氟沙星滴耳液滴鼻。当鼻咽坏死发生后，鼻咽镜下鼻咽坏死清除术并配合全身或局部抗炎治疗，可取得较满意的疗效。七、放射性颞颌关节损伤鼻咽癌放射治疗可引起软组织萎缩、纤维化导致功能障碍及张口困难。鼻咽癌常规放疗单纯两耳前野放射治疗时, 两颞颌关节剂量常高于鼻咽剂量, 往往导致颞颌关节软组织萎缩、张口困维。故放射野应采用三野照射或调强适形放疗以降低颞颌关节剂量，对保护软组织、保护颞颌关节功能有一定作用。此外，放疗期间患者应多做张口锻练及按摩颞颌关节。鼻咽癌病人放疗后张口困难的发生率较高，颞颌关节受照剂量、张口锻炼和病人年龄是主要的影响因素。临床正常组织效应定量分析（QUANTEC）显示：颞颌关节受照剂量为51.9Gy-60Gy、﹥60-70Gy、﹥70-78.89Gy的病人张口困难发生率分别为46.4%、53.5%和62.3%。