1 框架眼镜 简单有效, 无明显禁忌证, 但存在边缘较厚、镜片较重、眼睛外观缩小及视网膜像缩小等问题。2 接触镜 需在有专业验配资质的机构验配, 并定期随访以减少并发症发生。与框架眼镜相比, 配戴者眼睛表观大小和视网膜像大小均不受明显影响, 但需要患者具有良好的依从性和卫生习惯。接触镜分为软镜和硬镜, 硬镜具有较强的硬度和较好的光学性能, 且可以通过泪液镜矫正部分角膜散光, 可以提供更好的视网膜成像质量。传统软镜随屈光度数增加而增厚, 透氧能力下降, 但现代工艺可定制高透氧的高度近视软镜, 也可考虑选用。3 角膜屈光手术 适合屈光度数稳定, 有摘镜意愿的患者。可选择的主要主流手术方式有:基质手术包括飞秒激光辅助制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(Femtosecond LASIK, FS-LASIK)、飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE), 表层手术包括机械法去上皮准分子激光角膜切削术(PRK)、酒精辅助去上皮准分子激光角膜切削术(LASEK)及激光辅助去上皮准分子激光角膜切削术(Trans-epithelial photorefractive keratectomy, TPRK)等。推荐的屈光不正度数矫正范围为:FS-LASIK不超过-12.00 D, SMILE不超过-10.00 D, 表层手术不超过-8.00 D。圆锥角膜、角膜过薄(中央角膜厚度< 480 μ m, 预期剩余角膜中央基质厚度< 250 μ m)及存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病者不宜手术。4 眼内屈光手术 适用于屈光度数稳定的患者, 尤其适合超过角膜屈光手术适应范围, 或眼表条件不宜进行角膜屈光手术而又有摘镜需求的患者。可选择的主流手术方式主要包括有晶状体眼人工晶状体植入术(Phakic intraocular lens implantation, PIOL)和屈光性晶状体置换术(Refractive lens exchange, RLE)。PIOL术多用于晶状体功能完好的年轻人, 现多将人工晶状体植入后房, 具有可逆性和术后保持原有的调节功能的优点。FDA批准用于PIOL术的人工晶状体最高可矫正-23.00 D的高度近视。RLE尤其适用于已出现老视、白内障或晶状体硬化以及晶状体脱位的高度近视患者。目前已有报道使用RLE矫正的最高屈光不正度数为-24.00 D。眼内屈光手术需注意术前眼压、眼底、房角结构和角膜内皮细胞的检查, 存在尚未控制的眼部活动性炎症或疾病的患者不宜进行手术。
·手术前·停戴隐形眼镜,软镜为1至2星期,硬镜为2至3星期;停用眼部化妆品。禁用刺激性强的香水及其它化妆品。·按医生嘱咐滴用眼药水。·手术前一晚要洗头,并有充足睡眠。·手术后24小时内·术后6~8小时有疼痛,畏光,流泪,异物感是正常现象。·睡眠以仰卧姿势为佳,以免碰伤角膜。·可能会持续有泪水流出,切忌用手揩擦及不要洗头。·若感疼痛,可按医生指示服止痛药。·切勿使用眼部化妆品。·如果LASIK术后24小时仍觉眼痛请与医生联系。EK术后数日轻微眼痛及异物感是正常现象·手术后2星期内·避免污水、肥皂、香水、喷发胶、剃须膏或其他刺激性化学品进入眼睛。·为防止沙尘或异物入眼,可戴太阳眼镜、平光镜或护眼罩外出。·切勿游泳或作蒸气浴。·手术后1个月内·避免做剧烈运动如篮球,足球或可伤及眼睛的活动。·勿驾车或操作危险机器。·手术后6个月内依时复诊及按医生指示用药。
干眼病因繁多,病理过程复杂,眼表面的病理性改变、基于免疫的炎症反应、细胞凋亡、性激素水平的降低以及外界环境的影响是干眼发生发展的主要因素,然而各因素之间的联系或因果关系尚未完全明了。目前干眼的诊断分类标准仍没有统一, 1995年美国干眼研究小组提出的分类方法,主要将干眼分为泪液生成不足型(deficient aqueous production)和蒸发过强型(over evaporation)两种类型。前者是由于泪腺疾病或者功能不良导致的干眼,即为水样液缺乏性干眼(Aqueous tear deficiency, ATD),又可分为Sjogren综合征所致干眼(Sjogren’ syndrome,SS-ATD)及非SS-ATD。后者主要指睑板腺功能障碍(Meibomain gland dysfunction, MGD)ATD病因复杂,可以表现为原发性疾病,如可能与自身免疫淋巴细胞浸润泪腺和唾液腺有关,病毒感染(EB病毒、HIV病毒)可能也有相关性,因为在单核细胞增多症和HIV感染者中观察到ATD的发展迅速。ATD也可能是其他危险因素如眼部感染、外伤、服用药物、手术、内分泌紊乱等。
角膜屈光手术如今已越来越多地受到人们的关注与接受,本次协和眼科高峰论坛同期还举办了首届协和屈光手术及角膜病高峰论坛,该领域顶级专家为大家带来了最前沿的学术成果。李莹教授作为北京协和医院角膜、眼库、眼表、准分子激光近视手术专业组组长,是我国著名的角膜病和屈光手术专家。《国际眼科时讯》有幸邀请李教授,与我们分享角膜屈光手术的常见并发症及处理手段,以及该领域发展的过去、现在与未来。 常见术后并发症 近二十年来,角膜屈光手术在我国发展迅猛,如今全球每年实施150万例全飞秒手术,我国占到其中的80万例,其手术的安全有效和可预测性也越来越受到肯定。尽管技术大大进步,但手术并发症依然是不可避免的。尤其是手术量大,患者人群多样的情况下,手术设计多样,术后并发症也各有不同。李教授指出,本次会议中开办继续教育学习班的目的,便是希望以点带面,发现问题,控制问题,传授医师解决问题的能力。 目前屈光手术并发症主要有两大类。 一类是和手术操作本身直接相关的并发症。比如在过去用刀切削角膜时会产生游离瓣和切削不平的情况。尽管如今已有先进的飞秒激光技术取代手术刀,解决了这一问题,但我国地域差异大,不同地区不同医院的设备条件不尽相同,因此这一问题还有发生的可能;还有感染的问题。术后感染需要严格控制,但没有任何一家医院能确保从不会发生感染。由于正常结膜囊中本身就含有细菌,手术操作时便有可能带进细菌,因此术前用药就显得至关重要。此外,外伤的存在、角膜上皮功能差、术后使用激素等等因素也都可以诱发感染。 第二类是和手术本身不相关的并发症。比如角膜术后膨隆,术后角膜变薄,出现膨隆倾向,这是手术医师无法控制的情况,但可以通过术前严格筛查来避免。对于圆锥角膜可疑患者则不选择手术,对于确诊不是圆锥角膜的患者,可以施行交联手术或者术后采用降眼压药物以预防;此外,随着社会的发展,电子产品的增多导致干眼发病率大大增加,重睑手术以及化妆人群的增多也导致了角膜上皮问题的高发。 除此之外,屈光手术后还会有视觉质量的问题。视力检查结果显示良好,但患者主诉视物不清,双眼匹配性差的情况也时有发生。 总的来说,屈光手术要从个性化的角度设计手术方案,尽量减少并发症的发生。一旦出现并发症,应当根据相应的共识,及时处理。 术后干眼的原因与防治 干眼如今已是全球性问题,既往人们认为干眼主要是由于雄性激素水平下降导致腺体萎缩造成,现在年轻患者更多见,病因也更加多样,蒸发过多、瞬目过少、睑板腺功能下降、眼表炎症,甚至化妆品使用过多等都会增加干眼的风险。 屈光手术后干眼的发生主要是由术中麻药的使用、手术操作导致的神经损伤和细胞凋亡等引起;角膜隆起在术后角膜变为凹陷引起角膜曲率的改变也会诱发干眼;此外,术后用药等也都是干眼的诱发因素。 当然,有些患者也有可能是因为术后尚没有恢复,出现了干眼症状,但这只是一过性的干眼,持续时间短暂,因此不必过分担心。 对于干眼的防治,需要医师在术前术后使用相应的药物,目前有多种效果出色的人工泪液或者小牛血等,适时选择使用就能将大大减轻术后干眼症状。 如何看待表层手术的回归 屈光手术始终向着更微创更安全的方向发展,SMILE手术和ICL手术受到全球推崇的原因也是如此,同样,表层手术的回归实际上也是出于安全因素。 表层手术是在角膜表面施行手术,对角膜本质结构没有任何影响,几乎不会发生任何并发症,安全性很高。李教授表示,尽管如今有更多的人选择SMILE等手术,但在以前,包括的很多医务工作者都为自己选择表层手术。 至于该术式的选择指标,李教授指出,首先要从患者个人意愿考虑,表层手术需要三到五天时间恢复,而SMILE手术只需一天便可正常工作生活,选择哪种手术取决于患者对恢复时间的要求。其次要从屈光角度考虑,对于300~400度以下的低度近视,表层手术可以作为首选术式。对于中高度近视,有严重散光的患者,仍然建议选择SMILE等基质手术。对于1000度以上高度近视,角膜厚度不够的患者,不适宜在角膜上做手术,则可以选择ICL手术。 总的来说,对于术式的选择要把握个性化的原则,需要考虑患者个人意愿,患者屈光度,甚至还有医院的设备条件等等因素。 角膜屈光手术未来 谈到屈光手术的未来,李教授指出,过去全国有条件做屈光手术的医院只有几十家,一年的手术量仅有10万台左右,而如今已经发展到上百家医院,几千个屈光手术中心,手术量也连翻了数番。中国的屈光手术医师水平也越来越高,在国际舞台上越来越多地看到中国医师的身影。 尽管发展迅猛,未来前景光明,但李教授仍感遗憾的是,各类高端手术设备尚没有一种是国产设备,“我们只是把世界最先进的设备拿过来,但没有在技术开发方面做过更深入的研究”。 至于未来的一些美好设想,李教授对于滴眼药水就能解决视力问题十分期待,对于在角膜层间注射某些药物,不破坏角膜结构解决屈光问题,也同样表示憧憬。
权威全面的近视治疗指导意见近视防治指南 近年来,我国近视发生率呈上升趋势,近视已成为影响我国国民尤其是青少年眼健康的重大公共卫生问题。流行病学调查发现,病理性近视视网膜病变已成为我国不可逆性致盲眼病的主要原因之一。为做好近视的防治工作,制定本指南。 一、近视的定义、分类、临床表现和诊断要点 (一)定义 人眼在调节放松状态下,平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜之前,称为近视。 (二)分类 1.根据屈光成分分类: (1)屈光性近视:主要由于角膜或晶状体曲率过大或各屈光成分之间组合异常,屈光力超出正常范围,而眼轴长度基本在正常范围。 (2)轴性近视:由于眼轴延长,眼轴长度超出正常范围,角膜和晶状体等眼其他屈光成分基本在正常范围。 2.根据病程进展和病理变化分类: (1)单纯性近视:大部分患者的眼底无病理变化,进展缓慢,用适当的镜片即可将视力矫正至正常,其他视功能指标多属正常。 (2)病理性近视:视功能明显受损,远视力矫正多不理想,近视力亦可异常,可发生程度不等的眼底病变,如近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜,可发生形状不规则的白色萎缩斑,或有色素沉着呈圆形黑色斑(Fuchs斑);视网膜周边部格子样变性、囊样变性;在年龄较轻时出现玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离等。与正常人相比,发生视网膜脱离、撕裂、裂孔、黄斑出血、新生血管和开角型青光眼的危险性要大得多。常由于眼球前后径变长,眼球较突出,眼球后极部扩张,形成后巩膜葡萄肿。伴有上述临床表现者为病理性近视。 3.根据近视度数分类:低度近视:-0.50D~3.00D;中度近视:-3.25D~6.00D;高度近视:>-6.00D。 (三)临床表现与诊断要点 需要综合考虑视觉症状、屈光度和屈光成分等,还要考虑到双眼视功能、近视性质、近视进展速度以及近视并发症等,具体如下: 1.远距离视物模糊,近距离视力好,初期常有远距离视力波动,注视远处物体时眯眼。 2.通过客观验光和主觉验光确定近视,并确定度数。 3.近视度数较高者,除远视力差外,常伴有夜间视力差、飞蚊症、漂浮物、闪光感等症状,并可发生程度不等的眼底改变。 二、近视的影响因素及预防 (一)环境因素 1.近距离工作:近距离工作被公认为是影响近视发生发展的危险因素,与近视的发展呈正相关。除了近距离工作的总量外,近距离工作持续时间(>45分钟)、阅读距离近(<33厘米)等也是近视的重要危险因素。 2.户外活动:户外活动时间与近视的发病率和进展量呈负相关,是近视的一种保护因素。因此,提倡在学龄前如幼儿园时期就开始增加户外活动时间,有条件的地方鼓励每天增加户外活动1小时。 3.读写习惯:不良读写习惯是近视的危险因素。写字时歪头、握笔时指尖距笔尖近(<2厘米)的青少年近视患病率较高。应培养良好的读写习惯,握笔的指尖离笔尖一寸(3.3厘米)、胸部离桌子一拳(6~7厘米),书本离眼一尺(33厘米),保持读写坐姿端正,不在行走、坐车或躺卧时阅读。 4.采光照明:读写应在采光良好、照明充足的环境中进行,桌面的平均照度值不应低于300勒克斯(lux),并结合工作类别和阅读字体大小进行调整,以避免眩光和视疲劳等。 5.眼保健操:眼保健操可让眼睛放松。临床研究表明,做眼保健操相比不做眼保健操可以减少调节迟滞,改善主观视疲劳感受,从而有助于控制近视。 6.其他:近视发生发展的其他环境因素可能还包括营养、睡眠时间、微量元素、电子产品的使用等。 (二)遗传因素 对于单纯的低中度近视者,基因与环境共同作用导致近视的进展。父母近视的青少年发生近视的风险明显增大,而且与父母近视的度数呈正相关。目前已有较多近视相关基因的家系研究、双生子研究及群体遗传学研究。对于高度近视,尤其是病理性近视者,遗传因素的作用更为明显。因此近视的父母应该更注意让孩子避免容易发生近视的环境因素。 三、近视的相关检查 从幼儿园时期,应定期检查孩子的视力、屈光度、眼轴长度、角膜曲率和眼底等,建立儿童眼屈光发育档案,有助于早期发现视力不良、有近视倾向和已近视的儿童,从而分档管理并制定相应干预措施。对于有高度近视家族史的儿童应加强定期随访,进行重点防控。 (一)一般检查 1.视力检查:视力检查是发现近视的第一步,通过视力检查,可以简便迅速地将可疑近视与正常人区别开。视力检查应在中等光亮度下进行,检查室的光线应较暗为宜。如采用后照法(视力表灯箱、投影或视频视力表),建议标准视力表亮度为80~320cd/m2。目前,视力表亮度为160cd/m2作为使用标准而广泛应用。由于在各种不同的投影机、灯箱和视频显示系统中很难得到一个确定的亮度,临床上以80~320cd/m2作为检测视力表的亮度可能是比较合理和实用的。如采用直接照明法(印刷视力表),建议照度为200~700lux。 根据选用的视力表规定来设定检查距离。测量时遮盖对侧眼,注意不要眯眼、不要压迫被遮盖眼。一般先查右眼后查左眼。检查时,让被检查者先看清最大一行视标,如能辨认,则自上而下,由大至小,逐级将较小视标指给被检查者看,直至查出能清楚辨认的最小一行视标,至少能辨认出1行中的3个视标记录为准确结果。被检查者读出每个视标的时间不得超过5秒。如估计被检查者视力尚佳,则不必由最大一行视标查起,可酌情由较小字行开始。记录和表达视力时,应当标注所采用的视力表类型。 学龄前儿童视力检查界值必须考虑年龄因素,中华医学会眼科学分会斜视弱视学组提出,将不同年龄组儿童的正常视力参考值下限定为:3~5岁0.5,6岁以上0.7。6岁以上的学龄期儿童,裸眼视力如果低于小数视力0.5(即LogMAR视力0.3),是怀疑屈光异常的标准。总之,裸眼视力低于同年龄正常儿童的视力下限要怀疑屈光不正(近视、远视、散光)甚至弱视。 2.裂隙灯检查:了解眼睑、结膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶状体等情况。 3.眼底检查:眼底检查包括彩色眼底照相、直接检眼镜检查、间接检眼镜检查等。彩色眼底照相拍摄标准:应当以视盘与黄斑的中间点为中心,曝光适中,对焦清晰。屈光度大于-3.00DS者或视网膜有近视病变(如视盘旁萎缩弧、豹纹状眼底、黄斑部Fuchs斑、后巩膜葡萄肿、视网膜周边部眼底病变)者应进行定期随访。 对于有漂浮物感或闪光感的近视患者,还应当散瞳后进行直接、间接检眼镜检查,并可通过压迫巩膜来检查周边视网膜是否有变性、裂孔等。特别是对下列情况应重点检查: (1)视力低下及视力矫正不能达到正常者。 (2)高度近视眼者。 (3)突发性的有细尘状感或合并有闪光感者。 (4)屈光间质不良有玻璃体色素沉积或玻璃体混浊者、高度近视合并视网膜脱离的患者。其对侧眼的检查对发现新的病变及其预防和治疗十分重要。 4.睫状肌麻痹验光检查:睫状肌麻痹验光即通常所说的散瞳验光,是国际公认的诊断近视的金标准。建议12岁以下,尤其是初次验光,或有远视、斜弱视和较大散光的儿童一定要进行睫状肌麻痹验光,确诊近视需要配镜的儿童需要定期复查验光。 临床上常用的睫状肌麻痹药物有1%阿托品眼膏或凝胶、1%盐酸环喷托酯滴眼液和复方托吡卡胺滴眼液。 1%阿托品眼用凝胶的睫状肌麻痹效果最强,持续时间久,适用于7岁以下的近视儿童,尤其是远视和斜弱视的患者首选使用阿托品眼用凝胶散瞳。1%阿托品眼用凝胶的使用方法为2~3次/日,连用3日;对于内斜视的患者来说,1~2次/日,连用5日。第二次的复验时间为21天~28天内。 1%盐酸环喷托酯滴眼液的睫状肌麻痹效果仅次于阿托品眼用凝胶,且作用时间较短,可考虑作为不能接受阿托品眼用凝胶时的替代,以及7~12岁近视儿童的散瞳验光。1%盐酸环喷托酯滴眼液的使用方法为验光前相隔20分钟滴2次,1小时后验光。第二次的复验时间为第3天~1周内。 复方托吡卡胺滴眼液持续时间短,作用强度在三者中最弱,适用于12~40岁人群,临床上也可用于7~12岁近视儿童的散瞳验光。复方托吡卡胺滴眼液的使用方法为验光前相隔10~20分钟滴3次,30~40分钟后验光。第二次的复验时间为第2天~1周内。 需要注意的是,麻痹睫状肌后的验光结果可让医生对该眼无调节状态下的屈光不正情况有初步了解,但并非就是最好的矫正处方,最后得矫正处方一定是权衡双眼的屈光情况、主觉验光情况、双眼平衡及患者的具体视觉要求后确定。 (二) 特殊检查 1.角膜曲率检查:正常成人角膜曲率半径均值为7.77mm,角膜前表面的水平方向曲率半径为7.80mm,垂直方向为7.70mm,后表面的曲率半径为6.22~6.80mm。3~15岁儿童正常角膜曲率半径为7.79mm。儿童随年龄增长, 角膜曲率半径呈递减趋势。角膜或晶状体表面弯曲度过陡会导致屈光性近视或称曲率性近视、弯曲性近视。因此,晶状体的屈光力及厚度也是需要定期观察的参数。 2.眼轴长度检查:眼轴长度在出生时为16mm,3岁时可达正视眼水平约23mm,此后以每年约0.1~0.2mm的速度生长,13~14岁即可达到成人水平24mm。发育期儿童的眼轴长度增长过快可能是向近视发展的趋向因素,但应考虑到伴随正常生长发育的眼轴增长。 3.双眼视功能检查:对于有斜视或屈光参差的近视患者,应对其双眼单视功能进行检查和评估。可采用Worth四点灯评估知觉融合功能,采用立体视觉检查图测定立体视锐度。 4.调节与聚散功能检查:在屈光不正矫正后和排除眼部疾患的情况下,仍存在视疲劳、视力模糊、近距离工作相关眼酸、眼痛、复视等症状时,应对其调节与聚散功能进行检查。主要检查方法包括调节幅度(移近法/移远法、负镜片法)、调节反应(对于近距离视标的调节反应低于调节刺激量时表现为调节滞后,反之为调节超前)、相对调节(负相对调节、正相对调节)、调节灵活度(反转拍法)、集合幅度(集合近点法)、正负融像性聚散、AC/A比率(以每单位调节引起的调节性集合(以棱镜度来表示)与每单位调节(以屈光度D来表示)的比率来表示,可分为梯度性AC/A、计算性AC/A)。 5.眼压与视野检查:由于病理性近视合并青光眼多见,所以应进行眼压和视野检查以排查是否合并有青光眼。 6.A/B超检查:对于高度近视患者应进行A/B超的检查,可了解眼轴长度、玻璃体和视网膜情况以及有无后巩膜葡萄肿等。 7.光相干断层扫描检查(Optical Coherence Tomography,OCT):OCT能观察到黄斑区视网膜各层次结构的细微变化。对于高度近视或病理性近视患者,OCT有助于早期发现黄斑区的近视相关病变,如后巩膜葡萄肿、黄斑劈裂、黄斑区视网膜脉络膜萎缩等。通过OCT检查视网膜神经纤维层、视网膜色素上皮层及脉络膜的厚度,可指导近视性黄斑病变的分期及治疗。 此外,OCT可以显示脉络膜新生血管(CNV)多种不同的形态特征,并可明确显示出其所在解剖层次及组织学关系,对其不同时期的病理改变及形态做出进一步描述。在OCT中,即使是在较大的视网膜下出血的情况下,也可以清楚地显示出CNV,并准确地描述其形态大小、与周围组织的关系及其解剖位置。 8.眼底荧光素血管造影检查(Fluorescence Fundus Angiography,FFA):FFA为评估病理性近视引起的CNV的标准化的检查手段,可用于新近发生的近视CNV的鉴别诊断。有研究提示FFA对活动性近视CNV的检查结果优于其他检查方法,因此建议对任何怀疑为近视CNV的病例进行FFA检查。典型的近视性CNV表现为小的、扁平状的、灰白色视网膜下损害,通常位于黄斑中心凹下或近黄斑中心凹处,伴或不伴出血。近视性CNV在FFA中的早期表现为边界清晰的高荧光,晚期表现为荧光素的渗漏。 四、单纯性近视的矫正措施 (一)框架眼镜。框架眼镜是最简单安全的矫正器具,应做到每年至少一次复查,及时调整眼镜度数。对于儿童近视患者,应至少每半年进行一次复查。目前比较公认的是,过矫会导致调节过度,加重近视发展,应当避免。单焦镜为临床常见框架眼镜类型,对于调节存在问题的患者还有双焦镜、三焦镜和渐进镜等。双焦镜上半部分焦点距离为远距离物体,下半部分焦点距离为阅读距离。渐进镜可增加视物远近范围,早期老视且不要求视近时视野大的人群适用。视近有明显外隐斜或外斜的青少年配戴渐进镜片可能会加重症状,影响双眼视功能。 (二)角膜接触镜。 1.软性接触镜:可用于近视的矫正,部分儿童可用于恢复双眼视和促进视觉发育。无自理能力的儿童或老年人若有需求必须在医师和监护人的密切监督下使用。眼部有任何活动期急性炎症、全身有影响配戴的病变、过分神经质、个人卫生不良、依从性差而不能定期复查、对护理液过敏或生活工作环境卫生差者,应禁用或慎用。 2.硬性接触镜(RGP):适用于有需求而又无禁忌证的任何年龄配戴者。年龄过小或过大者,因存在对问题察觉敏感性或操作依从性问题,应增加对安全性的监控。近视、远视、散光、屈光参差,尤其是圆锥角膜及角膜瘢痕等所致的不规则散光可优先考虑选择。眼表活动性疾患或影响接触镜配戴的全身性疾病等应禁用。长期处于多风沙、高污染环境中者、经常从事剧烈运动者等应慎用。 3.角膜塑形镜(OK镜):是一种逆几何设计的硬性透气性接触镜,通过配戴使角膜中央区域的弧度在一定范围内变平,从而暂时性降低一定量的近视度数,是一种可逆性非手术的物理矫形方法。临床试验发现长期配戴角膜塑形镜可延缓青少年眼轴长度进展约0.19毫米/年。在一般接触镜适应症与非适应症的基础上,重点强调未成年儿童需要有家长监护配合治疗。对于较高屈光度数等疑难病例的验配,需由临床经验丰富的医师酌情考虑验配。 (三)手术矫正。近视的手术矫正是通过手术方式改变眼的屈光度,主要方法有激光角膜屈光手术和有晶状体眼人工晶状体植入术。近视矫正手术需要严格按照各类手术的禁忌症和适应症进行筛查和实施,主要适用于18岁以上度数稳定的近视患者。 1.激光角膜屈光手术:对于年龄在18岁以上,屈光力稳定在2年以上,精神及心理健康、具备合理的摘镜愿望和合适的术后期望值者可以考虑激光角膜屈光手术,但在手术前需进行相关的术前检查,符合相应规定的角膜厚度、屈光度数及预设切削深度等条件方可进行手术,不同术式的术前条件要求不同。激光角膜屈光手术术式主要分为两类:激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。激光板层角膜屈光手术通常指以机械刀或飞秒激光辅助制作角膜瓣的准分子激光原位磨镶术(Laser in Situ Keratomileusis, LASIK;femtosecondlaser assisted LASIK),也包括仅以飞秒激光完成微小切口角膜基质透镜取出的术式(SmallIncision Lenticule Extraction, SMILE)。 激光表层角膜屈光手术是指以机械、化学或激光的方式去除角膜上皮,或者机械制作角膜上皮瓣后,在角膜前弹力层表面及其下角膜基质进行激光切削,包括:准分子激光屈光性角膜切削术(Photo Refractive Keratectomy, PRK)、准分子激光上皮下角膜磨镶术(Laser Subepithelial Keratomileusis, LASEK)、机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(Epipolis-Laser in SituKeratomileusis, Epi-LASIK)及经上皮准分子激光角膜切削术(Trans-EpithelialPhoto Refractive Keratectomy, TPRK)。 2.有晶状体眼人工晶状体植入术:一般适用于近视度数较高、不愿意戴眼镜但又不适合激光角膜屈光手术者。采用有晶状体眼人工晶状体植入术(Phakic Intraocular Lens,PIOL)矫正近视是在保留自然晶状体的情况下,在前房或后房植入负度数人工晶状体。 五、病理性近视及相关并发症的治疗措施 病理性近视眼患者眼轴不断伸长、后巩膜葡萄肿不断进展,患者常出现相应的眼底改变,导致视网膜和脉络膜的变薄,出现漆裂纹、脉络膜新生血管、黄斑萎缩、黄斑裂孔、视网膜下出血、视网膜变性和孔源性视网膜脱离等视网膜疾病,从而造成严重的、不可逆性的视力损害。治疗主要针对眼底改变及并发症进行。 (一)激光光凝治疗 中高度近视伴周边视网膜裂孔、变性和(或)或玻璃体牵引,或对侧眼已出现视网膜脱离患者,可予以预防性视网膜激光治疗避免视网膜脱离的发生。 (二)光动力学治疗(Photodynamic therapy,PDT) 对于老年性黄斑变性(Age-relatedMacular Degeneration,AMD)引起的CNV已有了十分确定的治疗效果。病理性近视也可引起黄斑部的CNV,光动力治疗对治疗病理性近视的黄斑区CNV有一定疗效。 (三)抗血管内皮生长因子治疗(Vascular Endothelial Growth Factor ,VEGF) 脉络膜新生血管的发生是病理性近视视力丧失的主要原因。抗VEGF药物使玻璃体腔内VEGF 的浓度下降致使CNV 减退。目前大规模临床研究已经初步证实玻璃体腔内注射抗VEGF药物对于治疗病理性近视继发的黄斑下CNV安全有效,可明显提患眼的最佳矫正视力。 (四)手术治疗 1.后巩膜加固术(Posterior Scleral Reinforcement,PSR):主要适用于早期发生的近视>-3.00D,每年进展>-1.00D,预测有可能发展为进行性近视者;儿童或青少年发展迅速的进行性近视>-6.00D,每年进展>-1.00D,伴有眼球前后扩张,后巩膜葡萄膜肿形成,伴有或不伴有视力下降;年龄20岁以上,屈光度>-10.00D,视力进行性下降,后巩膜出现明显的葡萄膜肿,荧光造影显示眼底退行性变;年龄大于55~60岁,尽管屈光度数不增加,但合并有明显的视网膜、脉络膜退行性变;高度近视合并视网膜脱离,在视网膜复位手术的同时行巩膜加固术。该手术可以稳定眼轴,有效控制病理性近视的度数,改善或治疗病理性近视的眼底并发症。应用加固材料紧贴眼球后极部变薄的巩膜壁,使该区巩膜壁厚度及韧度增加,控制眼球扩张。 2.孔源性视网膜脱离复位巩膜扣带术:适用于(1)视网膜脱离不合并严重的增生性玻璃体视网膜病变;(2)视网膜脱离不合并后极部视网膜裂孔;(3)视网膜脱离不合并脉络膜脱离。 3.玻璃体切除手术:玻璃体切除术(联合内界膜剥除)应用较广泛,多数研究证实了较以往其他手术术式有更高的视网膜复位率和裂孔闭合率,且术中眼内硅油填充也被证明较气体填充有更好的预后效果,尤其在老年病理性近视眼底后极部视网膜萎缩严重,未予眼底激光治疗的患者。黄斑裂孔是高度近视常发生的一种疾病,黄斑裂孔可导致视网膜脱离,手术治疗方法包括巩膜扣带术联合或不联合冷凝,激光光凝术,单纯玻璃体腔注气术,玻璃体切除术伴或不伴内界膜剥离术、联合玻璃体腔注气或硅油填充术等。
眼药水使用时将头向后仰,用拇指和食指轻轻地将下眼睑向下拉使之出现沟槽,将药瓶接近眼睑,但不要触及,将眼药水滴入沟内,然后闭上眼睛,以手指轻轻按压鼻侧眼角1~2分钟,以免药液从眼睛表面通过鼻泪管流进鼻腔和咽喉部,同时眨眼数次,使药液均匀涂在眼睛表面。儿童使用眼药水要更加小心,在使用阿托品滴眼液扩瞳验光时,应压迫内眦部至少5分钟,避免或减轻出现发热、面部潮红、口干、心率增快等药物反应的发生。 眼膏剂是以眼用软膏基质配制的无菌制剂,使用时挤出一定量眼膏成线状,置于上面所述的沟槽内,注意药膏管顶端不要触及眼睛,以免划伤角膜,闭上眼睛并转动几次以使药膏分散均匀。
以下提供一份准分子激光治疗手术同意书样本,仅仅只是作为一个样本,用以提示手术告知的主要内容。不同的国家及司法条例对手术告知的内容有不同的要求。手术同意书的文件应该尽量使用法律词语来描述,可以用来对患者进行教育和法律咨询。在与手术医师进行讨论后、签署手术同意书之前,应该鼓励患者尽可能多地询问他们关心的问题。手术同意书应该在手术前由患者本人、手术医生及证人签字。委托要求利用准分子激光技术治疗近视、远视、散光在您阅读并充分理解后才可以签署下面的格式文件请花尽可能多的时间,您可以在任何时候询问任何您想知道的问题。介 绍告知准分子激光治疗近视、远视、散光可能的风险和手术并发症是为了提高您对医学局限性的理解,为您和医生的交流提供一个平台。您应该以告知您的信息、医生的交流以及您从告知内容发现的潜在的风险来决定是否在您的眼睛实施准分子激光治疗。签字前我被告知并理解以下内容:1. 准分子激光治疗是利用激光切削角膜组织来重塑角膜形状。PRK、LASEK是作表面切削,LASIK是作角膜层间切削(角膜瓣下切削)。2. 以下所列的内容并不能保证包括所有的手术后果及并发症(任何外科手术均有此可能)。3. 我的诊断是近视/远视 伴/不伴散光。4. 准分子治疗的目的是减少或者消除近视,远视和/或散光。5. 准分子手术并不是一定要做的手术,它是一种高选择性手术。6. 除准分子激光外,您也可以采取其他方法校正视力,比如(1)镜片校正-这是最传统的近视、远视及散光校正手段。(2)角膜接触镜-可能提供比镜片更好的校正视力。(3)其他的手术校正方法例如放射状角膜切开术、眼内晶体植入术等。7. 虽然大多数人从手术中受益并且对手术效果满意,还是有部分人对手术后的视觉质量和屈光结果不满意,少数患者可能受到手术并发症的长期困扰。8. 我理解接受屈光手术并不意味着我一定可以完全去掉眼镜,今后我还可能需要配戴眼镜来校正视力。准分子激光手术的风险风险可以分作两种类型:1. 威胁视力的并发症。可能由以下原因导致部分或完全的视力损害:(1)不能被药物或者其他手段控制的感染。(2)角膜层间的炎症。轻度的炎症会在泪膜不好及角膜瓣上皮缺陷区小范围出现。弥漫性层间角膜炎也被称作“撒哈拉反应”是角膜层间大面积的炎症反应。一般情况下可以在采取适当的治疗措施后数周内得到控制,少数病例可能更加严重,导致角膜层间混浊影响视力,但也可以在数月内得到控制。由于角膜层间混浊的轻重不同可能导致不同程度的最佳校正视力下降。(3)角膜的不规则愈合可能会导致角膜表面的扭曲,引起视物扭曲、重影,不能用角膜接触镜和眼镜校正。(4)角膜的雾浊或瘢痕可能需要准分子激光再次治疗。即使是再次治疗,术后最佳校正视力可能不如术前。(5)角膜瓣引起的并发症可能影响视力。这种并发症只发生于LASIK术。(6)白内障。这很少是屈光手术的直接后果。某些药物的长期使用可能会促进白内障的发展,但是白内障本身可以发生在任何年龄段,即使是您没有接受屈光校正手术。2. 不威胁视力的并发症。每个人均可能出现以下所述问题:(1)欠矫,可能会持续存在,可能需要特别是在看远时需要眼镜帮助。(2)过矫,可能持续存在,可能需要特别是在看近时需要眼镜帮助。(3)不能预测的愈合反应。可能需要后期的药物及手术治疗,如果你的手术医生觉得再次手术有危险,你可能需要配戴眼镜或角膜接触镜。(4)角膜瓣的并发症如薄瓣、游离瓣、穿孔瓣。这些不是危害视力的并发症,大多数情况下医生或要求你推迟数周后再手术。(5)不能耐受角膜接触镜。大多数病人在术前及术后均可很好地耐受角膜接触镜。但是部分患者可能在术后觉得配戴角膜接触镜会有不适感。(6)在非自然光线或暗光下对光线敏感度增加及视力下降。我理解手术可能导致术后持续存在对光线敏感、眩光、视觉质量下降、视力波动,特别是在晚间。(7)上皮松驰。一般是在术前就存在,但术前很难预测。可能会导致上皮愈合延迟和视力恢复延迟。(8)视力波动。大多数情况下不需要手术及药物干预就会好转。(9)部分患者会在夜间觉得有光晕。一般会在术后数周或数月减轻,但少数可能持续存在。极少数病例会觉得较为严重影响夜间驾驶。(10)可能会有疼痛感,特别是在术后48小时里。LASIK的患者一般会比PRK、LASEK感觉更舒适。特别申明1. 医生没有对我的手术成功做出保证。2. 可能在手术过程中我会被使用镇痛药。我同意安排人陪同我手术及在术后送我回家。我同意直到我对自己白天及夜间视力有信心后才开始驾驶车辆。3. 所有的手术都可能有麻醉、药物反应及其他因素引起的并发症,可能对身体其他部分造成影响,在这个文件里没有完全描述这些并发症。4. 我理解我如果术前一直配戴双焦眼镜或阅读眼镜,术后我还继续需要配戴。5. 我理解上手术是通过改变角膜形状来调整眼的焦点来达到治疗目的,不会对眼球的其他部位造成影响(比喻近视可能出现视网膜脱离,远视可能易发闭角型青光眼,与手术无关)。6. 我已被告知不要在术后马上驾驶车辆。7. 我在术前可能会使用镇痛剂,我已被告知使用镇痛剂后8小时内不要驾驶汽车。我知道如果我在此期间驾驶汽车将危及自己及别人的生命和健康。