六安市人民医院呼吸内科科普号

一咳血，我们会立即联想到痨病，也就是肺结核，咳血的确可能是这类重大疾病的征兆。感染、癌症还有血管问题或者是肺部问题都可能会导致咳血。一般来说，除了由于气管炎导致的咳血外，患者在咳血后，需要经过各类检查来确诊。有很多种原因可能会导致咳血，包括： ●支气管炎(急性和慢性)是最常见的咳血原因。不过支气管炎导致的咳血很少会危及生命 ●支气管扩张 ●肺癌或者是肺部良性肿瘤 ●使用血液稀释剂(具有抗凝血作用) ●肺炎 ●肺栓塞 ●充血性心力衰竭，尤其是二尖瓣狭窄导致的充血性心力衰竭 ●肺结核 ●炎症或者是自身免疫性疾病(红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎等) ●肺动静脉畸形 ●使用了强效可卡因 ●受到外伤，例如机动车事故等 ●杜氏病 除了肺出现问题，肺以外的部位或者是气道出血也可能导致咳血。例如，流鼻血或者是胃出血严重时，血液可能流入气管内。流入气管内的血会被咳出来，导致出现咳血的症状。 还有很多咳血症状的病因不明。大多数出现原因不明的咳血，一般在6个月后就不再咳血了。 可能要做哪些检查？ 咳血的原因有很多，从肺到呼吸道到其他器官病变都有可能引起咳血。所以，要搞清楚原因，患者可能需要做多个检查。检查主要是为了确定出血的频率，评估出现任何呼吸问题的风险，以及查明咳血的原因。这些检查包括： ●体检和询问病史：医生通过和患者谈话，给患者进行检查，能收集到帮助确认病因的线索。 ●胸透：这种检查能够让医生发现患者肺的是否有肿块、肺部积液、充血，还是完全正常。 ●计算机断层扫描(CT扫描)：通过详细的胸部结构图像，CT扫描能显示出导致咳血的某些原因。 ●支气管镜检查法：医生将内窥镜从患者的口鼻伸入气道中。通过支气管镜检查法，医生有可能检查出导致咳血的原因。 ●全细胞计数(CBC)：一种计量血液中的白细胞数和红细胞数，还有血小板(一种促进血液凝固的细胞)数的检查。 ●尿液分析：某些导致咳血的原因能够通过简单的尿检查出。 ●血液化学检查：这种检查检测的是电解质和肾功能，某些导致咳血的原因也会导致电解质和肾功能出现异常。 ●凝血试验：凝血试验检查的是血液凝固能力的变化，血液凝固能力发生变化也可能导致出血和咳血。 ●动脉血气分析：动脉血气分析检查的是血液中氧气与二氧化碳的含量。出现咳血症状的患者，血液中的氧气量通常很低。 ●脉搏血氧测量：检查的是血液中的氧含量。 治标也要治本 对于咳血的患者来说，治疗的主要目的是止血，这是治标；还要治疗引起咳血的根本原因，这是治本。治疗咳血的方法包括： ●支气管动脉栓塞术：医生从腿部将导管插入向肺部供血的动脉中。注射的造影剂能让医生在显示屏上观察患者的动脉，从而找出出血点。然后医生再使用金属圈或者是其他材料堵住动脉。出血通常会停止，而其他动脉会替代被阻断动脉的供血。 ●纤维支气管镜：纤维支气管镜是置于内窥镜末端的一种工具，能用于治疗某些原因导致的咳血。比如说，在气道内放置充气气囊可能有助于止血。 ●手术：如果咳血很严重，并会危及生命时，可能就需要手术来切除肺(肺切除术)。 除了止血，治疗还会针对导致咳血的根本原因。因此其他的治疗方法还包括： ●使用抗生素治疗肺炎或者肺结核 ●使用化疗和/或放疗治疗肺癌 ●使用类固醇治疗炎症性疾病 有的咳血患者因为服用某种药物而使血液极度稀薄，可能就需要通过输血或者是使用其他药物来阻止失血。 什么样的咳血要立即去医院？ 导致咳血最常见的原因就是急性支气管炎，在这种情况下，即使不接受治疗症状也会好转。如果支气管炎患者咳出的痰中血液量较少，而且咳血的时间不超过一个礼拜，那么仔细观察情况，等待症状好转就可以了。 不过，咳血也可能是重大疾病的征兆。如果出现以下症状的话应该立即就诊： ●咳出的痰中有血液的情况持续超过一星期，而且越来越严重，或者是反复发作 ●胸部疼痛 ●体重下降 ●盗汗 ●发烧超过101华氏度(38.3摄氏度) ●活动量不大时也会出现气短 需要治疗的咳血患者，在确定病因并确定不会出现大出血之前，通常被要求留院治疗。

吸氧是常用的医疗辅助治疗手段，因为缺氧会改变机体的机能和代谢状态。但吸氧也是「过犹不及」，吸氧浓度过高则可能导致肺损伤。 如何正确利用我们手中的氧气及仪器设备来「拯救」缺氧状态呢？ 吸氧方法 正确吸氧「姿势」有哪些？ 1. 鼻塞或单侧鼻导管吸氧 优点：装置简单，操作方便。 缺点：吸氧浓度不恒定容易堵塞；对局部有刺激性；患者不宜耐受。 2. 面罩吸氧 优点：接触面积大，吸氧效果优于鼻塞或单侧鼻导管吸氧法；无刺激性，适用于张口呼吸的患者。 缺点：面部潮湿不适，交流不便；对进食饮水等造成不便；面罩非一次性使用，需反复清洁消毒，增加了工作量及交叉感染的机会。 温馨提示 老式的面罩吸氧时容易导致二氧化碳潴留，因此更适用于伴呼吸性碱中毒的患者。 文丘里面罩（Venturi 面罩）也是面罩吸氧的一种，不需使用湿化瓶，同时克服了吸氧浓度不恒定的缺点，不受呼吸模式的影响，更加适用于低氧血症伴有高碳酸血症的患者。 3. 呼吸机辅助通气 优点：短时间内无法纠正的低氧血症，考虑建立人工气道，方便医护人员进行气道管理。 缺点：增加院内感染的机会。 氧气浓度 正确吸氧「姿势」有哪些？ 1. 吸氧目的 提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加动脉氧气含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织新陈代谢，维持机体生命活动。 2. 氧气流量 包括低流量 1-2 L/min，中流量 2-4 L/min。低于 1L/min 时能够提供的氧流量过低，无法有效起到治疗和保健作用。 给氧浓度（FiO2%）与给氧流量密不可分，空气中的氧气浓度为 21%，二者的换算关系为： FiO2%=（21+4×给氧流量）% 也就是说氧流量为 3 L/min 时，给氧浓度为 33%，同理，5 L/min 的氧流量时，给氧浓度约为 40%。高浓度给氧指吸入的氧气浓度在 50% 以上。 而控制吸氧浓度和时间是避免氧疗副作用的最关键的措施： （1）吸氧浓度＜28％，即使长时间吸氧也不会发生副作用和危险。 （2）吸入浓度＞50％ 的氧，时间不宜超过 48 h。 （3）吸入浓度为 60％-80％ 的氧，时间不宜超过 24 h。纯氧吸入则不宜超过 4-6 h。 3. 肺氧中毒 肺是氧浓度和氧分压最高的器官，长时间高浓度吸氧（如吸入 60% 以上浓度的氧 1-2 天后）最容易产生过多的活性氧，造成肺损伤而发生氧中毒。 表现为胸骨后不适、胸部疼痛、咳嗽（严重时可呈现痉挛性），有粘痰或血性泡沫痰，呼吸急促、胸闷气短，双肺可闻及干湿性啰音、烦躁不安等。 温馨提示 百草枯中毒主要死亡原因就是肺纤维化导致肺功能衰竭，而吸氧会导致肺纤维化加重，所以百草枯中毒时一般不建议吸氧。 疗效判定 正确吸氧「姿势」有哪些？ 给氧 10-30 min 后，患者心率、呼吸频率减慢、意识障碍好转，指脉氧升高至 95% 以上。 动脉血气分析上显示氧分压上升或二氧化碳分压下降，为氧疗有效。 血气分析为最可靠的判定吸氧是否有效的方法。观察血气分析氧分压指标的变化，及时调整吸氧方案。 呼吸机辅助 正确吸氧「姿势」有哪些？ 1. 无创呼吸机（NPPV） 轻度 ARDS 患者如无明显禁忌证可试用无创呼吸机进行无创正压通气（NPPV），无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。 ARDS 机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括小潮气量和适当地呼气末正压通气（Positive End Expiratory Pressure，PEEP）。 呼气末正压通气先从低水平 5 cm H2O 开始，逐渐增加到合适水平，争取维持氧分压高于 60 mmHg 而 FiO2小于 60%。 温馨提示 为了避免耽误病情，除非高年资医师或确实有实战无创通气经验的医师，否则，一旦确诊患者存在 ARDS 应及早进行气管插管有创机械通气。 2. 有创机械通气 气管插管适用于上呼吸道梗阻、气道保护性机制受损、气道分泌物潴留及呼吸衰竭的患者。 自主排痰能力差、短时间内无法脱机的患者需要考虑气管切开。 插管前应充分氧疗，摆好患者体位，使口咽和气管呈一条直线，人工通气使患者指尖血氧饱和度在 95% 以上，然后进行插管操作。 呼吸机通气参数初始设置时，氧浓度初始设置 100%，以后根据动脉血气分析 SpO2进行调节。 同样，考虑撤机时，患者的氧合状态也是必须关注的标准之一。 撤机前要求吸氧浓度在 40% 以下，氧合指数不低于 200 mmHg，同时指尖血氧饱和度不低于 94%。 常见疾病 正确吸氧「姿势」有哪些？ 1. COPD——长期氧疗 长期氧疗（LTOT）可改善 COPD 伴慢性呼吸衰竭患者的生存率，指慢性低氧血症患者每日实施吸氧并持续较长时间。 适应证：当呼吸衰竭稳定 3-4 周，PaO2≤ 55 mmHg 或 SaO2≤ 88% 时，无论有无高碳酸血症都可进行 LTOT； PaO2 55-59 mmHg 并存在肺动脉高压、肺心病、红细胞增多症或夜间低氧血症也是 LTOT 的适应证。 给氧标准：氧流量为 1.5-2.5 L/min，每日 24 h 吸氧，考虑到患者的依从性，至少每日应保证 15 h，维持 PaO2＞60 mmHg。 温馨提示 慢性肺部疾病患者机体长期处于相对缺氧的状态，其呼吸运动主要通过缺氧刺激外周化学感受器来维持。 当患者吸入的氧浓度过高时，血液中的氧分压在短时间内升高，导致刺激呼吸的「缺氧」因素消失，病人会出现进行性呼吸困难甚至停止呼吸。 因此，COPD 患者及慢性肺心病患者均不适宜吸入高浓度的氧。 2. 心衰患者 氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。 无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍的患者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时的低氧血症。 急性心衰伴有低氧血症和呼吸困难明显时需要吸氧，尤其指脉氧低于 90% 的患者。 无低氧血症时不应常规使用，因吸氧同时可能导致血管收缩和心输出量下降。 如需吸氧，应尽早采用以使患者血氧饱和度 ≥ 95%（伴 COPD 时 90% 即可）。 可采用鼻导管吸氧或面罩吸氧（适用于伴呼吸性碱中毒患者）。必要时可采用无创性或器官插管呼吸机辅助通气治疗。 好了，有关吸氧的知识你都记住了吗？没记住也没关系，看看下面这首诗吧！ 吸氧吸氧很简单，氧气浓度记心间。 过低无效过高伤，血气分析来衡量。 缺氧状态吸氧救，百草枯时不能有。 心衰慢阻肺水肿，吸氧浓度悠着用。 实在不行呼吸机，吸氧浓度慢慢低。

哮喘的发生率和死亡率持续增加，虽然大多数哮喘患者从未经历过危重型哮喘，但确有少部分哮喘病人，病情会发展到十分严重的程度，危及到病人的生命，称为「重症哮喘」。重症哮喘病人往往是年轻人，如何挽救这些病人的生命，是对医生的一种挑战。 问：过敏性鼻炎诱发或导致的哮喘，治疗上与一般的哮喘有无区别？ 过敏性鼻炎和哮喘是同一气道，同一疾病，是过敏性疾病不同表现，不能称为鼻炎诱发或导致哮喘。治疗上与一般哮喘没有特别不同的地方，但要兼顾鼻炎的治疗。孟鲁司特对过敏性鼻炎合并哮喘是个不错的选择。 问：重症哮喘呼吸机模式如何选择，分子靶向治疗时机选择？疗效如何？近几年中老年哮喘增多，为何突然致敏？谢谢 机械通气时呼吸模式以 SIMV + PSV 为主，一般要镇静加肌松，允许高碳酸血症。不能为了使二氧化碳降至正常，导致气道平台压和峰压升高，过度充气更加严重。一定要预防气压伤的发生。 分子靶向治疗将会在国内上市的只有抗 IgE 单抗，用于重症难治性过敏性哮喘，一般可用于 4 级治疗仍无法控制的过敏性哮喘，价格会较贵。其他的靶向治疗都还在做临床试验过程中，用于临床可能还有一段时间。 哮喘发病率升高，跟整个空气污染应该会有关系吧。 问：重症哮喘抢救时，如行支气管镜灌洗是否有特定的指征，疗效如何？ 重症哮喘急救时，患者气道敏感性非常高。行支气管镜的目的是什么？只有在气管插管机械通气后，如果怀疑气道内大量粘液栓，可以气管镜观察一下，必要是可以吸痰。哮喘极危重发作时，任何操作都可能导致哮喘加重。 问：经历了一例 24 岁的难治性重症哮喘病人，气管插管、呼吸机竟然打不进去气，气道高压报警，峰压非常高，潮气量非常低。但是未敢用肌松药。后来上级医院教授会诊，建议气管切开，切了气管，气道压忽然呢就下来了，至今非常纳闷不解，请指教一下原因。（切开后气道雾化 2% 利多卡因） 一般哮喘急性发作气管插管的病人，平台压和峰压都会很高，这时候通气量无法得到预期目的，只能选择允许性高碳酸血症通气。气管插管由于口径小，也明显增加了气道阻力。这时如果改气管切开，会降低气道阻力，但一般不可能一下子降很低。 问：老年人首次发作哮喘诊断时比较纠结，请教一下您的体会？心源性哮喘与支气管哮喘纠缠不清时，您具体建议是什么？ 哮喘可以发生在任何年龄。特别是幼时有哮喘病史，或过敏性疾病史或有哮喘家族史者在老年也可以发生哮喘。肺功能的可逆性试验是个很好的鉴别诊断指标；查体发作时可闻及哮鸣音对哮喘诊断有帮助。 大部分心源性哮喘都有心脏病史。如果不能鉴别时，可以应用全身糖皮质激素，以观察疗效。哮喘发作疗效会很明显，心源性哮喘的患者也没有禁忌证。 问：重症哮喘的 β 受体激动剂现在用得很多，同时也很乱，有时可以碰到重症哮喘伴闭锁肺的，治疗起来非常困难，现在在网上关于这方面的治疗也不多，请教授谈一谈闭锁肺的急诊处理方面的经验。 所谓闭锁肺是哮喘的非常危险状态，患者的肺已经不能吸入和呼出气体，除了大剂量的全身激素应用外，很多情况下需要紧急气管插管，同时镇静加肌松剂，通气要允许高碳酸血症。 问:1. 重症哮喘的补液如何进行呢？ 2. 对于噻托溴铵在哮喘中的应用，适应证是什么呢？ 常规补液，目前没有证据一定要大剂量补液。重度哮喘的控制用药中，噻托溴铵可以用于哮喘合并 COPD, 及重度哮喘的控制药物，作为 ICS+LABA 的联合用药，更有助于哮喘控制。对于肺功能差的患者，获益更多。 问:重症哮喘合并肺大泡及消化道出血怎么控制？ 消化道出血按常规抑酸止血治疗。重症哮喘合并肺大泡主要要尽快控制哮喘症状，缓解气道阻塞，预防肺大泡破裂发生气胸。治疗上是没有矛盾的。 问:哮喘病人长期长效吸入剂及口喷短效支气管舒张药加口服茶碱、孟鲁司特钠等常规治疗仍不能很好控制情况下，建议加用口服激素吗？维持量控制在多少呢？ 难治性哮喘 5 级治疗中，可以加用口服激素治疗，一般每天强的松 10 mg 之内，控制好转后可以逐渐减量。 本文系叶永青医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载