广州中医药大学第一附属医院运...科普号

65岁的刘阿姨主诉肩关节活动到某一角度出现疼痛和无力，胳膊抬不起来夜间睡觉经常被痛醒，不能侧卧，疼痛已经持续半年多，最近二月加重，穿衣洗澡都出现困难。到过不少医院，都当作“肩周炎”治疗，曾吃过西药、中药、做过理疗、推拿、针灸等治疗，也遵医嘱进行过锻炼、爬墙、吊环等活动，虽经各种保守治疗，仍不见好转，每次运动后加重，情况继续坏下去。经我院肩关节专科门诊医生仔细检查，她得的是“肩袖损伤”的病，而且情况已比较严重，后来给他用肩关节镜微创手术治疗后，疗效很好，已经恢复正常。肩关节专科门诊病人中有很多像刘阿姨一样“肩袖损伤”被误认为“肩周炎”的，从而误诊误治，耽误病情，有的造成严重后果。一、什么是肩袖损伤？肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成，其肌腱相互融合成板状联合腱，共同抵止于肱骨的大、小结节和部分外科颈，形成以肱骨头为中心的“袖口”样结构，故称“肩袖”。肩袖具有悬吊肱骨，稳定肱骨头，协助三角肌外展上臂的作用。肩袖在肩关节活动中具有易伤的解剖弱点，特别是在负重转动肩关节时，它不仅要牵拉肱骨头，维持盂肱关节的稳定，同时又要担负其屈、伸、收、展和环转的重任，使腱袖及其止点处经常处在被紧张牵拉的状态。再加肩袖的部分纤维，尤其是冈上肌肌腱被夹在肱骨与肩峰两个骨性结构之间，外展转肩时极易被磨损，使其成为肩部运动中最易损伤的部位。肩袖的组成肩袖损伤二、为什么肩袖会受伤？很多患者会说，我都没有外伤啊？为什么会肩袖损伤呢？肩袖的本质是肌腱，也就是老百姓所说的“筋”，人身上的筋就跟我们的皮肤一样，也会老化，也会失去弹性，就好像反复使用的麻绳，在反复使用过程中慢慢撕裂，到最后完全断裂。据国外流行病学统计，肩袖的损伤随着年龄的增加而逐渐增多，50岁以上增加明显，70岁以上则超过50%，80岁达到80%。肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点。而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。所以说肩袖的损伤本质上是筋的老化。三、肩袖损伤的分类根据肌腱断裂鶒的范围又可分为小型撕裂、大型撕裂与广泛撕裂3类。按Lyons的分类法：小型＜3cm；中型为3～4cm；大型为＜5cm；超大型＞5cm，并有2个肌腱被累及。一般认为，3周以内的损伤属于新鲜损伤3周以上的属于陈旧性损伤。新鲜肌腱断裂断端不整齐，肌肉水肿组织松脆盂肱关节腔内有渗出。陈旧性断裂断端已形成瘢痕光滑圆钝比较坚硬关节腔内有少量纤维素样渗出物，大结节近侧的关节面裸区被血管翳或肉芽组织覆盖。四、肩袖损伤的表现1、肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位2、功能障碍：肩袖大型断裂者主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。3、肌肉萎缩：病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见肌肉萎缩。4、关节继发性挛缩：病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度鶒不同的受限，以外展外旋及上举受限较明显。概括来说就是肩膀疼痛、上抬无力、静息痛、夜间被痛醒、不能侧卧。五、肩袖损伤的检查1、空杯试验（Jobe Test）：主要用于检查冈上肌情况，患者外展肩90度，当臂内旋时使上臂前屈约30度，以使拇指指向地面，检查者的手放在患者的肘部。向下压迫。如果疼痛，患者可能存在冈上肌腱的病变。2、肩坠落试验(arm drop sign)：被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。主要见于巨大肩袖撕裂。3、撞击试验(impingement test)：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。4、疼痛弧征(pain arc syndrome)：患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。5、盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。六、肩袖损伤的影像检查肩袖损伤患者两项检查是必须的：①X光正位及“Y”位片、②核磁共振。建议患者选择“3.0T磁共振”检查，是目前最先进的新一代磁共振，对肩关节内部结构病变的分辨力要远高于“1.5T磁共振”。 肩关节“Y”位片 肩关节核磁共振七、肩袖损伤的治疗明智的治疗：手术修补。如果让肩袖损伤的患者继续进行“拉吊环”等锻炼，或人为强行手法松解肩关节，可能会造成肩袖组织裂口继续扩大，加重病情，严重时甚至会致残。经检查确诊的肩袖损伤患者经正规保守治疗无效后可在关节镜下行肩袖修补术，通过植入几个缝合锚钉，缝合撕裂的肩袖组织。正确诊断、早期处理、术后进行系统的康复治疗是取得满意疗效的基本条件。对肩袖损伤若不进行修复，顺其自然发展，则最终会引起肩袖性关节病，出现关节不稳定或继发性关节挛缩症，导致关节功能的病废。肩关节镜治疗是目前任何其它疗法和传统切开手术无法比拟的，能在很小的切口内就能解除肩关节病痛，修复撕裂肩袖，恢复关节稳定性，疗效好、风险少、恢复快。关节镜下发现的肩袖撕裂图像肩袖修补后图像

一名青少年在体育运动中做转向加速动作时，突然听见膝盖里“砰”的一声响，随即摔倒在地，膝盖肿痛不能走路，当时感觉膝盖有种错动感。一般这种情况，大家会考虑什么呢？是不是想到的是交叉韧带或者半月板损伤，其实并不全是，有可能存在一定比例的髌骨脱位情况。髌骨脱位（图1）是一种髌骨病理性脱离髌股关节的疾病，常见于青少年，发病率6~29/100000，尤其好发于肥胖人群和青少年女性运动员。根据发病机制可以将髌骨脱位分为外伤性髌骨脱位、复发性髌骨脱位、习惯性髌骨脱位、持续性髌骨脱位等。其中复发性髌骨脱位是指在第一次髌骨脱位后再次发生1次以上的脱位。通常髌骨可自行复位，但是由于发生脱位，髌股韧带损伤，髌骨会存在不稳，因而可能发生多次脱位情况。 造成髌骨脱位的原因有很多，包括先天性的因素如自身股骨、胫骨及髌骨发育异常等，以及后天的外力因素：直接创伤或间接扭伤等，如直接撞击膝盖或急停后扭转膝盖等动作。膝关节内侧髌股韧带（MedialPatellofemoralLigament,MPFL）是膝关节从0°~30°屈曲时避免发生髌骨外脱位的最主要约束力量，提供了高达60%的膝关节稳定。MPFL撕裂发生在90%急性髌骨脱位和100%的复发性髌骨脱位中(图2)。由于保守治疗具有高达47%的术后复发脱位率，故近年运动医学科医生通常采用MPFL重建手术来治疗髌骨脱位。研究表明MPFL重建手术在防止术后髌骨脱位的成功率上高达97%。MPFL重建的手术指征包括：保守治疗失败后复发性髌骨脱位或初次髌骨脱位伴骨软骨损伤的患者。我们四骨科（运动医学）已经开展MPFL重建手术，该手术采用微创的办法，帮助患者重建内侧MPFL韧带，恢复髌骨的稳定性，保障膝关节功能。MPFL重建手术（图3）方法如下：半取自体半腱肌（长度一般22~28cm，直径约6mm），锁边缝合后；在髌骨内侧缘1/3处钻骨道（直径约3.5~4.5mm），髌骨骨道不宜过长，能到1/2髌骨横轴即可；然后在股骨内髁钻取股骨骨道（直径约5~6mm），将编织好的半腱肌移植物穿过髌骨骨道，在屈膝30°~60°下，将肌腱反折并拉紧后固定在股骨骨道中（7×25mm挤压钉固定）。 术后康复：患者术后不需要石膏固定，只需使用膝关节支具保护6周；术后第2~3天即可扶双拐下地部分负重，经过一段时间的康复训练后，患者可以重返运动。图4是一例典型的髌骨脱位MPFL重建术后的CT及MRI资料. 髌骨脱位是一种常见于青少年的运动损伤疾病。临床经验表明，初次髌骨脱位及复发性髌骨脱位均可行MPFL重建手术治疗，患者术后可获得良好的髌骨稳定性，不会再有髌骨外推恐惧感，即使是严重的病例或者翻修手术也是如此，该手术防止再脱位成功率高，术后患者满意度好。提醒广大青少年朋友，如果扭伤膝盖，千万别忽略了髌骨脱位的可能！当发生髌骨脱位，内侧髌股韧带通常会发生撕裂，如果不及时处理，将错过好的治疗时机，造成反复脱位，导致膝关节炎症状提前到来。所以，当青少年膝关节扭伤怀疑髌骨脱位时，请及时去往运动医学科就诊，准确的诊断和病情评估非常重要，以免延误病情，错过治疗时机，最终影响您的生活和运动质量。保护好您的膝盖，让我们一起享受运动的快乐吧！孙友强，医学博士，广州中医药大学第一附属医院骨伤中心四骨科（运动医学科）主治医师。致力于微创关节镜技术治疗髋、膝、肩、踝关节等运动损伤疾病；擅长髋关节撞击综合征、膝关节交叉韧带损伤、半月板损伤、髌骨脱位、肩袖损伤、肩周炎、踝关节外侧韧带损伤疾病的微创诊治；现任广东省医师协会运动医学分会委员、广东省临床医学会运动医学分会委员；2016年曾受国家公派澳大利亚西澳大学联合培养1年余；2022年曾在北京大学第三医院及深圳大学第一医院进修髋、膝、肩关节镜技术；坚持研究中西医结合新方法治疗运动损伤疾病、股骨头坏死等骨科难治病，目前主持省部级课题4项，发表SCI及核心期刊论文20余篇，多次在国内外骨科学术会议上发言；出诊时间：周四上午（运动医学门诊）、周五上午（运动医学门诊、髋关节病门诊），门诊楼六楼骨科1号诊室。

崴（wai）脚，也叫踝关节扭伤，是骨科最常见的运动损伤疾病之一，大多数情况下为外侧韧带损伤，伤后常常表现为踝关节外侧肿胀、疼痛、活动受限等症状，严重影响人民的生活与工作。那么崴脚后怎样才是正确的处理方式呢？其实，不同的时期需要不同的处理。  疾病类型（按韧带损伤程度）I度踝关节扭伤：韧带受到牵拉伤，但没有撕裂，踝关节相对稳定，局部有压痛，但可以行走。II度踝关节扭伤：韧带部分撕裂，踝关节有轻度的不稳，局部压痛明显，行走时跛行。III度踝关节扭伤：韧带完全断裂，踝关节弥漫性肿胀和压痛，需要扶拐才能行走。根据损伤的程度III度踝关节扭伤又分为IIIA型（一根韧带完全撕裂）和IIIB型（多根韧带完全撕裂，可能造成周围骨性结构的骨折）。 急性期（1周）：崴脚后立即按照RICE原则处理R（Rest休息）： 停止走动，使受伤部位静止休息，减少进一步损伤。I(Ice冰敷）：让受伤的部位温度降低，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛抑制肿胀，每次20～30分钟，2小时一次。冰敷仅限伤后48～72小时内。C(Compression加压)：使用弹力绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀。E(Elevation抬高）：抬高肢体高于心脏平面或者对侧肢体15cm，增加静脉和淋巴回流，减轻肿胀，促进恢复。 I度踝关节扭伤一般经过及时、有效的处理症状很快就会消失。 亚急性期（2～3周）II度和IIIA型踝关节扭伤2～3周内仍然会表现踝关节外侧不适，此时可以选择活血化瘀的中医药五味双柏散（黄柏、大黄、泽南、薄荷、侧柏叶）泡脚、清宫正骨手法舒筋理骨（专业康复治疗师完成）和康复锻炼（弹力绷带缠在足部，另外一端绑在桌子腿上，足部对抗弹力绷带做踝关节的极度屈伸、内外翻活动，每个动作坚持10秒再放松，做完3次为一组，每天做5～6组）。  慢性期(3周后)III度踝关节扭伤3周后仍然会表现为踝关节外侧疼痛，反复崴脚，走下坡路时有不稳的感觉。此时需要到当地医院的运动医学专科或者骨科的足踝专科诊治。专科医生会对踝关节的稳定性进行评估，比如行踝关节前后抽屉试验检查（患者仰卧位，髋及膝关节屈曲90°，踝关节放松，一手握住小腿远端，一手握住跟部并施加向后的力，如果胫骨远端移位超过10mm或者较对侧增加3mm提示踝关节不稳）。 如果踝关节的稳定性不好，专科医生可能会建议拍X片检查排除骨折可能以及拍MRI（核磁共振）检查明确韧带和距骨软骨损伤情况。崴脚后踝关节慢性不稳有以下标准之一者才建议关节镜下微创治疗：①有强烈运动需求的患者（运动员）第1次外侧韧带完全断裂（III度踝关节扭伤）；②踝关节扭伤后6月仍然有关节疼痛、肿胀、关节不稳等症状，且保守治疗效果欠佳者；③同一踝关节扭伤3次以上者；④经查体、X线检查、MRI检查符合慢性踝关节不稳者。  崴脚后重返运动场的预防1.运动前要充分热身，让身体的各个关节处于兴奋状态，2.在不平的路上行走或者运动时要格外小心，3.既往崴脚过的朋友运动时建议带上护踝和穿高帮鞋子增强踝关节的稳定性，4.运动时穿合适的鞋子，避免穿高跟鞋，5.经常进行踝关节周围肌肉的锻炼，保持好踝关节周围韧带的柔韧性。作者简介周本根，医学博士，副主任医师。擅长关节镜下微创治疗踝关节反复扭伤，距骨软骨损伤，前后交叉韧带断裂、复杂半月板撕裂，肩周炎，肩袖损伤；擅长微创保膝治疗（HTO或DFO）中重度膝关节骨关节炎（O形腿或X形腿）以及重度拇外翻微创矫正等关节杂症。出诊时间：周一、周三、周日上午出诊诊室：门诊楼六楼（广州白云区机场路16号大院）电话：020-36591743，个人网页：zhoubengen.haodf.com Email:zhbg810@sina.com

广州中医药大学第一附属医院运动医学科孙友强主治医师临床研究表明，对于原发性及创伤性肩周炎患者，通过肩关节镜手术彻底松解粘连的关节囊及肩袖间隙，可明显改善患者肩关节功能并缓解疼痛，术后效果立竿见影。肩关节镜下粘连松解治疗肩周炎具有创伤小、并发症少、疗效确切等优点。但术后的肩关节功能锻炼也具有重要的意义，它对于维持肩关节活动范围至关重要。我们鼓励患者进行规范的、适度的早期肩关节功能锻炼，以防肩关节再粘连以及肩部软组织挛缩。患者在术后麻醉状态恢复后即可通过以下四种方法进行功能锻炼：①“爬墙”运动：患肢前屈上举及外展上举，手指贴墙壁逐渐向上爬行练习，接近对侧正常肩关节活动范围。②“Dugas”搭肩练习：患肢肘屈曲，前臂绕过胸廓前方，手指触摸对侧肩部，尽力使肘关节内侧靠近胸腹部，做内收功能训练。③“摸背”练习：前臂绕过背部，拇指朝上，尽力使拇指靠近对侧肩胛骨下角，作后伸内旋功能训练（可借助桌椅或者横向扶手进行辅助练习，患者一手后伸内旋放于桌椅或扶手上，一手向后扶住防止摔倒，循序渐进以达到患肩远端拇指靠近对侧肩胛骨下角）。④“木棍摇摆”练习：双上臂紧贴身体两侧，分别屈肘90°使前臂平行地面，双手握紧合适大小的木棍，健侧肢体用力使木棍左右摇摆，患侧被动外旋训练。早期训练可能存在一定疼痛，嘱患者以自我感觉轻微疼痛为最大运动幅度，循序渐进，逐渐增加运动量，每天锻炼3～4次，每次约0.5h为宜，切忌时间过长或运动幅度过大，避免对肩部造成二次损伤。