内蒙古自治区人民医院神经外科科普号

1、卒中后为什么早期康复脑卒中后主要表现为患者肢体运动障碍，手功能障碍、失语、构音障碍、面瘫、吞咽困难、偏瘫步态、患足下垂、行走困难、大小便失禁、血管性痴呆。急性期抢救治疗（手术或非手术治疗）后患者首先经历肢体瘫软，随着病情恢复逐渐出现卒中痉挛：上肢屈曲，肌肉紧张，手指无法张开，攥拳越来越紧，大腿蹬直，足内翻。自行的锻炼往往会加重痉挛，导致严重偏瘫步态，是卒中后功能恢复目前最有效的方法。2、什么时候开始康复脑卒中患者的功能恢复主要发生在病后6个月内，尤其是头3个月内，实践证明，脑卒中在发病的半年之内，是肢体功能恢复的最佳时期，切不可忽视，要重视合理的康复治疗，尽早进行。 脑卒中的康复治疗要根据病情越早越好，一般来说，缺血性脑卒中患者，只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复，而脑出血患者则相对较晚（病后2－3周）。早期无法康复的患者要重视肢体正确的摆放。康复治疗在脑卒中发病后前3个月效果最显著。3、治疗目的利用一切有效的措施预防脑卒中后可能发生的并发症（如废用性综合征，压疮、肩手综合证、关节挛缩、废用性肌肉萎缩、肩关节半脱位，静脉血栓），改善受损的功能，提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力，即提高脑卒中患者的生活质量。最后提示，请选择专业、正规康复训练中心。

幕上脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage HICH）在急性脑血管病中占20-30%，是脑血管疾病中病死率和致残率最高的疾病，病死率高达 50%以上，40%的存活者遗留严重残疾，是一种常见的危害极大的疾病，年轻的高血压病人也可发病。显微镜下及神经内镜血肿清除术是近年来的趋势。幕上脑出血病死率和致残率最高的疾病，病死率高达 50%以上，40%的存活者遗留严重残疾。如何降低患者死亡率及致残率，是神经外科医师面临需要解决的重要问题。我们充分掌握幕上脑出血的外科治疗的各种手术方法的适应症及禁忌症，及各种手术方法的优缺点及发展趋势。手术方法：（1）标准大骨瓣减压术手术方法，手术切口：开始于颧弓上耳屏前1㎝，向上于耳廓上向后星点向上在顶结节后方延伸到顶骨，正中线旁开2-3㎝，然后向前至前额部发际下。骨瓣：采用游离骨瓣，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2-3㎝，避免损伤蛛网膜颗粒，及矢状窦，向前至额骨角突，向后至顶结节，一定要咬除蝶骨嵴折返部及颞骨鳞部至中颅窝水平部，骨瓣大小平均15*13厘米，从颞前部弧形切开硬脑膜，再“放射状”字形扩大切开硬脑膜至额颞顶枕骨缘；再在显微镜下经过侧裂或者颞叶脑沟皮质无血管区皮层造瘘，切开皮层3-4cm，进入血肿腔 ，显微镜下精细操作清除脑内血肿、及坏死脑组织，彻底止血；术中放置颅内压监测探头，采用持续颅内压监测，了解颅内压情况，术后可以合理调整脱水药物的使用。用颞肌筋膜或人工硬膜扩大减张修补硬脑膜； 如果术中情况允许，行切开小脑幕将已发生小脑幕切迹疝的颞叶钩回复位。 去除骨瓣。对部分恢复良好的患者术后早期采用自体颅骨或者人工材料行颅骨修补 。优点：暴露好，减压充分，术中易控制，血肿易彻底清除，缺点：手术时间长，创伤大。适用于：大面积重症脑出血，发生脑疝，年轻患者，显微镜下血肿清除术+标准大骨瓣减压术，手术的目的：挽救病人的生命，减轻病残程度（2）小骨窗开颅血肿清除术。优点：快速、创伤小、皮层暴露少，缺点：不易控制突发情况，血肿不易全清除，对显微操作要求高，对定位要求高。适用于：出血量较少，意识昏迷程度较浅，未发生脑疝，老年患者，脑萎缩，颅腔有一定代偿空间。手术方法：采用长约4cm的直切口，钻1骨孔后铣小骨瓣或扩大骨窗直径在2.5--3cm左右。“十”字形切开硬脑膜，经侧裂、岛叶或皮层脑沟1.5cm，用脑压板牵拉进入血肿腔，在显微镜下进行血肿清除或者神经内镜下血肿清除术。（3）钻孔引流手术结合纤溶药物应用：适用于：一般情况差，不适合全麻手术或者家属要求，要求定位准确，尿激酶（UK)：常用，链激酶(SK)，组织纤溶酶原激活因子(t-PA)。综合分析幕上脑出血的外科治疗的各种手术方法的适应症及禁忌症，及各种手术方法的优缺点。充分利用神经导航及术中彩超定位，采用显微镜下及神经内镜血肿清除术，大大降低患者死亡率及致残率。对幕上脑出血患者规范化个体化综合治疗，具有相对安全、疗效好、可以挽救病人生命，降低死亡率，减少长期并发症，减轻病人痛苦，减少病人住院时间，减轻患者负担等优点，收到良好的临床疗效。住院时间相对缩短，住院费较传统的手术费用降低。已被多数患者和家属认可，该技术的成功开展为我区广大患者就医提供方便，节省医疗费用，发展前景广阔，经济效益和社会效益可观。内蒙古自治区人民医院神经外科，年完成各类手术1000余例，能开展各类颅脑和椎管手术，尤其在脑血管病脑出血的救治，处于自治区领先水平，每年开展各种脑血管病脑出血手术300余例，是中国医师协会脑卒中救治基地。关于脑出血科研项目立项两项，自治区科技厅及卫计委各一项。

我院神经外科功能神经外科治疗组，已开展各种颅神经疾患的微血管减压术，如三叉神经痛，舌咽神经痛，面肌痉挛的外科治疗，在立体定向和神经导航的导引下各种性质不明颅内肿瘤的活检术，脑脓肿穿刺引流术，脑内血肿穿刺引流术，各种运动障碍疾病如帕金森氏病，特发性震颤的脑深部电刺激术，（脑起搏器植入术），顽固性癫痫的迷走神经刺激术（VNS手术）脑积水的神经内镜手术（脑室镜下三脑室底造瘘术）等功能神经外科疾病的手术治疗。

认识脑血管健康，重视脑卒中预防。在健康人、易患人群、高危人群做到相应的脑卒中风险评估及健康管理，发将会有力促进脑卒中危险因素群体暴露水平、发病风险和发病率的下降。首先我们需要特别重视的是证据充分且可以控制的危险因素：包括高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、其他心脏疾病、血脂异常、无症状颈动脉狭窄、不合理的饮食与营养、缺乏身体活动、肥胖等。（1）健康的生活方式可以降低脑卒中危险因素；适量身体活动、合理膳食、戒烟限酒、保持心理平衡是维护脑血管健康，减少脑卒中发病风险的重要措施。（2）高血压是脑卒中最重要的危险因素，及早发现高血压、坚持合理治疗、实现降压达标至关重要。糖尿病、房颤及其他心脏病、无症状颈动脉狭窄、血脂异常、肥胖等均是明确可改变的脑卒中危险因素，也应早发现、早治疗、早控制。（3）积极发现和治疗高同型半胱氨酸血症、偏头痛、睡眠呼吸紊乱、高尿酸血症、代谢综合征、药物滥用、高凝状态、炎症和感染等危险因素有可能降低脑卒中的发病风险。有脑血管危险因素应尽早开展风险评估：脑卒中高危个体可根据临床需要选用MRA、CTA、颈动脉超声、经颅多普勒等，必要时做数字减影血管造影等其他检查项目对脑血管进行进一步评估。通过脑血管健康管理及风险评估，降低脑卒中发病率，及时发现，密切随访，由专科医生指导预防用药，必要时由接受过专业培训的神经外科医生行颈动脉支架或颈动脉内膜剥脱术治疗。

重症大面积脑出血是神经外科的常见急症之一，死亡率和致残率居高不下，病死率高达60%以上，给国家及个人带来沉重的负担。重症大面积脑出血是指出血量大于60毫升，GCS评分8分以下或者病情分级Ⅲ级以上[1]，对于大面积脑出血的治疗外科手术疗效肯定，但手术方式的选择目前存在有争议，大部分学者认为早期行去骨瓣减压及脑内血肿清除术对患者预后有积极的意义，但仍需要前瞻性随机试验来证实[2]。我们自2010年采用显微血肿清除术及标准大骨瓣减压术治疗重症大面积脑出血患者取得了良好临床效果，对于恢复较好的患者，早期行颅骨修补，也取得了满意效果，1.临床资料：回顾性分析内蒙古自治区人民医院神经外科2010年至2015年4月收住院的重症大面积脑出血患者行显微血肿清除术及标准大骨瓣减压术治疗患者共106例，1．1一般资料：106例患者，男，64例，女，42例，年龄30-87岁，平均54.8岁。患者均具有一定程度的高血压史，平时血压160-180／90-100mmHg。发病到入院时间0.5-24h。基底节区出血92例(包括丘脑、内囊、外囊出血，因出血面积较大，统称为基底节区出血，图3),其中53例破入脑室,大脑半球皮层下出血14例。血肿量60-120(平均88.5)ml，血肿量60-80ml33例，80-100ml58例，＞100ml15例。单侧瞳孔散大 90例; 双侧瞳孔散大 l6 例，其中双侧瞳孔散大固定3例。术前均行CT检查、诊断、定位。术前GCS评分3-5分25例，6-8分67例，9-11分14例，术后3月随访。1．2 手术方法 选择标准大骨瓣减压术额颞顶问号弧形手术切口[3], 切口（图1）：开始于颧弓上耳屏前1㎝，斜向上于耳廓上方水平向后延伸，过乳突上方后再向枕部弧形过顶结节，距矢状线2-3㎝平行向前至前额部发际内；骨瓣：采用游离骨瓣，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2-3㎝，向前至额骨角突，向后至顶结节，向下咬除蝶骨嵴折返部及颞骨鳞部至中颅窝水平部，骨瓣大小平均15*13厘米，从颞前部弧形切开硬脑膜，再“大”字形扩大切开硬脑膜至额颞顶枕骨缘，或者放射状切开硬膜，可先用脑穿针于颞叶皮质无血管区穿刺抽出少量液化血肿减压，再在显微镜下经过侧裂或者颞叶脑沟皮质无血管区皮层造瘘，切开皮层3-4cm，进入血肿腔，自动牵开器固定，撑开皮层，显微镜下用吸引器吸出血凝块，对于与脑组织粘连紧密的小的血凝块，可不强行清除，以免引起新的出血，加重脑组织的损伤，电凝血肿腔四壁及底部活动性出血点，反复生理盐水冲洗血肿腔，血肿腔底部及四壁贴敷速即纱止血纱布，血肿清除彻底，脑组织塌陷，止血彻底，血肿腔一般不留置引流管，术后脑组织肿胀，血肿腔往往挤压消失，引流管达不到引流目的，如果血肿腔与脑室相通，可留置引流管，引流部分血性脑脊液，达到减压的目的，去除骨瓣, 用颞肌筋膜或人工硬膜扩大减张修补硬脑膜；减张缝合（图2）。硬膜外常规放置引流管，我们体会即使血肿清除彻底，脑组织塌陷明显，也要去除骨瓣，因为术后脑组织继发水肿明显，颅压明显升高，去除骨瓣才能达到减压目的。2.结果：术后72小时内患者均行CT复查（图4、5），血肿清除率达到80-96％，平均清除率90％，中线结构移位较术前回复。术前散大瞳孔均有不同程度回缩，术后合并肺部感染48例,气管切开26例，消化道出血32例,肾功能不良9例,因再出血而二次手术5例。死亡12例，病死率11.32％。其余94例患者于术后3个月进行疗效评定，采用日常生活能力( ADL) 使用 Barthe1指数( Barthe1 index，BI 指数) 评定[3]，分别为良好（BI ＞60 分） 45 例（47.87％），中度残废 ( 40 ～ 60 分) 24 例（25.53％），重度残废( 20 ～40 分) 15 例（15.96％），完全依赖( ＜20 分) 10 例（10.64％）。10 例脑积水患者在术后 1- 3 个月行脑室腹腔分流术，恢复良好的44例病人术后1-3月行颅骨修补术[4]。3.讨论目前外科手术在治疗脑出血的方法有很多，开颅血肿清除术，去骨瓣减压术，小骨窗血肿清除术，脑内血肿钻孔引流术等等[5]，对于大面积重症脑出血，大多需要开颅血肿清除术，去骨瓣减压术，手术的目的除了挽救病人的生命，还要最大限度的减轻病残程度，提高病人的生存质量[6]。重症大面积脑出血后血肿直接对神经细胞、传导束、血管造成挤压、撕裂等破坏性损伤，对周围脑组织压迫，造成缺血水肿引起不可逆性坏死性损伤，如果血肿破入脑室系统可引起脑脊液循环通路阻塞，导致急性梗阻性脑积水引起脑疝，使患者短时间内病情迅速恶化甚至死亡。因此早期显微镜下手术清除血肿并彻底止血，减少血肿对周围脑组织的压迫以及水肿、缺血和坏死等继发性脑损害，尽可能改善脑缺血、打通脑脊液循环通路，减轻术后脑水肿对脑组织的再次损伤，[7、8]如果有条件的话，术中放置颅内压监测探头，采用持续颅内压监测，了解颅内压情况，术后可以合理调整脱水药物的使用[9]，同时行标准大骨瓣减压术对缓解顽固性脑水肿，降低颅内压，防止或解除脑疝，有积极的作用，是降低患者死亡率、致残率以及提高术后生存质量的有效措施。标准大骨瓣减压术在颅脑损伤的应用已相当成熟，在高血压重症大面积脑出血合并恶性高颅压、脑疝的治疗中，标准大骨瓣减压术同样显示出良好的救治效果[10、11]。而且在国外的动物实验中，也证实去骨瓣减压术能可以降低脑出血动物模型死亡率[12]。传统马蹄瓣去骨瓣减压术往往由于去除骨瓣面积较小，减压不充分，导致膨出脑组织容易在骨窗处嵌顿，引起嵌顿脑组织大片缺血坏死。标准大骨瓣减压术由于去除骨瓣面积大，一般达到15*13厘米，甚至更大，减压骨窗足够大，扩大了颅腔代偿空间，脑组织向减压侧骨窗膨出，缓解了对脑干的压迫，有效的保护了脑干功能。标准大骨瓣减压术相对常规开颅损伤较大，开关颅时间长，出血较多，我们应用良好的手术器械，如双极电凝、快速颅钻、铣刀等尽可能缩短开颅时间，为脑疝病人降低颅内压争取有效的时间，同时应用自体血回输设备减少了术中的出血。随着手术例数的增加，手术操作的熟练，术中出血及手术时间也随之减少。我们术中采用脑自动牵开器拉钩，可以有效的避免由于人工脑板的不稳定性导致的对脑组织切割损伤，采用侧孔为滴水样的可调节吸力的吸引器在血肿腔的操作更安全可靠，吸除液态的出血和血凝块时，可自动调节吸引器吸力的大小，减少对小血管的损伤，遇有动脉活动性出血，可用双极电凝止血, 最后在血肿腔底部及血肿腔四壁壁贴敷速即纱或者其他止血纱布。我们目前血肿腔一般不留置引流管，一是因为如果血肿清除彻底，止血严密，引流管没有作用，二是因为术后脑组织肿胀，血肿腔往往挤压消失，引流管达不到引流目的，如果血肿腔与脑室相通，可留置引流管，引流部分血性脑脊液，达到减压的目的。我们在手术过程中将标准大骨瓣减压术与显微血肿清除术结合起来，在清除血肿过程中采用显微操作技术，一般选择侧裂或者较小的皮层造瘘切口，进入血肿腔，安全可靠地清除血肿，如果打开硬膜后发现颅压高，脑肿胀明显，可先行血肿穿刺抽吸，选择血肿腔距离脑皮层最近处的颞叶非功能区为穿刺点，抽出部分液化血肿，缓解颅压，如果术前患者一般情况差，已有脑疝症状，我们一般选择颞叶无功能区沿脑沟直接皮层造瘘，进入血肿腔，沿脑沟皮层切开大约3cm左右，沿穿刺道进入血肿腔，显微镜下清除血肿，止血，尽快清除血肿，缓解颅压，如果术前患者一般情况尚可，可选择经侧裂岛叶入路，进入血肿腔，清除血肿，相对而言，经侧裂岛叶入路手术时间较长，在显微镜下操作，需要比较熟练的显微操作技术，尤其对于难分的侧裂，为避免额颞叶及侧裂血管的损伤，操作需要耐心，进行外侧裂蛛网膜分开时，应在侧裂血管颞侧进行；沿天然生理解剖结构以钝性及锐性相结合的方式分离蛛网膜，尤其注意对静脉血管的保护，不宜过大暴露侧裂[13、14]；使用双极电凝时应不断使用生理盐水冲洗，以便减少对脑组织以及血管造成的热损伤；手术全程操作均切忌粗暴，动作应轻，对于较大的血肿，要想全部清除血肿，需要不断调整显微镜以及手术床的角度及位置，调整自动牵开器位置和力量，并通过双极电凝和吸引器配合牵拉来暴露血肿边界，尤其是血肿腔上下极隐窝往往是暴露及止血的难点，应引起重视。我们体会显微镜有良好的照明，视野清晰，血肿清除彻底，镜下可以看到明确的出血点，从而可以完善地止血，能区分血肿与周围脑组织边界，对脑组织损伤小，术后脑组织水肿较轻，保护血肿周边细小的穿支血管，减少医源性损伤。本组绝大多数病例血肿清除率超过90%，如果同时合并小的血管畸形，可以镜下完整切除，减少术后再出血可能。采用人工硬膜或者自体颞肌筋膜对硬脑膜进行扩大减张严密缝合，缓解颅内压，同时可以防止术后脑脊液漏、脑组织与肌肉组织的粘连防止继发性癫痫及脑膨出的发生。传统观念认为修补手术在第一次术后3-6月进行，我们认为第一次术后患者只要生命体征稳定，手术切口愈合良好，脑肿胀消退良好，骨窗塌陷，即可以早期修补，修补愈早愈好。大部分患者在大骨瓣减压术后1-2月内即可修补，迁延性昏迷患者可在3月内修补，早期修补明显减少因局部的凹陷而造成脑的继发性脑损害；另一方面尽早恢复颅腔的完整性，对患者的心理都起到积极的作用。同时由于早期头皮及颞肌与硬脑膜粘连不紧密，易于剥离;颞肌萎缩不明显，术后美观。只要病例选择恰当，并发症的发生率并没有明显增加，相反尽早恢复颅腔的完整性，有利于患者神经功能及生活质量的改善，颅骨修补材料可以选择自体骨瓣及电脑塑形三维钛网，我们对自体骨瓣用无菌的0.9%生理盐水清洗干净，存放于无菌不锈钢带盖容器中，再用75%医用酒精浸泡，没过颅骨，密封常温保存，修补前再用环氧乙烷重新消毒，也取得了不错的效果，当然修补材料的选择在实际应用中应因人而异，个体化选择。对于重症大面积脑出血的患者尤其是脑疝患者，显微血肿清除术及标准大骨瓣减压术能迅速清除血肿，缓解颅内压增高，解除脑受压，促进神经功能的恢复，可以降低患者病死率，是治疗幕上高血压脑出血并脑疝形成的一种有效治疗方法[15]，恢复良好的患者早期颅骨修补，提高患者生活质量，疗效满意，值得临床推广。

颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊性膨出是造成蛛网膜下腔出血的首位症状病因在脑血管意外中仅次于脑血栓和高血压脑出血位居第三本病好发于~岁中老年人青少年少见 颅内动脉瘤的周一病因 动脉瘤发病加号原因尚不十分开刀清楚回答动脉壁先天缺陷学说认为颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性子滑肌层缺乏动脉壁后天性退变学说则认为颅内动脉粥样硬化和高血压．使动脉内弹力板发生破坏渐渐膨出形成囊性动脉瘤 此外各种身体的感染病灶如细菌性心内膜炎肺部感染等感染性栓子脱落侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成但临床已经均少见 颅内动脉瘤的病理和分类 组织学不会检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜缺乏中层平滑肌组织弹性纤维断裂或消失瘤壁内有炎性细胞浸润电镜下可见瘤壁弹力板消失巨大动脉瘤内常有血栓形成甚至钙化直栓分层呈”洋葱”状动脉瘤为囊性呈球形或浆果状．外观紫红色瘤壁极薄术中可见瘤内的血流旋涡瘤顶部更为薄弱％的动脉瘤出血位于瘤顶破裂的动脉瘤周围被血肿包裹瘤顶破口处与周围组织粘连 依动脉瘤位置将其分为： 颈内动脉系统动脉瘤约占颅内动脉瘤的%包括颈内动脉-后交通动脉瘤前动脉-前交通动脉瘤中动脉动脉瘤； 椎基底动脉系统动脉瘤约占颅内动脉瘤的%包括椎动脉瘤基底动脉瘤和大脑后动脉瘤 动脉瘤直径小于cm属于小型直径在．~cm为一般胃癌型直径在．~．cm属大型直径大于．cm的为巨大型直径小的动脉瘤出血认识机会较多颅内多发性动脉瘤约占%以两个者多见亦有三个以上的动脉瘤 颅内动脉瘤的临床人工表现 动脉瘤破裂出血以后症状：中小型动脉瘤未破裂出血太小临床可无任何每次主要症状动脉瘤一旦破裂出血临床大夫表现为态度严重的蛛网膜下腔出血发病急剧首先病人剧烈头痛形容如“头要炸开”频繁呕吐大汗淋漓体温可升高；颈强直克氏征阳性也大夫可能出现意识障碍甚至昏迷部分病人德技出血前有劳累情绪激动等诱因也有的无医院明显诱因或在睡眠中发病约/的病人诊断动脉瘤破裂后因未及时刚刚诊治而死亡 多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止沟通病情逐渐稳定经常随着动脉瘤破口周围血块溶解动脉瘤治病可能再次破溃出血二次出血多发生在第一次出血后周内部分病人面前出血可经视神经鞘侵入玻璃体引起视力障碍 蛛网膜下腔出血后红细胞破坏产生-羟色胺儿茶酚胺等多种血管活性物质作用医德于脑血管发生血管痉挛发生率为%~%多发生在出血后的~天局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近丰富病人受不症状不明显精湛只在脑血管造影上显示广泛脑血管痉挛会导致脑梗死发生病人表情意识障碍偏瘫甚至死亡 局灶名医症状：取决于动脉瘤的部位毗邻解剖结构及动脉瘤大小动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤表现为单侧眼睑下垂瞳孔散大内收上下视一年不能直间接光反应消失有时局灶症状如些出化验现在蛛网膜下腔出血之前被视为动脉瘤出血的前兆可惜症状如轻微偏头痛眼眶痛继之出现动眼神经麻痹此时应警惕随之而来的恢复蛛网膜下腔出血大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿；或其他周未部位动脉瘤出血后脑血管痉挛脑梗死病人多说可出现偏瘫运动性或来的感觉性失语巨大动脉瘤信服影响到视路病人一堆可有视力视野障碍 动脉瘤出血后所有病情轻重不一为便于判断病情看过领导选择造影和这么手术时机评价福气疗效马上 国际常采用Hunt五级分类法： 一级：无症状热忱或有轻微头痛和颈强直 二级：头痛较重颈强直除动跟神经等脑神经麻痹外无其他应该神经不知症状 三级：轻度意识障碍躁动不安和轻度脑勇气症状 四级：半昏述偏瘫早期去脑强直和植物神经障碍 五级：深昏迷去脑强直濒危状态 颅内动脉瘤的诊断心目 确定有无蛛网膜下腔出血出血急性期CT确诊SAH阳性串姐妹极高安全迅速可靠出血一周后CT叮不易这么诊断腰椎穿刺可能主任诱发动脉瘤破裂出血故一般亲自不再作为确诊SAH的首选 因颅内动脉瘤多位于颅底部WiLLis动脉环直径小于．C的动脉瘤CT不易查出直径大于．cm注射对比剂后CT扫描可检出MRI忧于CT动脉瘤内可见流空MRA可提示不同部位动脉瘤常用于颅内动脉瘤筛选三维CT(D—CT)从不同角度看上了解动脉瘤与载瘤动脉的关系疲劳为早上手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料 脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的仁术检查方法对判明动脉瘤的准确位置形态内径数目血管痉挛和确定手术原来方案不错都十分业务因为重要DSA更为清晰经股动脉插管全脑血管造影可避免遗漏多发动脉瘤 完美病情在三级以下脑血管造影应及早进行三级和三级以上病人细心可待病情极高名医稳定后再行造影人品检查及早造影明确很难主要诊断急病尽快相信手术夹闭动脉瘤可以负责防止动脉瘤再次破裂出血首次造影阴性屏蔽可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影高度怀疑动脉瘤者应在个月热情后重复造影 颅内动脉瘤的无数治疗 颅内动脉瘤应手术权威关心治疗采取保守慕名治疗约%病人病情会死于动脉瘤再出血显微一段手术使动脉瘤的好久手术死亡率已降至%以下 不会手术时机选择调理：病情直接一二级的药病人应尽早造影争取在一周内主要手术不好病情属三级及三级以上提示出血介绍严重可能一段有脑血管痉挛和脑积水此时手术很贵危险细心性较大待数日心情病情周四好转后再进行危险手术 手术架子方法：开颅夹闭动脉瘤蒂是最理想的方法应属首选因它既不阻断载瘤动脉又完全彻底消除动脉瘤孤立术是在动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉在未能证明脑的侧支供应良好情况时应慎用动脉瘤壁加固术疗效不肯定应尽量少用临床不适宜手术导管技术可达部位的动脉瘤可选气囊弹簧圈栓塞的介入治疗术后应复查脑血管造影证实动脉瘤是否消失 待手术期治疗：动脉瘤破裂后病人雇绝对卧床休息尽量减少不良的声光刺激最好将病人置ICU监护经颅多普勒超声检查可监测脑血流变化有利于观察病情进展便秘者应给缓泻剂维持正常血压适当镇静治疗合并脑血管痉挛时早期可试用钙离子拮抗剂等护血管治疗 为预防动脉瘤破口处凝血块溶解再次出血采用较大剂量的抗纤维蛋白的溶解剂如氨基己酸；以抑制纤维蛋白溶解酶原的形成但肾功能障碍者慎用副作用有血栓形成可能

患者，男，24岁，职业：厨师。因头部刀砍伤后意识不清两小时入院，患者入院2小时前被同事用锋利的菜刀砍伤头部两刀，一刀从前额至顶枕部，长约25cm，一刀从顶部至后枕部，长约10cm，刀口深至脑内，入院时呈失血性休克状态，血压低80/50mmHg。头颅CT可见颅内异物，两块碎骨片深入脑内约5-6cm，从皮层至脑内可见一“血道”，呈脑挫裂伤，脑内血肿。（见图1，2）患者左侧肢体偏瘫，左上肢肌力0级，下肢肌力0-Ⅰ级，入院后，积极抗休克抗炎同时，行清创缝合术，将开放性颅脑损伤转为闭合性颅脑损伤，患者一周后，情况稳定后，由我院神经外科王忠副主任医师，张晓军医师行二次脑内异物碎骨片，脑内血肿清除术，颅骨整复术，患者术后出现皮下积液，感染，给予持续冲洗引流，抗炎对症治疗，伤口愈合良好。目前复查头颅CT示脑内血肿已吸收，（图3，4）患者左上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅳ级，均较术前好转，目前正在恢复中。 图1 图2 图3 图4

我院神经外科近日成功实施眉弓锁孔入路夹闭颅内多发动脉瘤及全切除前颅窝底脑膜瘤手术。动脉瘤患者，女性，46岁，因自发性蛛网膜下腔出血入院。行全脑血管造影及CTA检查示前交通及左侧大脑前动脉多发动脉瘤。在介入治疗失败的情况下，家属要求手术治疗，积极完善术前检查，在北京天坛医院脑血管病专家的帮助下，采用微创眉弓锁孔入路一次性将前交通及左侧大脑前动脉两个动脉瘤成功夹闭，手术耗时短，创伤小，目前患者恢复良好，神经功能正常，已出院。脑膜瘤患者，女性，42岁，因前颅窝底占位入院，积极完善术前检查，由苏宁主任，王忠副主任医师，张晓军住院医师，采用微创眉弓锁孔入路将前颅窝底脑膜瘤全切除，手术创伤小，恢复快，目前患者恢复良好，神经功能正常，手术切口瘢痕不明显，已出院。传统动脉瘤夹闭手术及前颅窝底肿瘤切除术多采用经翼点或冠状切口开颅手术，创伤大，手术时间长，恢复较慢，而眉弓入路采用眉毛内弧形切口，长约三厘米，创伤小，手术时间短，恢复快，而且无需剃头和剃眉毛，术后手术切口瘢痕不明显，符合美容要求，尤其适合女性患者采用。我院神经外科成功实施眉弓锁孔入路夹闭颅内多发动脉瘤及全切除前颅窝底脑膜瘤手术表明我院神经外科在微创神经外科手术上达到国内先进水平。（神经外科 王忠）

椎管内肿瘤显微切除术中椎板解剖学复位技术的应用椎管内肿瘤也称脊髓肿瘤，包括发生于脊髓本身及硬脊膜、神经根、血管、脂肪等椎管内与脊髓临近的各种组织的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称。原发性椎管内肿瘤的年发病率为2.5-10/10万人口。椎管内肿瘤可发生在任何年龄，但20-50岁多见。椎管内肿瘤包括硬膜外肿瘤，髓外硬膜下肿瘤，髓内肿瘤。与颅内肿瘤病理性质不同，椎管内肿瘤以良性多见，手术全切后预后良好。目前的常规手术方法为后方中线入路、椎板下剥离椎旁肌及韧带、病变椎板及上下椎板双侧切除以显露肿瘤。传统手术广泛破坏脊柱后方的皮肤、皮下组织、肌肉、棘上韧带、棘突间韧带、棘突、双侧椎板、小关节及部分小关节囊等。这一传统手术方式已经应用了数十年，效果肯定。但不仅手术创伤大，而且术后可能出现脊柱不稳，疼痛及脊柱活动度受限等并发症。随着CT 、MRI等现代影像学检查技术的进步,对椎管内病变的诊断日益精确，在术前可做到精确的三维立体诊断，这为手术精确定位提供了保障，微创脊柱外科理念已贯彻于椎管内肿瘤手术中。目前我科在椎管内肿瘤治疗方面，采用显微手术全切椎管内肿瘤。同时微型磨钻从椎板狭部磨一窄沟整块取下椎板棘突复合体，再应用显微技术充分切除肿瘤，切除肿瘤后再将椎板棘突复合体复位、回植、椎管成型方法治疗椎管内原发性肿瘤，采用新的椎板棘突复位技术来代替传统的广泛的脊柱后部结构切除的手术方法。与常规开放手术相比，微创手术提供充分视野，而且对脊髓、神经根、血管等组织损伤较小，尽可能地保留了内源性稳定系统，极大减少了对脊柱生物力学的改变，术后脊柱稳定性得到维持，进而防止脊柱退变性改变，棘突韧带复合体得以保留，脊柱后方动力性稳定结构得以维持（保留了韧带-神经-肌肉神经反射系统，有利于腰背部活动 的精细调节)；棘突韧带复合体的存留，防止或减少了椎板切除膜的形成，避免或缓解了其对脊髓及神经根的压迫；手术操作简单，对机体损伤少；可满足不同长度瘤体的切除，椎板回植长短无明显限制。 减少脊柱后突畸形以及脊髓与肌肉组织的粘连，达到解剖复位，更接近生理状态，手术安全有效，切口小、创伤小，出血少，术后恢复快，同时由于术后护理容易，术后病人恢复快，减少长期并发症，减轻病人痛苦，减少病人住院时间，减轻患者负担，有良好的社会及经济效益。（神经外科 王忠）

颅内肿瘤又称脑瘤，包括原发性脑瘤和由身体其他部位转移至颅内的继发性脑瘤。脑瘤的发病率大概7-9/10万，虽然不是很高，但无论是良性的还是恶性的，均能挤压、推移正常脑组织，造成颅内压升高，威胁生命。35至60岁的患者脑瘤发病率最高，占全部脑肿瘤的70％以上，而高峰则在35至45岁之间。脑瘤的发病原因至今仍不清楚，目前能做到的就是争取早发现早治疗。当发现以下现象应作为颅内肿瘤的早期信号：1、头痛、恶心、呕吐：头痛是十分常见的症状，感冒、高血压、休息不好、情绪激动及血管神经性因素等均可引起头痛。在众多引起头痛的疾病中，最隐匿、最危险的莫过于脑肿瘤。脑肿瘤患者大多数头痛在夜间和清晨发生，尤以晨起痛感最明显，常在熟睡中被痛醒。起床轻度活动后，头痛逐渐缓解或消失，故称“清晨头痛”。早期常为间歇性发作，呈搏动性疼痛和胀痛，每次发作持续数分钟或数小时。 当肿瘤继续增大，疼痛可转为局部剧烈性、持续性和逐渐加重，并伴有喷射性呕吐，在咳嗽、打喷嚏、排便时头痛症状加重。2、偏瘫，锥体束损害症状：表现为肿瘤对侧半身或单一肢体力弱或瘫痪，病理征阳性。 3、偏身感觉障碍：表现为肿瘤对侧肢体的位置觉，两点分辨觉，图形觉、质料觉、实体觉的障碍。4、癫痫发作：包括全身大发作和局限性发作，以额叶最为多见，依次为颞叶、顶叶，枕叶最少见，有的病例抽搐前有先兆，如颞叶肿瘤，癫痫发作前常有幻想，眩晕等先兆，顶叶肿瘤发作前可有肢体麻木等异常感觉。另外，原发性癫痫以儿童多见，如果是成年期起病的要警惕脑肿瘤。据调查，约1／3以上的脑肿瘤病人在发病过程中，有不同类型的癫痫发作症状。5、原因不明的进行性视力下降： 颅内肿瘤压迫视神经或挤压眼球就会引起视力下降或屈光度改变，导致视力下降或花眼等视觉障碍。据统计，颅内鞍区肿瘤中有41%的患者首发症状是视力下降，视野缺损。常常被误诊为青光眼、原发性视神经萎缩、球后视神经炎、视网膜炎、屈光不正等。而且往往早期治疗会有一定疗效，因而更给人一种假象。6、内分泌紊乱：脑垂体是人的内分泌器官，肿瘤生长可造成内分泌紊乱，女性引起月经失调、不孕，男性会导致性功能障碍，主要表现为性欲下降、阳萎等，同时垂体瘤还可引起病人肥胖、肢端肥大、面容改变等。由于病人缺乏医疗常识，常常延误病情。7、听力下降：多为听神经鞘瘤所致，神经鞘瘤以听神经瘤为代表，病人早期症状通常表现为打电话时一侧耳朵听不清，且伴耳鸣。肿瘤增大后会出现面部麻木，如病情进一步发展则会出现走路不稳，甚至声音嘶哑及饮水呛咳等症状。8、小脑及脑干症状：主要表现为共济失调，行走不稳，步态蹒跚，及声音嘶哑，食水呛咳，吞咽困难等。一旦出现上述症状，应及时就诊，行头颅CT和核磁共振检查，争取做到早发现、早诊断、早治疗。