汕头大学医学院第一附属医院普外科科普号

 您有没有遇到过这种情况“医生，我最近总是拉肚子，吃了好多药也不见好…”“你这个老毛病了呀，要不做个胃肠镜看一下肠子里有什么问题”…“胃肠镜？”1 胃肠镜检查介绍什么是胃肠镜检查？胃肠镜，顾名思义，就是由医务人员往胃肠道里送入一条长长的“镜子”，胃镜从口腔进入，而结肠镜由肛门进入，这个“镜子”充当着医务人员的“眼睛”，可以对胃肠道的粘膜表面进行一个充分全面的观察，从而发现其他临床检查难以发现的病灶，如息肉、弥漫性黏膜改变、腔内梗阻等，是临床许多消化道疾病诊断的金标准。随着内镜技术的发展，胃肠镜除了作为医务人员的“眼睛”外，还是一双灵巧的“手”，医生在镜下发现息肉后可以通过辅助器械如用丝圈将息肉套扎或用钳子将其钳除；不断创新的医疗器械使得医生可以在内镜下完成难度更大的手术，如针对直径较大息肉的内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜剥离术(ESD)，治疗胃食管返流的内镜下胃底折叠术等。与外科手术相比，胃肠内镜下治疗性手术具有操作相对简便、创伤性小、术后恢复快、花费小等优点。                        2 胃肠镜检查的时机那为什么需要做胃肠镜呢？当你出现临床症状，医生建议你进行胃肠镜检查时，多半是以下原因[1]：（1）根据临床经验医生考虑为良性疾病，但经验性治疗无效；（2）胃肠镜的结果会影响目前治疗方案；（3）对于目前的疾病，患者需要胃肠镜下的治疗。那我没有临床症状，我就不需要做胃肠镜了吗？当然不是。以胃癌、结直肠癌为例，约半数患者可无消化道出血、呕吐、消瘦、腹部不适、腹部肿块等报警症状，早期癌症一般无特异性症状，等到出现症状时就诊，疾病往往已到中晚期，预后不佳。正如《黄帝内经》中提到的“上医治未病”，对于疾病（特别是恶性肿瘤），早发现早诊断早治疗至关重要。胃肠镜检查是早期发现胃肠道肿瘤或其癌前病变的重要手段。胃癌和结直肠癌是我国的肿瘤高发病，据WHO国际癌症研究机构（IARC）报道，2020年我国胃癌、结肠癌发病率分别位于恶性肿瘤中的第三位和第二位，死亡率分别列恶性肿瘤中的第三位和第五位。   我国胃癌患者病死率随年龄增长而增加，40岁后胃癌发病率明显上升。中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见[2]指出：建议以下类别的人应该定期做胃镜检查：年龄40岁以上，且伴有以下一点：（1）胃癌高发地区人群；（2）幽门螺旋杆菌感染者；（3）既往有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前病变；（4）胃癌患者一级亲属；（5）存在胃癌其他高危因素（高盐/腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。既往专家根据血清胃蛋白酶原（PG）检测和幽门螺杆菌（H.pylori）检测是否阳性将人群分为四级，用于评估胃癌发生风险,筛查出胃癌高危人群并指导内镜诊治。 资料显示：我国结直肠癌的年龄别发病率在35岁以后快速增长，死亡率在40岁后快速增长[3]。中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南[4]推荐以下类别的人群应该定期行结肠镜检查：年龄50~75岁，且伴有以下一点：（1）粪便潜血试验阳性；（2）既往患有结直肠腺瘤性息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病等癌前疾病。结肠腺瘤是几乎所有结直肠癌的前体病变，研究发现腺瘤发展为癌需5至15年[5]。结直肠镜是早期发现并处理腺瘤的重要手段，建议40岁以上的正常人完善肠镜检查，有便血、粘液便、大便次数增多、腹痛腹泻腹胀等症状的患者需尽快做肠镜检查。若检查结果无异常或单纯增生性息肉，可5年后再行第二次检查；若检查结果提示腺瘤样息肉，则需2-3年后复查，有条件者可行镜下息肉切除术。较大较复杂的息肉需要行常规内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜剥离术(ESD)切除，且复发、癌变风险较高，术后建议患者第6和12个月各复查1次结肠镜，此后每年复查1次胃肠镜，并行肿瘤标志物和相关影像学检查[4]。但是，不是所有患者都适合做胃肠镜检查，以下情况属于检查禁忌[1]：（1）当医生判断检查对患者健康或生命的风险超过检查能带来的好处（2）当无法获得患者充分的合作或同意时；（3）当已知或怀疑消化道穿孔时。总结：胃肠镜用于辅助临床医生诊断治疗疾病，评估预后，也用于肿瘤高危病人的早期筛查，但在患者不耐受或怀疑穿孔时禁用。40岁以上人群建议行胃肠镜检查，根据检查结果定期复查。3 其他消化内镜检查介绍好吧好吧，我确实是上述提到的人员之一，但要将管子从口插到胃或者从肛门插到肠子，想想就害怕，听说还有一种技术叫胶囊内镜只需要口服胶囊样的仪器就可以，我能不能用那种方法呢？我们上述说的胃肠镜检查是消化内镜检查的一部分。消化内镜检查除了胃肠镜检查，还有超声内镜检查、小肠镜检查、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）以及胶囊内镜检查。胶囊内镜又称“无绳内镜”，指将胶囊样大小的影像学装置由口送入人体消化道，借助肠道蠕动通过并且获得整个消化道影像的技术。检查过程中痛苦少、无须镇静剂，患者更容易接受，是一项非侵入性的检查。随着胶囊内镜的发展，专用于检查食管、结肠等专用胶囊内镜接连问世，为临床消化道检查提供了更多的选择。然而，对于胃肠道梗阻、狭窄的患者，胶囊内镜可能滞留于人体消化道，需要借助手术或小肠镜取出。且大多数胶囊内镜非360°角度视野，其拍摄效果受肠道运动、黏液影响，易出现拍摄盲区而出现假阴性结果。目前胶囊内镜能开展的镜下操作项目很少，在发现病变后，需要加做胃肠镜明确病变性质及治疗。在费用上，胶囊内镜检查费用比普通胶囊内镜高出许多，在很多地方没有纳入医保，且只有部分医院能开展。综上所述，胶囊内镜作为一项便利、无感觉、检查范围广、非侵入性的技术，其诞生无疑适应医学的发展，大为患者青睐，但目前其局限性仍无法很好解决，目前临床上并不推荐作为胃肠道内镜检查或肿瘤筛查的首选[6]，只在患者因故无法接受其他相关检查时考虑。总结：胶囊内镜痛苦少、易接受，但其花费高、开展医院少、可操控性较低等，目前仍无法完全代替胃肠镜。4 无痛胃肠镜看来胶囊内镜并不适合我现在的情况，那无痛胃肠镜呢？无痛胃肠镜指通过镇静及麻醉药物等技术手段，使患者在无痛觉或无知觉的状态下完成内镜操作。无痛胃肠镜减低了患者在内镜操作中的焦虑和不适，提高患者对胃肠镜检查的接受度，延长实际操作的时间，使内镜医生能更顺利、更仔细地完成胃肠镜检查，降低患者在操作过程中因不配合操作发生损伤的风险。但与此同时，患者需要承担麻醉的风险如误吸、麻醉药物过敏、心律失常、低氧血症、血压下降等；因此无痛胃肠镜的选择需要消化科、麻醉科甚至其他学科医生的参与，对病人进行全面的评估，这也意味着无痛胃肠镜比普通胃肠镜有着更长的预约时间和更高的花费。哪些情况下可以考虑使用无痛内镜检查呢？2013中国无痛苦消化内镜应用指南[7]给出了其适应症：（1）所有因诊疗需要、并愿意接受无痛苦消化内镜诊疗的患者；（2）对消化内镜检查有顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者；（3）操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术；（4）一般情况稳定，经评估可以耐受无痛胃肠镜；（5）婴幼儿及不能配合操作的儿童。以下情况为无痛胃肠镜禁忌：（1）有常规内镜操作的禁忌者；（2）病情危重，经评估无法耐受无痛胃肠镜；（3）无监护人陪同者；（4）有药物滥用、镇静药物过敏史及其他麻醉风险者；部分高龄患者，（>70岁以上）心肺功能不全，也不推荐行无痛胃肠镜检查。总结：无痛胃肠镜需要患者承担更高的费用、更长的预约时间以及麻醉风险，若患者愿意并经医生评估无禁忌，可行无痛胃肠镜检查。5 检查前与检查后注意事项5.1检查前看了看，我好像没有无痛胃肠镜的禁忌症，也不嫌花费多和预约时间长，我现在决定行无痛胃肠镜检查，检查前我需要注意点什么？为避免进食食物影响检查者手术视野和降低术中呕吐误吸的风险，胃肠镜检查前需要被患者检查前禁食禁水。胃镜和结肠镜检查前准备有所不同。胃镜检查前患者应禁食大于6小时，禁水大于2小时，有梗阻或胃排空障碍的患者还需延长禁食水时间。检查前5分钟医生会让患者口服麻醉胶浆，减轻胃镜入口时引起的呕吐反射。为清除胃内黏液和气泡，改善检查视野，一般还会在检查前10分钟给患者黏液祛除剂和祛泡剂（柏西）口服[2]。结直肠镜检查由肛门进入，而结直肠是存储粪便的场所，如不加以干预，结直肠中的排泄物经过人体正常排便无法彻底清除，残留的粪便会大大影响结肠镜检查的进行，故除了禁食4~8小时，禁水大于2小时外，还需要被检查者术前行肠道准备。肠道准备指通过调整饮食及术前服用肠道清洁剂，即泻药，使肠道内粪便充分排空。相关研究发现[8]，肠道准备不足会降低结肠镜检查中腺瘤的检出率，还会明显延长手术操作时间、加重病人痛苦。临床上饮食调整多采用术前24小时少渣饮食（低纤维饮食）。研究显示，与流质饮食相比，低渣/低纤维饮食患者依从性更好，且肠道准备质量和不良反应率与前者相比均无明显差异，目前成为结肠镜检查前推荐饮食方案。常用肠道清洁剂有聚乙二醇电解质散、镁盐、磷酸钠、匹可硫酸钠、甘露醇、中草药（包括番泻叶原叶、蓖麻油）等。目前临床上首选聚乙二醇电解质散，使用前用清水冲泡，检查前4~6小时服用2升，每10~15分钟服用 250ml，直至排出清水样便。除了粪便，消化道黏膜附着的泡沫也会影响术者对消化道黏膜及病灶的观察，据相关研究报道，32%~57%的结肠镜检查中会遇到泡沫，影响手术医生的观察，临床上医生用祛泡剂来祛除黏膜泡沫获得更好视野。目前常用于肠道准备的祛泡剂主要为西甲硅油，西甲硅油可与最后一份泻药同时服用，也可于泻药服用完成后30~60分钟内服用[8]。无痛苦消化内镜术前准备与普通消化内镜术前准备基本相同[7]。   总结：胃肠镜检查前需禁食禁水，结肠镜检查还需低纤维饮食和喝泻药排空肠道。5.2检查后这个检查有什么风险吗？当我做完检查后，有什么需要注意的吗？胃肠镜检查是一项侵入性的操作，其实施会对被检查者造成一定程度的损伤，术后可能出现并发症。胃肠镜检查最主要并发症为出血和穿孔，据一项研究报道，2012我国共发生胃肠镜手术出血4359例，占全部胃肠镜手术的155／万；手术穿孔914例，占全部胃肠镜手术33／万[9]。与单纯诊断性胃肠镜检查相比，治疗性结肠镜检查的结肠穿孔风险高出13.8倍[10]。以治疗性内镜手术内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜剥离术(ESD)为例，大多数术后出血是自限性的，无需内镜下止血，若予支持治疗后患者循环情况不稳，则需急诊结肠镜下确切止血。早期术后穿孔不伴胃内容物漏入腹腔可行内镜金属夹夹闭，穿孔超过4小时未行内镜下夹闭的患者建议外科手术治疗[4]。未行治疗性操作的胃镜检查术后禁食2小时，结肠镜检查后可恢复饮水；行治疗性操作如息肉切除术的患者为减少手术创口二次创伤，术后应绝对卧床、可少量饮水，24小时后可进流食，逐渐过渡到软食，一周后方可正常饮食[11]。References:[1].Early,D.S.M.,etal.,AppropriateuseofGIendoscopy.Gastrointestinalendoscopy,2012.75(6):p.1127-1131.[2].廖专等, 中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年,长沙). 中华消化内镜杂志,2014.31(07): 第361-377页.[3].杜灵彬等,2013年中国结直肠癌发病与死亡分析. 中华肿瘤杂志,2017.39(09): 第701-706页.[4].柏愚等, 中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014,北京). 中华医学杂志,2015.95(28): 第2235-2252页.[5].Joel,S.L.andJ.A.Dennis,Clinicalpractice.Adenomatouspolypsofthecolon.TheNewEnglandJournalofMedicine,2006.[6].中华医学会消化内镜学分会, 中国胶囊内镜临床应用指南. 中华消化内镜杂志,2014.31(10): 第549-558页.[7]中华医学会消化内镜学分会,中华医学会麻醉学分会，中国无痛苦消化内镜应用指南（2013）.中国实用内科杂志,2014.34(01):第32-36页.[8].中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会与中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会,中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019,上海).中华消化内镜杂志,2019.36(7):第457-469页.[9]王洛伟等,中国消化内镜技术发展现状.中华消化内镜杂志,2015.32(08):第501-515页.[10].JENTSCHURA,D.,etal.,Complicationsinendoscopyofthelowergastrointestinaltract:therapyandprognosis.Surgicalendoscopy,1994.8(6):p.672-676.[11].万姝, 无痛胃肠镜检查术的护理配合方法. 中国冶金工业医学杂志,2021.38(4): 第401页.部分图片来源网络 版权属原作者若有文字、图片、视频涉及侵权或违规，请及时告知删除，谢谢关注支持。

在腹水的治疗中要有一个单一用药到联合的过程，首选螺内酯，它作用于远曲肾小管，拮抗醛固酮引起的钠重吸收，属排钠保钾；另外，其半衰期较长，正常人24小时，肝硬化患者长达5天，起效时间在用药后2周，起效稳定作用时间约30天，因此该药利钠利水作用弱而且慢。因半衰期长，因此每日单次给药，开始最小剂量100mg/d。其利钠效应与高醛固酮血症水平有关，轻、中度升高者，小剂量即可奏效，明显升高者，则需逐渐增大剂量，最大剂量为400mg/d。副反应可引起男性乳房肿大胀痛，少尿病人应用大剂量时，可引起高钾血症。 单一用药无效时，加用呋塞米的联合用药模式。呋塞米为管袢利尿剂，它抑制管袢升支段上皮细胞Na+-K+转运系统，阻止15%-25%的钠在该处重吸收，故属强效排钠排钾药，与螺内酯合用，有协同利尿作用，并减少彼此的副反应。 联合用药开始剂量；螺内酯100mg/d，单次口服；呋塞米40mg/d，分次口服，如体重减轻不明显时，可每隔2-3天上调两药用量，按100：40比例调整。最大可达螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d 合适的利尿剂用量，宜参考每日体重变化及尿钠/尿钾的比例。伴有浮肿时，体重减轻的程度可适当放宽（1kg/d），无浮肿者体重减轻以0．5kg/d、尿钠/尿钾浓度比>1为合适，若体重减轻

小毛病背后的大文章；-揭开疝的神秘，归还疝患者的权利（本文材料取自美国家庭医师协会官）。什么是疝？ 疝也叫疝气或者小肠气。简单地说，疝是腹壁肌肉组织的撕裂或者破洞，病人小肠等器官或者组织通过这一破洞离开原来位置而突入身体的其它部位。就象一个汽车轮胎，外胎破了，内胎通过破洞突出。哪些人容易得疝？任何人都有得疝的可能。但是，一般来说小儿和中老年男性患者居多。怎么知道自己是否得了疝？ 疝有好多种，但是，腹股沟疝最为常见。就腹股沟疝而言，症状通常是腹股沟区的突起，同时伴随着疼痛和坠涨感。有时，这一突起会在病人平躺时自动消失，或者用手一推就消失。有时，这一突起不会消失。如果怀疑自己得了疝该怎么办？ 确定自己是否得了疝的最好办法是去医院就诊。自己被确诊为得了疝怎么办？ 根据美国家庭医师协会的官方资料，除了部分少儿以外，疝是不可以自愈的。美国家庭医师一般推荐疝患者做手术。能不能不做手术而通过其它方法治愈疝？在国外，手术几乎是唯一的治疗疝的选择。在中国有很多其它方法的宣传。很多病人也采取一些非手术方法做疝治疗。但从现代外科学的角度来看，疝既然是人体组织的薄弱，缺损或者破洞，手术方式做修补是唯一有效方法。道理跟轮胎破了需要修补，衣服破了需要修补一样。外科手术做疝修补有那些方式？ 手术治疗疝的方式可以归纳为三大类。第一类是把破损组织的边缘直接缝合，或者把破损组织的的上层组织缝合试图把破损盖住。这类修补通常被称为张力修补或者传统手术。张力手术就象衣服破了洞以后直接用线缝起来。这种简单的缝合在缝合处创造了张力，容易引起手术后的疼痛和复发。国内外的资料显示，张力手术的复发率在10%以上。这类手术比较适合少儿和年纪较轻的患者。这类手术比较适合双侧疝和复发疝患者。第二类是无张力疝修补术或者叫做无张力疝成型术，就象衣服破了洞，用其他材料把洞给补起来，该方法因其复发率低，恢复快，并发症少。第三类是腹腔镜手术方法。医生用不同的手术器械插入病人的腹腔，借助摄象机把一张补片放入病人腹腔或者腹膜前间隙。医生通过一个电视屏幕上的成像进行手术。这类手术近期的效果好，但是对医生技术的要求较高，需要全身麻醉，费用较高。

不少“剩女”在婚育上一拖再拖，很多人早就超过了国家规定的晚婚晚育年龄线，还迟迟未有人生大事的筹划。 迟结婚、迟生育、迟哺乳是导致乳癌高发的三个危险因素只有得到爱抚、经常哺乳的乳房能降低癌变的风险不少“剩女”在婚育上一拖再拖，很多人早就超过了国家规定的晚婚晚育年龄线，还迟迟未有人生大事的筹划。每年10月是关爱乳房的“粉红丝带月”，乳腺专家提醒：剩女与乳腺癌渐行渐近，乳腺癌是女性发病率最高的癌症，在癌症死亡排行中仅次于肺癌。只有得到爱抚、经常哺乳的乳房才会更健康，并可显著降低癌变的风险。“剩”到30岁是一道分水岭 乳腺专家说：迟结婚、迟生育、迟哺乳是导致乳腺癌高发的三个危险因素。有研究发现，女性在30岁以前生第一胎并哺乳，比30岁后再生育的乳腺癌风险低得多，而连续7年哺乳的妇女可降低50%的风险。究其原因，与妇女怀孕后孕激素分泌增加，对抗了雌激素，而且哺乳期妇女体内雌激素的水平较低有关——有研究证据显示，雌激素可刺激乳腺增生，水平过高容易诱发乳腺癌。 剩女们享受到单身的快乐还好，如果是因为种种原因被迫单身，再遭受失恋等负性事件的打击，乳腺癌的风险可进一步被心理因素放大。另一方面，乳房是一个性器官，得到适当的按摩不但可以疏通血液运行，还可调节心情，增强免疫，癌变的机会大大减少。

直肠癌新辅助放化疗后手术切除（低位保肛）对于局部进展期案例是好的选择，今天术后近三年，按嘱来复诊@胃肠工夫陈广灿 #胃肠工夫#陈广灿#汕大附一#结直肠癌#微创手术

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胃肠工夫，您❤我，我关注您胃肠健康！我收集患者常见的问题整理成资料，分享到视频号或公众号帮助解决患者的疑惑，这是我做科普的起因和动力，我会一直坚持下去[666]今天上午门诊，其中两位患者：病例1.有位痔疮出血的患者，来就诊直接就说要来手术，我问是什么情况，患者自述他的内疮是Ⅲ~Ⅳ度，还给我看了自己拍照的图片，也咨询了一下与手术相关的问题我想笑问是不是看了我的科普视频，看了一下提供的照片，确实和患者的描述一致，而且病人对手术也有了解，简单解释后就给安排了病例2：有位腹腔间质瘤患者家属来咨询的，很直接就问我是先手术还是先用药，我确认了也是看了视频号资料的，把几个要点说了就能解答了疑惑。谢谢大家一直信任支持，也谢谢大家点❤️，分享[抱拳][抱拳][抱拳]